Solicito: AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO

DE ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

Señor
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD SAN MARTIN

Atención: Dirección de Regulación y Fiscalización Sectorial en Salud

La que suscribe, Diana Carolina Álvarez Macedo, identificada con DNI Nº 42997722,
representante legal de Eckerd Amazonía S.A.C. - Botica Inkafarma, con domicilio legal en Av.
Del Ejercito Nº 1283, distrito de Iquitos, provincia de Maynas y departamento de Loreto, con Nº
de RUC: 20451405129, ante usted me presento y expongo:

Que, solicito la Autorización Sanitaria de Funcionamiento del establecimiento farmacéutico botica

Inkafarma, ubicada en PJ. 7 de junio 199, Distrito Pardo Miguel, Provincia Rioja y Departamento
de San Martin, con horario de atención de lunes a domingo de 07:00 a 22:00 horas, con Químico
Farmacéutico Director Técnico Ensson Fernando Dominguez Santoyo, con C.Q.F.P Nº 23715,
con horario de labor de lunes a domingo de 07:00 a 15:00 horas.

A estos efectos, cumplo con adjuntar a la presente los siguientes documentos:

 Formato A de solicitud de Autorización Sanitaria de funcionamiento, con carácter de

declaración jurada.
 Copia de ficha RUC.
 Copia del DNI del representante legal.
 Croquis de ubicación del establecimiento farmacéutico.
 Croquis de distribución interna del establecimiento farmacéutico en tamaño A-3.
 Certificado de habilidad profesional vigente del Químico Farmacéutico Director
Técnico.
 Copia legalizada del título del Químico Farmacéutico Director Técnico.
 Declaración jurada de cumplimiento de las BPA y BPD.
 Comprobante de pago.

POR LO EXPUESTO:

Solicito a Ud. señor Director de la Región de Salud San Martin, acceder a mi petición por ser
justa y legal.

San Martin, 22 de octubre del 2019

_____________________________ ____________________________
Diana Carolina Álvarez Macedo Ensson Fernando Dominguez Santoyo
DNI: 42997722 C.Q.F.P. N° 23715
Representante Legal Director Técnico
 DECLARACION JURADA

La que suscribe, Diana Carolina Álvarez Macedo, identificada con DNI Nº 42997722,
representante legal de Eckerd Amazonía S.A.C. - Botica Inkafarma, con domicilio legal en Av.
Del Ejercito Nº 1283, distrito de Iquitos, provincia de Maynas y departamento de Loreto, con Nº
de RUC: 20451405129 y Ensson Fernando Dominguez Santoyo, Químico Farmacéutico,
identificado con DNI N° 46278335 y con C.Q.F.P Nº 23715.

Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a las Buenas Prácticas de

Almacenamiento y Dispensación en amparo al Decreto Supremo 014-2011-S.A. y demás
Normas Sanitarias Vigentes, en el establecimiento farmacéutico Botica Inkafarma, ubicado en
PJ. 7 de junio 199, Distrito Pardo Miguel, Provincia Rioja y Departamento de San Martin, con
horario de funcionamiento de lunes a domingo de 07:00 a 22:00 horas.

Atentamente,

San Martin, 22 de octubre del 2019

_____________________________ ____________________________
Diana Carolina Álvarez Macedo Ensson Fernando Dominguez Santoyo
DNI: 42997722 C.Q.F.P. N° 23715
Representante Legal Director Técnico
 FORMATO A
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:

FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE: X

b) TRASLADO DE:
c) REINICIO DE ACTIVIDADES DE:

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE: BOTICA X FARMACIA FARMACIA ESPECIALIZADA

2. NOMBRE COMERCIAL: INKAFARMA

(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL: ECKERD AMAZONIA S.A.C.
4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°: 20451405129
5. DISTRITO: PARDO MIGUEL 6. PROVINCIA: RIOJA
7. CALLE: (Av, Jr, Carr) PJ. 7 DE JUNIO 199
7a URB./AA.HH:

8. NÚMERO 9. INTERIOR 10. MANZANA 11. LOTE

12. DOMICILIO FISCAL AV. DEL EJERCITO N° 1283 - IQUITOS - MAYNAS - LORETO
13. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

X LUNES 07:00 A 22:00 X VIERNES 07:00 A 22:00

X MARTES 07:00 A 22:00 X SÁBADO 07:00 A 22:00

X MIERCOLES 07:00 A 22:00 X DOMINGO 07:00 A 22:00

X JUEVES 07:00 A 22:00

14. CORREO ELECTRONICO DEL EEF regulatorio@farmaciasperuanas.pe 15. TELEFONO 959565089

16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ PREPARADOS FARMACÉUTICOS SI NO X

FORMULAS MAGISTRALES OFICINALES

EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN

17.
EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?

SI NO X
18. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMETARIOS: SI NO X
ESPECIFICAR:

19. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO

ESTUPEFACIENTE

NO X
20. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI X PSICOTROPICO LISTA IVB X

NO

INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

21. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS ALVAREZ MACEDO NOMBRES DIANA CAROLINA

22. CORREO ELECTRONICO establecimientos@farmaciasperuanas.pe 23. TELEFONO 988827315

www.digemid.minsa.gob.pe
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico
por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico
Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si
en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.

24. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.

APELLIDOS: DOMINGUEZ SANTOYO NOMBRES: ENSSON FERNANDO

C.Q.F.P. N°: 23715 email regulatorio@farmaciasperuanas.pe DNI 46278335 TF: 959565089

25. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

X LUNES 07:00 A 15:00 X VIERNES 07:00 A 15:00

X MARTES 07:00 A 15:00 X SÁBADO 07:00 A 15:00
X MIERCOLES 07:00 A 15:00 X DOMINGO 07:00 A 15:00
X JUEVES 07:00 A 15:00

26. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

27. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

28. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

29. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

30. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

31. HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

32. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

UBICACIÓN ANTERIOR:

DISTRITO: PROVINCIA:

www.digemid.minsa.gob.pe
 33. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

JR. SAN CARLOS N° 577

DISTRITO: MOYOBAMBA TELEFONO: 988827315

email regulatorio@farmaciasperuanas.pe
34. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 35. DÍA DE PAGO

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas
de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo N° 014-2011-
SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.

36. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA)

36.a Para funcionamiento y traslado
Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica)
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Croquis de ubicación del establecimiento.
3 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada area, en formato A-3
4
Si la farmacia y botica va a realizar preparados farmaceuticos, debe presentar croquis de distribucion interna del area de preparados, en formato A-3.
36.b Para Reinicio de Actividades
1 Solicitud con carácter de Declaración Jurada, según formato.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV
INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD
DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal

Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico

Sello y firma del Q.F. Asistente Sello y firma del Q.F. Asistente

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..

www.digemid.minsa.gob.pe