Introducción al módulo Epidemiología desde la complejidad del proceso salud-enfermedad1

Aunque hay innumerables definiciones acerca de lo que es la Epidemiología, la mayoría de ellas

coinciden al menos en una parte, que es en entender a la Epidemiología como una ciencia dedicada
al estudio de la distribución de los problemas de salud de las poblaciones y de sus determinantes
(es decir, de las “causas” de los problemas de salud). En este contexto, el Análisis de situación de
Salud (ASIS) es un tipo de diseño de estudio epidemiológico que se realiza con el propósito de
describir el perfil de salud-enfermedad de una población, para contribuir a la identificación de
necesidades, luego priorizarlas y de esta manera proveer información para el diseño, planificación
e implementación de programas para abordarlas.

De manera tal que, la Epidemiología estudia la salud de las poblaciones y con los ASIS nos
proponemos, literalmente, “analizar la situación de salud” de una población. Como sabemos, la
ciencia epidemiológica hunde sus raíces, desde sus orígenes, en parte, en la Clínica y en la
Estadística para cumplir con su propósito. De la primera, se nutre, por ejemplo, de la definición de
enfermedades, lo que posibilita realizar el conteo de casos, y, de la segunda, de sus herramientas
para procesar y analizar la información obtenida, así como para realizar generalizaciones de los
resultados.

A fin de cumplir con nuestro objetivo sabemos contar los casos de enfermedad; pero qué ocurre si
queremos contabilizar los casos de salud? Qué es la salud? Como vamos a estudiarla?

La primera parte de esta serie de artículos, trata de las diferentes concepciones de la “salud”,
exponiendo un gran problema en el campo de la epidemiología: el concepto de salud parece ser,
como plantea Almehida Filho, un punto ciego, del cual no se dispone aún una definición que sea lo
suficientemente satisfactoria como para que el debate se considere acabado. Luego de esta
exposición, nos preguntaremos cuales son las causas de la salud en las poblaciones, para finalmente
estudiar los ASIS.

El concepto de Salud

A diferencia de lo que ocurre con el concepto de Salud, al menos una cosa tenemos en claro: la
definición de lo que es una enfermedad. El término “enfermedad”, proviene del latín “infirmitas”,
que significa “falto de firmeza”, es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
una “alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en
general conocidas2, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o
menos previsible”. Las enfermedades se encuentran indexadas en todos los libros de texto de
medicina, en donde podemos encontrar sus síntomas, signos, diagnóstico, tratamiento y evolución
perfectamente descriptos; disponen de un código internacional, con el cual podemos realizar
mediciones de morbilidad y mortalidad y compararlas entre grupos poblacionales, verificar su

1
Documento elaborado por el Prof. Sebastián Genero.
2 En este sentido disentimos con esta parte de la definición, dado que entendemos que se conocen las causas de muy
pocas enfermedades, siendo esto la excepción y no la regla. Lo que se conocen en general de las enfermedades son sus
factores de riesgo, pero factor de riesgo no es lo mismo, ni por asomo, que causa.

1
distribución y dinámica, identificar desigualdades, recomendar medidas de control, entre otros usos
que de ello puede realizar la Epidemiología y el resto de las ciencias del campo de la Salud.

Por otra parte, también es cierto que la tierra del estudio de las enfermedades, es bastante
despreocupada y fértil (menos para los enfermos), teniendo en cuenta que la incertidumbre se
encuentra bajo control (alguien tiene o no tiene diabetes, tiene o no tiene autismo, ha muerto o no,
etc.), y donde se vive bajo el cálido sol de las nuevas enfermedades por descubrir, construir o
inventar, lo que posibilita el desarrollo de nuevos fármacos y experimentos para demostrar
científicamente su eficacia, lo que lleva a que la industria farmacéutica se expanda y los
profesionales puedan realizar viajes de formación a los lugares turísticos más codiciados, de manera
de afianzar sus conocimientos y vivir una experiencia de aprendizaje significativa. Entre otros frutos
de la “Illnes land” también se encuentran el nacimiento, crecimiento y manutención de nuevos
expertos, de líderes de opinión, de comunicadores, de organizaciones no gubernamentales y de
comisiones que abogan por la investigación, lucha y control de tal o cual enfermedad. Una tierra
donde el viejo lema clínico “no hay enfermedades, hay enfermos”, últimamente, parece estar siendo
redefinido por “hay enfermedades, y muchas, así que esperemos encontrar una cantidad suficiente
de enfermos que justifiquen su existencia”

El problema de la definición de la “salud

Lamentablemente, el concepto de Salud no ha tenido la suerte que el de enfermedad, en el sentido

de recortarlo en el campo de los constructos con la suficiente precisión que se requiere para los
fines a los cuales es invocado. Esto ha llevado a que se diga “La salud es algo que todo el mundo
sabe lo que es, hasta el momento en que la pierde, o cuando intenta definirla” (Gregorio Piédrola
Gil) De manera que nos debemos preguntar, en los términos “situación de salud”, “promoción de
la salud”, “educación para la salud”, “centro de salud”, “ ministerio de salud”, “atención primaria de
la salud”, “políticas de salud”, entre otros, a qué se está remitiendo el sujeto parlante, cuando
enuncia “salud” y cuáles serán las acciones que se llevarán a cabo, solidarias con la representación
conceptual que cada uno tenga de la “salud”.

En la sección siguiente revisaremos tres ideas subyacentes a los diversos conceptos de salud de uso
frecuente, que nos servirán para ilustrar la problemática en el campo de la Epidemiología que no
dispone de un concepto de salud no equívoco. Para aprender sobre la historia del concepto, y para
conocer perspectivas de otros campos del saber, usted puede consultar la bibliografía
complementaria que se recomienda al final.

1) Salud=No enfermedad: El primer concepto, que es el que en su mayoría se utiliza en el campo de

la medicina, (no por casualidad, ya que corresponde al modelo médico hegemónico), es que
entendemos que alguien goza de salud cuando no podemos reconocer
ninguna enfermedad. De esta manera “estar sano”, es “no estar enfermo”. El
concepto corresponde a “enfermedad” y salud sólo significa “no
enfermedad”. Observe que, desde esta perspectiva, no sabemos
exactamente lo que es la salud, sino que es el lado opuesto de la enfermedad.
El problema con esta manera de pensar la salud es que se focaliza solamente en la dimensión
biológica del ser humano, y en particular, en el aspecto físico, en el silencio de los órganos. Así, una

2
persona que se “sienta mal”, pero que al interrogatorio, examen físico y métodos diagnósticos no
demuestre ninguna enfermedad será clasificado como “en salud”, y se le dirá que no tiene “nada”.
Por otra parte, la definición de salud, como ausencia de enfermedad, resta toda participación del
sujeto siendo un otro (en general, un médico) el que define la ausencia o presencia de la salud.

2) Salud = Normalidad: El segundo concepto, es que se identifica a la salud con la normalidad. Es

decir, se disponen de valores normales para diferentes parámetros en general mensurables, por
ejemplo, en un laboratorio, de tal manera que cuando los resultados que se obtienen corresponden
al rango definido como normal, decimos que ese individuo tiene salud.
En este caso, al igual con el concepto de no enfermedad, se define a
la salud como la ausencia de valores anormales. También aquí el
individuo no tiene nada que decir, el rótulo de salud se le impone
desde un otro.
Normal y normalidad, son conceptos del campo de la estadística. La curva de Gauss, es un desarrollo
teórico de las matemáticas, a la cual se ajustan en mayor o menor medida, algunos fenómenos
biológicos. Considere este ejemplo: dada una serie de valores de glucemia, obtenida de condiciones
adecuadas, de una muestra de 1000 personas3, se denomina intervalo de lo normal a aquel que
contiene los valores comprendidos entre la media ± 1.98 desvíos estándar de la muestra, lo que
cubre aproximadamente un 95% de las observaciones. Se entiende, entonces, que siempre que se
aplique este procedimiento, existirá un 5% de valores que, estrictamente por definición, se
denominarán “anormales”, porque se encuentran por fuera del 95% considerado normal. Así,
normal, en estadística, es un concepto cercano a “muy frecuente” Ahora bien, lo normal, no
necesariamente se corresponde a lo deseable. Considere una población donde el 95% de las
personas tengan obesidad, en estas circunstancias lo normal sería tener obesidad, pero sin
embargo, esto no es deseable desde el punto de vista de la prevención de las enfermedades
crónicas, en especial, las cardiovasculares.
De la misma manera, utilizar el concepto de normal, en otros campos como la sociología o la
política, puede implicar riesgos. Considere la normalidad en las sociedades occidentales con
tradición judeocristiana: lo normal es tener una familia heteronormativa, lo normal es estudiar y
después trabajar, lo normal es no tener hijos antes de recibir el título, etc. En estas circunstancias,
asimilar lo normal a lo deseable o saludable para el cuerpo social, puede convertirse en un
instrumento para justificar la discriminación para aquellos que califiquen como anormales. La
pretensión de la normalidad, en el sentido de la uniformidad de los individuos, ha sido descripto
como uno de los primeros pasos para eliminar la identidad individual y poder lograr la
“intercambiabilidad de los sujetos”. Luego, si se llega a un estado en el cual un sujeto es igual a otro,
de tal manera que pueda ser intercambiado por otro, y por lo tanto, de poder ser sustituido por

3
(o de cualquier cantidad que se haya calculado a los efectos de un estudio como la requerida, decimos
1000 a modo de ejemplo)

3
otro, se llega a una etapa donde existe una superfluidad (de superfluo) del valor de la vida de los
sujetos, lo que abre paso a regímenes totalitaristas y genocidios.
Como se observa, entender a la salud como ausencia de enfermedad o como normalidad, tiene
severas desventajas. Se trata de conceptualizaciones pragmáticas que permiten realizar mediciones
y tomar decisiones tanto en el ámbito de la clínica como en el de la salud pública. Pero no debe
dejarse de reflexionar, justamente, cuales son las decisiones y las implicancias a las cuales se llega,
por utilizar estos conceptos pragmáticos.
Salud=Bienestar: El tercer concepto, entiende a la salud como
bienestar. La Organización Mundial de la Salud, definió a la salud como
“el completo estado de bienestar físico, psíquico y social, y no solo la
ausencia de enfermedad”. Es cierto que este concepto es superador de
los anteriores, ya que la salud es definida por el sujeto, el cual, es el único
que puede expresar su bienestar o su malestar, por lo que esta definición
es necesariamente subjetiva, en la medida que depende de cada uno. Por
otra parte, esta definición tiene críticas: no es posible el completo bienestar y la salud no parece ser
un estado, sino más bien un proceso.
Reflexione si es posible un completo bienestar? Si lo fuera, el bienestar de un individuo depende
de los mismos factores que el de otro? Serán los mismos factores los que proporcionen bienestar
en uno y otro estrato social, barrio, provincia o país? La salud es un estado o un proceso?
En el siglo pasado, Sigmund Freud, planteó que la completa felicidad de un individuo dentro de
la civilización es algo imposible, entendiendo que la civilización comenzó a existir mediante un pacto
por el cual los seres humanos renuncian a su libertad pulsional por algo de seguridad, que garantice
a los individuos ciertos beneficios, aunque ello genere un constante sentimiento de malestar. De
manera que el completo estado de bienestar es, por lo menos, utópico. Luego, la salud, no es el
opuesto de la enfermedad. Entre los enfermos más graves existe un rastro de bienestar y no todos
los sujetos que se perciben en bienestar carecen de enfermedades.
En relación a que la salud sea un “estado”, recordemos que estado significa “situación en que se
encuentra alguien o algo, y en especial cada uno de sus sucesivos modos de ser o estar”, lo que
remite a un ente estático, a un “estar”. Comparemos con la definición de “proceso” que es “el
conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno”. La salud no parece ser un estado, sino más bien
un proceso, que se desarrolla en específicas coordenadas de tiempo y espacio, y por lo cual, más
que un ente estático es más bien dinámico, en el cual, en cada momento que se considere, habrá
una intersección de dimensiones históricas, culturales, políticas y económicas. Por todo ello, se
considera un continuum, que se conoce como “proceso salud-enfermedad”

4
Conclusiones
De esta sección pretendemos que Ud. considere que no se dispone de un único concepto de salud,
aunque de lo planteado surge, que la Salud es parte de un proceso (el proceso salud enfermedad
atención) y que se relaciona estrechamente con la idea de bienestar. Si bien, para la clínica, desde
algún punto de vista, y dado el nivel pragmático que la toma de decisiones terapéuticas requiere,
pueden ser útiles las definiciones de salud entendidas como no enfermedad o normalidad, esto no
se llega a ser suficiente para la clínica ni mucho menos para la epidemiología.

Bibliografía
1. Caponi S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemológico del concepto de salud. História
Ciênc Saúde-Manguinhos. octubre de 1997;4(2):287-307.
2. Simmons SJ. Health: a concept analysis. Int J Nurs Stud. enero de 1989;26(2):155-61.
3. Scliar M. História do conceito de saúde. Physis Rev Saúde Coletiva. abril de 2007;17(1):29-41.
4. Gavidia Catalán V, Talavera M. La construcción del concepto de salud. Didáctica Las Cienc Exp
Soc [Internet]. 22 de noviembre de 2012 [citado 3 de junio de 2019];0(26). Disponible en:
http://ojs.uv.es/index.php/dces/article/view/1935
5. Segre M, Ferraz FC. O conceito de saúde. Rev Saúde Pública. octubre de 1997;31(5):538-42.
6. Almeida Filho N de. O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia? Rev Bras Epidemiol.
diciembre de 2000;3(1-3):4-20.
7. Camargo Jr. KR de. On health needs: the concept labyrinth. Cad Saúde Pública [Internet]. 21
de junio de 2018 [citado 3 de junio de 2019];34(6). Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2018000603001&lng=en&tlng=en
8. Czeresnia D. The concept of health and the difference between prevention and promotion.
Cad Saúde Pública. octubre de 1999;15(4):701-9.
9. Zurita A. “Paradigmas y Conceptualización de la Salud” en Taller Latinoamericano de
Epidemiología Aplicada a los Servicios de Salud. Washington: OPS; 1991.