1

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

SCHEMA

I. AM AVUT DE PREZENTAT
1. bolnavul XY,
- in varsta de
- de profesie
- din
2. care s-a internat in serviciul nostru in data de,
- la data de
- in urma cu
3. in condiţii,
- de urgenta
- din ambulator
- prin transfer din...
4. pentru
motivele internării (in ordinea importantei pentru...
... semnificaţia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
- prognostica, etc
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. heredo-colaterale
2. personale
fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc)
- patologice: - infecto-contagioase
- parazitare
- medicale
chirurgicale
trat.cr. diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie,
etc)
intolerante sau alergii
3. condiţii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de
mediu care pot avea legătură cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in
general).
III. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLAM CA SUFERINŢA ACTUALA
1. dateaza de ...
2. cand a debutat - brusc

- ca urmare a unui... accident, afecţiuni, abuz alimentar, de

efort, etc.
3. prin apariţia... (semnele de debut ale afecţiunii).
4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat către:
estompare
dispariţie ( spontan sau sub . trat., care anume?)
agravare
 2

apariţia a noi sem ne... (care anume si in ce masura au contribuit la

întregirea simptomatologie).
5. consultul medical,
iniţial... (nivel, dg., etc)
ulterior
internări... (in servicii)
dg. stabilite
trat. urmate
- rezultate, etc.
IV. EX A M EN U L O B IE C T IV PE A PA RA TE SI SIS T E M E NE A RATA
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolu conform semiologiei
uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
starea generala
tegumente si mucoase
musculo-adipos
ganglio-limfatic
osteo-articular
respirator
cv.
digestiv
uro-genital
SNC si endocrin
B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine
fireasca si utila.
C. Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afecţiunea sau
care se abat de la normal si pot avea legătură cu afecţiunea principala,
modificandu-i evoluţia posibila. ( din ex. obiectiv pe aparate si sisteme
reţinem ... sau nu reţinem decât... sau nu reţinem elemente cu semnificaţie
partivulara pentru boala actuala, etc.)
D. EX A M EN U L L O C A L devine obligatoriu pentru afecţiunile chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. la începutul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv
E. Examenul obiectiv trebuie sa includă si:
1. temperatura sau, dupa caz, curba termica pe o perioada de timp
2. TA si pulsul sau curba lor
3. TV
4. TR
5. respiraţia si caracterele sale
6. diureza pe 24 de ore sau minutata
7. caracterul scaunelor si curba eliminărilor
8. curba ponderala etc.
9. eliminările neobişnuite:
- vărsături si caracterul lor
sputa
lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.
 3

V. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE

APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CĂTRE:
- o suferinţa de tip ... digestiv, vascular, endocrin, etc.
către un dg. de probabilitate d e ...
care mi se bine sustinut de:
1....
2 ....
3 ....(se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in
discuţie)
VI. PENTRU:
- PRECIZAREA DG. ŞI
- STABILIREA CONFIGURAŢIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLIM ENTARĂ ŢINTITĂ,
REPREZENTATĂ DE:
1. Explorări biologice
2. Explorări radiologice(simple, cu subst. de contrast)
3. Explorări endoscopică
4. Explorări radioizotopica
5. Explorări funcţionale
6. Alte explorări (echo, rheo, pletisimo, tomografie,)
Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării complexe, subliniind
semnificaţia lor.
Se vor nominaliza şi eventualele explorări necesare dar neefectuate: “mi-ar fi fost
u tilă...”
Se va evita instruirea în bloc tuturor explorărilor posibile dar fară legătura cu cazul
prezentat, solicitând explorări tintite
VI. VII. ÎN CELE DIN URMĂ
DATELE DE ANAMNEZĂ;
EXAMENUL OBIECTIV ŞI
EXPLORAREA COMPLEMENTARĂ, ne permit conturarea unu
1. DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afecţiune principală
b. afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală, funcţională, etc.
2. ÎN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA ŞI:
a. dg. de formă clinică şi etapa evolutivă,
b. dg. etiologic
c. dg. fiziopatologic după caz.
3. CU TOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESARĂ TRECEREA ÎN
REVISTĂ A UNOR ELEM ENTE DE
- DG. DIFERENŢIAL
a. de semn, de simptom
b. de organ
c. de sindrom, etc.
4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE:
a. dg. afecţiunii principale, cu forma clinică sau etapa evolutivă,cât mai concis şi
mai sugestiv şi
 4

b. afecţiunile însoţitoare

VIII. EVOLUŢIA CAZULUI:

A. FĂRĂ TRATAM ENT, afecţiunea poate evolua către:
1. vindecare spontană (condiţii, risc, sechele, etc.)
2. ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele )
3. complicaţii ( acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcţionale; tip,
rezolvare, etc.)
4. agravare ( mecanism, forme, m anifestări)
5. stări ireversibile sau deces
B. CU TRATAMENT; CONSIDERĂM CĂ OBSERVAŢIA NOASTRĂ
BENEFICIAZĂ DE:
1. TRATAM ENT MEDICAL
- igieno-dietetic
- medicamentos
- fizioterapie
- recuperator
- com plex........
Se vor trece în rezervă modalităţile trat. medical, tipul, posibilităţile şi limitele sale, ceea
ce se urmăreşte şi pe ce se poate sconta, şansa de reuşită, durata, etc.
2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALĂ, trat. medical intrând în
discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie.
a. TRATAM ENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă
- vindecarea
- ameliorarea
scoaterea din zona riscului etc.
b. INDICAŢIA CHRURGICALĂ ARE UN CARACTER:
- ABSOLUT, în condiţii de
- urgenţă imediată
- urgenţă amânată ( cât timp, sub ce trat., parametrii momentului op erato r)
- RELATIV, în raport cu
- ineficienţa trat. medical
- afecţiunea şi forma clinică
- vârsta, starea generală, afectarea altor sisteme şi aparate etc.
- posibilităţile de trat. chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut în revistă în raport cu:
- afecţiunea şi caracterele ei, cu etapa evolutivă
- vârsta şi starea generală
- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc.
d. MOM ENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care
conturează momentul operator.
IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ:
A. PREGĂTIREA PREPARATORIE:
1. Generală
 5

a. biologică....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitică, acidobazic, volemică,

coagulare, etc.)
b. viscerală.....(cord-pulmon, vasculară, hepatică, renală, etc.)
c. locală
B. ANESTEZIA
C. INSTRUMENTAR
1. comun
2. special
D. DISPOZITIV OPERATOR
E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ:
1. intervenţia propusă:
a. radicală
b. paleativă.. .se vor trece în revistă tipul intervenţiei, modalităţile de rezolvare,
dificultăţile posibile, etc.
2. variantele posibile sau alegerea unui alt tip de intervenţie... nu vom uita niciodată
că decizia definitivă se va stabili numai după o explorare intraoperatorie corectă şi
aprecierea tuturor condiţiilor de realizarea tactice şi tehnice etc.
3. calea de abord propusă:
4. explorarea
- locală
- regională
- generală
5. Planul desfăşurării intervenţiei chirurgicale:
- timpii operatori
- dificultăţile posibile, variante de ales
6. Incidentele şi accidentele intraoperatorii la care ne putem aştepta, modalităţile de
evitare, rezolvarea lor, etc.
G. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII:
- generale
- locale
- speciale
H. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII:
imediate
- precoce
- tardive
- previzibile
- posibile
- neaşteptate
Se trec în revistă modalităţile de prevenire, recunoaştere în timp util, tratament, etc.
X. EXTERNAREA BOLNAVULUI ŞI INDICAŢILE LA EXTERNARE.
- regim alimentar şi de viaţă
- control postoperator: ritm, dispensarizare, etc.
- tratament şi îngrijiri particulare
- reluarea activităţii, integrare socio-profesională, etc.
 6

XI. P R O G N O S T IC U L C A ZU LU I:
imediat
- îndepărtat: vital, anatomic, funcţional, etc.
sechele postoperatorii, etc
XII. P A R T IC U L A R IT A T E A CA ZU LU I ŞI C O N C L U Z IIL E încheie prezentarea de
caz încadrată în cele 20 de minute cerute.