Curs 8

Telemedicină şi e-Sănătate
CURS 8 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
FIŞA ELECTRONICĂ A PACIENTULUI.

SISTEME INFORMATICE DE SPITAL
1
1. Definition of Electronic Health Records

• The Health Information Management Systems Society’s (HIMSS)
definition of EHRs (National Institutes of Health- National Center for
Research Resources - Electronic Health Records Overview, April 2006):
• “The Electronic Health Record (EHR) is a longitudinal electronic record
of patient health information generated by one or more encounters in
any care delivery setting. Included in this information are patient
demographics, progress notes, problems, medications, vital signs, past
medical history, immunizations, laboratory data, and radiology reports.
The EHR automates and streamlines the clinician's workflow. The EHR
has the ability to generate a complete record of a clinical patient
encounter, as well as supporting other care-related activities directly or
indirectly via interface — including evidence-based decision support,
quality management, and outcomes reporting.”
• Important note: an EHR is generated and maintained within an
institution, such as a hospital, integrated delivery network, clinic, or
physician office. An EHR is not a longitudinal record of all care provided
to the patient in all venues over time. These longitudinal records may be
kept in a nationwide or regional health information system.
2
2. Key Components of Electronic Health Records

• Most commercial EHRs are designed to combine data from
the large ancillary/auxilliary services, such as pharmacy,
laboratory, and radiology, with various clinical care
components (such as nursing plans, medication
administration records, and physician orders).
• The number of integrated components and features involved
in any given academic medical center (AMC) is dependent
upon the data structures and systems implemented by the
technical teams. AMCs may have a number of ancillary
system vendors that are not necessarily integrated into the
EHR. The EHR, therefore, may import data from the ancillary
systems via a custom interface or may provide interfaces
that allow clinicians to access the silo systems through a
portal. Or, the EHR may incorporate only a few ancillaries.
3
2.1 Administrative System Components
• Registration, admissions, discharge, and transfer (RADT) data are key

components of EHRs. These data include vital information for accurate
patient identification and assessment, including, but not necessarily
limited to, name, demographics, next of kin, employer information, chief
complaint, patient disposition, etc.
• The registration portion of an EHR contains a unique patient identifier
(“CNP” in Romania), usually consisting of a numeric or alphanumeric
sequence that is unidentifiable outside the organization or institution in
which it serves. RADT data allows an individual’s health information to
be aggregated for use in clinical analysis and research.
• This unique patient identifier is the core of an EHR and links all clinical
observations, tests, procedures, complaints, evaluations, and diagnoses
to the patient. The identifier is sometimes referred to as the medical
record number or master patient index (MPI). Advances in automated
information systems have made it possible for organizations or
institutions to use MPIs enterprise wide, called enterprise-wide master
patient indices. 4
2.2 Laboratory System Components
• Laboratory systems generally are standalone systems that are interfaced

to EHRs. Typically, there are laboratory information systems (LIS) that
are used as hubs to integrate orders, results from laboratory instruments,
schedules, billing, and other administrative information.
• Laboratory data is integrated entirely with the EHR only infrequently.
Even when the LIS is made by the same vendor as the EHR, many
machines and analyzers are used in the diagnostic laboratory process
that are not easily integrated within the EHR.
• For example, the Cerner LIS interfaces with over 400 different laboratory
instruments. Cerner, a major vendor of both LIS and EHR systems,
reported that 60 percent of its LIS installations were standalone (not
integrated with EHRs).
• Some EHRs are implemented in a federated model, which allows the
user to access the LIS from a link within the EHR interface.
5
2.3 Radiology System Components
• Radiology information systems (RIS) are used by radiology

departments to tie together patient radiology data (e.g., orders,
interpretations, patient identification information) and images. The
typical RIS include patient tracking, scheduling, results reporting, and
image tracking functions.
• RIS systems are usually used in conjunction with picture archiving and
communications systems (PACS), which manage digital radiography
studies. The RIS market is considered to be mature by industry
analysts, with 80 percent market penetration by 2001. This means that
most AMCs have RIS systems. However, it does not guarantee that
the RIS systems are integrated with the EHRs.
6
2.4 Pharmacy System Components
• Pharmacies are highly automated in AMCs

and in other large hospitals as well. But,
again, these are islands of automation,
such as pharmacy robots for filling
prescriptions or payer formularies, that
typically are not integrated with EHRs.
• În România ???
7
2.5 Computerized Physician Order Entry
• Computerized physician order entry (CPOE) permits clinical providers to

electronically order laboratory, pharmacy, and radiology services. CPOE systems
offer a range of functionality, from pharmacy ordering capabilities alone to more
sophisticated systems such as complete ancillary service ordering, alerting,
customized order sets, and result reporting.
• In 2006, only four percent of U.S. hospitals reported that they are using CPOE
systems. 113,000 physicians are using CPOE regularly and 75,000 of these
physicians are using CPOE in teaching hospitals. Forty teaching hospitals reported in
2005 that 100 percent of their physicians were using CPOE for placing orders. This
slow dissemination rate may be partially due to clinician skepticism about the value
of CPOE and clinical decision support. There have been some major CPOE
successes and some notable failures.
• “CPOE has been well demonstrated to reduce medication-related errors. However,
CPOE and dosing calculators do not entirely eliminate error and may introduce new
types of error. It has been shown that weight-based drug dosing calculators are
faster for complex calculations and may be more accurate than hand calculations.
Many CPOE systems have dosing calculators. However, the net effect of CPOE can
be to slow clinicians.”
8
2.6 Clinical Documentation
• Electronic clinical documentation systems enhance the value of EHRs by

providing electronic capture of clinical notes; patient assessments; and
clinical reports, such as medication administration records (MAR). As with
CPOE components, successful implementation of a clinical documentation
system must coincide with a workflow redesign and buy-in from all the
stakeholders in order realize clinical benefits, which may be substantial—
as much as 24 percent of a nurse’s time can be saved.
• Examples of clinical documentation that can be automated include:
• Physician, nurse, and other clinician notes

• Flow sheets (vital signs, input and output, problem lists, MARs)
• Peri-operative notes
• Discharge summaries
• Transcription document management
• Medical records abstracts
9
• Advance directives or living wills

• Durable powers of attorney for healthcare decisions
• Consents (procedural)
• Medical record/chart tracking
• Releases of information (including authorizations)
• Staff credentialing/staff qualification and appointments documentation
• Chart deficiency tracking
• Utilization management
••••••••••••••
• Medical devices can also be integrated into the flow of clinical information and
used to generate real time alerts as the patient’s status changes. E.g., “At
Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, intravenous medication pumps
connected to the clinical information system provide automatic dosage
verification and documentation for medication management. All of Cedars-
Sinai’s physiologic monitoring systems are networked, and data on patients is
viewable on other clinical information systems in the hospital. From his office, a
M.D., can monitor patient EKGs using a Web-based viewing system created at
Cedars-Sinai that incorporates a vendor product that provides live waveforms
from ICU and monitored bedsides.”
10
3. Consideration of Standards
3.1 Definition
• A “standard” is “established by consensus and approved by a recognized body
that provides rules, guidelines, or characteristics for activities.” Standards are
created for many technical and clinical domains. EHRs use both technical and
clinical standards.
• EHR vendors have been implementing some standards, but have had a great deal
of variation in their implementation methods, which results in systems that cannot
interoperate. “Electronic patient records today are highly idiosyncratic, vendor-
specific realizations of patient record subsets. They adopt few, if any, health
information standards, and very rarely accommodate controlled terminologies
where they might be sensible. The reason for this epidemic of incompatible data
has more to do with the limitations of available information standards and
machineable vocabularies than with any fundamental unwillingness to adopt
standards.”
• The use of standard clinical vocabularies and structured data organization
(ontologies) greatly enhances the ability of clinical systems to interoperate in a
meaningful way and for EHR data to be used in clinical trials.
11
3.2 Key Standards
To create interoperable EHRs, standards are needed for:

• Clinical vocabularies
• Healthcare message exchanges, in which one system exchanges
messages with another
• EHR ontologies (i.e., content and structure of the data entities in relation
to each other)
• In addition, EHR systems must follow appropriate privacy and security
standards, especially as they relate to HIPAA regulations.
• Three main organizations create standards related to EHRs: Health
Level Seven (HL7), Comite Europeen de Normalization – Technical
Committee (CEN TC) 215, and the American Society for Testing and
Materials (ASTM) E31. HL7, which operates in the United States,
develops the most widely used healthcare-related electronic data
exchange standards in North America. CEN TC 215, which operates in
19 European member states, is the preeminent healthcare IT standards
developing organization in Europe.
12
3.2.1. Clinical Vocabularies

• Vocabularies play a strategic role in providing access to computerized
health information because clinicians use a variety of terms for the
same concept. For example, either “leukopenia” or “low white count”
might be written in a patient record — usually these are synonyms.
Without a structured vocabulary, an automated system will not
recognize these terms as being equivalent.
• Standard vocabularies are a means of encoding data for exchange,
comparison, or aggregation among systems. Specifically, they are used
to:
– Search knowledge resources (e.g., key word searches, tagging)
– Identify the correct guidelines, critical paths, and reminders to be
used in prompting high-quality patient care
– Support practice analysis, quality improvement, and outcomes
research
– Provide data for clinical epidemiological analyses
13
• Vocabularies are absolutely essential for data interchange and

analyses within and across institutional domains. They are required
for all secondary uses of clinical data and for functions such as
generating flow sheets.
• When a clinician evaluates a patient, the documentation usually
captures free text or unstructured information, such as history and
physical findings. As the clinician evaluation process continues, the
unstructured data is transformed (often by a clinical coding
specialist) into more structured data that is often linked to payment
processing and reimbursement. These claims-related structured
data sets (which are different from clinical vocabularies) include
Current Procedure Terminology (CPT) codes, International
Classification of Diseases (ICD), and Diagnosis Related Groups
(DRG). These data sets are primarily used for structured billing and
are not designed to capture clinical details that would be most useful
for research purposes.
14
• Implementing standardized clinical vocabularies and disease ontologies

into clinical data capture systems can alleviate terminology
inconsistencies when data is captured at the point of care. Logical
Observation Identifiers, Names and Codes (LOINC) for ordering lab tests
and Systematized Nomenclature of Medicine—Clinical Terms (SNOMED-
CT) for recording test results, along with many other existing
vocabularies, provide well-defined meanings for specific terms that can
be standardized across applications. These vocabularies lend
themselves to much more detailed and relevant clinical analyses,
especially when measuring outcomes for clinical research support, but
only when they are implemented in a uniform way.
• The DoD has developed an integrated vocabulary for its worldwide
automated medical record system. The DoD found that there were
numerous synonyms and conceptual differences across clinical user
communities that had to be reconciled. ‘“Total cholesterol’ had 11
different ways of being spelled and defined. The word ‘cold’ might mean
the patient has a runny nose, is cool to the touch, or that he’s got a lung
disease. There’s a logic built into the [new] system that gives everyone a
common language of care.”
15
– International Classification of Disease

• The ninth revision of ICD is the most commonly
used version (the tenth edition is slowly being
adopted). It is published by the World Health
Organization (WHO). The ICD-9-CM (Clinical
Modification) was developed by the National
Center for Health Statistics for use in the United
States.
• For an online version, see
http://www.eicd.com/EICDMain.htm. The ICD is
primarily used to code data for billing purposes
to identify the disease or problem for which the
patient was treated.
16
– Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED)

• SNOMED is developed by SNOMED International—a division of the
College of American Pathologists (CAP). SNOMED is designed to be a
comprehensive, multi-axial, controlled terminology, created for the
indexing of the entire medical record. The new version is called
SNOMED-RT (Reference Terminology).
• SNOMED-CT (Clinical Terms) is aimed at specifying the core file
structure of SNOMED Clinical Terms. This new collaborative terminology
is being developed jointly by the National Health Service in the United
Kingdom and the CAP, integrating the British system of Read Codes and
SNOMED-RT.
- Logical Observation Identifiers, Names, and Codes (LOINC)

• LOINC codes are used to identify individual laboratory results (e.g.
hemoglobin values), clinical observations (e.g., discharge diagnosis),
and diagnostic study observations (e.g., chest x-ray impression). LOINC
is most widely used in laboratory systems.
17
– Health Level 7 (HL7)

• HL7 is a messaging standard that is widely used in health care
applications. It is used to send structured, encoded, data from one
application (such as the laboratory system) to another (such as the EHR).
There are two major versions of HL7 in use today. One is HL7 v. 2x,
which is commonly used by the existing COTS applications and the other
is HL7 v. 3, the Reference Information Model (RIM) which provides a
much more robust ability to represent complex relationships. The web
page http://www.hl7.org/EHR/ describes the ways in which HL7 is
working to improve EHR messaging.
• Note that HL7 adherence is claimed by many COTS vendors, but that
does not necessarily mean that their applications are easy to interface
with other COTS vendors claiming that they adhere to HL7 as well. To
address this issue, the vendor and user communities have formed the
Certification Commission for Healthcare Information (CCHIT,
http://www.cchit.org/) to certify that vendors have implemented HL7 and
other standards in such a way that the resulting applications can
exchange data with a minimum of customization.
18
3.2.2. Ontologies
• An ontology, for the purposes of automated knowledge navigation, is a

“…specification of a representational vocabulary for a shared domain of
discourse — definitions of classes, relations, functions, and other
objects…”. Ontologies are used by people, databases, and applications
that need to share domain information.
• Ontologies are structured in such a way as to have computer-usable
definitions of basic concepts in the domain together with their
relationships. They encode knowledge in a domain and also knowledge
that spans domains, which makes this knowledge very reusable.
• Generally, ontologies are used to specify descriptions for the following
concepts:
– Classes (things) in the many domains of interest
– The relationships that can exist among things
19
• The properties (or attributes) those things may have:
• Different ontologies may model the same concepts in different ways.

While shared, ontologies and ontology extensions allow a certain degree
of interoperability among different organizations and domains, there often
are cases in which there are multiple ways to model the same
information. In order for machines to be able to integrate information into
different ontologies, there need to be primitives (core relationships and
definitions) that allow ontologies to map terms to their equivalents in
other ontologies.
• Translational research programs can significantly benefit from data
interchange among healthcare institutions, AMCs, and medical research
institutions. The HL7 version 3 Reference Information Model (RIM)
provides an object model of clinical data that can be extended readily to
cover other biomedical models (such as genomics). This is not without
controversy; some reviewers have had difficulty implementing RIM. Also,
a given ontology may work well for one specialty area (e.g., pathology)
but may not be useful for other clinical users who need different views of
the same data (internists). Thus, tools are needed to navigate across 20
ontologies and to validate their utility as they cross clinical domains.
4. Technical Trends of Ontology and Semantics

• The field of computable ontologies, particularly clinical ontologies, is still
in its infancy. In 2008, MITRE Comp. conducted an assessment of the
semantic web vendors and ontology languages and methodologies to
determine their maturity along a continuum between the state of the art
and the state of the practice. The results of this assessment are:
semantic web vendors are in the early commercialization phase, while
the majority of ontology languages and related methodologies are
emerging from applied research and beginning to enter early
commercialization.
• In the near term, the maturity of the semantic web will be led by the
expanded use of extensible markup language (XML) and resource
description framework (RDF) standards. The use of XML and RDF
standards will result in a larger collection of structured data on the Web.
This, in turn, will allow queries that yield richer and more relevant search
results. Further maturity of the semantic web will require the emergence
of an integrated framework of ontology tools that are capable of
translating their output into non-native executable forms (knowledge
compilation) which is necessary to support their use in Web services and
semantic queries.
21
5. Sisteme informatice şi EHR în România

• Pacientul beneficiază de servicii medicale oferite de furnizorii
de servicii medicale. În Romania, dar şi în majoritatea ţărilor
dezvoltate, contactul primar al pacienţilor cu sistemul de
sănătate se realizează prin intermediul medicului de familie.
În condiţiile în care problematica medicală depăşeşte
competenţele medicului de familie (observaţie: există limitări
legislative privind competenţa medicului de familie),
pacientul este îndrumat către ambulatorul de specialitate sau
către asistenţa medicala spitalicească.
• După evaluarea pacientului în ambulatorul de specialitate,
acesta este îndrumat înapoi la medicul de familie cu un
diagnostic şi o schemă terapeutică. În condiţiile în care
posibilităţile diagnostice şi terapeutice din ambulator se
dovedesc a fi insuficiente, pacientul urmează sa fie internat
în spital. Cu ocazia externării, pacientul revine din nou la
medicul de familie cu o scrisoare medicală.
22
• În acest sistem, pacientul urmează un traseu între medicul de familie şi ceilalţi

medici. Datele medicale urmează acelaşi traseu prin intermediul biletelor de
trimitere, a reţetelor şi a scrisorilor medicale. Traseul este întotdeauna bidirecţional
şi axat pe pacient şi pe medicul de familie: setul de date transferate se referă la un
anumit pacient, iar datele medicale sunt gestionate de către medicul de familie.
• Transferul datelor se face în modelul clasic prin informaţie imprimată pe hârtie:
bilete şi scrisori de trimitere. Dezavantajele metodei manuale sunt numeroase:
• reutilizarea informaţiei este îngreunată, aceasta informaţie fiind deseori ignorată în
practică (ex. bilete succinte, scrise de mâna, de cele mai multe ori ilizibile; fişe
medicale ţinute în arhiva spitalului fără posibilitatea medicului de a accesa aceste
fişe). Valoarea unei fişe ţinută departe de activitatea medicală se apropie de zero.
Reutilizarea informaţiei în acest caz necesită rescrierea informaţiei, astfel încât
această informaţie este rareori reutilizată;
• informaţia se pierde: transferul spaţio-temporal al informaţiei este nesigur şi poate
duce uşor la pierderea informaţiei în timp sau între medici. Medicul de familie
rareori recepţionează scrisoarea medicală de la medicul specialist. Rezultatele de
laborator sunt rareori incluse în fişa pacientului;
• informaţia este inexactă: prin pierderea informaţiei sau printr-o transmisie
ineficientă, acurateţea acestei informaţii se degradează rapid, în defavoarea
pacientului.
• Evident, ciclul informaţiei medicale necesită îmbunătăţiri pentru a creşte calitatea
actului medical. Acest proces cuprinde următoarele etape detaliate mai jos.
23
5.1. Stocarea informaţiei în format electronic.

• Avantajele stocării electronice rezultă din
uşurinţa cu care această informaţie este
menţinută în timp, respectiv transmisă între
personalul implicat.
• Creşte lizibilitatea informaţiei, respectiv gradul
de reutilizare, deoarece este relativ uşor de a
copia părti din datele medicale preexistente
pentru refolosirea în cadrul unei consultaţii
ulterioare.
• Informaţia în format electronic este uşor de
căutat şi de stocat.
24
5.2. Transferul datelor medicale
• Sistemele de sănătate moderne sunt concepute pe un sistem de evaluare în
trepte a pacienţilor. Consecinţa acestui sistem ierarhic constă în necesitatea
transferului informaţiilor medicale între aceste niveluri de asistenţă medicală.
• În cel mai simplu caz, informaţia medicală în format electronic este transmisă
celorlalţi participanţi prin metode nespecifice (ex e-mail). Aceste metode sunt
desigur nestructurate, astfel încat fiecare participant are libertatea de a folosi o
modalitate personală de transmisie şi de organizare a informaţiei medicale.
Această libertate ingreunează insă folosirea eficientă a informaţiei recepţionate,
precum si analiza si interpretarea informaţiei.
• Metode de transfer avansate încearca să elimine aceste dezavantaje prin
standardizarea informaţiei medicale şi a metodelor de transmisie. Standardele
HL7 si DICOM se află în uz curent. Standardul DICOM este utilizat în imagistică,
iar standardul HL7 în transferul de date medicale generale.
• Majoritatea sistemelor informatice din România (cu unele excepţii), se limitează
la stocarea informaţiei medicale. Aceste sisteme nu au facilităţi de a schimba
date între diferiţi furnizori. Această limitare este semnificativă şi exclude de facto
aceste sisteme din modelele de eHealth moderne.
• Schimbul reciproc al informaţiilor se poate realiza prin mesaje specifice folosind
reţele dedicate, sau utilizand conectarea sistemului cu ajutorul internetului.
Folosirea pe scară largă a Internetului, costul redus al unei conexiuni la Internet,
precum şi dezvoltarea continuă în acest segment, fac din internet o infrastructură
atractivă pentru sistemele de eHealth.
25
5.3. Integrarea informaţiei medicale

Deşi informaţia medicală poate fi stocată electronic şi poate fi transmisă altor
utilizatori din sistemul medical, utilitatea acestei informaţii poate fi diminuată din
următoarele cauze:
• informaţia medicală este strâns legată de alte informaţii medicale, existând riscul
de a-şi pierde sensul sau acurateţea dacă este interpretată separat, fară a avea
acces la celelalte informaţii;
• informaţia transmisă nu este uneori recepţionată (fizic sau cognitiv) de către
receptor, de ex. o valoare patologică de laborator este uşor trecută cu vederea
într-o scrisoare medicală de 10 pagini, deşi poate produce consecinţe grave
pacientului. Este evident că în decursul timpului se vor acumula numeroase
scrisori medicale pentru fiecare pacient, astfel încât analiza informaţiei medicale
cuprinsă în toate aceste scrisori devine o problema în sine, iar interpretarea
poate genera uşor unele scăpări sau erori;
• pacientul se poate adresa unui numar mare de medici şi ca atare poate urma
multiple tratamente şi intervenţii terapeutice. Deşi aceste informaţii există în
format electronic, ele nu sunt înglobate într-un tot unitar, ci sunt accesibile doar
ca şi informaţii separate, în scrisori separate. Ca atare pot apare interacţiuni,
respectiv neconcordanţe între aceste informaţii sau intervenţii terapeutice.
• Informaţiile medicale disparate nu oferă siguranţă deplină nici pacientului şi nici
medicului. Utilitatea maximă a informaţiei medicale este atinsă doar dacă toate
aceste informaţii medicale sunt integrate într-un tot unitar. Fragmentarea
informaţiei în diverse fişe şi surse generează uşor erori medicale. 26
Deziderate ale sistemului de sănătate electronică:

• 1) Integrarea informaţiei medicale: informaţiile medicale provenind de
la oricare sursă (furnizor de servicii medicale) se integrează într-o
structura unică. Integrarea acestor informaţii garantează continuitatea
îngrijirilor medicale.
• 2) Totalitatea informaţiei medicale: sistemul cuprinde informaţii
medicale complete şi detaliate, de la toţi furnizorii de servicii medicale.
• 3) Acuratetea informaţiei medicale: informaţia medicală din sistem
este precisă şi nu există discrepanţe între sursele de informaţie
medicală.
• 4) Accesibilitatea informaţiei medicale de oriunde şi oricând: toţi
furnizorii de serivicii medicale care vin în contact cu un pacient au acces
la totalitatea informaţiei medicale relevante pentru activitatea lor.
• 5) Creşterea calităţii serviciilor medicale: obiectivul principal al
eHealth este creşterea calităţii serviciilor medicale.
27
5.4. Datele medicale

• Componenta centrală este constituită de fişa electronică a pacientului (Electronic
Health Record - EHR). Totalitatea datelor medicale trebuie integrate în această
fişă electronică, pentru a fi accesibile oricarui utilizator din sistemul de sănătate.
Accentul este pus pe integrarea acestor informaţii.
• Integrarea informaţiilor medicale este doar posibilbă daca: (i) exista o structură
standardizată a fişei pacientului, cu câmpuri bine definite şi (ii) există o
standardizare a terminologiei medicale folosite.
• Dezvoltarea unor standarde la nivel naţional sau internaţional privind structura
EHR a întâmpinat greutăti, astfel încât există discrepanţe între furnizorii de
sisteme informatice medicale. În general o granularitate foarte fină a fişei
medicale, adică prezenţa a numeroase câmpuri predefinite, permite o integrare
mai bună a informaţiei şi o refolosire mai facilă a informaţiei preexistente.
• În componenta EHR intră atât informaţii privind starea de sănătate a pacientului
precum şi informaţii privind îngrijirile medicale oferite. Câmpuri obligatorii în
componenta EHR sunt: date demografice (nume, prenume, adresă, sex, cod de
identificare – ex CNP), date medicale propriu-zise, precum şi date referitoare la
planificarea managementului medical al pacientului (ex. planificarea conduitei
diagnostice şi terapeutice, inclusiv programarea vizitelor de control şi alertarea
medicilor din sistem privind necesitatea unor intervenţii specifice).
28
• Deseori, aceste date sunt completate cu date economico-financiare,

inclusiv datele necesare raportării serviciilor medicale către sistemul
asigurărilor de sănătate în vederea decontării serviciilor efectuate.
• Datele medicale sunt structurate şi grupate pe diverse categorii şi
subacategorii, urmărind paşii din examenul medical. Câmpurile prezente
în subcategorii pot fi personalizate prin includerea unor aspecte legate de
specialitatea medicală.
• Categoriile majore cuprind:
1) anamneza (simptome),
2) examen clinic (general, inclusiv pe aparate şi sisteme),
3) diagnostice,
4) examene paraclinice şi
5) terapie şi recomandări (inclusiv terapie medicamentoasă şi
nemedicamentoasă, precum şi alte recomandări medicale).
Anumite secţiuni pot fi extinse pentru anumite specialităţi medicale (ex.

sistem osteo-articular pentru fizio-kineto-terapeuţi).
29
Fişele electronice de sănătate au fost împărţite tradiţional în diverse categorii:

• nivelurile joase corespund unor fişe electronice limitate la un singur furnizor de servicii
medicale, iar informaţia medicală este nestructurată; următoarele niveluri conţin informaţie
medicală structurată.
• nivelul cel mai înalt corespunde conceptului de eHealth; această fişă longitudinală cuprinde
totalitatea informaţiilor medicale ale unui pacient, din perioada prenatală pană la exitus şi
acoperă in consecinţă toţi furnizorii de servicii medicale.
• conceptul EHR a evoluat inspre includerea pacientului în traseul informatic, astfel încât
pacienţii să dobândească acces la fişa proprie de sănătate
• Integrarea informaţiei medicale este posibilă doar dacă se foloseşte o terminologie
medicală standardizată. În uzul curent se află diverse standarde privind terminologia
medicală.
• cea mai răspândită codificare pentru diagnostice este codificarea ICD10. Aceasta este larg
răspândită în Europa, iar dicţionarul este mentinut de către Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (WHO)
• ICD9 şi SNOMED CT sunt folosite cu precădere în Statele Unite; SNOMED CT cuprinde
peste 700.000 de termeni medicali – deşi foarte complet, este greu de folosit în practică şi
este disponibil doar comercial
• CIM 999 este o codificare a maladiilor in 999 de grupe folosită în Romania în mediul
prespitalicesc. Limitările acestei codificări derivă din numarul mic de grupe de diagnostic
(999, comparativ cu 15.000 in ICD10 si cu 700.000 in SNOMED CT), şi ca atare o
acurateţe limitată a acestui sistem de codificare
• codificarea medicaţiei se face folosind sistemul ATC. Acest sistem este similar menţinut de
catre WHO şi se bazează pe clasificarea anatomo-terapeutică a componentei active a
medicamentului
30
• Preparatul comercial este codificat folosind nişte coduri specifice la

nivelul României. Medicamentele acoperite prin sistemul naţional de
sănătate sunt incluse pe diverse liste specifice adoptate de către
Ministerul Sănătăţii în funcţie de compensarea medicamentului,
respectiv de aportul financiar personal.
• Există numeroase alte sisteme de codificare, în principal comerciale (ex.
WHO Drug, anterior cunoscut sub denumirea WHODRL).
• Aceste sisteme de clasificare au o structura plană şi cuprind termeni
medicali sub forma unui dicţionar. Printre limitările acestei structuri plane
se numără imposibilitatea stabilirii unor relaţii complexe între termeni,
adică a unor relaţii care să reprezinte situaţiile reale din medicină.
• Evoluţia dicţionarelor de terminologie se îndreaptă înspre ontologii.
Acestea definesc atât clase de termeni, cât şi relaţii între aceste clase,
de ex. clasa bolii sau clasa de tratamente, precum şi relaţiile boală –
tratament. Avantajele ontologiilor cuprind posibilitatea creării unor
concepte abstracte prin includerea unor proprietăţi specifice în
caracterizarea grupelor definite în ontologie. Termenii medicali sunt
clasificaţi şi grupaţi în aceste grupe iar relaţia şi legăturile între grupe se
realizează pe baza ontologiei. 31
5.5. Accesibilitate la Fişa Electronică a Pacientului
• Un deziderat al eHealth este accesibilitatea furnizorilor de servicii medicale la
Fişa Electronică a Pacientului (EHR). Acest acces se poate realiza prin diverse
modalităţi tehnologice descrise mai jos.
• O problemă care derivă din această proprietate a eHealth este posibilitatea
accesării informaţiei medicale de către persoane neautorizate. Ca atare, orice
sistem de eHealth necesită o componentă de securitate solidă, atât la nivelul
furnizorului de servicii medicale, cât şi la nivelul pacienţilor.
A) Autentificare la nivelul pacienţilor
• În ţările dezvoltate, securitatea la nivel de pacient se realizează prin
implementarea Cardului de Sănătate. Similar unui card bancar, acest card
semnalează prezenţa pacientului şi autentifică pacientul în sistemul informatic
medical. Furnizorul de servicii medicale poate accesa datele unui pacient, doar
daca prezenţa pacientului în cabinet sau în spital a fost dovedită prin folosirea
Cardului de Sănătate.
• Deşi legislaţia din România (legea 95/2005) include şi cardul de sănătate, la
finele anului 2009 nu există niciun proiect la nivel naţional pentru introducerea
acestui card în sistemul sanitar românesc.
• Pacienţii pot dobândi dreptul de a vizualiza propria fişa medicală în format
electronic. Tehnologiile web deschid noi oportunităţi în această direcţie şi
sistemele informatice medicale bazate pe tehnologii web pot oferi acest acces.
Accesul pacientului se va face doar în condiţiile implementării unor metode sigure
de autentificare.
32
B) Autentificare la nivelul furnizorilor de servicii medicale

• Mecanisme similare există şi la autentificarea furnizorilor de servicii
medicale. Personalul sanitar se loghează în sistemul informatic medical
folosind un acces securizat: cel mai frecvent nume şi parolă. Alte
posibilităţi mai avansate includ card securizat sau autentificare folosind
alte date biometrice (ex. fingerprint). Sunt valabile regulile generale
privind securitatea datelor: parolele, respectiv cardurile de securizare
sunt personale şi nu se divulg sau înmânează unor terţe persoane.
• În acelaşi timp, printre cerinţele sistemului informatic figurează şi

capacitatea de a înregistra toate modificările operate de utilizatori în
cadrul unui istoric al fişei, astfel încât să poată fi trasată
responsabilitatea pentru orice modificare din EHR. Această cerinţă este
relevantă în cazuri medico-legale, respectiv ofera tuturor personajelor
din sistem o acoperire legală în cazul unui contencios civil sau penal.
33
C) Instituţii Publice
• Accesul organelor abilitate la datele medicale se face în condiţii de
securitate maximă şi doar respectând cadrul legal. Astfel, factorii
decizionali pot dobândi acces la datele personale doar în
conformitate cu prevederile legale din România. Informaţiile
medicale pot fi accesate şi în mod anonimizat. Analiza acestor date
poate fi relevantă pentru elaborarea politicilor de sănătate la nivel
naţional sau local
Concluzii
• Dezvoltarea infrastructurii de sănătate electronică (eHealth) poate
oferi un adevarat beneficiu atat pacienţilor, cât şi medicilor.
Elementul definitoriu al eHealth constă în integrarea informaţiilor
medicale. Majoritatea sistemelor informatice de pe piaţa
românească nu corespund cerintelor de e-Health, deşi există unele
excepţii otabile.
34
Google
35
Telemedicină
Servicii şi e-Sănătate
Electronice la nivel de UE
eGov
Readiness
2003
36
Telemedicină
Servicii şi e-Sănătate
Electronice la nivel de UE
Medici cu
eHealth
site web
2003
37
Servicii Electronice la nivel de UE
2007
38
Servicii Electronice
Telemedicină la nivel de UE
şi e-Sănătate
2007
39

Curs 8

Încărcat de

Informații document

Descriere originală:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 8

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Telemedicină şi e-Sănătate

CURS 8 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

FIŞA ELECTRONICĂ A PACIENTULUI.

1. Definition of Electronic Health Records

2. Key Components of Electronic Health Records

2.1 Administrative System Components

• Registration, admissions, discharge, and transfer (RADT) data are key

2.2 Laboratory System Components

• Laboratory systems generally are standalone systems that are interfaced

2.3 Radiology System Components

• Radiology information systems (RIS) are used by radiology

2.4 Pharmacy System Components

• Pharmacies are highly automated in AMCs

2.5 Computerized Physician Order Entry

• Computerized physician order entry (CPOE) permits clinical providers to

2.6 Clinical Documentation

• Electronic clinical documentation systems enhance the value of EHRs by

• Physician, nurse, and other clinician notes

• Advance directives or living wills

3.2 Key Standards

To create interoperable EHRs, standards are needed for:

3.2.1. Clinical Vocabularies

• Vocabularies are absolutely essential for data interchange and

• Implementing standardized clinical vocabularies and disease ontologies

– International Classification of Disease

– Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED)

- Logical Observation Identifiers, Names, and Codes (LOINC)

– Health Level 7 (HL7)

• An ontology, for the purposes of automated knowledge navigation, is a

• The properties (or attributes) those things may have:

• Different ontologies may model the same concepts in different ways.

4. Technical Trends of Ontology and Semantics

5. Sisteme informatice şi EHR în România

• În acest sistem, pacientul urmează un traseu între medicul de familie şi ceilalţi

5.1. Stocarea informaţiei în format electronic.

5.3. Integrarea informaţiei medicale

Deziderate ale sistemului de sănătate electronică:

5.4. Datele medicale

• Deseori, aceste date sunt completate cu date economico-financiare,

Anumite secţiuni pot fi extinse pentru anumite specialităţi medicale (ex.

Fişele electronice de sănătate au fost împărţite tradiţional în diverse categorii:

• Preparatul comercial este codificat folosind nişte coduri specifice la

B) Autentificare la nivelul furnizorilor de servicii medicale

• În acelaşi timp, printre cerinţele sistemului informatic figurează şi

S-ar putea să vă placă și