Pour citer cet article : Hugon-Rodin J, Plu-Bureau G. Hypertension et grossesse. Le post-partum. Presse Med. (2016), http://dx.

doi.org/10.1016/j.lpm.2016.04.010

Presse Med. 2016; //: ///

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HYPERTENSION ART
ERIELLE ET GROSSESSE
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Dossier thématique

Mise au point
Hypertension et grossesse. Le post-partum

Justine Hugon-Rodin, Geneviève Plu-Bureau

Disponible sur internet le : Hôpital Port-Royal, unité de gynécologie médicale, 53, avenue de l'observatoire,
75014 Paris, France

Correspondance :
Geneviève Plu-Bureau, Hôpital Port-Royal, unité de gynécologie médicale, 53,
avenue de l'observatoire, 75014 Paris, France.
genevieve.plu-bureau@aphp.fr

Résumé
La période du post-partum, dans un contexte de désordres hypertensifs de la grossesse, nécessite
des adaptations dans différents domaines. Ainsi, en cas d'allaitement, le choix du traitement anti-
hypertenseur doit tenir compte de son impact sur la santé de l'enfant. Les conséquences de
l'allaitement sur la santé de la mère à court et moyen terme doivent aussi être discutées. En cas
d'allaitement artificiel, il est important de rappeler que certains traitements inhibiteurs de la
lactation sont formellement contre-indiqués, tout particulièrement dans ce contexte. Par ailleurs,
le choix de la meilleure stratégie contraceptive en post-partum fait appel le plus souvent aux
contraceptions progestatives ou mécaniques. Cependant, ce choix dépendra de la stabilisation ou
de la normalisation des chiffres tensionnels en post-partum immédiat et à court terme. Enfin,
différentes consultations doivent être proposées, en particulier, une consultation d'information et
d'annonce afin d'expliquer les conséquences à moyen et long terme de ces désordres hypertensifs
gravidiques et d'organiser le suivi pluridisciplinaire. Une consultation pré-conceptionnelle prend
toute sa place afin d'anticiper le risque de récidive d'une éventuelle pré-éclampsie et de pro-
grammer une future grossesse dans des conditions optimales.

Summary
Hypertension and pregnancy: Post-partum period

Post-partum period is associated with specific characteristics in women with gestational disorders or
preeclampsia. For breastfeeding women, the choice of antihypertensive treatment should take into
account the impact on child health. The impact of breastfeeding on health mother must be also
discussed. Moreover, for lactation inhibition, bromocriptine should not be used, especially in the
context of gestational disorders. In post-partum period, the best contraceptive strategy is only-
progestin contraception or non-hormonal contraceptives use. However, this choice will depend on
the stabilization or normalization of blood pressure in early post-partum period. Finally, several
consultations should be suggested: an information and announcement to explain the consequences
of these gestational disorders and organize their multidisciplinary management and follow-up. A
preconceptional consultation takes its place to anticipate potential recurrent preeclampsia or
gestational hypertension and to schedule a future pregnancy in optimal conditions.

tome xx > n8x > xx 2016

1

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.04.010
© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

LPM-3076
 Pour citer cet article : Hugon-Rodin J, Plu-Bureau G. Hypertension et grossesse. Le post-partum. Presse Med. (2016), http://dx.
doi.org/10.1016/j.lpm.2016.04.010
J. Hugon-Rodin, G. Plu-Bureau
Mise au point
Introduction
La période du post-partum présente des spécificités particulières
à prendre en compte, particulièrement lorsque des pathologies
sont survenues pendant la grossesse [1]. Dans le contexte de
désordres hypertensifs gravidiques, hypertension gestation-
nelle ou pré-éclampsie, la prise en charge des patientes en
post-partum doit être adaptée. Ainsi pour les femmes qui dési-
rent allaiter, les traitements anti-hypertenseurs doivent être
ajustés et l'information sur la durée et le bénéfice potentiel
de l'allaitement, dans cette situation particulière, donnée. Le
deuxième point important à discuter dans ce contexte est la
stratégie contraceptive optimale à envisager, qu'elle soit hor-
monale ou non hormonale, notamment en termes de délai
d'introduction possible compte tenu de la persistance ou non
des désordres hypertensifs [2]. Enfin la période du post-partum
permet une consultation d'information et « d'annonce » afin
expliquer les conséquences à moyen et long terme, notamment
en termes de risque cardiovasculaire, et la nécessité de réaliser
un bilan complet. L'intérêt d'une consultation pré-conception-
nelle pour une future grossesse doit aussi être discuté afin
d'optimiser les prises en charge vasculaire et obstétricale
ultérieures.
Méthodes
Une recherche bibliographique a été effectuée à l'aide des bases
de données informatiques Medline, Embase et de la Cochrane
Library. Les revues de la littérature, les méta-analyses, certaines
études très ciblées ainsi que les recommandations des diffé-
rentes sociétés savantes internationales et françaises (CNGOF et
HAS) ont été prises en compte pour élaborer les vingt-deux
recommandations du groupe de travail de la Société française
d'hypertension artérielle (SFHTA). Concernant le post-partum,
cinq recommandations ont été émises par le groupe de travail.
Nous développerons dans cet article l'argumentaire ayant per-
mis d'élaborer les recommandations concernant le post-partum
immédiat et à court terme. La prise en charge à long terme des
femmes ayant développé des désordres hypertensifs pendant
leur grossesse ou en post-partum immédiat est développé dans
l'article de Claire Mounier-Vehier (publié dans ce même numéro
(ou référence plus précise à indiquer par vos soins)).
Allaitement
Si la femme décide d'allaiter, plusieurs points doivent être pris
en compte :
 la sélection de molécules anti-hypertensives compatibles avec
l'allaitement, c'est-à-dire celles ayant un impact nul ou
modéré ou sur la santé de l'enfant ;
 les conséquences de l'allaitement sur la santé de la mère
à court et moyen terme.
Si la femme choisit l'allaitement artificiel, certains traitements
inhibiteurs de la lactation et notamment la bromocriptine sont
formellement contre-indiqués dans ce contexte.
2
Traitements anti-hypertenseurs et allaitement
La sélection des molécules se fait en référence à leur passage
dans le lait maternel afin de minimiser l'impact sur le nou-
veau-né. Il n'existe que peu d'études à large échelle [3,4]. La
plupart des données sont issues de cas rapportés. La princi-
pale difficulté dans l'interprétation de ces données vient des
variations importantes du contenu en lipide du lait maternel
affectant les concentrations des médicaments, ce contenu
variant en fonction du moment du prélèvement chez la
femme [5].
En France, la veille de l'ensemble de la littérature concernant les
traitements anti-hypertenseurs qui peuvent être utilisés pen-
dant l'allaitement est effectuée par le centre de référence sur les
agents tératogènes [6]. Les résultats des études et les recom-
mandations sont facilement consultables sur le site internet de
ce centre (www.lecrat.org).
Quatre classes thérapeutiques sont à préférer chez la femme qui
allaite :
 les bêta-bloquants : propanolol, labétolol ;
 les inhibiteurs calciques : nifépidine, nicardipine ;
 l'alphaméthyldopa ;
 les inhibiteur de l'enzyme de conversion : captopril, enalapril,
bénazepril, quinapril.
La quantité ingérée via le lait maternel des molécules des trois
premières classes citées est très faible : l'enfant reçoit environ
1 % de la dose maternelle (en mg/kg). Aucun événement
particulier n'a été signalé à ce jour chez des enfants allaités
(nés à terme sans insuffisance rénale) par des mères utilisant un
de ces quatre traitements [6]. En revanche, si l'enfant est né
prématuré ou s'il a une insuffisance rénale, il existe un risque
d'accumulation du médicament pouvant exposer le nouveau-né
à des doses plus importantes.
Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sartans)
sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de la toxi-
cité avérée pour l'appareil rénal et la voûte crânienne du fœtus.
Concernant l'allaitement, aucune donnée n'est disponible sur
l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
chez des femmes qui allaitent. Le CRAT conseille de ne pas
utiliser ce type de molécule.
Enfin, les deux autres classes thérapeutiques, diurétiques et
dérivés de la spironolactone, ne sont habituellement pas
utilisées en première intention malgré leur faible passage
dans le lait maternel. En effet, les diurétiques pourraient
entraîner en théorie des désordres hydro-électrolytiques.
Enfin, les dérivés de la spironolactone ont un effet anti-
androgénique faible et ne sont donc pas recommandés dans
ce contexte.
Effet de l'allaitement sur la pression artérielle
Plusieurs études ont montré l'effet bénéfique de l'allaitement
sur les chiffres de pression artérielle chez des femmes de poids
normal sans désordres hypertensifs [7,8]. À plus long terme,
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 Pour citer cet article : Hugon-Rodin J, Plu-Bureau G. Hypertension et grossesse. Le post-partum. Presse Med. (2016), http://dx.
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Hypertension et grossesse. Le post-partum
l'allaitement semble avoir un effet protecteur sur la survenue
d'une hypertension post-ménopausique [9]. L'étude très
récente de Maloma Countouris analyse l'impact de l'allaitement
sur les chiffres de pression artérielle en post-partum (en
moyenne 8 mois après l'accouchement) en fonction de l'exi-
stence ou non de désordres hypertensifs pendant la grossesse
[10]. Elle ne confirme pas les résultats des études précédentes
puisque aucune modification des chiffres de pression artérielle
(systolique ou diastolique) n'a été observée chez les femmes
normotendues qui allaitent ou ont allaité (comparativement aux
femmes qui n'ont pas allaité). Il en est de même pour les
femmes ayant eu une pré-éclampsie. Par contre, les femmes
ayant eu une hypertension gravidique semblent avoir un effet
bénéfique de l'allaitement d'une durée supérieure à 6 mois. Ces
résultats, même s'ils doivent être confirmés par d'autres études
plaident en faveur d'un effet bénéfique de l'allaitement.
En pratique pendant l'allaitement, les médicaments potentiel-
lement utilisables sont ceux utilisés pendant la grossesse, en
dehors de la classe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Le maintien ou la modification, pendant la période de l'allai-
tement, d'un traitement anti-hypertenseur doit tenir compte de
plusieurs facteurs :
 de l'efficacité et de la tolérance du traitement anti-hyperten-
seur suivi pendant la grossesse ;
 de l'existence d'un traitement anti-hypertenseur préalable à la
grossesse, de son efficacité, de sa tolérance ;
 de l'indication préférentielle de certaines classes thérapeuti-
ques (notamment les IEC) ;
 de la durée limitée dans le temps de la période de
l'allaitement.
Enfin, sachant qu'immédiatement après l'accouchement et les
mois qui suivent, chez une femme ayant présenté des désordres
hypertensifs pendant la grossesse, représentent une période
d'instabilité tensionnelle, il importe de surveiller fréquemment
le niveau tensionnel pendant l'allaitement, notamment chez les
patientes normotendues avant la grossesse, afin de réduire
autant que nécessaire (voire d'arrêter) les anti-hypertenseurs ;
ou encore, plus rarement, de devoir augmenter le traitement
anti-hypertenseur.
Médicaments suppresseurs de la lactation
Dans le contexte des désordres hypertensifs de la grossesse, les
recommandations concernant les médicaments suppresseurs de
la lactation sont d'importance. En effet, l'agence européenne
des médicaments (EMEA) a récemment réévalué la balance
bénéfice risque des agonistes dopaminergiques et, en particu-
lier, la bromocriptine en raison de la notification par l'ANSM de
l'augmentation du nombre d'accidents graves en relation avec
cette utilisation chez les femmes désirant supprimer la lactation
[11–13]. Il s'agissait d'accidents vasculaires graves (hypertension
artérielle maligne, infarctus du myocarde, accident vasculaire
cérébral ischémique), d'accidents neurologiques (convulsion
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crise d'épilepsie) et d'accidents psychiatriques (hallucinations,
épisodes maniaques).
L'EMEA a conclu que la bromocriptine est effectivement efficace
dans la prévention et la suppression de la lactation mais qu'un
lien avec les effets indésirables graves cités ci-dessus ne pouvait
être exclu. L'EMEA ainsi que l'ANSM [11–13] recommandent donc
que :
 la bromocriptine soit uniquement utilisée pour prévenir ou
supprimer la lactation pour raison médicale après l'accouche-
ment (comme en cas de décès intra-utérin, de décès néonatal,
d'infection VIH de la mère,. . .) ;
 l'utilisation de la bromocriptine n'est pas recommandée en
routine pour l'inhibition de la lactation ou pour le soulagement
des douleurs après l'accouchement et les douleurs de l'engor-
gement, qui peuvent être traitées de manière adéquate par
une intervention non médicamenteuse ;
 la bromocriptine est contre-indiquée chez les patientes ayant
une hypertension non contrôlée, des troubles hypertensifs de
la grossesse (tels que l'éclampsie, la pré-éclampsie ou l'hyper-
tension liée à la grossesse) et une hypertension survenant au
moment de l'accouchement ou peu après. Elle est aussi
contre-indiquée chez les patientes ayant des antécédents
de maladie coronarienne ou d'autres affections cardiovascu-
laires graves, ou des symptômes/antécédents de troubles
psychiatriques graves ;
 la pression artérielle des patientes doit être soigneusement
surveillée ;
 en cas d'hypertension artérielle, de douleur thoracique, de
céphalée sévère, progressive ou sans rémission (avec ou sans
troubles visuels) ou dans le cas du développement d'une
toxicité du système nerveux central, il est recommandé d'arrê-
ter le traitement par bromocriptine et d'examiner la patiente
rapidement.
Contraception
Nous avons à notre disposition différents types de contracep-
tions à la fois hormonales et non hormonales. Parmi les contra-
ceptions hormonales, il faut distinguer les contraceptions
combinées (associant une molécule d'estrogène et une molé-
cule de progestatif) et les contraceptions progestatives ne
comportant pas de molécule d'estrogène. Ces contraceptions
peuvent être administrées par différentes voies d'administra-
tion ; orale, transdermique (patch), vaginale (anneau), pour les
contraceptions combinées et orale, sous-cutané (implant), intra-
musculaire, intra-utérine pour les contraceptions progestatives.
Par ailleurs les dispositifs intra-utérins existent sous différentes
formes. Ils sont soient au cuivre (non hormonal) soit ils délivrent
de faibles doses d'un progestatif (lévonorgestrel).
La contraception de la période du post-partum immédiat fait
appel à des méthodes particulières. En effet, le risque throm-
boembolique veineux est majoré dans la période du post-par-
tum immédiat. L'incidence de la MTEV est estimée entre 0,5 et
3
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J. Hugon-Rodin, G. Plu-Bureau
Mise au point
3 pour 1000 grossesses, ce qui correspond à une augmentation
de 4 à 10 fois par rapport à l'incidence rencontrée dans une
population appariée non enceinte [14]. Lors de la première
semaine du post-partum, l'incidence estimée est de 60,0
(47,2–76,4 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %) pour 10 000 per-
sonnes-années, puis l'incidence décroît progressivement pour
atteindre une incidence de 5,2 (2,9–9,4) 10 000 personnes-
années à la 8e semaine du post-partum [15–17]. Ce risque est
significativement augmenté jusqu'à 6 semaines avec un
maximum de risque à 3 semaines. Une seule étude récente
[17] suggère une augmentation persistante de ce risque entre
6 et 12 semaines mais avec un niveau de risque moins élevé.
Le choix de la contraception à utiliser en post-partum a fait
l'objet de recommandations du Collège national des gynéco-
logues et obstétriciens français en décembre 2015 [1,2]. Pour
l'ensemble des femmes, la contraception estroprogestative
est contre-indiquée en raison de l'augmentation du risque de
thrombose veineuse. Ce risque est dû à la fois à la situation
propre du post-partum et à l'impact de la contraception
combinée. En effet, la contraception combinée modifie les
paramètres de la coagulation quelle que soit la voie d'admi-
nistration (orale, transdermique, vaginale) [18]. La contracep-
tion combinée est associée à une augmentation significative
du risque de thrombose veineuse [19–21]. Le risque de throm-
bose artérielle en post-partum est aussi augmenté mais le
niveau de risque est beaucoup plus faible [22]. Ce risque
artériel est néanmoins deux fois plus important chez les
femmes ayant eu une HTA pendant la grossesse comparati-
vement aux femmes normotendues [23] avec une incidence
respective de 30,1 et de 12,8 pour 10 000 personnes-années
(OR 2,04 [1,18–3,51]). Comme pour le risque veineux, la
contraception combinée augmente le risque d'accident arté-
riel [24]. Une récente méta-analyse ne montre pas d'augmen-
tation de risque mais la sélection des études proposées par les
auteurs n'a pas tenu compte des études montrant les risques
les plus élevés [25]. La prudence s'impose donc. Les contra-
ceptions progestatives semblent neutres à la fois sur le risque
veineux (sauf pour l'acétate de médroxyprogestérone qui
multiplie par 3 ce risque) et artériel [20,24].
Sur le plan tensionnel, la contraception combinée élève de façon
quasi constante les chiffres tensionnels mais n'entraînerait une
HTA authentique que chez 5 % des femmes normotendues
initialement [26]. Cette altération de la pression artérielle est
principalement attribuée à sa composante estrogénique qui
modifie l'équilibre du système rénine-angiotensine-aldostérone
[27]. Le mécanisme physiopathologique principal par lequel
agissent les estrogènes, qu'ils soient endogènes ou exogènes,
est en rapport avec leur impact hépatique : ils stimulent la
synthèse hépatique de l'angiotensinogène (substrat de la
rénine). En ce qui concerne la composante progestative, son
rôle sur la pression artérielle est extrêmement variable selon le
progestatif utilisé et son dosage. La progestérone naturelle agit
4
compétitivement avec l'aldostérone au niveau du rein avec un
effet natriurétique dose-dépendant. Les progestatifs de syn-
thèse norstéroïdes augmentent la synthèse hépatique d'angio-
tensinogène favorisant, comme les estrogènes, la rétention
hydrosodée. Ainsi, le risque relatif de développer une HTA après
le début de l'utilisation d'une contraception combinée est de
1,5 à 3 selon les études. La plupart des études concernait
cependant les pilules de première génération comportant sou-
vent 50 microgrammes d'ethinyl-estradiol, voire plus. Il n'existe
que peu de données concernant les pilules plus faiblement
dosées en estrogènes ni pour les voies d'administration non
orales. Cependant, le mécanisme physiopathologique à l'origine
des altérations tensionnelles est vraisemblablement le même
pour les plus faibles dosages et les voies extra-digestives [28].
En cas d'HTA non contrôlée, l'impact des stéroïdes, même
à petites doses, est mal évalué. Dans ce contexte, seules les
contraceptions microprogestatives sont autorisées et restent la
contraception la plus utilisée en post-partum immédiat [29]. En
effet, ce type de contraception n'est pas associé à des modifi-
cations significatives métaboliques et vasculaires. Le tableau I
résume les recommandations de plusieurs sociétés savantes
émises dans le contexte de l'HTA et HTA gravidique [30–34].
Les stratégies contraceptives à distance de l'accouchement (plus
de 6 semaines) dépendent de la normalisation de la pression
artérielle (avec ou sans traitement). Si la pression artérielle est
normalisée sans traitement, toutes les contraceptions hormo-
nales ou non hormonales sont autorisées. Si la pression arté-
rielle reste élevée, seules les contraceptions mécaniques ou
progestatives seules (en dehors de l'acétate de médroxypro-
gestérone) sont autorisées. Les contraceptions estroprogestati-
ves sont contre-indiquées. Enfin, si la pression artérielle est bien
contrôlée avec un traitement et que la patiente n'a pas d'autres
facteurs de risque vasculaire, les recommandations ne sont pas
consensuelles. Selon les recommandations américaines (basées
sur l'OMS), une HTA contrôlée ou une élévation modérée de la
pression artérielle (140–159/90–99 mmHg) devraient contre-
indiquer toutes les COC ; les risques dépassant alors les béné-
fices d'une telle contraception. Une HTA même traitée et bien
contrôlée impose donc une extrême vigilance et doit faire
préférer une contraception sans estrogènes quel qu'en soient
la molécule, le dosage et la voie d'administration [1,30]. Les
contraceptions non hormonales bénéficient d'une place privi-
légiée en cas d'HTA avérée ou suspectée. DIU au cuivre, pré-
servatifs, spermicides ou toute autre méthode barrière sont
autant de choix contraceptifs à utiliser dans le respect de leurs
contre-indications et efficacité respectives.
Concernant le dispositif-intra-utérin (DIU), si la patiente souhaite
ce type de contraception, il n'existe aucune contre-indication
dans le contexte d'HTA gravidique pour l'ensemble des sociétés
savantes. Seule se discute la question du délai de pose par
rapport à l'accouchement (10 min, > 48 h ou > 4–6 semaines).
Par ailleurs, une étude récente [35] a analysé le risque de
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Hypertension et grossesse. Le post-partum

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ERIELLE ET GROSSESSE

Mise au point
TABLEAU I
Les recommandations internationales pour la contraception chez les femmes (qui allaitent ou pas) en post-partum immédiat

Type de contraception OMS1 États-Unis1, Centers for Disease Royaume-Uni1 Canada France, HAS
Control and Prevention
Contraception 3 3 3 non non
estroprogestative 4 si TA non contrôlée
Contraception progestative 2 1 1 oui < 21 jours Non
par voie orale > 21 jours Oui

Implant progestatif 2 1 1 / < 21 jours Non

> 21 jours Oui

DIU lévonorgestrel < 48 h 2 < 10 min 2 48 h–4 sem 3 < 6 sem Non < 4 sem Non
48 h–4 sem 3 10 min–4 sem 2 > 4 sem 1 > 6 sem oui > 4 sem Oui
> 4 sem 1 > 4 sem 1
DIU Cuivre < 48 h 1 < 10 min 1 48 h–4 sem 3 10–15 min Oui < 4 sem Non
48 h–4 sem 3 10 min–4 sem 2 > 4 sem 1 4–6 sem Oui > 4 sem Oui
> 4 sem 1 > 4 sem 1

Définition des recommandations OMS : (1) État où l'utilisation de la méthode contraceptive n'appelle aucune restriction ; (2) État où les avantages de la méthode contraceptive
l'emportent en général sur les risques théoriques ou avérés ; (3) État où les risques théoriques ou avérés l'emportent généralement sur les avantages procurés par l'emploi de la
méthode ; (4) État équivalent à un risque inacceptable pour la santé en cas d'utilisation de la méthode contraceptive.
1
Dans un contexte d'hypertension gravidique.

pre-éclampsie associé à l'utilisation d'un DIU. À l'aide d'une
étude cas-témoins analysant les données de plus de
14 000 femmes, ces auteurs montrent une discrète diminution
du risque de pre-éclampsie associé à l'utilisation d'un DIU (OR :
0,76 [0,58–0,98]). Plus globalement, les différents avantages et
inconvénients ont fait l'objet d'une revue de la littérature
récente, mais qui ne concerne pas spécifiquement le contexte
de la femme ayant eu une HTA gravidique [2]. La prescription et
l'organisation de la pose du DIU pour la consultation post-natale
est programmée en général à la sortie de la maternité.
Consultations du post-partum : information
et annonce
Annonce et information
Les dispositifs d'annonce sont maintenant bien structurés et
évalués dans le domaine de la cancérologie (http://www.
e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Parcours-de-soins-
des-patients/Dispositif-d-annonce/Un-temps-fort-du-
parcours-de-soins). Plusieurs études ont montré le bénéfice
apporté par ce type de dispositif et en particulier la consultation
dédiée d'annonce et d'information afin d'optimiser le suivi
coordonné initial et à long terme (Institut national du cancer).
Dans le contexte de l'HTA gravidique et de la pré-éclampsie,
aucune étude n'a malheureusement été effectuée. Cependant
les recommandations européennes et américaines [36–39]
insistent sur l'importance à la fois d'une consultation et d'un
suivi prolongé et pluridisciplinaire de ces femmes à risque. Cette
consultation permet d'insister, à distance de l'accouchement, sur
l'importance d'une hygiène de vie favorable ainsi que sur le
contrôle de l'ensemble des facteurs de risque [36,39–42].
Elle doit permettre aussi d'effectuer un bilan biologique spéci-
fique en dehors du bilan étiologique de l'hypertension, et de
vérifier le contrôle de la pression artérielle.
Bilan biologique spécifique
Thrombophilies biologiques constitutionnelles
La question d'un bilan biologique (en dehors du bilan étiolo-
gique de l'hypertension) doit être discutée. Il n'est en effet pas
recommandé d'effectuer en routine un bilan à la recherche de
thrombophilies constitutionnelles de la coagulation. La récente
étude de cohorte de l'équipe de Marc Rodger analysant plus de
7000 femmes n'a pas montré d'association significative entre la
présence de la mutation du Facteur V Leiden ou de la mutation
de la prothrombine et le risque de pré-éclampsie (RR 1,14
[0,70–1,85]) [43]. De plus, cet auteur a effectué une méta-
analyse de l'ensemble des études publiées. Ainsi le risque de
pré-éclampsie associé à la mutation du facteur V Leiden est
estimé, à partir de 10 études à 1,21 (0,92–1,61) tandis que pour
la mutation de la prothrombine, ce risque est de 1,15 (0,70–
1,89) estimé à partir de cinq études. Ces résultats sont en accord
avec les recommandations internationales suggérant de ne pas
réaliser de recherche de thrombophilies constitutionnelles dans
ce contexte [44–46].
Biologies anti-phospholipides
En cas de désordres hypertensifs de la grossesse, se pose la
question de la détection d'un syndrome biologique des anti-
phospholipides. Trois tests biologiques sont effectués pour le
détecter. Il s'agit de la recherche d'un anticoagulant circulant, du
dosage des anticorps anti-cardiolipines et des anticorps anti-
b2GP1. Plusieurs études à la fois cas-témoins et de cohorte ont
5

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Mise au point

TABLEAU II
Association entre biologie anti-phospholipides et pré-éclampsie (adapté de référence [47])

Paramètres biologiques Études cas-témoins Études de cohorte

Nombre d'études Odd ratio (IC à 95 %) Nombre d'études Risque relatif (IC à 95 %)

Anticoagulant circulant 7 2,34 (1,18–4,64) 3 5,17 (0,60–44,56)

Anticorps anti-cardiolipines
IgG/IgM 14 1,52 (1,05–2,20) 7 1,78 (0,39–8,16)

IgG > 20 4 1,63 (0,82–3,26) 3 2,20 (1,08–4,49)

Anticorps anti-b2GP1 2 0,57 (0,32–1,04) 2 19,14 (6,34–57,77)

été publiées. La synthèse de l'ensemble de ces études a été
réalisée sous forme d'une méta-analyse par l'équipe de Marc
Rodger en 2011 [47]. Cette méta-analyse détaille le risque de
pré-éclampsie associé aux trois tests biologiques séparément.
Le tableau II résume les résultats de cette analyse et montre une
association positive entre ces tests et le risque de pré-éclam-
psie. Il est donc recommandé dans un contexte d'antécédent de
pré-éclampsie de réaliser ce bilan spécifique [48].
Consultation pré-conceptionnelle
Compte tenu du risque de récidive d'une HTA gravidique ou
d'une pré-éclampsie lors d'une future grossesse [49–52], si une
nouvelle grossesse est envisagée, une consultation pré-concep-
tionnelle est fortement recommandée, ce d'autant que la
patiente a des facteurs de risque de récidive : apparition précoce
de l'HTA au cours de la première grossesse et HTA persistante au-
delà des cinq semaines du post-partum [53].
Son intérêt, en termes de diminution de la morbidité materno-
fœtale, a été souligné par diverses études et recommandations
[46,54–56]. Cette consultation permet d'évaluer et de contrôler
les facteurs de risque associés aux hypertensions artérielles de
la grossesse. Elle permet de vérifier le contrôle de la pression
artérielle et d'adapter les traitements autorisés pendant la
grossesse. Elle permet aussi d'informer la patiente sur l'utilité
d'un traitement par aspirine à doses anti-aggrégantes pour
prévenir la récidive de pré-éclampsie (voir article de Vassili
Tsatsaris même numéro de la presse médicale). Cette future
grossesse doit être programmée et l'intervalle entre les gros-
sesses doit être discuté. En effet plusieurs études ont analysé
l'association entre l'intervalle entre les grossesses et le risque de
pré-éclampsie. Il s'agit de cinq études transversales, une étude
cas-témoins et une étude de cohorte très récente. Toutes
rapportent une augmentation significative du risque de
6
pré-éclampsie associée aux longs intervalles entre les grosses-
ses. Cet intervalle est variable d'une étude à une autre rendant
difficile l'évaluation de l'intervalle seuil entre deux grossesses au-
delà duquel le risque de pré-éclampsie devient significatif. Cepen-
dant, il apparaît qu'un délai de plus de 5 ans est associé à une
augmentation de 60 à 80 % du risque de pré-éclampsie [57].
L'étude de cohorte anglaise très récente analysant 120 492 gros-
sesses monoembryonnaire dont 2704 pré-éclampsie confirment
ces résultats [58].
En pratique
Toutes les femmes ayant eu des désordres hypertensifs de la
grossesse, devraient bénéficier en post-partum :
 d'une contraception efficace afin de préparer de façon optimale
une éventuelle future grossesse ;
 d'un bilan étiologique d'hypertension artérielle, à la recherche
d'une cause secondaire d'HTA, notamment rénale ;
 d'une évaluation et d'une prise en charge des autres facteurs
de risque cardiovasculaires et rénaux, et d'une approche globale
de prévention cardiovasculaire et rénale ;
 d'un suivi tensionnel de durée non limitée, même en cas de
retour des chiffres de pression artérielle à la normale après
l'accouchement ;
 d'un suivi spécifique en cas de future grossesse.
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

tome xx > n8x > xx 2016

 Pour citer cet article : Hugon-Rodin J, Plu-Bureau G. Hypertension et grossesse. Le post-partum. Presse Med. (2016), http://dx.
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