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ABORD CLINIQUE

DES TROUBLES
DU SOMMEIL
Springer
Paris
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FRANCK SENNINGER

ABORD CLINIQUE
DES TROUBLES
DU SOMMEIL
Franck Senninger

ISBN : 978-2-8178-0278-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris 2012


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La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des
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à la littérature existante.

Maquette de couverture : Nadia Ouddane


Mise en page : Desk
Collection Abord clinique, dirigée par Paul Zeitoun

La collection « Abord clinique » est composée d’ouvrages destinés aux profes-


sionnels de santé confirmés ou en formation, intéressés par le point de vue de
spécialistes ayant une grande expérience clinique et un goût affirmé pour l’en-
seignement.
On trouvera dans ces ouvrages la description des symptômes et de leur expres-
sion, des signes physiques et de leur interprétation, ainsi que des aspects rela-
tionnels avec le patient et son entourage.
Témoignant du vécu de l’auteur, ces ouvrages ont pour objectif la description
du plus grand nombre possible de paramètres utiles à la prise en charge de la
maladie ou des symptômes et au suivi du malade.

Dans la même collection


Ouvrages parus :
– Abord clinique en cancérologie
Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, février 2003, réimprimé en juin 2009
– Abord clinique en gastro-entérologie
Paul Zeitoun, François Lacaine, février 2003
– Abord clinique en gynécologie
Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004
– Abord clinique des malades de l’alcool
Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005
– Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du généraliste
Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005
– Abord clinique en urologie
Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 réimprimé en 2007
– Abord clinique du malade âgé
Robert Moulias, Sophie Moulias, décembre 2006
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

– Abord clinique en obstétrique


Florence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008
– Abord clinique des urgences au domicile du patient
Jean-François Bouet, mars 2008
– Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien
Vincent Pointillart, septembre 2008
– Abord clinique du patient obèse
janvier 2009
– Abord clinique de l’hypertension artérielle
Antoine Lemaire, mai 2009
– Abord clinique d’une mission humanitaire
Bernard Hébert, octobre 2009
– Abord clinique en neurologie
Jean-Claude Turpin, avril 2010

À paraître :
– Abord clinique du patient coronarien
Philippe Perlot
– Abord clinique en ophtalmologie
Marie-José Bot

6
SOMMAIRE

■ INTRODUCTION ...................................................................... 11
Un intérêt très ancien et divinisé .......................................................... 12
De l’imaginaire à la science .................................................................... 12
■ À CHAQUE ÂGE SON SOMMEIL ......................................... 15
Le nourrisson ............................................................................................. 15
Chez l’enfant .............................................................................................. 16
À l’adolescence .......................................................................................... 16
À l’âge adulte ............................................................................................. 16
À un âge plus avancé ............................................................................... 17
■ INSOMNIE................................................................................... 19
Définition de l’insomnie .......................................................................... 19
Affirmer l’insomnie .................................................................................. 20
Étudier le cœur de l’insomnie ................................................................ 21
Étude des conditions du sommeil ......................................................... 26
Quand s’adresser à un spécialiste du sommeil ? ............................... 35
À qui adresser ? ......................................................................................... 36
Les examens pratiqués par le spécialiste ............................................. 37
Traitement de l’insomnie ........................................................................ 37
■ SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL .............................. 51
Définition et physiopathologie .............................................................. 51
Diagnostic ................................................................................................... 53
Traitement : ventilation à pression positive continue ...................... 55
Mon expérience des apnées du sommeil ........................................... 60
■ SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS ............................ 63
■ MOUVEMENTS PÉRIODIQUES DES JAMBES .................. 65

7
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

■ HYPERSOMNIE.......................................................................... 67
Hypersomnie psychogène ....................................................................... 67
Hypersomnie post-traumatique............................................................. 68
Hypersomnies secondaires ..................................................................... 68
Narcolepsie ................................................................................................. 69
Hypersomnie idiopathique ..................................................................... 71
Hypersomnies récurrentes ...................................................................... 73
■ TROUBLES DU RYTHME DU SOMMEIL ........................... 75
Syndrome d’avance de phase ................................................................. 77
Syndrome de retard de phase ................................................................ 77
Syndrome hypernycthéméral ................................................................. 78
Traitement des troubles du rythme du sommeil ............................... 79
■ LE TRAVAIL POSTÉ.................................................................. 81
Définition .................................................................................................... 81
Effet sur le sommeil.................................................................................. 82
Les risques du travail posté .................................................................... 82
■ PARASOMNIES .......................................................................... 85
Troubles de l’éveil..................................................................................... 85
Parasomnies liées au sommeil paradoxal ............................................ 87
Autres .......................................................................................................... 88
■ SPORT ET SOMMEIL ............................................................... 91
Effet de l’activité physique sur le sommeil ......................................... 91
Effet du sommeil sur l’activité physique ............................................. 92
■ DÉPRESSION, SOMMEIL ET PSYCHOTROPES ................ 93
Lien entre dépression et sommeil ......................................................... 93
Lien entre psychotropes et sommeil .................................................... 94
■ CONCLUSION............................................................................ 97
■ LEXIQUE ...................................................................................... 99
■ INDEX .......................................................................................... 131

8
Le rêve est la littérature du sommeil.
Jean Cocteau
INTRODUCTION

Pour peu que le médecin les recherche, les troubles du sommeil sont
très répandus parmi ses patients, toutes spécialités confondues. Subjectifs ou
objectifs, primitifs ou secondaires, à type d’insomnie ou beaucoup plus rare-
ment d’hypersomnie, ils témoignent tous d’une souffrance, voire d’une
pathologie.
Le plus souvent, lors d’une consultation, l’insomniaque a déjà épuisé les
conseils de son entourage, expérimenté ceux du pharmacien, essayé des pro-
duits vendus tantôt dans les officines tantôt sur le Net et parfois ingéré le
somnifère offert par un(e) ami(e) trop bienveillant(e). Dans ces cas fréquents de
traitements divers et désordonnés, la tâche du médecin se trouve considérable-
ment compliquée.
Si les troubles du sommeil et leurs traitements remontent à plusieurs dizaines
d’années, en revanche, l’intérêt du corps médical pour les pathologies noc-
turnes et leurs retentissements sur la santé et sur les maladies qui en résultent
est très récent. On a en effet, ces dix ou vingt dernières années, développé des
possibilités de diagnostic et d’enregistrement du sommeil sans cesse plus per-
formants et miniaturisées, et offert des méthodes thérapeutiques efficaces.
Néanmoins, pour beaucoup de patients ce monde de la nuit revêt encore de nos
jours un aspect mystérieux, parfois maléfique ou anxiogène, un monde à part.

11
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Un intérêt très ancien et divinisé


Déjà pour les Grecs, Nyx la nuit est la fille du Chaos. Elle s’accouplera
avec son frère Érèbe pour engendrer Æther l’atmosphère et Héméra le jour.
Pour certains, elle aurait conçu seule Hypnos – le sommeil –, et son frère
jumeau Thanatos – la mort –.
Nyx symbolise le monde des angoisses, des rêves, de la tendresse – ou du
manque de tendresse – de l’inconscient et de la tromperie.
Hypnos, fils de la nuit, est surnommé par Héra, épouse de Zeus, « le maître des
hommes et des dieux », car il est capable de les endormir, les uns et les autres.
On le représente avec des fleurs de pavot à la main ! Un précurseur de la mor-
phine en quelque sorte. Mais c’est à son fils Morphée que revient l’honneur de
cette drogue éponyme.
Morphée est l’un des mille enfants d’Hypnos, les Oneiroi. Ces derniers sont les
divinités représentant les rêves. Morphée est le seul à posséder la capacité de
prendre la forme d’êtres humains dans les rêves des mortels, d’où son nom.
On voit que la mythologie du sommeil est très riche tant sur le plan de la
symbolique que de la complexité.
Cette fascination pour ce temps en dehors de la réalité a perduré dans l’écriture
avec Le Songe d’une nuit d’été de Shakespeare, ou avec Une nuit sur le mont
Chauve de Moussorgski, Le Sommeil de Courbet, en peinture, la psychologie de
l’inconscient et des rêves avec Freud, pour ne citer que ces quelques exemples.

De l’imaginaire à la science
On sait maintenant que pendant le sommeil le temps s’organise, s’éla-
bore, pendant que se construisent des associations d’idées restées latentes
durant l’éveil, amenant leur lot de décisions au réveil. Ne dit-on pas d’ailleurs
que « la nuit porte conseil » ?
Ce monde des ténèbres est aussi celui des idées noires, des cauchemars, de
l’inconscient qui cherche à se libérer. Il est le contraire du vide. Plongé dans
l’obscurité, l’être se retrouve confronté à lui-même avec ses rêves et ses désil-
lusions, en but avec sa conscience et ses désirs inconscients, mais aussi avec
ses terreurs ou ses deuils, tous plus ou moins évités pendant la journée.

12
INTRODUCTION

Aujourd’hui, les méthodes d’investigation permettent au médecin une meilleure


compréhension des symptômes et de procéder à des diagnostics de plus en
plus précis sur les troubles qui affectent le sommeil. Les traitements ne sont pas
toujours à la hauteur des espérances des patients, car ils sont parfois lourds et
contraignants, comme dans le cas du syndrome d’apnées du sommeil. Ils
nécessitent une entière coopération du patient qui en est atteint, condition
indispensable à l’amélioration de sa qualité de vie et même de sa survie.
La grande difficulté du diagnostic des troubles du sommeil réside dans le fait
qu’ils ne sont pas du tout spécifiques d’une maladie. Bien au contraire ! De très
nombreuses maladies, de multiples troubles psychiques, bien des médica-
ments peuvent induire des difficultés d’endormissement, des réveils précoces
ou encore une somnolence diurne. En outre, les pathologies du sommeil évo-
luent au cours de la vie d’un individu de telle sorte qu’un trouble pour s’endor-
mir chez le petit enfant diffère de celui qui est éprouvé par un adolescent et par
une personne plus âgée.
Poser un diagnostic précis s’avère souvent difficile et nécessite des investiga-
tions techniquement complexes pour en venir à des traitements différents
selon l’âge, la personnalité et la pathologie du patient. Tel somnifère peut être
utile dans certains cas, mais se révéler dangereux pour une personne âgée ou
malade.
Le psychisme a aussi une part non négligeable dans certaines pathologies liées
au sommeil, si bien qu’il est parfois bien difficile de distinguer la cause et la
conséquence d’un trouble du sommeil.
Il n’est pas étonnant alors, une fois admise la difficulté du traitement, que tant
de personnes souffrent, dans le silence de la nuit, de leur sommeil peu ou pas
réparateur.
Parfois la plainte parvient aux oreilles du médecin. Ce livre constitue un outil
pour mieux l’entendre et mieux la traiter.
Nous avons présenté cet ouvrage en exposant les symptômes renvoyant à des
pathologies, à la manière des liens sur Internet. En effet, une maladie peut
provoquer des symptômes contraires au cours de la même journée. Pour
prendre un exemple concret, le syndrome d’apnées du sommeil est à la fois un
grand pourvoyeur d’insomnie au cours de la nuit et de somnolence excessive
voire d’hypersomnie durant la journée. Il n’était donc pas possible d’attribuer
des troubles spécifiques la nuit ou le jour aux apnées du sommeil. Il en va de
même pour les troubles du rythme du sommeil.

13
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Un lexique en fin d’ouvrage permet de trouver la définition et l’explication des


mots techniques de façon à éviter leur répétition. Les mots qui renvoient au
lexique sont mis en italique et ils sont suivis d’un astérisque.
Un index à la fin de l’ouvrage permet au lecteur de trouver aisément les patho-
logies traitées tout au long de l’ouvrage ou dont il aurait entendu parler.

14
À CHAQUE ÂGE
SON SOMMEIL

Nous avons mis en premier ce chapitre qui situe approximativement


le sommeil normal aux différentes périodes de la vie.

Le nourrisson
Chez le fœtus, le rythme de sommeil est imprimé par la mère. À la
naissance, un nouveau rythme de 3 à 4 heures se met en place. Cela signifie en
pratique qu’après 3 ou 4 heures de sommeil, dans ce nouveau rythme, le bébé
se réveille à la fin de chaque cycle. Or, il est courant en médecine générale que
les parents viennent consulter, rendus inquiets par les pleurs de leur bébé qui
se réveille 2 ou 3 fois au cours de la nuit. On peut donc les rassurer sur ce point
qui est physiologique.
Voici à titre indicatif le temps de sommeil mesuré sur 24 heures, nécessaire
dans la toute petite enfance :
• nouveau-né : 16 à 20 heures ;
• 3 semaines : 16 à 18 heures ;
• 6 semaines : 15 à 16 heures ;
• 4 mois : 9 à 12 heures plus deux siestes ;
• 6 mois : 11 heures plus deux siestes dont la durée diminue progressivement ;
• 18 mois : 11 heures plus une sieste ;
• 3 ans : 10 à 11 heures plus une sieste.

15
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Chez l’enfant
Avec la maturation, l’horloge biologique se met progressivement en
phase avec le cycle jour-nuit pour acquérir la périodicité de 24 heures.
Par la suite, les enfants ont tendances, au fil des années, à se coucher et à se
lever tôt.
À 10 ans, l’enfant dort en moyenne de 21 heures à 7 h 30.
À l’adolescence, la personne devient progressivement « du soir » car le sommeil
se décale dans le sens horaire de l’horloge.

À l’adolescence
Entre 10 et 20 ans, le coucher devient de plus en plus tardif. Par rap-
port au rythme de l’enfance, les filles se couchent environ 1 h 30 plus tard et
les garçons ont un sommeil retardé d’environ 2 h 30. Ce qui n’est pas sans
poser des difficultés dans la vie familiale, lorsque les parents ne comprennent
pas ces habitudes dont ils rendent responsables les activités de ces jeunes gens
où, de nos jours, les écrans règnent souvent en maître qu’il s’agisse d’une télé-
vision, d’un ordinateur ou encore d’un téléphone portable. À cet égard
d’ailleurs, les adolescents ont tous une activité électronique nocturne à l’âge de
15 ans. La plage de sommeil dure de 22 h 30 à 8 heures environ.

À l’âge adulte
À 20 ans, l’horaire spontané de l’endormissement a tendance à se
décaler vers le milieu de la nuit. Le dimanche et pendant les vacances, les indi-
vidus s’endorment en moyenne vers 1 h 30 pour se lever vers 9 heures. Après
20 ans, l’heure de coucher s’inverse progressivement pour redevenir de plus en
plus précoce avec les années.
Ainsi à 30 ans, les personnes se couchent vers 0 h 30 pour se lever vers 8 h 30.
À 40 ans, la plage de sommeil s’étale de minuit à 7 h 30.
À 60 ans, le temps de sommeil se situe entre 22 h 30 et 7 heures.

16
À CHAQUE ÂGE SON SOMMEIL

À un âge plus avancé


Les personnes âgées se couchent en général plus tôt et se lèvent tôt.
On dit que leur phase est avancée.
Pour fixer les idées, à 80 ans, la plage de sommeil se situe entre 22 h 30 et 6 h 30.
Le sommeil est de moins bonne qualité du fait de nombreux réveils au cours
de la nuit. Le temps de sommeil et sa durée totale diminuent eux aussi de façon
physiologique. Il est donc normal de moins dormir, mais aussi de moins bien
dormir à partir d’un certain âge, variable selon les individus.
Cette situation n’est pas toujours bien acceptée comme le montre la délivrance
des hypnotiques dont 40 % des ventes se font pour les plus de 60 ans alors qu’ils
ne représentent qu’un cinquième de la population française.
De plus – et cela peut avoir une relation avec la plainte d’un sommeil moins répa-
rateur –, les personnes âgées ont moins de rêves car moins de sommeil paradoxal
et elles mettent plus de temps pour parvenir à ce stade de sommeil. Or, beaucoup
de personnes assimilent le fait de bien dormir à celui de faire de beaux rêves. La
perception du sommeil se trouve donc souvent modifiée avec l’âge (fig. 1).

Durée totale du sommeil quotidien


Sommeil paradoxal
Sommeil lent

0-22 mois 2-6 ans 6-9 ans 10-18 ans 18-30 ans 30-59 ans 60-90 ans

Fig. 1 – Durée du sommeil lent et du sommeil paradoxal en fonction de l’âge.

17
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Le sommeil lent léger et le sommeil lent profond se réduisent en quantité et en


qualité avec l’âge. Il en va de même du sommeil paradoxal, ce qui entraîne une
diminution des rêves et une moindre réparation de l’activité cérébrale.

Le temps de sommeil varie suivant les âges de la vie, le pays où


l’on réside, les habitudes culturelles et les pathologies éven-
tuelles. Avec les années, la qualité du sommeil elle-même se
modifie. Les plaintes chez les personnes âgées proviennent sou-
vent du fait que le changement, pourtant physiologique, n’est
pas accepté, dans le domaine du sommeil comme dans tant
d’autres d’ailleurs…

18
INSOMNIE

C’est la plainte la plus fréquente. Elle est cependant supposée ou


réelle, car les patients confondent souvent le fait de mal dormir avec l’insomnie
véritable. Ce trouble du sommeil est le plus souvent occasionnel ; cependant,
dans certains cas, des explorations plus complexes doivent être envisagées.
Quoi qu’il en soit, il importe d’expliquer au patient en quoi consiste l’insomnie
au sens médical du terme.

Définition de l’insomnie
L’insomnie se définit comme un retard de l’endormissement ou du
maintien du sommeil ; les deux anomalies pouvant être associées. Dans ce
dernier cas, le nombre des éveils venant perturber le dormeur est variable, mais
il peut le gêner au point de lui faire dire qu’il n’a pas fermé l’œil de la nuit.
Pour parler d’insomnie chronique, il faut qu’elle se produise au moins 3 fois
par semaine pendant une période supérieure à 1 mois et qu’il y ait un retentis-
sement sur le bien-être pendant la journée du lendemain.
Tout cela évidement dans des conditions de sommeil adéquates, c’est-à-dire
dans le silence et dans le noir.

19
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Affirmer l’insomnie
Les consultations concernant les troubles du sommeil sont très chro-
nophages pour le médecin. En effet, si l’on interroge un patient pour étudier en
détail les troubles dont il se plaint, le simple : « Docteur, je dors mal. Vous ne
pourriez pas me prescrire quelque chose ? », se transforme vite en compte rendu
minutieux de toute une activité nocturne, agrémenté de sensations, de mal-être
et autres symptômes diurnes, tous attribués à l’insomnie. La tentation de pres-
crire un hypnotique grandit avec le luxe des détails exprimés par certains de ces
patients. Néanmoins, sans cette écoute, le médecin se condamne à renouveler
ce type d’ordonnance à chaque rendez-vous. Il est donc préférable de détailler
l’insomnie et de consigner le trouble précis dont se plaint le patient, même si
l’on doit finalement en venir à une prescription sans grande originalité.
Afin d’objectiver les troubles et d’éviter à la consultation un dérapage en lon-
gueur et trop anecdotique, on peut s’aider d’un canevas de questions.

■ Questions sur l’insomnie


Chronologie
C’est une insomnie plutôt :
– d’endormissement ;
– de milieu de nuit ;
– de fin de nuit ;
– sensation de ne pas dormir.

Gêne occasionnée
Les troubles pour lesquels vous consultez vous gênent :
Pas du tout Énormément

Mettre une croix sur la ligne en fonction de la gêne occasionnée.

Qualité estimée du sommeil

Mon sommeil est mauvais Excellent

Mettre une croix sur la ligne en fonction de la gêne occasionnée.

20
INSOMNIE

Cette façon de procéder permet de caractériser les troubles et d’entrer directe-


ment dans le sujet qui motive la plainte.
Avant la fin de la première consultation, la remise au patient d’un agenda du
sommeil est souvent un recours utile, souvent même indispensable (fig. 2
p. 22).
Ce type d’agenda peut paraître au premier abord contraignant voire infaisable.
Il n’en est rien. Une fois qu’on a expliqué comment le remplir au patient, il
revient le plus souvent avec la feuille correctement complétée. L’agenda permet
au médecin de visualiser immédiatement l’insomnie, quantitativement, mais
aussi qualitativement. En effet, il n’est pas rare de voir des personnes se plaindre
d’insomnie en consultations et de constater qu’elles se couchent très tard. Le
manque de sommeil correspond alors davantage à un dérèglement des horaires
plutôt qu’à une impossibilité de dormir correctement.
En revanche, l’agenda qu’on a sous les yeux n’objective pas le trouble ressenti
et ne reflète pas le « vécu » du patient par rapport à sa relation avec le
sommeil.
Bien que très scolaire, cet agenda est l’outil phare de toute exploration pour le
médecin qui s’intéresse à la pathologie du sommeil et désireux de la prendre
en charge. En outre, il constitue une base solide de dialogue pour retracer
l’histoire de l’insomnie et la caractériser ensuite pour évaluer l’impact du
traitement.
De plus, un ou plusieurs agendas successifs du type présenté permettent une
base objective si l’on doit adresser le malade à un centre du sommeil où son
trouble doit être analysé.
Bien entendu, ce modèle de prise en charge ne concerne pas les personnes
sujettes à des troubles transitoires – on appelle transitoire un trouble d’une
durée inférieure à 5 jours –, mais plutôt celles qui souffrent de perturbations
chroniques définies plus haut.

Étudier le cœur de l’insomnie


Une consultation ayant trait à l’insomnie en recherche la ou les causes
d’une façon plus ou moins systématisée.

21
Heures : 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Lundi

22
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Signes à inscrire dans les carrés : lever ; coucher. Une X par 15 minutes sans sommeil (XX = 30 minutes)
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Fig. 2 – Agenda du sommeil.


Les heures forment l’axe horizontal et les jours l’axe vertical. Le patient note son absence de sommeil par des petites croix qui
figurent les quarts d’heure d’insomnie.
INSOMNIE

■ Facteurs prédisposants

Ce sont avant tout ceux qui facilitent l’hyperéveil, empêchent le


sommeil et réveillent le sujet dans la nuit. Il peut s’agir de facteurs émotion-
nels liés à des difficultés socioprofessionnelles comme une mésentente avec
des collègues ou encore liés à la famille comme les difficultés scolaires de
son enfant. Ces facteurs peuvent aussi être d’ordre cognitif comme la néces-
sité d’une prise de décision importante, ou encore d’ordre physiologique par
exemple lorsque l’individu se plaint de ne pas dormir à 60 ou 70 ans comme
20 ans plus tôt.
Ces facteurs ne sont pas tous à mettre sur le même plan et il est bien évident
que le décès d’un proche est plus susceptible de provoquer une insomnie
différente d’une « prise de tête » entre collégiennes. Néanmoins, comme l’a
montré le célèbre physiologiste Hans Selye, découvreur du stress, ce n’est
pas ce qui arrive qui est important, mais la façon dont on réagit. Il n’est donc
pas possible de donner un rang aux diverses situations de la vie capables de
précipiter telle personne dans une insomnie pendant plusieurs jours.

■ Facteurs précipitants

Une personne victime d’une maladie et qui prend un traitement, un


patient qui boit de l’alcool de façon excessive ou qui fait du sport le soir, etc.
sera plus sujet à l’insomnie qu’un sujet dont la vie est moins perturbée.

■ Facteurs perpétuants

Le fait de mener une vie trop sédentaire, de dormir dans le bruit ou


avec un enfant dans son lit ne facilite pas le sommeil. Une maladie comme la
dépression peut non seulement précipiter une insomnie mais aussi la perpé-
tuer. Le fait de porter une attention excessive à l’heure à laquelle on s’est
endormi, au temps mis à s’endormir, au nombre d’heures passées à attendre le
sommeil, bref un caractère obsessionnel est aussi de nature à entretenir l’in-
somnie. Il faudra que le patient en tienne compte dans son traitement. Plus le
patient accepte de prendre en charge son trouble et s’y applique avec patience,
plus les chances de s’en sortir seront grandes.
Inversement, la personne qui vient et qui dit : « Docteur, je ne dors plus ; faites-
moi dormir ! » a peu de chance d’y parvenir si elle n’y met pas du sien et ne
change pas certaines de ses habitudes.

23
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Ces précisions obtenues sur la relation avec le sommeil permettent d’expliquer


au patient comment fonctionne son organisme et parfois de dédramatiser une
situation.
L’exploration clinique de l’insomnie permet aussi au patient de se rendre
compte que ses troubles ne répondent pas stricto sensu à la définition de l’insom-
nie telle que nous l’avons mentionnée plus haut. Il acceptera alors d’autant
mieux qu’on ne lui prescrive pas un somnifère « dur » avec les risques inhérents
(cf. « Traitement de l’insomnie », page 37). Cette attitude concertée avec lui ne
signifie pas que l’on doive négliger la plainte parce qu’elle ne correspond pas à
la définition internationale.
On peut lui conseiller aussi de tester lui-même la qualité de son sommeil sur
Internet :
http://sommeil-mg.net/spip/-Test-de-depistage,18-?lang=fr
Un questionnaire du type de celui qui suit peut aider le praticien à orienter le
diagnostic :
• Vos troubles sont-ils réguliers (supérieur à 3 mois et plus de 3 fois par
semaine) ?
• Vos troubles apparaissent-ils par périodes ?
– À une saison particulière ?
– Si oui, laquelle ?
• Existe-t-il des troubles de l’humeur comme une dépression ?
– Une irritation ?
– Une euphorie ?
– Des phases d’excitation ?
– En rapport avec les cycles menstruels, pour les femmes ?
– Des soucis ?
Autre cause favorisante ?
De même, des questions sur les habitudes et l’hygiène de son patient per-
mettent au clinicien d’affiner son diagnostic.

Questions sur les habitudes de vie


Le questionnaire suivant peut aider le praticien à évaluer les habitudes
de son patient.
Personnellement, nous préférons le remettre au patient à la fin de la première
consultation pour « insomnie ». Il sert alors de point de départ pour les entre-
tiens suivants et permet au patient de réfléchir dans le calme sur ses troubles.
Souvent, il met par écrit des renseignements qu’il n’aurait pas mentionné de
vive voix soit par oubli, soit par gêne.

24
INSOMNIE

Questions sur l’hygiène de vie


Êtes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes par jour :
Buvez-vous du café ?
Si oui, nombre de tasses par jour :
Buvez-vous du thé ?
Si oui, nombre de tasses par jour :
Buvez-vous du vin ou de l’alcool ?
Si oui, nombre de verres par jour :
Consommez-vous de la drogue ?
Si oui cannabis et dérivés ?
Héroïne ?
Cocaïne ?
Autres ?
Pratiquez-vous une activité sportive ?
Jamais
Occasionnellement
Régulièrement
De façon intensive (compétitions ?)
En général, à quels horaires ?
Rencontrez-vous des nuisances nocturnes ? Voisins bruyants, réveils intempes-
tifs des enfants ?
Votre conjoint, est-il gêné par vos troubles ?
Votre conjoint vous gêne-t-il ?
Poids : kg ; Taille : cm
Avez-vous pris du poids récemment ?
Si oui, en combien de temps ?
Nombre de kilos pris :

Questions sur les habitudes de sommeil


Vers quelle heure vous couchez-vous en semaine ? entre ....................
et .......................
Vers quelle heure vous levez-vous en semaine ? entre ……………....
et ........................
Une fois couché, généralement vous :
– éteignez tout de suite…
– lisez au lit…

25
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

– regardez la télévision…
– autre :
Il vous faut combien de temps pour vous endormir ? …… minutes
Si vous vous réveillez en cours de nuit, durée des éveils :
De combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ? ...........
Vers quelle heure vous couchez-vous en week-end et en vacances ?
Entre : … h et … h
Vers quelle heure vous levez-vous en week-end et en vacances :
Entre : … h et … h
La formalisation par écrit permet au patient de mesurer l’importance de ses
troubles ou au contraire de les relativiser une fois exprimés. Parfois le remède
vient du propre chef de la personne suite à une prise de conscience.

Étude des conditions du sommeil

On entend par retentissement sur la journée du lendemain, une


fatigue ou une altération des conditions de vie résultant d’une tendance à la
somnolence, un dysfonctionnement socioprofessionnel, des symptômes
divers comme des céphalées, des douleurs musculaires, etc. De tels troubles
peuvent conduire à nécessiter un arrêt de travail ou encore peuvent entraîner
un accident de la voie publique. Il faut bien entendu relier avec certitude de
tels désordres à un trouble de la vigilance résultant d’un manque de
sommeil.
« Docteur, je suis fatigué ! » Cette phrase, on ne peut plus banale en médecine
générale, revêt une myriade de possibilités diagnostiques.
Que signifie « je suis fatigué » ? Lorsque ce symptôme se rapporte au sommeil,
il peut signifier aussi bien : « Je suis las de ne pas bien dormir » que : « Je m’en-
dors en conduisant. » Les conséquences seront bien entendu différentes. Une
lassitude, même seulement morale, n’exclut d’ailleurs pas une somnolence
diurne ; il importe donc tout d’abord d’affirmer le retentissement diurne et de
le quantifier. L’échelle d’Epworth* le permet grâce à un interrogatoire organisé en
8 questions. Sa réalisation ne prend pas plus de 2 minutes, à condition que la
personne n’en profite pas pour raconter sa vie au passage.
Un diagramme du même type que pour affirmer l’insomnie peut être utilisé.

26
INSOMNIE

Questions sur le retentissement diurne


– Je me sens dans la journée :
Somnolent Éveillé

Mettre une croix sur la ligne en fonction de la gêne occasionnée.


– Votre réveil est-il spontané ?.........................
– Comment vous sentez-vous le plus souvent au réveil ?
• en forme et dispo ?
• encore fatigué et endormi ?
• mal à la tête ?
• autre ?......................................
Ces renseignements permettent de cerner la situation du patient et de tenter
d’y remédier. Le médecin confronté à un patient qui souffre d’insomnie doit,
en effet, en premier lieu, s’attacher à la caractériser. Le diagnostic est avant tout
clinique. Parfois des examens complémentaires comme l’actimétrie*, la polygra-
phie* ou la polysomnographie* se révèlent nécessaires pour confirmer ou écarter
le diagnostic du praticien, et pour aider le patient à prendre conscience de son
trouble. En effet, dans ce type de pathologie – comme dans beaucoup d’autres
d’ailleurs –, les personnes qui consultent sont avides d’explications et de com-
préhension personnelle sur leur état de santé. Cet état d’esprit ne peut qu’aider
à une meilleure prise en charge par le patient lui-même si on l’aide à se faire
une idée personnelle de son trouble.
Dans un but didactique, nous avons distingué 9 cas cliniques répondant
à 9 pathologies différentes.

1er cas : mauvaise hygiène du sommeil


Mademoiselle H. vient consulter parce qu’elle n’arrive pas à s’endor-
mir. Elle vit seule. On l’interroge sur sa chambre et le rapport qu’elle entretien
avec son lit et on découvre qu’elle y apporte son courrier pour le lire, elle
regarde la télévision au lit, à l’occasion elle y travaille. Et pour cause, elle n’a
qu’un studio avec une seule pièce où le lit occupe toute la place. Elle y déjeune
également !
Ce cas extrême reflète une mauvaise hygiène du sommeil, avec une confusion
entre vie active et repos. Son mode de vie est incompatible avec un sommeil
de bonne qualité.
Il en va de même pour les personnes qui se couchent tard systématiquement
ou à des horaires variables, qui font des siestes répétées, qui font du sport

27
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

avant d’aller se coucher ou encore qui règlent au lit leurs différends avec leur
conjoint. Bref, qui ont un mode de vie incompatible avec le sommeil qu’ils
disent, en consultation, tant souhaiter.

2e cas : insomnie réactionnelle


Monsieur A. âgé de 60 ans, vient consulter car il dit ne pas arriver à
dormir depuis plusieurs semaines. Paradoxalement, il n’est pas à la recherche
d’un somnifère. Il voudrait juste arriver à dormir. Après un laps de temps assez
long en consultation, il se livre enfin. Il déclare vivre une passion amoureuse
avec sa secrétaire plus jeune que lui de 30 ans et mère depuis peu. Il a
conscience du « ridicule » de la situation, cliché d’un mauvais film.
Au fur et à mesure que monsieur A. parle, l’explication des troubles récents du
sommeil émergent. Il doit bientôt partir en retraite et il ira vivre avec sa femme
dans le sud de la France où une maison l’attend. Il devra donc quitter sa maî-
tresse, ce qui le fera certes souffrir, mais le libérera.
Ces insomnies sont également appelées « insomnies d’ajustement ». Le stress,
c’est-à-dire l’adaptation à différents événements, est un grand pourvoyeur
d’insomnie. L’ajustement à de nouvelles conditions professionnelles ou fami-
liales va très souvent de pair avec des périodes d’anxiété. Cette angoisse pro-
voque surtout des troubles de l’endormissement avec des ruminations, par
exemple sur des erreurs passées, ou, dans le silence de la nuit, une tentative de
trouver des solutions à un souci récent comme dans le cas de notre retraité sur
le départ.
Parfois, une fois le premier sommeil passé, l’angoisse réveille le patient et l’em-
pêche de se rendormir. Il s’ensuit une fatigue diurne avec parfois un refuge
dans le sommeil au moment de la sieste pour éviter de penser à ses difficultés.
Si la sieste se révèle souvent bénéfique pour récupérer, en revanche, dans le
cadre d’une insomnie, elle risque d’obérer les chances d’endormissement pen-
dant la nuit et de décaler peu à peu l’heure d’endormissement, ce qui aboutit
à des insomnies d’étiologie complexe, qui égarent le diagnostic.

3e cas : insomnie psycho-physiologique


Madame P. est cadre dans une entreprise. Elle a le sentiment que la
direction regarde de près ses résultats et, pour cela, elle se sent poussée à rester
performante. Elle s’est récemment rapprochée de son lieu de travail pour
gagner du temps sur les longs trajets initiaux. Ce changement a occasionné des
difficultés d’endormissement car elle a dû retrouver ses marques, trouver une

28
INSOMNIE

nouvelle école pour ses enfants, et éloigner un peu son mari de son lieu de
travail, ce qu’il ne supporte pas toujours bien.
Elle vient consulter parce qu’elle « ne dort pas de la nuit » ! Lorsqu’on lui
demande davantage d’explications, elle dit qu’elle repense souvent à la jour-
née passée et à celle qui va venir. « C’est comme un petit vélo dans la tête.
Quand il se met à pédaler, il n’y a plus rien à faire. Pourtant, je me couche tôt.
J’essaie de me raisonner. J’essaie de ne penser à rien, je respire fortement pour
me calmer parce que vous comprenez docteur, il faut absolument que je
dorme ! Je me tourne du côté droit pour m’endormir, mais ça ne marche pas.
Alors je me couche du côté gauche ; je me découvre parce que j’ai trop chaud.
Je sais que quand j’ai trop chaud je ne peux pas dormir. Mais alors j’ai froid et
je me recouvre. Je vois les aiguilles qui défilent sur le réveil à côté de mon lit.
Cela m’exaspère. Je me dis que ça va encore être une nuit de foutue. Alors je
me force à dormir, mais rien n’y fait ; les aiguilles défilent toujours. Je vois
qu’il ne reste plus que 5 heures pour dormir et que je ne serai pas opération-
nelle le lendemain. Et c’est ce qui arrive ! Alors je me couche plus tôt. Et même
de plus en plus tôt, mais ça ne marche pas. J’essaie de récupérer le week-end
en restant au lit. »
C’est ainsi que certains individus passent une grande partie de leur temps au
lit, pendant le temps qu’ils estiment devoir être celui du sommeil auquel ils ne
parviennent pas à accéder. Ils ont l’impression d’être totalement insomniaques
parce que l’efficacité du sommeil* est faible.
En réalité ils dorment, peu, mais ils dorment. Et le plus souvent, il n’existe pas
de répercussion sur la journée du lendemain.

4e cas : insomnie paradoxale

Madame I. se plaint de ne pas dormir depuis des mois. Paradoxalement,


elle ne souffre d’aucun retentissement diurne de son insomnie. L’agenda du
sommeil qu’elle a soigneusement rempli montre effectivement des nuits
entières sans dormir. Lorsqu’on lui demande si elle a des soucis, elle se montre
angoissée avec un fond dépressif très prononcé. Si on lui demande ce qu’elle
fait pendant ses nuits « blanches », elle répond qu’elle repense à toute la jour-
née qui vient de se dérouler et qu’elle refait le tour de ses différents
problèmes.
Bien souvent, il s’agit de sujets avec un fond dépressif et des rêves très ancrés
dans la réalité. Ils rêvent de leurs problèmes, ce qui leur donne l’impression de
ne pas dormir.

29
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

J’ai prescrit une actimétrie*. Les résultats sont en complète contradiction avec les
propos de la personne. L’examen montre un sommeil certes un peu tardif et
des réveils fréquents, mais un temps de sommeil convenable.
Si le patient reste dubitatif, une polysomnographie*, électroencéphalogramme à
l’appui, confirmerait un sommeil peu perturbé.
Ces examens aident à la prise de conscience que le trouble n’existe que dans
leur for intérieur et aident à la résolution de ce type d’insomnie. Parfois un
soutien psychologique peut devenir nécessaire.

5e cas : Insomnie due à un trouble mental


Madame T. vient consulter pour insomnie. Elle éprouve des difficultés
d’endormissement, mais aussi du maintien du sommeil ; ses réveils sont fré-
quents dans la nuit. Sa vie ne la satisfait pas au côté d’un homme, dit-elle,
pervers et libidineux qui ne pense qu’au sexe. Elle prend pour dormir un neu-
roleptique, du Tercian® ; un antidépresseur, du Seropram® ; un anxiolytique, du
Lexomil© ; un somnifère, du Stilnox© et un antihistamique, de l’Atarax©. Elle
estime ce lourd traitement sans efficacité. Elle a déjà consulté de nombreux
médecins sans que personne ne réussisse à la faire dormir.
Le cas présenté ici, pour caricatural qu’il paraisse, n’est cependant pas rare.
Heureusement, il existe des formes moins élaborées de troubles du sommeil lié
à un trouble mental notamment dépressif. Le lecteur trouvera dans le lexique
l’échelle de Pichot* qui permet de cerner un état dépressif.
Le traitement de l’insomnie est avant tout celui du trouble mental qui permet
au patient de retrouver son sommeil. Néanmoins, même une fois ce dernier
traité, il n’est pas rare que le sommeil devienne satisfaisant seulement au bout
de plusieurs mois.
On estime qu’environ une personne sur deux qui consulte pour des troubles
du sommeil souffre en réalité de troubles psychologiques à des degrés
variables.
La difficulté consiste à rapporter l’insomnie à un trouble anxiodépressif ou de
la considérer comme isolée, idiopathique. En effet, on retrouve, dans ces deux
pathologies, des troubles de l’endormissement, des éveils pendant la durée de
sommeil, un réveil matinal précoce, une somnolence diurne.
L’insomnie représente le symptôme phare de l’anxiété. De façon schématique,
on estime que l’anxiété précède l’insomnie qui elle-même précède la
dépression.
Pour le thérapeute confronté à un patient insomniaque, il importe de diagnos-
tiquer une dépression afin de la traiter ou d’exclure cette cause d’insomnie.

30
INSOMNIE

L’échelle d’Hamilton* permet de se faire une idée sur le diagnostic de dépression


et surtout de quantifier l’état pathologique. Ce test est particulièrement intéres-
sant car il fait intervenir les troubles du sommeil.
Néanmoins, le diagnostic est fondé dans la majorité des cas sur une impression
clinique qui tient compte de l’aspect du patient, de son timbre de voix, de ses
silences, des larmes qui roulent le long des joues et des autres expressions qui
évoquent la tristesse.
Outre le risque toujours présent de passage à l’acte suicidaire, les dispositions
mentales mentionnées ci-dessus et les difficultés rencontrées dans le sommeil
peuvent favoriser des accidents de la route ou domestiques par fatigue*, somno-
lence* ou diminution de la concentration*.

6e cas : insomnie idiopathique

Monsieur V. âgé de 24 ans vient consulter pour une insomnie. Outre


des difficultés à s’endormir, il se réveille fréquemment durant la nuit, parvient
à se rendormir, et il se réveille tôt le matin, vers 5 heures et demi. Il préfère se
lever plutôt que de se retourner dans son lit et à chercher à prolonger un som-
meil qui, de toute façon, se refuse à lui.
Il est fatigué dans la journée, et souvent irritable à ce qu’on lui dit. Il cherche
souvent ses clefs de voiture, ce qu’il interprète comme un déficit de
concentration.
Lorsqu’on l’interroge, il dit qu’il a toujours été plus ou moins comme cela,
même dans l’enfance, mais que maintenant cet état le gêne davantage car ses
journées de travail sont plus longues et donc plus fatigantes. Il ne se sent pas
spécialement déprimé ou anxieux, et il ne se plaindrait de rien si ce n’était cette
difficulté à dormir.
L’actimétrie* objective le manque de sommeil.
L’insomnie idiopathique, comme son nom l’indique, ne relève pas de cause
organique ou psychiatrique. Le trouble débute dans l’enfance et perdure avec
parfois des périodes de rémissions qui sont malheureusement en général assez
courtes.
Les personnes victimes de ce type d’insomnie se trouvent souvent désempa-
rées devant l’absence de diagnostic, ce qui peut les rendre agressives vis-à-vis
du médecin. Leur expliquer qu’un bon sommeil c’est déjà une hygiène de vie
avec une préparation dans la journée en évitant les excitants, avec une activité
physique régulière, ce n’est pas de la part du médecin se désintéresser de leur
cas, c’est au contraire déjà les traiter. La phytothérapie est un bon prolongement

31
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

du contact instauré lors de la consultation. Une fois encore, l’agenda du som-


meil, outil irremplaçable, permet de mesurer les progrès.
La relaxation peut également aider, à condition que la personne en ait le temps
et le désir. La pharmacopée ne s’utilise qu’en cas de pression importante du
patient sur le médecin. En général, si l’on explique que les troubles sont tran-
sitoires, avec des périodes de rémission, si l’on rassure, alors le patient accepte
une alternative qui ne soit pas médicamenteuse.

7e cas : insomnie iatrogène ou addictive

Monsieur B. prend du Stilnox© depuis plusieurs années. Il voudrait


arrêter mais il estime que ce sera plus facile pour lui au moment de la retraite
car son métier de banquier se révèle trop stressant. Le jour de la cessation
d’activité arrive et Monsieur B. revient… pour une nouvelle ordonnance de
Stilnox©. Il a essayé d’arrêter ce somnifère mais n’a pas pu fermer l’œil de
la nuit.
L’arrêt brutal de psychotropes induit des phénomènes de rebond. Dans le cas
présent, l’arrêt du somnifère doit être extrêmement progressif, de l’ordre d’un
quart de comprimé, voire un huitième, par semaine. Il faut donc expliquer au
patient comment sectionner les comprimés en petits fragments. Certains
patients, vont même jusqu’à limer leur comprimés ! On exige du patient qu’il
soit… patient et on cherche à obtenir de sa part une bonne coopération, condi-
tion essentielle d’un sevrage réussi. Par ailleurs se pose le problème d’une
dépendance psychologique au psychotrope, ce qui signifie que la prise de
Stilnox® (zolpidem) fait partie d’un rituel du sommeil, mais que l’effet pharma-
cologique du médicament est en réalité secondaire. Pour preuve, les personnes
qui s’endorment en croyant avoir absorbé leur somnifère, mais se réveillent
dans le doute et ne peuvent plus se rendormir.
Il en va de même d’une addiction au café ou à l’alcool par exemple. Le
sevrage peut induire un rebond, mais la dépendance psychique, c’est-à-dire
le fait que le patient soit dépendant de la substance, doit être également éva-
luée. L’étude de cette dépendance, pour importante qu’elle soit d’un point de
vue médical, dépasse le cadre du trouble du sommeil et celui de cet ouvrage.
Les groupes d’éducation thérapeutique du réseau Morphée, en région pari-
sienne, peuvent aider un sevrage progressif : http://www.reseau-morphee.fr/
et l’adresse peut être utile au patient.
La situation est très différente lorsqu’un médicament, prescrit pour une affec-
tion intercurrente, provoque une insomnie. Les corticoïdes et les antidépresseurs

32
INSOMNIE

stimulants induisent des insomnies dont il faut tenir compte au moment de


leur prescription, ne fusse que pour en informer le malade.

8e cas : insomnie associée à une maladie organique


ou à un état physiologique
Mademoiselle S. âgé de 21 ans consulte pour une insomnie rebelle.
Lorsqu’on lui demande s’il y a une raison à cela, elle se met à pleurer, dit qu’elle
souffre du dos depuis 3 mois, qu’elle aurait une petite hernie discale, mais trop
peu importante pour faire l’objet d’une intervention chirurgicale. Elle a égale-
ment une scoliose ; elle ne peut pas travailler en raison des douleurs et son père
dit qu’il ne la supporte plus, elle et ses plaintes incessantes. La nuit, elle ne peut
pas non plus dormir car la position allongée la fait souffrir.
Nous sommes ici dans un cas complexe d’insomnie avec syndrome dépressif,
le tout initialisé par une pathologie organique, à savoir la hernie discale dont la
douleur semble toutefois très majorée.
Les pathologies que le médecin rencontre dans son exercice courant, toutes
spécialités confondues, interfèrent avec le sommeil et peuvent provoquer
une insomnie. Ainsi une maladie rhumatismale, du fait de l’inflammation,
induit un réveil avant l’heure. Des crises d’asthme, un subœdème aigu du
poumon, réveillent le patient et l’obligent à la position assise, ce que l’on
appelle l’« orthopnée » ; le pyrosis lié au reflux gastro-œsophagien oblige
également à s’asseoir et à aller prendre un antiacide et le reflux déclenche
souvent des crises de toux nocturnes. Le réveil nocturne ou plutôt les réveils
nocturnes de l’adénome prostatique font de cette maladie une véritable
maladie du sommeil et le nombre mictions nocturnes, croissant d’année en
années, sont une des circonstances influençant la décision d’une interven-
tion chirurgicale lorsque les alphabloquants ou les traitements à base de
phytothérapie ne suffisent plus.
La grossesse, du fait de la compression des organes abdominaux, des douleurs
lombaires, des crampes, et de l’augmentation de la masse sanguine, se révèle
souvent insomniante, surtout en été lorsque la chaleur ambiante vient se sura-
jouter à l’état physiologique. Il est à noter que la grossesse favorise les mouve-
ments périodiques de jambes et le syndrome des jambes sans repos (cf. page 63),
eux-mêmes souvent très insomniants.
Il en va de même au moment de la ménopause qui induit des modifications à
la fois psychologiques et physiologiques. Les bouffées de chaleur déjà mal
acceptées en journée deviennent insupportables la nuit si elles empêchent le
sommeil, le plus souvent en début de nuit.

33
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Il n’est pas question ici de citer toutes les maladies associées à une insomnie
car, potentiellement, chaque maladie peut favoriser des troubles du sommeil,
ne serait-ce qu’à cause du retentissement psychologique qu’elle induit.

9e cas : insomnie relative à une affection spécifique


du sommeil
Une maladie qui se déclare pendant le sommeil peut elle-même deve-
nir insomniante.
Les différents cas décrits ci-dessous feront l’objet d’un chapitre à part dans cet
ouvrage. Chacun d’entre eux perturbe à un degré plus ou moins important le
sommeil.
Le syndrome d’apnées du sommeil* (cf. page 51). Les patients atteints de ce syn-
drome ont des éveils répétés du fait des apnées et des hypopnées. Un grand
nombre d’entre eux se plaint même d’insomnie avec un repos peu ou pas
réparateur.
Le syndrome des jambes sans repos (cf. page 63). Cette pathologie empêche
fréquemment l’endormissement du fait de paresthésies dans les membres
inférieurs. Les éveils au cours de la nuit, lorsqu’ils se produisent, ne sont pas
toujours suivis d’un rendormissement, d’où la plainte des patients.
Le syndrome de mouvements périodiques des jambes (cf. page 65). Au cours
de la nuit les mouvements pendulaires des membres sont associés à des éveils
répétés. La personne atteinte se plaint d’un sommeil peu ou pas réparateur et
d’une fatigue dans la journée.
Dans le cas de la narcolepsie (cf. page 69), la personne a tendance à s’endormir
le jour et, paradoxalement, elle peut être, la nuit, sujette à des insomnies.
Les troubles circadiens du sommeil (cf. page 75) sont des altérations du rythme
circadien par modifications de l’horloge interne*. Ils s’accompagnent de troubles
physiologiques de la veille et du sommeil (fig. 3) avec le plus souvent un temps
de sommeil réduit et une dette de sommeil qui s’accumule.

34
INSOMNIE

Mouvements intestinaux : Sommeil le plus profond


arrêt
Production de Minuit
mélatonine 22h30 2h00 Température corporelle
Température corp. 21h00 minimale
4h30 Élévation brusque
maxi. 19h00
6h45 de la PA
18h30 Mélatonine :
PA : maximum 7h30
8h30
arrêt de sécrétion
9h00 Mouvements intestinaux :
Force musculaire Midi reprise
et coordination
maximum Testostérone :
sécrétion maximale

Fig. 3
Différents paramètres biologiques comme la température corporelle, la pres-
sion artérielle (PA sur le schéma), le péristaltisme intestinal, etc. dépendent de
l’horaire et du rythme circadien. La production de mélatonine, qui régule en
partie le sommeil, est directement liée à la lumière environnante.

Quand s’adresser à un spécialiste


du sommeil ?
Pour peu qu’on les recherche, les troubles du sommeil à type d’in-
somnie sont extrêmement fréquents. Bien souvent le médecin fait le lien entre
un événement perturbant de la vie de son patient et ses conséquences sur son
sommeil.
Néanmoins, dans certains cas, l’aide d’un spécialiste peut être demandée :
• Lorsque l’agenda du sommeil ne correspond pas à la perception du médecin.
Par exemple, la personne mentionne qu’elle ne dort pas plusieurs nuits d’affilée
sans présenter de fatigue particulière les lendemains. On a donc besoin d’ob-
jectiver le trouble du sommeil par exemple par une actimétrie*, voire par une
polysomnographie*.
• Lorsque la personne ne veut pas prendre de somnifères et que, après avoir
supprimé le café et les excitants, avoir conseillé une tisane le soir, etc., le méde-
cin ne sait plus quoi prescrire.

35
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

• Lorsque le patient prend déjà des médicaments psychotropes pour dormir et


qu’il se plaint encore d’insomnie.
• Lorsque l’insomnie est complexe, inscrite dans un cadre de pathologies beau-
coup plus large, en général psychiatrique.
• Lorsque l’état physiologique du patient ne permet pas une marge de
manœuvre suffisante à l’aide de médicaments, comme dans le cas d’une gros-
sesse par exemple.
• Lorsque la personne est corpulente ou atteinte d’un syndrome métabolique* et
qu’il faut craindre un syndrome d’apnées du sommeil*.
• Lorsque la personne s’endort à l’emporte-pièce le jour et ne dort pas la nuit.
• Lorsque le conjoint se plaint de recevoir des coups de pieds durant la nuit, ce
qui fait suspecter un syndrome des mouvements périodiques des jambes.
• Chez les personnes insomniaques déjà très polymédiquées.
• Lorsque le conjoint signale des ronflements et des pauses de la respiration,
faisant suspecter un syndrome d’apnées du sommeil*.

À qui adresser ?
Les spécialistes du sommeil sont relativement peu nombreux car il
s’agit d’une discipline récente. Il existe trois possibilités qui tiennent compte de
la proximité géographique et de la disponibilité du patient. On peut s’adresser
aux services spécialisés de l’hôpital, à un spécialiste en médecine privé ou aux
réseaux travaillant en relation avec un spécialiste.
Les services hospitaliers ont le mérite de la proximité, du moins pour les habi-
tants des grandes villes, et celui de la qualité de l’équipement. Toutefois, le
service spécialisé possède un nombre d’appareils limité et le personnel est
insuffisant, si bien que les délais entre la prise de rendez-vous et le compte
rendu adressé au médecin traitant se comptent en trimestres quand ce n’est pas
en semestres.
Le site associatif ci-dessous donne la liste des centres du sommeil par
région http://www.sommeilsante.asso.fr/trouv.html
Les médecins du sommeil en libéral ont en général un équipement de qualité
qui leur permet de répondre aux pathologies les plus courantes. Si la pose des
appareils d’enregistrements du sommeil a lieu le plus souvent au cabinet, l’en-
registrement du sommeil se fait au domicile du patient ce qui est un confort
supplémentaire et une source d’économie pour la Sécurité sociale.

36
INSOMNIE

Les réseaux « sommeil » travaillent en étroite collaboration avec le médecin trai-


tant, le médecin du sommeil ou les services hospitaliers suivant les cas. Les plus
connus, en région parisienne, sont le réseau Morphée : http://www.reseau-
morphee.fr/, le réseau Hypnos : http://reseau-hypnos.org/index.html.

Les examens pratiqués


par le spécialiste
Le spécialiste demandera en premier lieu, si cela n’a pas été réalisé, un
agenda du sommeil. Ce dernier permet de visualiser les troubles du sommeil,
même s’ils ont été notés avec une part de subjectivité. De toute façon, ces
données pourront être confrontées à l’actimétrie* et à une polygraphie, voire
une polysomnographie*, qui donnent des résultats objectifs. Cette dernière à
l’avantage de fournir un électroencéphalogramme et d’objectiver un éventuel
syndrome des jambes sans repos.
Le spécialiste apportera un diagnostic précis sur les troubles dont se plaint le
patient. S’il n’est pas besoin d’être médecin du sommeil pour prescrire des
somnifères, en revanche il est tout à fait du ressort de ces derniers de faire, par
exemple, un diagnostic d’insomnie provoqué par un syndrome des jambes
sans repos, lui-même induit par des antidépresseurs, et d’y remédier.

Traitement de l’insomnie
Avant tout traitement, médical ou non, si l’on s’intéresse vraiment au
sommeil en tant que discipline médicale, il est nécessaire de rappeler au patient
les points nécessaires et souvent suffisants pour mieux dormir.

■ Les cinq points préalables au traitement


de l’insomnie
Hygiène du sommeil
Il faut expliquer au patient qu’il doit diminuer les excitants comme le
café, surtout à partir du milieu de l’après-midi – en tout cas, après 16 heures –,

37
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

car la demi-vie du café est de 5 heures (fig. 4). Bien entendu, tout cela est égale-
ment question de susceptibilité individuelle. Il existera toujours des personnes
pour certifier que sans un café après dîner ils ne peuvent pas dormir.
Il faut bien leur faire admettre qu’un « bon » sommeil découle d’un ensemble
de facteurs concordants dans lequel l’alimentation, au sens large, a son rôle à
jouer. Dans le même ordre d’idée, un dîner trop copieux altère le sommeil.

Placebo
Éveil
St 1 - SP
St 2
SLp

Caféine 200 mg
Éveil
St 1 - SP
St 2
SLp

Éveil Caféine 300 mg

St 1 - SP
St 2
SLp Heures
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Fig. 4 – Café et sommeil.


Après l’absorption de 2 tasses de café environ, on observe, dès la troisième
heure, une réduction du sommeil profond et le sommeil paradoxal se frag-
mente au bénéfice des stades 1 et 2 du sommeil léger. Les éveils se multiplient
et le temps global de sommeil diminue. Trois tasses de café provoquent, à
partir de la première heure, une réduction du sommeil profond qui se frag-
mente. Le sommeil paradoxal est inexistant. Dès la troisième heure, l’éveil
domine totalement le tracé.
La demi-vie du café étant de 3 à 5 heures, doublée en cas de contraception
orale, il vaut mieux s’abstenir d’en boire passé 16 heures.
(D’après http://neurobranches.chez-alice.fr/sommeil/cafe.html ; copyleft.)

38
INSOMNIE

Le patient doit aussi comprendre que l’endormissement ne consiste pas en


une attente passive du sommeil qui tombe avec la nuit, mais au contraire à un
processus actif de relaxation et que la température de la pièce ne doit pas
excéder 20 °C, 18 °C étant la température idéale. Une chambre silencieuse est
tout aussi conseillée, bien qu’on soit, ici aussi, dérangé à des degrés variables
par le bruit.
Les horaires trop tardifs après la série de films télévisés décalent le sommeil.
Lorsque les retards se répètent de soirée en soirée, ils altèrent le sommeil
comme le ferait n’importe quel excitant.
À cet égard, face à son patient insomniaque, le médecin peut relever sur un
magazine les horaires auxquels se terminent les programmes de télévision
regardés. C’est souvent très édifiant !

Contrôle du stimulus
Le lit ne doit être dévolu qu’au sommeil. Pas question d’y faire sa
comptabilité, d’y lire son courrier et d’y traîner tous ses ennuis. Il s’agit d’un
havre de paix destiné au repos du corps aussi bien qu’à celui de l’esprit. S’il
devient l’endroit où l’on règle ses comptes avec son conjoint, le sommeil déser-
tera ce lieu et l’insomnie dans un couple peut alors être contagieuse. Rien ne
sert de rester dans son lit si l’on ne parvient pas à dormir. Plutôt que de ressas-
ser toute la journée passée et ses différentes difficultés, il vaut mieux se lever
pour revenir plus tard au lit lorsqu’un nouveau cycle apparaîtra, c’est-à-dire au
bout de quatre-vingt-dix minutes environ.
La figure 5 page 42 illustre le cycle du sommeil idéal quand aucun élément
perturbateur ne vient l’interrompre.

Diminution du temps de sommeil


Le traitement de l’insomnie vise à restaurer une bonne efficacité du som-
meil*. Pour fixer les esprits, le temps passé à dormir devrait être supérieur à 85 %
du temps passé au lit. Cela exclut les siestes et les grasses matinées destinées à
« récupérer » le manque de sommeil. En effet, un insomniaque qui dort dans la
journée risque de dormir encore moins la nuit suivante. En revanche, rien n’em-
pêche une personne qui dort bien la nuit de faire également une sieste.

Traitement des croyances


Le processus du sommeil mérite d’être expliqué en détail au patient
afin d’éviter des attentes irréalistes dans l’espoir de dormir comme un bébé. Il

39
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

faut aussi lutter contre la conviction erronée selon laquelle le patient ne dormi-
rait pas de la nuit depuis plusieurs mois. À celui qui est convaincu de son
insomnie au long cours, il est inutile de préciser que le record mondial en
termes de privation de sommeil est de onze jours. Sa plainte n’en est pas moins
à prendre en considération.
Dans le même ordre d’idée, il s’avère parfois difficile de faire face à des pensées
irrationnelles, par exemple lorsque la personne croit que tout s’arrangerait dans
sa vie si elle dormait mieux.

Traitement cognitif
Il s’agit d’identifier les pensées dysfonctionnelles comme de vouloir
dormir dans une ambiance bruyante ou s’endormir dès qu’on est couché.
L’explication du sommeil prend du temps au médecin, mais en définitive il lui
en fait gagner si son patient accepte de faire siens les points de repère qu’on lui
enseigne.
À cet égard, la tenue d’un agenda du sommeil (fig. 2 page 22) se révèle un outil
incomparable. Il sert de base à une consultation ultérieure et permet au patient
de prendre la mesure objective de ses troubles.
Il faut aussi, et c’est très important, expliquer au sujet insomniaque que le
sommeil se déroule par cycle. S’il ne parvient pas à s’endormir, il faut qu’il se
relève, par exemple pour lire, en attendant le cycle suivant qui survient en
général 90 minutes plus tard. Lorsqu’il sentira que ses yeux piquent et que ses
paupières ont tendance à s’alourdir, il pourra retourner se coucher.
En conclusion, la dédramatisation est un élément clef. Elle permet au patient
de prendre de la distance par rapport à son insomnie, mais également au méde-
cin de ne pas subir une attitude trop agressive de la personne insatisfaite, assise
en face de lui.
Le patient, quant à lui, est directement partie prenante de son traitement. Il est
l’acteur de son sommeil. Un médecin du sommeil ne peut répondre à une
demande telle que « docteur, faites-moi dormir, je n’en peux plus ». En revanche,
le médecin peut lui donner les clefs d’un meilleur sommeil, cela prend du temps,
beaucoup plus que de coucher un somnifère sur une ordonnance.

■ Traitements médicaux
Avant toute prescription, il faut s’informer des médicaments déjà pris
et de leur usage : quelle dose, à quelle heure, etc., et de leurs effets sur le som-
meil et sur la vigilance dans la journée qui suit. Cela évite les redondances :

40
INSOMNIE

même molécule sous un nom différent, même médicament et d’entendre : « Je


l’ai pris, ça ne m’a rien fait ! » On essaie aussi d’évaluer la prescription d’une
molécule dans une classe thérapeutique qui s’est déjà révélée inefficace chez ce
patient.
En outre, la prescription d’un somnifère devrait donner lieu à une consultation
un mois plus tard pour en évaluer les effets et corriger la dose ou la prescrip-
tion. Il y a une telle variation de l’effet d’une personne à l’autre que cette pré-
caution devrait être appliquée.

Hypnotiques

Le nom laisse presque présager d’un pouvoir comme magique. Il n’en


est rien car la molécule, la dose, l’heure de la prise sont partie prenante, ainsi
que les autres moyens de conditionnement au sommeil.

Hypnotiques non anxiolytiques*

Comme indiqué par l’astérisque, un paragraphe du lexique est consa-


cré à cette classe thérapeutique où le lecteur retrouvera à la fois le nom de la
molécule en DCI et le nom commercial du médicament.
Ce type de traitement inducteur du sommeil agit sur les récepteurs GABA du
système nerveux central.
Ces médicaments ont en commun d’être efficaces dans l’insomnie à court
terme, sans trop modifier l’architecture du sommeil (fig. 5). Ils diminuent la
latence du stade 1, n’ont pas d’action sur le stade 2, et ont tendance à augmen-
ter le stade 3. Et n’ont pas d’effet sur le sommeil paradoxal.
Leur efficacité et leur facilité d’emploi font qu’ils sont largement utilisés dans
l’insomnie.
Des cas d’amnésie rétrograde ont été décrits, avec des conséquences médico-
légales, notamment dans des cas de viol sous l’effet de ces hypnotiques asso-
ciés à de l’alcool. Cette amnésie est, en effet, mise à profit par le violeur en
offrant un verre de boisson alcoolisée à la femme convoitée, contenant le ou
les comprimés ajoutés à son insu. L’alcool et le somnifère atténuent la résis-
tance de la femme et le somnifère efface le souvenir du rapport sexuel.
La dépendance à ces substances est bien mentionnée dans le Vidal où l’on
préconise des conditions très restrictives de prescription.
Le traitement doit être aussi bref que possible, de quelques jours à 4 semaines,
y compris la période de réduction de la posologie.

41
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Éveil
SP
St 1
St 2
St 3
St 4

23 h 3h 7h

Fig. 5 – Hypnogramme.
Un sommeil, dans ce cas idéal, comprend 4 à 6 cycles de 90 mn environ cha-
cun. La première partie de la nuit privilégie le sommeil lent profond tandis que
la seconde, le sommeil paradoxal figuré dans le schéma par des traits épais.

La durée du traitement doit être présentée au patient :


– 2 à 5 jours en cas d’insomnie occasionnelle (comme, par exemple, lors d’un
voyage) ;
– 2 à 3 semaines en cas d’insomnie transitoire (comme lors de la survenue d’un
événement grave).
Les traitements très brefs ne nécessitent pas d’arrêt progressif.
Dans certains cas, il pourra être nécessaire de prolonger le traitement au-delà
des périodes préconisées. Cela impose des évaluations précises et répétées de
l’état du patient.
Les plus pratiques à manier sont ceux dont les demi-vies sont les plus courtes.
Inversement, plus le temps de prescription est long, plus les effets secondaires
sont probables. En ces temps où la responsabilité du médecin est de plus en
plus souvent engagée, il vaut mieux ne pas prendre trop de risque, notamment
avec les personnes âgées. De toute façon, il faut bien garder à l’esprit qu’il s’agit
d’une prescription courte à expliquer au patient dès la remise de l’ordonnance.

En pratique
Il vaut mieux que le praticien ne s’expose pas à renouveler indéfiniment sa
prescription et mette en garde le patient sur les effets secondaires possibles.

42
INSOMNIE

Avantages : faciles d’emploi, ils amorcent bien le sommeil et le maintiennent


pendant au moins 4 heures d’affilée.
Inconvénients : ils entraînent une sédation résiduelle expliquée par leur pharma-
cocinétique, créent une dépendance et favorisent un rebond d’insomnie à
l’arrêt du traitement.

Hypnotiques anxiolytiques*
La pharmacocinétique de ces médicaments est indiquée dans le
tableau figurant dans le lexique.
Les benzodiazépines sont souvent utilisées dans l’insomnie, notamment
lorsqu’elle est liée à des troubles anxieux, ce qui est très fréquent. Toutes les
benzodiazépines ont en commun plusieurs effets : elles diminuent la latence
du sommeil, augmentent la durée totale du sommeil grâce à leur effet anti-éveil
durant la nuit, ce qui justifie leur prescription dans ces cas. Leur usage est très
répandu dans les pays industrialisés, contre toutes les anxiétés, incluant celles
de la nuit (fig. 6).
Comme pour les non anxiolytiques, iI vaut mieux choisir des benzodiazépines
dont la demi-vie couvre strictement la période de sommeil, plutôt que des
demi-vies longues.

Milliards de doses

60

50

40

20
10

0
1990-92 1992-94 1994-96 1996-98 1998-2000
Afrique Asie Amériques Europe Océanie

Fig. 6 – Benzodiazépines dans le monde.


La consommation de benzodiazépine a nettement augmenté en Europe au
cours de la fin du XXe siècle. La gestion du stress et du sommeil étant sans
doute plus axée sur les médicaments qu’en Asie par exemple.

43
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Que faire si le patient souhaite garder son somnifère ?


Le médecin peut toujours se retrancher derrière l’arrêté du 7 octobre 1991 qui
fixe la prescription des hypnotiques à 4 semaines et ceux des tranquillisants à
12 semaines. Mais le patient ne l’entend pas toujours ainsi. Il convient d’expli-
quer ou de revenir sur les effets secondaires et éventuellement de diminuer les
doses en associant le médicament avec de la phytothérapie. Rappelons ici de
nouveau la susceptibilité des sujets âgés.
L’hydroxyzine (Atarax®), 50 ou 100 mg peut aider au syndrome de sevrage car
elle est sédative et ne crée pas de dépendance.
Certains préfèrent l’alimémazine (Théralène®) à raison de 20 ou 30 gouttes le
soir ; d’autres la cyamémazine (Tercian®), un neuroleptique prescrit à une dose
de 5 à 25 mg le soir.
En pratique
Avantages : ils sont actifs et sur l’insomnie et sur l’anxiété. Ces hypnotiques
anxiolytiques rompent donc le cercle vicieux entre les deux composantes du
mal-dormir.
Inconvénients : il existe un risque de dépendance et d’accoutumance, et celle-ci
peut entraîner le patient à souhaiter augmenter les doses. Les conducteurs
d’engins et de véhicules doivent être avertis d’un risque rémanent de somno-
lence dans la journée.

Antidépresseurs
La dépression étant l’une des causes les plus fréquentes d’insomnie,
un traitement étiologique peut donc s’envisager. Néanmoins, en l’absence de
dépression, certains cliniciens prescrivent des antidépresseurs à faibles doses
pour obtenir une légère sédation susceptible d’amorcer le sommeil. Il est à
noter que dans cette indication, les études sont peu nombreuses et qu’elles
sont réalisées sur du court terme.
La prescription doit être suivie d’une nouvelle consultation ayant pour objectif
d’évaluer le rapport entre le bénéfice et les effets secondaires éventuels.
En effet, la venlafaxine (Effexor®) est susceptible d’induire un syndrome des
jambes sans repos qui est lui-même très insomniant, et la paroxétine
(Deroxat®), des troubles de la libido à type d’impuissance pouvant être très
préoccupante pour le patient. Par ailleurs, les antidépresseurs induisent fré-
quemment une prise de poids.
En pratique : l’insomnie du matin répond aussi bien aux antidépresseurs inter-
médiaires que sédatifs. En revanche, en cas d’insomnie d’endormissement, ou de
milieu de nuit, il vaut mieux utiliser un antidépresseur sédatif.

44
INSOMNIE

Un nouveau médicament antidépresseur l’agomélatine (Valdoxan®) est ago-


niste des récepteurs à la mélatonine*. Il est donc indiqué dans les insomnies liées
à un syndrome dépressif. Le recul manque pour se faire une opinion à l’heure
actuelle, d’autant qu’il est sur une liste de surveillance…
Les différents antidépresseurs sont groupés dans un paragraphe du lexique,
avec leur pôle stimulant, intermédiaire ou sédatif.
À titre personnel et dans mon expérience, la miansérine (Athymil®) à faible
dose, 10 mg le soir, fonctionne bien sur les différents types d’insomnie.

En pratique
Avantages : les antidépresseurs traitent la composante dépressive souvent
intriquée dans l’insomnie. Le sevrage est en général assez aisé.
Inconvénients : les antidépresseurs induisent des effets secondaires eux-mêmes
à l’origine de troubles du sommeil comme des mouvements pendulaires des
jambes, des cauchemars, des micro-éveils. Dans la journée, certaines per-
sonnes se plaignent de troubles de la mémoire ou de la concentration lorsque
l’antidépresseur est sédatif.

Antihistaminiques
Ce type de molécule n’entraîne que peu de troubles mnésiques et une
faible dépendance. En revanche, leurs effets cholinergiques les contre-
indiquent dans le glaucome et l’hypertrophie bénigne de la prostate.
À noter que l’hydroxyzine, (Atarax®) possède un effet anxiolytique et des effets
rémanents sur 3 mois.
En pratique
Avantages : peu de troubles cognitifs, faible dépendance.
Inconvénients : contre-indication absolue en cas d’adénome prostatique ou de
glaucome.

Phénothiazines
Ils n’ont pas beaucoup d’intérêt dans l’insomnie et, de plus, ils sont
photosensibilisants.
Citons pour mémoire l’alimémazine (Théralène®), la doxylamine (Donormyl®) et
la prométhazine (Phénergan®).
En pratique
Avantages : ils sont sédatifs.
Inconvénients : ils sont photosensibilisants, contre-indication en cas d’adénome
prostatique et de glaucome, interactions nombreuses avec les médicaments
de cardiologie.

45
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

La phytothérapie
Les plantes sont utilisées avec plus ou moins de succès dans l’insom-
nie légère. Il en va ainsi de la valériane, de la passiflore, de l’aubépine, de la
verveine. Bien souvent, les patients ont déjà essayé de recourir à ce moyen
avant de consulter le médecin. Dans ce cas, les plantes ne sont pas une indica-
tion étant donné que l’observance ne sera sans doute pas respectée.
En revanche, une frange non négligeable de la population veut éviter à tout prix
la prise de médicament et préfère les réserver pour des cas extrêmes. La phyto-
thérapie, appuyée de recommandation personnalisée, offre de bonnes chances
de réussite, car à l’effet des plantes s’associe un effet placebo dont l’efficacité a
été largement prouvée dans le domaine des somnifères. Dans le sommeil
comme dans la vie active, comme l’a écrit Corneille, « la façon de donner vaut
souvent mieux que ce que l’on donne ». Une oreille médicale attentive est
parfois plus efficace que le meilleur des somnifères.
Attention ! Certaines spécialités associent les plantes à du phénobarbital, induc-
teur enzymatique, pouvant interférer notamment avec une contraception orale,
également contre-indiqué si le médecin suspecte un syndrome d’apnées du
sommeil sévère. Il faut craindre en effet dans ces cas une aggravation par les
barbituriques.
En pratique
Avantages : pas d’interaction, vogue actuelle pour ce type de prescription,
tranquillité d’esprit pour le médecin car pas d’interaction. Efficacité quasi
comparable à certains médicaments de référence.
Inconvénients : efficacité peu prévisible car dépend beaucoup de l’adhésion du
patient à ce type de molécules.

Mélatonine*
Cette hormone provient du tryptophane, acide aminé également à
l’origine de la sérotonine ; cette dernière est elle-même précurseur de la méla-
tonine. Elle est sécrétée par l’épiphyse qui la déverse dans le sang veineux, puis
elle traverse la barrière hémato-encéphalique et devient active pour le système
nerveux central où elle amorce le sommeil.
Il existe également une sécrétion intestinale de mélatonine (vraisemblablement
impliquée dans la somnolence postprandiale). On peut lire dans le lexique le
paragraphe consacré à l’horloge interne* biologique qui la gouverne.
La prise de mélatonine (Circadin®) le matin recule le moment d’endormis-
sement (on dit qu’on retarde la phase).

46
INSOMNIE

Inversement, la prise de mélatonine le soir avance le moment d’endormisse-


ment (avance de phase).
En pratique
Avantages : peu d’interaction, bonne efficacité.
Inconvénients : peu efficace dans les insomnies rebelles. Il me semble par expé-
rience que les effets de la mélatonine s’épuisent après quelques jours chez les
insomniaques habitués aux hypnotiques classiques.

Traitements non médicamenteux


Les traitements non médicamenteux nécessitent une bonne relation
médecin-patient. Ils évitent des effets secondaires iatrogéniques dramatiques
comme les accidents de la voie publique par exemple.

La respiration en créneau
Un moyen simple et parfois efficace de lutter contre l’insomnie d’en-
dormissement consiste à pratiquer la respiration en créneau. Celle-ci consiste à
gonfler ses poumons durant 4 secondes, à rester en apnée poumons gonflés
durant également 4 secondes et à souffler et rester à nouveau 4 secondes en
expiration, ensuite, recommencer le cycle. Répétée pendant quatre ou cinq
cycles (fig. 7), cette méthode permet de ne plus penser aux difficultés de la

Fig. 7 – Respiration en créneaux.


Le simple fait de contrôler sa respiration et de provoquer une légère augmen-
tation du taux de gaz carbonique dans le sang permet d’amorcer très souvent
le sommeil.

47
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

journée lorsqu’on se concentre sur la respiration. Elle permet également d’aug-


menter légèrement le taux de gaz carbonique dans le sang et d’amorcer le
sommeil plus facilement.

Luminothérapie*

La lumière influence la sécrétion de la mélatonine. En effet, la rétine


possède des récepteurs à la lumière dont les prolongements nerveux condui-
sent indirectement à l’épiphyse où ils stimulent la sécrétion de mélatonine.
Certains troubles du sommeil répondent bien à la photothérapie. Ce traitement
nécessite des lampes utilisant la lumière blanche. Le spectre lumineux est simi-
laire à celui du soleil, mais il est exempt d’infrarouges et ultraviolets, nuisibles
pour la peau et la cornée. La dose recommandée par les spécialistes du
domaine est de 10 000 lux pendant 20 à 30 minutes le matin.
Il s’agit d’une thérapie relativement contraignante, car elle nécessite une expo-
sition d’au moins 30 minutes par jour pendant au moins 1 semaine avant de
constater des résultats encourageants.
L’effet de la lumière dépend également de la longueur d’onde. Le spectre bleu
à 480 nm possède une efficacité égale à celle d’une lumière fluorescente
blanche qui est pourtant d’une intensité cent fois supérieure, c’est-à-dire avec
cent fois plus de photons. Ce traitement n’a rien à voir avec la PUVA-thérapie
utilisant les ultraviolets.
L’exposition à la lumière le soir retarde le sommeil (on dit qu’elle retarde la
phase).
L’exposition matinale à la lumière (lorsque la lumière du jour est insuffisante)
avance l’endormissement (elle avance la phase).
On peut trouver des sites spécialisés dans la vente de ces lampes comme :
http://www.lampe-luminotherapie.com/comparatifs-lampes-luminotherapie/
comparatifs-lampes-luminotherapie.html
Ou : http://www.interlux.fr/interlux_model_1_008.htm
Ou : http://www.lumino.fr/modules.php?name=Content&pa=showpage&pi
d=14
ou encore :
http://www.solvital.fr/boutique/lampes-de-luminotherapie.php
Ces deux derniers sites proposent également des lunettes portatives dispensa-
trices de lumière issue de diodes électroluminescentes dont les faisceaux se
concentrent dans la partie inférieure de la rétine.

48
INSOMNIE

La luminothérapie n’est pas anecdotique puisqu’aux États-Unis, au Canada,


dans le nord de l’Europe, en Allemagne ou en Suisse, les appareils de lumino-
thérapie sont remboursés par les systèmes de santé.
La luminothérapie a également été testée avec des résultats positifs sur des
maladies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer, la dépression du post-
partum, les dépressions résistantes aux traitements médicamenteux ou la
boulimie.
Parallèlement à ce traitement, une stratégie en cinq points, décrite page 37 du
livre, doit être menée pour obtenir des résultats sur l’insomnie en l’absence de
traitement médicamenteux. Il s’agit de :
– l’hygiène du sommeil ;
– du contrôle du stimulus ;
– de la diminution du temps de sommeil ;
– du traitement des croyances ;
– du traitement cognitif.

Groupes d’éducation thérapeutique


Certaines structures, comme le réseau Morphée en région pari-
sienne, offrent leur organisation et leur compétence à ses adhérents souhai-
tant apprendre à connaître le sommeil, changer leurs habitudes et maîtriser
les dysfonctionnements. Cette approche aide souvent à dédramatiser la situa-
tion en échangeant son expérience et ses connaissances avec d’autres per-
sonnes dans le même cas.
Email : contact@reseau-morphee.org
Tél. 09 77 93 12 04

49
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les patients appellent « insomnie » des difficultés souvent


passagères du sommeil. L’hypnotique est alors trop souvent la
réponse thérapeutique à une demande souvent pressante.
Un entretien sur les conditions de vie et sur les difficultés tra-
versées par le patient permet dans beaucoup de cas de résoudre
ces troubles du sommeil sans avoir à prescrire des molécules
aux effets secondaires importants. Les outils diagnostics à la
disposition du médecin du sommeil étayent les explications
médicales.
Les groupes d’éducation thérapeutique, les plantes, le soutien
psychologique et surtout l’empathie accordée à l’explication des
symptômes, donnent d’excellents résultats comme l’ont montré
de nombreuses études en double insu comparant hypnotique et
placebo. Bien entendu, le médecin peut être amené à prescrire
une molécule hypnotique au moins durant un laps de temps
limité.

50
SYNDROME
D’APNÉES
DU SOMMEIL

L’apnée du sommeil*, décrite en 1972, est une maladie peu connue du


grand public et encore sous-diagnostiquée. Elle frappe environ 4 % de la popu-
lation dans les pays développés et le nombre de sujets atteints s’accroît du fait
de l’augmentation de l’obésité et aussi grâce à une meilleure connaissance de
cette pathologie par le corps médical.

Définition et physiopathologie
Si la respiration s’arrête, c’est soit parce que le passage de l’air est
impossible, et il s’agit alors d’apnées obstructives, soit parce que la commande
nerveuse de la respiration est inefficace, et il s’agit d’apnées centrales.
Les premières, les plus fréquentes, sont en relation avec un rétrécissement des
voies aériennes supérieures : on devrait donc plutôt parler d’un syndrome
d’apnées obstructives du sommeil.
Le symptôme le plus évident est un ronflement. Il provient des voies aériennes
supérieures dont le calibre a tendance à se réduire avec l’âge et sur certains
terrains. Lors du sommeil, les muscles sont naturellement relâchés, surtout

51
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

pendant la phase du sommeil paradoxal, celui des rêves, et le calibre des voies
aériennes s’en trouve d’autant réduit. Par ailleurs, d’autres facteurs, comme la
présence de graisse chez les obèses, ou encore une langue de fort volume peu-
vent majorer l’obstruction (fig. 8). La position dorsale aggrave le phénomène,
la langue ayant tendance à être refoulée vers l’arrière-gorge. Comme le calibre
du pharynx est diminué, la vitesse de l’air est augmentée. Son passage sur ces
tissus lors de l’inspiration crée alors le bruit caractéristique du ronflement.
D’autres causes peuvent provoquer le ronflement comme une rhinite virale ou
saisonnière ou encore une déviation de la cloison nasale. La personne est alors
obligée de respirer par la bouche, ce qui provoque une vibration dans les voies
aériennes supérieures et, en conséquence, un ronflement.
Tout ronflement, pourtant de prime abord banal et considéré à tort comme
témoin d’un bon sommeil, peut évoluer vers une situation pathologique. En
effet, avec le temps, une maladie intercurrente, une prise de poids, un sommeil
en position dorsale, le ronflement peut se compliquer de pauses respiratoires,
les apnées du sommeil. Autrement dit, toute personne qui ronfle court le
risque d’évoluer vers le syndrome d’apnées du sommeil. En ce sens, un
ronflement peut ne pas être anodin.
Lors du ronflement, l’effort diaphragmatique augmente pour forcer le passage
aérien dans des voies aériennes supérieures rétrécies, accentuant la pression
négative. Cette augmentation de la pression négative crée un effet de succion
sur les voies aériennes qui se collabent. Les pauses respiratoires se produisent
dans ces conditions. Il en résulte une baisse du taux d’oxygène dans le sang.

A B C

Fig. 8 – Ronflement et apnées.


(A) À l’état normal, l’air circule sans obstacle et l’inspiration se fait grâce à la
pression négative provoquée par l’abaissement du diaphragme.
(B) Au cours du ronflement les voies aériennes supérieures chutent dans la partie
la plus déclive et créent des turbulences à l’origine du bruit caractéristique.
(C) La pression négative pendant l’inspiration crée un effet de succion qui
ferme les voies aériennes supérieures et provoque une apnée par obstruction.

52
SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL

Pour rétablir la ventilation, la personne se réveille durant un court instant et, la


plupart du temps, ne garde aucun souvenir de ces éveils, car ils sont brefs et
durent moins de quinze secondes. Néanmoins, les conséquences sur la vigi-
lance diurne s’en ressentent si ces éveils deviennent trop nombreux. De plus,
la chute de la saturation en oxygène ou hypoxie*, durant le temps de l’apnée,
favorise à la fois l’hypertension artérielle et l’athérosclérose. En effet, elle a pour
conséquence une libération de catécholamines (adrénaline, noradrénaline) qui
augmentent la fréquence cardiaque et la pression artérielle.
En pratique : les personnes prédisposées au syndrome d’apnée obstructif du
sommeil sont les plus susceptibles à la réduction de ces voies aériennes soit
pour des raisons anatomiques soit pour des raisons métaboliques. Ces der-
nières sont les personnes obèses, diabétiques, hypertendues et souvent avec un
syndrome métabolique*
Le syndrome d’apnées du sommeil a des répercussions dans la vie courante.
Le diagnostic se fait à l’aide de polygraphes qui enregistrent les tracés respira-
toires durant la nuit, ainsi que le taux de saturation en oxygène sanguin.
On peut recourir également à des appareils plus complexes appelés « poly-
somnographes » qui permettent grâce à l’électroencéphalogramme de rapporter
les événements respiratoires au temps de sommeil et non seulement
d’enregistrement.

Diagnostic
En pratique médicale courante, la personne consulte au cabinet du
médecin en disant qu’elle est fatiguée durant la journée, symptôme souvent
associé à une somnolence, consciente ou pas d’avoir un sommeil de mauvaise
qualité, peu réparateur.
J’ai cependant rencontré des personnes avec un syndrome d’apnées du som-
meil sévère sans aucune somnolence diurne ni aucune fatigue. En réalité, elles
se stimulent durant toute la journée pour ne pas somnoler. Elles sont tellement
habituées à cette fatigue qu’elles n’y prêtent plus attention et passent souvent
pour des « hyperactives ». Lorsqu’elles sont traitées, elles découvrent un bien-
être oublié depuis longtemps et disent : « Maintenant, je me rends compte à
quel point j’étais fatiguée ! »
La recherche d’autres signes cliniques permet d’étayer le diagnostic de syn-
drome d’apnées du sommeil. Il s’agit d’une personne qui ronfle (on le lui a dit

53
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

ou le conjoint répond par l’affirmative à la question du médecin), qui a géné-


ralement une diminution de la libido (mais pas toujours), des troubles de la
mémoire ou de la concentration, ou encore des levers nocturnes fréquents pour
uriner (en dehors d’une pathologie prostatique). Bien entendu, tous ces signes
ne sont pas constants, mais ils sont tout de même fréquents. Le conjoint est
précieux lorsqu’il a remarqué des pauses dans les ronflements. Ils ne l’ont pas
inquiété le plus souvent, mais ont pu l’alerter.
La somnolence diurne peut être évaluée à l’aide de l’échelle d’Epworth*.
La confirmation du diagnostic est du domaine spécialisé. Les centres du som-
meil, les médecins du sommeil, les pneumologues, certains oto-rhino-
laryngologistes sont équipés pour ce diagnostic.
Le patient se rend au cabinet du médecin qui lui pose un appareil d’enregistre-
ment, puis il rentre chez lui. L’appareil se déclenche automatiquement à une
heure programmée. Enfin le patient ramène au cabinet l’enregistreur pour la
lecture.
La recherche d’apnée se déroule durant le sommeil à l’aide d’un polygraphe*,
appareillage qui enregistre les mouvements respiratoires, le flux d’air qui passe
par le nez, les ronflements et la saturation en oxygène au bout du doigt. On
peut, en cas de doute, pratiquer une polysomnographie*, examen de référence,
qui, grâce à l’enregistrement simultané d’un EEG, rapporte les apnées directe-
ment au temps de sommeil.
À l’issu de l’examen, on évalue le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure,
on parle alors d’indice d’apnées-hypopnées. Grâce à cet indice, on définit :
– l’absence de syndrome d’apnées du sommeil si l’indice est inférieur à 5 par
heures ;
– un syndrome d’apnées du sommeil léger si l’indice est compris entre 5 et
14 par heures ;
– un syndrome d’apnées du sommeil modéré si l’indice est compris entre 15 et
29 apnées par heures ;
– un syndrome d’apnées du sommeil sévère si l’indice est supérieur à 30 par
heures.
On considère en outre le temps durant lequel la saturation en oxygène persiste
en dessous de 90 %. Plus cette durée se prolonge plus le risque cardiovascu-
laire est important.
En pratique, la Sécurité sociale n’accepte de rembourser que le traitement des
syndromes d’apnée du sommeil sévère. Lorsque ce syndrome d’apnées du
sommeil sévère est associé à une hypertension artérielle traitée par bithéra-
pie, le médecin traitant doit demander que son patient bénéficie de l’aide à

54
SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL

100 % pour les affections de longues durées du fait de la comorbidité entre


ces deux affections.

Traitement : ventilation
à pression positive continue
Le traitement de référence est la ventilation à pression positive continue.

■ Méthode
Un masque appliqué sur le visage est relié à un petit compresseur
grâce auquel un appareil délivre l’air sous pression positive continue de 4 à
20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min suivant la prescription (fig. 9).
L’appareil réalise ce que l’on appelle une « attelle pneumatique » qui empêche
l’obstruction des voies aériennes supérieures lors de l’inspiration.

Fig. 9 – Masque PPC (Pression Positive Continue).


Il existe plusieurs types de masque narinaires, dont deux embouts s’emboîtent
sur les orifices narinaires, ou encore facial qui s’appliquent sur la face et cou-
vrent le nez, la bouche et le menton. Le choix repose sur le type d’apnées et
sur ce que le patient supporte. Ces masques sont reliés par un tuyau à un
compresseur qui envoie de l’air sous une pression qui varie généralement de 4
à 16 cm d’eau et non à de l’oxygène comme beaucoup de patients le
croient – ou le redoutent.

55
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les appareils les plus simples fournissent le même niveau de pression lors des
phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. Les plus
complexes adaptent la pression au degré d’obstruction. L’appareillage se
compose d’un générateur de débit d’air, d’un système de tuyaux à basse résis-
tance, d’un dispositif pour régler la pression d’air et d’un masque qui s’adapte
au nez du patient. Il pèse de 1 à 2 kg, et le niveau du bruit varie en général de
24 à 30 dB. Les dernières générations sont dites « ultrasilencieuses ». Il existe
plusieurs types de masques et de dispositifs de maintien. L’adaptation des
pressions de ventilations se fait à l’aide des données recueillies par l’appareil de
pression positive continue et des polygraphies de contrôle.

■ Indication et application
Ce traitement s’adresse aux personnes ayant un syndrome sévère,
c’est-à-dire plus de 30 apnées ou hypopnées par heure ou plus de 10 micro-
éveils liés à un effort respiratoire par heure.
Le traitement du syndrome d’apnées du sommeil est très contraignant ; les
patients comme les médecins ne l’envisagent jamais de gaîté de cœur. Il est
tentant de minimiser le phénomène correspondant à un arrêt momentané de la
respiration durant la nuit. Pourtant les conséquences physiopathologiques du
syndrome d’apnées du sommeil sont graves et il nous faut donc insister pour
appliquer ce traitement lorsque le syndrome est déclaré sévère après une
polysomnographie.
La somnolence en cours de journée, la profession exigeant un effort d’attention
soutenu et les pathologies cardiovasculaires associées sont également à
prendre en compte pour insister et faire accepter au patient cette astreinte.
Une première nuit avec un sommeil vécu comme réparateur avec réduction de
la somnolence diurne est un bon critère pronostic de compliance à la pression
positive continue.
Il reste à appliquer un double suivi. Le suivi technique vise à évaluer la tolé-
rance et l’acceptance. Le suivi médical, mensuel ou tous les 2 mois au début,
consiste à évaluer l’efficacité clinique.

■ Résultats
L’application du traitement pendant au moins 3 heures par nuit est
nécessaire pour observer un effet positif, en général au bout de 4 mois.
À court terme, la pression positive continue améliore l’architecture du sommeil
en diminuant les micro-éveils liés aux événements de type obstructif et à la

56
SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL

limitation du débit respiratoire. Accessoirement, elle améliore également les


levers nocturnes mictionnels du fait de la diminution de la libération des
catécholamines.
À long terme, la pression positive continue améliore la vigilance, les facultés
cognitives en agissant sur la qualité du sommeil. Les relations socioprofession-
nelles et la qualité de vie s’en ressentent. D’un point de vue physiologique, la
pression diastolique, l’insuffisance coronarienne et les troubles du rythme se
trouvent améliorés.
Il existe des effets indésirables mineurs comme des réveils nocturnes, une
rhinorrhée ou au contraire une sécheresse nasale ou oculaire ou encore une
intolérance au masque. Toutefois ces inconvénients sont rarement insurmon-
tables. Chez certaines personnes qui préfèrent néanmoins abandonner, on peut
alors envisager l’orthèse d’avancée mandibulaire (cf. fig. 10 page 59).

■ Que répondre à un patient réticent à se traiter ?

Le patient ne se rend pas toujours compte des conséquences pour sa


santé de ses apnées du sommeil. Il est souvent tenté de ne pas entreprendre le
traitement qui lui a été prescrit et se tourne volontiers vers son médecin traitant
pour essayer de lui extorquer que le traitement n’est pas vraiment nécessaire.
Parfois, à la longue, le traitement lui paraît fastidieux, contraignant et là encore,
il demande son avis à son médecin traitant. Dès lors, la réponse se doit d’être
ferme et sans équivoque. En effet, les effets des apnées du sommeil sur la santé
sont maintenant très documentés. Un patient qui ne se traite pas s’expose aux
pathologies suivantes : HTA ou son accentuation, insuffisance cardiaque et
troubles du rythme cardiaque, angine de poitrine et infarctus myocardique,
accident vasculaire cérébral et, de plus, la somnolence diurne peut conduire à
des accidents de la route, professionnels ou domestiques.
Certains patients sont sensibles aux chiffres et aux statistiques et on peut leur
présenter la nécessité de se traiter sous l’angle du risque cardiovasculaire et le
comparant à d’autres facteurs de risques déjà connus de lui.
Le tabac multiplie par 9,8 la probabilité d’avoir un accident cardiovasculaire ;
le syndrome métabolique par 4,2 ; le syndrome d’apnées du sommeil par 3,1
et par 5 s’il s’agit d’un SAS sévère ; l’hypertension artérielle, par 1,9 ; un taux
d’HDL cholestérol bas, par 1,8.
Ainsi, le syndrome d’apnées du sommeil sévère – celui qui nécessite justement
un traitement – se place en deuxième position en termes de facteur de risque

57
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

devant l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie pour lesquelles les


patients sont aisément convaincus de la nécessité du traitement.

Orthèse d’avancée mandibulaire


L’orthèse d’avancée mandibulaire est une alternative mécanique au
traitement par pression positive continue. Ce traitement est prescrit aux
patients n’entrant pas dans la catégorie des apnées du sommeil sévères. C’est
une alternative pour ceux qui ne supportent pas l’appareillage du traitement
par pression positive continue.
L’orthèse se présente comme un appareil dentaire, généralement en deux par-
ties qui sont ajustées, sur mesure, l’une sur le maxillaire supérieur, l’autre sur
le maxillaire inférieur (fig. 10). Un système de petit levier relie l’une à l’autre les
orthèses avec pour objectif d’avancer la mâchoire inférieure, de telle sorte que
le massif de la langue soit poussé vers l’avant et dégage le fond de la gorge et
ouvre les voies aériennes supérieures. Il est recommandé d’utiliser des orthèses
faites sur mesure. Un contrôle de l’efficacité du traitement par un enregistre-
ment du sommeil est nécessaire pour adapter l’avancée de la mâchoire. Un
suivi régulier tous les 6 mois chez un dentiste ou un orthodontiste formé à ce
type de traitement est vivement conseillé.
La prescription se fait par le médecin spécialiste qui a fait le diagnostic d’apnées
du sommeil. En cas de syndrome d’apnées du sommeil sévère, la Sécurité
sociale rembourse le traitement. Lorsque les apnées du sommeil n’ont pas
atteint ce stade sévère, la prise en charge n’est pas accordée sauf en cas de
somnolence diurne sévère. Actuellement, la façon de procéder est relativement
simple. Le médecin prescrit et fait une demande de prise en charge. Il adresse
ensuite le patient au dentiste, qui réalise une empreinte. Des laboratoires spé-
cialisés effectuent l’orthèse. C’est le dentiste qui la pose et effectue, avec le
patient, les derniers réglages.
L’orthèse nécessite un minimum de huit dents solidement implantées sur
chaque arcade de manière à bien arrimer le dispositif.
Elle est indiquée dans les ronflements, le syndrome d’apnées du sommeil
modéré, les refus ou les mauvaises tolérances de ventilation par pression posi-
tive continue.
Néanmoins, elle aussi présente quelques effets secondaires comme des douleurs
de l’articulation temporo-mandibulaire, des douleurs dentaires ou musculaires,
une salivation excessive ou au contraire une sécheresse de la bouche, mais sur-
tout un risque de modification de l’articulée temporo-mandibulaire. Le dentiste
doit donc revoir le patient 2 ou 3 semaines plus tard pour réaliser de nouveau

58
SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL

réglages en fonction de la tolérance. Le médecin, quant à lui, doit refaire une


polysomnographie pour vérifier la diminution du nombre d’apnées-hypopnées
et demander au dentiste d’avancer davantage l’orthèse le cas échéant.

Fig. 10 – Orthèse d’avancée mandibulaire.


L’orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif médical qui maintient la
mâchoire inférieure en avant. Elle se place sur les arcades dentaires supérieure
et inférieure grâce à une gouttière. Cette avancée mécanique permet, pendant
le sommeil, de libérer le passage de l’air au niveau du pharynx et de réduire,
voire d’empêcher, le phénomène d’obstruction.

59
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Elle fonctionne bien dans la majorité des cas : le nombre d’apnées et d’hypo-
pnées diminue mais, en général, il demeure un syndrome d’apnée du sommeil
modéré contrairement à la pression positive continue qui éradique le syn-
drome d’apnée du sommeil dans la plupart des cas.
En cas d’échec, le recours à la pression positive continue doit être de nouveau
proposé au patient. En cas de refus, on peut lui proposer de recourir à la
chirurgie.

Chirurgie ORL
Le recours aux techniques chirurgicales est justifié lorsque les deux
méthodes précédentes ont échoué.
Plusieurs techniques existent ayant pour objectif de lever l’obstruction et per-
mettre un meilleur flux ventilatoire jusqu’à l’ostéotomie d’avancée bimaxilaire
qui agit sur plusieurs sites à la fois.
Il existe certaines contre-indications comme l’obésité ou les syndromes d’ap-
nées du sommeil trop sévères pour envisager un réel bénéfice. Dans le premier
cas, la chirurgie ne corrige pas la baisse de la saturation en oxygène induite par
l’obésité ; dans le second cas, la chirurgie, comme l’orthèse d’avancée mandi-
bulaire, n’a qu’un résultat partiel sur le nombre d’apnées-hypopnées.
Il s’agit en tout état de cause d’une indication très spécialisée qui dépasse le
cadre de cet ouvrage. En pratique, le médecin demande l’avis d’un chirurgien
ORL qui pose l’indication et effectue l’opération.

En conclusion, le traitement des apnées du sommeil est exclusivement méca-


nique. Il repose sur le port, la nuit, d’un appareil à pression positive continue.
En cas de refus ou d’effets secondaires trop importants, une orthèse d’avancée
mandibulaire peut être proposée. Le geste chirurgical s’envisage au cas par cas.

Mon expérience
des apnées du sommeil
Les patients tout d’abord réfractaires à l’idée d’être « appareillés » se
trouvent considérablement améliorés par la pression positive continue. Les
maux de têtes matinaux et la fatigue disparaissent, la tension artérielle se nor-
malise, la vigilance augmente et avec elle la sensation de profiter de la vie.

60
SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL

Certaines personnes au début franchement hostiles ont l’impression d’être


devenues dépendantes de ce traitement et n’envisagent pas une nuit sans lui.
Elles ont l’impression que l’appareil « les aide à respirer ».
Bien entendu, une proportion non négligeable ne veut pas entendre parler de
la pression positive continue et préfère les orthèses d’avancée mandibulaire. Il
faut dans ce cas que le nombre d’apnées-hypopnées ne soit pas trop élevé et
inciter la personne à perdre du poids si elle est confrontée à ce problème.
Enfin, quelques personnes ne veulent tout simplement pas entendre parler
d’un éventuel traitement et ne remettent plus les pieds chez leur médecin
préférant un praticien moins « axé » sur ce sujet.

Le diagnostic de syndrome d’apnées du sommeil repose à la fois


sur la clinique et sur l’enregistrement de nombreux paramètres
pendant le sommeil dans un centre spécialisé.
Les signes cliniques sont une fatigue générale, la sensation d’un
sommeil peu réparateur, des troubles de la libido, des pertes de
mémoire ou des difficultés de concentration, des levers noc-
turnes multiples pour uriner, une somnolence dans la journée.
Cependant, il arrive que les patients s’habituent à cette patho-
logie et n’en ressentent plus les effets. Une hypertension mal
contrôlée, un contexte de syndrome métabolique sont des fac-
teurs d’appel ainsi que la morphologie du patient : les hommes
obèses avec un cou de « lutteur » sont les plus touchés.
La confirmation du diagnostic se fait après une consultation
spécialisée et à l’aide d’enregistreurs. La connaissance actuelle
des facteurs de risques auxquels exposent les apnées du som-
meil sévères conduit à prescrire un traitement par un appareil
délivrant de l’air à pression positive permanente.
Le recours à une machine à pression positive continue empêche
l’obstruction des voies aériennes supérieures, évite l’hypoxie et
ses conséquences générales, parmi lesquelles un risque cardio-
vasculaire accru. Contraignant pour le patient, ce traitement
aboutit très souvent au sommeil espéré et à l’amélioration des
troubles.

61
SYNDROME
DES JAMBES
SANS REPOS

Madame V. se plaint d’avoir des fourmis qui lui dévorent les jambes
le soir et empêchant son sommeil. Elle les masse, les passe sous une douche
froide, mais ces moyens ne l’apaisent que quelques minutes. Le plus efficace
consiste à marcher de long en large jusqu’à ce que l’épuisement l’oblige à se
coucher et à s’endormir. Elle ressent souvent les mêmes impressions la nuit :
les troubles la réveillent et l’obligent à se lever et à marcher.
Les mouvements des jambes sans repos, également nommé « syndrome d’im-
patiences des membres inférieurs », se produit en général le soir, au moment
du coucher, et ils sont souvent insomniants, pouvant réveiller le malade et
l’empêcher de se rendormir, avec un retentissement sur la journée du lende-
main en terme de fatigue.
Ces impatiences dans les membres inférieurs sont calmées par les mouvements
de jambes (les bras peuvent être aussi atteints). Ces mouvements irrépressibles
apparaissent le plus souvent vers la trentaine ; ils augmentent avec l’âge, lors
d’une grossesse et surtout avec la prise d’antidépresseurs.
Le diagnostic est souvent difficile, les personnes atteintes consultent fréquem-
ment des phlébologues et reçoivent majoritairement un traitement à visée
vasculaire, souvent des antalgiques, parfois des psychotropes.
On peut aussi éventuellement les confondre avec des paresthésies de neuropa-
thie diabétique si la personne a une glycémie élevée. Dans ce dernier cas, les

63
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

douleurs surviennent plutôt lors de la marche et sans horaires particuliers, alors


que les jambes sans repos se manifestent le soir au repos, obligeant à la
marche.

Les femmes y sont deux fois plus sujettes que les hommes. Les Canadiens ont
récemment mis en évidence une origine génétique.
La physiopathologie en est partiellement connue. Il s’agit d’un dysfonction-
nement de la dopamine parfois majoré par une carence en fer.
Il faut donc effectuer une numération-formule sanguine à la recherche d’une
anémie microcytaire et doser le fer sérique, la ferritine et la transferrine. En cas
de carence martiale, une supplémentation martiale résoudra cette pathologie.
S’il n’existe pas de déficit martial, le traitement vise à restaurer la L-dopa en la
prescrivant du ropinirole (Adartrel®) ou du pramipexole (Sifrol®). Toutefois, les
nombreux effets secondaires mentionnés sur la notice dissuadent le plus sou-
vent les personnes attentives aux mises en garde imprimées sur les notices.
Il faut d’ailleurs noter qu’à l’heure actuelle, un certain nombre de médecins se
trouvent poursuivis par les familles de patients pour avoir omis de mentionner
les effets secondaires de ces substances, à type d’addiction au jeu, à l’alcool
ou… au sexe.
La codéine peut avoir également un effet positif sur cette pathologie, mais là,
attention à l’addiction à cette molécule. Les benzodiazépines comme le
Rivotril® sont parfois nécessaires et donnent des résultats satifaisants.

Le syndrome des jambes sans repos est souvent méconnu. Il est


identifié si l’on associe la gêne dans les membres inférieurs et
les troubles du sommeil. La polysomnographie peut le confir-
mer. Il peut être associé à une carence martiale et le dosage de
la ferritine est indiqué. Mis à part un traitement qui restaure la
L-Dopa comme l’Adartrel® ou le Sifrol®, l’éviction des excitants
comme le café, le thé, le chocolat, le cola, l’alcool et le tabac
permet de réduire l’intensité des troubles, parfois de les suppri-
mer sans médication.

NB : octobre 2011, le Rivotril® est réservé à des indications particu-


lières et sa prescription est limitée à 12 semaines.

64
MOUVEMENTS
PÉRIODIQUES
DES JAMBES

Monsieur K. âgé de 24 ans consulte pour une sensation d’épuisement.


Sa femme ne le supporte plus car il ne fait plus rien dans la maison et passe son
temps allongé dans un fauteuil tant il se dit fatigué. Lui qui était un adepte du
tennis ne se rend plus sur les cours et laisse sa raquette dans un placard. Il a
l’impression que la nuit ne lui apporte aucun repos.
L’interrogatoire ne trouve aucun élément particulier. Le seul élément marquant
consiste dans le fait que sa femme dit qu’il bouge beaucoup durant la nuit.
La polysomnographie effectuée chez un médecin du sommeil révèle un grand
nombre de mouvements de jambes durant la nuit et permet donc le diagnostic.
Un traitement par clonazapam a été instauré à la dose de VII gouttes le soir. Le
patient consulte un mois plus tard totalement transformé, ayant repris goût à
la vie et au tennis… au grand contentement de sa femme.
Les personnes consultent rarement au motif de mouvements périodiques des
jambes durant la nuit, mais plutôt pour une fatigue dans la journée.
Certains éléments évoquent ce diagnostic : la notion d’antécédents familiaux,
le conjoint qui se plaint de coups de pieds durant la nuit et la prise d’anti-
dépresseurs ou antihistaminiques. Les mouvements périodiques des jambes,
ou pendulaires car il s’agit de la même pathologie, peuvent aussi être secon-
daires notamment à une carence martiale (lors de la grossesse par exemple),

65
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

à une insuffisance rénale, ou encore à une maladie neurologique comme la


maladie de Parkinson.
Les mouvements anormaux se produisent pendant une demi-seconde à
5 secondes, par salves de secousses au nombre de quatre au minimum, sépa-
rées en général par un laps de temps de 30 secondes. Ces secousses s’associent
en général une extension du gros orteil, une dorsiflexion du pied, parfois une
flexion du genou ou de la hanche. On considère que plus de 15 mouvements
par heure sont pathologiques. Ils altèrent la qualité du sommeil, provoquant de
nombreux micro-éveils, avec des répercussions diurnes surtout sous forme de
somnolence.
Le diagnostic une fois évoqué demande à être confirmé par une
polysomnographie*.
Comme pour le syndrome des jambes sans repos, le traitement comprend des
agonistes dopaminergiques (Adartrel®, Sifrol®). Les anticomitiaux peuvent
aussi être proposés ainsi que les benzodiazépines notamment le clonazépam
(Rivotril®), ou des opiacés à base de codéine. Une carence martiale doit être
recherchée pour la pallier par un traitement approprié.
Il convient également de limiter les facteurs favorisants comme le café ainsi que
les psychotropes susceptibles d’induire une iatrogénie.

Les mouvements périodiques des jambes se révèlent souvent


insomniants pour le sujet et aussi pour le conjoint. Dans la plu-
part des cas, ils provoquent une fatigue diurne du fait de nom-
breux micro-éveils, souvent à l’insu de la personne qui est
atteinte. Le diagnostic est fait par la polysomnographie.
Le traitement repose sur une supplémentation martiale en cas
de carence, sur l’éviction des excitants, parfois sur le clonaze-
pam qui est plus maniable que les agonistes dopaminergiques
et moins source d’effets secondaires.

66
HYPERSOMNIE

Le fait de dormir plusieurs heures d’affilée n’est pas toujours patholo-


gique. À l’adolescence, ou à l’occasion d’une grossesse, le besoin de sommeil
se fait davantage sentir. De même, un voyage comportant un décalage horaire,
un travail prolongé ou une distraction inhabituelle de nuit, la prise de certains
médicaments ou d’alcool à l’occasion d’une soirée, peuvent aussi favoriser le
sommeil et le prolonger de façon à « récupérer ».
En dehors de ces cas, on peut regrouper les hypersomnies sous différentes
entités.

Hypersomnie psychogène
Madame B., retraitée depuis peu, se plaint de ne pas pouvoir se lever
le matin. Elle est fatiguée et n’a envie de rien. La vie lui pèse, car elle se sent
désormais inutile. Elle envisage une activité de bénévole dans une association,
mais sans vraiment effectuer des démarches dans ce sens. Elle agace son mari
qui, lui, est un « lève-tôt » et qui en profite pour vaquer à de nombreuses occu-
pations dont elle se sent exclue.
Le syndrome dépressif, qu’il soit saisonnier ou non, mais aussi les troubles
bipolaires* de l’humeur, les troubles névrotiques et hystériques, induisent des
anomalies du sommeil, le plus souvent une insomnie, plus rarement une
hypersomnie comme si le sujet trouvait refuge dans le sommeil.
Au cours de son existence, une personne sur cinq a éprouvé une hypersomnie
psychogène. À cet égard, l’hiver s’avère l’un des principaux pourvoyeurs de

67
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

cette façon de réagir au « blues* ». Dans ce dernier cas, la luminothérapie* repré-


sente un traitement le plus souvent efficace même s’il est relativement contrai-
gnant, l’alternative étant l’usage des antidépresseurs stimulants.

Hypersomnie post-traumatique
Monsieur F. âgé de vingt ans a eu un accident de moto avec trauma-
tisme crânien, suivi d’un coma qui a duré 3 semaines. Il s’en est sorti avec de
lourdes séquelles motrices et des pertes de mémoire importantes qui l’obligent
à reprendre sa scolarité avec un aménagement particulier accordé par sa faculté.
Il pourra valider son cursus sur 3 ans au lieu de 2. À ces troubles s’ajoute une
hypersomnie. Il est souvent fatigué et fait la sieste lorsqu’il le peut. Ses capaci-
tés de travail sont réduites le soir, mais il s’y oblige même s’il est souvent
vaincu par le sommeil et bien qu’il éprouve de grandes difficultés à se lever le
matin.
On ne trouve aucune lésion sur les scanners. Les électroencéphalogrammes
n’expliquent pas non plus cette hypersomnie.
Une hypersomnie peut faire suite à un traumatisme crânien ayant entraîné une
perte de connaissance. Elle est parfois une des composantes du syndrome
subjectif post-traumatique.

Hypersomnies secondaires
La liste ci-dessous est citée dans un souci d’exhaustivité. En pratique
médicale courante, le médecin est plutôt confronté à la pathologie causale
plutôt qu’à l’hypersomnie qui en résulte.
On observe une hypersomnie dans les pathologies suivantes :
– hypertension intracrânienne ;
– tumeur cérébrale avant ou après l’intervention, ou encore en cours de radio-
thérapie ;
– encéphalite et autres infections du système nerveux central ;
– accidents vasculaires cérébraux ;
– maladies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de
Parkinson.

68
HYPERSOMNIE

Narcolepsie
Bien qu’elle soit exceptionnelle, tout médecin peut être confronté au
moins une fois dans sa vie professionnelle à un cas de narcolepsie dont le
diagnostic se base principalement sur la clinique.
Il est à noter que la vaccination anti-H1N1 semble responsable de cas de nar-
colepsie, qui se produisent plus fréquemment chez les enfants.

■ Symptomatologie
L’association d’accès de sommeil invincible et de crise de cataplexie
signe la narcolepsie.

Somnolence diurne excessive


Monsieur L. s’endort souvent à table ou lorsque sa femme parle, ce
qui arrive souvent… Celle-ci prend cela pour un manque d’intérêt et se vexe,
ce qui aboutit à des scènes de ménage.
Le sommeil est le plus souvent irrésistible, d’une durée de quelques minutes à
quelques dizaines de minutes seulement, rafraîchissant, avec le plus souvent
une activité de rêves. Cette pathologie se voit à tout âge, plutôt chez les
hommes. On observe cependant deux pics, l’un à 15 ans et l’autre à 36 ans. Le
reste du temps, le patient ressent sa somnolence comme envahissante et
gênante pour ses activités courantes.

Cataplexie
C’est un des symptômes majeurs de la narcolepsie : une perte brusque
du tonus musculaire sans altération de la conscience et survenant à un moment
quelconque de la journée. Il peut s’agir d’un simple fléchissement de la nuque,
des genoux ou encore d’une incapacité à articuler. Cependant la crise peut être
globale et entraîner la chute. La personne, bien que consciente, se révèle inca-
pable de réagir à une stimulation, bien que ses perceptions sensorielles soient
conservées. Seul le tonus musculaire fait défaut, il n’y a pas de phase post-
critique et la personne garde le souvenir de ce qui lui est arrivé.
Ces crises sont typiquement déclenchées par une émotion.
La femme de Monsieur L. – toujours lui – appelle son médecin car son mari est
brutalement tombé de sa chaise. Elle ne l’a pas vu, seulement entendu, car elle

69
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

était dans la pièce à côté. Monsieur L. consulte par la suite son médecin et lui
explique qu’il était en train de regarder des photos de femmes dénudées qui lui
ont été adressées par mail (ce qu’il n’a pas dit à sa femme). L’une de ces photos
l’a fait rire et… il s’est écroulé privé de forces. Ce n’était pas la première fois
que cela lui arrivait. Déjà plus jeune, il avait vécu ce genre d’expérience dans
d’autres circonstances.
La cataplexie est pathognomonique de la narcolepsie. Elle en permet donc
immédiatement le diagnostic. Sous le coup d’une émotion, d’un rire, d’un
stress, d’une activité physique, plus rarement de la peur, la personne tombe sur
place, puis elle se réanime après quelques dizaines de secondes (moins d’une
minute en tout cas).
Si le médecin est appelé durant cette phase, il constate que les réflexes ostéo-
tendineux sont abolis durant cette période. La fréquence de ces accès de cata-
plexie est variable, mais l’on peut compter parfois 40 ou 50 crises quotidiennes.

Hallucinations hypnagogiques

Il s’agit d’hallucinations au moment de l’endormissement. Elles


peuvent être visuelles ou auditives, le plus souvent tenaces et inquiétantes,
bien mémorisées elles se prolongent en pleine conscience.

Paralysie du sommeil

La personne est réveillée au décours d’un rêve et ne peut plus bouger,


elle est comme paralysée. Il s’agit d’une phase d’éveil avec persistance de l’ato-
nie musculaire caractéristique du sommeil paradoxal. Cette dissociation est
souvent vécue avec angoisse par la personne sujette à la narcolepsie.

Parasomnie et troubles du comportement


en sommeil paradoxal

Parfois, les personnes atteintes de narcolepsie ont une activité ges-


tuelle en rapport avec le rêve. Il peut s’agir de cris ou de coups potentiellement
dangereux pour la personne ou son partenaire.

Autres signes

Un tiers des personnes atteintes de cette maladie sont en surpoids,


principalement au début de la maladie. L’excès pondéral correspond à un

70
HYPERSOMNIE

trouble de la sécrétion des hypocrétines* hypothalamiques probablement impli-


quées dans la genèse de la narcolepsie.
De plus, les sujets narcolepsiques sont dépressifs, pour environ un tiers
d’entre eux.

■ Confirmation du diagnostic
La confirmation du diagnostic se fait en centre du sommeil, spécialisé,
grâce à deux examens.
Un enregistrement par polysomnographie* pendant 24 heures où l’on observe
une diminution de la vigilance* sous forme de micro-sommeils où le patient
s’endort en sommeil léger, durant un laps de temps d’une dizaine de secondes,
sans même qu’il s’en rende compte. Lors de son sommeil « normal », le patient
s’endort en sommeil paradoxal, celui du rêve, sans passer par les stades inter-
médiaires décrits dans l’hypnogramme (fig. 5 page 42).
Le second examen consiste en des tests itératifs d’endormissement*. En cas de
narcolepsie il ne faut que quelques minutes parfois 2 ou 3 pour que la personne
s’endorme. Un endormissement en sommeil paradoxal signe la pathologie.

■ Traitement
Le traitement de la narcolepsie repose sur plusieurs axes.
Celui de la somnolence et des accès de sommeil. On utilise le modafinil
(Modiodal®) ou le méthylphénilate (Ritaline®).
Les siestes doivent être conseillées et aménagées de façon à diminuer la charge
de sommeil.
On traite la cataplexie, les hallucinations et les paralysies du sommeil par les
antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
ainsi que par des thérapies comportementales, avec pour effet de traiter une
éventuelle dépression intercurrente.
Celui du mauvais sommeil, par des hypnotiques et des conseils d’hygiène du
sommeil.

Hypersomnie idiopathique
L’hypersomnie idiopathique se caractérise par un excès de sommeil
associé à des troubles de l’éveil.

71
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Monsieur V. est âgé de 21 ans, il est apprenti boulanger. Depuis l’âge de 15 ans,
il éprouve de grandes difficultés à se lever le matin. Il vivait à l’époque chez ses
parents et sa mère devait l’appeler plusieurs fois avant qu’il ne se lève, car il se
rendormait aussitôt et ne gardait même pas le souvenir d’avoir été réveillé à
plusieurs reprises. Comme il vit seul à présent, il doit mettre en place une véri-
table stratégie avec plusieurs réveils qui sonnent à intervalles réguliers et répar-
tis dans la pièce, car s’ils sont trop près, il les éteint dans un demi-sommeil et
se lève plusieurs heures plus tard. Il n’éprouve pas d’envie de dormir dans la
journée car il est actif.
L’hypersomnie idiopathique appelée aussi « hypersomnie primaire », rare,
débute généralement chez l’adulte jeune presque toujours avant 25 ans. Elle
apparaît isolément, sans cause identifiable. À la différence de la narcolepsie, la
personne peut lutter contre le sommeil et les siestes ne sont pas
rafraîchissantes.
Le sommeil est si lourd que la personne met au point de véritables stratégies
de réveil avec plusieurs sonneries en cascade pour arriver à sortir du lit dans un
état « d’ivresse de sommeil » où elle est, selon ses dires, « dans le pâté ».
On évoque une désynchronisation du système noradrénergique pour expliquer
cette pathologie.

■ Deux formes cliniques


Il existe deux formes cliniques de cette affection.
La première est l’hypersomnie idiopathique avec allongement de la durée de
sommeil. Cette forme est plurisymptomatique avec des siestes supérieures à
une heure et qui ne sont pas rafraîchissantes, des sommes de plus de 10 heures,
des réveils difficiles avec une ivresse de sommeil.
La seconde est l’hypersomnie idiopathique sans allongement du temps de
sommeil. Dans cette forme, le temps de sommeil varie entre 6 et 10 heures, le
sommeil n’est pas rafraîchissant et il n’existe pas d’ivresse du sommeil
au réveil.

■ Traitement
Les deux cas cliniques se traitent à l’aide de stimulants comme la
ritaline ou encore à l’aide d’antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la
sérotonine stimulants (cf. antidépresseurs *).
Le modafinil n’a plus l’indication du traitement des hypersomnies depuis le
16 mars 2011, son usage étant strictement réservé à la narcolepsie.

72
HYPERSOMNIE

En sus des conseils d’hygiène de sommeil, les siestes sont interdites afin d’aug-
menter la charge de sommeil nocturne.

Hypersomnies récurrentes
Les hypersomnies récurrentes sont rares et se caractérisent par des
accès de sommeil qui durent entre plusieurs jours et plusieurs semaines. En
dehors de ces phases critiques, la personne ne se plaint d’aucune somnolence
particulière.
Le syndrome de Klein Levin touche les garçons adolescents. À ces crises de
sommeil s’associe une désinhibition avec hypersexualité et compulsions ali-
mentaires hyperphagiques, des troubles psychiques – sentiment d’étrangeté,
hallucinations – et du comportement à type d’agressivité ou d’irritabilité.
Les psychotropes ne traitent que les accès fréquents.
Il existe à ce syndrome des causes organiques comme une tumeur du 3e ven-
tricule, les complications des traumatismes crâniens ou d’encéphalite et les
formes psychiatriques liées à des troubles dépressifs ou thymiques.
Enfin l’hypersomnie peut révéler un trouble du rythme circadien avec une
dysharmonie entre le cycle propre de la personne et ceux du jour et de la nuit.

L’hypersomnie est un symptôme qui admet un grand nombre


de causes, de la plus banale (comme une simple dette de som-
meil) aux plus rares comme la narcolepsie ou l’hypersomnie
idiopathique.
Lorsque l’hypersomnie revêt une forme banale liée par exemple
à une dépression, le diagnostic et le traitement ne posent en
général pas de problème au praticien.
Néanmoins, tout médecin peut se trouver un jour confronté à
l’une des pathologies rares décrites dans ce chapitre. Le dia-
gnostic est déjà une performance en soi. Le traitement vise à
restaurer une certaine vigilance. Actuellement la prescription se
fait sur des « ordonnances de médicaments d’exception » à
quatre volets et réservées aux spécialistes…

73
TROUBLES
DU RYTHME
DU SOMMEIL

Notre organisme est soumis à de multiples rythmes indépendants de


la conscience ou de la volonté (fig. 11). Les troubles du rythme du sommeil,
quant à eux, correspondent à une inadéquation entre d’une part les synchroni-
seurs normaux de l’horloge biologique que sont la lumière du jour et les exi-
gences de la vie professionnelle, et d’autre part les horaires de sommeil propres
au sujet.
L’agenda du sommeil permet de visualiser immédiatement les décalages.
Le sommeil répond à deux processus indépendants.
Un processus homéostatique lié à la charge de veille accumulée et à l’activité
physique de l’individu. Cette dernière augmentant le temps de sommeil lent
profond pendant lequel le métabolisme général se ralentit et la température
corporelle s’abaisse, en même temps que se reconstituent les réserves énergé-
tiques cérébrales pour l’éveil ou pour le sommeil paradoxal.
Le processus circadien fait qu’il est plus facile de dormir la nuit que le jour. Le
système veille-sommeil est instable puisque le rythme de sommeil de chacun
d’entre nous est d’environ 25 heures et non pas de 24 heures. De ce fait, l’or-
ganisme à tendance à se décaler naturellement et à prendre une heure de retard
quotidienne. Cette situation est rarement perçue en raison de synchroniseurs
naturels. En effet, la lumière du jour, l’activité sociale et professionnelle, les
repas et l’activité physique, remettent à l’heure chaque jour l’horloge

75
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

biologique. Ces synchroniseurs naturels sont aussi appelés d’une façon poé-
tique les « zeitgebers » ou « donneurs de temps »…
Les rythmes physiologiques font qu’il est plus difficile de s’endormir entre
5 heures et 7 heures du soir. Par ailleurs, un bon sommeil implique que la
température ambiante soit inférieure à 22 °C et de préférence proche de 18 °C.

37° 5 C
Température
corporelle
36° C

Somnolence

Sécrétion de
mélatonine

Sécrétion de
cortisol

Sécrétion
d’hormone de
croissance

Fig. 11 – Rythmes biologiques.


Les variables représentées illustrent les cycles dont nous ne prenons en général
pas conscience. Il est parfois utile de rappeler à certains patients qu’ils influen-
cent notre vie, sans que notre volonté n’y participe.

76
TROUBLES DU RYTHME DU SOMMEIL

Syndrome d’avance de phase


Le syndrome d’avance de phase concerne principalement les indivi-
dus qui s’endorment tôt et se réveillent tôt comme les personnes âgées ou les
personnes sujettes à la dépression. On peut aussi dire simplement qu’ils sont
« du matin ».
C’est le cas également des décalages horaires (jet lag) au cours d’un voyage en
avion vers l’ouest, par exemple à New York. Lorsqu’il est 23 heures à Paris, il
est 17 heures à New York. En conséquence, l’horloge biologique met l’orga-
nisme en sommeil à 17 heures, heure locale. De plus, l’individu se réveillera
7 ou 8 heures plus tard c’est-à-dire vers 1 heure du matin pendant le ou les
premiers jours à New York.
Sur le plan physiologique, il existe une augmentation du sommeil paradoxal.
L’ajustement se fait progressivement par retard de phase.
Il faut compter en général un jour de réadaptation pour un fuseau horaire de
traversée vers l’ouest.

Syndrome de retard de phase


Dans le syndrome de retard de phase, les individus s’endorment tard
et se lèvent tard comme les adolescents. On peut aussi dire qu’ils sont « du
soir ».
Les personnes se plaignent souvent d’insomnie en début de nuit et d’avoir un
réveil difficile. En revanche, lorsque ces sujets peuvent dormir leur content, ils
ne souffrent ni d’hypersomnie ni d’insomnie.
C’est également le cas du jet lag vers l’est, Singapour par exemple. Lorsqu’il est
23 heures à Paris, il est 5 heures du matin à Singapour et la personne commence
seulement à somnoler à cette heure locale. Elle est en situation de retard de
phase. Il existe alors une insomnie d’endormissement associée à une fatigue,
des accès de somnolence dans la journée et une diminution des fonctions
cognitives.
Sur le plan physiologique, il existe une augmentation du sommeil lent profond
et une diminution du sommeil paradoxal.

77
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

L’ajustement se fait ensuite par avance de phase. Il faut compter en général un


jour et demi de réadaptation par fuseau traversé vers l’est.
Si la durée du séjour à l’étranger n’excède pas 72 heures, il vaut mieux conser-
ver les horaires habituels, bien sûr, cela dans la mesure du possible.
Le passage de l’heure d’été à l’heure d’hiver, et inversement, est parfois mal
supporté par certaines personnes. Cette modification transitoire nécessite en
effet une adaptation de l’horloge interne qui se fait en général en un ou deux
jours, variable d’un sujet à un autre, et différent parfois avec le sens du déca-
lage, comme pour le jet lag.
À l’adolescence, le retard de phase est physiologique. Les ados se couchent
tard et peinent à se lever pour aller au collège ou au lycée. Les jeux vidéo, la
télévision dans la chambre, l’ordinateur, le téléphone portable et autre smart-
phones amplifient ce phénomène. On estime que les adolescents en fin de
collège ont presque tous une activité électronique après dîner ce qui prolonge
la veille.
Or, si le temps de sommeil est le même entre 22 heures et 7 heures qu’entre
minuit et 9 heures, la répercussion sur l’organisme diffère. En effet, l’hormone
de croissance n’est secrétée que pendant la première partie de la nuit et pen-
dant le sommeil. En se couchant tard, l’adolescent se prive d’une partie de cette
sécrétion qui active les systèmes cellulaires, réduit l’excitabilité musculaire,
régule la température centrale, augmente les mécanismes de défenses immuni-
taires et accroît la synthèse anabolisante.

Syndrome hypernycthéméral
L’horloge interne est basée sur un cycle de 25 heures et non de 24 heures qui
est celle de la rotation de la terre sur elle-même. Il s’ensuit que, laissé à lui-
même et en l’absence de synchroniseur externe, l’organisme a tendance à se
décaler d’une heure par jour vers un retard de phase. Les personnes se cou-
chent de plus en plus tard et se lèvent également de plus en plus tard en se
décalant progressivement d’une heure par jour. Si elles sont laissées en « libre
cours ». Grâce aux observations effectuées durant des expériences prolongées
de spéléologie, on comprend mieux ce qui se produit dans certains cas de
cécité notamment périphérique, de schizophrénie ou de démence, bref lorsque
les synchroniseurs naturels comme la lumière, l’activité, les repas... ont disparu.

78
TROUBLES DU RYTHME DU SOMMEIL

Traitement des troubles


du rythme du sommeil

■ Usage de la luminothérapie* et de la mélatonine*


Le traitement des troubles du rythme du sommeil repose principalement sur
ces deux piliers naturels du sommeil.
Chez un sujet gêné par une avance de phase, c’est-à-dire se plaignant d’avoir
sommeil trop tôt et de se réveiller au petit matin, avant tout le monde, il fau-
drait utiliser la luminothérapie le soir et conseiller le port de lunettes de soleil
et la prise de mélatonine le matin.
Au contraire, un individu sujet à un retard de phase, qui s’endort tard dans la
nuit et qui a du mal à émerger le matin, on appliquera plutôt la luminothérapie
le matin et l’on conseillera le port de lunettes de soleil et la prise de mélatonine
le soir.
La mélatonine amorce l’endormissement. Attention toutefois à la femme
enceinte chez qui ce médicament est contre-indiqué.

■ Chronothérapie
Elle est parfois utilisée pour traiter les retards de phase. Cette méthode consiste
à décaler le sommeil de 3 heures chaque jour de façon à accroître la charge de
sommeil. Au bout de 7 jours, on est arrivé à l’heure de coucher souhaitée. Par
exemple, une personne qui se couche d’elle-même à 3 heures du matin se
couchera à 6 heures le 1er jour (au lieu de 3 heures), à 9 heures le 2e jour, à midi
le 3e jour, à 15 heures le 4e jour, à 18 heures le 5e jour, à 21 heures le 6e jour et
à minuit le 7e jour. À partir de ce moment, la personne doit s’efforcer à se cou-
cher toujours à la même heure vers minuit, de façon à ne pas se décaler à
nouveau.
Cette technique nécessite un arrêt de travail. Elle doit être prescrite par un
spécialiste du sommeil. Son avantage est d’éviter le recours à des médicaments
et à un sommeil artificiel.

79
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les troubles du rythme du sommeil, qu’il s’agisse de décalage


de phase ou de voyages transcontinentaux, se traitent à l’aide
de la luminothérapie, de la mélatonine, voire de la chronothé-
rapie. La médication par « somnifères » n’intervient qu’en cas
d’échec et sur des laps de temps très courts.
L’adolescence est un âge particulièrement fréquent de décalage
de phase. L’explication des rythmes du sommeil et des sécré-
tions hormonales revêt déjà une approche thérapeutique, d’au-
tant que les rythmes de sommeil, alimentaires et les résultats
scolaires sont étroitement liés.

80
LE TRAVAIL POSTÉ

Les contraintes du métier peuvent prendre en défaut l’organisme


lorsqu’il n’arrive pas à s’adapter au rythme exigé. Le courage du sujet peut
donc être mis en défaut par la révolte de sa physiologie.

Définition
On entend par « posté » des horaires irréguliers affectés à un poste
particulier comme les fameux 3/8 où les personnes travaillent durant 8 heures
le matin pendant un certain temps, puis 8 heures pendant l’après-midi, puis
8 heures la nuit et cela par rotation. Le travail peut être continu sans interrup-
tion des équipes ; semi-continu avec une interruption durant le week-end et les
congés ; ou discontinu avec des plages horaires définies et inférieures à
24 heures.
On appelle « travail de nuit » une activité rémunérée qui se déroule entre
21 heures et 6 heures pendant au moins deux nuits par semaine et au moins
3 heures par nuit.
Le rythme de rotation peut lui aussi varier. On dit qu’il est court si la personne
passe 1 à 3 jours sur le même poste. Ce cas induit davantage de difficulté
d’adaptation. Le rythme est dit long s’il dure plus de 5 jours, permettant une
meilleure adaptation de l’organisme.
Le cycle peut être le matin, le midi ou le soir.
Le sens de rotation peut être horaire ou antihoraire. Dans ce dernier cas, l’orga-
nisme s’adapte moins bien mais il permet de plus long week-end aux salariés.

81
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les équipes peuvent être fixes, toujours affectées au même poste ou alternées
s’il existe un changement de poste.
En tout état de cause, la législation ne permet pas un travail d’une durée supé-
rieure à 8 heures, sauf dérogation.
On estime qu’environ une personne sur cinq a un travail pouvant perturber le
sommeil.

Effet sur le sommeil


Les irrégularités exigées par le travail posté provoquent dans un cas
sur deux des troubles du sommeil et dans un cas sur trois une insomnie soit
par retard de l’endormissement soit par la précocité du réveil. De fait, le som-
meil lent profond, celui qui est le plus réparateur, diminue, ainsi que le
sommeil paradoxal, celui au cours duquel on rêve. Le sommeil fractionné fait
que le sujet accumule une dette de sommeil.
Par conséquent, tout travail posté dérègle l’horloge biologique. Il en résulte un
état de malaise avec des troubles de la perception du chaud et du froid, des
embarras digestifs (ballonnements, dyspepsie, troubles du transit) et des
troubles du sommeil à type d’insomnie et de somnolence diurne. À cela
s’ajoutent certains risques particuliers.

Les risques du travail posté


■ Risque accidentel
Les personnes ayant un travail posté ont entre 2 et 5,5 fois, suivant les
horaires, plus de risques d’être victimes d’un accident de la route et plus parti-
culièrement lors du retour de leur travail de nuit. Une dette de sommeil de
17 heures correspond à une alcoolémie de 0,5 g/l. Une dette de 24 heures
correspond à une alcoolémie de 1 g/l.

■ Risque cardiovasculaire
Il semble, sans que ce soit formellement démontré, que le travail posté
favorise les maladies cardiovasculaires du fait d’une consommation alimentaire

82
LE TRAVAIL POSTÉ

souvent accrue, d’un tabagisme plus important et d’une consommation d’exci-


tants plus forte. Il existe également un stress supplémentaire avec une désorga-
nisation du système nerveux autonome. Les risques augmentent avec le nombre
d’années de travail posté (cf. fig. 3 page 35).

■ Risque d’obésité et de troubles endocriniens


Le comportement nocturne diffère de celui de la journée. Le grigno-
tage est plus important la nuit et l’activité physique est moindre, ce qui favorise
la prise pondérale. Il semble également que le métabolisme basal soit inférieur
dans de telles conditions.
En outre, la dette de sommeil associée à une alimentation plus grasse provoque
une augmentation de la TSH (thyréostimuline), une diminution de la GH (hor-
mone de croissance) et une diminution de la PRL (prolactine) avec des effets
périphériques.

■ Risques propres à la femme


Un certain nombre de risques sont inhérents au travail posté féminin.
Le risque de fausse couche spontané est multiplié par 1,4 ainsi que celui de
prématurité. Celui de cancer du sein par 1,3 par rapport à un travail à horaires
réguliers diurnes et cela indépendamment du poids. Chez l’homme, le taux de
cancer de la prostate est plus élevé chez les travailleurs de nuit.
Enfin, s’il est avéré que la pénibilité accélère le vieillissement, des lourds fac-
teurs de présomption pèsent sur le travail posté sans que l’on ait pu démontrer
une relation étroite entre travail posté et vieillissement.

En termes de vigilance, une dette de sommeil de 17 heures cor-


respond à une alcoolémie de 0,5 g/l. Une dette de 24 heures
correspond à une alcoolémie de 1 g/l.
Le travail posté nécessite une adaptation à la fois psychologique
et physiologique. Ce stress génère des troubles endocriniens,
cardiovasculaires et néoplasiques.

83
PARASOMNIES

On entend par « parasomnies » un ensemble hétérogène de troubles


moteurs ou psychologiques indésirables, survenant au cours du sommeil, chez
des sujets prédisposés. Ces troubles sont classés selon les stades du sommeil
où ils se produisent.

Troubles de l’éveil
Ils débutent dans l’enfance pour se prolonger parfois à l’âge adulte.
Leur manifestation a lieu durant le sommeil lent profond, pendant la première
partie de la nuit. L’entourage décrit une confusion, un comportement automa-
tique et une réactivité inadaptée, parfois violente, s’il tente de le réveiller (on
parle de réflexe décharmant). Il existe une amnésie totale de ces événements
par le sujet. Ces troubles sont favorisés par le stress, la fièvre, la fatigue ou la
privation de sommeil. Il existe en général des facteurs génétiques.

■ Éveils confusionnels (ivresse de sommeil)


Il existe des antécédents familiaux à cette affection.
Le sujet se tient, pendant la nuit ou à son réveil, assis sur son lit, hagard, loin-
tain, pendant un laps de temps qui varie de quelques minutes à une heure.
Cette confusion mentale est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans.
Chez l’adulte, il convient de rechercher un syndrome d’apnées obstructives du
sommeil. Si ce n’est pas le cas, et si la gêne et importante, la prescription porte

85
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

sur des benzodiazépines, éventuellement sur un antidépresseur type inhibiteur


de la sérotonine.

■ Terreurs nocturnes
Là encore il existe des antécédents familiaux dans 95 % des cas.
L’homme est plus souvent atteint que la femme. L’âge de début se situe entre
3 et 6 ans et dure en général jusqu’à 12 ans, mais peut se prolonger à l’âge
adulte.
La personne est assise sur son lit, les yeux ouverts, terrorisée, hurlant de peur
et gesticulant, ce qui la pousse à se lever, à déambuler et parfois même à se
blesser en tombant.
Il existe une activation neurovégétative importante avec érythrose, sueurs,
mydriase et tachypnée.
La crise dure entre 5 et 20 minutes.
Dans la mesure où le manque de sommeil favorise ces troubles, l’acquisition
de rythme de sommeil et de repas réguliers est indispensable. Un soutien psy-
chologique peut être nécessaire tant pour les enfants qui y sont sujets que pour
les parents également terrorisés par la situation.

■ Somnambulisme
Dans sa forme classique, il s’agit d’une déambulation nocturne, mala-
droite, non stéréotypée, les yeux ouverts, le visage inexpressif, avec des activi-
tés inhabituelles voire parfois dangereuses. L’accès dure entre 5 et 60 minutes.
L’affection touche préférentiellement les garçons, particulièrement entre 7 et
12 ans, et elle peut se poursuivre chez l’adulte.
Il existe des formes cliniques avec des activités dangereuses ou des accès pro-
longés, ou fréquents au nombre de 2 à 3 fois par semaine. Certaines formes
associent somnambulisme et terreurs nocturnes.
À noter que les abus sexuels dans l’enfance favorisent les parasomnies avec
violence.

86
PARASOMNIES

Parasomnies liées
au sommeil paradoxal
■ Cauchemars
Les cauchemars correspondent à des rêves effrayants, angoissants qui
réveillent la personne. Celle-ci en garde le souvenir et parfois ne peut se ren-
dormir du fait de l’impression de malaise généré. Lorsqu’ils se répètent, les
cauchemars évoquent un trouble psychologique comme dans le stress
post-traumatiques.
Des cauchemars peuvent résulter de certains médicaments comme les béta-
bloquants, certains hypnotiques et les antiparkinsoniens.

■ Paralysie du sommeil
La paralysie du sommeil correspond à une abolition transitoire du
tonus musculaire – comme lors du sommeil paradoxal –, mais avec un éveil
cérébral. La personne ne peut plus bouger durant quelques secondes, ce qui
peut générer une certaine angoisse.
Ces paralysies s’observent dans la narcolepsie mais aussi lors des privations de
sommeil ou encore lors d’une désorganisation circadienne.

■ Troubles moteurs
Des troubles moteurs peuvent se produire après que tous les muscles
ont été relâchés pendant le sommeil paradoxal. Cela paraît pour le moins para-
doxal (c’est le cas de le dire) au cours de cette phase de sommeil.
Il s’agit d’une mise en action des rêves, parfois très violente comme on a pu le
constater chez certains vétérans du Vietnam. Ces troubles touchent majoritaire-
ment les hommes de plus de 55 ans et surviennent pendant la seconde partie de
la nuit. La personne se souvient de ses rêves, mais pas de son comportement.
Il existe souvent des prodromes avec des rêves agités, violents associés à une
somniloquie ou à des mouvements corporels.
Ces troubles moteurs peuvent être primitifs, mais aussi être secondaires à la
prise d’alcool, de toxique ou à l’arrêt brutal de médicaments psychotropes. On
les trouve parfois associés à des maladies dégénératives comme la maladie de
Parkinson, la maladie d’Alzheimer ou à certains traitements anticholinestéra-
siques utilisés dans les démences légères ou modérées.

87
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Le traitement repose sur l’hygiène de vie et sur la mise à l’écart d’objets


dangereux.
La médication repose sur le clonazépam (Rivotril®) à la dose de 0,5 à 2 mg par
jour qui agit par son action sérotoninergique. Attention ! depuis octobre 2011,
la prescription de Rivotril® obéit à de nouvelles règles.

Autres
■ Sursaut du sommeil
Ces sursauts surviennent à l’endormissement. Ils correspondent à des
myoclonies, sortes de décharges, de secousses musculaires brutales d’une par-
tie ou de la totalité du corps. Elles sont banales et bénignes, assez fréquentes
dans la population.

■ Somniloquie
La somniloquie consiste dans le fait de parler pendant son sommeil.
Cela se produit en général pendant le sommeil lent. Il s’agit de quelques mots,
parfois de conversations plus élaborées. Elle survient principalement dans le
sexe masculin et ne nécessite pas de traitement.

■ Crampes nocturnes
Ces crampes surviennent le plus souvent aux membres inférieurs chez
les femmes enceintes ou les femmes âgées. Chez ces dernières, en cas de gêne
importante, un traitement myorelaxant ou à base de quinine et de vitamine B1
peut être proposé.

■ Catathrénie
Il s’agit de vocalisation, de grognements, de gémissements expira-
toires au cours du sommeil et plus particulièrement pendant le sommeil para-
doxal. Les hommes et les femmes y sont sujets à égale entre 20 et 45 ans. Il
n’existe pas de traitement à ce trouble qui gêne surtout le conjoint.
Parfois la nature des gémissements peut prêter à confusion avec ceux émis lors
d’un acte sexuel et occasionner des quiproquos houleux.

88
PARASOMNIES

■ Parasomnie au cours du sommeil léger


Le bruxisme consiste en des contractions des muscles masticateurs, ce
qui produit des grincements de dents, parfois à l’origine d’une érosion dentaire
importante. Il survient au cours du sommeil lent léger des phases 1 et 2.
Le traitement repose sur les benzodiazépines. On peut être amené à demander
une consultation chez le dentiste de manière à confectionner des gouttières de
protection pour ne pas abîmer les dents.

Les parasomnies ne nécessitent le plus souvent aucun traite-


ment médicamenteux. Les parents doivent être rassurés ; une
psychothérapie peut être entreprise pour l’enfant et un soutien
psychologique peut être mis en place pour les parents eux-
mêmes. Chez l’adulte, si le risque de blessure est présent, le
clonazépam peut être envisagé.

89
SPORT ET
SOMMEIL

L’activité physique influe sur le sommeil et réciproquement. Le som-


meil lent profond d’une part et le sommeil paradoxal d’autre part sont indis-
pensables pour se régénérer. Le premier permet la réparation physique et le
second la réparation psychologique.
Au cours du sommeil lent profond, prédominant en première partie de nuit,
l’hormone de croissance active les systèmes cellulaires avec une diminution de
l’excitabilité musculaire ainsi que de la température centrale, une augmentation
des mécanismes de défenses immunitaires et anabolisants.
Au cours du sommeil paradoxal, il existe une récupération neuromusculaire
avec mise au repos de la tension des fibres musculaires, une remise à zéro des
informations inutiles pour libérer la mémoire de toutes les scories. Le sommeil
paradoxal facilite l’idéation, ce qui permet souvent la résolution de problèmes
préexistants.
La nuit porte conseil ; cela est bien connu.

Effet de l’activité physique


sur le sommeil
L’activité physique apporte une bonne réponse à de nombreux
troubles du sommeil car elle augmente le temps de sommeil total, diminue la

91
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

latence d’endormissement, diminue les éveils durant le sommeil, augmente le


sommeil lent profond et la sécrétion de l’hormone de croissance.

Effet du sommeil
sur l’activité physique
Un manque de sommeil diminue les performances sportives, aug-
mente la fréquence cardiaque, allonge le temps de récupération et affecte
l’humeur dans un sens défavorable.
Il faut compter qu’une demi-heure de sommeil dans la journée permet 50 %
de récupération de la dette de sommeil. Autrement dit, si la personne a une
dette de sommeil de trois heures, une sieste d’une demi-heure récupère une
heure et demie de sommeil. Cela explique l’effet bénéfique des mini-siestes de
certains dirigeants ou de certains médecins hyperactifs.
La récupération est meilleure en se couchant tôt plutôt qu’en se levant tard.
Cela provient du fait que le sommeil lent profond a lieu surtout en première
partie de nuit avec une libération d’hormone de croissance qui permet de
mieux se régénérer.

Le sommeil permet la récupération physique et psychologique


ainsi que la préparation de la journée du lendemain grâce,
respectivement, au sommeil lent profond et au sommeil para-
doxal.
Le sportif de haut niveau rêve de performance la nuit et le jour
il rêve de pouvoir dormir. Le médecin a un rôle privilégié pour
canaliser l’activité physique dans le but d’une meilleure
rentabilité.

92
DÉPRESSION,
SOMMEIL ET
PSYCHOTROPES

Qu’il s’agisse d’insomnie ou d’hypersomnie, il existe des liens étroits


entre troubles du sommeil et dépression. Il nous a semblé utile de reprendre,
dans un chapitre, l’ensemble des points disséminés dans cet ouvrage, d’autant
que chez certains patients, l’insomnie est associée à un état dépressif, et que les
traitements antidépresseurs peuvent avoir comme effet indésirable d’altérer le
sommeil.

Lien entre dépression et sommeil


L’association fréquente d’une dépression et de l’insomnie ne permet
pas de déduire que cette dernière soit pour autant un facteur causal.
Un état dépressif altère le sommeil et cela est démontré par les polysomno-
graphies*. On observe en effet chez ces malades un déficit du sommeil à onde
lente (sommeil lent profond) lors de la première partie de la nuit. Parallèlement,
le sommeil paradoxal survient plus rapidement et il est relativement de plus
longue durée chez les personnes déprimées que chez des personnes apparte-
nant à un groupe témoin. Les rêves, confondus avec la réalité, expliquent

93
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

pourquoi ces personnes ont l’impression de ne pas avoir fermé l’œil de la nuit
alors qu’elles ont dormi.
Une fois établi le lien entre troubles du sommeil et dépression, le médecin est
parfois amené à prescrire un antidépresseur sédatif avec une certaine réussite.

Lien entre psychotropes et sommeil


Les traitements antidépresseurs peuvent faciliter le sommeil des per-
sonnes même non dépressives, néanmoins ils n’ont qu’une action relative dans
le traitement de l’insomnie. Cela prouve que dépression et insomnie sont deux
entités liées, mais cependant distinctes l’une de l’autre.
Nous avons vu que la dépression provoquait une diminution du sommeil lent
profond. Les antidépresseurs modifient eux aussi la structure du sommeil en
diminuant le sommeil paradoxal. Cela s’explique par leur mode d’action anti-
histaminique, antisérotoninergique et anxiolytique.
L’effet bénéfique des antidépresseurs a d’ailleurs été attribué à tort à cette pro-
priété. Du reste, le bupropion augmente le sommeil paradoxal tout en restant
actif sur la dépression.
Ils ne créent pas de dépendance, ce qui les rend maniables pour le prescripteur.
L’arrêt des antidépresseurs provoque parfois un rebond de sommeil paradoxal
avec cauchemars qui nécessitent une sédation progressive.
Si les antidépresseurs peuvent apporter une réponse aux troubles du sommeil
liés à un état dépressif, celle-ci n’est pas complète, loin s’en faut.
En effet, un tiers environ des patients sous inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine (IRS) reçoivent un hypnotique ou un anxiolytique, ce qui laisse à
penser que le premier n’est pas très actif sur le symptôme insomnie.
Certains antidépresseurs modifient le sommeil, notamment en induisant un
syndrome des jambes sans repos comme la venlafaxine (Effexor©). Il est utile
de le savoir car le patient vient souvent se plaindre de troubles du sommeil
alors que ces derniers doivent être rapportés à un effet iatrogène. Il est parfois
plus judicieux d’ôter des médicaments que d’en rajouter.

■ Les tricycliques
Ils diminuent le sommeil paradoxal. Les plus sédatifs augmentent légèrement
le sommeil à ondes lentes. Dans la plupart des cas, ils favorisent la continuité
du sommeil.

94
DÉPRESSION, SOMMEIL ET PSYCHOTROPES

■ Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)


Ils diminuent le sommeil paradoxal, ainsi que le sommeil à ondes
lentes (sommeil profond) et possèdent un effet modéré sur la continuité du
sommeil. Le sommeil se fragmente du fait de nombreux éveils intrasommeil.

■ Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)


Rarement prescrits, ils diminuent fortement le sommeil paradoxal,
diminuent également le sommeil à ondes lentes ainsi que la continuité du
sommeil. Le sommeil léger prédomine.

■ Le bupropion (Zyban®)
Cette molécule augmente le sommeil paradoxal mais altère la conti-
nuité du sommeil du fait de ses caractéristiques plutôt stimulantes.

■ Miansérine (Athymil®)
Cet antidépresseur diminue le sommeil paradoxal mais restaure la
continuité du sommeil du fait de ses propriétés antihistaminiques.

■ Effets secondaires des antidépresseurs


sur le sommeil
Cinquante pour cent des personnes sous antidépresseurs ont des mou-
vements périodiques des jambes, responsables de nombreux micro-éveils.
Ils provoquent parfois des troubles du comportement lors du sommeil para-
doxal. Les cauchemars sont fréquents avec une recrudescence à l’arrêt du trai-
tement. L’érection nocturne disparaît. Cette érection se produit durant la phase
de sommeil paradoxal ou encore au réveil. On observe aussi souvent des diffi-
cultés cognitives dans la journée du fait des propriétés anticholinergiques des
molécules, de l’altération de la continuité du sommeil et des mouvements
périodiques de jambes.

95
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Le lien entre trouble du sommeil et dépression est très étroit. Il


est fréquent que les deux pathologies coexistent chez la même
personne. Néanmoins, les antidépresseurs génèrent eux aussi
des troubles du sommeil qu’il faudra prendre en compte dans la
prescription, ne serait-ce que pour en avertir le patient et ne pas
s’engager dans une succession de prescription pour corriger les
effets secondaires de l’ordonnance précédente.

96
CONCLUSION

Le temps passé à dormir représente le tiers de notre vie. Il permet une


récupération à la fois physique et psychique. Tout trouble du sommeil retentit
sur la journée du lendemain ne serait-ce qu’en terme d’humeur.
À part certaines pathologies bien identifiables, les symptômes des patients
souffrant de troubles du sommeil sont le plus souvent flous, intriqués avec des
difficultés personnelles qui génèrent du stress, auquel s’ajoutent parfois des
éléments anxieux ou dépressifs. Le symptôme « fatigue », si fréquent, doit
conduire à poser quelques questions sur le sommeil. Dans certains cas, le
trouble du sommeil n’est qu’un symptôme au sein d’une entité nosologique
comme c’est le cas dans le syndrome d’apnées du sommeil. Parfois, ce symp-
tôme se révèle brutalement à l’occasion d’un accident de voiture provoqué par
l’endormissement au volant. Mieux vaut alors ne pas attendre que toutes les
voitures soient équipées de détecteur d’endormissement pour consulter son
médecin.
Le mode de vie moderne avec son culte de la vitesse et de la performance en
tout favorise les troubles du sommeil. On observe de telles perturbations éga-
lement chez les adolescents du fait de la multiplication des sollicitations pour
des jeux, des images d’écrans ou les deux.
Le temps passé au lit diminue, favorisant ainsi la prise de poids, la fatigue et les
syndromes dépressifs pour ne parler que de ces pathologies courantes.
La médecine du sommeil englobe l’étude des rythmes de vie, la nutrition et les
pathologies intercurrentes. Ainsi, les troubles du sommeil constituent pour le
médecin une porte de choix, tout à fait transversale, pour entrer dans les
dimensions psychiques et physiques de son patient.
Cette façon d’aborder la pathologie se rapproche de la vision orientale de la
médecine où l’esprit et le corps composent deux entités indissociables et où

97
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

chacune interfère en permanence avec l’autre. Autrement dit, pour bien dormir
il faut avoir passé une bonne journée et pour passer une bonne journée, il faut
avoir bien dormi.
La médecine du sommeil s’attache à cette réconciliation.

98
LEXIQUE

Actimètre
L’actimètre est un petit appareil que le patient porte au poignet non
dominant pendant une quinzaine de jours. L’instrument est sensible aux mou-
vements et permet de restituer les périodes d’activité et de sommeil grâce à
l’enregistrement au cours de la journée et de la nuit.
Il existe des actimètres que le médecin peut facilement se procurer ainsi que le
patient. Il pourra ainsi évaluer ses progrès pour un coût relativement modéré.
http://www.vivago.fr/wellness/montre.html

Apnées du sommeil
Une apnée du sommeil correspond à un arrêt ventilatoire pendant au
moins 10 secondes.
Les signes cliniques sont souvent évocateurs. Il s’agit typiquement d’une per-
sonne qui ronfle, qui se réveille plusieurs fois la nuit, qui se lève souvent pour
uriner, dont le sommeil est peu réparateur et qui se sent toujours fatiguée. Cela
lui occasionne des troubles de la mémoire, de la concentration et de la libido.
Parfois, la sensation de manquer d’air réveille cette personne. Malheureusement,
ces critères sont assez théoriques et jamais au complet, car après plusieurs
années, la personne s’est habituée à ses troubles et se stimule durant la journée
pour ne pas s’endormir. Ainsi, quand on l’interroge, elle peut déclarer ne jamais
être fatiguée.

99
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Antidépresseurs
Cette classification en fonction de l’effet de l’antidépresseur est pure-
ment clinique et repose sur l’« expérience clinique ».

Antidépresseurs stimulants Classe

Imipramine – Tofranil® Tricyclique

Tianeptine – Stablon® Sérotoninergique

Fluoxétine – Prozac® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Antidépresseurs intermédiaires

Clomipramine – Anafranil® Tricyclique

Venlafaxine – Effexor® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Paroxétine – Deroxat® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Sertraline – Zoloft® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Fluvoxamine – Floxyfral® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Antidépresseurs sédatifs

Amitryptiline – Laroxyl®, Elavil® Tricyclique


® ®
Doxépine – Sinéquan , Quitaxon Tricyclique

Trimipramine – Surmontil® Tricyclique

Mirtazapine – Norset® Inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Miansérine – Athymil® Tétracyclique

Maprotiline – Ludiomil® Tricyclique

Dosulépine – Prothiaden® Tricyclique

Agomélatine – Valdoxan® Mélatoninergique

100
LEXIQUE

Anxiolytique sédatifs
Spécialité – Famille Demi-vie Durée de prescription

BENZODIAZÉPINE

Longue durée d’action

Valium® – Diazépam 32 h 12 semaines


®
Tranxene – Clorazépam 40 h 12 semaines

Lysanxia® – Prazépam 65 h 12 semaines


®
Nordaz – Nordazépam 65 h 12 semaines

Durée d’action intermédiaire

Séresta® – Oxazépam 10 h 12 semaines

Témesta® – Lorazépam 12 h 12 semaines

Xanax® – Alprazolam 12 h 12 semaines

Lexomil® – Bromazépam 20 h 12 semaines

Urbanyl® – Clobazam 20 h 12 semaines

Durée d’action courte

Vératran® Clotiazépam 4h 12 semaines

NON-BENZODIAZÉPINES

Buspar® Buspirone 6h 12 semaines


®
Atarax Hydroxyzine 7h

Les benzodiazépines modifient le sommeil en augmentant la durée du som-


meil lent léger : stade 1 et stade 2 aux dépens du sommeil lent profond
(stade 3). En outre, ils inhibent le sommeil paradoxal alors que ce dernier est
nécessaire à la réparation psychique.

101
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Bipolaire
Les personnes bipolaires alternent deux troubles de l’humeur contra-
dictoires, la dépression où elles sombrent pendant une durée variable et la
manie où elles deviennent excitées et se sentent la force d’entreprendre une
foule d’activité.

Blues
Le blues se définit comme un état de morosité continuelle avec un
manque d’entrain et de joie de vivre. Médicalement, le manque de luminosité
hivernal en est le plus souvent responsable.

Cataplexie
La cataplexie se définit comme une perte brutale du tonus musculaire
provoquée par une vive émotion comme le rire, la joie ou la surprise. Cette
atonie momentanée qui dure entre quelques secondes et plusieurs minutes
peut être partielle ou généralisée. La personne reste consciente ou tout au
moins partiellement consciente de ce qui lui arrive. Ces réductions du tonus,
localisées à une partie du corps ou généralisées, peuvent entraîner des chutes
ou des accidents de la route.

Concentration
La concentration est la faculté de se focaliser sur un sujet particulier.
Une baisse de la concentration conduit en pratique médicale à oublier où
l’on a posé ses clefs, ses lunettes, ou à des difficultés à suivre le cours d’une
conversation…

102
LEXIQUE

Durée du sommeil mesurée


dans le monde
Le temps de sommeil diffère suivant les pays. C’est en Malaisie que
l’on dort le moins en (6 h 36 min) et en Hollande que l’on dort le plus
(7 h 32 min). On a calculé, en France, un temps moyen de sommeil de
7 h 10 min. Cette notion est parfois utile à communiquer à un patient qui se
plaint d’insomnie alors qu’il dort environ 7 heures par nuit.

Exploration de l’anxiété et
de la dépression (questionnaire)

■ Questionnaire

1) Anxiété
Je me sens tendu ou énervé.
0. Jamais
1. De temps en temps
2. Souvent
3. La plupart du temps

J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver.
0. Pas du tout
1. Un peu mais cela ne m’inquiète pas
2. Oui, mais ce n’est pas trop grave
3. Oui, très nettement

Je me fais du souci.
0. Très occasionnellement
1. Occasionnellement
2. Assez souvent
3. Très souvent

103
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté.


0. Oui, quoi qu’il arrive
1. Oui, en général
2. Rarement
3. Jamais

J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué.


0. Jamais
1. Parfois
2. Assez souvent
3. Très souvent

J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place.


0. Pas du tout
1. Pas tellement
2. Un peu
3. Oui, c’est tout à fait le cas

J’éprouve des sensations soudaines de panique.


0. Jamais
1. Pas très souvent
2. Assez souvent
3. Vraiment très souvent

2) Dépression
Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois.
0. Oui, tout autant
1. Pas autant
2. Un peu seulement
3. Presque plus

Je ris facilement et vois le bon côté des choses.


0. Autant que par le passé
1. Plus autant qu’avant
2. Vraiment moins qu’avant
3. Plus du tout

104
LEXIQUE

Je suis de bonne humeur.


0. La plupart du temps
1. Assez souvent
2. Rarement
3. Jamais

J’ai l’impression de fonctionner au ralenti.


0. Jamais
1. Parfois
2. Très souvent
3. Presque toujours

Je ne m’intéresse plus à mon apparence.


0. J’y prête autant d’attention que par le passé
1. Il se peut que je n’y fasse plus autant attention
2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je devrais
3. Plus du tout

Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses.


0. Autant qu’avant
1. Un peu moins qu’avant
2. Bien moins qu’avant
3. Presque jamais

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou


télévision.
0. Souvent
1. Parfois
2. Rarement
3. Très rarement

Interprétation des résultats.


Cette échelle explore les symptômes anxieux et dépressifs. Faire le total du
versant anxiété et dépression : 21 points maximum pour chacun.
Entre 8 et 10 : état anxieux ou dépressif douteux.
Au-delà de 10 : état anxieux ou dépressif certain.

105
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Efficacité du sommeil
L’efficacité du sommeil correspond au calcul du temps de sommeil
réel divisé par le temps passé au lit, le tout multiplié par 100 pour obtenir un
pourcentage.
– Temps passé au lit : temps entre votre heure de coucher et votre heure de
lever.
– Temps d’éveil total : latence d’endormissement + temps d’éveil au cours
de la nuit + temps d’éveil le matin.
– Temps de sommeil réel : temps passé au lit – temps d’éveil total.
– Efficacité du sommeil : ((temps de sommeil réel/temps passé au lit) × 100).
Ce calcul est effectué par le spécialiste du sommeil à l’aide de la polysomno-
graphie, c’est-à-dire au vu des paramètres enregistrés pendant la nuit, incluant
l’EEG. Il permet de quantifier la durée de sommeil et ne pas confondre le temps
passé au lit et le temps à dormir. En effet, les insomniaques ont tendance à
rester au lit et à pester contre un sommeil qui ne vient pas. L’efficacité du som-
meil est alors réduite. Avec l’apprentissage de la gestion de son insomnie, le
sujet se relève s’il ne dort pas pour se recoucher quand il sent le sommeil qui
recommence à l’envahir. L’efficacité du sommeil augmente alors.

Epworth (échelle d’)


Cette appréciation de la somnolence est très utile de nos jours pour
prévenir les risques d’accident de la route.
Chaque item est coté de 0 à 3 suivant l’importance de la somnolence. La som-
nolence se définit comme une envie de dormir, la sensation qu’on s’endormi-
rait si l’on pouvait.
Le chiffre 0 correspond à : pas du tout de somnolence.
Le chiffre 1 correspond à : un peu de somnolence.
Le chiffre 2 correspond à : une somnolence contre laquelle la personne peut
tout de même lutter.
Le chiffre 3 correspond à un endormissement incoercible.

106
LEXIQUE

Situation Score
1 – Assis en train de lire
2 – Assis en train de regarder la télévision
3 – Assis dans un endroit public à ne rien faire (cinéma, théâtre)
4 – Passager d’une voiture qui roule pendant 1 heure
5 – Allongé l’après-midi pour se reposer, si les circonstances le
permettent
6 – Assis en train de parler à quelqu’un
7 – Assis au calme après un repas sans alcool
8 – Assis dans une voiture immobilisée quelques minutes dans un
encombrement
Total /24

On considère que la personne est somnolente quand le score dépasse 10/24.


Dans certains cas, il faut que la personne imagine la situation pour répondre et
le médecin doit faire préciser les réponses. En effet, il n’est pas rare qu’à la
question n° 1, les personnes répondent par un « 0 ». Si l’on approfondit la
question, on s’aperçoit qu’elles ne lisent jamais. De même à la question n° 5,
certains répondent qu’ils ne s’allongent jamais à l’heure de la sieste et qu’ils ne
dorment donc pas. Il faut alors reformuler la question en demandant : « Si vous
aviez la possibilité de faire la sieste est-ce que vous dormiriez ? »
Il existe un fossé entre la sensation subjective du patient qui déclare souffrir
d’insomnie et la définition très restrictive que nous avons mentionnée page 19,
qui est celle couramment admise. Cette différence mérite qu’on s’y arrête car
les médicaments destinés à traiter l’insomnie doivent être réservés à…
l’insomnie.
En réalité, 29 % des patients qui se plaignent d’insomnie en souffrent depuis
plus d’un mois et cela au moins 3 fois par semaine. En revanche, ils ne sont
plus que 19 % à en ressentir les effets sur la journée du lendemain. Autrement
dit, 7 personnes sur 10 se plaignent d’insomnie, alors que seulement 2 sur 10
ont réellement cette pathologie. Il est à noter que les femmes y sont plus
sujettes que les hommes.

107
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Fatigue
La fatigue correspond à un état non habituel de lassitude physique ou
morale, ou combinant les deux. Elle est souvent confondue avec l’envie de
dormir sans pourtant avoir une relation étroite avec lui. Il est en effet courant
qu’une personne déclare être fatiguée à son médecin généraliste pour lui signi-
fier « un ras-le-bol » vis-à-vis par exemple, de son travail, de son mari, de ses
enfants ou des trois à la fois. De même les personnes âgées déclarent être fati-
guées alors qu’elles ont constaté n’avoir pas la même vitalité qu’à 20 ans.

Hamilton (Échelle d’)


Cette échelle est destinée à évaluer le score d’un état dépressif. Le
sujet est interrogé sur les items qui suivent. Les chiffres (de 0 à 4) permettent
de définir le score

1) Humeur dépressive (tristesse, sentiment d’être sans espoir,


impuissant, autodépréciation)
0. Absent
1. Ces états affectifs ne sont signalés qui si l’on interroge le sujet
2. Ces états affectifs sont signalés verbalement spontanément
3. Le sujet communique ces états affectifs non verbalement (expression facile,
attitude, voix, pleurs)
4. Le sujet ne communique pratiquement que ses états affectifs dans ses com-
munications spontanées verbales et non verbales

2) Sentiments de culpabilité
0. Absent
1. S’adresse des reproches à lui-même, a l’impression qu’il a causé un préju-
dice à des gens
2. Idées de culpabilité ou ruminations sur des erreurs passées ou des actions
condamnables
3. La maladie actuelle est une punition. Idées délirantes de culpabilité
4. Entend des voix qui l’accusent ou le dénoncent et/ou a des hallucinations
visuelles menaçantes

108
LEXIQUE

3) Tendance au suicide
0. Absent
1. A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue
2. Souhaite être mort ou équivalent : toute pensée de mort possible dirigée
contre lui-même
3. Idées ou gestes de suicide
4. Tentatives de suicide

4) Insomnie du début de nuit


0. Absent
1. Se plaint de difficultés éventuelles à s’endormir
2. Se plaint d’avoir chaque soir des difficultés à s’endormir

5) Insomnie du milieu de nuit


0. Pas de difficulté
1. Le malade se plaint d’être agité ou troublé pendant la nuit
2. Il se réveille pendant la nuit

6) Insomnie du matin
0. Pas de difficulté
1. Se réveille de très bonne heure le matin mais se rendort
2. Incapable de se rendormir s’il se lève ?

7) Travail et activités
0. Pas de difficulté
1. Pensées et sentiments d’incapacité, fatigue ou faiblesse se rapportant à des
activités professionnelles ou de détente
2. Perte d’intérêt pour les activités professionnelles ou de détente, ou décrite
directement par le malade ou indirectement par son apathie, son indécision
et ses hésitations
3. Diminution du temps d’activité ou diminution de la productivité
4. A arrêté son travail en raison de sa maladie actuelle

109
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

8) Ralentissement (lenteur de la pensée et du langage, baisse de


la faculté de concentration, baisse de l’activité motrice)
0. Langage et pensées normaux
1. Léger ralentissement à l’entretien
2. Ralentissement manifeste à l’entretien
3. Entretien difficile
4. Stupeur

9) Agitation
0. Aucune
1. Crispations, secousses musculaires
2. Joue avec ses mains, ses cheveux, etc.
3. Bouge, ne peut rester assis tranquille
4. Se tord les mains, ronge ses ongles, arrache ses cheveux, se mord les lèvres

10) Anxiété psychique


0. Aucun trouble
1. Tension subjective et irritabilité
2. Se fait du souci à propos de problèmes mineurs
3. Attitude inquiète, apparente dans l’expression faciale et le langage
4. Peurs exprimées sans que l’on pose de questions

11) Anxiété avec manifestations somatiques (bouche sèche,


troubles digestifs, palpitations, céphalées, pollakiurie,
hyperventilation, transpiration, soupirs).
0. Absente
1. Discrète
2. Moyenne
3. Grave
4. Frappant le sujet d’incapacité fonctionnelle

12) Symptômes somatiques gastro-intestinaux


0. Aucun
1. Perte d’appétit mais mange sans y être poussé. Sentiment de lourdeur
abdominale
2. A des difficultés à manger en l’absence d’incitations. Demande ou besoins
de laxatifs, de médicaments intestinaux

110
LEXIQUE

13) Symptômes somatiques généraux


0. Aucun
1. Lourdeur dans les membres, dans le dos ou la tête. Douleurs dans le dos,
céphalées, douleurs musculaires, perte d’énergie et fatigabilité
2. Si n’importe quel symptôme est net

14) Symptômes génitaux (perte de libido, troubles menstruels)


0. Absents
1. Légers
2. Graves

15) Hypochondrie
0. Absente
1. Attention concentrée sur son propre corps
2. Préoccupations sur sa santé
3. Plaintes fréquentes, demandes d’aide
4. Idées délirantes hypochondriaques

16) Perte de poids


A : selon les dires du malade
0. Pas de perte de poids
1. Perte de poids probable liée à la maladie actuelle
2. Perte de poids certaine
B : appréciée par pesées
0. Moins de 500 g de perte de poids par semaine
1. Plus de 500 g de perte de poids par semaine
2. Plus de 1 kg de perte de poids par semaine

17) Prise de conscience


0. Reconnaît qu’il est déprimé et malade
1. Reconnaît qu’il est malade mais l’attribue à la nourriture, au climat, au
surmenage, à un virus, à un besoin de repos, etc.
2. Nie qu’il est malade

Résultats : Le sore est significatif s’il est supérieur à 15 et permet de suivre


l’évolution de la dépression.
On peut trouver sur Internet des logiciels qui font les calculs automatique-
ment : http://www.medsyn.fr/perso/g.perrin/cyberdoc/doc/Hamilton.htm

111
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Horloge interne
L’horloge biologique est située au niveau des noyaux suprachiasma-
tiques du cerveau. Elle commande le rythme veille-sommeil, et nécessite d’être
constamment remise à l’heure car son cycle n’est pas de 24 heures mais de
25 heures. La remise à l’heure s’effectue grâce à la lumière du jour, à la vie
sociale et à l’heure des repas, que l’on appelle des « synchroniseurs ».

Hypnogramme
Un hypnogramme est un tracé réalisé grâce à un appareil appelé
« polysomnographe » (fig. 12, page 113). Ce tracé fournit des enregistrements
électroencéphalographiques caractéristiques des stades du sommeil au cours
de la nuit en plus d’autres paramètres : voir Sommeil normal*.

Hypnotiques non anxiolytiques


Spécialité-Famille Demi-vie Durée de prescription
Benzodiazépines à longue durée d’action
Mogadon® – Nitrazépam 23 h 4 semaines
Nuctalon® – Estalozam 17 h 4 semaines
Rohypnol® – Lunitrazépam 19 h 4 semaines
Benzodiazépines à durée d’action intermédiaire
Havlane® – Loprazolam 8 heures 4 semaines
®
Normison – Tramazépam 8 à 10 h 4 semaines
Benzodiazépines d’action courte
Halcion® – Triazolam 3h 2 semaines (amnésie
antérograde+++)
Cyclopyrrolone
Imovane® – Zopiclone 5à7h 4 semaines
Imidazopyridine
Stilnox® – Zolpidem 2à3h 4 semaines

112
LEXIQUE

Capteur de débit
et de ronflement
Capteur
d’électromyographie

Sangles thoracique
et abdominale

Oxymètre de pouls

Fig. 12 – Installation pour une polysomnographie.


La polysomnographie comporte un équipement complet avec une lunette
nasale pour enregistrer les flux aériens et les ronflements, un électrocardio-
graphe, des électrodes de détection pour les mouvements des jambes, des
électrodes de surface pour l’électroencéphalogramme, pour les mouvements
oculaires et pour les muscles mentonniers et un oxymètre pour enregistrer la
saturation sanguine en oxygène.

113
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Hypocrétine
Cette hormone hypothalamique est également appelée l’« orexine ».
Elle est impliquée dans le comportement alimentaire ainsi que dans la régula-
tion de la veille et du sommeil. Elle est abaissée dans le liquide céphalorachi-
dien des personnes atteintes de narcolepsie.

Hypopnée
Une hypopnée correspond à une diminution de la ventilation pulmo-
naire d’au moins 50 % par rapport à un tracé de référence chez la même per-
sonne, ou à une diminution de 30 % de la ventilation pulmonaire associée à
une diminution de 3 % au moins de la saturation en oxygène, cela pendant une
durée d’au moins 10 secondes.

Hypoxie
L’hypoxie est la diminution de la saturation de l’hémoglobine en oxy-
gène. La saturation normale de l’hémoglobine en oxygène est autour de 98 %
lorsqu’on est debout, de 96 % allongé. Au cours des apnées du sommeil elle
peut descendre très bas, autour de 50 % (fig. 13, page 119). On considère qu’en
dessous de 90 %, les risques de troubles du rythme cardiaque augmentent. On
regarde donc de très près le temps passé en dessous de cette zone de 90 %.

Luminothérapie
La luminothérapie consiste à exposer les yeux à une lumière d’inten-
sité et de spectre lumineux spécifique proche de la lumière solaire.

114
LEXIQUE

Rappelons que cette méthode thérapeutique a été récompensée, en 1903, par


le prix Nobel de physiologie remis au médecin danois Niels Ryberg Finsen.
Tombée par la suite dans l’oubli, on doit à plusieurs chercheurs européens et
américains son utilisation actuelle. Cette technique permet de traiter les dépres-
sions saisonnières et certains types d’insomnie, liés notamment à des décalages
de phase. De nombreuses études montrent également un effet de la lumino-
thérapie comparable aux antidépresseurs, à condition de l’utiliser quotidienne-
ment à 10 000 lux pendant 30 minutes.
Pour ce qui concerne le sommeil, la luminothérapie s’utilise surtout afin de
retarder la phase d’endormissement. Elle a un effet contraire aux lunettes de
soleil qui diminuent l’effet éveillant de la lumière et permettent un endormis-
sement plus précoce.
La lumière agit par l’intermédiaire de cellules ganglionnaires de la rétine dont les
axones empruntent le nerf optique. Ces cellules, sensibles à la lumière solaire,
sont les cellules à mélanopsine*. Elles agissent sur l’épiphyse en bloquant la
transformation de la sérotonine en mélatonine et donc la sécrétion de la méla-
tonine dans la journée (fig. 11, page 76). Découvertes en 2000, ces cellules ne
sont pas impliquées dans la vision, mais dans la synchronisation de l’horloge
biologique, ainsi que dans le réflexe pupillaire et le rythme veille-sommeil. Par
son effet inhibant de la sécrétion de mélatonine (hormone du sommeil), la
luminothérapie déclenche ou prolonge l’état de veille.

La dose conseillée est de 10 000 lux maximum de lumière blanche, sans infra-
rouges ni ultraviolets, le matin pendant 30 minutes.
La séance de luminothérapie doit être appliquée aux heures où le sujet doit être
éveillé. Par exemple, le soir, pour décaler le sommeil dans la nuit jusqu’au matin,
le matin chez un sujet qui a du mal à se réveiller aux heures de travail de jour.

Manque de sommeil :
conséquences biologiques
Le manque de sommeil entraîne des modifications importantes nui-
sibles à la santé.
Les adolescents en phase de croissance sont les plus vulnérables. En effet, la
GH (hormone de croissance) est secrétée en première partie de nuit (fig. 11,

115
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

page 76). En cas d’insomnie, ils souffrent de l’altération de leur axe somato-
trope, ce qui a pour conséquence un retentissement possible de leur
croissance.
Par ailleurs, on considère actuellement que l’augmentation pondérale observée
dans les différentes populations provient au moins en partie d’un manque de
sommeil. L’explication tient à deux phénomènes biologiques. D’une part, la
sécrétion d’insuline, hormone de stockage des sucres mais aussi des graisses,
est augmentée par le manque de sommeil, ce qui aboutit à terme à une dimi-
nution de la sensibilité à cette hormone, puis à une insulino-résistance, pre-
mière étape du diabète « gras » de type 2. D’autre part, la leptine, hormone
sécrétée par les cellules adipeuses, qui augmente la sensation de satiété, dimi-
nue en cas d’insomnie, ce qui a pour conséquence d’augmenter la prise alimen-
taire et donc le risque d’obésité.
Enfin, le manque de sommeil augmente la sécrétion de la grhéline, hormone
sécrétée par l’estomac, qui accroît la sensation de faim. L’insomnie favorise
l’obésité, également par ce biais.
Il y a en plus une diminution de la protection immunitaire, avec des infections
plus fréquentes.

Mélanopsine
La mélanopsine est une protéine photosensible contenue dans les
cellules ganglionnaires de la rétine. Alors que la vision perceptive des formes,
des couleurs et des mouvements implique les cônes et les bâtonnets, les cel-
lules à mélanopsine régulent des réponses « non visuelles » comme la synchro-
nisation du rythme circadien, le réflexe pupillaire, l’état de la vigilance et jouent
un rôle dans les performances cognitives.

Mélatonine et horloge biologique


La sécrétion de la mélatonine dépend de la luminosité au cours du
nycthémère. La lumière joue un rôle inhibiteur de la sécrétion, mais aussi de
synchroniseur. Cette action s’effectue via la rétine où il existe des afférences

116
LEXIQUE

nerveuses dont l’influx suit des voies parallèles aux nerfs optiques, se dirigent
vers les noyaux paraventriculaires, puis vers le tronc cérébral, pour gagner la
moelle épinière, ils suivent le système sympathique jusqu’aux ganglions cervi-
caux pour agir sur l’épiphyse en inhibant la sécrétion de mélatonine.

Environ 60 % de la population dort 7 à 8 heures par nuit. Les longs dormeurs


(plus de 9 heures de sommeil) ont une sécrétion de plus longue durée de méla-
tonine tandis que les courts dormeurs (moins de 6 heures de sommeil) ont leur
sécrétion de durée raccourcie. La différence entre long et court dormeur ne se
résume pas à des notions de fainéantise ou de courage, mais bien plutôt aux
sécrétions hormonales.

La sécrétion de la mélatonine est de plus sensible aux écarts de température.


Lorsque cette dernière augmente, la sécrétion de mélatonine diminue et inver-
sement, ce qui explique que l’on dorme mieux dans une pièce peu chauffée,
entre 18 °C et 20 °C.

L’horloge interne du système nerveux central – situé chez le mammifère au


niveau du noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus – contrôle non seule-
ment la synthèse de la mélatonine, mais elle régule aussi le sommeil, le sys-
tème nerveux autonome, les performances cognitives, l’humeur, l’activité
motrice, la mémoire, la sécrétion hormonale, le cycle cellulaire, les horloges
périphériques comme le péristaltisme, la faim, etc. !

Cette horloge biologique est une constante chez les animaux. Elle permet
d’anticiper le lever du soleil (pour les animaux diurnes) ou le coucher du soleil
(pour les animaux nocturnes) et de se préparer à la chasse. Le contrôle géné-
tique du rythme circadien a été identifié chez l’animal et dénommé
« clock gene ». Clock non pas pour « horloge » mais pour : Circadian
Locomotor Output Cycles Kaput.

Inversement, la mélatonine exerce un rétrocontrôle sur l’horloge interne en tant


que synchroniseur des grandes fonctions physiologiques : régulation de la
pression sanguine, l’immunité, la division cellulaire, le métabolisme osseux, la
sécrétion de cortisol, la température corporelle et l’alternance veille-sommeil.
De plus, sous son action, le sommeil paradoxal survient plus tôt. En outre, elle
est douée de propriétés antidépressives et antioxydantes.

Les taux sanguins de mélatonine sont variables au cours des 24 heures (fig. 11
page 76). Ils sont élevés durant la nuit et quasi nuls pendant la journée ; ils
renseignent l’organisme sur l’horaire biologique.

117
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Pichot (échelle de)


Ce questionnaire permet de cerner un état dépressif, sans préjuger de
sa durée.
Une réponse positive compte pour 1 point, la négative pour 0.
Essayez de répondre le plus spontanément possible aux questions suivantes en
faisant référence à votre état ces derniers jours.
– En ce moment, ma vie me semble vide…
– J’ai du mal à me débarrasser des mauvaises pensées qui me passent par la
tête…
– Je suis sans énergie…
– Je me sens bloqué(e) ou empêché(e) devant la moindre chose à faire…
– Je suis déçu(e) et dégoûté(e) par moi-même…
– Je suis obligée(e) de me forcer pour faire quoi que ce soit…
– J’ai du mal à faire les choses que j’avais l’habitude de faire…
– En ce moment je suis triste…
– J’ai l’esprit moins clair que d’habitude…
– J’aime moins qu’avant faire les choses qui me plaisent et m’intéressent…
– Ma mémoire me semble moins bonne que d’habitude…
– J’ai le cafard, je n’ai aucun espoir pour l’avenir…
– En ce moment, je me sens moins heureux(se) que la plupart des gens…

SCORE :
La dépression est franche si le score est supérieur ou égal à 7.

118
LEXIQUE

Polygraphie (fig. 13)


La polygraphie ventilatoire consiste en de multiples tracés où sont
enregistrés le flux nasal de l’air inspiré et expiré, les mouvements respiratoires
thoraciques et abdominaux, la position de la personne, la saturation en oxy-
gène sanguin et la fréquence cardiaque.
La position de la personne est importante car dans le cas où les apnées ne
surviennent que lorsqu’elle est sur le dos, il suffit de coudre une balle de tennis
dans le pyjama pour l’empêcher de dormir dans cette position. Ainsi, elle ne
sera plus sujette aux apnées.
Le polygraphe permet de comptabiliser le nombre d’apnées et d’hypopnées par
heure ainsi que leur type : obstructif, central ou mixte.
La polygraphie et la polysomnographie diffèrent par le fait que la première ne
recherche que les troubles de la ventilation nocturne et leurs conséquences tant
sur la saturation en oxygène sanguin que sur la fréquence cardiaque ; la
seconde offre en plus un électroencéphalogramme qui permet d’étudier en

Flux nasal

Abdomen
Thorax
97
Oxymétrie 95
85 90

57 94
Pouls 75
72

Heure 0h 51 0h 52 0h 53 0h 54

Fig. 13 – Apnée obstructive du sommeil de 2 minutes.


La respiration est totalement interrompue. Normalement, le thorax et l’abdo-
men œuvrent dans le même sens pour faire pénétrer l’air dans les poumons. En
cas d’apnée obstructive, il existe un tirage abdominal et une dissociation des
efforts thoraciques et abdominaux si bien que le thorax et l’abdomen sont en
opposition de phase.

119
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

détail le sommeil et de rapporter les événements respiratoires au temps de


sommeil et non pas au temps d’enregistrement.

Polysomnographie
La polysomnographie se pratique pendant la période de sommeil.
L’appareillage (fig. 12 page 113) permet d’obtenir l’électroencéphalogramme
durant le temps d’enregistrement, un électro-oculogramme pour vérifier la

Fig. 14 – Activité corporelle lors du sommeil.


Le sommeil paradoxal est source de mouvements oculaires rapides, d’un tonus
musculaire minimal, de troubles du rythme cardiaque, d’une respiration irrégu-
lières avec souvent des apnées chez les personnes prédisposées. C’est au cours
de ce stade que les rêves sont les plus fréquents.

120
LEXIQUE

forme, la durée et le nombre des mouvements des yeux durant les différentes
phases de sommeil, un électrocardiogramme ainsi qu’un électromyogramme
qui mesure les variations du tonus musculaire mentonnier – toujours dans le
but de suivre les différentes phases de sommeil – et jambier, afin de vérifier la
présence ou l’absence de mouvements pendulaires de jambes durant le som-
meil. Cet examen ramène les événements respiratoires au temps de sommeil et
révèle les différents stades du sommeil (fig. 15).

Électroencéphalogramme

Oculogrammes, droit et gauche

Électromyogramme
Électrocardiogramme
100
Saturation du sang périphérique en oxygène

Mesure du flux respiratoire au nez

Mouvements respiratoires
(sangles thoracique et abdominale)

Contractions des muscles jambiers D et G

Bruits respiratoires enregistrés à la gorge

Fig. 15 – Tracé d’une polysomnographie.


L’électroencéphalogramme est enregistré sur 2 dérivations ; il permet de mesu-
rer le temps avant l’endormissement, puis le temps que durent le sommeil lent
et le sommeil paradoxal. L’oculogramme sert à différencier les mouvements
oculaires lents du sommeil léger des mouvements oculaires rapides du som-
meil paradoxal. L’électromyogramme est tout à fait plat lors du sommeil para-
doxal ; il enregistre les mouvements pendulaires des jambes chez un patient
qui en est atteint. L’électrocardiogramme sert à détecter les troubles du rythme.
Le micro enregistre les ronflements.
(D’après Guilhem Pérémarty : http://sommeil-mg.net.)

121
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Sommeil normal
Les électroencéphalogrammes durant le sommeil décrivent grossière-
ment plusieurs cycles successifs (fig. 16) ; le graphique obtenu s’appelle un
« hypnogramme ».
Le sommeil correspond à un besoin vital. Celui d’un individu sain s’organise
en différents cycles, eux-mêmes décomposés en différents stades numérotés
de 1 à 4 suivant la profondeur du sommeil, 1 pour le plus léger et 4 pour le plus
profond.
Une nuit de sommeil comporte 4 ou 5 cycles, chacun de 90 minutes environ.
Chaque cycle commence par du sommeil lent et se termine par du sommeil
paradoxal.
Les stades 1 et 2 correspondent au sommeil léger. Le sommeil lent léger peut
être le siège de rêves, il s’agit alors de pensées ou de réflexion sans ces véri-
tables hallucinations qui font que le dormeur vit une autre vie parfois
complètement fantasmagorique.
Les stades 3 et 4 sont actuellement regroupés sous un seul stade 3 qui
correspond au sommeil lent profond à ondes lentes. Ce sommeil permet la
réparation physique de l’organisme.

Sommeil Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4


paradoxal
1
Sommeil
lent
léger 2

3
Sommeil
lent
profond 4

23 h 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

Fig. 16 – Cycles du sommeil pendant une nuit.


Les différents stades sont identifiés par leur tracé caractéristique de l’électro-
encéphalogramme enregistré pendant la nuit lors d’une polysomnographie.

122
LEXIQUE

La réparation psychique se réalise grâce au sommeil paradoxal qui termine


chaque cycle de sommeil. Pendant ce stade, les yeux effectuent des mouve-
ments rapides (d’où le nom de REM en anglais pour « rapid eye movements »).
C’est durant cette phase que se produit une remise à zéro des informations
inutiles et une activation de la mémoire procédurale, celle du raisonnement et
du savoir-faire. C’est la phase de l’activité onirique avec des rêves scénarisés
voire des hallucinations comme le fait de voler dans les airs ou de voguer sur
l’eau. Durant cette phase, l’activité cérébrale est très importante avec un
relâchement musculaire maximal. D’où le nom de sommeil paradoxal.
Les stades 1 et 2 durent environ 50 % de la nuit.
Les stades 3 et 4 durent 25 % de la nuit soit environ 100 minutes.
Le sommeil paradoxal représente 25 % du temps de sommeil.
On remarque sur l’hypnogramme* que le sommeil lent profond prédomine en
première partie de nuit tandis que le sommeil paradoxal augmente en seconde
partie. Avec les années, le sommeil profond cède progressivement la place au
sommeil léger tandis que les réveils au cours de la nuit deviennent plus
fréquents.

Somnolence
La somnolence correspond à une envie de dormir plus ou moins
répressible. Si la personne cesse son activité, en général, elle s’endort parfois
même dans des circonstances défavorables comme à la fin d’un repas, alors
qu’on est encore à table.

Syndrome d’apnées du sommeil


L’apnée consiste en une interruption de la respiration durant un laps
de temps supérieur à 10 secondes. Cette interruption peut avoir pour cause une
obstruction des voies aériennes, une origine centrale ou mixte, les deux causes
s’additionnant dans ce dernier cas.

123
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

■ Apnée obstructive
L’effort respiratoire persiste durant l’arrêt. On parle de syndrome obs-
tructif lorsqu’il existe plus de 80 % d’apnées obstructives.
Les apnées du sommeil (on utilise le terme SAS pour syndrome d’apnées du
sommeil) sont provoquées par une obstruction des voies aériennes supérieures
qui se relâchent durant le sommeil. L’inspiration créant un effet de succion, les
parois des voies aériennes se plaquent l’une contre l’autre et interdisent toute
pénétration d’air dans les poumons. Il se produit alors un micro-éveil qui remet
en tension les muscles des voies aériennes supérieures et la respiration reprend.
Pour décréter qu’une personne est atteinte d’un SAS sévère pris en charge par
la Sécurité sociale, il faut que l’on observe les faits suivants :
– plus de 30 apnées-hypopnées par heure ;
– une somnolence diurne excessive non explicable par d’autres facteurs.
Cette somnolence doit s’associer à 2 éléments parmi les 6 items suivants :
– ronflement ;
– arrêts respiratoires nocturnes ;
– éveils nocturnes répétés ;
– sommeil non réparateur ;
– fatigue diurne ;
– altération de la concentration.
Ou encore plus de 10 micro-éveils par heure. Le diagnostic des micro-réveils
nécessite un électroencéphalogramme durant le sommeil (polysomnographie*).

■ Apnée centrale
La personne n’effectue aucun effort respiratoire durant l’apnée. À
partir de 5 apnées par heure, on considère qu’il existe un syndrome d’apnées
du sommeil central.
Les apnées centrales peuvent être provoquées par une anomalie neurologique
(encéphalite, infarctus ou tumeur du tronc cérébral, poliomyélite, sclérose en
plaques, syndrome d’Arnold-Chiari, syringobulbie, sclérose latérale amyotro-
phique, tétraplégie) ou à une anomalie de la ventilation (syndrome de Guillain-
Barré, myasthénie, myopathie, paralysie diaphragmatique, restriction
thoraco-pulmonaire, obésité, malformations vertébrales, broncho-pneumopathies
obstructives, etc.) ou encore à d’autres affections (maladie de Parkinson, mala-
dies hormonales comme le myxœdème, etc.). Ces affections entraînent une
hypercapnie (augmentation du CO2 sanguin).

124
LEXIQUE

L’insuffisance cardiaque, les lésions cérébrales, l’insuffisance rénale, l’acro-


mégalie et l’altitude sont responsables d’apnées centrales, sans augmentation
de la pression artérielle du CO2. Dans ces cas, les apnées centrales ont une
forme particulière, dite de « Cheyne Stockes ». Dans cette dernière pathologie,
la surcharge hydrique dans les vaisseaux sanguins favorise l’hypercapnie
durant le sommeil. Les chémorécepteurs principalement centraux sont stimu-
lés, ce qui déclenche une hyperventilation. Cette hyperventilation fait baisser
la pression artérielle de CO2. Lorsque la pression de CO2 sanguine s’abaisse
trop, la respiration s’arrête de façon à la remonter. L’hypocapnie qui déclenche
l’apnée est désignée sous le nom de « seuil apnéique ». Le réveil avec hyper-
ventilation excessive conduit à une nouvelle baisse du taux de CO2 sanguin et
une nouvelle apnée centrale, etc.

■ Apnée mixte
L’apnée débute sans efforts, ces derniers ne survenant qu’en fin
d’apnée.

■ Hypopnée
Il s’agit d’une respiration diminuée de 50 % par rapport à un tracé de
référence chez le même sujet ou d’une diminution de 30 %, mais cette fois
associée à une désaturation d’au moins 3 % par rapport au tracé de référence
ou encore associé à un micro-éveil (éveil de moins de 15 secondes, diagnos-
tiqué sur une polysomnographie).

■ Conséquences physiopathologiques
Les éveils et micro-éveils répétés qui fragmentent le sommeil
entraînent une stimulation sympathique. L’axe hypothalamo-hypophysaire est
également activé, ce qui accroît la libération de cortisol. Ce dernier favorise à
son tour l’élévation de la tension artérielle et l’insulino-résistance.

Hypoxie intermittente

Les apnées ont un effet sympathomimétique avec un pic lors de la


reprise ventilatoire. Ce pic provoque une libération des catécholamines qui
augmente la pression artérielle, surtout lorsque les apnées surviennent pendant
la phase de sommeil paradoxal. Les apnées provoquent, en outre, une baisse

125
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

de la pression intrathoracique avec une diminution de la cinétique du ventricule


gauche, ce qui contribue à augmenter la tension artérielle.

Stress oxydatif
Avec le temps et en l’absence de traitement approprié, ces apnées
altèrent la fonction endothéliale du fait des pics de tension artérielle, de l’aug-
mentation des catécholamines circulantes (adrénaline et noradrénaline), de
l’hypoxie intermittente avec l’effet yoyo ischémie-reperfusion et ses effets en
termes de stress oxydatif, de la stimulation du système rénine-angiotensine (ce
qui contribue à l’hypertension artérielle) et de la diminution des possibilités de
vasodilatation. Toutes ces altérations favorisent l’athérosclérose. À noter que la
stimulation sympathique persiste après le réveil, ce qui explique que les
accidents cardiovasculaires liés aux apnées du sommeil se produisent majori-
tairement le matin.
En outre, l’hypoxie intermittente libère de l’endothéline, substance très vaso-
constrictive, et du thromboxane favorisant ainsi les accidents cardiovasculaires.

Prise pondérale
Le stress oxydatif provoque la libération de cytokines (comme l’inter-
leukine 6 et 8 et de leucotriènes comme le TNF alpha) avec pour conséquences
une insulino-résistance et une prise de poids. En effet, la résistance à l’insuline
augmente l’insulinémie, hormone de stockage, qui favorise l’accumulation des
triglycérides dans les adipocytes. Parallèlement, les effets de la leptine, hor-
mone de la satiété secrétée par les adipocytes s’amenuisent, favorisant ainsi
encore l’obésité.

Détérioration du profil lipidique


Toutes les modifications physiopathologiques énumérées ci-dessus
aboutissent à une obésité viscérale, à un abaissement du taux du HDL choles-
térol et une augmentation des triglycérides circulants (fig. 17).

■ Liens entre pathologies cardiovasculaires et SAS


Ils sont très étroits. En effet :
– 30 % des hypertendus ont un SAS ;
– 30 % des obèses ont un SAS ;
– 40 % des obésités morbides (Index de masse corporel supérieur à 40 kg/m²)
ont un SAS ;

126
LEXIQUE

– 23 % des diabétiques ont un SAS sévère et 32 % ont un SAS modéré.


Inversement 60 % des personnes sujettes à un SAS sont également hyper-
tendues. L’exploration par Holter tensionnel des personnes hypertendues se
révèle à cet égard riche de renseignements. Physiologiquement, dans le cadre
de l’hypertension, la tension artérielle chute néanmoins durant la nuit (notam-
ment lors du sommeil profond). On parle de « dipping ». La persistance de
chiffres tensionnels nocturnes élevés évoque fortement un syndrome d’apnées
du sommeil. En effet, les micro-éveils répétés génèrent une libération de caté-
cholamines qui augmentent la tension artérielle durant le sommeil.

Syndrome
d'apnées
du sommeil Libération de catécholamines

HYPOXIE Augmentation du cortisol HTA

Insulino-résistance

Diabète
non insulino-dépendant Obésité viscérale

Fig. 17 – Conséquences nocives des apnées du sommeil.


Du fait de l’hypoxie au cours des apnées du sommeil, il se produit une libéra-
tion de catécholamines et du cortisol par les surrénales, une insulino-résistance
et une augmentation de la pression artérielle.

Syndrome métabolique
Il est défini par l’association d’au moins 3 items parmi les suivants :
– obésité abdominale : circonférence abdominale t 94 cm chez l’homme et
t 80 cm chez la femme de type européen (car les valeurs changent selon les
particularités ethniques) ;

127
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

– présence de 2 paramètres parmi les suivants :


• élévation des triglycérides t 1,50 g/l ou traitement d’une hypertryglicéridémie ;
• HDL-cholestérol bas (< 0,40 g/l chez l’homme et < 0,50 chez la femme) ou
traitement spécifique pour cette anomalie ;
• pression artérielle t 130/85 ou traitement antihypertenseur actuel ;
• glycémie à jeun > 1 g/l ou diagnostic de diabète de type 2.

Tests itératifs de latence


à l’endormissement (TILE)
L’examen est indiqué chez les personnes hypersomniaques dont la
cause n’a pas été retrouvée ou pour affirmer le diagnostic de narcolepsie. On
les utilise également chez les professionnels de la route traités pour un syn-
drome d’apnées du sommeil. En effet, cette dernière pathologie constitue une
contre-indication absolue à la conduite. Les tests itératifs de latence à l’endor-
missement apportent la preuve aux pouvoirs publics de la capacité à conduire
sans risque.
Il est effectué dans un centre du sommeil. Ce test a lieu de jour. Cinq tests sont
effectués toutes les 2 heures. On demande à la personne de dormir avec des
conditions qui y sont favorables sans avoir consommé de café ou de boissons
énergisantes au préalable.
Le temps laissé à disposition pour dormir est de 20 minutes.
Si le sujet ne s’endort pas au bout de 20 minutes, le test est arrêté.
S’il s’endort, on le laisse dormir pendant 15 minutes puis on le réveille.
On apprécie l’endormissement par polysomnographie.
On effectue la moyenne arithmétique des temps de la durée qui précède l’en-
dormissement. On considère qu’une latence moyenne d’endormissement
inférieure à 8 minutes est significative d’une somnolence excessive. Si elle est
inférieure à 5 minutes, elle est franchement pathologique.
La latence doit être d’au moins 11 minutes pour la conduite de véhicules poids
lourds.

128
LEXIQUE

Vigilance
La vigilance se définit comme un état de la conscience éveillée et
attentive. La vigilance se caractérise non seulement par une capacité à réagir de
façon appropriée à toute stimulation, mais également par une capacité de
mémorisation des événements qui surviennent pendant un laps de temps
donné. Cette capacité est amoindrie dans des maladies comme la narcolepsie
ou le syndrome d’apnées du sommeil, d’où le risque d’accident de la voie
publique lié à ces pathologies.

129
INDEX

A Arrêté du 7 octobre 1991 44


Abus sexuels 86 Asthme 33
Accident(s) de la route 57, 82 Aubépine 46
Acromégalie 125
B
Actimétrie 30, 31, 37, 99
Activité physique 91 Benzodiazépines 43
Adénome prostatique 33 Blues 68
Æther 12 Bouffées de chaleur 33
Agenda du sommeil 21, 40, 75 Boulimie 49
Agitation 110 Broncho-pneumopathies
Agomélatine 45 obstructives 124
Alcoolémie 82 Bruxisme 89
Alimémazine 44, 45
C
Altitude 125
Amnésie rétrograde 41 Café 37
Antidépresseurs 44, 100 Cancer de la prostate 83
Antihistaminiques 45 – du sein 83
Anxiété 103, 110 Carence martiale 65
Anxiolytique 101 Cataplexie 69
Apnée(s) du sommeil 34, 54, 123 Catathrénie 88
Architecture du sommeil 41 Catécholamines 53, 57

131
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Cauchemars 87 Érèbe 12
Centres du sommeil 36 Érection 95
Chaos 12
Cheyne Stockes 125
F
Chronothérapie 79 Fatigue 31
Clock genes 117
G
Comportement automatique 85
Concentration 31 Grhéline 116

Confusion 85 Grignotage 83

Courts dormeurs 117 Grossesse 33

Crampes 88 Groupes d’éducation


thérapeutique 49
Culpabilité 108
Cyamémazine 44 H
Cycles du sommeil 122
Hallucinations 70
Cytokines 126
Hamilton 31
D HDL cholestérol 57
Héméra 12
Dépression 44, 49, 93, 104
Heure d’été 78
Diabète 116
– d’hiver 78
Dipping 127
Horaires irréguliers 81
Doxylamine 45
Horloge biologique 75, 82, 117
E – interne 34, 46
Échelle de discrimination – périphériques 117
anxiété - dépression 103 Hormone de croissance 78, 91, 92,
– de Pichot 30, 118 115
– d’Epworth 26, 54, 106 Hydroxyzine 44, 45
– d’Hamilton 108 Hypercapnie 124
Efficacité du sommeil 29 Hypersexualité 73
Encéphalite 124 Hypersomnies 67
Endothéline 126 Hypertension artérielle 57
Épiphyse 48 Hypnogramme 122

132
INDEX

Hypnos 12 Libre cours 78


Hypnotiques 41, 112 Lit 39
Hypocrétine 71 Longs dormeurs 117
Hypopnée(s) 34, 54, 125 Lumière 48
Hypoxie 53 Luminosité 116
– intermittente 125 Luminothérapie 48, 68, 79
Lunettes 79
I
Indice d’apnées-hypopnées 54 M
Infarctus 124 Maladie d’Alzheimer 49, 87
Inflammation 33 – de Parkinson 87, 124
Insomnie 93, 109 Malformations vertébrales 124
Insuffisance cardiaque 125 Mélanopsine 116
Insuffisances rénales 125 Mélatonine 45, 46, 48, 79, 117
Insuline 116 Ménopause 33
Insulino-résistance 126 Miansérine 45
Interleukines 126 Mini-siestes 92
Ivresse de sommeil 85 Morphée 12
Mouvements périodiques
J des jambes 65
Jambes sans repos 33, 34 Myasthénie 124
Jet Lag 77 Myoclonies 88
Jeux vidéo 78 Myopathie 124
Myxœdème 124
L
L’adolescence 78 N
Latence d’endormissement 92 Narcolepsie 34, 69, 87
L-dopa 64 Noyau suprachiasmatique 117
Leptine 116 Nyx 12
Lésions cérébrales 125
Leucotriènes 126 O
L’hypercapnie 125 Obésité 124

133
ABORD CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Œdème aigu du poumon 33 R


Oneiroi 12 Ralentissement 110
Ordinateur 78 Rebond 32
Orthèse d’avancée mandibulaire 58 Récepteurs GABA 41
Ostéotomie d’avancée bimaxilaire 60 Récupération 92
Réflexe décharmant 85
P
Reflux gastro-œsophagien 33
Paralysie du sommeil 70, 87 REM 123
– diaphragmatique 124 Réseau Morphée 49
Parasomnies 85 Respiration 47
Paresthésies 34 Restriction thoraco-pulmonaire 124
Paroxétine 44 Rétine 48
Passiflore 46 Ronflement 51
Phénobarbital 46 Rythme de rotation 81
Photothérapie 48 – du sommeil 75
Placebo 50
Poliomyélite 124 S
Polygraphie 27, 37 Saturation 54
Polysomnographie(s) 27, 37, 54, – en oxygène 53
66, 71, 93 Sclérose en plaques 124
Position dorsale 52 – latérale amyotrophique 124
Pression positive continue 55 Sécurité sociale ; remboursement 54
Prise de poids 44 Selye 23
Prise pondérale 126 Sens de rotation 81
Privations de sommeil 87 Sérotonine 46
Processus circadien 75 Sevrage 32
– homéostatique 75 Siestes 39
Prométhazine 45 Sommeil paradoxal 52, 77, 91
Somnambulisme 86
Q Somnifère 32
Quiproquos 88 Somniloquie 88

134
INDEX

Somnolence 31, 54, 69 Temps de sommeil 103


Spéléologie 78 – de sommeil total 91
Stades du sommeil 123 Terreurs nocturnes 86
Stress oxydatif 126 Tests itératifs d’endormissement 71
Succion 52 Thanatos 12
Suicide 109 Thromboxane 126
Sursauts 88 TILE 128
Synchroniseurs 75 TNF alpha 126
Syndrome d’apnées Toux 33
du sommeil 46, 52, 57 Travail 109
– d’apnées – de nuit 81
obstructives du sommeil 51
– posté féminin 83
– d’Arnold-Chiari 124
Troubles bipolaires 67
– d’avance de phase 77
– circadiens du sommeil 35
– de Guillain Barré 124
– de la libido 44
– de Klein Levin 73
Tryptophane 46
– de retard de phase 77
Tumeur du tronc cérébral 124
– des jambes sans repos 37, 44, 63
– hypernycthéméral 78 V
– métabolique 53, 57, 127 Valériane 46
– subjectif post-traumatique 68 Venlafaxine 44, 94
Syringobulbie 124 Verveine 46
Système veille sommeil 75 Vétérans du Vietnam 87
Vidal 41
T
Viol 41
Tabac 57
Téléphone portable 78 Z
Télévision 78 Zeitgebers 76
Température 39, 117

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