27.

Osteomielita hematogenă

DEFINIŢIE. ETIOLOGIE
Osteomielita este infecţia hematogenă a osului şi apare mai frecvent în perioada de creştere,
la nou-născut şi la copii între 8 şi 10 ani. Afectează în special metafizele fertile ale oaselor lungi, în
aproximativ 90% din cazuri („se apropie de genunchi şi se îndepărtează de cot”), dar poate afecta
practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureus în 90% din cazuri. Poarta de
intrare este vizibilă în jumătate din cazuri: impetigo, piodermită, furunculoză, plăgi infectate, etc. Deci,
este necesară prevenirea osteomielitei prin tratarea corectă a acestor afecţiuni. Un traumatism recent
poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu există traumatism cu febră.

FIZIOPATOLOGIE

OPRIREA METAFIZARĂ A GERMENULUI

Plecând dintr-un focar infecţios aparent sau inaparent, germenii trec în fluxul sangvin
(bacteriemie) şi se localizează la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reţeaua mare de capilare
sinusoide încetinesc foarte mult circulaţia sângelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea
germenii sunt distruşi de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecţie localizată
atenuată: varietatea subacută sau cronică (abcesul Brodie sau osteomielita cronică d’emblée).

METAFIZITA ACUTĂ

Infecţia începe din aria medulară şi prezintă 2 faze: o fază de difuziune, responsabilă de starea
septicemică, apoi apare rapid o limitare a infecţiei prin tromboză vasculară şi apariţia unui ţesut
conjuncţiv de apărare.

ABCESUL SUBPERIOSTIC

Difuzarea infecţiei din metafiză în structurile subcorticale menţine o detaşare a periostului,

iniţial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dată de presiunea
exercitată de acesta asupra vascularizaţiei periostului, care agravează necroza şi conduce la sechestre
osoase voluminoase.
OSTEOMIELITA CRONICĂ

Apariţia necrozei produce faza cronică a osteomielitei, ce constă în lungi perioade de supuraţie
cu sechestre osoase şi episoade acute, sechestre mai mult sau mai puţin întinse, detaşate de osul viabil,
putând apare fracturi pe os patologic care menţin supuraţia. Apare o reacţie periostală care tinde să
includă şi să izoleze sechestrele. În cele din urmă, cosecinţele care apar constau în sterilizarea
cartilajului de creştere, pierderea integrităţii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale articulaţiei din
vecinătate.

Important !!!
 Trebuie stabilit un diagnostic precoce pentru a oferi şansa unui tratament înaintea instalării
trombozei vasculare;
 Trebuie descoperite şi drenate abcesele subperiostice pentru a restabili şi o vascularizaţie
alternativă periostală în vederea evitării necrozei osoase.

OSTEOMIELITA ACUTĂ LA DEBUT

DIAGNOSTIC

Diagnosticul osteomielitei acute este în esenţă unul clinic. Este uşor de stabilit în cazurile
obişnuite, cu localizare aproape de genunchi şi departe de cot. Debutul este brutal şi apare la un copil
sănătos („furtună pe cer senin”) cu două simptome majore: durere puternică, ca într-o fractură,
exacerbată de orice mişcare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodată); localizarea durerii este în
vecinătatea articulaţiei, antrenând o impotenţă funcţională totală. Al doilea element major este
reprezentat de un sindrom infecţios, care este deasemenea brutal, cu febra 40°C, vărsături, stare de
prostraţie, delir.

EXAMENUL CLINIC

Copilul este ostil şi nu cooperează, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blândeţe, de
o manieră progresivă, palpând regiunea respectivă cu o mână sau cu ambele mâini pentru a observa
orice caracter şi particularitate a durerii. Acest tip de durere prezintă următoarele caractere:
 este circulară, „trasând” practic conturul metafizei osoase;
 este segmentară, interesând metafiza; nu este întâlnită în altă parte;
 este extraarticulară – mişcările blânde ale articulaţiei demonstrează mobilitatea acesteia.
EXAMENE COMPLEMENTARE

Investigaţiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului şi

nu trebuie să aşteptăm rezultatul acestora pentru începerea tratamentului. Astfel, hemograma va
indica leucocitoză, un VSH crescut şi proteina C reactivă pozitivă. Toate acestea sunt martorii unui
sindrom infecţios. Hemoculturile izolează germenul în 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape
întotdeauna de stafilococul aureus. O radiografie normală poate servi pentru comparaţie.
Diagnosticul este în esenţa unul clinic, exceptând erorile!

Erori de evitat !!!

 Noţiunea de traumatism nu trebuie să ne conducă către un diagnostic de contuzie, pentru că nu
există contuzii febrile;
 Radiografia normală nu exclude diagnosticul (fig. 225);
 Palparea extremităţii oaselor trebuie efectuată la toţi copiii febrili.

Figura 225. Osteomielită de tibie la debut:

radiografia arată leziuni la nivelul osului

TRATAMENT

Tratamentul osteomielitei acute reprezintă o reală urgenţă:

 „Tratând un diagnostic precis, tratăm prea târziu”.
 „Antibioterapie în primul sfert de oră şi imobilizare gipsată în prima jumătate de oră”.
Acestea reprezintă două reguli de bază în tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia
trebuie orientată către Stafilococul aureus, cel mai frecvent întâlnit germen. În primele 5-6 zile se
începe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continuând apoi cu un tratament oral.
Imobilizarea gipsată trebuie menţinută cel puţin 6 săptămâni, cu prinderea articulaţiilor supra- şi
subjacentă.
Pentru supravegherea evoluţiei este necesară monitorizarea curbei febrile (de două ori pe zi),
a durerii şi a stării generale. Un nou bilanţ biologic trebuie efectuat după 8 – 10 zile de tratament, iar
unul radiologic şi inflamator la sfârşitul tratamentului.
ABCESUL SUBPERIOSTIC
Există anumite cazuri în care boala este pusă în evidenţă doar după 3-8 zile de evoluţie.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este în general stabilit pe semnele de inflamaţie, tumefacţia dureroasă a

membrului asociată cu impotenţă funcţională, atitudine antalgică, a articulaţiei alăturate, şi sindrom
infecţios mai mult sau mai puţin sever. Radiografia (fig. 226) arată leziuni osoase în 50% din cazuri, cu
diferite aspecte şi intensităţi: reacţie fină periostală (apoziţie periostală), osteoliză metafizară limitată.
În absenţa oricăror leziuni osoase, cea mai gravă eroare de diagnostic este confuzia osteomielitei cu
un banal abces al părţilor moi. Puncţia efectuată cu un ac voluminos aduce la suprafaţă puroi cu
germeni (stafilococi).

A B
Figura 226. A. Osteomielita tibiei cu leziuni osoase avansate;
B. Osteomielita ulnei cu distrucţie avansată a osului.
Diagnosticul poate fi dificil în anumite localizări:
 osteomielita cu localizare femurală superioară – diagnostic diferenţial cu o artrită septică;
 osteomielita pelvină – atitudine vicioasă a şoldului cu tumefacţie internă sau externă;
 osteomielita cu localizare costală – produce abcese ale peretelui toracic.
Bilanţul de extensie cuprinde:
 septicopioemia – 25% din abcesele subperiostice conduc la septicopioemie;
 stafilococie pleuro-pulmonară;
 pericardită purulentă;
 meningită;
 alte localizări osoase.

TRATAMENT

 Evacuarea abcesului – trebuie efectuată printr-o incizie largă;

 Imobilizare gipsată – obligatoriu;
 Antibioterapie;
 Alte localizări septico-pioemice sunt tratate în funcţie de sediu.
PROGNOSTIC

Mortalitatea este încă crescută în 5% din varietăţile septicopioemice. Din punct de vedere
infecţios şi funcţional există cazuri care au o evoluţie proastă, chiar sub un tratament corect condus.

OSTEOMIELITA CRONICĂ
Aceasta poate fi rezultatul unui abces, chiar corect tratat (fig.227, 228). În final, osteomielita
cronică apare după o osteomielită acută neglijată sau prost tratată.
Bilanţul trebuie să aprecieze:
 supuraţia – localizarea fistulelor, lungimea acestora;
 ţesuturile moi – atrofie, necroze tegumentare;
 tulburări osteoarticulare cum ar fi anchilozele şi deviaţiile articulare, deviaţia axului membrului,
fractură patologică, pseudartroză septică, lungime inegală a membrelor.

TRATAMENT

Scopurile tramentului sunt: vindecarea infecţiei, întărirea oaselor, vindecarea tegumentelor şi,
în cele din urmă, corecţia sechelelor. Tratamentul este aplicat timp îndelungat, este foarte dificil şi
utilizează procedee ortopedice de imobilizări ghipsate şi controale radiologice periodice pentru
aprecierea evoluţiei bolii.

Figura 227. Osteomielită cronică a tibiei cu distrucţie avansată a

osului şi fractura pe os patologic
De reţinut !!!
 Palparea extremităţilor osoase şi verificarea mobilităţii articulare trebuie efectuate sistematic la
toţi copiii febrili, ca şi examenul faringelui, plămânilor şi examenul urinii;
 Diagnosticul de osteomielită acută este esenţialmente unul clinic;
 Tratamentul osteomielitei acute constituie o urgenţă extremă;
 Administrarea de antibiotice în primul sfert de oră, imobilizare gipsată în prima jumătate de oră;
 A trata un diagnostic precis, tratăm prea târziu;
 Toate abcesele apărute la nivelul membrelor trebuie să ne determine să căutăm o origine osoasă.

Figura 228. Examinare CT care arată leziuni de osteomielită a tibiei

28. Artrite şi osteoartrite septice

Acestea pot fi observate la orice vârstă, pot atinge orice articulaţie. Fără un diagnostic şi
tratament precoce conduc la distrucţia articulaţiei.

ETIOLOGIE
Germenul implicat este în general stafilococul, dar există şi cazuri cu alte etiologii, cum ar fi
germenii Gram negativi, şi în special la sugari. Însămânţarea articulaţiei se produce prin contact direct
(situaţii rare), în cazul unor plăgi cu interesare articulară, după puncţie articulară sau pe cale
hematogenă (cel mai frecvent). Infecţia porneşte de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL.,
infecţii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaţii sunt şoldul, genunchiul şi articulaţia umărului.
Toate plăgile ce se produc în vecinătatea unei articulaţii trebuie considerate plăgi articulare
până la proba contrarie.

FIZIOPATOLOGIE
Există două aspecte ale infecţiei articulare: artrite pure, fără implicarea osului, frecvente la
copilul mare şi care au un prognostic favorabil dacă diagnosticul este stabilit precoce şi osteoartrite cu
leziuni metafizo-epifizare, frecvente la sugar şi copilul mic, până la 2 ani.
Infecţia osteoarticulară ce apare la sugari este mai frecventă la nivelul şoldului şi articulaţiei
scapulo-humerale datorită situaţiei intraarticulare a metafizei şi permeabilităţii vasculare a cartilajului
de creştere înaintea vârstei de 1 an. Astfel se explică de ce la sugar o infecţie articulară afectează de la
început şi metafiza osoasă.

CONSECINŢE
Indiferent de primul impact al germenului, cavitate articulară reacţionează prin acumularea de
lichid purulent, responsabil de ulceraţia cartilajului articular, distensia capsulei ce poate conduce la
luxaţie patologică, în special în afectarea şoldului şi distrucţia circulaţiei metafizo-epifizare, astfel
vascularizaţia capului femural va fi întreruptă. Efectele acestor factori la nivelul şoldului la sugar explică
gravitatea şi frecvenţa sechelelor: tulburări de creştere, necroze totale sau parţiale ale capului femural,
luxaţia de şold patologică.
Prezenţa epanşamentului intraarticular este relevată de:
 în artritele superficiale (genunchi, gleznă, umăr – fig. 229, cot) se poate observa prin inspecţie sau
poate fi decelată palpator. Articulaţia este tumefiată, roşie, caldă, iar şocul rotulian este prezent;
 în artritele profunde (şold) acumularea de lichid este relevată radiologic, ecografie sau prin puncţie
articulară.
 Figura 229. Osteoartrită scapulohumerală

DIAGNOSTIC

ARTRITE SUPERFICIALE

Indiferent de vârsta copilului şi de expresia sindromului infecţios, diagnosticul de monoartrită

septică este stabilit pe:
 durere şi impotenţă funcţională;
 articulaţie roşie, tumefiată;
 limitarea dureroasă a mişcărilor;
 prezenţa şocului rotulian sau distensie capsulară.
Radiografia caută identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin
puncţie articulară.

ARTRITA DE ŞOLD LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR

CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE

În stadiul de sechele: luxaţie patologică de şold; cicatricea existentă este martorul evacuării
abcesului şi bineînţeles radiografia este evidentă.
În stadiul de abces periarticular: tumefacţie voluminoasă a coapsei care evoluează de câteva
zile cu liză metafizară sau semne de luxaţie pe radiografie.

DIAGNOSTICUL PRECOCE

Sindromul infecţios îmbracă aspecte variate: hipertermie, manifestări digestive, meningită,

etc.
Semnele locale au valoare orientativă, acestea fiind: atitudine antalgică (flexia membrului),
pseudoparalizie sau asimetrie articulară, mai bine evidenţiată ţinând sugarul din axile. Se poate
constata şi edemul membrului afectat.
Radiografia de bazin arată prezenţa epanşamentului articular (spaţiu articular lărgit),
îngroşarea capsulei articulare şi caută leziunile metafizare, iar uneori chiar reacţie diafizară.
Ecografia pune în evidenţă prezenţa epanşamentului articular.
Puncţia confirmă diagnosticul şi decomprimă articulaţia.
Căutarea altor localizări infecţioase.
ARTRITA DE ŞOLD LA COPILUL MARE
Artrita de şold la copilul mare (fig. 230) este relevată prin durerea atroce cu instalare rapidă
care atrage atenţia, atitudine antalgică în flexie, impotenţă funcţională, limitarea dureroasă a
mişcărilor în articulaţia şoldului respectiv. Sindromul infecţios este evident, dar variabil ca intensitate.
Radiografia de bazin arată un spaţiu articular lărgit, iar o radiografie normală nu exclude diagnosticul.
Ecografia pune în evidenţă epanşamentul intraarticular, iar puncţia confirmă diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Sindromul infecţios poate domina tabloul clinic şi poate ascunde semnele locale. Deci,
examinarea fiecărei articulaţii este binevenită în această situaţie. Putem face diagnostic diferenţial cu
următoarele afecţiuni:
 traumatism, dar în traumatism nu există febră;
 boala Bouillard (reumatismul articular acut) – absenţa criteriilor majore ale bolii. Varietatea
monoarticulară este excepţională;
 flexum extraarticular al coapsei.
Căutarea unei cauze este necesară şi obligatorie cu scopul de a descoperi un abces în fosa
iliacă, un adenoflegmon retrocrural, un abces lombar sau o osteomielită pelvină.

TRATAMENT
Tratamentul include trei componente majore:
 Antibioterapia;
 Evacuarea puroiului;
 Imobilizarea articulaţiei.

Figura 230. Sechele de osteoartrită coxofemurală stângă

Antibioterapia se efectuează în raport de etiologia suspicionată (natura germenului implicat):

germeni Gram negativi la nou-născut şi sugar şi Stafilococul aureus la copilul mare.
 La nou-născut şi sugar, datorită gravităţii infecţiei, este obligatorie administrarea a două
antibiotice intravenos sau intramuscular. La copilul mare medicaţia antistafilococică este suficientă,
asocierea a două antibiotice fiind rezervate pentru cazurile septico-pioemice.
Evacuarea puroiului este deasemenea o urgenţă şi se realizează prin puncţie evacuatorie sau
puncţie lavaj (în caz de lichid tulbure) sau chiar prin artrotomie minimă în caz de eşec al puncţiei sau
în caz de leziuni grave.
Imobilizarea gipsată trebuie să cuprindă articulaţiile supra- şi subjacentă şi este menţinută
timp de 3 săptămâni în artritele pure şi cel puţin două luni în osteoartrite.

PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de vârsta copilului, de articulaţia prinsă, de natura infecţiei precum şi de
precocitatea şi calitatea tratamentului efectuat. 40% din artrite conduc la sechele grave, invalidante
datorită unui diagnostic tardiv. Principala sechelă este reprezentată de luxaţia patologică a şoldului (în
artritele de şold) şi în cele din urmă anchiloză.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL MERSULUI ŞCHIOPĂTAT DIN ŞOLD

Elemente orientative
- debut (vechi/recent);
- mod de debut (brutal/progresiv)
- durere
- febră
- vârstă şi antecedente personale

Mers şchiopătat acut Mers şchiopătat cronic

- cu febră  Luxaţie congenitală de şold
 Artrită septică acută  Sechele de osteoartrită septică
 Osteomielită acută  Sechele de artrită septică
 Osteoartrită acută  Sechele de poliomielită
- fără febră
 Boală reumatică a şoldului
 Epifizioloză acută (rară)

Mers şchiopătat progresiv

 Osteocondrită primitivă de
şold
 Coxalgie (tuberculoza şoldului)
 Epifizioliză subacută
 Tumori
29. Tuberculoza osteoarticulară

Cu toate eforturile de luptă antituberculoasă, frecvenţa cazurilor este crescută atât la copil cât
şi la adult depinzând şi de organizarea socială.
Localizarea la nivelul articulaţiilor ocupă locul II în ordinea frecvenţei, după pulmon. Este o
localizarea gravă căci conduce în câteva luni la distrucţia articulaţiei lăsând o invaliditate adesea
definitivă.
Cu certitudine tratamentul antituberculos precoce a ameliorat prognosticul. Efortul pentur
regresia tuberculozei se face prin:
 vaccinare sistematică şi controlată BCG;
 diminuarea riscului de contagiozitate prin sterilizarea tuberculozei pulmonare;
 tratamentul sistematic al primo-infecţiei.

GENERALITĂŢI
Tuberculoza osteo-articulară la copil apare cel mai des între 2 şi 6 ani, infestarea ca punct de
plecare familiar.
Atingerea osteoarticulară se face pe cale sanguină. Fie că debutul este sinovial sau osos,
atingerea articulaţiei în totalitate este rapidă realizând o osteoartrită. Aceasta este responsabilă de
dezaxaţii scheletice şi abcese reci, osifluente sau artrifluente, putând migra la distanţă de punctul de
plecare faţă de fistulizarea la piele.
Datorită tratamentului antituberculos focarul se sterilizează în 4-5 luni cu uscarea abceselor şi
fistulelor. Sub plan funcţional rezultatul depinde esenţial de stadiul când boala a fost recunoscută şi
tratată.
„Cine determină prognosticul unei tuberculoze osteo-articulare, este stadiul leziunilor,
natura lor şi gradul în momentul diagnosticului”. (G. Laurence).
Tuberculoza atinge cel mai adesea trei articulaţii: rahisul, şoldul şi genunchiul.

MORBUL POTT (TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE)

PARTICULARITĂŢI ANATOMO-CLINICE

Spondilodiscita tuberculoasă asociată cu leziunea discului intervertebral care se sfărâmă şi

înfundă cuprinzând într-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt întinse la 2, 3
sau 4 vertebre şi discurile lor corespondente.
Frecvente sunt localizările dorsale, lombare şi dorso-lombare. Evoluţia focarului vertebral este
dominată de deviaţia rahidiană, tulburările neurologice şi abces.

Deviaţiile rahisului
Distrugerea discului şi tasarea anterioară a vertebrelor conduce repede la devieri ale rahisului
în plan frontal şi cel mai adesea în plan sagital.
Astfel se constituie cifoza care se instalează şi evoluează rapid la copilul tânăr. Ea este în mod
particular la nivelul rahisului dorsal şi dorso-lombar şi conduce în câteva luni la angulaţie.
Vindecarea focarului vertebral şi agravarea cifozei duc la diminuarea funcţiei respiratorii.
Tulburări neurologice
Deformarea canalului rahidian şi răsunetul asupra conţinutului duce la abcese intrarahidiene
explicând tulburările neurologice care pot merge până la paraplegie completă.
Paraplegia completă este definită prin tulburări motorii corespunzând unui sindrom de
compresiune medulară, din fericire cazuri rare.
Paraplegia incompletă este mai frecventă cu tulburări variate mergând de la simpla ablaţie de
reflexe la paralizii sfincteriene.

Abcesele
Sunt frecvente şi apariţia lor este o prelungire activă a focarului discal putând migra la distanţă
faţă de punctul de plecare. Evoluţia şi nivelul lor depinde de ligamentul vertebral anterior:
 rahisul cervical - abcese faringiene;
 rahisul dorsal - în şanţurile paravertebrale, abces unilateral sau bilateral ce se traduce prin imagine
fusiformă;
 rahisul dorsal inferior - abcesele migrează cel mai adesea în psoas, exteriorizându-se la nivelul
triunghiului Scarpa sau iliac;
 rahis lombar - abcesele pot evolua în rect sau la nivelul feselor.

DIAGNOSTIC

Confirmarea diagnosticului
Dacă asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece şi tulburări neurologice orientează
diagnosticul spre un morb Pott în evoluţie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificilă.
Debutul este progresiv puţin zgomotos cu dureri dorsale în centură cu proiecţie abdominală,
accentuată de oboseală, efort, tuse şi care nu cedează la repaus. Ele se asociază progresiv cu modificări
de comportament al copilului care devine trist, abătut, se joacă mai puţin, merge cu paşi mici.
Această simptomatologie adesea necunoscută la un copil mic exprimă redoarea rahidiană
dureroasă care poate fi uşor decelată printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos
copilul este obligat să-şi flecteze genunchii, de a prinde şi apăsa pe coapsele sale cu o mână sau două
atunci când rahisul este rigid şi rectiliniu.

EXAMENUL CLINIC

Se face pe un copil complet nud, căutând:

 redoare rahidiană segmentară: la flexia anterioară a trunchiului un segment rahidian rămâne cu
redoare, dacă se cere copilului să se întoarcă acesta o face lent în bloc, evitând torsiunea rahisului.
Aceste manevre traduc contractura paravertebrală ce nu poate fi învinsă şi care blochează rahisul,
transformându-l într-o coloană rigidă;
 presiunea apofizelor spinoase poate releva durerea rahidiană, uneori proeminarea unei spinoase
poate fi martorul unei cifoze debutante.
Palparea foselor lombare şi foselor iliace caută un abces rece care se traduce la debut prin
simpla limitare a extensiei şoldului.
Examenul neurologic sistematic caută o modificare a forţei musculare şi reflexele.
Examenul general apreciează gradul de alterare a stării generale şi caută alte localizări.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia de faţă şi profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrată
pe regiunea dureroasă. La debut se poate constata:
 pensare a discului adesea discretă comparativ cu vertebrele supra- şi subjacente;
 distrucţie vertebrală a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioară vertebrală;
 imagine opacă la nivel dorsal înglobând 3-4 vertebre cu aspect de fus sau hemifus a abcesului
paravertebral.
Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmând
diagnosticul de spondilodiscită.

AFIRMAREA NATURII BACILARE

Indiferent de stadiul spondilodiscitei, odată diagnosticată trebuie să afirmăm natura bacilară.

În favoarea tuberculozei:
 argumente clinice: absenţa vaccinării BCG, contact familial, primoinfecţie netratată, semne de
impregnare bacilară;
 argumente biologice: reacţia la tuberculină pozitivă, VSH crescut fără specificitate;
 alte localizări tuberculoase: căutate sistematic la nivel pulmonar, ganglionar, meningeal, abdomen,
urogenital, restul aparatului osteoarticular.
În funcţie de acest bilanţ, diagnosticul oferă dificultăţi variabile:

Cazuri de diagnostic uşor - este regula în ţările cu endemie:

 Asocierea unei spondilodiscite cu abces rece lombar sau iliac este un diagnostic uşor, biopsia
chirurgicală din coca abcesului aduce confirmarea diagnosticului;
 Asocierea spondilodiscitei cu altă localizare tuberculoasă, fie că sunt pulmonare, meningeale sau
calcificări ganglionare, periferice sau mezenterice;
 Spondilodiscită într-un context tuberculos, absenţa vaccinării, contactul familial, IDR pozitiv
autorizează diagnosticul de morb Pott.

Cazuri de diagnostic dificil:

 Absenţa contextului familial, conservarea stării generale poate fi originea de ezitări pentru
diagnostic în faţa unei distrucţii disco-vertebrale. În aceste cazuri se pune în discuţie alte etiologii,
în particular spondilodiscite nespecifice, cel mai adesea stafilococice. În aceste cazuri dificile, dar
rare, se practică abordul chirurgical al focarului în scop diagnostic.

TRATAMENT

Scopul tratamentului
Tratamentul morbului Pott nu vizează numai vindecarea focarului vertebral ci şi:
 prevenirea apariţiei deformaţiilor care presupune un diagnostic precoce;
 corectarea deformaţiilor este regula, dacă diagnosticul este în stadiul de cifoză;
 evitarea agravării acestora în stadiul de cifoză.

METODE

Antibioterapie:
 necesitatea asocierii a cel puţin două antibacilare, utilizând d’emblee doza maximă;
 necesitatea unui tratament continu;
 durată de tratament suficientă pentru a evita recăderile;
 supraveghere regulată pentru a judeca rezultatele şi a depista fenomenele de intoleranţă;
 chimioterapia are avantajele riscului scăzut de toxicitate.

Metode ortopedice:
 Repausul la pat poate fi înlocuit la copil prin imobilizări gipsate pe o durată de minim 4 luni.
Tracţiunea rahidiană este utilă pentru redresarea unei cifoze.

Chirurgia:
Este indicată pentru evacuarea unui abces periferic (lombar, ilio-crural), fie pentru excizia unui
focar vertebral în vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

Indicaţii ale tratamentului chirurgical

Dacă tratamentul antituberculos trebuie început imediat, tratamentul ortopedic sau
chirurgical depinde de următorii parametrii:
 nivelul atingerii vertebrale;
 gradul şi întinderea leziunilor;
 gradul cifozei şi reductibilitatea sa;
 tulburările neurologice eventual asociate.
Schematic, tratamentul ortopedic este indicat în localizările lombare şi dorsale la debut.
Tratamentul chirurgical este indicat în cifoza sau morbul lui Pott evolutiv nefivorabil la tratamentul
ortopedic.

TUBERCULOZA ŞOLDULUI ŞI GENUNCHIULUI

Realizează un tablou de artrită conducând la anchiloză în lipsa unui diagnostic şi tratament
precoce.

DIAGNOSTIC

Afirmarea artritei cronice

Diagnosticul este relativ uşor în faţa durerii şi şchiopătatului, cu debut progresiv cu evoluţie de
câteva săptămâni sau luni.
Durerea este accentuată de oboseală, redusă la repaus, dar persistând în cursul nopţii; ea este
maximă la sfârşitul zilei cu o alterare a stării generale mai mult sau mai puţin evidentă.

Examenul local evidenţiază:

 limitarea de mobilitate la început pentru abducţie, rotaţie internă şi hiperextensie la nivelul
şoldului;
 amiotrofie de cvadriceps;
 epanşament articular în genunchi, fără semne inflamatorii;
 uneori adenopatie retro-crurală.
Radiografia arată adesea pensarea interliniului şi eventual geodă epifizară precizată cu mai
mare certitudine de tomografie.
Acest tabloul de artrită cronică în ţări endemice face să căutăm argumente în favoarea
diagnosticului.

Afirmarea naturii bacilare

Afirmarea naturii bacilare a unei artrite cronice oferă grade diferite de dificultate:
 Cazuri uşoare: artrită cronică într-un context tuberculos net, asocierea cu alte localizări, biopsie
din adenopatia retrocrurală;
 Cazuri dificile: artrită cronică izolată, context bacilar mai puţin net. Aceste cazuri pun probleme de
diagnostic diferenţial în special cu atrita reumatoidă, uneori nici biopsia sinovială neaducând
elemente pentru diagnostic.
De reţinut !!!
 Redoare segmentară rahidiană dureroasă ne obligă să gândim la un morb Pott în ţări cu endemie
tuberculoasă;
 Toate formele de tuberculoză impun un bilanţ de diseminare şi o anchetă familiară.