Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-286

44-286

Traitement chirurgical palliatif

des paralysies de l’épaule
H Asfazadourian
F Teboul
C Oberlin
Résumé. – Les paralysies de l’épaule revêtent plusieurs aspects cliniques.
La paralysie du serratus anterior est responsable d’une scapula alata invalidante qui récupère dans 75 % des
cas. Sinon, elle peut être traitée par un transfert du pectoralis major et, de façon stable, par une arthrodèse
scapulothoracique.
La paralysie du trapezius est souvent due à une lésion iatrogène du nerf spinal accessoire qui perturbe
sévèrement le rythme scapulohuméral. La réparation nerveuse donne de bons résultats. Le transfert du
levator scapulae et des rhomboidei permet de stabiliser la scapula en cas de déficit fonctionnel persistant.
Quatre-vingt pour cent des lésions du nerf axillaire après traumatisme de la ceinture scapulaire récupèrent. La
réparation nerveuse permet d’obtenir 65 % de bons résultats. La réanimation de l’abduction fait appel au
transfert du trapezius, de la longue portion du triceps brachialis ou du latissimus dorsi.
L’atteinte du nerf suprascapulaire correspond, soit à un syndrome canalaire qui peut nécessiter une
neurolyse, soit à une rupture traumatique réparable par une chirurgie nerveuse. La paralysie de la rotation
externe est réanimée en fonction de la souplesse de l’épaule, soit par transfert du latissimus dorsi, soit par
ostéotomie de dérotation de l’humérus.
La paralysie de l’épaule dans le cadre de la paralysie du plexus brachial pose différents problèmes selon
l’importance de la récupération après chirurgie nerveuse. Dans les atteintes sévères, il faut stabiliser l’épaule.
Puis, en fonction de la récupération des muscles de la ceinture scapulaire, on peut renforcer l’abduction et
améliorer la rotation externe.
La poliomyélite a disparu de nos pays grâce à la vaccination. Les transferts sont fonction de l’étendue des
muscles atteints.
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Mots-clés : nerf thoracique long (nerf de Charles Bell), nerf spinal accessoire, nerf axillaire, nerf
suprascapulaire, paralysie du plexus brachial, transfert tendineux, arthrodèse de l’épaule,
arthrodèse scapulothoracique, poliomyélite, dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale,
amyotrophie d’origine neurologique.

Introduction Les transferts musculaires appliqués à l’épaule remontent pour la

L’épaule paralytique revêt plusieurs formes anatomocliniques selon
l’étiologie rencontrée et l’étendue de l’atteinte musculaire. Le déficit
peut être limité à un muscle ou à un groupe musculaire, avec des
récupérations variables allant de la simple contraction peu utile d’un
point de vue fonctionnel, à la possibilité de réaliser une amplitude
articulaire sans force ou avec une extrême fatigabilité. Pour plus de
compréhension, il convient d’analyser d’abord l’atteinte isolée d’un
muscle ou d’une fonction dans le cadre des atteintes nerveuses
périphériques tronculaires, et ensuite l’épaule paralytique dans le
cadre des atteintes du plexus brachial. Enfin, certaines pathologies,
la poliomyélite, les dystrophies musculaires et le syndrome de
Parsonage-Turner, sont discutés selon la fonction principalement
atteinte.
Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, attaché-consultant.
Frédérique Teboul : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue
Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
plupart à la première moitié de ce siècle. Ils ont fait l’objet de
modifications techniques, voire pour certains d’abandon pur et
simple. De nombreuses techniques proviennent du traitement
palliatif de la poliomyélite et ont été appliquées ensuite au
traitement secondaire des paralysies du plexus brachial devenues
une des principales étiologies. Certaines techniques demeurent
efficaces dans les séquelles de paralysies obstétricales et chez l’enfant
en général, mais ne sont pas toujours transposables chez l’adulte.
D’autres ont montré leur valeur dans les atteintes isolées
périphériques, mais ne sont pas applicables dans les atteintes
plurimusculaires de la paralysie du plexus brachial.
L’évaluation de la force musculaire du transplant, selon la cotation
du Medical Research Council (M0 à M5) est importante. Les muscles
de récupération n’ont pas toujours la puissance nécessaire pour être
transférés car ils perdent en moyenne un point dans la cotation de
la force musculaire. Les résultats des transferts de muscles cotés
inférieurs à M4 pour réanimer une fonction de l’épaule sont en
principe aléatoires. Avant de réanimer l’articulation glénohumérale
ou scapulothoracique, un premier temps d’arthrolyse et de
stabilisation peut être nécessaire.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-286, 2001, 17 p.

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 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
Paralysie des stabilisateurs
de la scapula
Deux tableaux sont observés en pratique clinique : la paralysie du
serratus anterior et celle du trapezius.
PARALYSIE DU NERF THORACIQUE LONG
ET « WINGING SCAPULA »
¶ Anatomopathologie
Le muscle serratus anterior est innervé par le nerf thoracique long
(anciennement nerf de Charles Bell ou nerf grand dentelé). Naissant
très près des racines C5, C6 et C7, il chemine verticalement le long
du scalène moyen pour suivre la ligne axillaire postérieure sur la
paroi thoracique (fig 1). Les deux premières branches (C5 et C6) du
nerf thoracique long pénètrent le scalène moyen, alors que la
branche de C7 reste devant [29, 58].
¶ Étiopathogénie
La thèse du spasme du scalène moyen ou de l’inflammation de la
bourse séreuse du subscapularis [37] n’est plus retenue. Dans ces cas,
le rhomboideus devrait être également touché puisque son nerf
passe également dans le scalène moyen, et la portion inférieure du
serratus devrait être épargnée, ce que réfutent les études
électromyographiques [27, 29]. Sur ces arguments, Gozna conclut que
l’atteinte nerveuse est distale par rapport au scalène moyen et que
le nerf subit un effet d’étirement sur le chevalet de la deuxième
côte [27]. La longueur du nerf (24 à 30 cm) semblerait devoir le mettre
à l’abri des étirements traumatiques. Gregg, sur une étude
anatomique, retrouve des phénomènes d’élongation en tournant la
tête du côté controlatéral, tout en mettant le bras en abduction. Le
nerf est alors étiré entre deux points fixes : le trajet à travers le
scalène moyen et le serratus en bas [29].
¶ Étiologies
Elles sont variées [40], les lésions traumatiques du nerf thoracique
long représentant la moitié des cas. Les lésions directes sont très
rarement rencontrées, par atteinte des racines supérieures du
1 Anatomie et trajet
du nerf thoracique long.
1. Nerf thoracique long.
C5
C6
C7
C8
T1
1 Un deuxième électromyogramme à 6 mois devrait permettre de faire
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Techniques chirurgicales
plexus [ 6 7 ] , lors de certaines voies d’abord thoraciques
postérolatérales ou d’évidements axillaires pour curage
ganglionnaire, de résection de la première côte, d’une fracture
cervicale, de la première ou deuxième côte ou de la scapula [29]. On
reconnaît plus fréquemment la notion de choc direct sur l’épaule
(par port de charge appuyée sur l’épaule [32], par accident de la
circulation), la traction sur le bras [27, 32, 40] ou la notion de
microtraumatismes lors de travaux répétitifs ou de la pratique de
certains sports (mouvements d’armer-lancer : tennis, bowling,
squash, golf, haltérophilie, tir à l’arc) [24, 29].
Parmi les étiologies non traumatiques, on retrouve les névrites
postinfectieuses [26, 40], les injections de sérum antitétanique [14], les
réactions allergiques [26, 40] ou l’exposition au froid [5]. Les formes
idiopathiques représentent un cas sur trois. Parmi celles-ci ont été
individualisées les névralgies amyotrophiantes [4, 24, 56]. L’origine du
syndrome de Parsonnage et Turner demeure mystérieuse.
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
Dans la littérature anglo-saxonne, le terme clinique de winging
scapula regroupe avec une certaine confusion les manifestations des
dystrophies musculaires, les avulsions musculaires du serratus [34],
les paralysies du trapezius, les raideurs en rotation interne de
l’épaule ou la présence d’exostoses à la face antérieure de la scapula.
Nous ne retenons donc ce terme que pour la paralysie du serratus
anterior.
Le début est marqué par un syndrome douloureux de la ceinture
scapulaire, de survenue spontanée ou après un traumatisme. Cet
épisode disparaît en 2 à 3 semaines et laisse apparaître un déficit de
l’abduction. Le déficit moteur entraîne un dysfonctionnement
important de la stabilité de la scapula qui fuit en arrière par
soulèvement de son bord spinal, épuisant ainsi dès l’initiation de
l’élévation du bras, le secteur de la « sonnette » et la composante de
translation thoracique. Le bord inférieur de la scapula bascule en
dedans et l’angle scapulohuméral est augmenté. La déformation
inesthétique qui en découle, scapulum alata, est à l’origine de son
appellation anglo-saxonne de winging scapula. L’épaule perd de la
force dans tout mouvement de soulèvement ou de tentative de
travail en hauteur, par défaut de stabilisation de la scapula contre le
gril thoracique. Il s’agit d’un décollement dynamique de la scapula
[23, 54]
. Elle ne permet pas une abduction supérieure à 90°. Elle
s’accompagne de douleurs et de fatigabilité des autres muscles
stabilisateurs, ainsi que d’un inconfort contre les plans durs (dossier
de siège). L’épreuve en appui tendu contre un mur aggrave le
décollement de la scapula. En revanche, le haussement des épaules
est symétrique. Le test de Horwitz, stabilisation manuelle de la
scapula contre la paroi thoracique, restaure l’abduction [37] .
L’électromyogramme, de réalisation difficile, est l’examen qui permet
de confirmer le diagnostic [ 2 3 ] . Il s’effectue au niveau d’un
quadrilatère latérothoracique. Il permet également de faire le
diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner lorsque l’atteinte
axonale est multifocale, parcellaire et dissociée.
¶ Traitement
L’évolution vers la récupération est lente, et si la grande majorité
des cas récupère en 6 mois [27, 40, 50], il faut savoir attendre parfois
18 mois d’évolution pour faire le bilan du déficit fonctionnel [29].
Lorsque la paralysie isolée survient spontanément (idiopathique,
toxique, infectieuse, allergique) ou après des mouvements répétitifs,
le pronostic de la récupération est relativement bon [26]. Il en est
autrement des formes survenant après un traumatisme sévère [27].
la part des choses en observant l’apparition ou non de potentiels de
réinnervation dans le serratus supérieur.
Le traitement curatif de la lésion nerveuse n’a quasiment pas fait
l’objet de publication. Narakas souligne que le nerf présente un
aspect extrêmement fin qui s’épuise dans les digitations atrophiques
du muscle et ne permet pas de le réparer [54]. La neurotisation des
rameaux inférieurs du nerf thoracique long par les branches
 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
motrices des deuxième et troisième intercostaux est plus aléatoire.
Gozna exprime aussi ses réticences vis-à-vis de la chirurgie nerveuse
quant à la possibilité de réparer un nerf dont la situation anatomique
est inaccessible, en arrière du plexus, au niveau de la deuxième côte
et au contact proche du dôme pleural [27], si l’on n’utilise pas de voie
d’abord postérieure.
L’objectif théorique du traitement palliatif serait d’obtenir la fixation
thoracique dynamique et les mouvements de sonnette de la scapula.
Nous allons voir qu’il est malheureusement difficile de concilier les
deux.
Transferts musculaires actifs
Ils visent à remplacer le grand dentelé défaillant.
Plusieurs transferts ont été décrits, utilisant des petits muscles de
proximité, mais sont à l’heure actuelle abandonnés :
– transposition de l’insertion coracoïdienne du pectoralis minor,
prolongée par une bandelette de fascia lata jusqu’à la partie
inférieure du bord spinal de la scapula [13, 37, 49, 58, 74] ;
– transposition du teres major sur les deux dernières digitations du
serratus anterior [31, 48] ;
– transposition du pectoralis minor et du teres major reprenant les
deux transferts précédents [80] ;
– transposition du rhomboideus [35].
• Transposition du chef sternocostal du pectoralis major [20, 23, 27, 38, 50, 57]
C’est actuellement le transfert actif à retenir.
Installé en décubitus dorsal, la scapula du patient est bloquée en
latéralisation maximale par un sac sur le bord spinal. L’ensemble de
l’hémithorax, du membre supérieur et de l’épaule est préparé dans
le champ opératoire. La face latérale de toute la cuisse est également
préparée.
– Prélèvement du fascia lata.
Une longue incision longitudinale partant de la crête d’insertion du
vaste latéral se prolonge vers le condyle latéral. On décolle
soigneusement, en pratiquant une hémostase pas à pas, le plan sous-
cutané, pour exposer tout le fascia lata. Sa surface est avivée à la
curette de son périmysium. On prélève alors un rectangle d’au
moins 20 cm sur 5 cm, plutôt vers la cloison intermusculaire où le
fascia est le plus épais. Sa face profonde est avivée. Cette longue
voie d’abord est fermée en deux plans. Le greffon est ensuite préparé
pour le transformer en ligament. Il est torsadé, et non roulé, sur
lui-même sous forte tension, renforcé et fixé par un surjet avec des
points d’arrêt sur toute sa longueur. On obtient ainsi un renfort
ligamentaire d’une quinzaine de centimètres.
– Réalisation du transfert.
L’incision part de la moitié de la partie basse du sillon deltopectoral,
suit le bord latéral du pectoralis major, et bifurque à travers l’aisselle
vers la pointe de la scapula en suivant une ligne arciforme. Dans un
premier temps, on repère le tendon terminal, en réclinant la partie
distale du deltoïde sans léser la veine céphalique. Le chef
sternocostal est séparé au doigt à partir de l’interstice qui le sépare
du chef claviculaire. Cette dissection reste en dehors de la moitié
interne du muscle sous lequel court le pédicule vasculonerveux. Le
tendon conjoint a une forme de « U » dont la branche interne est
sectionnée de son insertion humérale. Ce tendon terminal est
prolongé par le greffon de fascia lata qui est faufilé et suturé à lui-
même (15 à 20 cm) [57]. La pointe de la scapula est alors extériorisée
par un fil tracteur passé dans la pointe. Les muscles teres major et
latissimus dorsi sont réclinés. Les bords axillaires des muscles
subscapularis et infraspinatus sont ruginés afin de bien exposer la
pointe osseuse. Un trou est foré au centre de la pointe à au moins
2 cm des berges. Le greffon de fascia lata est passé à travers la pointe
de la scapula et suturé à lui-même sous forte tension, de sorte que le
tendon du pectoralis major affleure la scapula (fig 2). La fermeture
est sans particularité, sur drainage aspiratif.
L’immobilisation est de 6 semaines dans un bandage thoracobrachial
de type Dujarier, le bras en rotation interne sur le torse. La
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rééducation est douce en actif aidé, et ce n’est qu’à partir du
troisième mois que des exercices contre résistance sont entrepris.
Scapulopexies
Elles vont de la simple stabilisation à la véritable arthrodèse
omothoracique.
La fixation de la scapula au rachis (des épineuses de T4 à T7 :
intervention de Whitman [75]), à la scapula opposée par des greffes
de fascia lata (Lowman) ou au bord inférieur du pectoralis major [17]
ont conduit à une détérioration des résultats initiaux par élongation
secondaire du transplant.
La fascioscapulopexie [42] se contente de fixer la scapula aux côtes
thoraciques par des lanières de fascia lata, dans le but de ne pas
limiter la fonction respiratoire tout en procurant une fixation
immédiate. En cas de travailleur de force, l’auteur recommande
cependant l’arthrodèse. On lui reproche de se détériorer dans le
temps par allongement et rupture des ligaments [43].
– Scapulocostopexie.
Elle est à mi-chemin entre la scapulopexie et l’arthrodèse. Elle se
propose de conserver les mouvements de sonnettes de la scapula en
perforant la scapula à 3 ou 4 cm du bord spinal, par la quatrième
côte (Nové-Josserand) ou la septième côte à travers la pointe [70].
D’autres réalisent un encastrement de la pointe de la scapula sous
les dernières côtes, en regard du bord spinal, après les avoir coupées
(fig 3). La réalisation technique nécessite la même voie d’abord
décrite dans le chapitre suivant de l’arthrodèse scapulothoracique.
– Arthrodèse scapulothoracique.
Bunch rapporta avec succès, en 1973, la première arthrodèse
scapulothoracique dans un cas de dystrophie musculaire
fascio-scapulo-humérale [11].
– Technique opératoire.
L’installation se fait en décubitus ventral. Le bras replié sur une table
à bras est inclus dans le champ opératoire, en même temps que les
crêtes iliaques postérieures.
La voie d’abord est paramédiale verticale, à un travers de doigt en
dedans du bord spinal de la scapula. Après avoir sectionné les
attaches des muscles trapezius et rhomboidei, les insertions médiales
des muscles supra- et infraspinatus sont ruginées vers le dehors sur
2 à 3 cm pour dégager le bord osseux. La partie antérieure de l’os
est également ruginée en détachant le serratus anterior. Les côtes
sous-jacentes, habituellement les troisième, quatrième, cinquième et
parfois sixième côtes sont dénudées méticuleusement au costotome
en refoulant les pédicules intercostaux en sous-périosté et la plèvre
en dedans [48]. Leur face postérieure est avivée. Une fois les moyens
de synthèse passés, des greffons spongieux et des chips de
corticospongieux sont déposés entre les espaces intercostaux et sous
la scapula.
Les moyens de fixation utilisés sont variés : laçages au fil d’acier
(18-20/0) de Luque [72] appuyé ou non sur une plaque DCP, ou tiers
de tubes sur la face postérieure de la scapula pour limiter la
fragilisation osseuse [33], vissage [15, 43] qui est techniquement plus
dangereux et peut laisser des douleurs au niveau des pointes de vis.
Comme d’autres, nous utilisons un laçage épais et solide, en passant
les points à travers des trous préforés, les brins étant noués en
« cadre » afin d’éviter de cisailler l’écaille (fig 4). Le montage doit
assurer la plus grande stabilité primaire. Pour sa part, Letournel
prend la côte supérieure et la passe à travers la scapula où elle est
ainsi synthésée par une plaque vissée [47]. Ce type de montage est de
réalisation difficile et n’est pas dénué de risque de fracture scapulaire
et costale. Récemment, Roux et Allieu ont modifié la technique en
pratiquant une encoche sur l’arc postérieur des côtes, réalisant un
butoir osseux du bord spinal de la scapula. En plus d’un laçage
étagé, des greffes corticospongieuses sont vissées en « sandwich » à
ce niveau [61].
La scapula doit être réglée avec une rotation externe d’une vingtaine
de degrés [32, 72] et portée d’une trentaine de degré en abduction
scapulaire, mais surtout sans dépasser 130° d’abduction
 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

*
A

*
B "
C1

2 Transfert du pectoralis major.

A. Voie d’abord thoracique latérale.
B. Section du tendon terminal du chef sternocostal (branche postérieure du tendon en « U ») et sa prolongation
par une bandelette de fascia lata.
C. Fixation du greffon en position de tension maximale de réglage.

"
C2

*
A *
B *
C
3 Scapulocostopexie.
A. Voie d’abord postérieure. C. Technique modifiée actuelle par l’encastrement de la pointe de la scapula sous les
B. Embrochage de l’écaille de la scapula par deux côtes sectionnées. deux côtes sectionnées.

scapulohumérale [11]. Au-delà, le bras ne redescend plus coude au accentue la morphologie de pseudopectus excavatus des patients
corps et des douleurs apparaissent. La position haute de la glène atteints de dystrophie musculaire [61]. D’autres se contentent de

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 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286

*
A *
B *
C
*
D

110°-120°
20°

*
D *
E *
F

4 Arthrodèse sternocostale.
A. Installation et voies d’abord.
B. Relèvement du bord spinal de la scapula des muscles trapezius, rhomboidei et subscapularis.
C. Avivement des côtes, passage des laçages et mise en place des greffons.
D. Fixation définitive.
E. Position de réglage de l’arthrodèse.
F. Fermeture des muscles désinsérés.

laisser le bord spinal à 0° et obtiennent 100° d’élévation, avec un
aspect cosmétique meilleur (épaule au carré surtout quand l’atteinte
est bilatérale) [15, 43].
La fermeture se fait sur un drainage aspiratif maintenu suffisamment
longtemps, après avoir suturé à leur emplacement les muscles
trapezius et rhomboidei à l’infraspinatus.
L’immobilisation est faite coude au corps, sans rotation externe, dans
un thoracobrachial, pour une durée d’au moins 2 à 3 mois [15, 32]. Une
radiographie pulmonaire postopératoire vérifie l’absence de
pneumothorax postopératoire.
– Résultats.
La douleur est diminuée neuf fois sur dix, ce qui en fait la principale
indication pour certains [32]. L’effet cosmétique est reconnu [15, 32, 72].
Les meilleurs gains sur la mobilité de l’épaule sont obtenus dans les
paralysies traumatiques du muscle serratus anterior [32]. L’élévation
du bras est en moyenne de 120°.
La fusion est obtenue dans 70 à 90 % des cas [11, 15, 23, 24, 32, 43, 61, 72]. La
fusion reste difficile à apprécier radiologiquement. Les
pseudarthroses ne sont pas incompatibles avec une bonne fonction
[32, 47, 72]
et sont peut-être liées à une insuffisance d’immobilisation
[11, 15, 32]
. Des fractures de stress au niveau des côtes ont été rapportées
[15, 47, 72]
. résultats et qui garde la faveur de plusieurs chirurgiens [23, 27, 38, 57]. Il
Parmi les autres complications, on observe des pneumothorax
(10 %), des paresthésies dans le territoire des nerfs intercostaux, des
douleurs transitoires antérieures de la paroi thoracique.
La perte de la fonction pulmonaire est mesurée entre 15 % et 20 %
dans les cas de fusion bilatérale [11, 32, 72] chez les malades atteints de
dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale.
– Indications.
La récupération se fait habituellement en 6 mois, pouvant aller
jusqu’à 18 mois dans les formes post-traumatiques ou les
amyotrophies névralgiques. La névralgie amyotrophiante laisse une
paralysie flasque qui récupère spontanément sauf dans au moins
15 % des cas.
Au-delà de l’optimisme des publications médicales, il faut noter une
absence de récupération dans 26 % des cas [22]. Il est souvent noté un
décollement résiduel de la scapula [24] et la force musculaire n’a été
que rarement évaluée [22]. Ce délai atteint, on arrive au terme de celui
des réparations nerveuses.
Les indications chirurgicales se discutent alors entre transferts
musculaires actifs et scapulopexies ou arthrodèses.
Les transferts musculaires sont séduisants et on retient le transfert
du chef sternocostal du pectoralis majeur qui semble donner de bons

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 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

permet dans de nombreux cas de retrouver une élévation globale

complète. Post insiste sur les précautions à prendre dans la 5 Anatomie et trajet du
nerf spinal accessoire. 1.
préparation du greffon de fascia lata pour éviter les effets de détente, Nerf spinal (branche ex-
ainsi que la prudence à apporter au cours du programme de terne).
rééducation. Il est surtout indiqué dans les formes isolées d’atteinte
du serratus anterior [38]. D’après les promoteurs, ce transfert possède
une excursion plus longue et plus puissante que celle du pectoralis
minor [27]. Cependant, il reste déconseillé chez les travailleurs de
force ou subissant de vives tractions. Il est par ailleurs déconseillé
dans les atteintes musculaires dépassant le serratus anterior.
Pour d’autres auteurs [11, 67], aucun transfert musculaire actif ne peut
1
faire face à la puissance des forces de décoaptation exercées sur la
scapula [10]. C’est la raison pour laquelle nous préconisons, comme
eux, l’arthrodèse scapulothoracique.
Enfin, il existe deux cas particuliers :
– la dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale est une maladie
autosomique dominante à expression variable. Les patients
douloureux présentent une perte progressive de la mobilité, de la
force et de l’endurance de leur épaule. L’atteinte touche
essentiellement les muscles serratus, trapezius, latissimus dorsi,
teres major et minor ou rhomboideus, épargnant habituellement 6 Chute de l’épaule après
le deltoïde et l’infraspinatus [ 4 7 ] . Elle est bilatérale mais paralysie du trapezius
asymétrique. La persistance d’un deltoïde et des muscles de la (abaissement et translation
coiffe des rotateurs justifie l’indication opératoire de l’arthrodèse externe).
scapulothoracique, qui procure ici de bons résultats [11, 15, 32, 72]. Elle
permet alors de rééquilibrer la ceinture scapulaire [15] ; l’abduction
obtenue est en moyenne de 90° à 110° (gain moyen de 25°) et la
flexion de 110° (gain moyen de 30°) [47, 72]. La rotation externe est
en revanche bloquée à 20° [15]. La dystrophie musculaire pose le
problème de l’atrophie musculaire postopératoire rapide, qui est
difficile à récupérer. Pour en limiter les effets, Ketenjian, Letournel,
Roux, Allieu et Twyman réalisent une mobilisation précoce
pendant 3 mois, sous couvert d’une attelle pour une durée de 6
semaines [42, 47, 61, 72]. En cas d’atteinte bilatérale, il semble préférable
de faire les deux côtés en même temps, comme le recommande
Kocialkowski [43], pour des raisons de réglage. C’est en effet le
déséquilibre entre les deux épaules qui perturbe le plus les
patients ;
– dans de rares cas d’atteinte sévère de la ceinture scapulaire avec
paralysie du plexus brachial, le trapezius et les rhomboidei sont
paralysés ou insuffisants. En l’absence de transfert musculaire
possible, et si le fonctionnement distal du membre supérieur est
préservé, il faut recourir à l’arthrodèse scapulothoracique.

PARALYSIE DU NERF SPINAL ACCESSOIRE

PARALYSIE DU TRAPEZIUS

¶ Anatomopathologie
Le muscle trapezius est innervé par le nerf accessorius (ou branche
trapézienne du nerf spinal [XI]), ainsi que par les anastomoses
provenant du plexus cervicalis (C2, C3 et C4) (fig 5). Les faisceaux
supérieurs et moyens sont innervés principalement par le nerf spinal
accessorius. Les faisceaux moyen et inférieur reçoivent une
innervation motrice du plexus cervicalis directement ou à travers
les anastomoses avec le nerf accessorius. Le nerf accessorius possède
une disposition anatomique superficielle qui le rend
particulièrement vulnérable au bord antérieur et à l’émergence au
bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien au niveau du
triangle cervical postérieur. Les lésions traumatiques de ce nerf sont
le plus souvent iatrogènes après curage ganglionnaire, ou lors de
simples biopsies tumorales ou ganglionnaires [2, 67, 71, 73]. L’atteinte
haute du nerf touche également l’innervation du muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
La suppression de ce puissant fixateur de la scapula entraîne une
paralysie partielle et douloureuse de l’abduction, allant difficilement
au-delà de 90°, associée à une perte de la force de l’élévation.
Il existe une rupture évidente du rythme scapulohuméral. Le levator
scapulae travaille avec les rhomboidei lors de l’abduction. La
scapula s’élève, se médialise et bascule afin que l’acromion soit plus
haut que l’angle supéro-interne et que la glène regarde
progressivement vers le haut. En cas de paralysie du trapezius, le
levator scapulae entraîne une élévation de l’angle supéro-interne et
la glène s’oriente vers le bas, limitant d’autant plus l’abduction. La
scapula part en avant et en dehors. Le bord spinal est soulevé et la
distance le séparant de la ligne des épineuses est presque doublée
(fig 6) [54]. Lors de l’antépulsion pure, la scapula est encore plus
attirée en avant par le muscle serratus anterior sain, augmentant le
décollement du bord spinal.
Cette paralysie s’accompagne d’une amyotrophie du trapezius
superior modifiant les contours du creux sus-claviculaire. Le
haussement des épaules est asymétrique. Le muscle levator scapulae
prend nettement la corde lors de l’abduction [16].

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 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286

7 Transfert du levator scapulae et des rhomboidei .

A. Voie d’abord paraspinale et contre-incision à l’épine.
B. Schématisation des prélèvements musculaires et de
leur baguette osseuse.
C. Section du levator scapulae et transfert jusqu’à l’épine.
D. Transfert des rhomboidei et fixation dans la fosse sous-
épineuse.

*
A *
B

*
C *
D

L’électromyogramme confirme l’atteinte complète du trapezius
superior et limitée des deux autres faisceaux (innervation
concomitante du plexus cervicalis superficiel). Secondairement, des
signes de réinnervation par adoption collatérale peuvent prêter à
confusion [2].
¶ Traitement
Réparation nerveuse
Le traitement fonctionnel n’apporte qu’une aide mineure chez ces
patients qui présentent souvent une épaule douloureuse, même
plusieurs années après [73]. Les meilleurs résultats sont obtenus avec
les réparations nerveuses précoces [2, 67]. Mais dans certains cas de
curage ganglionnaire étendu, de lésions postradiques ou de lésions
anciennes, on peut être amené à proposer une chirurgie palliative.
L’indication est représentée par une épaule douloureuse chronique
à instabilité scapulaire depuis plus de 1 an [8]. Le transfert musculaire
est plus discutable chez les personnes âgées qui s’accommodent de
leur lésion en restreignant leur activité [8].
Interventions palliatives
• Fascioplasties
Les interventions de stabilisation passive avaient pour principe de
fixer le bord spinal de la scapula aux épineuses cervicodorsales par
des bandelettes de fascia lata [34]. Elles sont maintenant abandonnées.

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 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
• Transposition du levator scapulae
Le principe repose sur la reconstitution du faisceau acromial du
trapezius par le transfert du levator scapulae sur l’acromion.
Dans le procédé de Dewar et Harris (1950) [16], on réalisait une
fascioplastie du bord spinal près de l’épine que l’on fixait aux
épineuses des deuxième et troisième vertèbres dorsales par une
bandelette de fascia. Celle-ci finissait par se détendre et l’instabilité
douloureuse de la scapula réapparaissait [8]. C’est actuellement
l’intervention d’Eden-Lange qui est pratiquée [21, 44]. Elle substitue à
la stabilisation statique de la scapula la transplantation du grand et
du petit rhomboideus dans la fosse infraépineuse [8, 45].
– Technique opératoire.
Le patient est installé en décubitus ventral (ou simplement latéral
[8, 71]
), le membre supérieur étant inclus dans le champ et reposant
sur une gouttière.
Le tracé de l’incision est parallèle au bord spinal, remontant jusqu’à
l’angle supéro-interne. Le muscle trapezius paralytique est incisé au
bistouri électrique, un peu à distance du bord osseux pour ne pas
entamer les insertions des rhomboidei. L’insertion osseuse du levator
scapulae est exposée à l’angle supéro-interne et prélevée avec le
muscle. La libération musculaire suit le bord inférieur et latéral. En
avant, elle doit ménager l’innervation de ce muscle qui l’aborde par
sa face profonde. La libération est prolongée suffisamment vers le
haut pour que le muscle puisse atteindre sa nouvelle insertion. Si le
muscle paraît peu volumineux, Teinturier utilise en renfort le
rhomboideus minor sous-jacent [71]. Les muscles rhomboidei sont
ensuite détachés du bord de la scapula, avec leur attache osseuse
taillée en « biseau » aux dépens de la face postérieure pour ne pas
altérer les insertions du serratus anterior. Les deux muscles sont
alors bien individualisés. Le muscle infraspinatus est désinséré à la
rugine de sa fosse au contact des crêtes d’insertion de la scapula.
Plus on s’approche du défilé spinoglénoïdien, plus la progression
doit se faire au doigt pour ne pas léser l’innervation et la
vascularisation du muscle qui court à sa face profonde. Une série
d’une demi-douzaine de trous est préparée à 5 cm du bord spinal,
en commençant à 1 cm sous l’épine, en suivant une ligne parallèle
au pilier de la scapula. Les rhomboidei sont ainsi translatés et fixés
par des laçages au fil de Nylont, en maintenant la scapula en
dedans, le bras à 90° d’abduction. Le serrage des points en « U »
doit être prudent et progressif à la main, car on risque de déchirer le
bord libre de ces muscles. Par une deuxième incision, la face
supérieure de l’épine est avivée, à la jonction épine-acromion. Un
tunnel sous le trapezius atrophié rejoint les deux incisions afin de
passer le transplant orienté dans le sens des fibres du trapezius
superior. Des trous sont préparés à la mèche en protégeant le nerf
suprascapulaire qui chemine juste en dessous. Le transplant est fixé
par un laçage transosseux serrant la baguette osseuse au contact de
l’acromion, et éventuellement renforcé par un vissage direct [71] ou
des points complémentaires sur le deltoïde (fig 7).
On réinsère ensuite le muscle infraspinatus par-dessus les
rhomboidei, ce qui renforce leur fixation à la scapula. Puis les
différentes incisions sont largement drainées. Le patient est ensuite
immobilisé dans une orthèse thoracobrachiale en abduction pendant
6 semaines [8]. La rééducation est entreprise progressivement, avec
tout d’abord un travail de récupération des mobilités articulaires et
de la position du bras coude au corps. Puis un travail actif
d’élévation et de stabilisation de la scapulothoracique est entrepris.
Ce n’est qu’après que des exercices d’abduction contre-résistance
sont effectués.
– Résultats.
Lors d’une paralysie du trapezius, le levator scapulae et les
rhomboidei sont incapables de prévenir la chute et le décollement
de la scapula. La remise en tension des insertions des rhomboidei
permet de limiter la bascule de la scapula. Elle sous-entend donc
l’intégrité de ces derniers. D’un point de vue musculaire, cette
dernière option semble procurer un équilibre satisfaisant car le
levator scapulae possède une excursion convenable. Il pallie le
trapezius superior, même s’il est moins puissant, tandis que le
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Techniques chirurgicales
rhomboideus minor remplace le faisceau moyen et le rhomboideus
major les faisceaux moyen et inférieur. Les résultats fonctionnels de
ce transfert sont bons [8, 44, 45], en restituant l’élévation du bras,
l’indolence, une ligne cervicale et la correction satisfaisante du
décollement scapulaire. Les résultats sont stables, surtout lorsque
les patients continuent d’entretenir leur musculature [8].
En l’absence de rhomboidei et de levator scapulae, la seule solution
reste la scapulopexie ou l’arthrodèse scapulothoracique [54]. La
reconstruction du trapezius par le latissimus dorsi (Narakas)
constitue une chirurgie majeure aux résultats incertains et non
dénuée de complications (séromes).
Paralysie des grands secteurs
des moteurs de l’articulation
glénohumérale
PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE
Parmi les séquelles paralytiques du plexus brachial, le défaut de
rotation externe est un problème fréquent. On l’observe également
dans les séquelles des paralysies du nerf suprascapulaire.
¶ Retentissement fonctionnel
La paralysie isolée des rotateurs externes de l’épaule représente un
handicap dans les gestes de la vie quotidienne. Les patients ne
peuvent mettre la main à la bouche sans effectuer le signe du
« clairon » (main-bouche avec une abduction de 90°). Les positions
main-nuque et main sur la tête sont difficiles à réaliser, en particulier
pour les gestes de toilettage et d’habillage. D’autre part, la main,
par la position en rotation interne de l’épaule, vient frotter la cuisse
lors de la marche. Lors de la flexion du coude, elle vient buter contre
le thorax.
¶ Traitements palliatifs dans les déficits de la rotation
externe
Transferts musculaires
• Transfert en dehors de l’insertion humérale du teres major et du
latissimus dorsi (L’Episcopo 1939)
S’il existe une rotation externe satisfaisante, l’intervention est
conduite en décubitus ventral par une seule voie d’abord postérieure
arciforme, suivant le relief du bord axillaire de la scapula, prolongée
sur le bras mis en abduction. Sinon, on utilise deux voies d’abord.
En position semi-assise ou en décubitus latéral [69], l’épaule et le
membre supérieur sont installés dans le champ opératoire. Par la
voie d’abord deltopectorale, un premier temps d’arthrolyse
antérieure (opération de Sever modifiée) pour relâcher la rotation
interne est préconisé en pratiquant une ténoplastie d’allongement
du tendon du pectoralis majeur (plastie en « Z » [28] ) et du
subscapularis (dédoublement du tendon dans le plan frontal sans
capsulotomie du fait des risques d’instabilité antérieure et
d’hypercorrection externe [28, 46]). Nous lui préférons alors une
ostéotomie de dérotation. Les tendons du latissimus dorsi et du teres
major sont ensuite détachés de l’humérus. Une deuxième voie
postérieure longitudinale du tiers supérieur du bras parallèle au
bord inférieur du deltoïde permet de contrôler leur nouveau trajet
en arrière du triceps, pour les refixer près de l’insertion du pectoralis
major, au contact de la terminaison du chef latéral du triceps
brachialis. Il existe à ce niveau, juste au-dessus du vaste externe,
une zone dénudée. Zachary suture les deux tendons en passant en
avant de l’intervalle entre le chef long et le chef latéral du triceps
brachialis [78] et s’insère en dehors du vaste externe. Il faut à ce
moment-là identifier et contrôler le nerf radial. C’est au niveau de
l’attache du transplant qu’il croise juste en dessous la face
postérieure de l’humérus. Le bras est alors amené en rotation latérale
maximale et les tendons sont fixés solidement au fond d’une
 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
"
A1
8 A. Transfert de l’Episcopo.
tranchée osseuse (fig 8). Zancolli propose une seule voie plus
esthétique, deltopectorale, rejoignant le bord postérieur du creux
axillaire [79].
• Transfert du latissimus dorsi
– Technique de Hoffer [36].
Le patient est installé en décubitus ventral. Le décubitus latéral est
préférable si l’on doit faire un geste de libération du pectoralis major
par une courte voie d’abord axillaire (ce qui augmente le secteur
d’abduction et de rotation externe). L’ensemble du bras et de
l’épaule est dans le champ opératoire.
La voie d’abord postérieure suit le bord latéral du latissimus dorsi,
puis bifurque verticalement dans l’axe de l’interligne glénohuméral.
L’abord de la paroi postérieure du creux axillaire nécessite des
précautions de dissection en regard du nerf radial et du nerf
axillaire. Le tendon du chef long du triceps brachialis est soulevé
par un écarteur, en même temps qu’une mise en rotation interne du
bras permet de découvrir l’insertion des tendons du latissimus dorsi
et du teres major. Ils sont alors désinsérés de l’humérus en
conservant le maximum d’étoffe tendineuse en passant en sous-
périosté à l’aide d’une rugine. Les tendons sont montés sur un gros
fil non résorbable et le bras est amené en rotation externe. Le
transfert passe en arrière du triceps, puis est suturé aussi haut que
possible sur la coiffe des rotateurs, en passant sous le faisceau
postérieur du deltoïde sans traumatiser le nerf axillaire (fig 9). Le
patient est immobilisé dans un appareillage thoracobrachial en
abduction (120-130°) et en rotation externe (90°) préalablement
confectionné. Il est maintenu pendant 1 mois puis bivalvé pour
démarrer la rééducation dans l’orthèse. Le bras est ramené
progressivement au corps. Un complément d’immobilisation
posturale nocturne est nécessaire.
Il s’agit d’un excellent transfert et ceci d’autant plus que la rotation
externe a été préalablement libérée, que le deltoïde est coté à M3 et
le latissimus dorsi à M4. Le gain moyen de rotation externe est de
45° et il existe d’autre part une amélioration de l’abduction de
l’ordre d’une soixantaine de degrés [36] . Ce transfert permet
également de stabiliser l’épaule en renforçant l’action des muscles
de la coiffe et il augmente l’abduction en venant en renfort de
l’action du deltoïde.
– Technique de Gerber.
Gerber reprend à son compte ce transfert utilisé dans les séquelles
de la paralysie obstétricale du plexus brachial pour le traitement
des ruptures massives de la coiffe des rotateurs (rupture des muscles
infra- et supraspinatus) [25]. Dans cette pathologie, le deltoïde est
affaibli par l’absence de supraspinatus. Le deltoïde doit également
être de bonne qualité. Seul le latissimus dorsi est transféré. D’une
part, dans les ruptures de la coiffe des rotateurs, le teres major
permet de compenser le décentrage antérieur de la tête humérale
lorsque le sub-scapularis est atteint [25]. D’autre part, il n’existe pas
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*
B
B. Transfert de l’Episcopo, modifié par Zachary.
toujours un espace disponible suffisant pour le passage de deux
tendons entre le deltoïde et le teres minor. Gerber utilise une
deuxième voie antérosupérieure qui permet de faufiler le tendon
d’arrière en avant entre le teres minor et le deltoïde, puis de le fixer
très en avant dans une tranchée osseuse au sommet du trochiter.
L’immobilisation postopératoire se fait à 60° d’abduction et 45° de
rotation externe.
Ce transfert remplit deux objectifs importants : c’est un abaisseur de
la tête humérale par son orientation verticale et un rotateur externe
par son insertion proche du centre de la tête humérale. Les études
électromyographiques du latissimus dorsi montrent qu’il ne s’active
que lors de l’abduction et dans les mouvements de rotation interne
coude au corps. Son action est simultanée avec le teres major. Selon
Gerber, le transfert agit principalement par un effet ténodèse. Aoki [5]
démontre, lui, l’action synergique du transfert lors de l’abduction,
de la flexion et de la rotation externe. L’activité électrique la plus
intense est mesurée lors de la rotation externe, d’autant plus que
l’abduction augmente [5]. L’action non synergique s’observe parmi
les mauvais résultats lorsque le transfert adhère dans la région sous-
acromiale ou lors de la rupture de l’ancrage tubérositaire.
Le gain moyen est de 75° d’abduction et de 85° d’antéflexion. La
rotation coude au corps est effective et l’on observe la disparition
du signe du clairon [25]. Ces résultats sont confirmés par la série de
Aoki [5].
Ostéotomie de dérotation de l’humérus
C’est une bonne intervention dans les formes isolées de déficit de la
rotation externe, ce d’autant plus qu’il existe une raideur de l’épaule,
avec une flexion du coude active où elle procure une amélioration
utile de la mobilité par transfert du secteur utilisé.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur sur
une table à bras. Par une voie deltopectorale inférieure prolongée
vers le bas, elle est pratiquée sous l’insertion du deltoïde pour en
conserver son action. Après avoir libéré la partie antérieure de
l’insertion deltoïdienne, il est plus facile de poser la plaque en
antéroexterne et de réaliser en premier la mise en place des trois
premières vis sur le fragment proximal. Deux broches repères
permettent de fixer le secteur de dérotation que l’on veut donner,
afin de porter le bras à au moins 30 à 45° de rotation externe coude
au corps. Au-delà, l’excès de dérotation est préjudiciable lors de
l’attitude spontanée de l’avant-bras, pour mettre la main à la bouche,
poser sa main sur le ventre en décubitus dorsal, ou pour boutonner
son pantalon. La première broche est passée à travers le quatrième
trou de vis et la deuxième dans l’axe du cinquième trou. Les vis
sont ensuite retirées pour pratiquer l’ostéotomie. Parfaitement
perpendiculaire à l’axe huméral, elle est pratiquée prudemment à la
scie oscillante en protégeant le nerf radial en arrière. Dans tous les
cas, la main doit revenir sans forcer sous l’action de sa seule
pesanteur sur le ventre en décubitus dorsal. Une fois le réglage
correctement trouvé, on revisse la plaque et l’on réduit le fragment
 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
*
A
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C1
distal sur la plaque à l’aide de daviers (fig 10). La fixation étant faite
en compression, l’application de la plaque doit être parfaite, ainsi
que l’affrontement des deux tranches de section. Une reprise des
coupes ou un remodelage de la plaque au niveau de la crête du
« V » deltoïdien est parfois nécessaire (l’importance de la dérotation
modifie la convexité des diaphyses en regard). Le deltoïde est reposé
sur la plaque, et la fermeture est terminée en deux plans sur un
drainage.
Le membre est alors immobilisé une quinzaine de jours dans un
bandage coude au corps, puis une mobilisation douce de l’épaule
est débutée, sans port de charge ni travail contre résistance jusqu’à
la consolidation.
¶ Indications
Il peut s’agir d’une atteinte négligée ou d’une récupération
insuffisante du nerf suprascapularis (lésions étagées, complètes ou
avulsion intramusculaire). Dans quelques cas d’atteinte
concomitante du nerf axillaire, son exploration a pu négliger celle
du supraspinatus. Dans ces cas, le transfert du latissimus dorsalis
est une bonne indication.
La force des transferts musculaires est variable. Certains sont actifs
avec une rotation coude au corps positive, d’autres ne s’expriment
10
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Techniques chirurgicales
9 Transfert du latissimus dorsi selon Hoffer.
A. Installation en décubitus latéral et tracé de l’incision
en « L » inversé.
B. Voie d’abord et exposition du tendon conjoint.
C. Levée du tendon et confection du tunnel sous-
deltoïdien et passage sous-deltoïdien.
D. Fixation sur la coiffe par une contre-incision anté-
rieure.
*
B
"
C2 *
D
en secteur positif que s’il existe une abduction, agissant avec un effet
ténodèse. Néanmoins, le positionnement se fait activement en
décollant la main du ventre.
Dans les atteintes C5-C6 ou C5-C6-C7, tout dépend de l’importance
des lésions, de la présence d’un muscle transférable pour réanimer
la rotation externe. On a le choix entre la dérotation d’humérus et
les transferts musculaires.
La technique de l’Episcopo a donné de bons résultats dans les
paralysies obstétricales du plexus brachial rapportées par Green et
Tadjian, Strecker et Wickstrom [28, 69, 76]. En revanche, chez l’adulte,
cette technique n’est pas satisfaisante [52, 67] . Ces transferts ne
permettent pas d’obtenir une rotation externe efficace suffisante. Ils
réalisent au plus, dans le plexus brachial, une limitation de la
rotation interne par effet ténodèse [52, 68]. Leur bras de levier est
horizontal et se termine sur la diaphyse humérale, ce qui les rend
surtout adducteurs, alors qu’ils devraient se situer sur le
supraspinatus.
Il existe un secteur passif de rotation externe. Si l’on veut réanimer
cette fonction, il faut faire appel au transfert des muscles latissimus
dorsi et teres major. Il doivent être cotés à M4 ou plus au testing
préopératoire. Le transfert du latissimus dorsi et du teres major sur
la coiffe donne des résultats parfois aléatoires dans les paralysies
 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
10 Ostéotomie de dérotation. *A
A. Par la voie antéroexterne, mise en place de la plaque et des broches repères
décalées selon l’angle de correction souhaité.
plexiques. Inférieur à M3, il n’est pas capable de contre-balancer des
rotateurs internes puissants (notamment dans les séquelles de
paralysie obstétricale). Les plasties d’allongement du tendon du
subscapulaire ne sont pas suffisantes. La conversion phasique n’est
pas toujours obtenue après 40 ans [54]. On peut, dans ce cas, réaliser
un transfert du levator scapulae sur le muscle infraspinatus.
La rotation externe passive est bloquée. L’épaule est enraidie et c’est
l’indication de la dérotation humérale.
PARALYSIE DE L’ABDUCTION
La paralysie du deltoïde n’est plus le fait des séquelles de la
poliomyélite, mais habituellement secondaire à l’atteinte
traumatique du nerf axillaire ou du plexus brachial. C’est ce qui
explique la rareté des publications sur le traitement palliatif de
l’abduction de l’épaule.
Le transfert musculaire doit stabiliser l’articulation et rétablir la force
motrice de l’élévation du bras.
¶ Transfert du muscle trapezius sur l’extrémité
supérieure de l’humérus (intervention de Bateman)
Il consiste à transférer en partie les insertions spino-acromio-
claviculaires du faisceau supérieur du muscle. Initialement, le
muscle était détaché de ses attaches osseuses acromioclaviculaires,
prolongé par une bandelette tubulée de fascia lata, et inséré après
tunnellisation sous-cutanée sur le tubercule majeur [51]. La technique
fut ensuite modifiée en descendant la fixation du transplant sous
l’attache distale du deltoïde pour en augmenter le bras de levier [77].
Actuellement, on descend en bloc l’unité ostéomusculaire : l’attache
musculaire et la surface acromioclaviculaire [7, 64] sont vissées sur la
surface humérale avivée. C’est le faisceau cléido-acromio-spinal qui
est actuellement utilisé. Le transfert du trapezius présente la même
forme que le deltoïde et la même direction frontale. Son innervation
est en règle épargnée dans les paralysies du plexus brachial.
Technique chirurgicale
Le patient est installé soit en position demi-assise, soit en décubitus
latéral, en préparant l’ensemble du bras et de l’épaule dans le champ
opératoire. Un appui-bras préalablement réglé permet de soutenir le
membre en abduction.
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44-286
*B
B. Ostéotomie de dérotation et fixation par plaque vissée. Noter la correction obtenue
matérialisée par le parallélisme des broches.
La voie d’abord dessine classiquement un lambeau en « U » spino-
acromio-claviculaire, à concavité interne, prolongé par une branche
latérale vers la face latérale de l’épaule [51, 65]. Nous utilisons une
simple voie d’abord longitudinale du creux sus-claviculaire
prolongée au bord externe du bras qui donne un aussi bon jour et
simplifie les décollements. Les lambeaux fasciocutanés sont levés de
bas en haut. Le deltoïde doit être suffisamment exposé jusqu’à
l’épine de la scapula en arrière et vers la clavicule en avant. Le
deltoïde est ensuite désinséré en sous-périosté, en « T » inversé, du
tiers distal de la clavicule, de l’acromion et de la moitié postérieure
de l’épine (fig 11). On réalise à ce moment la levée de la baguette
acromiale en pratiquant à son bord postérieur l’ostéotomie de
l’acromion, à sa naissance spinale (avec ou non 1 cm de clavicule),
en passant dans l’articulation acromioclaviculaire de l’autre côté,
délimitant ainsi son bord antérieur. La baguette osseuse ainsi
détachée mesure au moins 4 cm de large. Les insertions restantes du
trapezius sur la clavicule et sur l’épine de la scapula sont ensuite
sectionnées jusqu’à 2 cm du bord spinal de la scapula. Cette
désinsertion est soigneuse, en évitant de tracter trop fortement sur
le greffon osseux. En effet, les fibres musculaires ont tendance à se
dilacérer de part et d’autre de l’os et des points d’arrêt sont utiles à
ce niveau. On prend ensuite bien soin de créer un chenal
suffisamment accueillant pour le passage du transfert entre les
berges osseuses de l’épine et l’extrémité distale de la clavicule. Un
complément d’émondage à la pince gouge est souvent nécessaire. À
ce stade, le lambeau ne parvient pas à descendre et un temps de
libération inférieur est nécessaire. La libération du lambeau
musculaire à sa face profonde doit ménager le nerf spinal, le
pédicule suprascapulaire et l’artère cervicale transverse. Ces
éléments dangereux sont noyés dans la graisse à la face profonde
du muscle, à sa partie moyenne, et constituent, avec de fines cloisons
fibreuses, des structures limitant la translation latérale musculaire
(fig 11). L’exposition de la partie proximale de l’humérus est réalisée
en incisant longitudinalement les fibres du deltoïde. La face
antérolatérale de l’humérus est avivée à l’ostéotome, ainsi que la
face profonde de l’acromion prélevée avec le trapezius. Au plan
huméral, la tranché se termine au bord supérieur par un butoir afin
d’éviter l’ascension du greffon. Le point d’insertion du transfert se
situe légèrement en avant, au contact de la gouttière bicipitale pour
11
 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

*
A

*
B

*
D

"
C1
* F
11 Transfert du trapezius.
A. Installation et voie d’abord longitudinale supérieure.
B. Incision du deltoïde et exposition du bord latéral
de l’acromion.
C. Section de l’acromion et libération musculaire sur la
clavicule et l’épine. En cartouche, visualisation du trajet
du nerf spinal et de l’artère cervicale transverse.
D. Préparation de la surface humérale avec la butée
antirecul.
E. Technique de fixation par vissage et laçage de
*
E sécurité.
F. Fermeture des deux valves deltoïdiennes sur le
trapezius.

"
C2

favoriser l’antépulsion. Le bras est amené à 90° d’abduction et le
transfert descendu au contact de la surface humérale préparée.
L’acromion est vissé en compression, en place, par deux vis
corticales de 5 mm montées sur rondelles. Le serrage reste prudent
car la baguette acromiale est d’autant plus fragilisée qu’une corticale
est avivée et que les trous de vis sont proches. Les vis, pour avoir
une certaine tenue, doivent s’ancrer sur la corticale naissante de la
métaphyse au niveau du col chirurgical. Il est fortement conseillé de
renforcer cette fixation par un laçage transosseux, faufilé dans le
tendon deltoïdien. Des radiographies peropératoires permettent de
s’assurer de la bonne longueur des vis et de l’absence d’effraction
intra-articulaire.
La fermeture se réalise en maintenant cette position d’abduction.
Les deux valves musculaires du deltoïde sont ensuite rabattues et
suturées par-dessus le trapezius. Un drainage suffisant est mis en

12

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 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
place pour éviter les hématomes postopératoires dans les espaces de
décollement. Le patient est appareillé dans une orthèse
thoracobrachiale, préalablement confectionnée, bras en abduction de
70°, dans le plan de la scapula et en légère rotation externe afin de
détendre le transfert, pour une durée de 4 à 6 semaines.
Soins postopératoires
Un protocole de rééducation réalise dans un premier temps des
massages décontracturants, une lutte contre les attitudes vicieuses
et une hygiène de la statique rachidienne. Un travail de réveil
musculaire dans l’orthèse est ensuite réalisé, et ce n’est qu’à partir
de la cinquième semaine qu’un retour progressif du coude au corps
est entrepris. Au bout de 6 semaines, le patient est sevré de son
appareillage et des exercices d’abduction en actif aidé sont démarrés.
Résultats
Ce transfert nécessite la présence des stabilisateurs de la scapula.
L’intervention est contre-indiquée en cas de subluxation antérieure
de l’épaule. Les résultats sont meilleurs si le deltoïde est encore actif
et lorsque l’attache est la plus proche de l’insertion deltoïdienne [65].
Sur le plan subjectif, les malades deviennent indolores dans 75 %
des cas. Ils sont surtout satisfaits par l’impression de stabilisation
que leur procure le transfert. Cette stabilisation se vérifie
radiologiquement en montrant la disparition de la subluxation
inférieure de l’épaule lorsqu’elle existait avant l’intervention. On
peut espérer obtenir en moyenne une abduction de 60°, une
antépulsion de 80°. La force d’élévation est en moyenne de 2,5 à
3 kg.
¶ Transfert de la longue portion du triceps
sur l’acromion (Sloaman)
Ce transfert a été signalé la première fois dans la littérature en 1916
par Sloaman. Il consiste à transférer la longue portion du triceps sur
l’extrémité antérieure de l’acromion. Ce transfert a une conception
en apparence contradictoire, compte tenu de la disposition du sens
du vecteur d’action de ce hauban pour réaliser une abduction. Il n’a
d’ailleurs fait l’objet que de rares cas rapportés. Le muscle est
innervé par trois à quatre rameaux antérieurs du nerf long du triceps
qui naît du nerf radial. Son origine provient des racines C6-C7-C8-
T1. Il existe une prédominance de C7 ou de C8-T1, selon l’apport du
tronc primaire postérieur. Ce muscle est présent dans 49 % des
paralysies plexiques supraclaviculaires C5-C6-C7, et le transfert
semble possible dans 32 % des cas.
Technique chirurgicale
L’installation du patient peut se faire en décubitus latéral ou ventral,
mais nous préférons nettement la position ventrale. Un appui-bras,
laissé libre dans ses rotations, va permettre de soutenir le membre
en position de crawl. Un coussin est mis sous le thorax pour
surélever l’épaule et laisser un libre accès à la partie
supéroantérieure du moignon. L’ensemble du bras et de l’épaule est
inclus dans le champ opératoire.
La voie d’abord commence par une incision longitudinale
antéropostérieure qui suit le bord postérieur du deltoïde en arrière
et se prolonge en « L » inversé, en avant jusqu’à la pointe de
l’acromion. On dissèque ensuite le tendon terminal de la longue
portion dans l’espace délimité par les muscles teres minor et teres
major, en respectant le nerf axillaire qui émerge du trou quadrilatère
de Velpeau. Le tendon est alors sectionné au ras de son attache sous-
glénoïdienne et chargé sur des fils tracteurs solides (fig 12). On
pratique une libération proximale de ses attaches (lacerti fibrosi)
avec le vaste médial et latissimus dorsi, ménageant le nerf radial, en
particulier de ses branches motrices destinées au chef long du
triceps, ainsi que le paquet vasculaire. Une libération distale n’est
pas nécessaire (fig 12). De plus, au-delà, les risques sont réels de
léser l’innervation propre de la longue portion du triceps en
décollant à l’aveugle la face antérieure de son ventre musculaire. Le
site d’implantation est préparé à la partie antérieure de l’acromion
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44-286
et correspond à l’insertion du chef moyen du deltoïde. Le site de
passage du transfert diffère selon les auteurs : soit il est passé en
sous-cutané jusqu’à la partie antérieure de l’acromion, soit il est
passé sous le chef postérieur du deltoïde et se confond avec
l’insertion du chef moyen [67]. La fixation se fait coude en extension,
bras en abduction de 90°, par des points transosseux ; à l’aide de
gros fils non résorbables, ou par un laçage sur lui-même en passant
autour de l’acromion. La fermeture doit impérativement se réaliser
dans cette position du bras.
Suites postopératoires
L’immobilisation thoracobrachiale préalablement confectionnée
(coude proche de l’extension, épaule en légère rétropulsion et à 70°
d’abduction) est alors mise en place pour une durée de 6 semaines.
Le retour coude au corps ne se fait que progressivement. Cette
immobilisation bras tendu en abduction est relativement
inconfortable.
Résultats
Il s’agit d’un transfert d’un muscle qui devient biarticulaire avec
une course très oblique et postérieure pour un axe d’abduction. Pour
Narakas [ 5 4 ] , ce type de transfert n’est à réaliser que si le
supraspinatus est faible et ne permet pas d’abduction à l’horizontale.
Il nous paraît indiqué lorsque, dans certains cas, la flexion du coude
se fait avec une certaine rétropulsion. Il est incapable de lever le
bras au-dessus du plan des 90°, sauf dans certains cas. Sedel [67]
obtient des résultats intéressants par renforcement de la force
d’élévation lorsque celle-ci atteint 90°. Il nécessite pour cela
l’intégrité des muscles de la coiffe des rotateurs qui jouent leur rôle
de starter et se trouvent ainsi renforcés dans leur action.
¶ Transfert du latissimus dorsi (Itoh )
[39]
Le transfert de Bateman n’a pas un bras de levier adéquat. De plus,
la résection de l’acromion en cas de paralysie concomitante du
deltoïde et des muscles de la coiffe des rotateurs altère la stabilité de
la tête humérale [39]. Itoh propose donc le transfert bipolaire du
latissimus dorsi pour restaurer l’antéflexion et le galbe de l’épaule.
Le patient est installé en décubitus latéral. Trois voies d’abord sont
nécessaires pour le transfert bipolaire du latissimus dorsi (fig 13).
Par une première incision, le long du bord antérieur du muscle,
celui-ci est libéré en préservant le paquet vasculonerveux qui naît à
une dizaine de centimètres de son tendon terminal. C’est la raison
pour laquelle le tendon huméral n’est sectionné qu’au dernier
moment, pour ne pas tracter le pédicule. L’« isométrie » du muscle
est repérée par deux points distants de 10 cm sur le bord antérieur.
À sa face profonde, les perforantes intercostales profondes sont
ligaturées. L’angle inférieur est décroché. Un premier tunnel est
confectionné sous la terminaison du pectoralis major. La deuxième
voie antérolatérale sur l’humérus permet d’exposer la terminaison
distale du deltoïde. Un deuxième tunnel suffisamment large fait
communiquer les deux incisions. Une troisième voie d’abord en
« sabre » suivant le bord acromial permet de préparer la zone
d’insertion du transfert et son passage sur la face latérale du
deltoïde. Le muscle complètement libéré est passé sous le pectoralis
major et tourné de 180°, de sorte que la face profonde soit
superficielle et que le tendon huméral soit fixé au niveau de
l’insertion deltoïdienne. La partie proximale est drapée et fixée sur
l’arche acromioclaviculaire. Le réglage des insertions du transplant
se fait à 70° d’abduction du bras. La bonne tension du transplant se
vérifie également sur l’espacement de 10 cm des deux repères
musculaires. Les voies d’abord sont largement drainées et le patient
est immobilisé dans un thoracobrachial préalablement confectionné
pour une durée de 2 mois. De simples exercices en biofeedback de la
contraction du muscle permettent au patient d’intégrer
progressivement le schéma moteur de l’utilisation de celui-ci.
¶ Transfert de la courte portion du biceps
sur l’acromion [65]
Ober, en 1932, avait proposé le double transfert de la courte portion
du biceps et de la longue portion du triceps sur l’acromion pour
13
 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

*
B

*
C

"
A1 "
A2

*
D

* F
12 Transfert de la longue portion du triceps.
A. Vue postérieure anatomique de la longue portion du triceps et position du transfert
sur l’acromion.
B. Installation ventrale et voie d’abord postérieure.
C. Section du tendon au ras du tubercule glénoïdien inférieur.
D. Libération du transfert et rapport avec le nerf radial.
*
E E. Fixation sur l’acromion par une contre-incision antérieure.
F. Immobilisation postopératoire.

réanimer la paralysie du deltoïde chez une enfant atteinte de
poliomyélite. Grâce à une seule voie d’abord en « sabre », les deux
tendons sont détachés avec une pastille osseuse et amenés sur le
sommet de l’acromion préalablement avivé et fixé. Il obtient une
abduction honorable de 90° et une belle antépulsion au-dessus de la
tête [55].
Indications thérapeutiques
PARALYSIE DU NERF AXILLARIS
Le mécanisme retrouvé est violent (luxation antéro-interne de
l’épaule, accident de moto), associé à des fractures de la ceinture
scapulaire. Narakas note une incidence de 5 à 10 % de paralysie du
deltoïde sur 1 000 cas de traumatisme scapulaire [54]. On peut
admettre qu’il existe une récupération complète ou valable dans 75
à 80 % des cas.
La chirurgie nerveuse est indiquée devant l’absence de récupération
nerveuse infraclinique sur l’électromyogramme pratiqué entre le
troisième et le sixième mois. Les résultats de la réparation isolée du
nerf axillaris permettent d’obtenir 60 % de bons (M4) et de très bons
résultats (M5) [3, 54].
Dans cette indication sélective, le transfert du trapezius est une
bonne indication.
Les atteintes du nerf axillaris peuvent être isolées ou associées à une
rupture de la coiffe des rotateurs, à une atteinte du nerf
suprascapularis [3, 53] ou à une lésion du fasciculus posterior. La
rupture isolée se rencontre dans 40 % des cas de luxation
glénohumérale. Dans le groupe de l’atteinte concomitante du nerf
axillaire et du nerf suprascapulaire, on rencontre 44 % de fractures
de la clavicule et des disjonctions des attaches claviculaires. Il s’agit
de l’étape précédant l’atteinte plus grave du plexus infraclaviculaire
par distraction scapulohumérale [54]. Après la quatrième décennie, il

14

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 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule
*
A
13 Transfert du latissimus dorsi selon Itoh.
A. Schéma des différentes voies d’abord.
faut rechercher une atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs,
ce qui change les données du problème, en fonction des possibilités
de réparation ou non de cette dernière.
PARALYSIE C5-C6 OU C5-C6-C7 DU PLEXUS BRACHIAL
¶ Paralysie C5-C6 et C5-C6-C7
On observe une atteinte du deltoïde, des supra- et infraspinatus et
du teres minor. Le biceps récupère habituellement après chirurgie
nerveuse.
On a le choix entre plusieurs possibilités pour stabiliser l’épaule et
la réanimer.
L’arthrodèse d’épaule trouve des indications. Elle intervient en
dernier dans le programme opératoire des interventions secondaires.
Les interventions distales sont alors plus aisées à réaliser. Ceci
permet également d’évaluer le degré de stabilité de l’épaule et
d’établir la disponibilité des muscles moteurs restants. La force de
l’épaule est supérieure chez les patients présentant une main
fonctionnelle. Mais en contrepartie, elle bloque les rotations, ce qui
amène à utiliser les transferts musculaires actifs.
Depuis les séries de Karev, et surtout celles de Aziz [6, 41], on voit
réapparaître l’utilisation du transfert du trapezius [7, 64] pour réanimer
l’abduction de l’épaule dans la paralysie du plexus brachial. Le gain
sur l’abduction est de 45°, et de 35° sur la flexion. L’épaule est à
chaque fois stabilisée, et indolore huit fois sur dix [6]. Les rotations
de l’épaule ne sont pas bloquées. Parfois, pour améliorer l’abduction,
Sakellarides propose d’y adjoindre, dans un deuxième temps, un
transfert du levator scapulae sur le supraspinatus [65]. On peut
également renforcer la flexion en transposant la courte portion du
biceps brachialis sur l’acromion.
Si le coude présente une flexion parasite en rétropulsion, il nous
paraît alors indiqué de proposer un transfert de la longue portion
du triceps sur l’acromion.
Récemment, Itoh a proposé le transfert bipolaire du latissimus dorsi
dans la réanimation de la flexion de l’épaule [39]. Sur une série de dix
patients atteints de plexus brachial, les meilleurs résultats sont
obtenus parmi les trois cas qui possédaient un biceps actif stabilisant
l’épaule et travaillant en synergie dans l’antépulsion (> 110°).
L’antéflexion est d’au moins 90°. L’abduction ne dépasse cependant
pas 40° en moyenne.
¶ Paralysie complète du plexus brachial
La stabilisation de l’épaule a recours aux arthrodèses de l’épaule.
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"
B1
"
B2
B. Transfert bipolaire du latissimus dorsi pédiculé. La flèche montre le déroutage
du muscle à travers une large boutonnière entre les deux faisceaux du pectoralis major
et fixation sur le moignon deltoïdien.
PARALYSIE DE L’ÉPAULE DANS LA POLIOMYÉLITE
Le stade séquellaire commence 2 ans et demi après le début de la
maladie. C’est la gravité de l’étendue de l’atteinte qui détermine
quel transfert musculaire est le plus approprié. Elle touche le plus
souvent les muscles de la racine du membre supérieur et, dans 80 %
des cas, le deltoïde. Il faut avant toute chose régler les possibilités
thérapeutiques chirurgicales au niveau du membre supérieur, c’est-
à-dire bras, coude, poignet, main. La stabilisation proximale du
membre supérieure est essentielle pour le déplacement dans
l’espace, alors que c’est la fonction motrice qui est la plus importante
plus on progresse vers la main. Les rétractions articulaires doivent
être traitées avant de réanimer un secteur articulaire.
¶ Membre supérieur ballant
Dans la poliomyélite, l’atteinte scapulaire peut être responsable d’un
membre supérieur ballant. La récupération musculaire est faible.
L’arthrodèse de l’épaule n’est envisageable que si les stabilisateurs
de la scapula sont présents et efficaces. Si le serratus anterior est
paralysé, l’abduction dans la scapulothoracique ne devrait pas
excéder 30°. Au-delà, le poids du membre entraîne la scapula vers
le bas. En cas d’atteinte bilatérale, le côté le plus faible est positionné
plus en rotation interne. De même, si les deux atteintes sont
équivalentes, c’est le côté non dominant qui est positionné plus en
rotation interne.
¶ Autres cas de figure
S’il persiste des muscles suffisamment forts pour donner une épaule
mobile, il faut raisonner en termes de fonction articulaire à
réhabiliter [66]. Saha distingue trois groupes musculaires au niveau
de l’épaule [64] :
– le groupe des forces motrices est constitué du deltoïde et du
pectoralis major. Ils sont responsables de la principale force motrice
de l’abduction de l’épaule dans les trois directions. Leurs attaches
sont au tiers supérieur de l’humérus et distales par rapport à
l’articulation. Leur réanimation est importante ;
– le groupe de direction représenté par les muscles subscapularis,
supraspinatus, infraspinatus. Leur force s’exerce à la jonction col-
tête. Ils stabilisent la tête dans la glène et assistent l’épaule dans
l’abduction en réalisant des haubans antérieurs et postérieurs ;
– le groupe des abaisseurs (sternal pectoralis major, latissimus dorsi,
teres minor et major) sont dépresseurs de la tête humérale et
rotateurs.
15
 44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales

Les transferts essayent de pallier l’insuffisance du deltoïde, mais
pour que cela soit réalisable, ces interventions nécessitent des
stabilisateurs de la scapulothoracique (serratus anterior, trapezius).
Le déficit du trapezius peut être corrigé par le transfert du levator
scapulae. Le trapezius moyen et les rhomboidei stabilisent la
scapulothoracique dans les mouvements de rotation de l’épaule.
Leur déficience perturbe l’utilisation de l’épaule qui fuit en avant
par la traction exercée par le serratus anterior. Le bord spinal peut
alors être stabilisé par la retente de ces muscles ou par des
fascioscapulopexies à la ligne des épineuses ou aux côtes.
L’insuffisance du serratus anterior peut être corrigée par les
transferts du pectoralis major ou par une arthrodèse
scapulothoracique.
Quand le deltoïde est atteint, il ne récupère que rarement [77]. La
flexion antérieure est fonctionnellement importante et semble primer
devant la récupération d’une abduction. En cas de paralysie du
deltoïde, le trapezius est habituellement épargné et il est disponible
pour un transfert [77]. C’est le palliatif de première intention [64]. Les
meilleurs résultats des transferts du trapezius sont obtenus lorsque
la tête est centrée, lorsqu’il existe encore un certain deltoïde et que
les muscles scapulostabilisateurs sont présents [77] . En cas de
récupération partielle du deltoïde, uniquement du faisceau
postérieur, il est possible de transférer l’attache spinale de ce faisceau
en avant sur la clavicule pour améliorer l’abduction [30]. De même, il
est possible de transférer le chef claviculaire du pectoralis major sur
l’acromion [30]. Si le biceps est présent, il permet une certaine
antéflexion. La technique de Ober, transfert de la longue portion du
triceps et de la courte portion du biceps sur l’acromion, permet alors
d’obtenir une abduction complémentaire [ 5 5 , 6 6 ] , ces deux
interventions pouvant être couplées. Harmon obtient sur ses cas des
résultats à chaque fois supérieurs à ceux que l’on pouvait espérer
avec une arthrodèse.
Le transfert de l’ensemble sternocostal du pectoralis major vers
l’acromion et le cou (intervention de Hildebrandt, 1906) est une
intervention tombée en désuétude, mais qui a donné des résultats
dans le remplacement des deltoïdes antérieur et moyen. Dans la
mesure où des rotateurs sont actifs et que les triceps et biceps
suffisent pour stabiliser l’articulation sans pouvoir obtenir une
abduction supérieure à 45°, le transfert a permis alors d’obtenir une
abduction complète [66].
L’insuffisance du supraspinatus est renforcée par le transfert du
levator scapulae sur son tendon terminal.
L’infraspinatus peut être réanimé par le transfert du latissimus dorsi
ou le teres major sur la coiffe [30] . S’il existe une subluxation
antérieure, l’immobilisation postopératoire doit en tenir compte en
mettant le bras en légère flexion, en plus de l’abduction dans le plan
de la scapula [77]. La paralysie du subscapularis est palliée par le
transfert des digitations supérieures du serratus ou du pectoralis
minor ou major [64].

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