Sunteți pe pagina 1din 19

REPLANTAREA EXTREMITATILOR

AMPUTATE SI A PARTILOR MOI AVULSIONATE


Prof. Dr. Ioan Lascăr, Dr. Dragos Zamfirescu

1. Introducere
Amputaţiile posttraumatice de extremităţi sau amputaţiile / avulsiile de părţi moi sunt
generatoare de handicap morfologic şi funcţional important. Replantarea (“reataşarea“) segmentului
amputat, a început să fie aplicată în clinica în deceniul al şaselea al secolului 20 dupa introducerea
tehnicilor şi principiilor microchirurgiei reconstructive. Printre segmentele / părţile organismului
care pot fi amputate / avulsionate şi ulterior replantate enumerăm: în primul rând membrul superior
(amputaţii la nivelul braţului, cotului, antebraţului, pumnului, mâinii şi degetelor), şi mult mai puţin
frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu părţi din tegumentele feţei),
penisul.
Deoarece majoritatea cazurilor de amputaţii au loc la nivelul membrului superior, replantarea
segmentelor amputate reprezintă o parte importantă din chirurgia mâinii. Pentru efectuarea
operaţiilor de replantare şi revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mare
experienţă în chirurgia mâinii şi microchirurgie, dar şi existenţa unei săli de operaţii bine echipate
pentru microchirurgie, a unor asistente de sală şi de secţie bine antrenate, un sistem de urmărire
postoperatorie eficient şi un serviciu de recuperare medicală foarte bun. Numai în astfel de condiţii
se pot obţine rezultate bune în replantări, una dintre cele mai dificile operaţii din chirurgia mâinii şi
microchirurgia reconstructivă.

2. Definiţii
Amputaţia completă este definită ca fiind detaşarea completă a segmentului distal fără a exista
nici o conexiune între aceasta şi pacient.
Amputaţia incompletă reprezintă detaşarea incompletă a segmentului cu persistenţa unei
conexiuni tisulare foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferinţa unui segment amputat sau fragmente
tendinoase sau nervoase, dar care nu prezintă suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigura
supravieţuirea segmentului distal în lipsa unei intervenţii reparatorii microchirurgicale).
Replantarea este definita ca reatasarea unui segment care a fost complet separat de corp,
implicând revascularizare segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere şi a 1-2
vene, dar şi recuperarea lui functionala. În cazul unei amputatii de membru, o definiţie mai completa
descrie replantarea ca fiind intervenţia asupra segmentului amputat şi bontului de membru, în care se
efectuează: stabilizarea osoasa, refacerea structurilor neurotendinoase, a cel putin unei cai arteriale şi
a doua cai venoase, reperfuzand şi reintroducând astfel extremitatea reperfuzata în economia
organismului.
Revascularizarea: reprezintă reatasarea unui segment incomplet amputat (mai există conexiuni
prin diferite ţesuturi) la care s-a lezat axul vascular principal. Ea presupune repararea vasculară
necesară pentru a preveni apariţia necrozelor la nivelul segmentului amputat. Uneori necesită doar
anastomoza arterială, reîntoarcerea venoasă fiind asigurată de plexul subdermal situat în puntea de
ţesut ce face legătura cu corpul.

3. Istoric
 Replantarea extremitaţilor amputate de câine a fost utilizată de pionierii chirurgiei vasculare ca un
model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare.
1
 În 1889: Jassinowschi foloseşte sutura fină pentru repararea vaselor, sugerând că sutura să nu
penetreze intima.
 În 1903: Hopfer a replantat piciorul din spate la câini. El a obţinut o limita de supravieţuire a
membrului amputat cuprinsa între 1 şi 10 zile.
 În 1908: Carrel a extins aceste cercetări obtinând o supravieţuire mai buna, între 10 şi 22 de zile.
 În 1960: Lapchinsnski a raportat succesul obţinut în replantarea extremitaţii amputate a unui câine,
retrezind interesul pentru chirurgia replantării. El este cel care a perfuzat extremitatea cu soluţie
Ringer lactat heparinizată şi a conservat-o la 2-4 grade C.
 În 1960: Snyder şi colaboratorii lui au obţinut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmările lor
fiind esenţiale pentru acceptarea chirurgiei replantării.
 În 1960: Jacobson şi Suarez introduc microscopul operator în chirurgia vasculară, practicând
anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm.
 Pe 23 mai 1962 Malt din Boston a replantat braţul drept al unui băiat de 12 ani. Fixarea
humerusului s-a facut cu o broşa intramedulară, artera brahială şi venele colaterale au fost suturate
cu Mersilene 6/0, iar nervii au fost suturaţi. Postoperator braţul băiatului a supravieţuit. Urmând
raportul amănunţit al acestui caz s-au realizat replantări de succes ale membrelor amputate în
multe ţări, progresând spre antebraţ, articulaţia mâinii şi mijlocul palmei. Raportarea cazului s-a
facut în 1964.
 În noiembrie 1962, Harold Kleinert a anastomozat cu succes o arteră digitală folosind fir de
mătase 7-0, în cazul unui police strivit, realizând prima revascularizare digitală.
 Primul caz clinic de replantare de braţ a fost raportat în 1963 de Chen şi colaboratorii în Chinese
Medical Journal, dar acest articol nu a fost cunoscut în afara Chinei.
 În 1965 Tamai şi Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un maşinist de 28
de ani. Osul a fost fixat cu broşe Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat, iar anastomoza a 2
artere digitale şi 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic, utilizând nailon 8/0.
 În 1969, Cobbett a realizat primul transfer liber de haluce - police la om (Journal of Bone and Joint
Surgery).
 În 1970 au apărut şi au început să conlucreze centrele de replantare şi laboratoarele de
microchirurgie. S-au definit indicaţiile şi tehnicile de replantare. În acelaşi timp, tendinţa de
amânare a reparării nervului şi a tendonului la câteva luni după stabilizarea scheletului şi realizarea
revascularizării, a fost abandonata.
 În următorii ani, numeroase centre microchirurgicale din întreaga lume au raportat rate de succes
în replantări de peste 80-90%. Aceste succese au fost posibile datorită dezvoltării tehnologice în
domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutură (fire şi ace), precum şi al
instrumentelor microchirugicale. Un rol deosebit în obţinerea succeselor microchirugicale l-a avut
bineînţeles şi experienţa căpătată de microchirurgi. Autotransplantul extremitaţilor sau replantarea
acestora reprezintă un act chirurgical care a salvat de la mutilare mii de traumatizaţi în ultimii 40
de ani.

În etapa actuală s-a trecut la o abordare mai complexă asupra a ceea ce înseamnă un succes în
replantări. Se consideră că doar o reuşită a anastomozelor vasculare, cu supravieţuirea tisulară a
segmentului replantat, fără obţinerea unor rezultate funcţionale corespunzătoare, nu poate fi
catalogată ca un succes. Esenţial este obţinerea unui rezultat funcţional bun din punct de vedere al
sensibilităţii şi mobilităţii segmentului replantat.

4. Etapa prespitalicească:
Pentru ca intervenţia chirurgicală de replantare să aibă loc este necesara o conlucrare strânsă
între centrele de microchirurgie, antrenate pentru această intervenţie laborioasa şi echipele de prim
ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie să aibă o atitudine corectă atât fată de pacient cât
şi faţă de extremitatea amputată.

2
4.1. Primul ajutor la locul accidentului

La locul accidentului conduita impune aprecierea stării pacientului şi o atitudine corectă faţă de
bontul proximal şi de segmentul amputat. Primul ajutor are ca scop atât asigurarea imediată a
funcţiilor vitale, cat şi transportarea în urgentă maxima a pacientului şi extremităţii amputate într-un
centru de replantare. Întotdeauna primează viata pacientului faţă de o ipotetică replantare. În cazul în
care acesta este în afara oricărui pericol vital, el va fi transportat de urgenta la cel mai apropiat
centru de replantare. Daca starea lui este instabila, va fi dus la cel mai apropiat centru medical unde
va fi reechilibrat, reevaluat şi apoi trimis la un centru de microchirurgie .
Atitudinea fata de bontul proximal depinde de nivelul amputaţiei. Oprirea sângerării se face
(după realizarea unei toalete minime a plăgii) prin pansament compresiv şi poziţie elevata în
leziunile distale de articulaţia pumnului şi prin garou hemostatic (notând exact ora montării) în
leziunile situate proximal de articulaţia radiocarpiana. Clamparea vaselor este contraindicata
deoarece determina leziuni care impun scurtarea acestuia, îngreunând tentativa de reconstrucţie
vasculara.
Atitudinea fată de segmentul amputat este unul din factorii importanţi ce influenteaza decizia
de replantare. Căutarea imediata şi găsirea lui reprezintă gestul primordial care trebuie făcut de
oricare dintre cei aflaţi în vecinătatea unui astfel de accident. După găsirea lui, segmentul amputat va
fi spălat cu soluţie Ringer sau ser fiziologic apoi refrigerat la 4 grade C. Exista doua modele de
conservare şi transport ale segmentelor amputate:
 Învelirea acestuia în pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducerea
într-o punga închisa ermetic şi imersia în amestec de apa cu gheată (2/3 apă şi 1/3 gheată)
 Imersia segmentului amputat într-o pungă cu una dintre soluţii şi plasarea pungii în
gheaţă
Noi recomandăm metoda prezervării părţilor amputate prin învelirea în comprese umezite,
plasarea într-o pungă de plastic înconjurată de gheaţă. Alti autori prefera a doua metodă, deoarece
este usor de priceput de catre cei neavizaţi, exclude degerătura ţesuturilor, acestea nevenind în
contact direct cu gheata, compresele nu strangulează segmentul amputat şi maceraţia secundară
imersiei nu pune probleme. Urbaniak preferă metoda imersiei şi raporteaza o rată egală a reuşitei
replantărilor. În orice caz este contraindicat contactul direct al ţesuturilor cu gheata întrucât se
produc pierderi de electroliţi şi scăderea osmolaritatii celulare, cu afectarea viabilitaţii celulare.
Necesitatea refrigerării extremităţii amputate ţine de fiziopatologia ţesuturilor aflate în
ischemie acută, rata degradărilor tisulare fiind direct proporţională cu temperatura mediului ambiant.
La o temperatură normală rata degradării ţesuturilor ischemiate este mai mare comparativ cu
ţesuturile ischemiate menţinute la o temperatură de 4 grade C (limita de supravieţuire biologica
celulară). Cronometrând timpul de ischemie acută a segmentului amputat din momentul producerii
accidentului, acesta va avea întotdeauna doua componente: timpul de ischemie la cald şi timpul de
ischemie la rece. Cu cat timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata degradărilor tisulare
va fi mai mica, iar şansa de reuşita a replantării va fi mai mare. Când timpul de ischemie la cald este
egal cu cel de ischemie la rece rata replantărilor reuşite este egala cu rata eşecurilor. Când timpul
refrigerării la cald este dominant reuşita replantării şi chiar indicaţia acesteia devin discutabile.
Ideal ar fi ca dupa o conservare riguroasa să se realizeze un transport rapid care să se
încadreze în 6 ore pentru amputatii majore şi în maxim 24 ore pentru degete.

4.2. Evaluarea şi stabilizarea pacientului într-un centru nespecializat:

Pacienţii politraumatizati cu funcţiile vitale afectate sunt transportaţi de urgenţă la cel mai
apropiat spital. Aici se va efectua reevaluarea şi stabilizarea lor. Se asigură permeabilitatea căilor
respiratorii şi o cale de abord venos la nivelul membrului indem cât mai aproape de articulaţia
cotului. Se administrează ser antitetanic, analgezice şi antibiotice cu spectre larg. Deoarece pacientul
este un presupus candidat la replantare şi deci va beneficia de anestezie generala nu i se
administrează nimic per os.
După stabilizare pacientul este trimis la centrul de chirurgie reparatorie, decizia de replantare
fiind luata doar de medicul specializat în chirurgia mâinii.
3
5. Intervenţiile în centrul de replantare:

Replantarea ca intervenţie chirurgicală reclamă condiţii speciale de lucru atât din punct de
vedere al dotarii materiale cât şi cel al dotarii umane. Deşi există destul de mulţi chirurgi antrenati
microchirurgical, totusi replantările şi revascularizarile sunt efectuate cu mult mai mare succes în
centrele specilizate în care există în permanenţă echipe formate din microchirurgi şi asistente special
antrenaţi, săli de operaţii special dotate tehnic, anestezişti şi un centru de recuperare specilizat.
Rezultatele imediate se datoreaza performanţei microchirurgicale, pe când cele funcţionale se
datoreaza corectitudinii în repararea osteo-neuro-tendinoasa. Chirurgul care practică acest tip de
intervenţii trebuie pe de o parte să cunoască particularităţile anatomice ale membrului superior,
dar să şi stăpânească tehnicile de chirurgia mâinii, chirurgie ortopedică, reconstructivă şi
microvasculară. Pregatirea ca şi chirurg de chirurgia mâinii il ajuta pe operator la stabilirea corectă
a indicaţiei de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corectă a elementelor
lezate (oase, tendoane, nervi) elemente importante pentru obţinerea unor rezultate functionale bune.
Microchirurgul care practică astfel de intervenţii trebuie să aibă experienţă în clinică dobandită după
zeci de ore de antrenament în laboratorul de microchirurgie experimentală, timp în care şi-a însuşit
tehnica microchirurgicală şi a realizat anastomoze pe vase de 1 mm obtinând patenţa vasculară în
peste 90% din cazuri. Important este ca această pregatire sa nu se termine odata cu primul succes în
replantare; chirurgul care face rar astfel de operatii trebuie sa se antreneze în continuare în laborator.
Instrumentarul folosit în microchirurgie este de tip special. El se compune din pense, portac,
foarfecă de microchirurgie, clipsuri, aproximator, microirigator. Firele folosite la suturile din
microchirurgie sunt de tip monofilament neresorbabil, de diferite dimensiuni( 8-0, 9-0, 10-0, 11-0) în
funcţie de mărimea vaselor şi nervilor (11-0 se folosesc la copii şi la vasele limfatice). Partea
microchirurgicală a intervenţiei se efectuează sub lupe care măresc de 3,5-4,5 X (pentru disectie şi
explorare) şi sub microscop operator care măreşte de 20X şi care poate fi dotat cu două posturi,
spion pentru asistentă şi camera video.
Odată sosit la camera de gardă pacientul este reevaluat cu grijă pentru descoperirea
eventualelor injurii ce nu au fost identificate până acum. Este responsabilitatea chirurgului de
replantare să decidă dacă starea traumatizatului permite o intervenţie chirurgicală majoră fără riscul
de a-şi pierde viata sau întreg membrul superior, adică dacă există indicaţie de replantare.
Replantarea cuprinde mai multe etape:
 Etapa preoperatorie.
 Etapa operatorie cu timpii operatori principali
 Etapa postoperatorie de urmărire a evoluţiei pacientului

5.1. Etapa preoperatorie


Etapa preoperatorie constă în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a
tipului de anestezie şi realizarea investigaţiilor clinice şi paraclinice dacă pacientul vine direct de
la locul accidentului.
Tot acum se realizează de către medicul specialist evaluarea extremităţii şi a bontului de
amputaţie în vederea stabilirii indicaţiei de replantare.
Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza şi toaleta chirurgicala primara a
extremităţii amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO.
În camera de gardă:
 Se instalează cel puţin o cale de abord periferică
 Se monitorizează pulsul, TA, diureza
 Se începe reechilibrarea hidroelectrolitică
 Se face profilaxie antitetanică şi prima doză dintr-un antibiotic cu spectru larg
 Examene radiologice de faţă şi profil ale zonei traumatizate (bont proximal şi
extremitate distală)
 Se recoltează sânge pentru hemoleucograma, coagulograma, stabilirea grupei sangvine
4
 Se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului
 Se fac consulturi interdisciplinare dacă este necesar
 Se stabilesc indicaţiile şi contraindicaţiile de replantare
 Bontul de amputaţie se spală cu ser fiziologic sau soluţie Ringer sterilă, apoi i se va
aplica un pansament steril compresiv. De regulă, sângerarea nu este foarte severă
întrucât vasele se contractă după secţionarea completă, astfel încât pentru
hemostază sunt suficiente pansamentul compresiv şi poziţia elevată a bontului. Se va
evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia şi leziunile vasculare.
 Se stabileşte tipul se anestezie, în funcţie de nivelul amputaţiei şi starea generală a
pacientului. Se poate opta pentru anestezie regională sau generală.

5.1.1. Selectia pacienţilor

Desi s-a încercat stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacientilor, decizia de a
replanta un segment amputat nu este usor de luat. Factorii care trebuie luaţi în considerare sunt
morbiditatea predictibila a pacientului, sansa estimata de succes şi rezultatul functional al
segmentului replantat. Trebuie ca functia anticipată să fie mai bună sau cel putin egală cu cea pe care
ar putea să o obtină prin realizarea unui bont de amputatie sau folosirea unei proteze, desi perceptia
psihologică a prezentei segmentului replantat reprezintă un factor important ce trebuie luat în seamă.
Stabilirea riguroasă a indicaţiilor şi contraindicaţiilor este absolut necesară pentru asigurarea
succesului replantării unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducând
constant la eşec, deseori antrenând riscul vital. Intervenţia de replantare se poate practica cu succes
la orice vârstă şi pentru orice nivel al amputaţiei, de la baza unghiei şi până la nivelul umărului, însă
luarea deciziei de replantare trebuie efectuată de un chirurg experimentat în microchirurgia mâinii,
care să evalueze corect şansele de reuşită, ce implică o buna recuperare funcţională.

5.1.2. Indicaţii şi contraindicaţii de replantare

Indicaţiile de replantare a unui segment amputat de membru superior sunt condiţionate de


câteva grupe de factori:
 Statusul biologic al pacientului.
 Timpul de ischemie
 Modalitatea de conservare a segmentului amputat
 Nivelul amputaţiei
 Mecanismul amputaţiei
 Natura şi severitatea leziunilor
 Motivaţia pacientului

Starea generală a pacientului:


Starea generală a pacientului trebuie să fie stabilă pentru a suporta o intervenţie chirurgicală de o
asemenea amploare. Deseori pacienţii cu amputaţii sunt politraumatizaţi, cu leziuni multiple şi
severe ale organelor interne, în şoc traumatic cazuri în care prioritară este reanimarea şi menţinerea
lor în viată. Dacă stabilizarea pacientului se poate realiza în timp util, segmentul amputat este
refrigerat la 4 grade C şi intervenţia de replantare este amânată până în momentul în care starea
pacientului o permite. În cazul pacientului cu leziuni multiple, dar care nu pun viaţa în pericol,
operaţia de replantare are prioritate. Bolile severe care în mod clasic contraindicau replantarea (TBC,
DZ) nu sunt folosite ca veto în aceste situaţii.

Vârsta pacientului:
Vârsta înaintata a pacientului nu reprezintă o contraindicaţie absolută. Au existat pacienţi cu
vârste peste 65 de ani la care rezultatele unei replantări au fost comparabile cu cele ale unor subiecţi
mai tineri. Concluzia este că nu vârsta pacientului contează, ci cea a arterelor pacientului. Vârsta
influentează indicaţia de replantare prin :
5
 Starea sistemului vascular - Anastomozele vasculare prezintă un grad crescut de dificultate atât
în cazul copiilor, datorită calibrului mic al vaselor şi riscului crescut de vasospasm, cât şi în cazul
adulţilor datorită aterosclerozei.
 Capacitatea de regenerare a nervilor - Copii şi adulţii tineri sunt cei mai buni candidaţi la
intervenţia de replantare datorită capacitaţii mari de regenerare nervoasă, prezentând în final o
bună recuperare a funcţiei motorii şi senzitive. La adult nervii regenerează cu o viteza de 1
mm/zi, aceasta scăzând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la nivelul braţului,
regenerarea nervoasă durează între 1 an şi 1 an şi jumătate.
 Patologia asociată - Antecedentele patologice ale pacientului pot influenţa decizia de replantare,
datorita creşterii riscului de apariţie a complicaţiilor anestezice şi chirurgicale. De asemenea
antecedentele psihiatrice ale pacentului trebuie luate în considerare deoarece recuperarea
funcţională după replantare este un proces de lungă durată ce necesită complianţa pacientului.
Acest tip de intervenţii s-au efectuat şi la pacienţii tineri cu tulburări psihice minore.

Tipul şi timpul de ischemie:


Tipul şi timpul de ischemie deţin un rol important în stabilirea indicaţiei sau a
contraindicaţiei unei replantări. Timpul de ischemie este diferit în funcţie de nivelul amputaţie
(majoră - proximal de nivelul carpian, minoră - distal de acesta, respectiv degete). Se consideră că
timpul de ischemie caldă nu trebuie să depasească 6-8 ore în amputaţiile majore şi 12-18 ore în cele
mici, iar timpul de ischemie rece acceptat este de 8-16 ore pentru segmentele mari, şi 18-30 de ore
(până la 48 ore) pentru cele mici. Nici timpul maxim de ischemie caldă şi nici cel de ischemie rece
nu au fost încă bine stabilite. Chiu, Chen şi Choi au raportat replantări reuşite după 33 ore de
ischemie caldă şi 42 de ore de ischemie rece. Au fost raportate cazuri de degete replantate şi la peste
40-48 de ore de ischemie rece, precum şi o mână replantată după 54 de ore de ischemie rece.
Detaşarea unui segment de organism este urmată de apariţia leziunilor tisulare ischemice ce pot
merge până la necroza tisulara. Gradul leziunilor ischemice este direct proporţional cu timpul de
ischemie şi temperatura mediului ambiant. O temperatură crescută a mediului ambiant menţine
metabolismul tisular la nivel crescut ducând la epuizarea rapidă a rezervelor energetice ale celulei şi
crescând riscul de apariţie a necrozei. Pe de altă parte o temperatură prea scăzută afectează
viabilitatea celulelor.

Nivelul amputaţiei:
Nivelul leziunii este unul din cei mai importanţi factori ce influentează decizia de replantare.
Rezultatele bune din punct de vedere funcţional se obtin în replantarile digitale dincolo de inserţia
TFS, ale policelui şi cele din zonele III – IV (de la nivel mediopalmar în treimea distală
antebraţului). Funcţionalitate variabilă s-a obţinut în replantările de braţ din 1/3 distală şi 1/3 medie
precum şi în cele din zonele I – II. Limitate ca funcţionalitate sunt replantările de la nivelul
articulaţiei radio–carpiene şi articulaţiei cotului.

Mecanismul amputaţiei:
Amputaţiile traumatice se pot realiza prin trei mecanisme principale:
1. taiere sau diateza - prezintă leziuni vasculare localizate care pot fi uşor excizate sub
microscopul optic permiţând o bună anastomoza şi scăzând riscul apariţiei trombozei
2. smulgere sau avulsie - realizează leziuni ale axului principal vascular dar şi al colateralelor
lui, precum şi afectării nervoase întinse
3. strivire - implică şi ea injurii întinse ale intimei vasculare ce depăşesc aria plagii, precum
şi distrucţii musculare şi nervoase ce influenţează indicaţia de replantare
Amputaţiile prin tăiere au indicaţie de replantare absoluta. La cele prin avulsie şi strivire se ţine
cont de forţa agentului vulnerant şi gravitatea traumatismului. În practică mecanismul de producere
este de cele mai multe ori mixt, cu predominenţa unuia dintre ele.

Natura şi severitatea leziunilor:

6
Natura şi severitatea leziunii sunt determinate de mecanismul de producere. Pentru a aprecia
corect gradul lor este necesara examinarea cu atenţie la microscopul optic a structurilor bontului şi a
extremităţii amputate.
Leziunile intimale sunt cele care determină apariţia trombozei, una din complicaţiile de temut
ale replantării.
Leziunile nervoase influentează recuperarea funcţională a segmentului amputat şi pot constitui
contraindicaţia de replantare în amputaţiile prin avulsie ce determina smulgerea plexului brahial de
la nivelul emergenţei din găurile intervertebrale.
Leziunile osoase: în cazul membrului superior scurtarea osoasă poate permite o bună
recuperare funcţională.
Distrugerile musculare întinse din traumatismele prin strivire afectează recuperarea funcţională
a membrului afectat, deşi există variate posibilităţi de reconstrucţie secundară (transferul liber
muscular, grefele tendinoase).

Motivaţia şi inteligenţa pacientului:


Motivaţia pacientului de a face faţă atât intervenţiei chirurgicale, cât mai ales procesului
complex şi de durată a recuperării, este un alt factor care influenţează indicaţia de replantare. Ea ţine
de criterii estetice, dar şi profesionale. Se cunosc în literatură cazuri de replantare a unui singur deget
deoarece de acesta depindea îndeplinirea îndatoririlor profesionale.

Indicaţie absolută de replantare au amputaţiile de:


 Police la orice nivel, chiar şi la nivelul falangei distale (policele realizeaza mai mult de jumătate
din funcţia mâinii)
 Un singur deget distal de inserţia tendonului flexor superficial
 Amputaţii digitale multiple - degetele III şi IV (care asigură o pensă digito-digitală mai bună) au
prioritate la replantare faţă de extremele II şi V
 Zonele de la IV la VI (amputaţia de mână transmetacarpiană, de pumn, de antebraţ la orice nivel)
 Cot si proximal de cot (doar pentru traumatismele tip ghilotină sau avulsii moderate)
 Orice segment la copii

Contraindicaţiile absolute sunt:


 Injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital
 Zone de leziuni extensive: striviri masive si leziuni etajate
 Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care nu permit anestezie de lungă
durată
 Boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite, aterosclerotici (contraindicaţia se
restrânge doar la vase cu leziuni aterosclerotice severe)
 Instabilitatea emotionala
 Transport inadecvat: contact direct cu gheata mai multe ore
 Timp prelungit de ischemie caldă
o Peste 6-8 ore pentru amputaţiile proximal de nivel carpian
o Peste 18 ore pentru degete (alţi autori spun peste 24 ore)
 Timp de ischemie rece
o pentru amputaţiile proximale de peste 12-14 ore
o pentru degete de peste 48 ore
 Deget individual la un adult, proximal de inserţia TFS (bărbaţi) (contraindicatia se restrânge
doar la index şi deget V)
În realitate toate aceste contraindicaţii nu sunt chiar absolute.

Contraindicaţiile relative sunt:


 Vârsta peste 60 de ani (vârsta în sine nu este o barieră - contează mult mai mult vârsta
arterelor)

7
 Strivire moderată sau smulgere
 Amputaţie prin desmanuşare
 Leziuni de avulsie prin verighetă
 Leziuni etajate
 Amputaţia unică a degetului II sau V mai ales proximal de inserţia TFS
 Grad înalt de contaminare a plăgii
 Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindică heparinizarea),
boli sistemice preexistente
 Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputaţie
 În amputaţii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, în
poziţia optimă pentru maximum de recuperare funcţională în perspectivă

5.2. Etapa operatorie:


În scopul scurtării timpului de ischemie este necesar ca echipa de chirurgi care va
practică replantarea să se subdividă în două echipe: prima se va ocupa de pregătirea
segmentului amputat, iar cea de-a doua de pregătirea bontului. Se identifică pediculii
neurovasculari şi se realizează toaleta chirurgicală primară. În funcţie de nivelul plăgii şi de
mecanismul de producere se stabileşte suita reparatorie: osteosinteză, tendonorafie, reparare
musculară, anastomoze vasculare şi neurorafie.
5.2.1. Identificarea şi marcarea structurilor neurovasculare la nivelul
celor două segmente:
Structurile neurovasculare la nivelul celor două segmente se vor identifica şi marca cu fire,
înaintea debridării plăgilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei ţesuturilor
devitalizate. În principiu identificarea vaselor este cea care pune probleme din cauza structurii
mai puţin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente, iar cele inaparente se vor identifica fie
după lavajul cu ser heparinat, fie după restabilirea circulaţiei arteriale.
5.2.2. Toaleta chimică şi chirurgicală:
Toaleta minuţioasă a plăgii este esenţială datorită prezenţei corpilor străini şi a ţesuturilor
ischemiate, care prin necrozare vor genera infecţii şi tromboze, compromiţând nu numai
viabilitatea membrului replantat, ci şi viaţa pacientului. După toaleta chimică obligatorie, prin
spălare abundentă cu ser fiziologic sau soluţie de cloramină, se practică toaleta chirurgicală
primară. În general prin toaletă chirurgicală primară se întelege transformarea unei plăgi
posttraumatice considerată poluată într-o plagă chirurgicală nepoluată. Excizia trebuie făcută în
ţesut sănătos, atât pe transa de secţiune a segmentului amputat, cât şi pe transa de secţiune a
segmentului proximal. Se excizează de la suprafaţă spre profunzime toate ţesuturile contuze sau
contaminate regularizând astfel transele de secţiune ale celor două bonturi. Se îndepartează
marginile cutanate fără a menaja porţiunile cu viabilitate incertă.
Excizia maselor musculare traumatizate este cu atât mai mare cu cât amputaţia a avut loc
mai proximal (segmentul amputat conţine o masă mai mare de ţesuturi, ce se degradează rapid în
timpul ischemiei) şi cu cât durata ischemiei este mai mare. Astfel dacă la mână excizia se
limitează doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, în amputaţiile înalte de
antebraţ sau de braţ, datorită timpului lung de ischemie caldă, se păstrează uneori doar acele
grupe musculare care ţin de mişcările elementare, sacrificând toate celelalte grupe musculare
chiar dacă nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli în replantările înalte), pentru a
concentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremităţii, doar către
ţesuturile restante. Aceasta manevră creste şansa de supravieţuire a maselor musculare esenţiale
ce au fost conservate şi diminuează semnificativ absorbţia produşilor toxici de metabolism.
Bonturile osoase se modelează minuţios, iar eschilele neviabile flotante sau cele care
jenează osteosinteza vor fi îndepărtate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita mult
intervenţia, prin micşorarea defectului relativ vasculonervos.
8
Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la porţiunea contuză. Dacă s-a realizat
scurtarea osoasă tendoanele se vor scurta proportional.
Fasciotomiile sunt obligatorii atât pentru segmentul proximal, cât şi pentru cel distal.
Uneori se practică incizii Meyer pe tegumentul segmentului amputat (mână, antebraţ) pentru a
asigura un drenaj mai rapid al edemului, ce se instalează în primele 3 zile postoperator.
După excizia ţesuturilor devitalizate se începe reconstrucţia membrului prin refacerea oaselor,
tendoanelor, vaselor şi nervilor. Această ordine nu este obligatorie ea variind în funcţie de nivelul
amputaţiei şi de mecanismul care a produs-o.

5.2.3. Osteosinteza:

Osteosinteza reprezintă primul timp operator. Restabilirea continuităţii osului este o etapă
importantă a replantării deoarece, corect practicată, uşurează mult anastomoza vaselor. În caz
contrar, mişcările segmentului distal vor induce vasospasmul creând astfel condiţii favorabile
pentru apariţia trombozei.
Frecvent, înainte de practicarea osteosintezei este necesară scurtarea scheletală. Scopul
acesteia este de a permite o anastomoză vasculară netensionată atunci când leziunile intimale
întinse au impus rezecţii vasculare ample, scurtarea scheletală fiind de preferat înaintea
grefelor venoase. De regulă la nivelul degetelor se practică scurtări de 0,5-1 cm, iar la nivelul
antebraţului de 2-4 cm, gradul scurtării scheletale depinzând de mecanismul traumatizant (este
mult mai mare în amputaţiile prin strivire şi avulsie, putând ajunge până la 15 cm). Dacă amputaţia
se produce la nivelul articulaţiei radiocarpiene, se excizează întâi primul rând de oase carpiene
(scafoid, lunat, trapez), se scurtează radiusul şi ulna şi apoi se fixează articulaţia.
Metoda de osteosinteză trebuie să fie: simplă, practică, atraumatică şi să nu implice
articulaţiile adiacente. Se cunosc şi se folosesc numeroase metode de osteosinteză:
 cu 1 sau 2 broşe Kirschner intramedulare axiale
 cu o broşa K intramedulară axială şi o broşa oblică pentru a preveni rotaţia
 cu 2 broşe K încrucişate
 placă cu şuruburi
 sutura osoasă
Cea mai facilă şi mai utilizată metodă în replantări este cea care foloseşte 1 sau 2
broşe Kischner axiale intramedulare, datorită simplitaţii şi rapidiţii tehnicii. Osteosinteza cu 2
broşe Kirschner încrucişate este folosită mai ales când se urmăreşte obţinerea unei
artrodeze sau la nivelul articulaţiei pumnului.
Pentru fixarea radiusului, ulnei şi humerusului poate fi folosită osteosinteza cu placă şi
şuruburi, care asigura o fixare mai bună a osului, dar prelungeste timpul operator, cu prelungirea
corespunzătoare a timpului de ischemie şi traumatizarea suplimentară a osului, amplificând
reacţia locală inflamatorie.
În amputatiile cu traiect la nivelul articulaţiilor digitale este indicată folosirea artrodezei cu
fixarea articulaţiei în poziţie funcţională. Articulaţia metacarpofalangiană este fixată de artrodeza
la 20-300, articulaţia proximală interfalangiană la 40-50 0, iar articulaţia interfalangiană distală la
15-200. Policele este fixat de artrodeza cu articulaţia metacarpofalangiană la 25 0, iar cu cea
interfalangiană la 200.

5.2.4. Tendonorafia:

Imediat după practicarea osteosintezei, în scopul creşterii gradului de stabilitate, sunt


reparate tendoanele, mai întâi extensoare apoi flexoare. Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi
modificată în funcţie de mecanismul de producere a leziunii. În amputaţiile de deget, spre
exemplu, produse prin taiere se repară întâi tendoanele flexorilor.
Atitudinea recomandată este de reparare primară a tuturor leziunilor tendinoase, cu
următoarele avantaje:
 scurtarea perioadei de vindecare şi a perioadei de incapacitate de muncă
9
 realizarea condiţiilor necesare pentru menţinerea suplă a articulaţiei precum şi
condiţii reduse pentru formarea aderenţelor peritendinoase
 mobilizare precoce
Atunci când acest lucru nu este posibil, repararea secundara a tendoanelor se practica în
condiţii de siguranţă la 3 luni de la replantare.
Cu excepţia cazurilor de amputaţie cu grad înalt de contaminare a plăgii, repararea
muşchilor se realizează per primam. Când secţionarea s-a produs la nivelul joncţiunii musculo-
tendinoase, tendonul este „îngropat" în masa musculară.

5.2.5. Anastomozele vasculare:

Repararea vasculară este a treia etapă şi este indicat a se efectua cât mai repede, de ea
depinzând viabilitatea segmentului amputat. Înaintea practicării anastomozei, cele două capete
vasculare sunt încă o dată inspectate sub microscopul optic. Orice leziune intimală va impune
rezecţia capătului vascular până în ţesut sănătos, după care se verifică fluxul sangvin la nivelul
segmentului proximal.
Metoda folosită cel mai frecvent în intervenţiile de replantare este anastomoza termino-
terminală, întrucât asigură un flux sanguin crescut şi continuu care este imperios necesar după
perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.

Etapele realizării anastomozei termino-terminale sunt :


1. Pregătirea capetelor vasculare ce urmează a fi suturate constă în rezecţia stratului
periadventicial pentru a nu se interpune între punctele de sutură şi a favoriza procesul de tromboză.
Această etapă se realizează mai usor la nivelul arterelor decât al venelor, deoarece în cazul acestora din
urma adventicea este mai aderentă la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat.
Periadventicea rămasă se retractă lăsând o porţiune liberă din peretele vascular ce urmează a fi suturat
şi permiţând vizualizarea lumenului.
2. Irigarea lumenului vascular cu soluţie salina heparinizata pentru a îndepărta orice tromb sau
rest de adventice.
3. Poziţionarea capetelor vasculare prin clampare de apropiere astfel încât tensiunea între cele
două capete să fie normala. Se realizează cu ajutorul aproximatorului vascular în care se prinde iniţial
capătul proximal al arterei şi apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversă). Trebuie avut grijă
ca între clapele clipsurilor vasul să nu fie torsionat şi nici introdus mult în interiorul lor (aceasta nu ar
mai permite întoarcerea uşoara a aproximatorului când se trece la sutura peretelui posterior).
4. Dilatarea mecanica a lumenului este utilă pentru a preveni spasmul posttraumatic şi a stabili
congruenţa celor două capete vasculare când exista o diferenţa de diametru vascular. Deoarece poate
produce leziuni ale intimei se evită de câte ori este posibil.
5. Reinspecţia vasului sub MO în scopul identificării leziunilor vasculare (cianoza peretelui
vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereţilor vasculari) care
ar impune o rezecţie vasculara mai largă.
6. Sutura capetelor vasculare. În microchirurgia vasculară se utilizează în special sutura simplă
cu fire întrerupte. Selecţia materialelor de sutură se face în funcţie de diametrul vasului: fire 11/0
pentru vasele cu diametru de 0,3 – 0,5 mm; fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – 0,9 mm; fire
9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.
Sutura se realizează prin trecerea firului fată de transa liberă la o distantă egală cu de două ori
grosimea peretelui vascular. Pentru a evita răsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se
utilizează una din tehnicile de sutura cu 2 sau 3 puncte de fixare. Distanta dintre punctele de sutura
trebuie sa fie egală, de regulă fiind suficiente 6-8 puncte de sutură pentru un vas cu diametru de 1 mm
şi 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce
îngustarea vasului crescând riscul de tromboză. În cazul venelor se foloseşte totuşi un număr mai mare
de puncte de sutură decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai buna a capetelor
vasculare, pereţii acestora fiind mai subţiri.

10
7. Îndepărtarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor în ordinea în care au fost aplicate,
este urmată de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterială se urmăreşte circa 15 minute şi
este evidenţiată clinic prin:
 Roşeaţa şi turgescenţa tegumentelor
 Prezenţa pulsului capilar
 Elasticitatea ţesuturilor moi
 Apariţia sângerării venoase la nivelul ţesuturilor revascularizate
 Testul umplerii – trebuie efectuat cu multa blândeţe şi numai cu indicaţii stricte deoarece este
traumatizant
Complicaţiile care pot apărea după practicarea anastomozei sunt:
 Nereluarea fluxului sanguin – datorită unor factori tehnici şi/sau hemodinamici
 Factorii tehnici sunt: suturarea împreună a pereţilor anteriori şi posteriori,
manipularea brutală a vaselor, diferenţa mare de calibru între cele două capete
vasculare, sutura în tensiune, răsucirea vasului, presiune mare exercitată de
clipsul arterial.
 Factorii hemodinamici sunt: trombus în zona de anastomoză sau la nivelul de
aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulenţa fluxului sanguin,
hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulanţi.
 Sângerarea la nivelul tranşei de anastomoză
Cauza eşecului trebuie identificată cu precizie şi cât mai repede cu putinţă. În caz de tromboză,
dacă lungimea vasului o permite, se practică reanastomoza, sau se utilizează o grefă venoasă.
Apariţia sângerării la nivelul tranşei de sutură impune fie o tamponare blândă a zonei de
anastomoză, fie aplicarea a înca unui punct de sutură.
Frecvent, datorită leziunilor intimale care au impus rezecţii vasculare întinse, nu este
posibilă realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. În aceste situaţii, pentru
restabilirea continuităţii vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice:
 scurtarea osoasa
 transpoziţia arterială - de exemplu, transpoziţia unei artere digitale de la degetul
adiacent la degetul replantat
 autogrefa venoasă:
 se pot utiliza vene de pe faţa dorsală a degetului adiacent, vene dorsale ale
mâinii şi piciorului, venele cefalică şi bazilară, vene tributare sistemului
safen; grefa venoasă utilizată nu trebuie să fie prea lungă deoarece, după
anastomozare, se va ondula şi răsuci producând perturbări ale fluxului sangvin;
 diferenţa dintre diametrul arterial, de regulă mai mic, şi cel al grefei venoase
poate fi corectată prin practicarea unei tranşe oblice la nivelul circumferinţei
arteriale.
 în cazul grefelor venoase trebuie ţinut cont de direcţia de curgere a fluxului
sangvin în zona donoare şi de orientarea valvelor. Dacă grefa venoasă este
folosită pentru a repara o arteră, poziţia ei trebuie inversată faţă de zona
donoare, în timp ce pentru grefarea unei vene se va menţine aceeaşi poziţie.
Alte tipuri de anastomoze vasculare (termino-laterala, latero-laterala) se folosesc când
raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1-1,5. Ele asigură un flux sanguin crescut, fiind
de multe ori necesare în clinică, când din cauza leziunilor vasculare întinse se impune sectionarea
acestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune sectionarea oblică a
capătului vascular mai mic şi realizarea unui unghi de 45-50 0 între cele doua vase.
O problemă importantă în ceea ce priveşte anastomozele vasculare este aceea a priorităţii
arteră versus venă. În amputaţiile de antebraţ şi braţ prioritate la replantare au venele în vederea
reducerii pierderilor de sânge şi păstrării unui câmp operator clar pe parcursul intervenţiei. Daca însă
timpul de ischemie este la limita maximă, se recomandă repararea cu prioritate a unei artere. În
amputaţiile localizate distal de articulaţia radiocarpiană se face întâi anastomoza arterială.
În ceea ce priveşte raportul numeric dintre arterele şi venele anastomozate, acesta
trebuie să fie de 1:2, chiar 1:3. Există unii autori care recomandă realizarea unei singure
anastomoze venoase pentru ca întreg refluxul venos să se canalizeze spre aceasta cu un flux
11
maxim ce va scadea riscul de tromboză. Dacă leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este
uneori imposibilă, caz în care se îndepartează unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul
patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantările digitale este suficientă repararea unei
singure artere digitale (deşi frecvent se încearcă salvarea ambelor artere pentru o siguranţă mai
mare), în timp ce în amputaţiile la nivelul pumnului se încearcă repararea fiecărei artere care
poate fi identificată.
Pentru restabilirea continuităţii venelor atunci când defectul vascular este mare, un artificiu
tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase.
În situaţiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasă apare
tardiv există o serie de soluţii:
 Lipitorile sunt frecvent folosite datorită proprietăţii lor de a injecta un
anticoagulant foarte puternic - Hirudina. Utilizarea lor este însă limitată deoarece,
necesita condiţii speciale pentru creştere
 Supravieţuirea degetelor replantate fără nici o venă reparată a fost posibilă prin drenaj
liber sub tratament cu heparină. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. În
cazul replantărilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepărtarea
unghiei şi heparinizare. Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine şi o rată înaltă
de supravieţuire a degetului replantat; Drenare venoasa
folosind lipiti
 Masarea membrului replantat cu aparate automate
 Fistulele arterio-venoase - Smith şi colaboratorii au arătat că, dacă în cazul unui
deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile, una din ele poate fi folosită
pentru realizarea unei fistule arterio-venoase în scopul asigurării drenajului venos.
Staza venoasă dispare în ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizată.

5.2.6. Repararea nervilor:

Deoarece obiectivul final al replantării este recuperarea funcţională a membrului amputat, o


atenţie deosebită trebuie acordată reparării nervilor afectaţi de traumatism. Reusita depinde de
alegerea corectă a momentului şi a tehnicii de reparare.
Momentul intervenţiei: Aceasta se poate realiza primar (în timpul intervenţiei de replantare)
sau secundar (la minim 2 luni de la replantare).
Alegerea momentului operator este dictată de mecanismul de producere al leziunii nervoase.
Dacă în amputaţiile prin tăiere este indicată repararea primară, în cele prin strivire şi avulsie
trebuie ţinut cont de următoarele criterii:
1. Orice element de strivire trebuie bine localizat şi suficient de redus pentru a permite
coaptarea capetelor nervoase după excizia sa. Dacă există leziuni nervoase importante după striviri
sau avulsii, repararea trebuie amânată până când întinderea lor poate fi bine apreciată şi toate zonele
afectate sunt excizate.
2. Ţesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează progresiv, determinând constricţia
nervului, influenţând negativ regenerarea nervoasă. În aceste situaţii, patul tisular trebuie îmbunătăţit
prin aducerea de ţesuturi bine vascularizate de la distanţă sau mutând nervul într-o zonă neafectată,
deoarece existenţa unui pat tisular viabil (muşchi, grăsime, paratenon bine vascularizate)
conditioneaza reuşita replantării.
Totuşi repararea primară este indicată de câte ori este posibil, deoarece facilitează disecţia
fasciculelor secţionate şi separarea lor de cele intacte. Daca se decide însă intervenţia chirurgicală
secundară se ancorează capetele nervoase pentru a preveni retracţia lor.

Tipuri de neurorafii:

Neurorafia epineurală:
Folosirea magnificării îmbunătăţeşte rezultatele intervenţiei. Deşi unii chirurgi folosesc lupe cu
mărire mare, totuşi majoritatea preferă microscopul operator. Operaţia decurge astfel:
 excizia tuturor ţesuturilor lezate.
Sutura nervoasa
12
 izolarea capetelor nervoase (proximal şi distal) şi plasarea unui material de background în
spatele acestora
 secţionarea suprafeţei capetelor nervoase perpendicular pe axa longitudinală, astfel încât
presiunea să fie egal distribuită în momentul afrontării.
 inspecţia fiecărui capăt. Aranjamentul vascular exterior sau cel fascicular de pe secţiunea
capetelor nervoase trebuie analizat şi memorat.
 excizia ţesuturilor ce acoperă marginile epineurale.
 sutura epineurală
Repararea epineurală este cea mai veche tehnică şi a rămas cea mai populară printre chirurgi.
Are numeroase avantaje: este rapidă, relativ simplă şi nu necesită îndemânări chirurgicale speciale.
Poate fi realizată chiar şi fără magnificare. Deseori necesită o disecţie nervoasă adiţională minimă,
ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.
Dezavantajul principal al suturii epineruale este acela că este o sutură a întregului nerv,
nepermiţând o aliniere precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are
consecinţe mai puţin importante în nervi mai simpli, cu puţine fascicule, dar poate avea influenţe
importante pentru nervii mai complecşi.
În ciuda acestor neajunsuri, realizarea atentă a suturii epineurale poate conduce la rezultate
satisfăcătoare în porţiunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuţia fasciculelor este
foarte amestecată. Sutura epineurală este de asemenea utilă în porţiunile cele mai distale ale nervilor,
ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezintă o problemă esenţială
deoarece compoziţia nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic.

Neurorafia epiperineurală:
Sutura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă şi instrumente microchirurgicale
mai fine decât pentru sutura epineurală. De asemenea, este mai greu de realizat în tensiune, deoarece
forţele de tracţiune sunt transmise direct către fascicule şi nu către epinervul extern mai gros. Etapele
importante ale acestei metode sunt:
 inspectarea capetelor proximal şi distal pentru a identifica grupurile fasciculare, proces
favorizat de rotaţia uşoară a epinervului extern. Fasciculele dintr-un singur grup sunt păstrate şi
manipulate împreună.
 disecţia atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare. Acest lucru se efectuează cel
mai bine cu o microfoarfecă cu vârful curb, folosită doar pentru disecţie intraneurală. Un grup
fascicular se disecă pe o distanţă de aproximativ 3-4 mm. Grupurile fasciculare corespunzătoare sunt
disecate atât proximal, cât şi distal.
 neurorafia propriu-zisă deseori este posibil să se înceapă cu sutura epinervului posterior,
pentru a evita tensiunea aplicată asupra liniei de sutură de la nivelul fasciculelor. Se începe cu
peretele posterior, în punctul cel mai depărtat de chirurg. Plasarea punctelor de sutură se face
incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar perinervul, când aceasta este singura structură
disponibilă. Esenţial este să se plaseze un număr minim de fire pentru a produce afrontarea şi
alinierea corectă a fasciculelor, astfel încât tensiunea să se distribuie uniform pe toată suprafaţa de
secţiune a nervului.
Repararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metodă mai precisă de
repararea nervoasa. Capetele nervoase sunt debridate şi se realizează o analiză atentă a secţiunilor
nervoase. Se disecă grupele fasciculare şi sunt coaptate prin suturi la nivelul epinervului
interfascicular. Folosind această tehnică, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece axonii
rămân în aceleaşi grupe de fascicule, reinervând zone asemănătoare. Aranjamentul anatomic
interfascicular este astfel păstrat mai bine decât în cazul suturii epineurale.

Sutura fasciculara:
Nu se realizeaza niciodata în urgenţă, ci într-un timp operator secundar, şi este indicată pentru
repararea nervilor micşti în cazul în care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii
median şi ulnar la nivelul pumnului). Aceşti nervi mari conferă mult mai multe şanse axonilor de a
creşte către fascicule fără corespondenţă funcţională sau să se piardă în ţesutul interfascicular.
Această metodă dă rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metodă ce necesită un timp de
13
operare considerabil. Conectarea greşită a axonilor senzitivi la alte tuburi senzitive poate fi urmată
de rezultate funcţionale bune datorită recorelării corticale a noilor semnale, dar axonii motori
direcţionaţi greşit pe trasee senzitive sau către epinervul interfascicular nu devin funcţionali.

Grefele nervoase
Atunci când defectul nervos este foarte întins, aşa cum se întâmplă în amputaţiile prin
strivire sau avulsie repararea nervilor devine posibilă prin folosirea grefoanelor nervoase.
Frecvent sunt utilizaţi ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, safen,
cutanat lateral şi cutanat posterior ai coapsei.

g) Sutura tegumentului:
Închiderea cutanată se va face după o hemostază atentă, prin fire de sutură separate şi lejere
pentru a permite drenajul. Sutura nu trebuie sa pună tegumentele în tensiune.
Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele libera sau lambouri
pediculate altfel existând riscul de necroză.

h) Pansamentul:
Pansamentul se realizează din mai multe comprese îmbibate în soluţie antiseptica, aşezate oblic
pentru a preveni efectul de garou, peste care se adăuga comprese uscate şi faşă. Se obţine un
pansament voluminos, moderat compresiv. Vârfurile degetelor sunt lăsate libere pentru a permite
inspecţia. Membru superior este imobilizat pe atelă gipsată în poziţie fiziologică, păstrând în
permanenţă poziţie elevată.
Rolul pansamentului este de a proteja şi imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun
drenaj şi de a preveni edemul.

5.3. Etapa postoperatorie:

Deşi se poate obţine o replantare reuşită în sala de operaţie, supravieţuirea acesteia depinde şi
de calitatea asistenţei postoperatorii care se acordă în următoarele 7-14 zile. Majoritatea eşecurilor
sunt indicate de schimbări minore ale culorii şi reumplerii capilare la 24 de ore după replantare. De
aceea, chirurgul însuşi trebuie să monitorizeze în mod repetat şi să ajusteze regimul postoperator.
Trebuie avută în vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficienţei renale, a emboliei grase, a
plămânului de şoc şi a sângerării postoperatorii - complicaţii ce pot greva aceasta perioadă.
Se urmăresc:
 Funcţiile vitale (puls, TA, frecvenţa respiratorie) la fiecare 30 minute până la stabilizare; apoi
la fiecare oră, şi tot aşa până la fiecare 4 ore.
 Temperatura locală
 Hematocritul, coagulograma.
 În amputaţiile cu distrucţie musculară mare se recoltează transaminazele, CK, ureea,
creatinina.
 Diureza – cateterul urinar este menţinut nemişcat 24 de ore pentru a preveni spasmele
Se recomandă pacientului:
 Odihnă absolută
 Regim 0 (nu se administrează nimic p.o.) în primele 24 de ore, pentru a facilita
reîntoarcerea la sala de operaţii dacă trebuie reintervenit
 Să nu fumeze, datorită efectului vasoconstrictor al nicotinei
Evaluarea segmentului replantat la fiecare 1/2 oră cu urmărirea :
 Culorii: (roz, cianotic, alb) - culoarea albă indică insuficienţa arterială, culoarea cianotică
indică insuficienţa venoasă.
 Reumplerii capilare: (normală, rapidă, înceată)
 Temperaturii: (rece, normal, cald)

14
 Pulsului arterial şi umplerea venoasă atunci când vasele ţesuturilor replantate sunt
superficiale
 Poziţiei elevate. Extremităţile sunt ridicate cu perne la aproximativ 15 cm, deasupra nivelui
inimii. Înălţimea este ajustată în funcţie de starea vasculară a segmentului replantat: o ridicare mai
mare se recomandă în cazul în care se instalează edemul sau cianoza sau o ridicare mai mica în cazul
în care se instalează răcirea sau paloarea.
 Păstrării curate a liniei de sutură
 Paraclinic se poate determina: presiunea parţială a O 2 cu ajutorul pulsoximetrului, fluxmetria
prin examenul Doppler

Tratament medicamentos:

Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea apariţiei trombozei (riscul dispare după 9
zile) şi a infecţiei.
Prevenirea infecţiei - se continuă antibioterapia începută preoperator timp de 7 zile.
Prevenirea trombozei - se realizează prin neutralizarea factorilor ce o favorizează: spasmul
muscular şi creşterea coagulabilitaţii sângelui şi agregării plachetare. Acland a observat ca trombii
plachetari apar în primele 20 de minute, apoi regresează dizolvându-se complet, daca stimulul pentru
tromboză nu este sever. Această tromboză parţială acoperă membrana bazală începând procesul de
reparare. Spasmul vascular incomplet va produce, descreşterea fluxului sanguin, ceea ce determină
creşterea riscului trombozei.
Se previne apariţia spasmului vascular prin administrarea de antispastice şi sedative. Apariţia
trombozei determinată de modificările proprietaţilor sangvine este inhibată prin administrarea de
antiagregante plachetare şi anticoagulante.
A.Vasodilatatoare sistemice:
 Clorpromazina
 Pentoxifilina:
o Se poate administra oral 100mg de 3 ori / zi ; i.m 100 mg de 1-2 ori / zi ; i.v.
în perfuzie 200-600 mg / zi
o Creste circulaţia la nivelul membrelor şi creierului fară să modifice T. A. şi
ameliorează reologia sangvină prin creşterea deformabilitaţii hematiilor
B Antialgicele şi sedativele se administrează la nevoie.
C. Antiagregante plachetare:
 Aspirina:
o 160-325 mg / zi
o Inhibă ireversibil ciclooxigenaza trombocitară
 Dextran 40
o se administrează i.v. în timpul operaţiei şi încă maxim 5 zile post operator, în doza
de 250 ml la 12 ore.
o este o soluţie macromoleculară cu rol de creştere a volumului plasmatic, care are şi
efect antiagregant plachetar ţinând plachetele în stadiu dispersat. Scade asocierea
în rulouri a eritrocitelor, scade concentraţia factorilor coagulării, scade
vâscozitatea sângelui şi stabilizează electronegativitatea sanguina.
D. Anticoagulante:
 Heparina:
 efectul anticoagulant se exercită direct pe anumiţi factori ai coagulării (heparina
se cuplează cu antitrombina III şi inhibă trombina, f Xa, fXIIa, fXIa, fIXa); este
imediat dar de durată relativ scurtă (4 ore);
 controlul eficacităţii tratamentului se face prin urmărirea: APTT = 1,5-2,5 din
valoarea normală
 mod de administrare: 5000 ui iv. în bolus, urmat de o perfuzie continuă de 1000-
1600 ui/oră, până la 320000 UI în 24 ore.

15
 indicaţii:
 replantări după amputaţii traumatice ce antrenează leziuni vasculare întinse
 anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare
 spasm prelungit intraoperator asociat cu obstrucţie microvasculară
 timp de ischemie prelungit
 apariţia postoperatorie a sindromului de ischemie acută periferică
 Heparine cu moleculă mică
 Anticoagulante orale (dicumarinicele)

6. Programul de recuperarea funcţională:


După externare care se face la 9-14 zile postopreator, daca evoluţia este bună, pacientul este
îngrijit în ambulatoriu timp de 3-6 săptamâni, până la consolidarea focarelor de fractură, mentinând
mâna imobilizată pe atela gipsată. Un control radiologic va indica sau nu extragerea materialului de
osteosinteza. Daca se observă evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate începe exerciţii active de
recuperare. Terapiile fizică şi ocupaţională sunt instaurate devreme, deopotrivă pentru imbunătaţirea
mişcării, dar şi din motive fiziologice. Dacă pacientul este foarte motivat şi operaţia a avut succes
atunci, atunci i se permite întoarcerea la lucru.
Recuperarea postoperatorie este un proces complex, care presupune conlucrarea între chirurg,
terapeutul ocupaţional şi psihoterapeut, vizând:
 recuperarea funcţională
 recuperarea psihosocială a pacientului
Recuperarea este eşalonată în 3 etape:
o imobilizare trei saptamâni postoperator
o mobilizare precoce la 3-6 saptamâni
o mobilizare tardivă la 6 saptamâni - 6 luni
Recuperarea după replantări este deseori prelungită şi este esenţial ca pacienţii să fie urmăriţi
şi stimulaţi să se întoarcă cât mai devreme posibil la munca manuală, chiar dacă deseori recuperarea
este incompletă, iar stabilizarea poate avea loc chiar la 1 an. Este posibil ca pacientul să aibă nevoie
de operaţii de revizie după un an. Pacientul trebuie avertizat despre problemele pe termen lung:
intoleranţă la rece, redori articulare.
Este necesară o fază prelungită de ajustare psihologică la statutul de replantare, ca şi la cel de
amputaţie, şi este comună apariţia unor coşmaruri nocturne pentru luni de zile după accident.
Pacientul trebuie consiliat despre aceste dificultăţi.
În mod frecvent, operaţii adiţionale sunt necesare şi recuperarea cere continuarea intervenţiilor
chirurgicale pe mai multe luni.

7. Proceduri de reconstrucţie secundară:


1. În cazul blocării cursei tendoanelor se practică tenoliza. Recostrucţia secundară a TFP se
face folosind grefa liberă tendinoasă odată cu refacerea scripeţilor.
2. Pseudartroza şi întârzierea în consolidare se tratează prin folosirea grefonului osos.
Osteotomia corectează calusul vicios.
3. Leziunile articulare şi contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezare
articulară.
4. Nevroamele dureroase se excizează. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc mai
multe variante terapeutice: electrostimulare, gimnastică de recuperare, anestezie locală, cortizon iv,
blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstrucţia de nervi utilizează grefele libere nervoase.
5. În cazul eşecului unei replantări se recurge la reconstrucţia mâinii prin transfer liber digital
de la picior la mână la cel puţin 6 luni.

16
8. Complicaţii
Reataşarea unui membru amputat, este o intervenţie chirurgicală laborioasă ce
implică o anestezie de lungă durată, precum şi o recuperare ce se întinde pe mai multe
luni. Atât intraoperator cât şi postoperator pot apărea o serie de complicaţii legate de
starea generală a pacientului, dar şi de recuperarea segmentului amputat.

8.1. Complicaţii intraoperatorii:

Complicaţiile vasculare se identifica prin absenţa fluxului sangvin la nivelul tranşei de


anastomoza după îndepărtarea aproximatorului sau prin apariţia sângerării. De cele mai multe ori
fluxul sangvin nu se reia, mai ales în vasele de calibru mic, datorita vasospasmului indus de
traumatizarea pereţilor.

8.2. Complicaţii postoperatorii

Complicaţiile postoperatorii în primele 2 săptamâni continuă sa aibă la origine cauze


vasculare, dar sunt legate de asemenea şi de viabilitatea pielii. Cea mai importanta este esecul
replantarii. În funcţie de momentul apariţiei lor pot fi clasificate în complicaţii imediate şi
complicaţii tardive.
Complicaţiile imediate:
 sistemice:
 hipovolemia
 IRA secundară sindrom de strivire
 embolia grasă
 complicaţii legate de anestezia generală
 locale:
 sindrom de ischemie acută periferică
 hemoragia secundară precoce
 edemul regional masiv
 infecţia
Complicaţiile tardive:
 redoarea articulară
 tulburările de consolidare osoasă
 necroza avasculară

9. Evaluarea recuperării funcţionale


Intervenţia chirurgicală de replantare işi propune două obiective: supravieţuirea segmentului
replantat şi recuperarea sa funcţională. Şansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare,
osoase, musculare şi nervoase, în timp ce recuperarea funcţionala se materializează prin: circulaţie
adecvata, cu bună toleranţa la frig, sensibilitate bună, recuperarea motorie.
În general, regenerarea nervoasa tinde să fie mai bună la pacienţii sub 35 de ani. Pe de altă
parte, trebuie ţinut cont ca diferite părţi ale mâinii au cerinţe variate: policele şi indexul necesită o
17
bună sensibilitate şi stabilitate, celelalte degete necesitând mobilitate şi forţă, funcţia lor senzitivă
fiind mai redusă. Necesitaţile pacienţilor sunt de asemenea diferite, unii având nevoie de stabilitate,
în timp ce alţii de mobilitate.
Factorul cel mai frecvent folosit pentru aprecierea recuperării sensibilitaţii este discriminarea
tactila epicritica. Normal, subiecţii pot discrimina puncte situate la distanţa de 4 mm. Pentru a putea
vorbi de o buna recuperare a sensibilitaţii tactile fine în cazul replantărilor, distanta dintre cele două
puncte trebuie să fie de maxim 10 mm. Un scor acceptabil este acela de 10-14 mm.
Recuperarea sensibilitatii de protecţie (aceea de a percepe atingerea şi temperatura) este de
asemenea considerată ca un rezultat acceptabil al replantării.
Rezultatele funcţionale ale replantărilor se pot stabili în medie la 7 luni
 36-77% obţin sensibilitate de protecţie
 Intoleranţa la rece este frecventă
 Mobilitatea articulaţiilor rămase este în medie 50% din normal
 60 % dintre pacienţi necesită mai mult de 2 operaţi suplimentare
 Costul total al unei replantări este de 5-15 ori mai mare decât o revizie a amputaţiei
În mod obişnuit pacientul şi familia doresc şi solicită replantarea şi aşteaptă rezultate
miraculoase. Este de datoria chirurgului să explice pacientului şansele de viabilitate, să aprecieze
gradul de recuperare funcţională, durata şi riscurile operaţiei, durata spitalizării şi a programului de
recuperare medicală, durata totală a incapacităţii de muncă, toate acestea în comparaţie cu realizarea
unui bont de amputaţie şi eventuala folosire a unei proteze.
Calitatea recuperării funcţionale este influenţata de oportunitatea deciziilor intraoperatorii şi de
calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanţi ce influenteaza recuperarea ramân,
nivelul amputatiei şi mecanismul prin care s-a produs.
Statisticile arată că aproape toţi pacienţii care au suferit replantări sunt satisfacuţi de
rezultatele operaţiei şi susţin ca ar suporta intervenţia din nou.
Obiectivul final major în replantarea oricărui segment amputat îl reprezintă recuperarea
funcţiei. Pentru degete, acest obiectiv este materializat de: circulaţie adecvată cu toleranţă bună la
frig, sensibilitate bună, recuperare rezonabilă a arcului motilităţii şi motivaţia pacientului.
În etapa actuală s-a trecut la o abordare mai complexă a factorilor ce asigură succesul în
replantări. O reuşită a anastomozelor vasculare, cu supravieţuirea tisulară a segmentului replantat,
fără obţinerea rezultatului funcţional corespunzător, nu poate fi catalogată ca succes. Esenţial este
obţinerea unui rezultat funcţional bun din punct de vedere al sensibilităţii şi mobilităţii segmentului
replantat.

10. Exemple de replantări


Vezi fişier Poze în 02. Replantări

Fig.1. Replantare scalp

Fig. 2. Replantare ureche

Fig.3. Replantare mână nivel articulaţie radiocarpiană

Fig. 4. Replantare transmetacarpiană

Fig. 5. Replantare police avulsionat

Fig. 6. Replantări degete

Fig. 7. Replantare picior

18
Bibliografie:

1. McCarthy, Plastic Surgery, 1990.


2. Brunelli, Textbook of microsugery, 1988.
3. I. A. McGregor, A. D. McGregor, Fundamental Techniqs of Plastic Surgery, 1995.
4. R. T. Manktelow, Microvascular Reconstruction, 1986.
5. V. Y. Mayer, Microsurgical Reconstruction, 1991.
6. H. J. Buncke, Microsurgery: Transplantation – Replantation, 1991
7. J.Green, Green’s Operative Hand Surgery, 1997.
8. Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR, Thrombosis and thrombolysis in crushed arteries with or
without anastomosis: a new microvascular thrombosis model, J Reconstr Microsurg 1996 Jan; 12
(1) : 31-8.
9. Fukui A, Tamai S, Present status of replantation in Japan. Microsurgery 1994; 15 (12):123-9.
10. Chen LE, Seaber AV, Korompilias AV, Urbaniak JR, Effects of enoxaparin, standard heparin,
and streptokinase on the patency of anastomoses in severely crushed arteries, Microsurgery
1995; 16 (10):661-5.
11. Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau H, Digital replantation and revascularization.
Factors of preservation. 183 fingers. Ann Chir Main Memb Super 1991; 10 (5):385-98;
discussion 398.
12. Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, Vender MI, Ruder JR, Sagerman SD, Replantation and
revascularization of the digits in a community microsurgical practice, J Reconstr Microsurg 1997
Apr; 13 (3):163-70.
13. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006
14. Urbaniak JR: Replantation in operative hand surgery. In Green DP, ed: Operative Hand Surgery,
3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993:1085-1102.
15. Buncke HJ: Microvascular hand surgery-transplants and replants-over the past 25 years. J Hand
Surg Am 2000;25:415.
16. Buncke HJ: Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and
Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:594-633.
17. Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery
Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592.

19