PRUEBA DE ESFUERZO

JOSUÉ DAVID RAMOS LÓPEZ

RII MEDICINA INTERNA
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094
 OBJETIVOS

• DESCRIBIR FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO.

• DESCRIBIR PROTOCOLOS UTILIZADOS EN LA PRUEBA DE ESFUERZO
• DESCRIBIR INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO.
• DESCRIBIR CONTRAINDICACIONES DE PRUEBA DE ESFUERZO.
• DEFINIR LOS CRITERIOS DE POSITIVIDAD, NORMALIDAD Y FALSOS
NEGATIVOS
 INTRODUCCIÓN

• CONSISTE EN SOMETER AL PACIENTE A UN EJERCICIO FÍSICO

PROGRESIVO, CONTROLADO, CUANTIFICABLE Y POR ELLO
REPRODUCIBLE PARA ESTUDIAR LAS RESPUESTAS DEL APARATO
CARDIOVASCULAR EN UNA SITUACIÓN DE MÁXIMO ESFUERZO.

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 HISTORIA
1918 EINTHOVEN REPORTÓ EKG CON DEPRESIÓN DEL ST.

PRIMER PROTOCOLO DE PRUEBA DE ESFUERZO EN 1929 (TEST DE MASTER).

1940 RISEMAN DESCRIBE DETALLADAMENTE EL EMPLEO DE EKG

1950: WOOD: FRECUENCIA CARDIACA.

1951 SE INTRODUCE LA BANDA SIN FIN.

1956 BRUCE DESCRIBE TEST ESTANDARIZADO BASADO EN FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO. NYHA

1971 ZARET EMPLEA RADIOTRAZADORES.

Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L.
PRUEBA DE ESFUERZO

Ejercicio
Reposo dinámico

Recuperación

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 FISIOLOGIA DE EJERCICIO
EJERCICIO VO 2= Fc*Gs*DavO2

DEMANDA OFERTA

DIFERENCIA AV DE 02
GASTO CARDIACO

REDISTRIBUCION EXTRACCIÓN
FRECUENCIA VOLUMEN DEL GASTO TISULAR DE 02
CARDIACA EYECCIÓN

FLUJO VASOCONTRICCIÓN
TONO SIMPATICO CORONARIO ESPLENICA
INHIBICIÓN
VAGAL VOLUMEN HEMOCONCENTRACION
DIASTOLICO

CONTRACTILIDAD Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 FISIOLOGIA DE EJERCICIO
DEMANDA

FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD

TENSION PARIETAL

PRESION DEL VI
OBSTRUCCIÓN
CORONARIA

PRESION ARTERIAL

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094 VOLUMEN DEL VI

 HIPOXIA TISULAR

GLUCOLISIS ACIDO
ANAEROBICA LACTICO

ALTERACION DEL DISMINUCION DEL PH

TRANSPORTE DE CALCIO

ACIDOSIS
METABOLICA
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 CASCADA ISQUÉMICA

Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. “Prueba de Esfuerzo” Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier España, S.L
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA

• FLUJO CORONARIO SE INCREMENTA 5 VECES EN EJERCICIO.

• ESTENOSIS DE 50-80% PERMITE FLUJO CORONARIO.

• 80-90% EVITA AUMENTO DEL FLUJO CORONARIO QUE SE MANTIENE

ESTABLE A PESAR DE CRECIENTE DEMANDA, GENERANDO ISQUEMIA.

• REDUCCIÓN >90% DISMINUYE DE MANERA ABSOLUTA FLUJO

CORONARIO EN EJERCICIO,
 PRUEBA DE ESFUERZO

• DE UN META-ANÁLISIS DE 147 PUBLICACIONES QUE INCLUYEN A 24074 PACIENTES,

PROPORCIONÓ UNA SENSIBILIDAD DE 67% Y UNA ESPECIFICIDAD DE 72%.

• SENSIBILIDAD VARÍA EN FUNCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD CORONARIA:

- UN VASO: 25-60%
- DOS VASOS: 38-91%
- TRES VASOS: 73-100%

Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8
REQUERIMIENTOS Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

TEMPERATURA PROXIMA A LOS 21 GRADOS

PERSONAL (CARDIÓLOGO QUE HAGA 20 TEST POR MES COMO MÍNIMO)

INSTRUMENTO CON EQUIPO DE RESUCITACIÓN, CICLOERGOMETRO/BANDA SIN FIN

AYUNO DE 2-3 HRS (CAFÉ, ALCOHOL O FUMAR)

OXIGENO, MATERIAL Y MEDICAMENTOS

PREPARACION CUIDADOSA DE LA PIEL

EKG 12 DERIVACIONES REPOSO Y BIPEDESTACION, SEGÚN PROTOCOLO Y MIN 1, 2, 5,

7, 9 DE RECUPERACIÓN
 TIPOS Y PROTOCOLOS

MASTER HARVARD

Carga de trabajo regulada en CICLOERGO BANDA SIN Ejercicio más fisiológico,

watios o kilopondímetros por METRO FIN más acostumbrado, no
minuto (6 kpm/min = 1 watt). necesita aprendizaje.
Falsa capacidad
funcional calculada
incrementada 20%.

Guías de práctica clínica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Núm. 8
 INDICACIONES DE LA ERGOMETRIA

1. ESTUDIO DE DOLOR TORACICO

• DOLOR TORÁCICO NO CARACTERÍSTICO CON EKG NORMAL O ANORMAL.

-NORMAL: FACTORES DE RIESGO.
-ANORMAL: PRIMERO ECO. MUJERES.

• DOLOR TORÁCICO CARACTERÍSTICO CON O SIN EKG NORMAL.

-NORMAL: ERGOMETRIA.
-ANORMAL: VER ESTABILIDAD CLÍNICA. NO NECESARIA LA PRUEBA.

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 2. VALORACION PRONOSTICA

• EN IAM:
-ENTRE 5 Y 14° DÍA: TEST LIMITADO POR SÍNTOMAS. SI ES NEGATIVO REPETIR
ENTRE 6 Y 80 SEMANAS DESPUÉS.

-TEST SUB-MÁXIMO ENTRE 6 Y 10°: SI ES NEGATIVO, REPETIR ENTRE 4 Y 80

SEMANAS.

-TEST DESPUÉS DEL ALTA LIMITADO POR SÍNTOMAS A LAS 3 SEMANAS DEL
INFARTO.

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 3. OTRAS SITUACIONES
ASINTOMATICOS

DESPUÉS DE VALVULOPATÍAS
ANGIOPLASTIA O
RVC PRUEBA DE
ESFUERZO

HAS CONGENITOS

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TEOREMA DE BAYES
ANGINA DOLOR NO
EDAD SEXO ANGINA TÍPICA ASINTOMÁTICO
ATÍPICA ANGINOSO

30 – 39 Varón Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo

Mujer Intermedio Muy bajo Muy bajo Muy Bajo

40 – 49 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Intermedio Bajo Muy bajo Muy Bajo

50 – 59 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Intermedio Intermedio Bajo Muy Bajo

60 - 69 Varón Alto Intermedio Intermedio Bajo

Mujer Alto Intermedio Intermedio Bajo

 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

IAM (MENOS DE 3 DIAS)

ENFERMEDAD DE TRONCO CORONARIO
ARRITMIAS VENTRICULARES GRAVES QUE CAUSAN DETERIORO
MIOCARDITIS, PERICARDITIS, ENDOCARDITIS
ICC DESCOMPENSADA Y CLASE FUNCIONAL IV
ENFERMEDAD AGUDA, INCAPACIDAD FISICA O NEGATIVA DEL ENFERMO
ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO NO ESTABILIZADA CON MEDICAMENTOS
ESTENOSIS AORTICA GRAVE SINTOMATICA
ANEURISMA DISECANTE, EMBOLIA PULMONAR

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 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

EAO MODERADA SINTOMATICA

MARCAPASOS A FRECUENCIA FIJA
ENFERMEDAD METABOLICA O INFECCIOSA DESCONTROLADA
HTA GRAVE (PAS >200 Y/0 PAD >110)
MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA U OTRAS FORMAS DE OBSTRUCCIÓN AL
TRACTO DE SALIDA DEL VI
ALTERACIONES EN EKG (HVI, BLOQUEO RAMA IZQUIERDA, PREEXITACION,
DIGITAL)
BAV DE ALTO GRADO

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 CRITERIOS DE SUSPENSION

ABSOLUTOS
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba
Dolor torácico anginoso progresivo
Descenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al aumento de la
carga
Arritmias severas/malignas
Síntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o síncope
Signos de mala perfusión: cianosis, palidez
Mala señal electrocardiográfica que impida el control del trazado

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 CRITERIOS DE SUSPENSION

RELATIVOS
Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)
Fatiga, cansancio, disnea y claudicación
Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares
Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular

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PROTOCOLO DE BRUCE

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PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO

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PROTOCOLO DE NAUGHTON

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 PARAMETROS A EVALUAR
 Trabajo externo
expresado en MET
 Tiempo de ejercicio
CAPACIDAD
FUNCIONAL
 FC y P/A
 Producto FC×PA sistólica
HEMODINAMICOS
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 Angina
 Signos de disfunción VI
(mareo, palidez, sudor
 frío, cianosis)
CLINICOS  Disnea, claudicación, etc.
 Percepción subjetiva del
esfuerzo
EKG
 Depresión segmento ST
 Elevación segmento ST
 Arritmias y/o trastornos
de la conducción
FRECUENCIA CARDÍACA

PARÁMETRO CLAVE INCLUSO EN REPOSO.

220 – EDAD = FC MAX - 80 A 85% DE LA FC MAX
RESERVA CARDÍACA: FC MAX PARA LA EDAD- FC REPOSO.
RESERVA CRONOTRÓPICA: FC MAX ALCANZADA - FC REPOSO/RESERVA
CARDIACA.
FC DURANTE LA RECUPERACIÓN: FC MÁXIMA ALCANZADA Y LA FC DURANTE
EL PRIMER MINUTO DE LA RECUPERACIÓN.
INCOMPETENCIA INOTROPICA: NO SE ALCANZA LA FC MAXIMA

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 BORG

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CRITERIOS DE POSITIVIDAD

• DOLOR ANGINOSO.
• CAMBIOS EKG
• SIGNOS DE DISFUNCIÓN VI
• EN INFARTOS PREVIOS ANTERIORES PUEDE ELEVARSE ST

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 CRITERIOS DE POSITIVIDAD

 Descenso punto J > 1 mm, debiendo ser

el ST horizontal o descendente
 Duración > 80 ms a partir de dicho
punto J.
 Ascenso del ST (0.5% a 10%) lentamente
que a los 60-80 ms continúa deprimido
al menos 0,15 mV debajo de la línea
isoeléctrica.
 Aumento de amplitud de onda R.

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 CRITERIOS DE POSITIVIDAD

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LIMITACIONES DEL EKG

La alteración del electrocardiograma basal es una de las principales
limitaciones de la prueba de esfuerzo diagnóstica

Depresión del ST al
esfuerzo en BRI no se
asocia a isquemia.

Depresión del ST en otras BRD, la depresión del ST al

derivaciones V5 o V6, II y aVF) esfuerzo en precordiales
aporta información similar la derechas V1-V3 no se
obtenida ECG normal asocia a isquemia.
 CRITERIOS DE GRAVEDAD

FRECUENCIA
SINTOMAS SEGMENTO ST
CARDIACA

APARICION DE
TENSION ARTERIAL ANGINA PRECOZ
TV

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 INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor Precordial
Cambios del Segmento ST
Arritmias
Falla Cardíaca

ANGINA INESTABLE
• DE BAJO RIESGO: 8 A 12 HRS DEL INGRESO SI NO HAN TENIDO
SÍNTOMAS

• DE RIESGO INTERMEDIO: 2 A 3 DÍAS SI NO HAY SÍNTOMAS.

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 CRITERIOS DE NORMALIDAD

AUSENCIA DE ANGINA DURANTE LA PRUEBA

INCREMENTO PROGRESIVO Y ADECUADO DE LA FC Y TA
AUSENCIA DE ELEVACIÓN O DE DEPRESIÓN SIGNIFICATIVAS DEL
SEGMENTO ST
AUSENCIA DE ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS INDUCIDAS POR EL
ESFUERZO
CAPACIDAD FUNCIONAL CONCORDANTE CON EL NIVEL DE
ENTRENAMIENTO DEL INDIVIDUO

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FALSOS POSITIVOS

• VALVULOPATIAS: EA, IA, PROLAPSO MITRAL

• MIOCARDIOPATÍAS
• PERICARDITIS
• CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA WPW,
• ANOMALÍAS EKG BRIHH,
MPD
• ALTERACIONES DE METABÓLICAS Y ELECTROLITOS
• FÁRMACOS
• MALFORMACIONES DEL TÓRAX
• MUJERES MENORES DE 60 AÑOS.
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FALSOS NEGATIVOS

• NIVEL INSUFICIENTE DE ESFUERZO

• PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE
• ENFERMEDAD DE UN VASO
• CIRCULACIÓN COLATERAL SUFICIENTE
• FÁRMACOS
• ASPECTOS TÉCNICOS DE VALORACIÓN
• ERROR DE INTERPRETACIÓN

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TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN

Depen- Difícil interpretación

BRD Y BRI. diente de si hay BRIHH -BRDHH BAV 2° II: Empeora
FC (V5-V6) con el ejercicio.

BRIHH:
PR se acorta BAV 3°: En fase de
Estudio de BAV 2 °I: Mejora
durante el recuperación mal
radioisó- con el ejercicio
ejercicio pronostico en CI
topos
 RESPUESTA PRESORA

• HIPERTENSIVA 70 mmhg/15 mmhg

• HIPOTENSIVA
RESISTENCIAS AL
• PLANA FLUJO
SANGUINEO:
MUSCULAR Y
ESPLACNICO

DISFUNCION VENTRICULAR
DILATADOS
FE BAJA
TRONCO O TRIVASCULAR

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CAPACIDAD FISICA FUNCIONAL

3,5 ML
VO 2 MAX MET
O2/KG/MIN

CLASE I: ALCANZA 7 A 16 METS

CLASE II: 5 A 6 METS
CLASE III: 2 A 4 METS
CLASE IV: 1 A 2 METS.

DOBLE PRODUCTO: FC
MAX POR TA MAX=
20,000 A 35,000
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 METS

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TOLERANCIA AL
EJERCICIO ES
INDICADOR
PRONÓSTICO
CAPACIDAD FUNCIONAL

• FACTOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.

• MAS DE 10 METS EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

PRONOSTICO EXCELENTE.

• MENOS DE 5 METS: DOBLE DE MORTALIDAD QUE AQUELLOS CON MAS DE 8.

• POR CADA MET DESARROLLADO EXTRA: MORTALIDAD DISMINUYE 10 - 15 %.

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 INFORME DE MOTIVO DE
SUSPENSION
LA PRUEBA GRAVEDAD POSITIVA,
DE LA NEGATIVA,
PRUEBA INDETERMINADA

% DE LA FC
ALCANZADA
CAPACIDAD RESPUESTA
FUNCIONAL PRESORA

ALTERACION TIPO Y
RITMO PROTOCOLO

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 GRACIAS

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