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SERVICIOS DE SALUD DE HIDALGO

SUBDIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO DE MORDEDURA POR VÍBORA

I.- IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD.

UNIDAD NOTIFICANTE: UNIDAD DE DESCRIPCIÓN: CLAVE DE LA UNIDAD:


LOCALIDAD: MUNICIPIO: JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE:
ENTIDAD O DELEGACIÓN: INSTITUCIÓN:
FECHA DE NOTIFICACIÓN: SEMANA EPIDEMIOLÓGICA:
Día Mes Año

II.- IDENTIFICACIÓN DEL CASO

NOMBRE: No. de afiliación o expediente:


Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

SEXO: M F EDAD: AÑOS: MESES: DÍAS:

LUGAR DE RESIDENCIA:
Calle o lugar de Referencia: Colonia o Localidad:

Municipio: Clave de Municipio: Entidad Federativa Clave Entidad Federativa C. P. Teléfono

FECHA DE AGRESIÓN: LUGAR:


Día Mes Año Localidad: Municipio:

SITIO AFECTADO:
(Pie, pierna, antebrazo etc.)

LUGAR DE AGRESIÓN: INTRADOMICILIARIO PERIDOMICILIARIO CAMPO OTRO ESPECIFIQUE:

III.- DATOS CLÍNICOS.

FECHA DE INICIO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS: DATOS DE INTOXICACIÓN: SI NO


Día Mes Año

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

USO DE SUERO ANTÍDOTO: SI NO ESPECIFICAR:

NÚMERO DE FRASCOS UTILIZADOS: REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL: SI NO

EVOLUCIÓN: ALTA HOSPITALIZACIÓN SE PERDIÓ DEFUNCIÓN


Día Mes Año

OBSERVACIONES:

Vo. Bo. DEL EPIDEMIÓLOGO FECHA DE NOTIFICACIÓN AL ESTADO NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ELABORÓ

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