Sunteți pe pagina 1din 30

Transplantul pulmonar, de mână,

piele și de cornee

Prof. Ileana Constantinescu


Transplantul pulmonar

 Influența HLA în transplantul pulmonar este inca cercetata.

În general plămânii sunt transplantați fără a ține cont de


compatibilitatea HLA.

Numai atunci când s-a dovedit că un potențial beneficiar


necesită organe de la un donator cu o anumită tipizare HLA,


se efectuează tipizarea HLA a donorului pentru a determina
compatibilitatea.
Cerințe privind potențialii donatori

•Există anumite cerințe pentru potențialii donatori pulmonari, ca urmare a nevoilor beneficiarului potențial.
• În cazul donatorilor vii, se ia de asemenea, în considerare modul în care o intervenție chirurgicală va afecta donatorul:
 sănătos;
 Potivire ca dimensiune; plămânul sau plămânii donați trebuie să fie suficienți de mari pentru a oxigena în mod
adecvat pacientul, dar suficient de mici pentru a se potrivi în cavitatea toracică a primitorului;
 Potrivire de vârstă;
 Potrivire a grupelor de sânge.

Cerințe privind potențialii beneficiari


•În timp ce un centru de transplant este liber să stabilească propriile criterii pentru candidații la transplant, anumite criterii sunt
în general unanim acceptate, cum ar fi:
 boli pulmonare în stadiu terminal;
 epuizarea altor tratamente disponibile, fără succes;
 fără alte afecțiuni medicale cronice (de exemplu inimă, rinichi, ficat);
 fără infecții curente sau cancer recent. Există anumite cazuri în care infecția pre-existentă este inevitabilă, ca în
cazul multor pacienți cu fibroză chistică. În astfel de cazuri, centrele de transplant pot accepta sau respinge
pacienții cu infecții actuale cu virus B
 fără HIV sau hepatită
 fără abuz de alcool, fumat, sau droguri;
 greutate în limite acceptabile (subnutriția și obezitatea marcate sunt asociate cu creșterea mortalității);
 Vârstă
 profil psihologic acceptabil;
 Sa aibe un sistem de sprijin social;
 capabil financiar să plătească cheltuielile prilejuite de tratament (în cazul în care îngrijirea medicală este plătită
direct de către pacient);
 capabil să respecte regimul post-transplant. Un transplant pulmonar este o operație majoră și, după transplant,
pacientul trebuie să fie aderent la un anumit regim de viață, medicamentos precum și la continuarea asistenței
medicale.
Riscuri
 Ca la orice procedură chirurgicală, există riscuri de de hemoragie și infecție. Plămânul nou transplantat în sine poate eșua în asigurarea
vindecării și în buna funcționare a sa. Deoarece o mare parte a corpului pacientului a fost expusa la aerul exterior, sepsisul este o
posibilitate, astfel că antibioticele vor fi oferite pentru a încerca să prevină acest lucru. Alte complicații post-transplant includ tulburări
limfoproliferative (o formă de limfom), inflamația gastro-intestinală și ulcerații ale stomacului și esofagului ca urmare a imunosupresoarelor.
 Rejetul de transplant este o preocupare principală, atât imediat după intervenția chirurgicală cât și continuând pe tot parcursul vieții
pacientului. Deoarece plămânii transplantați provin de la o altă persoană, sistemul imun al primitorului îi va "vedea" ca pe niste invadatori și
va încerca să-i neutralizeze. Rejetul de transplant este o afecțiune gravă ce trebuie tratate cât mai curând posibil.
 Semne ale rejetului:
 febră;
 simptome asemănătoare gripei, inclusiv frisoane, amețeli, greață, senzație generală de rău, transpirații nocturne;
 creșterea dificultății în respirație ;
 înrăutățirea rezultatelor testelor pulmonare;
 accentuarea sensibilității sau durerii toracice;
 creșterea sau scăderea în greutate corporală cu mai mult de două kilograme într-o perioadă de 24 de ore.
 În scopul prevenirii rejetului transplantului și deteriorării ulterioare a noului plaman, pacienții trebuie să țină un regim de medicamente
imunosupresoare. Pacientii vor trebui în mod normal, să ia o combinație din aceste medicamente pentru a combate riscul de rejet.
 Acesta este un angajament pe tot parcursul vieții ce trebuie să fie strict respectat. Regimul imunosupresor este început chiar înainte sau
după intervenția chirurgicală. De obicei, regimul include ciclosporina, azatioprina și corticosteroizii, dar pot să apară episoade de rejet pe
tot parcursul vieții unui pacient, alegerile exacte și dozele de imunosupresie ar putea să fi modificate în timp. Uneori tacrolimusul se
administrează în loc de ciclosporină și micofenolat de mofetil în loc de azatioprină.
 Imunosupresia necesară pentru a preveni rejetul organului presupune și unele riscuri. Prin scăderea capacității organismului de a
declanșa o reacție imunitară, aceste medicamente cresc, de asemenea riscul de infecție. Antibioticele pot fi prescrise pentru a trata
sau preveni astfel de infecții. La rândul său, infecția poate crește riscul de rejet, și în general, o interacțiune poate prevala între cele
două riscuri. Anumite medicamente pot avea, de asemenea, efecte secundare potențial dăunătoare nefrotoxice sau de altă natură.
Alte medicamente pot fi, de asemenea, prescrise pentru a ajuta la atenuarea acestor efecte secundare. Există, de asemenea, riscul
ca un pacient să prezinte o reacție alergică la medicamente. Monitorizarea îngrijirii este necesară pentru a echilibra beneficiile
acestor medicamente față de riscurile lor potențiale.
 Rejetul cronic, adică episoade repetate de simptome de rejet după primul an de la tranplant, apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Un
astfel de rejet cronic se prezintă ca bronșiolită obliterantă sau, mai rar, ateroscleroza.
 Rezultatele mai puțin satisfăcătoare ale transplanturilor
pulmonare, comparativ cu cele de inimă, indică factori de
risc suplimentari care ajută la mascarea altor influențe,
cum ar fi HLA.

 Există cazuri cu potrivire HLA, dar cu timpul, se adaugă


treptat mai multe cazuri în care există câteva nepotriviri
HLA.

 Nepotrivirile HLA au o influență asupra rejetului acut,


precum și asupra dezvoltării sindromului de bronșiolita
obliteranta.

 Nepotrivirea HLA-DR este frecvent recunoscută ca având


cea mai mare influență.
Tipizarea tisulară
 Determinarea ABO;
 Screening-ul viral complet;
 HLA A, HLA B și HLA DRB1;
 PRA, cross-match;
 TSH, T3, T4;
 PTH,calcitonină, osteocalcina, vit. D;
 Biochimie;
 markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 125, AFP, β-HCG, α1-
globulina
Prognostic
Supraviețuirea la Supraviețuirea la Supraviețuirea la
1 an 5 ani 10 ani

Transplantul 83.6% 53.4% 28.4%


pulmonar

Transplantul 73.8% 46.5% 28.3%


plaman-inimă
Transplantul de piele
Tipuri de grefă
● Autogrefă – piele de pe propriul corp
● Alogrefă – piele de la un donator uman
● Xenogrefă – piele de la o specie diferită
● Autogrefă din culturi de țesuturi epidermice - proliferare
de celule cutanate proprii pacientului
● Grefe din substitute de piele - substitute pentru piele;
❖Homogrefă
❖Alogrefă
❖Xenogrefă
Tipuri de grefa Avantaje Dezavantaje

Grosime: subțire -Cea mai bună supraviețuire -Putin similară cu pielea originală
partială
-Vindecare rapidă -Rezistență scazută la traume
-Sensibilitate slabă
-Contracție secundară maximă

Grosime: subțire totală -caracteristici apropiate de ale pielii -Supraviețuirea mai mică a grefei
normale -Vindecare mai lentă
-Contractie scăzută
-Aspect mai placut
-Sensibilitate bună

Grosime: totală -aproape similară cu pielea normala -Supraviețuirea cea mai mică a grefei
-Contracție secundară minimă -Situsul donor trebuie inchis chirurgical
-Rezistență la traume -Situsul donor limitat
-Sensibilitate bună
-estetica
Transplantul de piele
 Principiile gestionării pacienților cu arsuri grave implică
menținerea homeostaziei corpului, a echilibrului în azot,
imunocompetența și eliminarea microorganismelor până
când țesutul neviabil este îndepărtat și rana închisă în
condiții de siguranță.

 În cazul în care funcția pielii nu este restabilită în câteva


săptămâni, pacientul va muri ca urmare a secvenței
complexe de anomalii metabolice și ca urmare a
complicațiilor septice.
Transplantul de piele

• În absența pielii autologe, pielea alogrefă (pielea proaspătă


de la cadavru uman) reprezintă cea mai bună membrană
biologică pentru acoperirea rănilor provocate de arsuri.

• Xenogrefa (piele de porc) - antigenitatea puternică care duce


la respingerea rapidă a xenogrefei  trebuie să fie suprimată
în a treia zi de la aplicare.

• Membranele placentare umane - accelerează procesul de


vindecare prin exercitarea unui efect angiogenic și creșterea
densității capilare la nivelul tesutului subiacent plăgii.
Alogrefa de piele

• Folosita pentru acoperirea temporară a rănilor provocate de arsuri.

• Respingerea grefelor apare în mod inevitabil după 2 săptămâni, în ciuda


imunității deprimate.
• Prelungirea supraviețuirii allogrefei de piele la aproximativ 6 săptămâni ar
putea fi realizată prin pre-tratarea cu steroizi și lumină UV.

• Cea mai bună potrivire între donator și primitor este identitatea în cazul
HLA-A, B și DRB1.

• Utilizarea ciclosporinei prelungește supraviețuirea grefei de piele, dar


rejetul apare în termen de 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului.
Transplantul de mână
(allotransplantul de țesut compozit)
Transplantul de mână
(allotransplantul de țesut compozit)

• Transplantul de mână, spre deosebire de un transplant


de organ solid, implică mai multe țesuturi (piele, mușchi,
tendon, os, cartilaj, țesut adipos, nervi și vase de sânge)
și poate fi considerat "standardul de aur" în CTA.

• Experiența mondială în transplantul de mână umană


până în prezent include 50 de transplanturi efectuate la
36 de beneficiari. (www.handregistry.com)
Transplantul de mână
• Procedura este indicată pentru persoanele care au experimentat
dificila pierdere a unei mâini sau antebraț din cauza:
(1) traumatismelor;

(2) intervențiilor de salvare a vieții care au cauzat un prejudiciu permanent


la mână sau antebraț .

• Procedura transplantului de mână nu este luată în considerare pentru:


 anomalii congenitale
 pierderea unui membru din cauza cancerului
 amputații de picior
 persoanele al căror prejudiciu este limitat la degete

• Membrele donate ar proveni de la donatorii în moarte cerebrală.


Transplantul de mână

• Majoritatea pacienților au experimentat cel puțin un episod de rejet acut în primul


an, iar pielea a fost ținta principală a răspunsului imun.

• Marea antigenicitate a pielii poate, în parte, să fie legată numarul mare de celule
prezentatoare de antigen (celule Langerhans) și keratinocite care:
exprimă constitutiv complexul major de histocompatibilitate (MHC) de clasa I
și
exprima dupa stimulare MHC clasa II, molecula de adeziune intercelulară 1
(ICAM-1 ) si citokine proinflamatorii.

• Infecțiile virale, în special cu citomegalovirus (CMV), pot declanșa episoade de


rejet acut.
• Transplantul de mână este o procedură chirurgicală de transplant a unei mâini de la un om la
altul. Mâna "donată", de obicei, provine de la un donator în moarte cerebrală și este
transplantată la un destinatar care a pierdut una sau ambele mâini/brațe. Cele mai multe
transplanturi de mână de până acum au fost efectuate pe amputații de la cot în jos, cu toate
că transplanturile de la cot în sus câștigă popularitate. Transplantul de mână a fost primul
dintr-o nouă categorie de transplanturi, în care mai multe organe sunt transplantate ca o
singură unitate funcțională, denumite acum "allotransplant de compozit vascularizat" sau
VCA.

• Operațiunea este destul de laborioasă și de obicei durează cel puțin 8-12 ore. Prin
comparație, o operație tipică de transplant de față durează 6-8 ore. Chirurgii, de obicei,
conectează mai intai oasele, urmate de tendoane, artere, nervi, vene și piele.

• Beneficiarul unui transplant de mână trebuie să ia medicamente imunosupresoare similare cu


cele din alte transplanturi cum ar fi de rinichi sau ficat, căci sistemul imunitar natural al
organismului va încerca să respingă sau distruge mâna. Aceste medicamente determină o
scadere a sistemului imun al primitorului, ceea ce poate duce la un risc crescut de infecții și
la unele forme de cancer. Au fost multe progrese în transplantul de organe solide de-a lungul
anilor care au făcut ca aceste medicamente să fie destul de tolerabile.

• După transplant există o perioadă de amplă terapie/reabilitare a mâinii care ajută primitorii
să-si recapete funcția mâinii transplantate. Acei pacienți care sunt complianți la tratamentul
medicamentos și la efectuarea terapiei fizice în urma unui transplant de mână au avut un
succes remarcabil în redobândirea funcției noilor mâini / brațe.
Transplantul de cornee
Tipurile de transplanturi de cornee
• Corneea conține cinci straturi. Transplantul de cornee nu presupune întotdeauna
transplantul tuturor straturilor corneei.

• Tipurile de transplanturi de cornee includ:

– Keratoplastia penetrantă  Aceasta implică transplantul tuturor straturilor corneei de


la donator.

– Keratoplastia lamelară  chirurgul înlocuieste doar câteva dintre straturile corneei


cu transplant.

• Într-o keratoplastie lamelară, straturile selectate pentru transplant:

– pot include stratul mai profund, numit endoteliu (keratoplastie lamelară


posterioară). Versiunile acestei proceduri efectuate includ de obicei Descemet's
Membrane Endothelial Keratoplasty (DSEK - constă în inlocuirea endoteliului,
membranei Descermet și a porțiunii profunde a stromei) sau Descemet's Stripping
Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK - este varianta automatizată a DSEK).

– pot include straturi mai aproape de suprafață (Keratoplastia lamelară anterioară).

• Keratoplastia lamelară poate fi mai potrivită decât keratoplastia penetrantă completă când
procesul bolii este limitat numai la o porțiune a corneei.
Transplantul de cornee
• Se estimează că 10.000.000 de persoane sunt afectate
de diverse afecțiuni care ar putea beneficia de transplant
de cornee.

• 100.000 proceduri sunt efectuate în întreaga lume în


fiecare an.
– Marea Britanie: >2300 grefe/an

– Australia: 1500 grefe / an

– SUA: >40.000 de oameni sunt transplantați corneean


Transplantul de cornee

Indicații:
•Keratopatia buloasă
•Degenerarea corneei
•Perforație corneană
•Keratoglobus și distrofia
•Cicatrici datorate keratitei și traumei
•Țesutul cornean inflamat care nu răspunde la antibiotice
sau tratament antiviral
Indicațiile pot fi următoarele:
• Optice: Pentru a îmbunătăți acuitatea vizuală prin înlocuirea țesutului gazdă opac sau denaturat cu țesut
donator clar, sănătos. Cea mai frecventă indicație în această categorie este keratopatia buloasă
pseudofakică, urmată de keratoconus, degenerarea corneei, keratoglobus și distrofia, precum și
cicatrizare datorată keratitei și traumei.

• Tectonic/ reconstructive: Pentru a păstra anatomia corneei și integritatea la pacienții cu subțierea


stromei și descemetocele, sau pentru a reconstrui anatomia ochiului, de exemplu după perforarea
corneană.

• Terapeutice: Pentru a elimina țesutul cornean inflamat care nu răspunde la tratamentul cu antibiotice sau
antivirale.

• Cosmetice: Pentru a îmbunătății aspectul pacienților cu cicatrici corneene responsabile de o nuanță


albicioasă sau opacă a corneei.

Examinarea pre-operatorie
• În cele mai multe cazuri, pacientul se va întâlni cu oftalmologul lui pentru o examinare anterioara
operatiei. În timpul examenului, oftalmologul va examina ochiul și diagnostica starea lui. Medicul va
discuta starea ochiului cu pacientul, inclusiv diferitele opțiuni de tratament disponibile. Medicul va discuta,
de asemenea, riscurile și beneficiile diferitelor opțiuni. Dacă pacientul alege o intervenție chirurgicală,
medicul va obține semnătura pacientului pe un formular de consimțământ informat. Medicul ar putea
efectua, de asemenea, o examinare și de laborator pentru diferite teste, cum ar fi teste de sange, raze X,
sau un EKG. Data și ora intervenției chirurgicale vor fi de asemenea stabilite, iar pacientul va fi informat
despre locul unde intervenția chirurgicală va avea loc. În Statele Unite, furnizarea de cornee este
suficientă pentru a satisface cererea în scopuri de chirurgie și cercetare. Prin urmare, spre deosebire de
alte țesuturi pentru transplant, nu sunt o problemă întârzierile și deficitele de cornee.
Transplantul de cornee
• Antigene HLA-A și HLA-B au fost identificate pe epiteliul
cornean, celulele stromale, celule endoteliale corneene
și sunt ținte pentru celule T citotoxice CD8 +.
• Potrivirea HLA-A și HLA-B fost asociată cu îmbunătățirea
supraviețuirii grefei de cornee la pacienții cu risc ridicat.
• Antigenele HLA-DR sunt exprimate pe celule Langerhans.
• Rolul potrivirii HLA-DR în transplantul de cornee rămâne
controversat.
• Incompatibilitatea ABO ar putea duce mai târziu la
opacifierea corneei.
Transplantul de cornee
Riscuri:
• Infecție - corneea nu are vase de sânge si se vindecă mult
mai lent.
• Eșecul grefarii - poate apărea în orice moment, chiar ani
sau zeci de ani mai târziu.

Rolul potrivirii HLA în reducerea eșecului grefarii corneei nu a


putut fi confirmat prin toate studiile.
<10% din grefele primare suferă un rejet imun în ciuda
absenței determinării vreunei potriviri HLA de rutină.
Riscuri
• Riscurile sunt similare cu cele întâlnite în alte proceduri intraoculare: dezlipire sau
deplasarea transplanturilor lamelare.
• Există, de asemenea, un risc de infecție. Deoarece corneea nu are vase de sânge
(substanțele sale nutritive provin din umoarea apoasă) se vindecă mult mai lent decât
o tăietură pe piele. În timp ce rana se vindecă, este posibil ca aceasta să fie infectată
cu diferite microorganisme. Acest risc este minimizat prin profilaxia cu antibiotice
(utilizând picături oftalmice cu antibiotice, chiar și atunci când nu există infecție).

• Există un risc de respingere a corneei, care apare la aproximativ 20% din cazuri.

Prognostic
• Prognosticul pentru restaurarea vizuală și menținerea sănătății oculare prin transplant
de cornee este, în general, foarte bun. Riscurile de eșec sunt multifactoriale. Tipul de
transplant, starea de boală care necesită procedura, starea de sănătate a altor părți
ale ochiului beneficiar și chiar starea de sănătate a țesutului donor pot conferi un
prognostic mai mult sau mai puțin favorabil.
• Majoritatea transplanturilor de cornee conduce la o îmbunătățire semnificativă a
funcției vizuale timp de mulți ani sau pe toata durata vieții. În cazurile de respingere
sau eșec ale transplantului, intervenția chirurgicală, în general, poate fi repetată.
Recuperarea în urma unui transplant de cornee
 Riscurile complicațiilor variază în funcție de cât de multe straturi ale corneei sunt transplantate. Corneea
este "imunologic privilegiată", astfel încât nu este necesară potrivirea între donator și primitor. În plus,
picăturile pentru ochi cu steroizi conferă protecție împotriva rejetului, astfel încât pastilele și
medicamentele sistemice nu sunt necesare pentru a preveni rejetul. Este chiar mai puțin probabil ca
corpul nostru să respingă transplantul dacă sunt folosite doar straturile exterioare, în comparație cu
folosirea tuturor straturilor sau a celui mai profund strat. Rejetul survine global în mai puțin de 20% din
cazuri .
Alte probleme pot fi:
 sângerare (rar)
 cicatrizarea
 formarea cataractei, dezlipirea de retină și deteriorarea altor părți ale ochiului
 scurgerile de lichid dintr-o incizie a transplantului
 infectie (rar)
 Tulburările de vedere.

• Keratoplastia completă poate vindeca o mulțime de cazuri cu astigmatism, miopie și hipermetropie, care
necesită lentile groase la ochelari sau lentile de contact.

• În plus, unele boli care distrug corneea inițială a oamenilor poate afecta, de asemenea, noua cornee. De
exemplu, există posibilitatea reapariției infecției cu herpes simplex în transplant.

• Respingerea poate să apară chiar și după ani de la intervenția chirurgicală. Dacă observați oricare dintre
aceste semne care durează mai mult de șase ore, sunați imediat medicul oftalmolog. Medicul vă poate da
un medicament care poate ajuta la prevenirea, precum și la tratarea rejetului.
Rata succesului în transplantul de cornee

• Experții stiu mai multe despre ratele de succes pe termen lung ale keratoplastiei
penetrante care foloseste toate straturile corneei.

• Ratele de succes sunt, de asemenea, afectate de problema care trebuia să fie


rezolvată prin transplant.

• De ex., studiile au arătat că noua cornee funcționează optim cel puțin 10 ani la:
 89% dintre persoanele cu keratoconus
 73% dintre persoanele cu distrofie Fuchs
 60% până la 70% din persoanele cu cicatrici corneene