DOSSIER

INSUFFISANCE
RÉNALE AIGUË
DOSSIER ÉLABORÉ
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR ÉRIC RONDEAU,
Urgences
néphrologiques
et transplantation
rénale, hôpital Tenon,
AP-HP, Paris, France.
eric.rondeau@aphp.fr

É. Rondeau n’a pas

transmis de
déclaration d’intérêts.

© COLL. A. KARRAS

Néphropathie à cylindres myélomateux, avec présence dans les lumières tubulaires de cylindres (*) composés de chaînes
légères d’immunoglobulines et de protéine de Tamm-Horsfall, générant une réponse inflammatoire macrophagique.

L’
insuffisance rénale aiguë est une affection grave dont l’incidence est en augmentation constante
dans les pays industrialisés, quels que soient les classes d’âge ou le sexe. La démarche
diagnostique doit être menée rigoureusement et méthodiquement pour identifier les différentes
formes d’insuffisance rénale aiguë – fonctionnelles, organiques ou obstructives –, les compli-
cations métaboliques menaçantes éventuelles – acidose métabolique, hyperkaliémie, surcharge –, les
indications à dialyser en urgence et les causes nécessitant un traitement spécifique – néphropathies
glomérulaires ou vasculaires aiguës notamment. Le pronostic vital est rapidement engagé dans les
insuffisances rénales aiguës sévères nécessitant le recours à la dialyse. L’insuffisance rénale aiguë
a aussi un impact à long terme puisque, malgré une guérison initiale, elle peut favoriser le développement
ultérieur d’une insuffisance rénale chronique. Éric Rondeau
SOMMAIRE

f P.152 Démarche diagnostique f P. 156 Nécroses tubulaires aiguës f P. 160 Néphropathies

glomérulaires f P. 166 Insuffisance rénale aiguë d’origine vasculaire f P. 170 Néphropathies interstitielles
aiguës f P. 175 Critères de mise en dialyse f P. 178 Messages clés

Vol. 68 _ Février 2018 151

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

Démarche diagnostique devant une insuffisance rénale aiguë

Évaluer la menace vitale

et éliminer d’abord
une cause pré- ou post-rénale

L’
YANIS TAMZALI* insuffisance rénale aiguë désigne une baisse stade 2 implique que la créatininémie ait doublé, le
SARAH DROUIN**, # aiguë (dans les 7 jours précédents) du débit stade 3 qu’elle ait triplé. En soins intensifs, la diurèse
RAPHAELE de filtration glomérulaire (DFG). À l’état peut également permettre de définir une insuffisance
RENARD-PENNA#, ## d’équilibre, ce dernier est estimé par des rénale aiguë à condition d’avoir éliminé une cause uro-
ALEXANDRE index mathématiques intégrant la concentration de logique qui expliquerait une « rétention » d’urine plus
HERTIG*, # créatinine plasmatique (créatininémie) ; en situation de qu’une oligurie.
* Service d’urgences déséquilibre (insuffisance rénale aiguë), il est impossible Cette classification moderne et corrélée à la mortalité
néphrologiques à estimer. À titre d’exemple caricatural : un sujet dont la hospitalière permet de prendre au sérieux des variations
et transplantation créatininémie s’élèverait de 60 à 200 μmol/L en 24 heures minimes de la créatininémie, a fortiori chez des patients
rénale, après une binéphrectomie aurait évidemment une fonc- dont la valeur de base est peu élevée. La créatininémie à
** service d’urologie, tion rénale nulle (il est devenu anéphrique), mais le l’équilibre est en effet dépendante de la masse musculaire
#
service de calcul de son DFG donnerait l’impression erronée qu’il du sujet (elle est basse chez des sujets amyotrophiés),
radiologie, hôpital garde une fonction résiduelle. Ce n’est qu’avec le temps de son état de dilution (grossesse, expansion volémique
Tenon, Paris, France que sa créatininémie serait en plateau à une valeur très en réanimation, etc.) ou en cas d’insuffisance hépatique
##
Sorbonne élevée, et que l’estimation de son DFG serait juste (nul). associée (la créatinine étant un déchet musculaire pro-
Universités, UPMC L’insuffisance rénale aiguë n’est donc pas définie par duit par déshydratation de la créatine qui est, elle, de
Université Paris 06, une baisse du DFG estimé, mais par une élévation rapide source hépatique).
UMR-S 1155, de la créatininémie, en pratique d’au moins 0,3 mg/dL Avant d’entamer une démarche à la recherche de la
Paris, France (26,5 μmol/L) en 48 heures, ou de 50 % de la valeur de base cause de l’insuffisance rénale, la recherche et le traite-
alexandre.hertig (si elle est connue) en moins d’une semaine. C’est le ment des urgences néphrologiques (hyperkaliémie,
@aphp.fr stade 1 de la classification des Kidney Disease : Improving œdème pulmonaire de surcharge, acidose métabolique)
Global Outcomes (KDIGO) établie en 2012 (tableau 1).1 Le sont incontournables.

Y. Tamzali et S. Drouin
déclarent n’avoir
aucun lien d’intérêts. CLASSIFICATION KDIGO DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
Stade Créatinine Diurèse
R. Renard Penna
déclare des liens 1 1,5 - 1,9 x la baseline < 0,5 mL/kg/h pour 6-12h
ponctuels avec ou
Takeda, Ipsen, augmentation ≥ 26,5 µmol/L
Astelles et Janssen.
2 2,0 - 2,9 x la baseline < 0,5 mL/kg/h pour ≥ 12 h
A. Hertig déclare 3 3,0 x la baseline < 0,3 mL/kg/h pour ≥ 24 h
avoir des liens ou ou
ponctuels avec augmentation ≥ 353,6 µmol/L anurie pour ≥ 12h
Sanofi et Astellas. ou
début de l'épuration extrarénale
ou
chez patient < 18 ans, diminution du DFGe < 35 mL/min/1,73 m2
Tableau 1. DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé ; KDIGO : Kidney Disease: Improving Global Outcomes.

152 Vol. 68 _ Février 2018

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
ARGUMENTS BIOLOGIQUES ORIENTANT VERS UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRÉRÉNALE
Argument biologique IRA fonctionnelle
Urée / créatinine plasmatique*
Nau
Na/K urinaire
Fraction excrétion du sodium**
U/P osmolarité
U/P créatinine***
U/P urée
Fraction excrétion de l’urée****
Tableau 2. IRA : insuffisance rénale aiguë ; * exprimées en μmol/L ; ** (Na /Na )/créatinine U/créatinine P) ;
** attention aux unités, la créatinineu est en mmol/L et la créatininep en micromoles ; *** (uréeu/uréep)/créatinine U/créatinine P) ;
**** à utiliser en cas de prise de diurétiques.
L’algorithme diagnostique devant une insuffisance
rénale aiguë comprend plusieurs volets et intègre
anamnèse, clinique, radiologie, biologie sanguine et
urinaire, et évolution dans le temps.
Déterminer si l’insuffisance rénale
est aiguë ou chronique
L’élévation de la créatininémie implique de disposer
d’une valeur antérieure. S’il existe des dosages récents,
on peut affirmer sans difficulté que l’insuffisance rénale
est aiguë. Si ce n’est pas le cas, il faut considérer qu’une
élévation de la créatininémie est aiguë jusqu’à preuve
du contraire. Au-delà de 3 mois d’élévation de la créati-
ninémie, on parle d’insuffisance rénale chronique. La
classification de KDIGO permet de faire le diagnostic
d’insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale
chronique (cette dernière est d’ailleurs un facteur de
risque majeur d’insuffisance rénale aiguë).
La recherche de dosages antérieurs de créatininémie
implique souvent de contacter la famille, le médecin
traitant, voire les laboratoires, cliniques et hôpitaux
où le patient aurait été soigné préalablement.
En l’absence de valeurs antérieures disponibles,
les arguments (non spécifiques) qui font pencher le diag-
nostic vers une insuffisance rénale chronique plutôt que
vers une insuffisance rénale aiguë sont :
– la notion chez le patient ou son entourage de « maladie
rénale » chez lui ou dans sa famille, et ses comorbidités
(diabète, hypertension artérielle) ;
– la présence d’une anémie normocytaire normochrome
arégénérative et d’une hypocalcémie ;
– surtout la taille des reins, évaluée par un échographiste
expérimenté ou sur une tomodensitométrie. Leur taille
est à rapporter à la taille du patient, mais des reins atro-
phiques (7 cm voire moins) ou au contraire très volumi-
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IRA organique
> 100 < 50
< 20 mmol/L > 20 mmol/L
<1 >1
<1% >2%
>1 <1
> 30 < 30
> 10 < 10
< 35 % > 35-40 %
u p
neux et siège de nombreux kystes (polykystose rénale)
sont des indices d’insuffisance rénale chronique
ancienne. La mauvaise différentiation entre le cortex
et la médullaire rénale est également un signe non
spécifique de chronicité.
Insuffisance rénale aiguë post-rénale
(obstructive)
La première cause à rechercher devant une insuffisance
rénale aiguë est l’obstruction car, en cas d’obstacle sur
les voies urinaires, leur drainage permet de faire régres-
ser l’insuffisance rénale aiguë et peut mettre à l’abri des
urgences néphrologiques.
Les causes des insuffisances rénales obstructives
sont dominées par les causes tumorales bénignes ou
malignes (prostate, vessie, tumeurs gynécologiques
[col de l’utérus et ovaire]), les lithiases et les causes
neurologiques (défaut de vidange vésicale). Il faut donc
différencier l’origine et l’obstacle : sus- ou sous-vésical.
Si la vessie est pleine, on parle de rétention aiguë d’urines
par obstacle sous-vésical. Si la vessie est vide mais que
les cavités pyélocalicielles sont dilatées, il s’agit alors
d’une anurie avec obstacle sus-vésical.
L’insuffisance rénale aiguë obstructive est le plus
souvent anurique, mais on peut observer des mictions
par regorgement en cas d’obstacle sous-vésical (par
exemple adénome de la prostate), une diurèse conservée
en raison d’un obstacle incomplet, ou une diurèse « rési-
duelle » si les reins natifs d’un patient greffé excrètent
encore de l’urine. Il faut donc systématiquement cher-
cher un globe vésical, des signes fonctionnels urinaires
obstructifs (dysurie, mauvaise vidange vésicale) ou
irritatifs (pollakiurie). Dans le doute et en l’absence de
signes infectieux, un sondage vésical d’épreuve peut être
indiqué. Dans tous les cas il faut disposer d’une imagerie
Vol. 68 _ Février 2018 153
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
TABLEAUX CLINICO-BIOLOGIQUES EN FONCTION DU COMPARTIMENT RÉNAL IMPLIQUÉ
Compartiment Clinique Protéinurie
Vasculaire Hypertension < 1 g/g de créatinine
sur échantillon
Glomérulaire Œdèmes > 1 g/g avec > 50 %
Signes extrarénaux d’albumine
Tubulo-interstitiel Polyurie < 1 g/g
Signes extrarénaux
Tubulaire seul (NTA) Hypotension ou prise < 1 g/g
de néphrotoxique
Tableau 3. GR : globules rouges ; NTA : nécrose tubulaire aiguë.
rénale à la recherche d’une dilatation des cavités pyélo-
calicielles : idéalement par échographie (non irradiante),
sinon par une tomodensitométrie abdomino-pelvienne
effectuée sans injection. Attention à ne pas confondre
dilatation et hypotonie (par exemple un greffon rénal
n’est pas innervé au receveur et sa voie urinaire n’a donc
pas de « tonus »). Si les cavités sont dilatées de façon
unilatérale, alors l’obstruction ne peut être responsable
d’une insuffisance rénale aiguë qu’en cas de rein fonc-
tionnel unique.
Une absence de dilatation n’élimine pas totalement
une cause obstructive. Là aussi, si la présomption est très
forte (par exemple lithiase dans les cavités d’un rein
unique), il ne faut pas hésiter à répéter les imageries.
En effet, la dilatation des cavités peut apparaître secon-
dairement. Dans certains cas on peut même discuter un
drainage d’épreuve par sonde urétérale ou néphrostomie.
Enfin, la dilatation peut être absente en cas de fibrose
rétropéritonéale, cause rare mais au cours de laquelle
les uretères enserrés dans la fibrose ne peuvent pas
se dilater.
En cas d’obstacle sous-vésical, le drainage des urines
est effectué par sondage vésical ou par cathétérisme
sus-pubien en cas de prostatite, sténose urétrale ou échec
de sondage urétral.
En cas d’obstacle sus-vésical, le drainage consiste
en la mise en place de sonde(s) urétérale(s) par voie
endoscopique rétrograde ou en la mise en place de
néphrostomie(s) percutanée(s).
Le drainage des urines est le plus souvent rapide-
ment efficace et peut permettre d’éviter l’épuration
extrarénale en l’absence de situations d’urgence vitale.
Il peut toutefois se compliquer d’un syndrome polyuro-
polydipsique (dit « de levée d’obstacle ») qui doit imposer
une surveillance très rapprochée de la diurèse afin
de compenser les pertes dans les 48 premières heures.
En cas d’obstacle chronique, avec amincissement
154 Vol. 68 _ Février 2018
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Sédiment Autres
Hématurie Stigmates de micro-angiopathie
thrombotique
Hématurie abondante Hypo-albuminémie
(> 200 GR/µL d’urine)
avec cylindres hématiques
Leucocyturie aseptique Troubles ioniques (syndrome
de Fanconi, hypomagnésémie…)
Hyperéosinophilie si allergie
Inactif
(ni hématurie abondante
ni leucocyturie)
cortical, l’absence de reprise de fonction est de mauvais
augure.
Insuffisance rénale aiguë prérénale
Une fois l’obstruction éliminée, la cause dite « fonction-
nelle » doit être évoquée. Il s’agit d’une altération de la
fonction rénale par défaut de perfusion rénale, en
contexte d’hypovolémie vraie ou « relative » : hypotension
compliquant une insuffisance cardiaque ou hépatique
évoluée, par exemple.
Le contexte (troubles digestifs, pathologie de fond)
et l’examen clinique (déshydratation en cas d’hypovo-
lémie vraie, ou au contraire hyperhydratation en
cas d’hypovolémie efficace) aident à poser le diagnostic.
Le tableau 2 résume les anomalies biologiques attendues
dans les tableaux « fonctionnels ». L’effondrement de
la natriurèse et l’inversion du rapport Na/K urinaire
traduisent l’activation du système rénine-angiotensine-
aldostérone, et la concentration des urines (élévation
franche des rapports urine/plasma des concentrations
de l’urée et de la créatinine) ainsi que celle de la vasopres-
sine. Néanmoins, il existe des faux positifs et des faux
négatifs à tous ces tests biologiques  : par exemple, une
insuffisance surrénalienne avec hypo-aldostéronisme
donne une natriurèse conservée (c’est le mécanisme de
la déshydratation) ou une glomérulonéphrite aiguë qui
est associée à un effondrement de la natriurèse alors
que la volémie est normale. C’est donc l’évolution de la
fonction rénale après correction de l’hypovolémie
qui permet d’établir un diagnostic d’insuffisance rénale
aiguë fonctionnelle.
Certains médicaments jouent un rôle aggravant
au cours des insuffisances rénales aiguës fonctionnelles.
En situation d’hypoperfusion rénale, le maintien de la
filtration glomérulaire requiert ainsi l’action de pros-
taglandines vasodilatant l’artériole afférente (dont la
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

production est empêchée par les anti-inflammatoires

non stéroïdiens), et l’action de l’angiotensine 2 dont la
production et l’effet biologique sont respectivement em-
Découverte
pêchés par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
d'insuffisance rénale
les antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2. En blo-
quant un site de réabsorption du sodium, les diurétiques
gênent la réponse rénale adaptée à une hypovolémie. En
pratique ces médicaments sont souvent associés… Urgence Traitement médical
néphrologique ? en urgence
Insuffisance rénale aiguë
parenchymateuse

Une fois les causes pré- et post-rénales éliminées, on Insuffisance rénale Oui Y a t-il une
retient l’atteinte organique du parenchyme rénal, dans chronique ? composante aiguë ?
un ou plusieurs compartiments : tubulaire, vasculaire,
glomérulaire, ou interstitiel. Le tableau clinique, la quan- Non Oui Non
tité et la qualité de la protéinurie, l’activité du sédiment
urinaire et la présence ou non de signes extrarénaux
Insuffisance rénale Prise en charge en
permettent, en milieu spécialisé, de formuler des hypo-
aiguë milieu néphrologique
thèses causales (tableau 3).
En l’absence de signe extrarénal, a fortiori en cas
d’hypotension récente (état de choc, chute de pression
artérielle pendant une anesthésie générale, etc.) ou de
prise de médicament néphrotoxique, il s’agit le plus Dilatation des cavités
souvent d’une nécrose tubulaire aiguë (le tube proximal pyélocalicielles Oui Insuffisance rénale
est situé dans une zone physiologiquement peu oxygénée, bilatérale ou aiguë obstructive
et est donc très sensible aux agressions). L’imagerie unilatérale
(par résonance magnétique et échographie de contraste) sur rein unique
a un intérêt pour rechercher des causes vasculaires,
infarctus et nécrose corticale. Dans tous les autres cas, Non
la biopsie rénale est discutée pour poser un diagnostic
et établir une attitude thérapeutique. Critères cliniques Oui Insuffisance rénale
et biologiques aiguë fonctionnelle
UNE DÉMARCHE STÉRÉOTYPÉE d'hypoperfusion probable
L’algorithme diagnostique (v. figure) devant une insuf-
fisance rénale aiguë consiste donc, après avoir recherché Non
une menace vitale, en l’élimination de causes pré-
et post-rénales accessibles à des traitements simples
Insuffisance rénale
(drainage, réhydratation, etc.). Si ces deux causes sont
aiguë organique
éliminées, la détermination d’une cause parenchyma-
teuse (largement dominée en pratique par la nécrose
tubulaire aiguë, notamment en contexte hospitalier)
Nécrose tubulaire Contexte clinico-biologique non évocateur de
repose sur un faisceau d’arguments cliniques, radio-
aiguë nécrose tubulaire aiguë (v. tableau 3) : avis
logiques et biologiques, rénaux et extra-rénaux. La
spécialisé et discussion de la biopsie rénale
- 80 % des cas
biopsie rénale reste le plus souvent indispensable cha-
- Contexte évocateur
que fois que l’insuffisance rénale aiguë est parenchy-
- Clinique pauvre
mateuse et qu’une nécrose tubulaire aiguë est jugée
- protéinurie faible, sédiment inactif
improbable. V

Figure. Algorithme devant une insuffisance rénale aiguë.

RÉFÉRENCE
1. Kidney Disease Improving Global Outcomes. PMID : 25018915. https://www.theisn.org/kidney-disease-improving-global-outcomes-kdigo

Vol. 68 _ Février 2018 155

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

RÉSUMÉ DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT
UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
L’insuffisance rénale aiguë a aujourd’hui une définition simple et uni-
verselle, fondée sur l’élévation de la créatininémie sur un temps court.
Elle peut représenter une menace vitale, et il est prioritaire de l’évaluer
avant toute démarche étiologique. Cette dernière requiert une analyse
clinique, biologique et radiologique, et elle est stéréotypée : on cherche
dans un premier temps un obstacle sur les voies urinaires, puis une
insuffisance rénale par défaut de perfusion efficace, et enfin, par éli-
mination, on aboutit au diagnostic d’insuffisance rénale aiguë « orga-
nique ». Le cas échéant, la cause la plus fréquente, a fortiori en réa-
nimation médicale, est la nécrose tubulaire aiguë ischémique qui est
un diagnostic par défaut qui implique la présence d’un contexte évo-
cateur, et de plusieurs signes négatifs : absence de signes extrarénaux,
protéinurie faible et sédiment urinaire inactif. Dans tous les autres cas,
un avis néphrologique est urgent, et la biopsie rénale est discutée.
SUMMARY A DIAGNOSTIC PROCEDURE FOR
ACUTE KIDNEY INJURY
The definition of acute kidney injury (AKI) is universal since 2011. It
is simple, based on the increase in serum creatinine on a short time
period. AKI may be life-threatening, which is why the priority is to rule
out hyperkalemia, pulmonary edema, or severe acidosis. Then, a panel
of clinical, biological and radiological analyses is required to establish
the mechanism of AKI and treat it appropriately. Basically, a three steps
process is suggested: an obstruction of the urinary cavities is looked
for; circumstances of renal hypoperfusion are considered, and urinary
electrolytes measured; by elimination, a diagnosis of parenchymal AKI
is eventually made. In that case AKI is in most cases due to an acute
tubular necrosis, which implies to collect positive and negative signs:
a recent history of hypotension, intake of toxic drugs, etc.; proteinuria
should be low, i.e. < 1 g/L, and urinary cells in normal count. In the
presence of extra-renal symptoms, and of urinary abnormalities such
as abundant proteinuria and hematuria or leucocyturia, a specialized
care is urgently needed and a renal biopsy often indicated.
MOTS-CLÉS
insuffisance rénale aiguë, créatininémie.
KEY-WORDS
acute kidney injury, serum creatinine.

Insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë

Un pronostic souvent favorable

mais un facteur de risque
d’insuffisance rénale chronique

E
MATTHIEU JAMME* n 1941, E. G. Bywaters et D. Beall publient une rapeutique spécifique et d’une évolution naturelle
LAURENT MESNARD** série de 4 patients admis pour un syndrome spontanément favorable. Le diagnostic est alors évoqué
* Urgences de compression traumatique des membres in- devant une anamnèse évocatrice (instabilité hémo-
néphrologiques férieurs lors des bombardements de Londres.1 dynamique, rhabdomyolyse, iatrogénie avec recours
et transplantation Il y est décrit, de façon similaire pour les 4 patients, une aux substances tubulotoxiques) et l’association d’une
rénale, hôpital Tenon, évolution fatale en quelques heures, avec l’installation insuffisance rénale aiguë de profil organique, d’un
AP-HP, faculté de d’une insuffisance rénale aiguë oligurique et des lésions sédiment urinaire calme (absence de leucocyturie,
médecine, université histologiques rénales tubulaires prédominantes dans absence d’hématurie) et d’une protéinurie de faible débit
Pierre-et-Marie-Curie, la région médullaire marquées par : un amincissement inférieure à 1,5 g/24 h sans albuminurie. La diurèse est
Paris, France de l’épithélium tubulaire avec desquamation cellulaire, le plus souvent conservée. Le caractère réversible de
** Unité mixte un œdème interstitiel péritubulaire, des lumières tubu- l’insuffisance rénale confirme le diagnostic de nécrose
de recherche laires faisant le siège de nombreux débris cellulaires et tubulaire aiguë.
UMRS 1155, Inserm, de dépôts pigmentés brunâtres. Si des lésions rénales Par cette définition, la prévalence historique rappor-
Paris, France similaires, acquises lors d’accidents hémolytiques trans- tée des nécroses tubulaires aiguës au sein des insuffi-
laurent.mesnard fusionnels avaient déjà été décrits avant ce rapport,2 il sances rénales aiguës est d’environ 70-80 %.3 Cependant,
@aphp.fr s’agit de la première description d’une entité patholo- ces données ont récemment été soumises à controverse
gique responsable d’insuffisance rénale aiguë paren- à la vue de résultats issus à la fois de modèles animaux4
chymateuse sévère, la nécrose tubulaire aiguë. et d’études autopsiques de patients décédés d’état de
choc septique.5 La prévalence des lésions de nécrose
Anamnèse évocatrice tubulaire aiguë serait en réalité moindre, aux alentours
de 20-40 %.
Si le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë ne peut être Concernant le pronostic global, une récente étude de
retenu définitivement que par le biais d’un examen ana- cohorte multicentrique s’intéressant à l’épidémiologie
tomo-pathologique du rein, l’examen histologique ne de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation notait un
s’impose pas compte tenu de l’absence de sanction thé- taux de mortalité d’environ 50 % pour les patients au

156 Vol. 68 _ Février 2018

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
stade le plus sévère d’insuffisance rénale aiguë selon
la classification KDIGO.6 Ajustée sur l’ensemble des
défaillances d’organes associées (hémodynamique,
respiratoire, neurologique et hématologique), la sur-
venue d’une insuffisance rénale aiguë sévère multiplie
le risque de décès par un facteur 3.
Quels mécanismes ?
Les lésions de nécrose tubulaire aiguë sont dues à plu-
sieurs mécanismes associant une ischémie et/ou une
atteinte tubulaire par une substance toxique et/ou un
sepsis.
Nécrose tubulaire aiguë ischémique
En situation physiologique, le rein assure une production
de plus de 150 L par jour d’urine primitive et réabsorbe
plus de 99 % de la charge filtrée grâce à un mécanisme
actif dépendant d’ATP. Pour cela, on estime qu’environ
25 % du débit cardiaque est distribué vers le rein, ce
qui induit une consommation d’O 2 importante. En
situation d’ischémie rénale, certains segments tubu-
laires comme la partie terminale du tube contourné
proximal et la branche large ascendante de l’anse de
Henlé, sont les premiers à souffrir, expliquant la prédo-
minance des lésions de nécrose tubulaire aiguë dans la
médullaire externe dans les modèles animaux.
De façon très synthétique, l’ischémie rénale est à
l’origine de modifications structurelles et fonctionnelles
des cellules épithéliales tubulaires7 et des cellules endo-
théliales.8 Au niveau tubulaire, un déficit en O2, substrat
principal à la synthèse d’ATP, entraîne une diminution
des transports membranaires. De plus, l’accumula-
tion intracellulaire de calcium, secondaire au défaut
de réabsorption tubulaire, entraîne une activation de
plusieurs voies moléculaires pro-inflammatoires. Les
cellules épithéliales perdent leur capacité de transport
et sont aussi à l’origine d’un processus inflammatoire
locorégional. Elles entraînent également une obstruction
tubulaire du fait de leur desquamation.
Au niveau endothélial, l’ischémie est responsable
d’une augmentation de la synthèse d’agents vasomoteurs,
telle l’endothéline, responsable d’une vasoconstriction
importante. De plus, l’ischémie modifie l’expression de
certaines molécules d’adhésion des polynucléaires à la
surface endothéliale, augmentant ainsi l’adhérence de
ces derniers et de fait la production de radicaux libres
source d’une diminution du débit sanguin rénal aggra-
vant le processus initial.
Nécrose tubulaire aiguë toxique
Le rein, du fait de sa capacité de filtration et de son im-
portante perfusion, est particulièrement vulnérable aux
substances toxiques (v. tableau). Certains toxiques sont
ainsi responsables d’une précipitation tubulaire et/ou in-
tracellulaire,9 de modifications cellulaires structurelles
(inhibition de la synthèse protéique) et fonctionnelles
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TABLEAU. PRINCIPAUX MÉDICAMENTS RESPONSABLES DE NÉCROSE
TUBULAIRE AIGUË TOXIQUE
Antibiothérapie Aminosides
Céphalosporines de 1re génération
Sulfamide
Vancomycine
Antiviraux Aciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Ténofovir
Antifongiques Amphotéricine B
Produits de contraste iodés
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Chimiothérapie Cisplatine
Méthotrexate
Anticalcineurines Ciclosporine
Tacrolimus
Bisphosphonates Acide zolédronique
(stress oxydatif, diminution de fonction enzymatique).
Ces mécanismes sont le plus souvent associés et à l’ori-
gine d’un dysfonctionnement tubulaire et d’apoptose.
Des mécanismes indirects, telle qu’une vasoconstriction
artériolaire réflexe, ou une obstruction tubulaire par le
toxique lui-même, s’ajoutent aux mécanismes directs
augmentant l’intensité de la toxicité.10
Description histologique
Si les nécroses tubulaires aiguës ont des particularités
histologiques, la ponction-biopsie rénale n’est à ce jour
pas recommandée à visée diagnostique si l’ensemble du
tableau anamnestique et clinico-biologique est évoca-
teur. L’indication d’un examen anatomo-pathologique
se pose en cas de recherche d’un diagnostic différentiel
modifiant la prise en charge thérapeutique (glomérulo-
pathie, néphrite interstitielle aiguë, microangiopathie
thrombotique …). Par ailleurs, il faut noter qu’il n’existe
pas de corrélation entre la gravité de l’insuffisance rénale
et l’importance des lésions histologiques observées.
Il n’y a pas d’atteinte glomérulaire dans les nécroses
tubulaires aiguës isolées : les lésions « classiquement »
observées sont localisées au niveau tubulaire, plus fré-
quemment au niveau des néphrons superficiels. On peut
observer un aspect de lumière tubulaire trop bien visible
à faible grossissement, une dénudation de la membrane
basale faisant parfois le siège de rupture, un détachement
de certaines cellules épithéliales avec un gonflement
des autres cellules encore fixées et enfin la présence
intratubulaire de débris cellulaire, et de cylindres hya-
lins et pigmentés composés de protéine de Tamm-Hors-
fall (uromoduline). L’interstitium peut être le siège d’un
Vol. 68 _ Février 2018 157
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
œdème inflammatoire modéré et d’infiltrats de cellules
M. Jamme déclare polymorphes.
avoir été pris en Les lésions de nécroses tubulaires aiguës isché-
charge par Alexion miques sont parfois subtiles et difficiles à mettre en
et Baxter pour évidence. Même segmentaires, les lésions intéressent
des déplacements plus fréquemment le tube contourné proximal dans sa
à Brest et Marseille. partie droite ainsi que la branche large ascendante des
anses de Henlé.
L. Mesnard déclare Les lésions de nécroses tubulaires aiguës d’origine
n’avoir aucun toxique ont la particularité d’être plus étendues, plus
lien d’intérêts. uniformes et plus sévères que celles observées dans les
nécroses tubulaires aiguës ischémiques. En fonction de
l’agent toxique incriminé, certains signes spécifiques
peuvent être observés (inclusions intracytoplasmiques
éosinophiliques avec les anticalcineurines, inclusions
intranucléaires au décours d’une intoxication au plomb,
cylindres intratubulaires fortement pigmentés en cas de
rhabdomyolyse…).
Le concept de « réparation anormale »
Il est communément observé une récupération de la fonc-
tion rénale au décours d’un épisode de nécrose tubulaire
aiguë après un délai de 15 à 21 jours. Si les mécanismes
impliqués dans les processus de réparation sont encore
non parfaitement élucidés, il semble qu’une implication
à la fois des cellules souches mésenchymateuses d’ori-
gine médullaire11 et des cellules tubulaires restantes12
soit importante dans le processus de réparation tubu-
laire. Les cellules souches mésenchymateuses peuvent
coloniser l’interstitium et, par un effet paracrine, pro-
mouvoir la croissance des cellules épithéliales tubulaires
non détruites, et diminuer la réponse inflammatoire
intrarénale.
Néanmoins, à la suite d’observations issues de larges
études de registres épidémiologiques, il est dorénavant
acquis qu’un épisode de nécrose tubulaire aiguë, y com-
pris suivi d’une récupération complète ad integrum
clinique, à savoir l’obtention d’une créatininémie iden-
tique à celle précédant l’épisode d’insuffisance rénale,
expose à un surrisque, d’un facteur 3 à 10, d’insuffisance
rénale chronique dans les années suivantes.12-15
De ces observations épidémiologiques a découlé le
concept de « réparation anormale » de la nécrose tubu-
laire aiguë. Plusieurs mécanismes, tels qu’un blocage
du cycle cellulaire des cellules épithéliales tubulaires
régénérées16 ou un déficit dans le métabolisme lipidique17
et vitaminique,18 ont récemment été identifiés comme
profibrosants et favorisant l’installation d’une insuffi-
sance rénale chronique post-insuffisance rénale aiguë.
Par ailleurs, certains auteurs ont suggéré l’acquisition
de marquages épigénétiques19 au sein des nouvelles cel-
lules épithéliales, faisant acquérir aux tubules réparés
une susceptibilité accrue à toute autre agression rénale.
L’insuffisance rénale aiguë est donc aujourd’hui
identifiée comme un facteur de risque majeur de déve-
loppement d’une insuffisance rénale chronique.
158 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Prise en charge thérapeutique
Actuellement, les mesures thérapeutiques en cas de
nécrose tubulaire aiguë sont limitées au traitement
symptomatique des complications de l’insuffisance
rénale, notamment la correction des désordres hydro-
électrolytiques et de la surcharge hydrosodée et les
troubles acidobasiques sévères.20 Une éviction de tous
produits néphrotoxiques est primordiale (anti-inflam-
matoires non stéroïdiens, produits de contraste iodés).
L’épuration extrarénale est indiquée en cas de mise
en jeu du pronostic vital21 (hyperkaliémie > 6 mmol/L
avec signes électrocardiographiques, insuffisance respi-
ratoire par surcharge hydrosodée, acidose métabolique
sévère définie par un pH < 7,15) et ne concernant donc
que les formes sévères de nécrose tubulaire aiguë. Enfin,
des mesures préventives, telles que l’adaptation poso-
logique de médicaments à élimination rénale prédo-
minante, l’apport calorique satisfaisant pour lutter
contre la dénutrition et une protection gastrique médi-
camenteuse sont à discuter au cas par cas.
Au décours de l’épisode aigu, un contrôle strict de
l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire
(hypertension artérielle, néphropathie diabétique), une
éradication de tout produit néphrotoxique s’imposent
ainsi qu’une surveillance régulière de la fonction rénale,
y compris en cas de récupération d’une fonction rénale
normale.
Compte tenu des récentes avancées physiopatho-
logiques notamment sur les processus de réparation
tubulaire, l’utilisation de précurseurs métaboliques
vitaminiques (vitamine B3) ou de récepteurs activés par
les proliférateurs du péroxysome (PPARγ) intervenant
dans le métabolisme lipidique pourrait être prometteuse
dans l’amélioration de la réparation tubulaire. Cela reste
cependant du domaine de la recherche expérimentale
et ne peut être recommandé en pratique clinique
quotidienne.
SURVEILLANCE AU LONG COURS
La nécrose tubulaire aiguë est la principale cause
d’insuffisance rénale aiguë, le plus souvent de nature
ischémique. Si son évolution à court terme est la plupart
du temps favorable, la récupération rénale s’accompa-
gne de mécanismes profibrosants exposant à un risque
d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique, y
compris pour les épisodes les plus modérés. Dans
l’attente d’un traitement spécifique à la phase aiguë,
une prise en charge symptomatique, l’application des
mesures simples de néphroprotection et une surveillance
régulière de la fonction rénale au décours de l’épisode
constituent les fondements du traitement. V
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

RÉSUMÉ INSUFFISANCE
RÉNALE AIGUË PAR NÉCROSE
TUBULAIRE AIGUË
La nécrose tubulaire aiguë est la première cause d’insuffi-
sance rénale aiguë chez l’adulte. Survenant secondairement
à une ischémie et/ou une toxicité tubulaire, les lésions
histologiques communément trouvées sont une desquama-
tion cellulaires épithéliales tubulaire et des dépôts intratu-
bulaires hyalins. L’insuffisance rénale observée est à diurèse
le plus souvent conservée, de profil organique associée à
une protéinurie de faible débit inférieure à 1,5 g/24h sans
albuminurie, ni hématurie ou leucocyturie. L’association à
une anamnèse évocatrice à la réversibilité de l’insuffisance
rénale confirme le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë. Le
pronostic mime celui de l’insuffisance rénale aiguë de
l’adulte et est le plus souvent sévère en termes de mor-
bi-mortalité. Malgré la récupération de la fonction rénale
antérieure, cette dernière est anormale sur le plan cellulaire.
Ce phénomène de réparation anormale expose à un vieillis-
sement accéléré et à une susceptibilité accrue à la néphro-
toxicité augmentant ainsi le risque de maladie rénale
chronique. Si aucun traitement spécifique n’est actuellement
recommandé dans la prise en charge curative de la nécrose
tubulaire aiguë, une surveillance régulière de la fonction
rénale associée aux mesures de néphroprotection simples
pourraient être bénéfiques au décours des nécroses tubu-
laires aiguës les plus sévères, y compris celles ayant fonc-
tionnellement récupérées.
SUMMARY ACUTE RENAL FAILURE
BY ACUTE TUBULAR NECROSIS
In adults, acute tubular necrosis is the leading cause of
acute kidney injury (AKI). Secondary to ischemia and/or
tubular toxicity, the commonly found histological lesions
are desquamation of tubular epithelial cells and hyaline
intra-tubular deposits. AKI is frequently observed with a
non-altered urine output and associated with a proteinuria
less than 1.5 g/24h without albuminuria, hematuria or
leucocyturia. The association of an evocative clinical
context and a spontaneous improvement of the AKI confir-
med the diagnosis of acute tubular necrosis. The progno-
sis mimics that of the AKI and is often severe. Despite a
functional recovery, the cellular repair is abnormal. This
“maladaptive repair” phenomenon leads to accelerated
renal aging and increase the susceptibility to nephrotoxi-
city. Consequently, the risk of chronic kidney disease
becomes more important. Actually, no specific treatment
of the acute tubular necrosis exists, however, because the
“maladaptive repair” phenomenon, for patients exposed to
more severe acute tubular necrosis, including those that
have functionally recovered, a regular monitoring of renal
function associated with simple nephroprotection’s mea-
sures are recommended over the course of AKI.
MOTS-CLÉS
insuffisance rénale aiguë, nécrose tubulaire aiguë.
KEY-WORDS
acute renal failure, acute tubular necrosis.

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Vol. 68 _ Février 2018 159

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
Insuffisance rénale aiguë d’origine glomérulaire
Deux grands cadres à identifier
pour une prise en charge
spécifique et souvent urgente
L
es néphropathies glomérulaires représentent
ÉRIC THERVET environ 10 % des causes d’insuffisance rénale
Service de aiguë de l’adulte. Si cette proportion est faible,
néphrologie, la reconnaissance des causes est primordiale
département puisqu’elles nécessitent une prise en charge spécifique
hypertension et souvent urgente.
artérielle, prévention De façon schématique, les insuffisances rénales aiguës
et prise en charge d’origine glomérulaire peuvent présenter deux grands
des affections rénales tableaux clinico-biologiques : le syndrome néphritique
et cardiovasculaires, aigu et la glomérulonéphrite rapidement progressive.
Hôpital européen Le syndrome néphritique aigu associe une insuffi-
Georges-Pompidou, sance rénale aiguë organique, une oligurie, avec un aspect
Assistance « bouillon sale » des urines. Les signes de rétention sodée
publique-Hôpitaux sont au premier plan, avec un syndrome œdémateux
de Paris, université généralisé et une hypertension artérielle souvent sévère
Paris-Descartes pouvant entraîner des signes de défaillance cardiaque.
Paris, France Les glomérulonéphrites rapidement progressives
eric.thervet@aphp.fr se caractérisent par une insuffisance rénale s’installant
en quelques semaines, avec une hématurie marquée
rarement macroscopique, une protéinurie modérée d’ori-
É. Thervet déclare gine glomérulaire (albuminurie d’environ 1 g/24 h) et
n’avoir aucun une pression artérielle souvent normale. Les principaux
lien d’intérêts. examens complémentaires en cas de glomérulonéphrite
rapidement progressive sont résumés dans le tableau 1. Il
existe souvent, histologiquement, des lésions extraca-
pillaires avec diverses causes selon l’aspect des dépôts
d’immunoglobulines en immunofluorescence (tableau 2).
Glomérulonéphrite aiguë
post-infectieuse
Les glomérulonéphrites post-infectieuses sont des glo-
mérulonéphrites secondaires à des mécanismes immu-
nologiques causées par des infections bactériennes non
rénales (à la différence des pyélonéphrites aiguës). La
forme la plus classique est la glomérulonéphrite aiguë
post-streptococcique de l’enfant, mais elle est souvent
remplacée par des formes touchant l’adulte âgé avec des
comorbidités, et d’origine staphylococcique.1
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
Le diagnostic de glomérulonéphrite survient dans les
suites d’une infection streptococcique. Il s’agit typi-
quement d’une angine à streptocoque précédant de 7 à
160 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
15 jours ou d’un impétigo précédant de 4 à 6 semaines
l’atteinte rénale. Un syndrome néphritique aigu s’ins-
talle brutalement avec au premier plan un tableau de
rétention hydrosodée. Les examens biologiques notent
une hématurie, macroscopique dans 30 % des cas. Il
existe une protéinurie composée d’albumine (< 3 g/24 h).
En cas de suspicion, sont demandés la recherche d’anti-
corps antistreptococciques (ASLO) [positive chez 80 %
des cas] et le dosage du complément (baisse du CH50,
du C3 et un C4 normal ou peu abaissé).
Une biopsie rénale n’est effectuée que si le tableau
n’est pas typique, en cas de doute, ou si l’insuffisance
rénale continue d’évoluer. L’examen en microscopie
optique montre une glomérulonéphrite avec une proli-
fération endocapillaire aiguë touchant les cellules
mésangiales et une infiltration du mésangium par des
cellules circulantes. Il existe des dépôts immuns gra-
nuleux sur le versant externe de la membrane basale
glomérulaire qui sont appelés des humps. L’examen en
immunofluorescence met en évidence des dépôts glomé-
rulaires de C3 et d’immunoglobulines (Ig) de type G.
En cas d’infection steptococcique bien documentée,
un traitement par pénicilline (macrolide en cas d’allergie)
pour traiter l’infection et pour prévenir la contamina-
tion des proches peut être indiqué. Le traitement de la
glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est prin-
cipalement symptomatique (hospitalisation en cas d’hy-
pertension artérielle sévère ou d’insuffisance cardiaque) :
traitement de la surcharge hydrosodée (diurétiques de
l’anse) et blocage du système rénine-angiotensine en
cas de protéinurie abondante. Chez la majorité des pa-
tients, l’évolution est favorable, avec une augmentation
de la diurèse en moins d’une semaine, une disparition
de l’insuffisance rénale et de l’hypertension artérielle en
quelques jours. Les glomérulonéphrites aiguës post-strep-
tococciques ne sont responsables que de 1 % d’insuffi-
sance rénale terminale après un suivi de plus de 15 ans.2
Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
non streptococcique
Chez l’adulte, elles touchent en particulier les immuno-
déprimés avec des germes, des sites et des durées d’infec-
tion variables. Dans les pays développés, l’incidence
est estimée à 6 et 0,3 par 100 000 patients/années respec-
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
tivement chez les adultes et les enfants.3 Chez les adultes,
les infections à staphylocoque sont les plus fréquentes
avec des infections cutanées, des voies aériennes supé-
rieures, du poumon, stomatologiques et des voies uri-
naires.3 Il existe une prédominance masculine de 1,4 à 3.
Des antécédents d’immunosuppression sont présents dans
environ 50 % des cas (diabète, alcoolisme, antécédents
carcinologiques, etc.).3 Les manifestations cliniques sont
le plus souvent un syndrome néphritique aigu avec une
rétention hydrosodée marquée. La protéinurie est le plus
souvent de l’ordre de 1 g/j, mais un tiers des patients
ont un syndrome néphrotique. Tous les patients ont une
hématurie microscopique (macroscopique chez 40 %) et
60 % ont une leucocyturie. La manifestation extrarénale
le plus fréquente est le purpura (20 % des cas). Les symp-
tômes extrarénaux sont nombreux en cas d’endocardite
aiguë ou subaiguë ou d’infection de shunt ventriculo-
atrial. Une hypocomplémentémie est présente chez 60 %
des patients, avec une diminution du C3 associée ou non
à une diminution du C4. Ces anomalies se normalisent en
2 mois, sauf s’il persiste une infection. Les germes en
cause sont extrêmement variables,4 avec des streptocoques
dans les pays en développement et des staphylocoques
dorés dans les pays développés. Les bactéries à Gram né-
gatif représentent 10 % des causes de glomérulonéphrite
post-infectieuse (Escherichia coli le plus souvent).
La biopsie rénale montre en microscopie optique une
glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse
avec de nombreux polynucléaires neutrophiles intraca-
pillaires.3 Les proliférations extracapillaires sont beau-
coup plus rares ainsi que les glomérulonéphrites
membrano-prolifératives, surtout lors des infections
ventriculo-atriales ou de shunt. En immunofluorescence,
il existe des dépôts granuleux de complément dans le
mésangium et les parois vasculaires glomérulaires avec
une prédominance de C3 et dans 50 % des cas des dépôts
d’Ig qui prend typiquement un aspect en ciel étoilé. À
côté du traitement symptomatique de la surcharge, des
troubles hydro-électrolytiques, le premier traitement est
l’éradication de l’infection. La recherche du site doit être
complète (cardiaque, dentaire et sinusien). Le traitement
repose sur une antibiothérapie adaptée, et si nécessaire
un geste chirurgical.4 Environ 30 % des patients adultes
gardent une dysfonction rénale et 15 % évoluent vers
l’insuffisance rénale chronique terminale. Les facteurs
de mauvais pronostic sont l’âge avancé, l’existence d’un
diabète, l’importance de l’insuffisance rénale, les lésions
chroniques, en particulier tubulo-interstitielles.4
Glomérulonéphrite rapidement
progressive (GNRP)
GNRP avec dépôts linéaires
d’immunoglobuline : vascularite à anticorps
anti-membrane glomérulaire
La définition de la vascularite à anticorps anti-membrane
basale glomérulaire (anti-MBG) est une vascularite tou-
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES À RÉALISER EN PREMIÈRE INTENTION
EN CAS DE TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE DE GLOMÉRULONÉPHRITE
RAPIDEMENT PROGRESSIVE
Systématique
Complément sérique et ses fractions C3, C4
Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
Anticorps antinucléaires
Recherche et typage d’une cryoglobulinémie
Sérologie de l’hépatite C
Hémocultures
Selon le contexte
Anticorps anti-ADN natif
Anticorps anti-ENA
Anticorps anti-membrane basale glomérulaire
Facteur rhumatoïde
Dosage pondéral des immunoglobulines
Après avis spécialisé et en l’absence de contre-indication
Biopsie rénale
Tableau 1. GR : globules rouges ; NTA : nécrose tubulaire aiguë.
chant les capillaires glomérulaires et/ou pulmonaires
avec la présence d’anticorps anti-MBG. 5 L’atteinte
pulmonaire provoque des hémorragies pulmonaires
graves et l’atteinte rénale provoque une gloméruloné-
phrite nécrosante et à croissants. Le syndrome de Good-
pasture associe les deux atteintes. La fréquence des
vascularites à anti-MBG est estimée à 0,5 à 1 cas par
million d’habitants par an. Il existe deux pics d’incidence
(3e et 7e décennies) sans prédominance sexuelle. Les
patients développent des auto-anticorps contre le do-
maine non collagénique 1 de la chaîne a3 de collagène
de type IV (COL4A3 NC1) exprimée dans quelques
membranes basales spécialisées dont le glomérule et
l’alvéole pulmonaire.6 Des agents environnementaux ont
été mis en cause : des cas ont été publiés en relation avec
une infection virale, un traitement par lithotritie, par
D-pénicillamine, une exposition à des agents chimiques,
tels que des solvants organiques et la fumée de cigarette.
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Le tableau typique est un syndrome pneumo-rénal. La
plupart des patients signalent des prodromes tels que de
la fatigue et un malaise général. La pression artérielle
est en général normale. Les symptômes de l’atteinte
pulmonaire comprennent une toux, une dyspnée, une
hémoptysie, des douleurs thoraciques et de l’hypoxie. Le
tableau néphrologique est celui d’une insuffisance rénale
rapidement progressive, voire aiguë. La protéinurie est
Vol. 68 _ Février 2018 161
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
PRINCIPALES CAUSES DES GLOMÉRULONÉPHRITES
EXTRACAPILLAIRES SELON L’ASPECT DES DÉPÔTS D’IMMUNOGLOBULINE
EN IMMUNOFLUORESCENCE
Dépôts linéaires d’immunoglobuline G le long de la membrane basale
glomérulaire
Syndrome de Goodpasture
Vascularite à dépôts antimembrane basale glomérulaire
Dépôts granuleux d’immunoglobulines
Immunoglobulines G
– Lupus érythémateux disséminé
– Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
– Glomérulonéphrites post-infectieuses
– Cryoglobulinémie
– Glomérulonéphrite primitive
– Glomérulonéphrite membrano-proliférative
– Glomérulonéphrite extra-membraneuse
– Autres glomérulonéphrites
Immunoglobulines A
– Vascularite à IgA ou purpura rhumatoïde
– Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
– Glomérulonéphrite postinfection staphylococcique
Absence de dépôts immuns
Micropolyangéite microscopique
Granulomatose avec polyangéite
Granulomatose éosinophile avec polyangéite
Tableau 2. IgA : immunoglobuline de type A.
généralement modeste, mais il peut exister un syndrome
néphrotique. Il existe dans la quasi-totalité des cas une
hématurie souvent macroscopique. La radiographie tho-
racique montre une atteinte bilatérale avec des images
alvéolaires constituées de nodules denses de 1 à 4 mm, de
répartition bilatérale et symétrique. La tomodensitomé-
trie thoracique peut montrer l’importance des lésions. En
cas de doute, la pratique d’un lavage bronchoalvéolaire
peut être indiquée. La recherche en urgence d’anticorps
anti-MBG est primordiale. La gravité et le pronostic sont
corrélés avec le niveau d’anti-MBG. La biopsie rénale
est systématique et montre généralement une atteinte
extensive de tous les glomérules (en tout cas > 80 %) sous
la forme d’une glomérulonéphrite extracapillaire et des
nécroses du floculus plus ou moins étendues. La corréla-
tion est bonne entre le pourcentage d’atteinte gloméru-
laire et le pronostic. L’immunofluorescence est typique,
avec un dépôt linéaire d’IgG (et souvent de C3) le long des
capillaires glomérulaires associé à des dépôts de fibrine
dans la chambre urinaire.
Le traitement standard comporte l’association de
fortes doses de stéroïdes, de cyclophosphamide et des
échanges plasmatiques, mais son efficacité est souvent
modeste sur le plan rénal lorsque le patient est en insuffi-
162 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
sance rénale avancée.6 Le risque vital pulmonaire justifie
à lui seul le traitement.
GNRP avec dépôts granuleux
d’immunoglobulines
Il s’agit d’un groupe hétérogène comprenant des patho-
logies multiples. On peut très schématiquement propo-
ser les cadres nosologiques du lupus systémique, des
cryoglobulinémies, et du purpura rhumatoïde. La des-
cription de chacune de ces maladies dépasse le cadre de
cette revue et nous ne ferons qu’évoquer les formes
rénales.
Lupus systémique
Le lupus est l’archétype de la maladie auto-immune pou-
vant affecter tous les organes. En France, son incidence
et sa prévalence sont estimées à 5 et 40 pour 100 000 avec
une prédominance féminine nette (d’un facteur 9). La
prévalence de l’atteinte rénale au moment du diagnostic
de lupus est de 15 % (protéinurie > 0,5 g/24 h, anomalies
du sédiment urinaire, élévation de la créatininémie). Ce
n’est que dans 1 à 2 % des cas que le lupus est responsable
d’une insuffisance rénale aiguë grave.
Les signes cliniques et d’atteinte rénale lupique
peuvent être dissociés rendant impossible d’établir un
diagnostic précis de l’atteinte rénale sans biopsie ré-
nale. Il faut rechercher les anomalies immunologiques
(anticorps anti-ADN natif, baisse du complément).
En cas d’insuffisance rénale aiguë, la biopsie met
souvent en évidence une glomérulonéphrite proliféra-
tive endo- et extracapillaire, volontiers associée à des
lésions nécrotiques (classe IV),7 définie comme une
néphropathie lupique diffuse avec des lésions extra-
capillaires actives intéressant 50 % des glomérules ou
plus. En immunofluorescence, on note constamment
des dépôts glomérulaires de fibrine d’IgG et de C1q, très
évocateurs du diagnostic. Le traitement des formes
graves repose classiquement sur l’administration de
bolus de stéroïdes suivie d’une corticothérapie par voie
orale et de bolus de cyclophosphamide pendant 6 mois.8
Un traitement par mycophénolate mofétil peut égale-
ment être utilisé.
Cryoglobulinémie
Elle est définie par la présence, dans le sérum, d’im-
munoglobulines précipitant à basse température et se
dissolvant lors du réchauffement. Cette anomalie est
souvent asymptomatique mais peut se révéler par une
vascularite des vaisseaux de petit calibre. La cryoglo-
buline peut donner des manifestations systémiques
(vascularite cutanée, articulaire, neurologique), et ré-
nales, sous la forme d’une glomérulonéphrite membrano-
proliférative. L’identification de la cryoglobuline passe
par la mise en évidence d’un cryoprécipité lorsqu’on met
le sérum à une température de 4 °C. Puis sont réalisées
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
CLASSIFICATION DES CRYOGLOBULINES
Type Composant monoclonal
Cryoglobulinémie de type I + –
Cryoglobulinémie de type II + +
Cryoglobulinémie de type III – +
Tableau 3.
une quantification de la cryoglobuline (en g/L) et une
caractérisation de la composition (IgG, d’IgM ou d’IgA,
et composé monoclonal avec prédominance de chaînes
légères kappa ou lambda). Selon cette composition, elles
sont divisées en trois classes (tableau 3) :9 cryoglobulines
de type I, composant monoclonal, le plus souvent de type
IgM ; cryoglobulines de type II, composant monoclonal (le
plus souvent de type IgM, possédant une activité facteur
rhumatoïde ou anticorps anti-IgG) et une partie polyclo-
nale, faite surtout d’IgG ; cryoglobulines de type III, com-
posées uniquement d’immunoglobulines polyclonales.
Les causes des cryoglobulinémies varient selon leur
type. Les cryoglobulinémies de type I (6 à 25 %) sont en
rapport avec une maladie hématologique. Les types II et
III sont appelés aussi les cryoglobulinémie mixtes. Pour
les cryoglobulines de type II, près de 60 à 90 % sont secon-
daires à une infection virale chronique en particulier liée
à l’hépatite C. On trouve aussi d’autres pathologies infec-
tieuses (hépatite B, infection par le virus de l’immuno-
déficience humaine, endocardite subaiguë, surinfection
de shunt, syphilis, glomérulonéphrite aiguë post-strepto-
coccique), des hémopathies malignes (lymphomes B de
bas grade, leucémies lymphoïdes chroniques, maladie de
Waldenström et lymphomes du manteau). Elles peuvent
aussi être présente en cas de syndrome de Gougerot-
Sjögren, la cirrhose biliaire primitive, le lupus, les thy-
roïdites auto-immunes et la polyarthrite rhumatoïde.
Les atteintes sont nombreuses. L’atteinte cutanée
est la plus fréquente, sous la forme d’un purpura vas-
culaire survenant par poussées et souvent déclenché par
le froid, l’orthostatisme ou l’effort physique, le syndrome
de Raynaud, les ulcérations digitales distales, les ulcères
suspendus supramalléolaires ; la biopsie cutanée montre
une vascularite leucocytoclasique. L’atteinte articulaire
avec des arthralgies bilatérales, symétriques et intermit-
tentes, ou de réelles arthrites. La neuropathie périphé-
rique se présente comme des polyneuropathies distales,
des mononévrites, ou des multinévrites.
L’incidence de la néphropathie est évaluée entre 2 et
50 % parmi les patients ayant une vascularite secondaire
à une cryoglobulinémie mixte.10 Le tableau clinique est
variable, nous ne verrons ici que les insuffisances rénales
aiguës. Il peut exister un réel syndrome néphritique
aigu. Dans la majorité des cas, l’hypertension artérielle
est sévère et résistante aux traitements. Dans tous les
cas, l’hématurie, micro- ou macroscopique, est constante.
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Composant polyclonal Activité facteur rhumatoïde
–
+
+
Au plan immunologique, l’hypocomplémentémie fré-
quente prédomine sur la fraction C4 et CH50, témoignant
d’une activation de la voie classique du complément. Au
plan histologique, la cryoglobulinémie mixte est une
glomérulonéphrite à complexes immuns, prenant dans
la grande majorité des cas la forme d’une gloméruloné-
phrite membrano-proliférative. En microscopie optique,
on observe une prolifération des cellules mésangiales
ainsi que des dépôts endomembraneux et mésangiaux
avec un aspect de double contour. La formation de crois-
sants épithéliaux, signant la prolifération cellulaire
extracapillaire, est observée dans 15 % des cas. La glomé-
rulonéphrite de la cryoglobulinémie est caractérisée par
une hypercellularité endocapillaire importante, consti-
tuée de macrophages. Elle s’accompagne dans près de
50 % des cas de thrombus intracapillaires obstruant la
lumière vasculaire avec nécrose fibrinoïde et infiltrat à
polynucléaires neutrophiles. En immunofluorescence,
les dépôts endomembraneux et les thrombus intralumi-
naux (véritables « bouchons ») fixent les sérums anti-IgG
et anti-IgM, et les fractions C3 et C4. Pour les cryglobu-
lines de type I, l’étude en immunofluorescence montre
que les dépôts sont constitués exclusivement de l’immu-
noglobuline monoclonale qui compose le cryoprécipité.
En l’absence de traitement spécifique, la néphropathie
évolue souvent par poussées itératives, associant signes
extrarénaux et aggravation de la fonction rénale, pouvant
aboutir à l’insuffisance rénale terminale. Le traitement
des cryoglobulinémies de type I repose sur la prise en
charge de l’hémopathie sous-jacente visant à la dispari-
tion du composé monoclonal, soit par une chimiothérapie
classique, soit par rituximab. Pour les cryoglobulinémies
de type II, la prise en charge est mixte, causale (souvent
antivirale) et immunologique, en particulier avec l’uti-
lisation du rituximab.10
Purpura rhumatoïde
Vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre
en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’IgA,
il est caractérisé par l’association de signes cutanés, arti-
culaires et gastro-intestinaux, par poussées successives.
Une atteinte rénale est parfois associée. La fréquence de
cette atteinte est extrêmement variable selon les séries.
Le purpura rhumatoïde peut se manifester à tout
âge (de 5 mois à 89 ans), mais atteint principalement
Vol. 68 _ Février 2018 163
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
l’enfant entre 3 et 15 ans. Chez l’enfant, l’incidence an-
nuelle de cette maladie est de l’ordre de 6 à 22 cas pour
100 000 enfants par an et chez l’adulte de l’ordre de
0,1 pour 100 000 adultes.12 Le diagnostic repose sur une
association extrêmement évocatrice de signes cliniques.
En 2010, l’European League Against Rheumatism a
proposé une définition pour distinguer le purpura rhu-
matoïde des autres vascularites : chez un enfant ayant
un purpura, au moins un des quatre critères suivants
doit être présent : douleurs abdominales ; présence d’IgA
à l’histologie ; arthrite ou arthralgie ; atteinte rénale.
Brièvement, l’atteinte cutanée quasi constante se carac-
térise par un purpura vasculaire symétrique, non pruri-
gineux, prédominant aux zones de pression et aux extré-
mités ; les manifestations articulaires se traduisent par
des oligo-arthralgies d’horaire inflammatoire touchant
principalement les chevilles et les genoux ; les manifes-
tations digestives sont des douleurs de type colique voire
des hémorragies digestives parfois gravissimes enga-
geant le pronostic vital. Il n’existe aucun signe biologique
spécifique de la maladie, avec un taux sérique d’IgA élevé
dans 60 % des cas.
La biopsie cutanée en peau lésée montre une vascu-
larite leucocytoclasique des vaisseaux dermiques, avec
en immunofluorescence des dépôts granuleux d’IgA poly-
clonale, de C3 et fibrinogène. Une atteinte rénale survient
dans 20 à 54 % des cas de purpura rhumatoïde chez l’en-
fant et dans 45 à 85 % des cas chez l’adulte. Il peut s’agir
d’une insuffisance rénale aiguë principalement sous la
forme d’une glomérulonéphrite rapidement progressive.
L’hématurie, le plus souvent microscopique, est le signe
le plus constant  ; peut s’y associer une protéinurie de
débit variable, pouvant être néphrotique.11, 13, 14 La né-
phropathie du purpura rhumatoïde est une néphropathie
glomérulaire à dépôts d’IgA avec des dépôts de fibrine.
Les lésions histologiques sont surtout de gloméruloné-
phrites prolifératives diffuses endo- et extra-capillaires.
Le traitement curatif pour des formes avec insuf-
fisance rénale aiguë propose une prise en charge de type
« vascularite à ANCA » (v. infra).
GNRP sans dépôts d’immunologlobulines :
vascularite à ANCA
Les glomérulonéphrites rapidement progressives sans
dépôts d’immunoglobulines ou glomérulonéphrites ex-
tracapillaires pauci-immunes compliquent soit une mi-
cropolyangéite, soit une granulomatose avec polyangéite
(syndrome de Wegener), soit une granulomatose éosino-
phile avec polyangéite (syndrome de Churg et Strauss).15
Micropolyangéite
Les vascularites nécrosantes de type micropolyangéite
surviennent entre 40 et 60 ans, avec une légère prédomi-
nance masculine. Les atteintes sont nombreuses, avec
une prédominance pour les signes rénaux et pulmonaires
(dyspnée, hémoptysie avec syndrome alvéolaire à la
164 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
radiographie). Il existe souvent une asthénie, une perte
de poids, de la fièvre, des arthralgies, un purpura et une
atteinte neurologique. L’atteinte rénale se traduit par
une glomérulonéphrite rapidement progressive.
Au plan histologique, les micropolyangéites font
partie des vascularites associées aux anticorps anti-
cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
caractérisées par une vascularite nécrosante des petits
vaisseaux et pas ou peu de dépôts immuns. Dans la peau,
il existe une vascularite leucocytoclasique. Dans le rein,
il peut exister des croissants. Le traitement par stéroïdes
et cyclophosphamide, ou actuellement le rituximab ont
modifié le pronostic avec une survie à 1 et 5 ans respecti-
vement égale à 82 % et 76 %.16, 17 Une insuffisance rénale
terminale survient dans environ 30 % des cas avec, dans
ce cas, une mortalité de 50 %. Le traitement d’attaque
repose principalement sur le cyclophosphamide, les sté-
roïdes et parfois l’adjonction d’échanges plasmatiques.
Le traitement de maintenance est important en raison
du risque de rechute avec une supériorité du rituximab.18
Granulomatose avec polyangéite
C’est une vascularite auto-immune des petits vaisseaux
dont les manifestations cliniques comprennent une
vascularite nécrosante systémique, une inflammation
granulomateuse nécrosante et une glomérulonéphrite
nécrosante. L’incidence annuelle de granulomatose
avec polyangéite est de 5 à 10 cas par million d’habitants,
sans prédominance de sexe ; le pic d’incidence se situe
dans la 7e décennie de la vie. Il a été rapporté des associa-
tions avec des causes infectieuses, environnementales,
toxiques ou pharmacologiques et une part possible de
prédisposition génétique.19 Il faut noter la pollution, le
tabac, des toxines ou des chimiques inhalés, l’exposition
à des métaux comme le mercure ou le plomb, des médica-
ments (antibiotiques comme céfotaxime, minocycline),
des antithyroïdiens, des anti-tumor necrosis factor, la
clozapine, l’allopurinol, etc.). Les patients dont la gra-
nulomatose est cliniquement active peuvent avoir des
signes généraux. Les signes cutanés sont un purpura,
des ulcères cutanés et/ou de la gangrène et, de façon
plus évocatrice, des ulcères buccaux, des lésions gra-
nulomateuses orales, et des atteintes oculaires variées.
Les atteintes oto-rhino-laryngées sont fréquentes, avec
des sécrétions nasales tachées de sang, des croûtes na-
sales, ou une ulcération nasale. Une tomodensitométrie
sinusienne sans injection peut aider au diagnostic. L’at-
teinte rénale se présente comme une glomérulonéphrite
rapidement progressive sans particularité. Le diagnos-
tic se fait sur l’ensemble de la clinique, la positivité des
ANCA de type protéinase 3 et la présence d’un granulome.
Le traitement se différencie entre induction et mainte-
nance. Les traitements proposés sont schématiquement
les mêmes que ceux des micropolyangéites (v. supra). Le
traitement de maintenance est très important, puisque
l’incidence des rechutes est importante.
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

Granulomatose éosinophile infiltrats éosinophiles dans les tissus et des granu-

avec polyangéite
C’est l’une des vascularites les plus rares touchant les
vaisseaux de petit et moyen calibre. Elle se caractérise
par rapport aux autres vascularites par la présence
d’un asthme sévère et d’une hyperéosinophilie. 20 Sa
prévalence varie de 10,7 à 13 cas/million d’habitants,
avec une incidence annuelle de 0,5 à 6,8 nouveaux cas/
million d’habitants. Elle peut se produire à tous les
âges, avec un âge moyen au moment du diagnostic de
48 ans, sans prédominance sexuelle. Elle se caractérise
par la présence d’une vascularite nécrosante avec des
lomes. Une caractéristique est son association chez
environ 30 à 40 % des patients à des ANCA de type
myéloperoxydase. L’hyperéosinophilie est souvent
supérieure à 1 500/mm 3. Divers agents environne-
mentaux ont été impliqués dans l’apparition d’une gra-
nulomatose éosinophile avec polyangéite, y compris
des agents infectieux, des médicaments, une désensi-
bilisation ou une vaccination. Le traitement de la gra-
nulomatose éosinophile avec polyangéite repose prin-
cipalement sur les corticoïdes et, si nécessaire, sur des
médicaments immunosuppresseurs, en particulier le
cyclophosphamide. V

RÉSUMÉ INSUFFISANCE RÉNALE
AIGUË D’ORIGINE GLOMÉRULAIRE
Dix pour cent des insuffisances rénales aiguës de l’adulte
sont d’origine glomérulaire. Elles nécessitent une prise en
charge urgente spécifique. Les tableaux sont le syndrome
néphritique aigu et la glomérulonéphrite rapidement pro-
gressive. La glomérulonéphrite aiguë associe une insuffi-
sance rénale aiguë organique avec une rétention sodée
au premier plan. Les germes retrouvés sont les strepto-
coques, les staphylocoques et parfois Escherichia. coli. Le
traitement est l’éradication de l’infection. Les glomérulo-
néphrites rapidement progressives se caractérisent par
une insuffisance rénale s’installant en quelques semaines,
avec une hématurie marquée, une protéinurie modérée et
une pression artérielle souvent normale. Les principaux
examens complémentaires dépendent du contexte mais
doivent comprendre l’étude du complément et les anticorps
anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
Il existe des lésions extracapillaires avec des dépôts va-
riables d’immunoglobulines.
SUMMARY ACUTE RENAL FAILURE
OF GLOMERULAR ORIGIN
Glomerulopathies account for about 10% of acute kidney
injury (AKI) in adults. They often require urgent care. The
clinico-biological presentations are acute nephritic syn-
drome (GNA) and rapidly progressive glomerulonephritis.
GNA combines an organic AKI with signs of sodium re-
tention. The most commonly found germs are streptococ-
ci, staphylococci and Escherichia coli. Rapidly progressive
glomerulonephritis is characterized by a renal failure that
settles in a few weeks, with marked hematuria. Blood tests
depend of the context but include complement study and
ANCA. Histologically, extracapillary lesions are present
with various immunoglobulin deposits.
MOTS-CLÉS
insuffisance rénale aiguë, glomérulonéphrite aiguë,
néphropathies glomérulaires.
KEY-WORDS
acute renal failure, acute glomerulonephritis,
glomerular nephropathy.

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Vol. 68 _ Février 2018 165

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

Insuffisance rénale aiguë d’origine vasculaire

La prise en charge urgente doit

systématiquement inclure le
contrôle de la pression artérielle

U
FRANCK POURCINE, ne insuffisance rénale aiguë liée à des troubles – le syndrome hémolytique et urémique dit « typi-
CAMILLE vasculaires aigus représente un groupe hété- que » ou postdiarrhéique, secondaire à l’agression
PETIT-HOANG, rogène de maladies dont le dénominateur de l’endothélium par une shiga-like toxin (ou véro-
VINCENT AUDARD commun est l’atteinte de vaisseaux rénaux de toxine) sécrétée par certaines souches d’Escherichia coli
Service de néphrologie différentes tailles. (en particulier la souche O157:H7) ou d’autres germes
et transplantation, producteurs de vérotoxine. 2 Les vérotoxines peuvent se
CHU Henri-Mondor, Atteinte des vaisseaux intrarénaux lier aux cellules endothéliales par le biais d’un récepteur
université Paris-Est de petit calibre membranaire (Gb3). Cette forme typique, qui représente
Créteil, Créteil, France 90 % des syndromes hémolytiques et urémiques de l’en-
vincent.audard Microangiopathie thrombotique fant, est la première cause d’insuffisance rénale aiguë
@aphp.fr Quel qu’en soit le mécanisme causal, la microangiopa- chez l’enfant de 1 à 3 ans ; elle survient le plus souvent par
thie thrombotique est l’expression d’une dysfonction épidémie et se manifeste initialement par un tableau de
de l’endothélium vasculaire conduisant à la formation diarrhée dysentériforme parfois glairo-sanglante associé
F. Pourcine déclare de thrombus fibrino-plaquettaires dans les vaisseaux à une insuffisance rénale aiguë et à une microangiopa-
n’avoir aucun de petit calibre. Ainsi, dans le rein, l’atteinte prédomine thie thrombotique biologique. La souche bactérienne
lien d’intérêts. au niveau de la paroi des capillaires glomérulaires (qui peut être mise en évidence sur une coproculture, mais le
a un aspect en double contour du fait d’un élargissement diagnostic repose le plus souvent sur la mise en évidence
C. Petit-Hoang de l’espace sous-endothélial) et des artérioles préglomé- par polymerase chain reaction de la toxine dans les selles.
déclare participer rulaires. La microangiopathie thrombotique se traduit Le pronostic rénal est généralement bon (évolution vers
à des essais cliniques biologiquement par une anémie hémolytique mécanique une insuffisance rénale chronique dans 9 à 30 % des cas
Akebia et Chiesi, (avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin) selon les études) sans récidive, mais le pronostic global
et avoir été prise associée à une thrombopénie périphérique. On distingue est grevé d’une mortalité non nulle (< 5 % chez l’enfant).
en charge lors de classiquement deux tableaux cliniques : le purpura Le traitement repose essentiellement sur des mesures
congrès par Novartis. thrombotique thrombocytopénique où l’atteinte neuro- symptomatiques (contrôle tensionnel strict, dialyse…).
logique centrale prédomine et le syndrome hémolytique L’antibiothérapie n’est pas recommandée en l’état actuel
V. Audard déclare et urémique où l’atteinte rénale est au premier plan sous des connaissances ;
des interventions forme d’une insuffisance rénale aiguë.1 La distinction – le syndrome hémolytique et urémique dit « atypi-
ponctuelles pour entre ces deux entités ne préjuge pas forcément de la que », lié à la dérégulation des protéines de la voie alterne
Addmedica, Shire, cause et semble de plus en plus dépassée en raison d’un du complément soit par mutation d’un gène codant une
Roche et Amgen ; mécanisme physiopathologique commun. On préfère protéine du complément, soit par le biais d’un anticorps
et avoir été pris actuellement distinguer comme principales causes de dirigé contre l’une de ces protéines ; 2
en charge lors microangiopathie thrombotique : – les autres causes de syndrome hémolytique et uré-
de congrès – le déficit en ADAMTS13 (congénital de transmission mique peuvent être regroupées en causes infectieuses
par Shire, Amgen autosomique récessive [10 % des cas] ou acquis par le (infections par le virus de l’immunodéficience humaine,
et Sanofi Genzyme. biais d’un auto-anticorps [90 % des cas]) qui est classique- par le virus influenza, le pneumocoque…), dysimmuni-
ment responsable du tableau de purpura thrombotique taires (lupus systémique, syndrome des antiphospholi-
thrombocytopénique. L’ADAMTS13 est une métallopro- pides, sclérodermie), paranéoplasiques (cancers métas-
téase permettant de cliver le facteur de von Willebrand tatiques), toxiques (anticalcineurines, mitomycine C,
en multimères de plus faible poids moléculaire. En cas gemcitabine, anti-vascular endothelial growth factor, clo-
de déficit enzymatique, des multimères de haut poids pidogrel…) ou liées à l’hypertension artérielle maligne. 2
moléculaire s’accumulent, favorisant ainsi la survenue Chez l’adulte, le diagnostic de microangiopathie throm-
de microthrombus capillaires ; botique est suspecté sur les données clinico-biologiques,

166 Vol. 68 _ Février 2018

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
la ponction-biopsie rénale permet le diagnostic de
certitude et a un intérêt pronostique. La prise en charge,
outre les mesures symptomatiques, repose sur la
plasmathérapie en urgence (les échanges plasmatiques
permettant l’échange de volumes de plasma plus impor-
tants) et sur l’éculizumab, anticorps humanisé anti-C5,
inhibant la formation du complexe d’attaque membra-
naire essentiellement en cas de syndrome hémolytique
et urémique atypique.
Néphroangiosclérose maligne
La néphroangiosclérose maligne est la conséquence
rénale de l’hypertension artérielle maligne (HTA sé-
vère avec une pression artérielle diastolique supérieure
à 130 mmHg) compliquée d’un retentissement viscéral
ischémique aigu. La biopsie rénale est contre-indiquée
tant que les chiffres de pression artérielle ne sont pas
contrôlés. La néphroangiosclérose maligne se traduit
sur le plan histologique par l’oblitération accélérée des
vaisseaux de petit calibre secondaire à une hyperplasie
myo-intimale réalisant classiquement des lésions en
« bulbes d’oignon ». 3 Les glomérules ont un aspect is-
chémique et des lésions de microangiopathie thrombo-
tique peuvent être observées. Sur le plan clinique, on peut
observer une déshydratation extracellulaire secondaire
à une polyurie induite par une natriurèse inadaptée,
dite « de pression ». Cette déshydratation extracellulaire
induit la stimulation du système rénine-angiotensine-
aldostérone et entretient une pression artérielle élevée,
selon un cercle vicieux. Les autres signes cliniques asso-
ciés sont liés au retentissement viscéral de cette hyperten-
sion maligne  : rétinopathie hypertensive, insuffisance
ventriculaire gauche, encéphalopathie hypertensive…
Sur le plan biologique, l’insuffisance rénale aiguë
peut s’accompagner de stigmates de microangiopathie
thrombotique ou d’un tableau d’hyperaldostéronisme
secondaire. Le sédiment urinaire habituellement pauvre
dans la néphropathie vasculaire peut être le siège d’une
protéinurie, dite de « pression » et d’une hématurie. L’hy-
pertension artérielle maligne touche préférentiellement
les sujets de phénotype africain ou afro-américain. Dans
deux tiers des cas, elle est liée à une HTA essentielle
négligée mais doit faire rechercher une hypertension
secondaire (sténose de l’artère rénale dans 20 % des cas).
La prise en charge de l’HTA maligne est une urgence
et consiste en un contrôle progressif de la pression
artérielle avec pour objectif une diminution de 25 %
sur les premières heures par titration d’un traitement
antihypertenseur par voie intraveineuse (urapidil ou
nicardipine). Paradoxalement, la perfusion de sérum
salé isotonique, en l’absence d’insuffisance cardiaque
gauche, peut permettre de casser le cercle vicieux de
l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone,
en restaurant la volémie. Le traitement antihyperten-
seur au long cours doit comprendre l’administration d’un
inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’un anta-
goniste des récepteurs de l’angiotensine II.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Crise aiguë sclérodermique
La sclérodermie systémique est une maladie du tissu
conjonctif des artérioles et des microvaisseaux se carac-
térisant par une diminution de la lumière des vaisseaux
de petit calibre, liée à l’accumulation de collagène dans
leur paroi et à la prolifération intimale. Elle touche
préférentiellement les femmes (sex-ratio 1/4) entre 40 et
50 ans. La crise rénale sclérodermique s’apparente à
un tableau d’HTA maligne avec microangiopathie throm-
botique. 4 Elle survient chez environ 10 % des patients,
souvent favorisée par une corticothérapie supérieure à
15 mg/j et est plus fréquente en cas d’atteinte cutanée
diffuse. Le diagnostic repose essentiellement sur les
signes cliniques (sclérodactylie, télangiectasies, syn-
drome de Raynaud, anomalies à la capillaroscopie,
fibrose interstitielle pulmonaire diffuse, atteinte œso-
phagienne…) et la mise en évidence d’auto-anticorps
de la maladie (antitopo-isomérase I, anti-polymérase III,
anticentromères [au cours du CREST syndrome]). La
prise en charge de la crise aiguë sclérodermique est une
urgence thérapeutique et repose sur l’administration
d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldosté-
rone (IEC). En cas de nécessité d’épuration extrarénale,
dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë, une récupé-
ration tardive est possible dans les 18 premiers mois.
Maladie des emboles de cholestérol
Cette maladie, d’incidence sous-estimée (environ 7 %
des causes d’insuffisance rénale aiguë dans les séries
autopsiques), correspond à la libération dans la circula-
tion générale d’emboles dits de cholestérol à partir de
la rupture d’une plaque d’athérome conduisant à une
atteinte systémique liée à une thrombose des artères de
petit calibre provoquant une angéite microcristalline
avec inflammation locale. Cette rupture de plaque sur-
vient classiquement chez un patient athéromateux au
décours d’un geste de chirurgie vasculaire ou d’un acte
radiologique artériel invasif (en moyenne dans un délai
de 8 jours, mais parfois après plusieurs semaines). 5 Chez
un patient polyvasculaire, elle peut être spontanée
ou favorisée par la prescription d’un traitement anticoa-
gulant ou thrombolytique. La maladie des emboles de
cholestérol survient préférentiellement chez les hommes
(sex-ratio 6/1) avec de nombreux facteurs de risque
cardiovasculaire.
La clinique est liée à l’ischémie tissulaire engendrée
par l’obstruction des artérioles : ischémie cutanée ou
musculaire (livedo réticulaire, orteils pourpres [blue-toe
syndrome], nécrose cutanée, myalgies), ischémie mésen-
térique, ischémie du territoire carotidien (troubles de la
vision, accident vasculaire cérébral, syndrome confu-
sionnel). L’atteinte rénale est retrouvée chez 50-75 % des
patients avec une maladie des emboles de cholestérol
systémique. Le tableau classique est celui d’une insuf-
fisance rénale aiguë ou subaiguë hypertensive qui peut
s’accompagner d’une protéinurie de faible débit et d’une
hématurie microscopique (80 % des cas). Les signes
Vol. 68 _ Février 2018 167
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
biologiques évocateurs sont la présence d’un syndrome
inflammatoire accompagné de façon inconstante par
une hyperéosinophilie (60-80 % des cas) et d’une hypo-
complémentémie (notée dans 20-40 % des séries). Une
augmentation des créatines phospokinases et des lacti-
codéshydrogénases (LDH) peut être observée en cas
d’ischémie rénale ou digestive étendue. La biopsie rénale
est rarement nécessaire, le diagnostic reposant sur la
triade patient polyathéromateux-facteur déclen-
chant-signes cliniques systémiques (notamment cuta-
nés). En cas de doute diagnostique, il est relativement
peu invasif de mettre en évidence des cristaux de choles-
térol au fond d’œil ou sur la biopsie cutanée ; si ces deux
examens sont négatifs, la biopsie rénale montre une oc-
clusion des artérioles de petit calibre par des cristaux de
cholestérol (« fantômes » biconvexes liés à la dissolution
des cristaux lors de la fixation) avec une réaction inflam-
matoire au contact qui peut contenir des éosinophiles.
Le pronostic de la maladie est sévère, lié en partie au
terrain et à la récidive fréquente des poussées, avec une
mortalité comprise entre 60 et 80 % à 1 an. La prise en
charge thérapeutique est essentiellement symptoma-
tique. Les statines pourraient prévenir la rupture de
plaque et, chez ces patients, la place des corticoïdes à
faible dose reste débattue.
Atteinte des vaisseaux
de moyen calibre
Périartérite noueuse
Cette vascularite nécrosante des artères de moyen
calibre (> 150 µm microns) est caractérisée sur le plan
histologique par des lésions segmentaires d’âges dif-
férents de nécrose fibrinoïde de la média des vaisseaux
de moyen calibre associées à un infiltrat inflammatoire
périvasculaire parfois granulomateux.6 Elle est liée
au virus de l’hépatite B (VHB) dans 10 % des cas mais
est le plus souvent idiopathique. Le diagnostic repose
sur un faisceau d’arguments cliniques et sur l’examen
histologique d’une biopsie neuromusculaire ou cutanée.
En l’absence de documentation histologique, une angio-
graphie peut mettre en évidence des micro-anévrismes
(de 1 à 5 mm sacciformes) de la circulation rénale et/
ou digestive. La présence d’anévrismes artériels rénaux
contre-indique la biopsie rénale. Le tableau clinique est
souvent floride, avec une altération marquée de l’état
général, souvent fébrile, parfois associée à une mono-
ou multinévrite, à une atteinte ostéo-articulaire (arthral-
gies ou arthrite vraie), à une atteinte cutanée (livedo,
nécrose distale), à une atteinte cardiaque (40 % des cas),
à une atteinte digestive (ischémie ou infarctus mésen-
térique) et du tractus urinaire (orchite). L’atteinte rénale
se traduit par la présence d’infarctus rénaux segmen-
taires ou d’anévrismes artériels intraparenchymateux
pouvant se compliquer d’hématomes. Outre l’insuf-
fisance rénale aiguë et l’HTA associée à l’atteinte vas-
culaire, une hématurie peut être présente.
168 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Le traitement varie selon la cause. En cas de périar-
térite noueuse associée au VHB, le traitement repose sur
le traitement antiviral, la corticothérapie et les échanges
plasmatiques ; en cas de forme grave idiopathique,
le traitement repose sur la corticothérapie associée à
des immunosuppresseurs (cyclophosphamide).
Atteinte des vaisseaux de gros calibre
Infarctus rénal
L’infarctus rénal est un événement vasculaire artériel
aigu qui entraîne un défaut de perfusion à l’origine d’une
ischémie et d’une nécrose tissulaire dans un territoire
plus ou moins étendu du rein. Il s’agit d’une pathologie
rare mais probablement sous-diagnostiquée (prévalence
de 14 pour 1 000 dans une série autopsique) et souvent
prise en charge avec retard car le tableau clinique typique
amenant les patients à consulter (douleur abdominale
et/ou lombaire) se rapproche de pathologies beaucoup
plus fréquentes que sont la lithiase urinaire et la pyélo-
néphrite aiguë. L’infarctus rénal est secondaire à une
thrombose de l’artère rénale ou d’une de ses branches.
Il est lié soit à une anomalie pariétale (thrombose sur
athérosclérose ou fibrodysplasie, dissection artérielle,
rupture de plaque), soit à une cardiopathie emboligène
(arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire...), soit
à une thrombophilie héréditaire ou acquise (syndrome
des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie, héma-
turie paroxystique nocturne). Dans une étude récente,
l’origine de l’infarctus restait indéterminée dans 28,7 %
des cas.7 Les données de la littérature retrouvent un âge
moyen au diagnostic d’environ 63 ans, avec une discrète
prédominance masculine (56 %). Le diagnostic est sou-
vent fait avec un certain retard, 5,4 +/- 6,5 jours entre l’ap-
parition des symptômes et la confirmation radiologique.
Le tableau clinique associe des douleurs lombaires
(parfois fébriles) dans 90 % des cas. Les signes urinaires
peuvent être présents sous la forme d’une oligurie chez
15,7 % des patients ou d’une hématurie microscopique
chez 65 % et d’une protéinurie dans environ 62,6 % des
cas. L’hypertension artérielle est quasi constante, ré-
actionnelle et secondaire à la stimulation du système
rénine-angiotensine-aldostérone. Dans 80,5 % des cas,
l’infarctus rénal est unilatéral ; il est le plus souvent bila-
téral en cas de thrombophilie comme cause sous-jacente.
Les signes biologiques associent classiquement
une élévation des LDH, une hyperleucocytose à poly-
nucléaires neutrophiles et, de façon plus aléatoire, une
élévation de la créatinine. L’insuffisance rénale aiguë
est présente dans 40 % des cas. Le diagnostic repose
sur l’angiotomodensitométrie rénale (ou l’imagerie par
résonance magnétique [IRM] en cas d’insuffisance ré-
nale aiguë contre-indiquant l’injection d’iode). La prise
en charge est une urgence qui repose sur une anticoa-
gulation curative et éventuellement une revasculari-
sation, qui reste possible soit par voie endovasculaire
(angioplastie transluminale, thrombolyse), soit par voie
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

chirurgicale uniquement dans les premières heures RÉSUMÉ INSUFFISANCE RÉNALE size of the injured vessel that include the small vessels
après la survenue de l’infarctus. Le traitement causal AIGUË D’ORIGINE VASCULAIRE (thrombotic microangiopathy, kidney injury due to malignant
est nécessaire dans un second temps, justifiant souvent Un large spectre de maladies vasculaires caractérisées par une hypertension, scleroderma renal crisis, and cholesterol crystal
un traitement anticoagulant. En l’absence de cause iden- atteinte primaire des vaisseaux peut être associé à une insuf- embolism disease), the medium vessels (polyarteritis nodosa)
tifiée (30 %), une anticoagulation curative est souvent fisance rénale aiguë. Ces maladies sont habituellement classées or the large size vessels (acute renal infarction). Regardless
proposée, dont la durée reste à déterminer. V en fonction de la taille du vaisseau blessé, incluant les petits of the primary pathogenic mechanisms and/or the size of the
vaisseaux (microangiopathie thrombotique, lésion rénale due involved vessels, increased of blood pressure associated with
à une hypertension artérielle maligne, crise rénale de scléro- acute kidney injury is a major and common feature of these
dermie et maladie des emboles de cristal de cholestérol), les acute renal disorders. A prompt diagnosis of the vascular
RÉFÉRENCES Nephrology. 2016;12:678-91 vaisseaux moyens (panartérite noueuse) et les vaisseaux de disease causing acute kidney damage is required to reduce
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STEC-HUS, atypical HUS and TTP are embolism: diagnosis and treatment. mécanismes étiopathogéniques sous-jacents et/ou de la taille the systemic consequences of the underlying disease and to
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From malignant hypertension to study of patients diagnosed between de la maladie sous-jacente et pour débuter une prise en charge microangiopathie thrombotique, hypertension artérielle
hypertension-MOD: a modern 1963 and 2005 and entered into the thérapeutique appropriée qui devrait systématiquement inclure maligne, sclérodermie, maladie des emboles de
definition for an old but still French Vasculitis Study Group le contrôle de la pression artérielle. cholestérol, infarctus rénal, périartérite noueuse.
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failure. These diseases are usually classified according to the polyarteritis nodosa.

Vol. 68 _ Février 2018 169

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
Insuffisance rénale aiguë d’origine interstitielle
D’évolution lente et fréquente,
mais à la prévalence sous-estimée
L
ALEXANDRE KARRAS es néphropathies interstitielles aiguës repré-
Service de sentent une cause fréquente d’insuffisance ré-
néphrologie, nale aiguë, dont la prévalence est probablement
hôpital européen sous-estimée. Elles sont définies par la présence
Georges-Pompidou, de lésions histologiques touchant essentiellement l’in-
AP-HP, faculté terstitium du parenchyme rénal, même si l’atteinte des
de médecine tubules est souvent associée. Ces lésions, associant infil-
Paris-Descartes, tration inflammatoire et œdème interstitiel, se tra-
Paris, France duisent par une détérioration de la fonction rénale, peu
alexandre.karras bruyante et évoluant à bas bruit, pouvant évoluer vers
@aphp.fr la néphropathie interstitielle chronique.
Le diagnostic de certitude de la néphropathie intersti-
tielle aiguë nécessite par définition la réalisation d’une
A. Karras déclare biopsie rénale ; néanmoins, il est souvent évoqué devant
des activités un tableau clinico-biologique fortement évocateur, et la
de conseil auprès confirmation histologique est souvent absente. De ce fait,
de Gilead et avoir l’incidence précise de cette pathologie est difficile à préci-
été pris en charge ser. En se fondant sur des séries rétrospectives, le diagnostic
lors de congrès par de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë est retenu dans
Alexion et Amgen. 1 à 5 % des examens histologiques rénaux en général et dans
10 à 35 % des biopsies réalisées dans un contexte d’insuf-
fisance rénale aiguë.1
Quels signes ?
Le tableau néphrologique de la néphropathie interstitielle
aiguë est assez pauvre sur le plan clinique et assez proche
de la nécrose tubulaire aiguë. On ne note ni hypertension
artérielle, ni syndrome œdémateux, ni hématurie macros-
copique, et le débit urinaire est le plus souvent préservé.
L’insuffisance rénale aiguë est nue, d’évolution assez
lente dans la majorité des cas. La protéinurie est de faible
débit (< 1 g/L) et contient peu d’albumine (< 50 %). Elle
est constituée de protéines constitutives des cellules
tubulaires, mais aussi de protéines de bas poids molé-
culaire, telles la bêta-2 microglobuline, l’alpha-1 micro-
globuline ou la retinol-binding protein (RBP), qui passent
normalement la barrière de filtration glomérulaire mais
sont usuellement réabsorbées par le tubule contourné
proximal. Lorsque ce segment du néphron est atteint, une
protéinurie de bas poids moléculaire apparaît, parfois
associée à d’autres signes de tubulopathie proximale,
comme la glucosurie euglycémique ou le diabète phos-
phoré, définissant le syndrome de Fanconi. Le sédiment
urinaire montre fréquemment une leucocyturie asep-
tique et parfois une discrète hématurie.
170 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
La présence de signes extrarénaux dépend de la
cause. Les signes généraux comme la fièvre ou l’alté-
ration de l’état général peuvent se produire dans les
causes infectieuses ou auto-immunes, les signes cuta-
néo-articulaires ou hépatiques dans les néphropathies
interstitielles aiguës immuno-allergiques, les signes
ophtalmologiques dans le syndrome TINU (v. infra), la
sarcoïdose ou le syndrome de Gougerot-Sjögren, les
adénopathies ou l’hépatosplénomégalie dans les néphro-
pathies interstitielles aiguës néoplasiques.
Quelles causes ?
Voir le tableau ci-contre.
Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës
médicamenteuses
Tubulopathies par toxicité médicamenteuse directe
La cause la plus fréquente est la tubulopathie aux pro-
duits de contraste iodés, notamment chez des patients
ayant une dysfonction rénale sous-jacente. Les autres
causes impliquent des agents antiviraux (ténofovir, adé-
fovir, cidofovir), anti-infectieux (amphotéricine B, ami-
nosides) ou antinéoplasiques (sels de platine, ifosfamide,
méthotrexate). Ces pathologies s’apparentent plutôt à
une nécrose tubulaire aiguë (v. p. 156).
Néphropathie par précipitation intratubulaire
de médicaments
Dans certains cas, et notamment en cas de surdosage, des
médicaments cristallisent dans la lumière tubulaire, pro-
voquant une obstruction de la partie distale du néphron
et une réaction inflammatoire de l’interstitium, au contact
de ces cristaux. Cette toxicité se manifeste par une insuf-
fisance rénale aiguë avec parfois une anurie et une héma-
turie macroscopique. Elle a essentiellement été décrite
avec certains sulfamides (sulfadiazine), des bêtalacta-
mines (amoxicilline) ou des antiviraux (atazanavir) mais
aussi avec des solutés riches en phosphate de calcium,
utilisés pour une préparation colique avant endoscopie.
Néphropathies interstitielles aiguës
immuno-allergiques
Elles sont secondaires à une réaction immunitaire dé-
clenchée par un médicament, aboutissant à une infiltra-
tion du tissu interstitiel par des cellules mononucléées.
Cliniquement, elles se caractérisent par la survenue
fréquente, mais inconstante, de signes extrarénaux tels
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
DIFFÉRENTS MÉCANISMES ET CAUSES DES NÉPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES AIGUËS
Type Mécanisme
Nécrose tubulaire aiguë ischémique Hypoperfusion rénale
Néphropathies médicamenteuses/toxiques Toxicité directe
Immuno-allergique
Précipitation intra-tubulaire
Néphropathie par toxique endogène Toxicité directe
Précipitation intra-tubulaire
Néphropathie d’origine infectieuse Bactérienne
Virale
Fungique/parasitaire
Néphropathie interstitielle immunologique Auto-immunité
Allo-immunité
Néphropathie interstitielle néoplasique Hémopathie
Cancer solide
Tableau. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; CMV : cytomégalovirus ; EBV : virus d’Epstein-Barr ; IgG : immunoglobuline
de type G ; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons ; syndrome TINU : syndrome associant néphropathie interstitielle et une uvéite aiguë ;
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
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Cause
— Choc vasoplégique ou hypovolémique
— Syndrome cardiorénal ou hépatorénal
— Aminosides
— Produits de contraste iodés
— Chimiothérapies (sels de platine, ifosfamide)
— Antiviraux (ténofovir, cidofovir)
— Anticalcineurines
— Champignons (cortinaires)
— Acide aristolochique
— Bêtalactamines
— IPP
— Fluoroquinolones
— AINS, allopurinol…
— Sulfadiazine
— Amoxicilline
— Antiviraux (aciclovir, indinavir, atazanavir)
— Préparation colique (phosphate de calcium)
— Éthylène-glycol
— Rhabdomyolyse
— Hémolyse
— Cholestase ictérique
— Tubulopathie myélomateuse
— Néphropathie oxalique
— Syndrome de lyse tumorale
— Pyélonéphrite
— Infection hématogène
— Leptospirose
— Mycobactéries
— Hantavirus
— Polyomavirus (BK virus)
— VIH
— Autres (CMV, EBV…)
— Candidose disséminée
— Histoplasmose, toxoplasmose, leishmaniose
— Syndrome de Gougerot-Sjögren
— Sarcoïdose
— Syndrome TINU
— Maladie à IgG4
— Rejet cellulaire (transplantation rénale)
— Lymphome malin et maladie de Waldenström
— Lymphoprolifération post-transplantation
— Métastases rénales
Vol. 68 _ Février 2018 171
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
qu’une fièvre (30 %), une éruption cutanée maculopapu-
laire (21 %), des arthralgies (45 %), une hépatite aiguë,
une hyperéosinophilie (25 %).2 Une douleur lombaire
est parfois notée (20 %), sans autre signe fonctionnel
urinaire. L’intervalle séparant l’introduction du médi-
cament de la survenue de la néphropathie est variable,
habituellement 8-10 jours. Les médicaments les plus
fréquemment associés à cette pathologie sont les antibio-
tiques (bêtalactamines, fluoroquinolones, rifampicine),
les inhibiteurs de la pompe à protons, les anti-inflamma-
toires non stéroïdiens (AINS), l’allopurinol, l’acide 5-ami-
nosalicylique (5-ASA). L’histologie rénale montre un
infiltrat inflammatoire mononucléé, associé à un œdème
et parfois une fibrose interstitielle avec atrophie tubu-
laire. Ces cellules sont habituellement des lymphocytes T
et des monocytes, mais on peut trouver des polynu-
cléaires, des macrophages, voire de réels granulomes.
Le traitement repose sur l’éviction du médicament
néphrotoxique, mais aussi sur l’instauration d’une
corticothérapie précoce.3 Même si aucun essai n’a étudié
de façon contrôlée la dose et la durée optimales, on
recommande une corticothérapie initiale entre 0,5 et
1 mg/kg/j de prednisone, avec une diminution rapide
et un arrêt après 6 à 8 semaines.
Néphropathie tubulo-interstitielle induite
par des toxiques endogènes
Néphropathie par toxicité directe
Le tubule rénal est ici agressé par un composant endo-
gène se trouvant en quantité anormalement élevée dans
le sang et les urines. Les circonstances les plus fréquentes
sont la rhabdomyolyse, résultant de la lyse massive
de fibres musculaires striées et provoquant la libération
de myoglobine, l’hémolyse aiguë intravasculaire, avec
relargage d’hémoglobine libre, la cholestase hépatique,
avec augmentation de la bilirubinémie, pouvant devenir
néphrotoxique à très hautes concentrations.
Néphrotoxicité par précipitation intratubulaire
Elle se rencontre également en cas de production massive
d’un composant de faible poids moléculaire, se trouvant
en très grandes quantités dans la lumière tubulaire.
l La tubulopathie myélomateuse (ou néphropathie à
cylindres myélomateux) survient essentiellement lors
du myélome multiple, liée à une production excessive de
chaînes légères libres d’immunoglobulines. La toxicité
tubulaire est directement liée à ces chaînes qui, arrivées
dans la partie distale du néphron, vont se lier à la protéine
de Tamm-Horsfall (uromoduline) et former les cylindres
caractéristiques visibles à la biopsie rénale (v. figure p. 151).
Cette co-précipitation est favorisée par certaines circons-
tances (déshydratation, hypercalcémie, prise d’AINS ou
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC], acidose
métabolique, produits de contraste iodés), qui modifient
les conditions locales (pH urinaire, concentrations in situ,
etc.). L’insuffisance rénale aiguë est à la fois secondaire
à l’obstruction tubulaire et liée à l’inflammation locale,
activée par l’afflux des monocytes-macrophages. La
172 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
néphropathie à cylindres myélomateux peut survenir
lors de l’évolution d’un myélome connu, mais peut aussi
le révéler. Le tableau est souvent évocateur (altération
de l’état général, douleurs osseuses, hypercalcémie,
hyperprotidémie), mais doit être confirmé par la mise
en évidence d’un composant monoclonal sanguin (élec-
trophorèse et immunofixation des protides plasmatiques,
dosage des chaînes légères libres plasmatiques) ou uri-
naires (recherche de protéine de Bence-Jones). Il existe
une protéinurie abondante, dépassant souvent les 3 g/L,
non constituée d’albumine (avec une classique négativité
de la bandelette réactive) mais uniquement de chaînes
légères libres. Le traitement spécifique repose sur
l’hyper-hydratation et l’alcalinisation des urines, la
correction de l’hypercalcémie, associées à une chimio-
thérapie visant l’arrêt rapide de la production des chaînes
légères libres.4
l Le syndrome de lyse tumorale peut survenir au cours
de certains cancers à fort renouvellement cellulaire (leu-
cémie aiguë, lymphome de Burkitt) ; il peut être spontané
ou provoqué par la chimiothérapie. Le relargage massif
de phosphate et d’acide urique peut conduire à une in-
suffisance rénale aiguë par précipitation intratubulaire.
La prévention passe par une hydratation abondante
et une diurèse forcée (en évitant l’alcalinisation qui ag-
grave la précipitation de phosphate de calcium), l’utili-
sation d’agents hypo-uricémiants (rasburicase, fébuxos-
tat ou allopurinol), mais aussi parfois par une dialyse
précoce, pour épurer les composés néphrotoxiques.
l La néphropathie oxalique se rencontre lorsque de
grandes quantités d’oxalate sont éliminées par voie uri-
naire, précipitant avec le calcium dans la lumière tubu-
laire et à l’intérieur de la cellule tubulaire. Cette anomalie
du métabolisme des oxalates peut être d’origine géné-
tique, dans l’hyperoxalurie primaire, ou acquise, comme
cela se voit dans les hyperoxaluries digestives (absorption
trop importante des oxalates alimentaires, suite à une
insuffisance pancréatique externe, un grêle court, une
maladie digestive chronique avec malabsorption, une
chirurgie bariatrique [bypass jéjuno-iléal ou gastrique]).
Néphropathie tubulo-interstitielle
d’origine infectieuse
Néphropathie interstitielle aiguë bactérienne
ou fungique
Il s’agit le plus souvent d’une infection du tissu rénal par
des germes pyogènes et l’infiltration par des neutrophiles.1
L’origine peut être urinaire ascendante (pyélonéphrite)
ou systémique, d’origine hématogène. L’insuffisance ré-
nale aiguë ne survient que lorsque la pyélonéphrite est
bilatérale ou si elle survient sur un rein fonctionnellement
unique, comme cela est le cas pour un greffon, au décours
d’une transplantation rénale. La palpation des reins est
douloureuse et on note un syndrome infectieux avec fièvre
et frissons, associé à un syndrome inflammatoire biolo-
gique. L’examen cytobactériologique des urines montre
une leucocyturie et une bactériurie, associées à la présence
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
de cylindres leucocytaires. L’imagerie permet d’écarter
une infection urinaire sur obstacle et montre un aspect
hétérogène du parenchyme rénal, avec de multiples foyers
de pyélonéphrite, voire des micro-abcès disséminés.
Le traitement repose sur la mise en route d’un traitement
antibiotique adapté.
Plusieurs types d’infections bactériennes, fungiques
ou parasitaires à dissémination systémique peuvent s’ac-
compagner d’une néphropathie interstitielle aiguë. Ainsi,
la leptospirose s’accompagne d’une invasion hématogène
du rein par les spirochètes, associée à un ictère, une rhab-
domyolyse fréquente, un syndrome hémorragique et
parfois une atteinte neuroméningée, pulmonaire ou car-
diaque.5 De la même façon, une miliaire tuberculeuse peut
s’accompagner d’une atteinte rénale, caractérisée par
une néphropathie interstitielle granulomateuse.
Néphropathie interstitielle virale
La plus connue est l’infection à Hantavirus,6 transmise par
les rongeurs et se manifestant par un syndrome grippal,
des douleurs abdominales, une myopie aiguë, une throm-
bopénie périphérique et une insuffisance rénale aiguë. Le
diagnostic est évoqué devant le caractère endémique
et l’exposition potentielle du patient au virus, et devant
la suffusion hémorragique au sein du parenchyme rénal
à la biopsie. La confirmation bactériologique nécessite une
sérologie spécifique. Le traitement est symptomatique, avec
une récupération rénale dans un délai de 3 à 6 semaines.
La néphropathie à polyomavirus (BK virus ou JC virus)
est une pathologie du patient transplanté rénal. Il s’agit de
virus ubiquitaires, infectant l’urothélium humain, sans
conséquence pathogène chez le sujet immunocompétent.
En cas d’immunosuppression sévère, la prolifération virale
peut aboutir à une cystite hémorragique (chez le greffé de
moelle) ou à une réelle néphropathie interstitielle aiguë
(chez le transplanté rénal). L’insuffisance rénale aiguë
survient quelques mois après la transplantation et s’ac-
compagne d’une leucocyturie faite de « decoy cells », cellules
urothéliales desquamantes ayant des altérations nu-
cléaires caractéristiques. La biopsie rénale montre une
inflammation interstitielle lymphocytaire pouvant, à
tort, faire évoquer un rejet aigu cellulaire d’allogreffe.
Le diagnostic repose sur la polymerase chain reaction
virale sanguine. Le traitement est fondé sur la diminution
du traitement antirejet, permettant un meilleur contrôle
de la prolifération virale par le système immunitaire.
Plusieurs autres virus ont également été associés à
des néphropathies tubulo-interstitielles aiguës telles que
le virus de l’immunodéficience humaine, le cytomégalo-
virus, le virus d’Epstein-Barr, les adénovirus. Il n’est pas
rare qu’une infection virale soit suspectée (contexte de
syndrome grippal, parfois avec des signes extrarénaux
[adénopathies, hépato-splénomégalie, perturbations
du bilan hépatique]) sans que les tests sérologiques
ne puissent identifier l’agent pathogène. Le pronostic
est excellent, avec disparition des signes cliniques et ré-
cupération d’une fonction rénale en quelques semaines.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Figure.
Néphropathie
interstitielle
aiguë immuno-
allergique.
L’interstitium
rénal est infiltré
pas des cellules
mononucléées,
respectant les
glomérules et
conduisant au
développement
progressif d’une
fibrose interstitielle
et à une atrophie
tubulaire
Néphropathie interstitielle aiguë d’origine progressive.
immunologique
Pathologies auto-immunes systémiques
l La sarcoïdose rénale est rare mais parfois très sévère.
L’atteinte rénale, le plus souvent granulomateuse, est
essentiellement observée dans les formes disséminées,
avec atteinte pulmonaire, ganglionnaire, hépatique
ou neurologique. Le diagnostic est évoqué devant une
hypercalcémie, une lymphopénie, une hypergammaglo-
bulinémie, une élévation du taux de l’enzyme de conver-
sion de l’angiotensine.7 La corticothérapie permet une
récupération au moins partielle de la fonction rénale
et une disparition des anomalies urinaires.
l Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une pathologie
auto-immune caractérisée par une infiltration de divers
organes (dont les glandes salivaires et lacrymales) par des
lymphocytes B et des plasmocytes polytypiques. L’atteinte
rénale est rare mais souvent insidieuse, se révélant par
une insuffisance rénale aiguë nue et lentement progres-
sive ;8 avec, dans quelques cas, des troubles hydroélectro-
lytiques (acidose métabolique, hypokaliémie, hypercal-
ciurie avec néphrocalcinose). Le diagnostic positif repose
sur l’association de signes cliniques évocateurs (xérosto-
mie, xérophtalmie) et de stigmates immunologiques
(hypergammaglobulinémie polyclonale, positivité du
facteur rhumatoïde ou de la cryoglobuline, auto-anticorps
anti-SSA ou anti-SSB). Le traitement repose sur une cor-
ticothérapie dont la durée empirique est de 3 à 6 mois.
l Le syndrome TINU (néphrite tubulo-interstitielle avec
uvéite) associe des signes généraux (altération de l’état
général, syndrome pseudogrippal), à des signes ophtal-
mologiques et néphrologiques. L’uvéite est habituel-
lement bilatérale et touche le segment antérieur, se
manifestant par un œil rouge et douloureux, une vision
trouble, une photophobie. L’insuffisance rénale aiguë
est quasi constante et parfois sévère, la leucocyturie est
notée dans 50-60 % des cas. L’histologie rénale montre
une néphropathie interstitielle aiguë inflammatoire, le
plus souvent (85 %) sans granulome, qui répond bien à
une corticothérapie systémique.9
Vol. 68 _ Février 2018 173
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
l La maladie à immunoglobulines (Ig) de type G4 est
caractérisée par une infiltration tissulaire pseudotumo-
rale par des lymphoplasmocytes polyclonaux. Elle est
responsable de pancréatite chronique, de sialadénite ou
de dacryosérite, de polyadénopathies, de cholangite sclé-
rosante, de fibrose rétropéritonéale avec ou sans péri-aor-
tite, de manifestations thyroïdiennes. L’atteinte rénale
est plus rare (15-20 % des cas) mais se manifeste par une
néphropathie interstitielle aiguë riche en lymphoplas-
mocytes et très fibrosante, avec un aspect caractéristique
de cette fibrose, dite en « motte de foin ».10 Le diagnostic
est évoqué devant l’élévation des IgG4 sériques (> 85 %
des cas), la présence au sein de l’infiltrat d’un fort pour-
RÉSUMÉ INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË characterised by infiltration of renal interstitial tissue by in-
D’ORIGINE INTERSTITIELLE flammatory cells, leading to oedema, tubulopathy and subse-
La néphropathie interstitielle aiguë représente 10 à 30 % des quent fibrotic lesions. There are multiples causes, such as
insuffisances rénales aiguës organiques documentées histologi- drug-induced nephropathy (either from direct toxicity or im-
quement. Elle est caractérisée par une infiltration de l’interstitium muno-allergic reaction), infectious diseases, auto-immune
rénal par des cellules inflammatoires, aboutissant à un œdème, processes or malignancy-associated kidney involvement.
des lésions tubulaires et une évolution vers la fibrose. Les causes Extrarenal symptoms are often absent and proteinuria is
sont multiples, d’origine médicamenteuse (par toxicité directe usually mild with no albuminuria, associated with aseptic
ou mécanisme immuno-allergique), toxique, infectieuse, auto-im- leukocyturia. Treatment of this condition frequently requires
mune ou néoplasique. Les signes extrarénaux sont souvent corticosteroids, together with withdrawal of nephrotoxic drugs,
absents, la protéinurie est tubulaire et de faible débit, associée initiation of anti-infectious agents or cytotoxic chemotherapy,
à une leucocyturie fréquente. Le traitement repose souvent sur depending on the cause of nephropathy.
une corticothérapie, associée au traitement spécifique : arrêt des
médicaments néphrotoxiques, traitement anti-infectieux dans les
causes bactériennes ou virales, chimiothérapie dans les cancers. MOTS-CLÉS
insuffisance rénale aiguë, néphropathie interstitielle
SUMMARY ACUTE INTERSTITIAL aiguë.
NEPHRITIS
Acute interstitial nephritis represents 10 to 30% of all KEY WORDS
biopsy-proven acute kidney injury cases. This disease is acute kidney injory, acute interstitial nephritis.
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174 Vol. 68 _ Février 2018
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
centage (> 40 %) de plasmocytes exprimant l’IgG4. Cette
pathologie est particulièrement corticosensible, mais
les séquelles rénales peuvent être sévères lorsque le
diagnostic est tardif. Le rituximab semble avoir une cer-
taine efficacité, permettant une épargne cortisonique.
Réaction allo-immune (rejet cellulaire d’allogreffe)
Cette pathologie est spécifique à la transplantation ré-
nale. Le rejet aigu cellulaire est une réaction allo-immune
liée à une infiltration tubulo-interstitielle du greffon
par des lymphocytes T du receveur, reconnaissant des
antigènes correspondants aux allèles HLA (human leu-
kocyte antigens) du donneur. La biopsie rénale permet
de confirmer le diagnostic, de grader la sévérité du rejet
selon la classification de Banff, d’écarter les diagnostics
différentiels (toxicité des anticalcineurines, néphropa-
thie à BK virus). Le pronostic du rejet cellulaire est
globalement bon, avec une bonne réponse aux corticoïdes
et à l’augmentation de l’immunosuppression.
Néphropathie tubulo-interstitielle d’origine
néoplasique
Hémopathies lymphoïdes
Plusieurs types de lymphoprolifération maligne peuvent
s’accompagner d’une infiltration de l’interstitium rénal
par des cellules néoplasiques. C’est essentiellement le cas
pour des lymphomes B à petites cellules et les lymphomes
lymphoplasmocytaires (maladie de Waldenström). La
dysfonction rénale est souvent isolée, ou associée à une
leucocyturie et une protéinurie tubulaire.
Tumeurs solides
Beaucoup plus rarement, une infiltration du rein par des
cellules cancéreuses peut survenir dans un contexte de
cancer solide. Il peut s’agir de métastases à distance, ou
d’une atteinte par extension directe d’un organe envahi,
contigu au rein (tractus digestif, surrénale, ganglion
rétropéritonéal). L’insuffisance rénale aiguë est rare car
l’envahissement est souvent focal et unilatéral.
PARFOIS DES SÉQUELLES IMPORTANTES
Les néphropathies tubulo-interstitielles aiguës sont des
pathologies dont le tableau est varié, allant de l’insuffi-
sance rénale modérée à l’anurie complète, avec atteinte
systémique touchant plusieurs organes, à l’insuffisance
rénale aiguë nue, de découverte parfois fortuite. Les
causes sont multiples et le bilan causal nécessite une
enquête clinique et biologique approfondie et souvent la
réalisation d’une biopsie rénale. La prise en charge
conduit souvent à une corticothérapie, associée au trai-
tement spécifique (arrêt des médicaments néphro-
toxiques, traitement anti-infectieux dans les causes
bactériennes ou virales, chimiothérapie dans les causes
néoplasiques ou la néphropathie à cylindres myéloma-
teux). Même si la récupération de la fonction rénale est
usuelle, les séquelles peuvent être significatives, avec le
développement d’une fibrose interstitielle et d’une atro-
phie tubulaire qui peut avoir des conséquences fonction-
nelles, surtout en cas de répétition des épisodes. V
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
FOCUS
Prise en charge d’une insuffisance rénale
aiguë : critères de mise en dialyse
L
es techniques d’épuration extra-
rénale sont fréquemment utilisées
pour suppléer la fonction rénale
en cas d’insuffisance rénale aiguë. On
distingue deux situations suivant la
présence ou non de complications
de l’insuffisance rénale mettant en jeu
le pronostic vital.
Insuffisance rénale aiguë
compliquée
L’épuration extrarénale doit être débu-
tée en urgence en cas de complications
de l’insuffisance rénale aiguë mettant
en jeu le pronostic vital 1 comme
l’œdème aigu du poumon résistant au
traitement diurétique, l’hyperkaliémie
supérieure à 6 mmol/L associée à des
anomalies de l’électrocardiogramme,
l’acidose métabolique grave (pH < 7,15),
l’acidose lactique à la metformine, l’hy-
permagnésémie supérieure à 4 mmol/L
associée à une aréflexie tendineuse et
les complications de l’urémie telles
que la péricardite, l’encéphalopathie
ou l’hémorragie digestive (v. figure). Dans
une étude rétrospective finlandaise
conduite à partir des données de
17 services de soins intensifs, le risque
de décès à 90 jours était près de 4 fois
plus important lorsque l’épuration ex-
trarénale avait été débutée plus de
12 heures après l’apparition d’une
complication de l’insuffisance rénale
aiguë par rapport au début d’une épu-
ration extrarénale dans les 12 heures.
Ces situations font consensus mais
restent cependant minoritaires.
Insuffisance rénale aiguë
sans complications
En l’absence de complications de l’in-
suffisance rénale, le moment idéal pour
débuter une épuration extrarénale reste
incertain.
DÉFINITIONS D’UNE
ÉPURATION EXTRARÉNALE
« PRÉCOCE » OU « TARDIVE »
Dans la littérature, différents para-
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
mètres (créatininémie, urémie, diurèse)
et valeurs seuils, souvent choisis de
façon arbitraire, ont été utilisés pour
définir une épuration extrarénale « pré-
coce » ou « tardive ». Dans les études
plus récentes, c’est la classification
KDIGO (Kidney Disease Improving
Global Outcomes) (v. p. 152) qui est
employée pour définir la sévérité de
l’insuffisance rénale au moment de
l’instauration de l’épuration extrarénale.
Des recommandations françaises
d’experts proposent de définir une
initiation « précoce » de l’épuration ex-
trarénale si elle est débutée au stade
KDIGO 2 ou dans les 24 heures suivant
le diagnostic d’une insuffisance rénale
aiguë dont la réversibilité semble peu
probable. Une initiation « tardive » est
définie par l’initiation de l’épuration
extrarénale à plus de 48 heures de la
survenue d’une insuffisance rénale
aiguë au stade KDIGO 3 ou en cas
de survenue de complications de l’in-
suffisance rénale aiguë.
RATIONNEL D’UNE ÉPURATION
EXTRARÉNALE « PRÉCOCE »
OU « TARDIVE »
Il existe un rationnel physiologique pour
débuter précocement une épuration
extrarénale lorsqu’une récupération
rapide de la fonction rénale est peu
probable. Ainsi une épuration précoce
permet de faciliter le contrôle de la ba-
lance hydrosodée, diminue l’exposition
du patient aux toxines urémiques et
prévient l’hyperkaliémie et l’acidose.
Néanmoins, plusieurs points ne plaident
pas en faveur d’un début précoce de
l’épuration extrarénale. Le traitement
nécessite la pose d’un cathéter de
dialyse, qui représente un risque d’in-
fection supplémentaire pour le patient.
L’anticoagulation du circuit sanguin,
systémique par héparine ou régionale
par citrate, présente le risque d’acci-
dents hémorragiques dans le premier
cas et de désordres électrolytiques
dans le second. L’épuration extrarénale
expose les patients aux risques d’in- JULIEN ANIORT*
stabilité hémodynamique et de modi- ALEXANDRE
fications rapides de l’osmolarité qui LAUTRETTE**
compromettent les chances de récupé- * Service de
ration de la fonction rénale et possible- néphrologie
ment de survie du patient. ** Service
de médecine
DONNÉES DE LA LITTÉRATURE intensive-réanimation
Études rétrospectives et de soins intensifs
La plupart des études rétrospectives néphrologiques
ont montré une augmentation du risque CHU Montpied,
de décès chez les patients épurés tar- Clermont-Ferrand,
divement par rapport aux patients épu- France
rés de façon précoce. Cependant, une alautrette@
valeur sanguine d’urée ou de créatinine chu-clermontferrand.fr
plus élevée pour le groupe tardif au mo-
ment du début de l’épuration extraré-
nale peut aussi être en rapport avec une Les auteurs déclarent
insuffisance rénale aiguë plus sévère, n’avoir aucun
elle-même associée à un pronostic plus lien d’intérêts.
défavorable. Cela introduit un biais en
défaveur des groupes tardifs.
Pour pallier ce problème, une nou-
velle définition du moment de l’instau-
ration du traitement par épuration extra-
rénale a été utilisée. Les patients ont été
classés comme débutant une épuration
extrarénale de façon « précoce » ou
« tardive » en fonction du délai entre le
moment où les patients remplissaient
un critère et le début de l’épuration ex-
trarénale. Ainsi dans une récente étude
brésilienne, les patients qui avait atteint
le stade KDIGO 3 étaient classés
dans le groupe épuration extrarénale
« précoce » si une épuration extrarénale
était débutée dans les 24 heures
ou « tardive » dans les autres cas. Chez
les patients dont la fonction rénale de
base était normale, la mortalité était
plus basse dans le groupe épuration
extrarénale « précoce ».2
Essais cliniques
Plusieurs essais ont été conduits pour
tenter d’établir les circonstances opti-
males pour débuter une épuration ex-
trarénale en l’absence d’indication
conventionnelle. Leurs résultats sont
discordants et difficiles à comparer.
Vol. 68 _ Février 2018 175
 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

Figure. Algorithme
des indications
d’initiation
d’une épuration
extrarénale.
EER : épuration
extrarénale ;
IRA : insuffisance
rénale aiguë ;
KDIGO : Kidney
Disease: Improving
Global Outcomes.
KDIGO 3
Indication d’EER urgente
Oui
- Œdème aigu du poumon résistant aux diurétiques
- Hyperkaliémie > 6 mmol/L avec anomalies de l’électrocardiogramme
Débuter une EER
- Acidose métabolique pH < 7,15
- Hypermagnésémie et aréflexie tendineuse
- Complication de l'urémie : hémorragie, coma, péricardite urémique
Non

Évolution prévisible
- Cause
- Insuffisance rénale chronique préexistante
- Réponse après stabilisation hémodynamique
- Biomarqueur/furosemide stress test ?

IRA transitoire IRA prolongée

?
Stratégie d’attente Stratégie préventive
ou « EER tardive » ou « EER précoce »

- Œdème aigu du poumon / balance hydrosodée positive ?

- Augmentation de la kaliémie
- Aggravation de l’acidose
- Oligurie persistante
- Urémie > 40 mmol/L

Considérer l’initiation d’une EER Débuter une EER dans les 6 heures

En effet, ces études ont été réalisées
chez des patients, avec des causes
d’insuffisance rénale et des définitions
différentes des groupes « tardif » et
« précoce ». À titre d’exemple, citons
les résultats des deux derniers essais
cliniques publiés en 2016.
L’essai monocentrique allemand
ELAIN3 conduit dans une unité de soins
intensifs post-chirurgie cardiaque a
inclus 231 patients avec une insuffi-
sance rénale aiguë de stade KDIGO 2
et une élévation du biomarqueur de
lésion rénale NGAL (Neutrophil Gela-
tinase-Associated Lipocalin). Pour les
patients du groupe « précoce », une
épuration extrarénale devait être
débutée dans les 12 heures du stade
KDIGO 3 ou en cas de complication,
d’urémie supérieure à 35 mmol/L ou
d’oligurie. Dans cette étude, la mortalité
observée à 90 jours fut moindre dans
le groupe « précoce » (39 %) en com-
paraison au groupe « tardif » (53 % ;
p = 0,03).
L’essai français multicentrique
AKIKI4 a inclus 620 patients de soins
intensifs atteints d’insuffisance rénale
aiguë de stade KDIGO 3. Dans le
groupe « précoce », une épuration ex-
trarénale était débutée dans les
6 heures. Dans le groupe « tardif »,
l’épuration extrarénale était débutée
uniquement en cas de complication,
d’urémie supérieure à 40 mmol/L ou
d’oligo-anurie de plus de 3 jours.
Aucune différence de mortalité à
60 jours ne fut observée entre les deux
groupes (48 % vs 49 % ; p = 0,79).

176 Vol. 68 _ Février 2018

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

Dans une récente méta-analyse, il
n’est pas observé de différence signifi-
cative entre une stratégie d’épuration
extrarénale « précoce » ou « tardive »
avec la limite d’interprétation de l’hété-
rogénéité des études analysées.5
Prédiction du besoin d’épuration
extrarénale
L’évolution prévisible à court terme de
la fonction rénale semble un élément
important dans la décision de débuter
l’épuration extrarénale. En effet, il appa-
raît inutile, voire délétère, de débuter
une épuration extrarénale chez un
patient ayant de fortes chances de
récupérer rapidement. On peut ainsi
remarquer que dans l’essai AKIKI4 seuls
51 % des patients du groupe « tardif »
ont été traités par épuration extrarénale.
Cela suggère qu’autant de patients ont
été exposés inutilement aux risques
potentiels de l’épuration extrarénale
dans le groupe « précoce ». La mortalité
des patients du groupe « tardif » non
épurés étaient de 37 % contre 61 %
en cas de recours à l’épuration extra-
rénale. L’inclusion de patients qui
n’avaient finalement pas besoin d’épu-
ration extrarénale s’est faite au bénéfice
de la stratégie « tardive » et possible-
ment au détriment de la stratégie « pré-
coce ». L’évolution de l’insuffisance ré-
nale aiguë dépend de la présence d’une
insuffisance rénale chronique préexis-
tante, de la cause et de la sévérité
des lésions tissulaires qui pourrait être
évaluée à l’aide de biomarqueurs.
Balance hydrosodée positive
Les études observationnelles ont per-
mis de mettre en évidence une relation
entre la mortalité et l’existence d’une
balance hydrique positive. Chez les
patients ayant une insuffisance rénale
aiguë, une balance hydrosodée positive
pourrait être un argument d’initiation de
l’épuration extrarénale.6 Cependant, les
effets d’une telle stratégie n’ont pas
encore été suffisamment évalués.
Un algorithme précisant les indica-
tions d’initiation d’une épuration extra-
rénale est proposé à la figure ci-contre.
En conclusion, une épuration extrarénale
doit être débutée au plus vite en cas de
complication de l’insuffisance rénale
aiguë mettant en jeu le pronostic du pa-
tient. Dans les autres cas, les données
de la littérature sont discordantes en
raison de l’hétérogénéité des études. La
prise en compte de l’évolution attendue
de la fonction rénale à court terme est
probablement intéressante pour prendre
la décision de débuter une épuration
extrarénale, mais reste à démontrer. V

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initiation of renal replacement therapy
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Does this patient with AKI need RRT?
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Vol. 68 _ Février 2018 177

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 INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
À RETENIR
Insuffisance rénale aiguë : messages
clés pour le médecin traitant
ÉRIC RONDEAU,
Urgences
néphrologiques
et transplantation
rénale, hôpital Tenon,
AP-HP, Paris, France.
eric.rondeau@aphp.fr
É. Rondeau n’a pas
transmis de
déclaration d’intérêts.
178 Vol. 68 _ Février 2018
1 La démarche diagnostique devant une insuffisance rénale aiguë doit être systématique : recher-
cher un obstacle sur les voies excrétrices, identifier une hypovolémie réelle ou efficace, et caractériser
le syndrome anatomoclinique qui oriente vers une nécrose tubulaire aiguë, ou plus rarement une néphro-
pathie glomérulaire, vasculaire ou interstitielle.
2 Le diabète, l’hypertension artérielle et l’âge sont des facteurs de risque d’insuffisance rénale
aiguë, qui survient fréquemment sur une insuffisance rénale chronique préexistante.
3 L’insuffisance rénale aiguë peut rapidement entraîner des désordres ioniques potentiellement
dangereux : acidose métabolique et hyperkaliémie principalement, auxquelles peuvent s’associer surcharge
circulatoire et œdème pulmonaire. Toutes ces anomalies nécessitent un traitement urgent en milieu hos-
pitalier.
4 L’association inhibiteur de l’enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angioten-
sine II, diurétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens est particulièrement à risque de provoquer
une insuffisance rénale aiguë sévère, souvent rapidement réversible après réhydratation et arrêt des mé-
dicaments incriminés.
5 Le sepsis, les états de choc et les produits néphrotoxiques expliquent la majorité des insuf-
fisances rénales aiguës des patients hospitalisés en réanimation, caractérisées par des lésions de nécrose
tubulaire aiguë principalement. Ces lésions peuvent régresser spontanément en 2 à 3 semaines, permettant
une récupération de la fonction rénale. La biopsie rénale n’est pas indiquée dans ces cas.
6 L’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë qui nécessite le recours à la dialyse
a une mortalité globale d’environ 50 % à 60 jours. C’est donc une maladie grave, non pas du fait des
complications métaboliques de l’insuffisance rénale mais de la maladie causale et du terrain sur lequel elle
est survenue.
7 Le recours à l’épuration extrarénale, continue (hémodiafiltration ou hémofiltration continue)
ou intermittente (hémodialyse itérative), est nécessaire en urgence en cas d’acidose métabolique ou
d’hyperkaliémie menaçante, ou de surcharge pulmonaire. En l’absence de telles complications, il semble
possible de temporiser, certains patients récupérant sans avoir besoin d’être dialysés.
8 Le pronostic rénal des patients qui sortent de réanimation est lui aussi péjoratif, puisque le
risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale est multiplié par 5 à 10 dans les années
qui suivent l’épisode aigu, même s’il y a eu, initialement, une « guérison » apparente de l’insuffisance rénale
aiguë.
9 Les insuffisances rénales aiguës liées à des atteintes vasculaires (micro-angiopathies
thrombotiques), glomérulaires (vascularites nécrosantes, lupus systémique, cryoglobulinémie
notamment) ou interstitielles aiguës (immuno-allergiques principalement) doivent être reconnues
précocement, car elles peuvent nécessiter des traitements spécifiques urgents, après réalisation d’une
biopsie rénale à visée diagnostique. La mise en route de ces traitements est souvent, dans ces cas, la seule
chance de permettre une récupération de la fonction rénale.
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