Sunteți pe pagina 1din 9

Incontinenta urinara de efort

 Definitie:
Incontinenta urinara este definita ca orice pierdere involuntara de urina. Pe langa pierderea de urina
pe uretra, urina se poate scurge si din surse extrauretrale, cum ar fi traiecte fistuloase,
anomaliile dobandite sau congenitale ale tractului urinar inferior.

Incontinenta urinara de efort sau de stres reprezinta pierderea de urina ce apare la exercitarea unui
efort, la stranut sau tuse.

Incontinenta urinara reprezinta un simptom, un semn si o conditie. O pacienta cu incontinenta


urinara de efort acuza pierdere involuntara de urina la efectuarea de exercitii fizice sau ras.
Concomitent cu aceste simptome, pierderea de urina poate fi documentata in timpul manevrei
Valsalva.

 Prevalenta
Prevalenta afectiunii variaza intre limite foarte largi ( 15-55%)

Incontinenta urinara moderata sau severa, in masura sa perturbe activitatea cotidiana a femeii si
care sa necesite tratament chirurgical, are o incidenta mai redusa, 5-6% din pacientele serviciilor
de ginecologie.

Incontinenta urinara poate influenta semnificativ calitatea vietii pacientei afectate, putand duce la
perturbarea relatiilor sociale, jena si frustrare, spitalizari pentru complicatii cum ar fi eroziunea
tegumentelor cauzate de contactul cu urina, infectiile tractului urinar, nevoie de ingrijire in
centre specializate.

 Continenta urinara si statica pelviana


Vezica urinara este organul de stocare a urinei. Ea are capacitatea de a se adapta unor cresteri
semnificative de volum, fara cresterea semnificativa a presiunii intravezicale. Capacitatea de de a
stoca urina, combinata cu abilitatea de a goli vezica urinara voluntar, in conditii acceptabile din
punct de vedere social, reprezinta continenta.

Continenta presupune o coordonare complexa a multiple componente : contractia si relaxarea


musculaturii, suport adecvat aigugurat de tesutul conjunctiv si o inervare si comunicare
integrata intre toate aceste componente.

In timpul fazei de umplere, contractia uretrei este conjugata cu relaxarea vezicii, atfel incat urina
este stocata.

In timpul fazei de golire vezica urinara se contracta, iar uretra se relaxeaza. Aceste mecanisme sufera
interferente in cazul contractiilor detrusoriene neinhibate, cresteri marcate ale presiunii
intraabdominale sau in caz de schimbari in anatomia diverselor componenta ale mecanismelor
de continenta.

Clasic exista cel putin 5 mecanisme care concura la contentia vezicii urinare:
 Un sfincter neted dispus de-a lungul intregii uretre – are valoare mica in asigurarea contentiei,
inervatia este de tip adrenergic.
 Sfincterul extern striat – alcatuit din fibre musculare striate dispuse in jurul uretrei mijlocii si
actioneaza sinergic cu musculatura planseului pelvin. Sfincterul striat asigura controlul voluntar
al golirii vezicii urinare.
 Turgorul si elasticitatea mucoasei uretrale, aflate sub influenta estrogenilor
 Plasarea uretrei proximale deasupra planseului pelvian, in „incinta manometrica abdominala”.
Cand presiunea creste in interiorul vezicii urinare, creste si in uretra proximala, situata in mod
normal deasupra planseului pelvian, care inchide distal incinta abdominala. Gradientul de
presiune ramane favorabil uretrei, iar urina nu se scurge in afara.

 Patogenie :
O serie de teorii incearca sa explice IUE:

 Multiparitatea: induce alterarea sistemelor fibro-conjuctive.


Efectele sarcinii si nasterii asupra continentei urinare par a fi bazate pe trauma directa asupra
musculaturii pelviene si tesutului conjunctiv adiacent. In plus, trauma directa si elongatia nervilor
pot conduce la disfunctia musculaturii pelviene, fiind descrise durate de latenta mai mari la
nivelul nervului pudental, dupa nastere, la femeile cu incontinenta.

Interventia cezariana poate fi descrisa ca un factor protector al IUE.

 Varsta
Prevalenta IUE creste progresiv odata cu cresterea in varsta.

Un maxim al prevalentei este la varste mijlocii, apoi cresterea graduala dupa 65 ani. Cu toate
acestea, incontinenta nu trebuie privita ca o consecinta naturala a procesului de imbatranire.

Capacitatea vezicala totala si posibilitatea de a controla senzatia de imperiozitate scad odata cu


cresterea in varsta, acestea ducand la polakiurie.

La femei, scaderea de estrogen post-menopauza pot duce la atrofia mucoasei uretrale, scaderea
compliantei si iritatia vezicala.

Exista modificari ale ratei de filtrare glomerulara renala si alternanta nivelului seric al hormonului
antidiuretic si al factorului natriuretic atrial.

 Carenta estrogenica – prin efectul atrofiant exercitat, printre altele, si asupra plexurilor
vasculare carora li se datoreaza turgorul mucoasei uretrale, agraveaza incontinenta la
menopauza
 Incidenta mai mare la femeile albe, Prezenta IUE la nulipare, sunt elemente care pledeaza in
favoarea factorului constitutional
 Lezarea, de obicei chirurgicala, a sficterelor uretrei – apare „incompetenta” sau „beanta”
regiunii cervico-uretrale
 Presiunea intraabdominala crescuta – ca rezultat al obezitatii, bolii pulmonare cronice
obstructive, astmul bronsic, constipatia cronica, profesiile care implica efort intens
 Pacientele cu histerectomie au risc pe termen lung mai crescut de IU.
 Simptomatologia
Unicul simptom al IUE este pierderea involuntara de urina care survine in timpul tusei, stranutului,
ridicarea de greutati, practicarea de sporturi, mers, etc. Pierderea de urina nu este precedara de
nevoia de a urina.

Au fost definite 3 grade ale IUE:

 Gradul I – pierderi involuntare de urina in timpul tusei, stranutului, al extercitiilor sportive. Este
forma usoara de incontinenta.
 Gradul II – pierderi care survin in timpul mersului, la trecerea din pozitie culcata in picioare sau
cu ocazia unor cresteri ale presiunii intraabdominale, chiar daca femeia este in clinostatism.
 Gradul III – pierderile involuntare de urina sunt aproape continue cand femeia este in picioare,
iar cand este culcata survin la schimbari ale pozitiei.
 Examenlul clinic in IUE
Are drept obiective :

 Diagnosticarea/ evaluarea unor eventuale afectiuni asociate, care afecteaza stare generala a
femeii
 Depistarea unor entitati, care asociindu-se cu tusea sau cu constipatia cronica, cresc repetat, de
o maniera importanta, presiunea intraabdominala
 Diagnosticarea prolapsului genital asociat (prezent la 3/4 din femeile cu IUE)
 Evaluarea troficitatii mucoasei genitale
 Depistarea unor eventuale infectii
 Teste de diagnostic pentru IUE
 Testul NARIK ( stress-test) – permite stabilirea gradelor incontinentei. Se introduc intravezical
300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen. In functie de importanta eforturilor
comandate femeii, la care apare emisia involuntara de urina, se stabilesc gradele incontinentei.
 Testul BONEY-MARCKETTI – cu ajutorul unui tampon montat pe o pensa port-tampon, suficient
de lunga, introdusa in vagin, se ridica jonctiunea uretero-vezicala. Daca nu mai apar pierderi de
urina in timpul efortului, se conchide ca o eventuala interventie chirurgicala de ridicare a
jonctiunii uretero-vezicale va fi eficienta;
 Testul Q – demonstreaza hipermobilitatea uretrei in timpul mictiunii prin plasarea intrauretrala,
la nivelul jonctiunii uretrovezicale o unui tampon de vata. O mobilizare care depaseste 30 grade
este considerata patologica
 Studii urodinamice si comportamentul detrusorului vezical in timpul umplerii cu urina (este
important in primul rand sa excluda o eventuala instabilitate a detrusorului, care poate sa se
confunde cu IUE
 Uretrocistoscopia – verifica integritatea anatomica si functionala a tractului urinar inferior
 Jurnalul mictional – i se solicita pacientei inregistrarea de-a lungul a 3-7 zile a diurezei, ingestiei
de lichide, mictiunilor si simptomatologiei insotitoare.
 Evaluarea sonografica a volumului de urina rezidual

 Investigatii radiologice - cistografia, uretrocistografia cu lantisor, uretrocistografia mictionala au


fost abandonate ca fiind incomode, costisitoare si supunand pacienta unor doze de iradiatii
nejustificate in raport cu informatia medicala obtinuta.
 Investigatii paraclinice – sumar urina, urocultura, etc
 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al IUE se stabileste pe baza simptomatologiei descrise de pacienta : pierderi
involuntare de urina, in general reduse cantitativ, determinate de eforturi care sunt insotide de
cresterea intempestiva a presiunii intraabdominale ( tuse, stranut, ridicare de greutati, etc) si
care pot fi intrerupte voluntar.

Diagnosticul diferential poate fi necesar cu :

 Afectiuni neurologice (tabes, siringomielie, scleroza multipla). In aceste boli exista atonie uterina
si incontinenta de prea-plin
 Incontinenta din fistulele uretero-vezico-vaginale. Istoricul, caracterul continuu al pierderilor
urinare, examenul clinic stablesc diagnosticul
 Mictiunile imperioase din inflamatiile cailor urinare joase (uretrite, cistite, trigonite)
 Instabilitatea detrusorului (vezica neurogena) – in acest caz, pierderea de urina succede nevoii
imperioase de a urina. In vezica neurogena tulburarea mictionala survine si in repaus
 Tratament
In formele usoare de IUE, tratamentul este conservator si consta in :

 Schimbarea modului de viata: reducerea greutatii corporale, tratamentul tusei cronice, oprirea
fumatului
 Gimnastica musculaturii perineale – se contracta si se relaxeaza succesiv, in mod repetat,
musculatura perineala
 Administrarea de Duloxetina (inhibitor al recaptarii serotoninei) care creste tonusul sfincterului
uretral, cu eficienta in 60-70% cazuri
 Tratamentul cu estrogeni pentru ameliorarea troficitatii locale
Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor :

 Tratament conservator esuat


 IUE gr II si III
Principiile tratamntului chirurgical constau in :

 Imobilizarea uretrei prin solidarizarea sa la structurile fibro- conjunctive originale


 Refacerea unghiului uretro-vezical posterior
 Recalibrarea uretrei posterioare
Principalele clase si tipuri de interventii chirurgicale sunt urmatoarele :

 Ureteroplastia pe cale vaginala (colporafie anterioara, Kelly, Marion) – se recalibreaza uretra


proximala si se creeaza astfel un hamac suburetral.
 Uretropexii – interventii de suspensie a jonctiunii uretro-vezicale
 Uretropexii directe – constau in ancorarea directa a fasciei adiacente jonctiunii uretrovezicale la
fascia dreptilor abdominali, pe cale retrosimfizara
 Uretropexii indirecte – se efectueaza pe cale suprapubiana sau mixta (vaginala si suprapubiana)
Procedeul BURCH – colul vezical se suspenda la ligamentele lui Cooper. Este denumit si colpo-
suspensie si are o rata de succes la 5 ani de 70-90%
Procedeul MARSHALL-MARCHETTI-KRANT – este similar operatiei Burch, dar implica fixarea
fundurilor de sac vaginale la periostul fetei posterioare a simfizei. Este mai putin popular datorita
riscului de periostita.

Procedee de tip SLING – constau in insertia de bandelete, din tesut autolog (fascia lata) sau material
sintetic. Rata de succes este de 94%

Procedee de tip SLING

 Retropubian (tension-free vaginal tape, TVT) bandeleta este trecuta suburetral, bilateral,
retropubian, la tegumentul suprapubian
 Transobturator (tension-free obturator tape, TOT) bandeleta este trecuta in aceeasi maniera,
dar prin cele doua gauri obturatorii la tegumentul perineal laterovulvar
 Minitapes – bandeleta se aplica prin incizie suburetrala minima, suburetral, ancorandu-se prin
dispozitive speciale la tesuturile conjunctive adiacente. Alte sisteme dezvoltate in ultimii ani se
aplica prepubian, evitand astfel posibilele complicatii
 Injectii periuretrale cu agenti „de ingrosare” (bulking agents) – se folosesc numeroase substante
injectate periuretral sau transuretral cu scopul de a creste gradul de inchidere a uretrei. Se
folosesc in prezent colagen, politetrafluoretilena si silicon. Se adreseaza pacientelor pentru care
interventia chirurgicala este contraindicata, ca masura paliativa pentru cele mare isi mai doresc
sarcini sau dupa IUE recidivate
Prolapsul genital
Prolapsul organelor pelvine este o afectiune cu semne si simptome specifice, care duce la
deteriorarea functiei normale si diminuarea calitatii vietii.

Semnele includ coborarea unuia sau mai multor organe: peretele vaginal anterior, peretele vaginal
posterior, uterul si colul uterin, apexul vaginului dupa histerectomie sau perineul.

Simptomele includ exteriorizarea vaginului, presiune in pelvis si sustinerea sau digitarea.

Sustinerea este presarea manuala a prolapsului pentru a imbunatati simptomele, iar digitarea ajuta
la evacuarea scaunului.

Pentru ca prolapsul sa fie considerat stare de boala, trebuie sa dea simptome care pot fi ameliorate
doar prin interventie chirurgicala sau nechirurgicala, pentru refacerea functionalitatii si
imbunatatirea calitatii vietii.

 Etiologie
Etiologia este multifactoriala. Printre factorii de risc mentionam :

 Factorul obstetrical- nasterea vaginala este cel mai frecvent risc citat. Dintre factorii de risc
obstetrical specifici sunt : macrosomia, travaliul secundar prelungit, epiziotomia, laceratia
sfincterului anal, analgezia epidurala, utilizarea forcepsului, stimularea travaliului cu oxitocin
 Factorul constitutional – deficiente constitutionale musculo-conjunctive pelviperitoneale
(asociere de varice, hemoroizi, vergeturi pronuntate in timpul sarcinii, cazuri rarisime de prolaps
la virgine)
 Alti factori – cresterea exagerata, repetata, de lunga durata a presiunii intraabdominale-munca
fizica, tuse cronica, constipatia cronica, obezitatea;
- carenta estrogenica in menopauza, inaintarea in varsta

-factori genetici, rasa

-histerectomia, interventii chirurgicale perineale

 Fiziopatologie:
Suportul organelor pelvine este mentinut de interactiuni complexe intre muschii planseului pelvian,
testuturile conjunctive ale planseului pelvian si peretele vaginal. Acestea lucreaza impreuna
pentru a asigura suportul si a mentine functionarea fiziologica normala a vaginului, uretrei,
vezicii urinare si a rectului.

Mai multi factori contribuie la lipsa de suport a organelor pelvine. Acestia sunt: predispozitia
genetica, pierderea suportului muschilor stiati din planseul pelvian, slabirea peretelui vaginal si
pierderea legaturilor intre peretele vaginal si muschii planseului pelvian si viscerele pelvine.

 Rolul muschilor ridicatori anali


Muschii levator ani sunt o pereche de muschi striati compusi din 3 regiuni:

-portiunea iliococcigiana formeaza un etaj orizontal plat, care se intinde de la in perete pelvian lateral
la celalalt. -muschiul pubococcigian porneste de la osul pubic pe ambele parti; este atasat de
peretii vaginului, uretra, anus si corpul perineal si se insereaza pe coccis. Muschiul pubococcigian
este important pentru sustinerea peretelui vaginal de pelvis.

-a treia portiune a muschilor levator ani, muschiul puborectal, formeaza o banda care porneste din
osul pubic.

In stare de sanatate, activitatea contractila a lieie de baza a muschilor levator ani ridica planseul
pelvian si impinge veginul, uretra si rectul catre osul pubic.

 Rolul tesutului conjunctiv


Un sistem interdependent continuu de tesuturi conjunctive si ligamente inconjoara organele pelvine
si le ataseaza de muschii levator ani si de oasele pelvisului. Tesutul conjunctiv al pelvisului este
alcatuit din colagen, elastina, muschi neted si microfibre, care sunt ancorate intr-o matrice
extracelulara de polizaharoza.

Ligamentele uterosacrate contribuie la suportul apical prin suspendarea si stabilizarea uterului, a


cervixului si a portiunii superioare a vaginului. Ligamentele sunt alcatuite din aprox. 20% muschi
netezi.

Anomaliile tesutului conjunctiv si deficientele de refacere a acestuia predispun femeile la prolaps.

Fasciile si tesuturileconjunctive ale planseului pelvin pot de asemenea sa piarda putere in procesul
de imbatranire si de reducere a semnalelor neuroendocrine in tesuturile pelvine.
 Rolul peretelui vaginal
Aneomaliile peretelui vaginal si ale conexiunilor sale cu mischii planseului pelvianpot fi cauza
patogenezei POP. Peretele vaginal este alcatuit din mucoasa (epiteliu si lamina propria), un strat
muscular fibroelastic si un strat adventitial, care este alcatuit din testut areolar permeabil, multe
fire elastice si fasciculi neurovasculari.

Anomaliile in anatomia, fiziologia si biologia celulara a muschilor netezi din peretele vaginal
contrubuie la aparitia POP. Mai exact, testutul fibromuscular din apexul vaginal, atat cel din
peretele vaginal anterior, cat si cel din posterior, prolapsul vaginal este asociat cu pierderea de
muschi neted, activarea fibroblastilor, fenotip anormal al muschiului neted si activitate crescuta
a proteazei.

 Simptome asociate cu prolapsul organelor pelvine


 Simptome de umflare – senzatia ca vaginul are umflaturi sau prolabeaza; se vede sau se simte o
umflare in vagin; presiune pelviana sau vaginala; greutate pelvis sau vagin
 Simptome urinare – incontinenta urinara; frecventa urinara; urgenta urinara; jet urinar slab sau
prelungit; ezitare; senzatie de golire incompleta; reducere manuala a prolapsului pentru
inceperea sau terminarea golirii; schimbarea pozitiei pentru inceperea sau terminarea golirii;
 Simptome intestinale – incontinenta de gaze sau scaun lichid/solid; senzatie de golire
incompleta; fortare de defecare; urgenta la defecare; evacuare digitala pentru a termina
defecarea; senzatie de blocaj sau obstructie in timpul defecarii
 Simptome sexuale – dispareunie; lubrifiere scazuta; senzatii reduse; excitare sau orgasm redus
 Dureri – dureri in vagin, vezica sau rect; dureri pelvine; durere de mijloc.
Forme clinice de prolaps
 Examenul clinic
-permite diagnosticarea prolapsului genital, gradului si stabilirea formei anatomoclinice.

La inspectie – beanta vulvara – intredeschiderea orificiului vulvar prin care se vizualizeaza bombarea
peretelui vaginal anterior/posterior si/sau coborarea cervixului, atrofia vulvara si vaginala,
lezarea corpului tendinos al perineului ( apropierea anormala a comisurii posterioare vulvare de
orificiul anal)

Examenul cu valvele – pentru aprecierea cistocelului se deprima peretele vaginal posterior; pentru
rectocel – peretele vaginal anterior.

La tactul vaginal se poate aprecia coborarea uterului, supunand pacienta la un efort de presiune.

Pentru a aprecia gradul prolapsului in timpul examinarii, se comanda pacientei un efort de pulsiune (
tuse).

Teste diagnostice utile pentru prolaps:

 Histerometria – in cazul elongatiei de col uterin


 Ecografia – permite evaluarea volumului uterin si a patologiei anexiale conexe
 Uretrocistograma – pentru vizualizarea vezicii urinare si a uretrei ( fistule, diverticuli, funelizarea
uretrei)
 Studii urodinamice – in cazul pacientelor ce asociaza incontinenta urinara (diagnostic
dinferential al IU)
 MRI in dinamica la pacientele cu prolaps/ simptomatologie complexa
Diagnostic diferential

1) Intre diferite forme anatomoclinice de prolaps


2) Diagnosticul diferential al simptomelor asociate prolapsului : incontinenta urinara (de efort,
neurogena, dissinergie de detrusor vezical), constipatia cronica (patologie intestinala), durere
pelvina, dispareunie
3) Cu alte afectiuni : polipi cervicali, fibroame pediculate, elongatia hipetrofica a colului, chisturi
vaginale, tumori uretrale sau vezicale, tumori ale septului rectovaginal, inversiune uterina
( urgenta obstetricala majora)
Tratament

Tratamentul profilactic este reprezentat de

-conduita corecta la nastere(expulzie, delivrenta)

-gimnastica perineala pentru tonifiera musculaturii pelvine ( la femeile tinere dupa nastere)

-tehnici chirurgicale corecte

Tratament conservator- nechirurgical

-se recomanda in cazurile usoare de prolaps.

-aplicatii locale de creme cu estrogeni – pentru imbunatatirea vascularizatiei si tonifierea sfincterului


uretral extern (la paciente in menopauza)

-electroterapie pelvina

Folosirea pesarelor (dispozitive din silicon, plastic, cauciuc, care se introduc intravaginal pentru
sustinerea organelor pelvine prolabate) este indicata la pacientele la care este contraindicat
tratamentul chirurgical ( contraindicatii anestezice, paciente varstnice care refuza interventia,
gravide cu prolaps)

Tratamentul chirurgical

-se recomanda in cazul prolapsului simptomatic si in cazurile de prolaps inalt.

Scopul este de a elimina simptomele si rezolvarea prolapsului prin refacerea anatomiei pelvine.
Procedeul chirugical va tine seama de forma clinica si gradul prolapsului, varsta pacientei,
dorinta de a procrea, asocierea cu alte afectiuni ginecologice, riscul anestezic, alte interventii
plastice pelvine.
Abordul poate fi laparoscopic, abdominal sau vaginal.

Exista mai multe tipuri de tehnici chirurgicale:

 Proceduri obliterative – ce constau in inchiderea partiala/ totala a canalului vaginal – colpocleisis


partial sau total.
Se aplica pacientelor cu risc anestezic si chirurgical crescut, avantajele fiint timp operator scazut,
complicarii putine, rezultate bune prin desfiintarea vaginului.

 Proceduri restaurative – reconstituirea anatomiei pelvine prin refacerea lungimii, calibrului si


orientarii vaginului.
Exista multiple tehnici chirurgicale clasice:

 Suspensia vaginului la ligamentul sacrospinos, suspensia la fascia iliococcigiene, suspensia la


ligamentul uterosacrat
 Colporafie anterioara – repararea directa a defectului fasciei pubocervicale, repararea defectului
paravaginal
 Colporafie posterioara – repararea directa a defectului fasciei, histerectomie vaginala
 Repararea enterocelului – tehnica Moscowitch, procedeul Halban, plicatura ligamentelor
uterosacrate, culdoplastia McCall
 Proceduri compensatorii
-folosirea grefelor compensatorii cand tesuturile proprii sunt insuficiente. Materialele protetice
folosite sustin si intaresc structurile lezate (tesuturi de legatura, ligamente, fascie, muschi), altfel
refacerea anatomiei pelvine duce la disparitia simptomelor.

Exemple:

-sacropexie transabdominala / laparoscopica

-proceduri cu mesa sintetica – de intarire/ inlocuire a fasciilor/ ligamentelor lezate ale peretelui
anterior/ posterior

-pentru cistocel -cistopexia directa cu plasa – transobturator

-rectocel – reparare cu plasa