Sunteți pe pagina 1din 2

Cerere

Cerere acord acces la sistemul de distribuţie a gazelor naturale


Delgaz Grid SA
1) Persoană fizică
XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX
Nume, Prenume Cod numeric personal

Identificat prin BI/CI, seria şi numărul Data eliberării Eliberat de către


Preşedintele Consiliului
de Administraţie
Cod poştal Localitatea Judeţul
XXXXXXXXXXXXX

Strada Număr Bloc Scara Etaj Apartament XXXXXXXXXXXXX


(Director General)
Telefon Fax Adresă e-mail XXXXXXXXXXXXX
(Director General Adj.)
Prin reprezentant (dacă e cazul) XXXXXXXXXXXXX
(Director General Adj.)
Nume, Prenume În calitate de

Sediul Central:
Telefon Adresă e-mail Târgu Mureş
CUI: XXXXXXXX
NOTĂ: Tariful pentru emiterea acordului de acces este reglementat şi este în valoare de 11.90 lei (TVA inclus).

Adresă de corespondenţă (dacă diferă de c e a de la pct. 1) Atribut fiscal: RO


J XXXXXXXXXXXXX
Cod poştal Localitatea Judeţul
BRD Târgu Mureş
XXXXXXXXXXXXX
Strada Număr Bloc Scara Etaj Apartament
Emiterea acordului acces este condiţionată de achitarea facturii în termen.

Capital social subscris şi vărsat:


Vă solicit accesul la sistemul de distribuţie în vederea alimentării cu gaze naturale a următoarelor aparate XXXXXXXXXXXXX Lei
de utilizare:
Denumire receptor Nr. buc. Debit nominal/buc. [mc/h] Total debit [mc/h] Pres. nominală [bar]

Total debit solicitat [mc/h]

Aparatele de utilizare menţionate sunt conforme cu legislaţia în vigoare privitoare la aparatele de utilizare a gazelor naturale.

2) Menţionez că aparatele de mai sus vor funcţiona la urmatoarea adresă:

Cod poştal Localitatea Judeţul

Strada Număr Bloc Scara Etaj Apartament

Anexez cererii următoarele documente:


copie după B.I./C.I. acordul proprietarului/proprietarilor terenului
copie după actul de deţinere a spaţiului (pt. adresa afectat de traseul conductei (drum de
de la pct. 2.) servitute, drum proprietate privată, alte
acordul proprietarului imobilului (după caz) terenuri) + ridicare topo pt. terenul respectiv
acordul proprietarului instalaţiei de utilizare (după caz) în cazul extinderilor de conductă şi/sau
instalaţii de racordare (după caz)
acordul proprietarului conductei sau acordul plan de situaţie vizat de OJCPI (după caz)
solicitantului, în act autentic, privind despăgubirea
proprietarului conductei, dacă acesta este altul plan de încadrare în zonă (după caz)
decât Delgaz Grid SA(după caz) alte documente solicitate de autorităţile locale,
ex.: copie autorizaţie de construire imobil, şi
Solicitarea se face pentru: după caz, legalizată (după caz)
realizare / redimensionare / reamplasare instalaţie *Număr cerere acord acces
de racordare
realizare extindere de conductă şi instalaţie
realizare modificări de natură tehnică ale instalaţiei
DEGR P01-02-01-F-01, ed. 2

de racordare *Cod abonat


de utilizare existente (suplimentare debit, modificare
traseu inst. de utilizare, mutare contor, montare realizare instalaţie de utilizare, cu măsurarea
detector) separată a consumului
*Cod cont contract
modificări de natură administrativă ale utilizatorului
*Cod loc de consum

În considerarea prevederilor art.326 din Codul penal referitoare la falsul în declaraţii, declar că toate informaţiile
şi documentele ce însoţesc prezenta cerere sunt corecte şi reale.
*Cod abonat vechi
Data
Semnătura solicitantului * nu se completează de solicitant