PO SEAP 4 F3

CERERE
ACCTSLA FACILITATIEI'ECTROI{ICT
DER"ECUPEMRE
CERTIFICATDIGNAL
CStre:Agentia p€ntnr AgendaDigitala a Rornaniei
In atentia: BiroulFacturare

plata
arostracutb
cuo.p.nr...-..--]1..........din
a.t"....4.f
.l:!p!.?t-!.1..in
sunnde..2.F..[.91y.
Plab seva facela casieriaAADRprinchitant5prezen6ndacestformularcompletat.

Rt'fali cdsup @tepunzlbate modafidtii & plad. Dad se alege yanbnb de pbd prtn viranEnt
se vor @mpleb ti datele tElefibare la plab ,Wtiui.

Reprezenta
nt legal
DATA
Nume.orenume
,(5140(1-r4t '" ";;,"t;;;i
.....8.L.€.nnunt
.
)t.,4
LT
-
Stampil;

*SE COMPLETEAZA
DE CATREAADR

d ndata..............,.,,,,,...semnetura..

,lbr; Formularul cere.ii este valattl (ba. in fo.rnatul ptl3 ta dispozilie d€ catre AADR 5i s€ va in(3d6 int.{ singur, pagini comptet6nd
cempunle puse la dispozi9e, Dac! plata se face la s€diul MDR se fd6€tt *elasi ionular, Toate campudte sunt obliqEtoni. VA rugam
si nu aducei nodifciri textllui.

Datele d!tu1Eato@ta pefso ate ent p/etuddte de cdtre AADR, potrtuit notiFcatii ^r 9794, h MJotuitdte 4 Leged ^,.
677/2oot, tn s@wl imptere^td si operdri sbteretq inlon ati& ti ale 'muni.dlti e tmia@a stui.ii des&rdre
$t enrdi ptur mijt@ electronie va eteli exercita Arcptume ate @' de ittetualie ri de otwile in @ndifiire Leqn nr
677/ 2AOI, pn ir-a ercrc sdLs4 setudtA si datatd ti^isd @ ulresa AADR

Edittal-Revizia6