LP 11

REABILITARE ORALĂ ÎN PREZENȚA EDENTAȚIEI TERMINALE

De obicei extracţia molarilor secunzi este cea care determină apariţia

edentaţiei terminale; molarii de 6 ani sunt în general primii extraşi iar molarii de
minte fie sunt absenţi, fie au fost extraşi înainte. Edentaţia termino- terminală
mandibulară este cea mai frecventă stare de edentaţie terminală. Maxilar întâlnim
mai frecvent edentaţii uniterminale combinate cu edentaţii intercalate.
Comparativ cu edentaţiile intercalate - care protezate conjunct asigură
pacientului confort biologic, funcţional şi psihologic - edentaţia terminală propusă a
fî protezată adjunctsuscită rezerve atât din partea pacientului cât şi a medicului.
Pentru pacient disfuncţia creată de starea de edentație terminală, dacă nu este
combinată cu edentaţii frontale, este părțial compensată cu edentații frontale, iar
ideea dr proteză mobilizabilă este asociată cu vârsta înaintată. Pentru medicul cu
oarecare experienţă efectele adverse produse de proteza mobilizabilă, instabilitatea
marcată a echilibrului obţinut la terminarea tratamentului şi eşecul cel mai frecvent
de nepurtare a protezei, reprezintă elemente care impun o analiză mai atentă a
cazului clinic şi circumspecţie în elaborarea soluțiilor terapeutice.
Trebuie să reamintim că planul de tratament trebuie să fie adaptat în raport
cu dorinţele, înţelegerea, statusul de sănătate generală, emotivitatea şi dexteritatea
pacientului pe de o parte şi cunoaşterile, experienţa şi abilităţile practicianului pe de
altă parte. Regula de bază constă în reabilitarea orală prin cele mai puţin invazive
tehnici în raport cu statusul oro-dentar individual şi capacitatea de expertiză a
echipei de medicină dentară. In cadrul unei cercetări populaţionale s-a stabilit că
unele din caracteristicile subiecţilor incluzând vârsta, sexul, rasa, nivelul
veniturilor, educaţia, statusul marital şi anatomia arcadelor nu au fost asociate
semnificativ cu succesul terapiei de restaurare in timp ce variabilele psihologice
cum ar fi: aşteptările pretratament, satisfacţia cu proteza şi sănătatea mentală au
avut p relaţie puternică cu rezultatele pozitive ale tratamentului.
Principalele strategii de reabilitare orală în prezenţa edentaţiei terminale pot
fi:
1. Neprotezarea edentaţiilor terminale
2. Protezarea conjunctă a edentaţiilor terminale
3. Protezarea pe implanturi a edentaţiilor terminale
4. Protezarea adjunctă a edentaţiilor terminale
Decizia de a opta pentru una dintre aceste strategii depinde de:
1. Motivaţia pacientului
2. Statusul parodontal
3. Durata tratamentului
4. Capacităţile psiho-motorii ale pacientului de a realiza un program complex de
îngrijire oro-dentară
5. Costul biologic
6. Costul material
NEPROTEZAREA EDENTAŢIILOR TERMINALE
Necesitatea unei dentiţii complete (14 unităţi ocluzale antagoniste) pentru
menţinerea unei funcţii adecvate este o dogmă acceptată în reabilitarea orală.
Pentru mulţi practicieni refacerea în întregime a arcadelor dentare este încă un
obiectiv principal pentru:"
- asigurarea stabilităţii ocluzale (prevenirea suprasolicitării dinţilor frontali şi a
supraerupţiei dinţilor laterali fără antagonişti),
- prevenirea disfuncţiei mandibulo-craniene,
- restaurarea funcţiilor sistemului stomatognat.
In ultimul timp această dogmă este pusă sub semnul întrebării pentru
reabilitările orale de rutină, mai ales la pacienţii în vârstă. Desigur că rămân
valabile obiectivele principale - refacerea funcţiei masticatorii şi estetica - dar se
iau în considerare şi dacă refacerea completă a arcadelor este intr-adevăr necesară
şi costul acestei refaceri.
În cele mai multe ocazii acest obiectiv nu este realist, chiar în ţările cu
asistenţă medicală avansată. Un studiu din Marea Britanie arată că acest concept
este acceptat teoretic dar nu este aplicat, consecvent în practică de majoritatea
medicilor dentişti.
 Tendinţa evidentă de creştere a numărului de persoane care-şi menţin o parte
din dinţi pe durata întregii vieţi, determină medicii dentişti să-şi adapteze criteriile
de formulare a planurilor de tratament pentru persoanele vârstnice şi să constate că
regula refacerii complete a arcadelor dentare nu este necesară şi nici utilă pentru
aceşti pacienţi.
O serie de studii au demonstrat că numărul minim de dinţi necesari pentru a
satisface nevoile sociale şi funcţionale variază individual şi depinde de factori
locali şi sistemici cum ar fi: statusul parodontal al dinţilor restanţi, activitatea
ocluzală, capacitatea adaptativă şi vârsta. Aceste studii au stabilii că nu există o
corelaţie strictă între numărul redus de unităţi dentare în zonele laterale şi funcţia
orală percepută. Gradul de restaurare a arcadelor este condiţionat de asigurarea
confortului, a funcţiilor sistemului stomalognal, stabilităţii ocluzale şi aspectului
estetic.
A apărut astfel, ipoteza că pierderea dinţilor din zona molară nu se însoţeşle
de o reducere marcată a funcţiilor sistemului stomatugnat, ipoteză susţinută de
următoarele argumente:
1. Funcţia masticatorie a subiecţilor cu arcade scurtate poate fi mai dificilă dar
în limite acceptabile. Studiile epidemiologice nu au arătat o corelaţie
evidentă între pierderea suportului molar şi funcţiile sistemului stomatognat.
Dieta omului modern nu necesită o dentiţic intactă pentru a suporta cerinţele
funcţionale. Există o capacitate de adaptare suficientă pentru a garanta o
funcţie masticatorie eficientă in cazul arcadelor scurtate, dacă sunt prezenţi
toţi premolarii. Agerberg şi Carllson, citaţi de Leake au observat că pacienţii
pot compensa absenţa molarilor printr-un proces masticator prelungit, în
cazul în care alimentele au o consistenţă crescută. Leake consideră că
eficacitatea masticatorie este dependentă de numărul de perechi antagoniste
de dinţi cu suprafaţă ocluzală. Termenul de „unitate ocluzală” se referă la doi
premolari în contact iar doi molari realizează două unităţi ocluzale
2. Trecerea de la o funcţie masticatorie adecvată la una insuficientă se face
când există doar 3 unităţi ocluzale şi în raport de capacitatea de adaptare a
individului. Protezarea edentaţiilor terminale molare poate fi luată în
consideraţie atunci când sunt evidente probleme maslicatorii şi la pacienţi
care au dovedit că sunt capabili să menţină o igienă oro- dentară corectă. În
multe cazuri însă, această reabilitare poate fi considerată ca un exces de
tratament.
3. Arcadele scurtate asigură confort şi o estetică acceptabilă social. Witter și
col. consideră că, din punct de vedere al confortului pacientului, arcadele
dentare scurtate (ADS) reprezintă o opţiune acceptabilă de tratament.
Confortul oral măsurat prin absența durerii şi a neplăcerii, abilitatea
masticatorie şi aprecierea aspectului dinţilor a fost superior pentru ADS
comparativ cu protezele scheletate. Numai 8% din cei cu ADS au reclamat
reducerea abilităţii masticatorii şi 11% s-au plâns de modificări estetice
produse prin absenţa molarilor maxilari. Dar 20% din pacienţii cu PPM au
prezentat disconfort oral iar alţi 20% au renunţat să poarte proteza. La
acestea trebuie adăugate şi desele intervenţii pentru repararea sau căptuşirea
protezelor.
4. În absenţa parafuncţiilor, atriţia ocluzală la arcadele scurtate nu diferă
semnificativ de cea care apare la arcadele complete.
5. Înălţimea procesului alveolar la dinţii restanţi are o tendinţă de reducere
asemănătoare cu cea de la o arcadă dentară completă.
6. Arcadele scurtate până în zona premolarilor asigură o stabilitate ocluzală
suficientă.
7. Absenţa suportului molar nu este un factor cauzal pentru disfuncţia
mandibulo-craniană. De Kanter, citat de Wintter susţine că o reducere a
numărului de dinţi nu este în relaţie directă cu disfuncţia cranio-mandibulară,
exceptând cazurile de reducere extremă (absenţa tuturor dinţilor laterali).
Sistemul stomatognat are capacităţi adaptatlve şi în general nu apar probleme
funcţionale.
8. Conceptul arcadelor dentare scurtate (CADS) a fost promovat de Kayser,
Witter şi Allen care au sugerat că o persoană adultă poate avea o funcţie
optimă şi satisfacţie estetică cu 20 de dinţi naturali fără a mai fi necesară
restaurarea molarilor pierduţi prin complicaţii ale proceselor curioase şi/sau
parodontale.
9. În concordanţă, OMS cuprinde în definiţia sănătăţii orale din 1992 si
necesitatea prezentei a 20 de dinţi naturali sau reconstituiţi prin protezare.
10.CADS se bazează pe principiul păstrării sau refacerii conjuncte a dinţilor
frontali şi a premolarilor pe ambele arcade fără restaurarea şi a molarilor.
Indicaţiile (ADS- arcade dentare scurtate)
ADS poate fi aplicat la pacienţii care prezintă:
1. Edentaţii terminale molare
2. Dinţii frontali şi premolarii cu un prognostic favorabil
 3. Limitări financiare
4. Disfuncţii psiho-motorii
Avantajele APS
1. Tratament restaurativ conservator
2. Facilitarea menţinerii igienei oro-dentare
3. Prognostic favorabil în menţinerea dinţilor prezenţi
4. Raport cost/eficienţă foarte bun
Contrainciicaţiile APS
1. Parafuncţii
2. Malocluzii marcate
3. Prezenţa disfuncţiei cranio-mandibulare
4. Patologie carioasâ extinsă
5. Parodontopatie generalizată ;
6. Pacienţi sub 40 ani.
Prognosticul APS depinde de:
1. Menţinerea igienei oro-dentare corecte
2. Relaţiile spaţiale interarcadice
3. Vârsta pacientului
4. Statusul parodontal al dinţilor restanţi
5. Capacitatea adaptativă a ATM
6. Activitatea ocluzală
Efecte adverse ale APS
1. Aplicarea CADS impune angajarea pacientului într-un program riguros de
dispensarizare pentru asigurarea unui control permanent al plăcii mierobiene
şi prevenirea eventualelor efecte adverse:
2. - Distalizarea premolarilor
3. - Diminuarea DVO
4. - Exmizia dinţilor fără antagonişti cu interferenţe ocluzale
5. -Vestibularizarea dinţilor frontali cu apariţia de treme
6. -Pierderea stabilităţii mandibulei
În cazul în care edentaţia termino-terminală mandibulară se raportează la o
edentaţie totală maxilără protezată prin proteză mobilă , se contraindică aplicarea
CADS deoarece poate să apară aşa numitul Sindrom asociat (Combination
syndrom) cuprinzând unul sau mai multe din următoarele semne:
- resorbţia în zona frontală a crestei alveolare maxilare;
- supraalveolie în zona tuberozitară;
- extruzia dinţilor frontali mandibulari;
- resorbţia crestelor terminale mandibulare
- micşorarea DVO;
PROTEZAREA CONJUNCTĂ A EDENTAŢIEI TERMINALE
Puntea cu extensie distală a fost pentru mult timp o soluţie terapeutică
respinsă de mediile academice deşi de multe ori medicii dentişti practicanţi au
preferat să răspundă solicitărilor pacienţilor de evitare a protezării mobilizabile
realizând protezarea parţială a edentaţiilor terminale prin punţi cu extensii distale
uneori cu excese privind minimalizarea agregării şi extinderea extensiilor.
Soluţia de cuprindere în cadrul reabilitării orale a protezării prin punţi cu
extensie distală trebuie înţeleasă, restaurarea limitându-se la zona premolară şi
eventual o parte din spaţiul ocupat de molarul prim, dar niciodată nu ne vom
propune protezarea edentaţiei de molar secund care nu se justifică nici pentru
creşterea abilităţii masticaforii şi nici estetic. De sigur există situaţii în care erupţia
unui molar secund antagonist poate fi oprită prin prezenţa corpului de punte în
extensie, dar contenţia cu molarul mezial previne extruzia iar sacrificiul biologic
este cel mult egal cu cei solicitat pentru realizarea extensiei.
Presiunile exercitate pe extensia distală determină presiune şi tendinţa de
înclinare distală a dintelui distal, înclinare distală şi tracţiune pe dintele mezial. In
consecinţă, în alegerea variantei terapeutice de punte cu extensie distală trebuie să
ţinem cont de înălţimea coroanelor clinice ale dinţilor stâlpi şi în special a dintelui
stâlp mezial. Dacă coroanele clinice au înălţime redusă există pericolul ca puntea să
se decimenteze de pe dintele mezial, unul din accidentele frecvent raportate în
literatură.
Chiar indicaţia de extensii distale la punţile cu agregare multiplă pentru
contenţia dinţilor cu parodonţiui funcţional redus este o soluţie mult mai bună
comparativ cu efectele adverse produse de o proteză mobilizabilă. Dacă rapoartele
ocluzale sunt echilibrate şi pacientul parcurge, cu conștionciozitate programul de
dispensarizare, mu se constată diferenţe între punţile cu şi cele fără extensii distale.
 Un element important în analiza soluţiilor terapeutice este reprezentat de
valoarea arcadei antagoniste. Fără discuţie prezenţa unei arcade antagoniste
reprezentate de proteză mobilă sau mobilizabilă constituie un argument suplimentar
pentru indicaţia punţii cu extensie distală având în vedere valoarea mai redusă a
forţelor ocluzale. Existenţa unei construcţii conjuncte pe arcada antagonistă permite
realizarea unor contacte ocluzale lineare (euspid activ al extensiei cu suprafaţa
ocluzală a punţii antagoniste), ceea ce reduce presiunile exercitate în timpul
masticaţiei. Este de preferat întotdeauna să se realizeze contacte ocluzale lejere cu
extensia distală iar în căzu! dinţilor antagonişti artificiali chiar o infraocluzie de 80
g nu reduce eficienţa masticatorie.
In cazul existenţei unor dinţi naturali necontenţionaţi ca antagonişti al
edentaţiei propusă spre protezare parţială cu punte cu extensie distală, trebuie să
analizăm atent posibilitatea asigurării unor contacte stabilizante, preferabil cuspid -
fund de fosă atât pentru cuspidul de spijin al extensiei cât şi al dintelui antagonist.
Dacă există pe arcada antagonistă şi dinţi care nu au contact ocluzal, distal de
extensie, trebuie prevăzută posibilitatea acestora de extruzie şi apariţia contactelor
premature sau/şi interferenţe cu extensia distală, ceea ce ar impune contenţionarea
sau extracţia lor.
Modelarea corpului de punte extensie distală trebuie să ţină cont şi de
relaţiile cu ţesuturile moi. Contactul cu mucoasa crestei edentate se realizează în şa
pentru a nu facilita retenţia resturilor alimentare. Această configuraţie permite şi
modelarea feţelor laterale pentru evitarea zonelor retentive. In special faţa distală a
extensiei se modelează uneori greşit realizându-se un contur de dinte natural care
are o zonă de retenţie spre mucoasă cu posibilitatea acumulării de placă microbiană
şi tartru dentar. Deşi este necesară o uşoară bombare în treimea ocluzală pentru a
preveni muşcarea limbii, care inevitabil se poziţionează şi peste creasta edentată
distal de extensie, în continuare faţa distală trebuie să fie verticală şi rotunjită în
plan transversal..
La punţile eu elemente fizionomice, realizarea scheletului metalic trebuie să
ţină cont de tensiunile importante, care apar prin solicitările ocluzale, eventuala
flambare a metalului putând să determine fractura componentei ftzionomice mai
ales în cazul ceramicii. Deşi mai puţin rezistente la uzură, compozitele se comportă
mai bine în relaţie cu elasticitatea scheletului metalic.
Dexteritatea pentru menţinerea unei bune igiene oro-dentare şi aderenţa la
programul de întreţinere prin dispensarizare reprezintă criterii importante în
alegerea între soluţia conjunctă şi cea adjunctă de protezare a edentaţiilor terminale.
In cadrul programului complex de reabilitare orală avem posibilitatea ca în primele
şedinţe să evaluăm aceste criterii şi dacă estimăm că pacientul nu are dexteritatea
sau nu acordă suficientă importanţă igienizării personale şi programului de
igienizare profesională este preferabil să indicăm soluţia conjunctă. Mai ales la
pacienţii vârstnici, punţile cu extensii distale reprezintă o soluţie mai bună şi pun
mai puţine probleme în cadrul dispensarizăriî comparativ cu protezele parţiale
mobilizabile. Într-o cercetare pe o perioadă de 5 ani, cariile au apărut de 6 ori mai
frecvent la cei cu PPM la care s-a observat şi o deteriorare a rapoartelor ocluzale şi
a funcţiei masticatorii
La 19% din punţi s-au produs decimentări, dar pacienţii cu PPM au necesitat
mai multe şedinţe de menţinere în cadrul dispensărizării.
In majoritatea cazurilor de reabilitare orală cu protezarea edentaţiilor
terminale prin punţi cu extensie distală pacienţii apreciază pozitiv rezultatele
obţinute. Evaluând în cadrul unei cercetări cu un lot de pacienţi cu protezări prin
punţi cu extensii distale în cadrul conceptului arcadelor scurtate, comparativ cu un
lot cu pacienţi cu situaţii clinice similare protezate prin proteze scheletate, Jepson ,
prin chestionare aplicate la 3 luni şi la 1 an de la terminarea tratamentului, au
obţinut un nivel categoric crescut la primul lot în ceea ce priveşte satisfacţia
generală referitoare la restaurare, aspectul danturii şi abilitatea masticatorie.
Deşi încă nu sunt suficiente studii pe loturi randomizate, datele din literatură
arată o longevitate bună a restaurărilor prin punţi cu extensii distale. Supravieţuirea
a 97% din restaurări pe o perioadă de 12 ani poate fi comparată cu cele mai bune
rezultate obţinute prin protezarea pe implanturi.
PROTEZAREA PE IMPLANTURI A EDENTAŢIILOR TERMINALE
Puntea pe implanturi reprezintă cea mai bună soluţie de protezare a
edentaţiilor terminale şi mai ales a celor uniterminale (clasa a Il-a Kennedy) în
raport şi de oferta osoasă, starea de sănătate generală, dorinţa şi posibilităţile
financiare ale pacientului.
SELECŢIA PACIENTULUI
Selecţia pacientului este un factor deosebit de important pentru o astfel de
terapie pretenţioasă şi costisitoare. Un pacient nemotivat pentru a menţine o igienă
riguroasă, un pacient care nu renunţă la fumat, un pacient care are afecţiuni
generale cu efect asupra evoluţiei structurilor osoase şi a proceselor inflamatorii, nu
reprezintă pacienţi la care să se propună terapia cu implanturi.
- Sintetizând datele din literatură putem spune următoarele:
- Microflora asociată cu implanturile compromise este asemănătoare cu cea
din parodontita cronică a adultului.
- Nerenunţarea la fumat creşte cu de cca. 3 ori rata de insucces.
- Pacienţii cu diabet necontrolat pun probleme de reuşita pentru orice
intervenţie chirurgicală inclusiv pentru terapia cu implanturi, Calitatea şi
cantitatea osului de suport sunt deosebit de importante; tipul IV de os, cu
corticala subţire şi densitate redusă a trabeculelor, constituie o premiză a
insuccesului.
Implanturile aplicate maxilar în zona laterală au o rată de insucces de 19,1%
faţă de cele aplicate mandibular cu o rată de insucces de numai 4%.
Medicul dentist trebuie să cunoască, foarte bine restaurarea protetică pe
implanturi pentru că, pe măsură ce cererea unei asemenea terapii va creşte şi mai
ales la cazurile complexe de reabilitare orală, după inserarea implanturilor el
trebuie să execute suprastructura protetică. Restaurarea inadecvată în ceea ce
priveşte contactele ocluzale dar şi morfologia laterală a coroanelor, cu zone de
retenţie şi supraconturări care facilitează acumularea plăcii şi îngreunează
îndepărtarea ei, sunt importante pentru eşecul implanturilor.
Pentru edentaţiile terminale protezarea pe implanturi ridică două probleme
care chiar dacă nu sunt specifice, au o mai mare importanţă: solidarizarea cu dinţii
restanţi şi contactele ocluzale.
SOLIDARIZAREA CU DINŢII RESTANŢI
Aplicarea punţilor pe implanturi nesolidarizate cu dinţii restanţi este
modalitatea optimă acceptată de majoritatea specialiştilor. Totuşi în tratamentul
edentaţiei terminale există situaţii clinice în care poziţionarea implanturilor în
raport de oferta osoasă solicită solidarizarea implanturilor de dinţii restanţi. În
această privinţă rezultatele prezentate în literatură sunt încă contradictorii:
Studiile de laborator privind analiza solicitărilor au scos în evidenţă o
concentrare a acestora în zona coletului implantului atunci când acesta este
solidarizat rigid cu dinţi restanţi. Rezultatele unei evaluări pe o durată de 15 ani a
punţilor agregate numai pe implanturi şi a celor agregate pe implanturi şi dinţi
subliniază gradul semnificativ mai mare de resorbţie a osului peri-implant la punţile
cu agregare rigidă pe implanturi şi pe dinţi comparativ cu cele cu agregare numai
pe implanturi sau cele cu agregare nonrigidâ.
Totuşi, acestea nu sunt susţinute de rezultatele obţinute în studiile clince cu
punţi de mică amplitudine. Rezultatele obţinute într-un studiu longitudinal pe timp
de peste 14 ani a pacienţilor cu punţi aplicate pe implanturi solidarizate cu 1 sau
mai mulţi dinţi au fost similare cu cele ale pacienţilor cu punţi pe implanturi
nesolidarizate cu dinţi restanţi.
În cazul protezării edentaţiilor terminale mandibulare prin punţi agregate pe
implanturi şi dinţi distanţa dintre premolar şi primul implant mai mare de 8 mm şi
dintre primul implant şi cel de-al doilea mai mare de 17 mm pot fi asociate cu o
resorbţie mai pronunţată a osului periimplanturi.
Atunci când sc aplică dispozitive speciale pentru reducerea şi redistribuirea
solicitărilor, studiile pe modele fotoelastice şi cu meto-da de analiză a elementelor
finite au arătat că ele au efect în reduce-rea solicitărilor de la coletul implantului
doar dacă aceste elemente de absobţie a solidarilor au o rezilienţă asemănătoare cu
cea a paro-donţiului marginal dar este posibil să apară intruzia dinţilor stâlpi.
În concluzie: pentru punţi de mică amplitudine putem să solidarizăm
implanturile cu dinţi terminali atunci când în raport cu oferta osoasă primul implant
trebuie poziţionat la distanţă de ultimul dinte dar, având în vedere şi numărul mai
mare de complicaţii care pot să apară la dinţii stâlpi, prima opţiune în folosirea
implanturilor în protezarea edentațiilor terminale ar trebui să fie agregarea numai
pe implanturi. Dacă ocluzia este stabilă şi ghidajul canin este prezent pe
hemiarcada respectivă, nici nu este necesară solidarizarea implanturilor inserate
pentru protetezarea edentaţiei terminale.
CONTACTELE OCLUZALE
Este deja bine stabilit că trauma ocluzală este unul din factorii majori de eşec
al protezării pe implanturi. Cauzele traumei ocluzale pot fi:
- Numărul inadecvat de implanturi pentru a suporta forjele aplicate pe
suprastructura protetică.
- Contacte ocluzale puternice în ocluzia centrică.
- Interferenţe ocluzale.
- Modelare excesivă, vestibulară sau orală, în afara axului implantului
 Studiile clinice au arătat că în cazul implanturilor poziţionate în zona laterală
rata de succes este mai mică nu numai din cauza condiţiilor mai dificile de
asigurare a suportului osos ci şi pentru faptul că pe măsură ce zona abordată este
mai distală, forţele suportate sunt mai mari.
În ceea ce priveşte preluarea forţelor ocluzale, există o diferenţă
semnificativă între dinţii naturali şi implanturi. Osteointegrarea este definită ca o
legătură structurală directă la nivel microscopic între suprafaţa implantului şi cea a
osului adiacent. Între cele două suprafeţe nu se interpune ţesut conjunctiv astfel că
implantul osteointegrat nu prezintă nici un grad de mobilitate.
Implantul este ataşat rigid şi posibilităţile sale de mişcare sunt foarte reduse.
Deşi se presupune că proprioceptorii din os transmit informaţii asupra încărcării
implantului, acestea sunt mult mai reduse comparativ cu cele transmise de
proprioceptorii parodontali.
Un implant nu poate fi deplasat prin mecanisme ortodontice.
O schemă ideală pentru protezele fixe suportate de implanturi poate fi:
- Contacte centrice foarte lejere
- Contacte centrice “vârf de cuspid - fund de fosă”
- Conducere canină sau antero-laterală pe dinţii naturali suficient de
abruptă pentru a evita interferenţele
- Încărcarea axială a implanturilor
În practică este destul de dificil de a aplica aceste indicaţii. În ceea ce
priveşte modul în care se realizează şi evoluază contactele centrice există diferenţe
între edentaţiile de Clasa I şi cele de Clasa a II-a Kennedy.
În Clasa I Kennedy ambele edentaţii terminale se protezează cu punţi pe
implanturi. Ghidajul anterior este asigurat de dinţii naturali în timp ce punţile pe
implanturi sunt astfel construite încât să nu apară interferenţe propulsive. Există
totuşi un conflict care nu poate fi rezolvat. Pe de o parte se recomandă ca între
suprafaţa punţilor pe implant şi arcada antagonistă contactele punctuale să
menajeze un spaţiu de cea. 30 μm, iar pe de altă parte într-o ocluzie echilibrată
contactele posterioare trebuie să fie ferme în IM pentru a proteja mutual dinţii
frontali care nu trebuie să aibă decât contacte lejere care să permită tracţiunea unei
benzi subţiri de celuloid. Trebuie să reţinem că rezolvând corect problema, în
sensul unor contacte foarte lejere pe punţile suportate de implanturi, dinţii frontali
vor fi suprasolicitaţi, iar realizând contacte ferme pe puntea suportată de implanturi,
implanturile vor fi suprasolicitate.
Chiar dacă realizăm contacte lejere, uzura accelerată a dinţilor frontali poate
să reducă spaţiul minim menajat la terminarea reabilitării orale. Concluzia este că
aceste cazuri trebuie dispensarizate şi atent monitorizate şi din punct de vedere
ocluzal.
Clasa a II-a Kennedy reprezintă situaţia cea mai favorabilă deoarece ocluzia
este susţinută parţial şi în zona laterală de către dinţi naturali sau prin protezarea
conjunctă a edentaţiilor intercalate, iar puntea suportată de implanturi poate fi
menţinută mai mult timp cu infraocluzie de 30 μm.
O atenţie deosebită trebuie acordată depistării activităţilor parafuncţionale
înainte de a hotărî metoda de tratament şi dacă încărcarea implanturilor se va face
imediat sau tardiv. Comparativ, insuccesul cu implanturile încărcate imediat la
pacienţii bruxomani a fost de 41% comparativ cu 12% la cei ce nu prezentau
bruxism.
Pentru cazurile clinice cu edentaţii terminale nu există încă suficiente date
privind prognosticul încărcării imediate a implanturilor. Fără doar şi poate, există
un risc biomecanic în cazul restaurărilor în edentaţii terminale datorită aplicării
unui moment de încovoiere în jurul implanturilor în special când implanturile sunt
încărcate imediat.
Unii autori propun încărcarea timpurie, de la 2 la 6 săptămâni după inserţia
implanturilor, folosind implanturi cu suprafaţă rugoasă. În aceste condiţii
rezultatele după 1 an sunt de 100% reuşită. Totuşi, într-un studiu clinic prospectiv
corect randomizat s- au comparat rezultatele obţinute cu implanturi încărcate
imediat şi cu cele încărcate tardiv în edentaţii terminale. Examenul clinic şi
radiologie efectuat la un interval de doi ani după inserţia implanturilor nu a
prezentat diferenţe statistic semnificative între cele două loturi.
La terminarea reabilitării orale criteriile de succes pentru un implant sunt:
- Stabilitatea implantului;
- Înălţimea adecvată a osului de suport stabilită radiografic;
- Absenţa semnelor şi simptomelor infecţiei periimplantare;
- Adâncimea minimă a şanţului periimplantar;
- Abilitatea pacientului de a menţine suprafaţa externă a implantului liberă
de placa microbiană.
 DISPENSARIZAREA pacienţilor cu reabilitări orale cu implanturi este
obligatorie pentru a menţine pentru o perioadă lungă de timp efectele benefice din
punct de vedere biologic, funcţional şi estetic. Dispensarizarea purtătorilor de
implanturi trebuie să înceapă a doua zi de la inserţia implantului şi să continue pe
toată durata existenţei implanturilor.
Evaluarea implanturilor în cursul dispensarizării ţine cont de:
- Consistenţa ţesuturilor
- Adâncimea şanţului periimplantar
- Nivelul inserţiei epiteliale
- Indicele de placă
- Indicele gingival
- Sângerarea la palparea cu sonda
- Mobilitatea implantului
- Evaluarea radiografîcă
- Caracteristicile florei subgingivale
Pe lângă obiectivul general de menţinere a unei reabilitări funcţionale
trebuie, prevenită resorbţia osului, de suport şi restabilită sănătatea ţesuturilor
periimplantare. Acestea se obţin prin tratamente nechirurgicale şi/sau tratamente
chirurgicale.