Sunteți pe pagina 1din 5

Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

Nicolae Maria Andreea


AMG1L
Coordonator : Mihai Florenta

Medicatia epileptica

Criza epileptică este definită ca o apariţie tranzitorie a semnelor şi/sau simptomelor


datorate unei activităţi neuronale anormale, excesive sau sincrone în creier . Definiţia
propusă de Liga internaţională împotriva epilepsiei (ILAE) necesită o predispunere durabilă spre
dezvoltarea crizelor epileptice care nu este provocată de alte maladii. Definiţia deasemenea
menţionează necesitatea prezenţei a cel puţin unui episod epileptic, cu toate că majoritatea
specialiştilor cer să fie prezente cel puţin două episoade înainte de a eticheta pacientul ca fiind
epileptic.

Prevalenţa epilepsiei este înaltă, afectand circa 45 milioane de oameni global, ceea ce reprezintă un
risc de 3%. Clasificarea epilepsiei este deosebit de dificilă şi reflectă diversitatea etiologică a diferitor
forme de epilepsie. Cea mai acceptată şi mai utilizată clasificare este cea elaborată de ILAE. O
clasificare exactă este importantă pentru stabilirea etiologiei, patologiei, temelor de cercetare,

tratamentului adecvat şi pentru evaluarea pronosticului pe viitor.

Tratamentul epilepsiei este (sau cel puţin trebuie să fie) strâns legat de cauza care a
provocat maladia. În majoritatea cazurilor aceasta rămâne necunoscută şi prin urmare
etichetată ca „idiopatică”, cu toate că o bună parte din cazuri (până la o treime) sunt
datorate unor factori precipitanţi identificabili. Cauzele cunoscute cele mai frecvente includ
accidentele cerebrovasculare ischemice sau hemoragice, traumele, tumorile, infecţiile, maladiile
neurodegenerative şi intoxicaţiile. Este important de a identifica aceste cazuri dat fiind că ele pot să
nu îndeplinească criteriile diagnostice ale epilepsiei, şi pot beneficia uneori de un tratament specific
şi curativ, care se va deosebi de strategiile din cazurile idiopatice.

Acest articol va menţiona tratamentul curent al epilepsiei, inclusiv strategiile suportive şi


farmacologice. Vom aprecia pe scurt iniţierea tratamentului şi metodele de selectare a medicaţiei în
epilepsie, apoi pentru fiecare formă în parte vom face accent pe un agent farmacologic mai popular.
Va urma o analiză a eficienţei si rolului curent al intervenţiilor chirurgicale în tratamentul epilepsiei.
Eseul va sfârşi prin a concluziona unde pot ajunge progresele în tratamentul epilepsiei în viitor.

Tratamentul curent al epilepsie idiopatice

Terapia suportivă

Managementul epilepsiei a devenit un efort multidisciplinar, fiind centrat pe pacient şi holistic în


etosul său. Este important de a nu uita de importanţa specialiştilor medicali aliaţi şi a suportului
social în epilepsie. Epilepsia nu este doar o maladie fizică, implicaţiile sociale fiind extrem de
importante pentru calitatea vieţii pacientului, iar un suport medical multidisciplinar, inclusiv cel
psihologic, este binevenit pentru aceşti pacienţi. Măsuri sociale simple, cum ar fi eliberarea de
permise gratuite pentru transportul public pacienţilor care nu pot să conducă desinestătător, poate
avea un impact favorabil asupra calităţii vieţii acestor oameni.

Tratamentul farmacologic

Istoria naturală a epilepsiei variază pentru fiecare pacient şi sindrom clinic în parte. Este dificil de a
generaliza evoluţia maladiei şi de a prezice un pronostic exact la nivel general. În termeni

faramacologici, una din cele mai importante întrebări la care trebuie să răspundem în cadrul
tratamentului simptomatic al epilepsiei este „când trebuie să încep tratamentul”. Răspunsul la
această întrebare este discutat, însă evidenţele sugerează că după un acces unic neprovocat (şi prin
urmare înainte de diagnosticul definitiv de epilepsie), rata de recurenţă fără tratament farmacologic
este de 25%. Un studiu randomizat a arătat că tratamentul precoce după un acces unic, afectează
şansele pe termen scurt de a nu avea accese repetate, dar nu şi pe cele pe termen lung. Cu toate
acestea, riscul celor cu al doilea sau al treilea acces neprovocat de a dezvolta un nou acces este de
75%, prin urmare tratamentul profilactic la aceşti pacienţi este în general justificat. Managementul
farmacologic este o intervenţie complexă cu o eficacitate variabilă, care trebuie ajustată pentru
fiecare pacient în parte.

În general, medicaţia antiepileptică este efectivă în controlul acceselor în aproximativ 60-70% din
cazuri, cu toate că frecvent acest rezultat este atins printr-un proces de durată de încercări şi erori.
Alegerea unui medicament de primă linie este un proces complicat dar important. Selectarea iniţială
va necesita de la clinician aprecierea atât a pacientului cât şi a dorinţelor acestuia. Monitorizarea
terapeutică, a efectelor adverse, teratogenicităţii şi chiar a costului este importantă, însă scopul final
de obicei este atingerea unui control efectiv şi rapid al acceselor cu efecte adverse minimale. Studiul
randomizat SANAD realizat de Marson et al. a încercat stabilirea medicamentului de primă intenţie
pentru epilepsia nou-diagnosticată, cu crize generalizate sau parţiale. Acest studiu a atras multă

atenţie, şi în ciuda caracterului său solid a fost subiectul numeroaselor critici, în special pentru lipsa
unei clasificări sindromologice şi lipsa metodelor oarbe. Rezultatele, dacă vor fi acceptate, sugerează
valproatul de sodiu ca fiind madicamentul de primă intenţie în accesele generalizate, iar lamotrigina
în accesele parţiale. De notat că de la debutul studiului au fost introduse trei medicamente
antiepileptice noi (levetiracetam, zonisamide şi pregabalin), nici unul din ele nefiind considerate în
cadrul studiului.

Epilepsia generalizată idiopatică

Dacă vorbim de intervenţiile farmacologice, medicamentul de primă linie popular în epilepsia


generalizată idiopatică la adult este valproatul de sodiu. Eficacitatea acestui preparat a fost
descoperită accidental în 1963 când acidul valproic a fost utilizat ca solvent pentru diferiţi compuşi
evaluaţi pentru proprietăţile antiepileptogenice pe modelele electrice de epilepsie la şoareci.
Mecanismul exact de acţiune a medicamentului nu a fost niciodată explicat pe deplin dar ceea ce se
cunoaşte la moment este că el pare să inhibe acţiunea dehidrogenazei semialdehidei succinice, astfel
scăzând concentraţia acidului succinic şi anulând inhibarea decarboxilazei acidului L-glutamic (GAD).
GAD în acest fel este liberă de a converti acidul L-glutamic în neuromediatorul inhibitor acidul gama-
aminobutiric (GABA). Lucrări mai recente au arătat ca el poate acţiona şi prin creşterea concentraţiei

neuropeptidului Y în talamus şi lobul temporal şi astfel reducând oscilaţiile epileptiforme. Conceptul


unui medicament antiepileptic pur şi simplu crescând factorii inhibitori şi astfel reducând descărcările
paroxismale epileptiforme este sigur o simplificare grosolană. Cu toate că valproatul de sodiu este
util într-o varietate de forme de epilepsie, inclusiv accesele tonico-clonice, mioclonice şi absenţele,
principalele limitări sunt teratogenicitatea sa şi lista largă de efecte adverse. Dintre acestea cele mai
frecvente sunt tremorul, trombocitopenia şi creşterea ponderală. Din reacţiile idiosincratice sunt
menţionate căderea părului şi afectarea funcţiei hepatice.

Crize parţiale

Lamotrigina reprezintă monoterapia iniţială frecvent aplicată în epilepsia cu crize parţiale, acest lucru
fiind susţinut de ghidul NICE. Descoperirea sa în anii ’80 a venit ca urmare a căutării prepratelor
antagoniste a acidului folic, dat fiind că această proprietate a fost propusă ca fiind la baza eficacităţii
medicamentelor disponibile atunci. Şi cu toate că lamotrigina s-a dovedit a avea un efect foarte slab
de inhibiţie a dihidrofolatreductazei, ea s-a dovedit a fi eficace în modelele animale de epilepsie.
Modul de

acţiune pare să fie legat de stabilizarea membranelor neuronale şi blocarea eliberării glutamatului
prin blocarea canalelor de sodiu, cu toate că acest fapt rămâne controversat. Efectele adverse sunt
considerabil mai puţine decât în cazul celorlalte preparate antiepileptice, cele mai frecvente fiind
cefaleea şi greaţa. Mai rare dar mai grave sunt manifestările cutanate variind de la rash simplu până
la eritem multiform şi sindromul Steven-Jhonson.

Absenţele

Absenţele par să difere semnificativ din punct de vedere neurofiziologic de celelalte manifestări
epileptice. Există date electrofiziologice evidente care sugerează prezenţa unei oscilaţii neuronale în
circuitele talamocorticale la baza procesului. Acest circuit este considerat a avea o importanţă
fiziologică în starea de veghe şi conştienţă. Anormalităţile din absenţe pot fi mediate prin
hiperexcitarea glutamică şi inhibiţie generată de conexiunile neuronale GABA-ergice. Aceasta se
crede a fi explicaţia faptului că preparatele antiepileptice care cresc nivelul GABA provoacă o creştere
a propagării undelor de tip spike şi prin urmare precipită accesele de tip absenţă. Medicamentul de
primă intenţie în acest caz este etosuximida, fapt confirmat de un studiu recent care a comparat

eficacitatea etosuximidei, acidului valproic şi lamotriginei în absenţe la copii. Modul de acţiune a


acestui antiepileptic este iarăşi controversat. El este eficient în convulsiile induse de pentilentetrazol
la modelele animale şi în mod clasic este considerat a fi un blocator al canalelor de calciu tip T în
circuitele talamocorticale. Efectele adverse sunt limitate şi cele mai multe se axează pe reacţiile
idiosincratice şi pe potenţialul de a precipita crizele tonico-clonice la unii pacienţi.

Alte tipuri de accese şi sindroame epileptice

Există numeroase alte tipuri de sindroame epileptice şi mai mult de 20 de medicamente


antiepileptice licenziate în Marea Britanie. Majoritatea sindroamelor epileptice ale copilăriei au
fenotipuri extrem de particulare şi par să cuprindă o gamă variată de patologii aflate la baza acestora.
Deasemenea, tratamentul acestor sindroame se deosebeşte semnificativ. Nu este scopul acestui
articol de a cuprinde toate detaliile acestor preparate antiepileptice.

Tratamentul chirurgical în epilepsie

Scopul clasic al intervenţiei chirurgicale în epilepsie este eliminarea completă a focarului epileptogen

fără careva deficite neurologice. Există metode variate de evaluare a răspunsului clinic aplicate în
managementul chirurgical al sindroamelor epileptice. În mod clasic, ca markeri au fost utilizaţi
frecvenţa acceselor şi mortalitatea generală , dar cu timpul importanţa morbidităţii şi a calităţii vieţii
pacienţilor a devenit tot mai recunoscută. Evaluarea eficacităţii intervenţiei chirurgicale, la fel ca şi în
medicaţia entiepileptică, trebuie să ia în consideraţie aceşti factori complecşi.

Intervenţiile chirurgicale se divizează în două grupuri după scopul pe care acestea îl urmăresc: cele
efectuate cu scop curativ şi cele realizate ca o procedură paliativă.

Criteriile de selecţie variază de la un centru la altul, dar în general pacienţii sunt consideraţi a fi
candidaţi pentru intervenţie chirurgicală atunci când îndeplinesc următoarele criterii:

• Crizele focale cu o leziune indentificabilă la imagistică (în cele mai multe cazuri) care se supune unui
abord chirurgical

• Date electrofiziologice suportive, frecvent sub forma EEG clasică sau invazivă.

• Refractar la tratament medicamentos sau efecte adverse intolerabile

Lipsa contraindicaţiilor pentru operaţie

Intervenţiile curative

Cea mai frecventă şi mai utilizată tehnică chirurgicală în epilepsie este rezecţia
anteromedială sau neocorticală localizată din scleroza temporală mezială (MTS). Acestă
tehnică reprezintă circa 75% din toate intervenţiile la adult. Extirparea focală a leziunii hipocampale
sclerotice unilaterale cu rezecţie anteromedială la pacienţii selectaţi corespunzător are o rată de
succes de circa 60-70%. Rezultatele rezecţiei neocorticale sunt mai puţin îmbucurătoare cu o rată de
succes de 50% dar cu o rată generală de ameliorare de 85%. Morbiditatea şi mortalitatea chirurgicală
este în general mică în acest grup. Rezultatele la un an de zile par să prezică exact rezultatele pe
termen lung. Deficitul cel mai frecvent întalnit postoperator este lezarea ansei Meyer cauzând defect
de câmp vizual în cadranul superior homonim, ceea ce îl lipseşte pe pacient de posibilitatea de a
deţine permis de conducere în Marea Britanie. O îmbunătăţire a localizării leziunii a survenit ca
urmare a introducerii electroencefalografiei intracraniale şi a utilizării judicioase a RMN funcţionale în
localizarea ariilor limbajului şi altor regiuni cortical importante. În general, în cadrul tehnicilor
chirurgicale se observă o tendinţă spre ameliorare şi se speră ca progresele imagistice aşa ca
identificarea in vivo a fascicolelor substanţei albe cu ajutorul tractografiei DW vor scădea riscul de
afectare a câmpurilor vizuale.

O altă tehnică curativă importantă este înlăturarea formaţiunilor de volum şi displaziilor corticale
focale care sunt epileptogene. Este dificil de a interpreta rezultatele în acest grup de pacienţi din
cauza unui şir variat de procese patologice, or pronosticul fiind în dependenţă de cauza care se află la
bază. Un studiu retrospectiv recent a analizat 120 de cazuri de displazie corticală focală (inclusiv MTS)
şi a stabilit că subtipul histologic şi vârsta la debut nu sunt factori de pronostic. Se pare că pacienţii cu
tumori neuroepiteliale disembrioplastice (DNET), leziuni cistice şi malformaţii vasculare au o rată de
refractaritate cel puţin egală cu cea din MTS.

Operaţiile paliative

La pacienţii cu epilepsie care nu au răspuns la tratament medicamentos şi chirurgical,


operaţiile paliative sunt de o importanţă primordială. De rezecţii radicale pot beneficia
pacienţii cu epilepsie refractară datorată defectelor vasculare, disfuncţiilor dobândite, malformaţiilor
sau tulburărilor de dezvoltare care nu au răspuns la excizia leziunii. Aceste operaţii pot fi destul de
radicale şi se pot extinde până la emisferectomie la copii. În sindromul Lennox-Gastaut inciza corpului
calos este utilizată cateodată cu efect moderat, cu toate că nici un studiu încă nu a evaluat
eficacitatea acestei

tehnici. O metodă interesantă de reducere a frecvenţei acceselor este realizarea unei serii de incizii
corticale sub pia mater cu scopul de inhibare a depolarizării paroxismale corticale. Eficacitatea
acestei tehnici este încă discutată cu toate că s-au raportat rate înalte de succes. Beneficiul aparent al
operaţiilor paliative este frecvent interpretat în termeni de reducere a frecvenţei acceselor. Deciziile
clinice şi criteriile de selecţie în acest domeniu sunt frecvent dificile, lipsind evidenţele pentru a
determina cea mai bună strategie.

S-ar putea să vă placă și