Dificultades Durante La Lactancia (Pronap 2018)

4 Capítulo
Dificultades
durante la lactancia
Dra. Roxana G. Conti

Médica Pediatra y Neonatóloga.
Docente adscripta de la Facultad de Medicina UBA.
Jefa de Unidad de Promoción y Protección de la Salud HMIR Sardá.
Ex Subdirectora de la Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil UBA.
Ex Presidenta de la Subcomisión de Lactancia Materna SAP.
Presidenta del 9no Congreso Argentino de Lactancia Materna SAP.
Miembro de la Comisión Asesora en Lactancia Materna del MSAL y GCBA.
Clinical Fellow en Neonatología y Medicina Perinatal.
Hospital for Sick Children. Toronto, Canadá. 2007-2009.
Objetivos
Identificar las principales dificultades que se presentan durante la
lactancia en el período neonatal.
Reconocer las dificultades que pueden presentarse posteriormente
a ese período.
Valorar la importancia de mantener la lactancia exclusiva durante el
período neonatal.
Implementar medidas de apoyo para sostener la lactancia.
Brindar información y recomendaciones a la madre y la familia
desde el embarazo.
Esquema de contenidos
DIFICULTADES DURANTE LA LACTANCIA
Dificultades que pueden presentarse

Dificultades durante
en el período neonatal
el período neonatal
o posteriormente
Grietas del pezón

Déficit de peso y ganancia lenta
Mastitis
Deshidratación hipernatrémica
Alteraciones del
Hiperbilirrubinemia
neurodesarrollo y del vínculo
Medidas preventivas
Apoyo para sostener la lactancia
126 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

Introducción
La lactancia materna es la forma natural de alimentación del lactante. El conocimien-
to sobre sus innumerables beneficios para el niño/a y para la madre, con efectos en la
salud tanto en la etapa pediátrica como en la edad adulta, y los efectos beneficiosos a
largo plazo en la salud materna, permite afirmar que la alimentación con fórmula láctea
(leche no específica de la especie, modificada por la industria farmacéutica para ser
destinada a la alimentación del lactante) no es beneficiosa para el bebé y tiene potencial
efecto nocivo para su salud. Es por ello que la indicación de alimentación con fórmula
láctea ya sea total o parcial, debe estar plenamente justificada.
La lactancia materna tradicionalmente se ha transmitido de madres a hijas, como parte

de un acervo cultural atesorado por generaciones, mediante prácticas comunicadas a
través de modelos y pautas conductuales que preparaban a las jóvenes madres para el
amamantamiento de sus bebés. Como puede comprobarse cotidianamente en la con-
sulta o en cualquier maternidad, las madres de hoy, parecen haber perdido esos mo-
delos, debido a un amplio espectro de razones, que van desde el ingreso masivo de la
mujer al mundo del trabajo, la escasa legislación que garantice las licencias por mater-
nidad y paternidad, el bombardeo publicitario con que la industria farmacéutica pro-
ductora de fórmulas lácteas satura los canales informativos y redes sociales, que han
sustituido a la comunicación interpersonal; y también la reconfiguración de los vínculos
familiares y falta de una red social de sostén, en muchos casos de madres que crían
solas, con la previsible consecuencia de una notable tasa de disminución o abandono
de la lactancia.
Dentro de las causas de abandono, debemos destacar

la responsabilidad del equipo de salud al interferir en la
implementación exitosa de la lactancia materna con prácticas
médicas tales como la separación de la madre y el niño/a
en maternidades o centros de salud, el establecimiento de
horarios rígidos, la suspensión de la lactancia o la introducción
de biberones frente a situaciones injustificadas, durante las
primeras semanas de vida del bebé, o el profesional que
indica el uso de fórmulas durante el periodo neonatal, o
posteriormente, sin que esté plenamente justificado.
Es fundamental la capacitación del equipo de salud materno infantil y la educación de

las familias brindando información actualizada durante el embarazo, la atención en la
maternidad y los controles pediátricos posteriores.
Las siguientes situaciones clínicas se presentan en concomitancia con dificultades en el

establecimiento de la lactancia y/o la transferencia de leche del pecho al lactante y son
en muchos casos, causa de suspensión o fracaso de la misma lo que resultará en un
riesgo para la salud de la madre y su bebé.
PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 127

Dificultades que se presentan
durante el periodo neonatal
La aparición de dificultades en el establecimiento de la lactancia materna durante el
periodo neonatal puede tener como consecuencia un déficit de transferencia de leche
del pecho al lactante y la aparición de patologías que no están asociadas a la lactancia
en sí misma, pero sí a una inadecuada ingesta.
La administración precoz de suplementos de leche de inicio se asocia a una dismi-

nución de las tasas de lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses y a una
duración global más breve de la lactancia materna. Por ello es fundamental que las
instituciones de salud promuevan la lactancia materna, para mejorar la exclusividad y la
duración de la lactancia materna.
El contacto piel a piel inmediato luego del parto y el inicio de la lactancia materna
durante la primera hora de vida (paso 4 de la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el
Niño) favorecen la adaptación metabólica del bebé, mejor organización neurofisiológi-
ca y la colonización por bacterias saprófitas presentes en la piel de la madre. También
favorece un mejor acople boca-pecho y contribuye a evitar posteriores alteraciones de
la succión.
El contacto piel a piel luego del nacimiento y el clampleo opor-

tuno del cordón umbilical, son las únicas prácticas a realizarse
inmediatamente luego del parto, que son tiempo dependiente.
Otras prácticas como la colocación de vacuna, vitamina K o colirios y la antropometría

no deberían demorar el contacto piel a piel ni la puesta al pecho del recién nacido.
Es importante tener en cuenta que los recién nacidos normalmente están alertas lue-
go del parto, en general entre una y dos horas, y luego suelen dormirse por periodos
largos. El contacto piel con piel, permite observar las primeras señales del lactante para
ser alimentado y favorece tomas más frecuentes. Enseñar a la madre distintas posicio-
nes para amamantar y la expresión manual de gotas de calostro, y la puesta al pecho
frecuente, pueden resultar más apropiados que la administración automática de suple-
mentos.
Una pérdida de peso mayor al 10% del peso de nacimiento,

no es un marcador automático de la necesidad de suplementos,
pero sí es un indicador de evaluación del lactante.

1. Déficit de peso y ganancia lenta de peso
durante el periodo neonatal
La mayoría de los recién nacidos son amamantados exclusivamente al momento del
alta conjunta de la maternidad y la pérdida de peso es casi universal para todos los
neonatos.
La Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) señala que la pérdida de peso nadir se

encuentra entre las 48 y 72 horas de vida y que ésta es de aproximadamente entre el
5 y el 7% del peso, y su recuperación se dará en un promedio de 8 días. A los 21 días
de vida el 97,5% de los niños habrán recuperado el peso de nacimiento.
Un estudio realizado en California entre los años 2009 y 2013 que incluyó más de
160.000 neonatos de edad gestacional ≥ 36 semanas reunió los datos de descenso de
peso en las primeras horas, luego del nacimiento según la vía de parto vaginal o cesá-
rea, lo cual permitió diseñar nomogramas de pérdida de peso según tipo de parto.
En este estudio se encontró que la pérdida de peso fue evidente 6 horas después del
parto y persistió con el tiempo, mostrando un incremento diferencial de la pérdida de
peso en los nacidos por cesárea con respecto a los nacidos por parto vaginal.
Casi el 5% de los recién nacidos por vía vaginal y más del 10% de los nacidos por
cesárea habían perdido un porcentaje mayor al 10% de su peso al nacer a las 48 horas
después del parto. A las 72 horas, alrededor del 25% de los recién nacidos que nacie-
ron por cesárea había perdido más del 10% de su peso al nacer.
Estos nomogramas pueden ser utilizados para la identificación temprana de recién

nacidos con una trayectoria de pérdida de peso mayor para prevenir las morbilidades
relacionadas.
Es importante tener en cuenta la pérdida de peso en los lactantes con edema e hijos de
madres que tuvieron sobrecarga de líquidos por venoclisis, porque el peso de nacimien-
to no reflejará el peso real y puede conducir a un desequilibrio electrolítico en el bebé y
mayor pérdida de peso cuando el recién nacido elimina el exceso de fluidos.
Se deben evitar intervenciones innecesarias en el trabajo de

parto y el parto (antiespasmódicos, sedantes, sobrecarga
de líquidos) y también cesáreas, salvo que estén estricta y
medicamente justificadas.
El descenso de peso, debido a la sobrecarga de líquidos durante el parto, puede llevar

a una innecesaria indicación de complemento con sucedáneos de la leche materna.

Figura 1: A. Percentilos estimados y curvas de pérdida de peso según tiempo después
del nacimiento para nacidos por vía vaginal;
B. Percentilos estimados y curvas de pérdida de peso según tiempo después
del nacimiento para nacidos por cesárea
Porcentaje de pérdida de peso
Horas desde el nacimiento

Porcentaje de pérdida de peso
Horas desde el nacimiento
Fuente: Flaherman V, et al., Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns
2014. Pediatrics 2015;135;e16.

En la estrategia Hospital Amigo de la Madre y el Niño se recomienda el uso de los gráfi-
cos de la OMS para evaluar el peso de los niños y niñas.
Esta referencia considera a la lactancia materna la “norma” biológica y establece el
amamantamiento del lactante como el modelo normativo para determinar el crecimiento
saludable.
Según el incremento diario de peso en las nuevas curvas se acepta que el recién nacido
no aumente de peso en los primeros días y que recupere el peso de nacimiento recién a
los 21 días de vida.
Además del peso se debe tener en cuenta: el examen físico, la vitalidad, la diuresis y
catarsis, y analizar cada caso en particular.
Puede haber una meseta en los primeros días e incremento posterior. Si el bebé se en-
cuentra vital, moja 6 a 8 pañales al día, tiene deposiciones (puede no tenerlas), se debe
citar a control en 48 -72 horas para una nueva evaluación del peso, el estado clínico,
presencia de ictericia y el acompañamiento de la lactancia.
Es muy importante indagar acerca de la situación familiar y si la madre recibe apoyo de
su entorno familiar o social. Se deben reforzar las pautas de lactancia indicando tomas
frecuentes y también nocturnas, no menos de 8 a 12 tomas por día, es fundamental ob-
servar el amamantamiento (ver Anexo 1) en cada consulta, observar los pechos, ver si el
acople es adecuado y si la succión es efectiva.
Es útil enseñar a la madre la extracción manual de leche para ofrecer al bebé, en casos
de descenso de peso o ganancia lenta (ver Anexo 2).
Tener en cuenta el incremento desde la consulta anterior y también la evolución del
peso desde el nadir, que suele coincidir con el peso al alta de la maternidad.
Se espera que el lactante aumente entre unos 15 y 30 gramos por día.
Eventualmente y para estimular la producción, indicar extracción manual luego de las
tomas diurnas y ofrecer la leche fresca extraída con un método alternativo que no inter-
fiera con la lactancia, como el vasito, cucharita o dedo-jeringa.
Es importante también remarcar la importancia de las tomas nocturnas, y la normalidad
del hecho que el bebé se despierte frecuentemente durante la noche para mamar.
(ver Tablas 1 y 2).
En los casos donde el bebé presente un descenso de peso exagerado respecto a las
curvas y/o no se constate una adecuada producción o transferencia de leche del pecho
al lactante, puede indicarse pequeños volúmenes de fórmula láctea, mientras la ma-
dre continúa con la extracción manual luego de las tomas del pecho, para estimular la
producción (lactogénesis). Es importante indicar en estos casos volúmenes no mayores
de 30 cc 3 o 4 veces al día, teniendo en cuenta el pequeño volumen gástrico del bebé
en las primeras semanas de vida. Se debe indicar este suplemento siempre luego de
las tomas del pecho y de manera transitoria hasta producirse la recuperación del peso
de nacimiento. Estas tomas se pueden ofrecer idealmente con un método alternativo al
biberón, para no provocar una confusión del pezón y eventualmente desalentar la lac-
tancia, mientras se acompaña con una adecuada estimulación de la lactogénesis con
extracción manual frecuente, si es posible en cada toma. Siempre explicar a los padres

el carácter transitorio de la indicación de fórmula en casos donde el complemento con
leche extraída no resulte en un aumento de peso.
Esta indicación siempre debe acompañarse con controles periódicos y frecuentes, y

sólo debe indicarse en casos donde no se logre un aumento de peso luego de comple-
mentar las tomas del pecho con leche extraída. Si bien realizar la extracción manual,
el complemento con leche extraída y eventualmente ofrecer pequeños volúmenes de
fórmula, puede resultar trabajoso para la madre, en general con el acompañamiento
adecuado este proceso es muy aceptado, y debido a los resultados positivos que se
observan, las familias tienen gran adherencia al tratamiento descripto, que por otra
parte es transitorio, continuando en la mayoría de los casos con pecho exclusivo luego
Tabla 1: Tablas OMS Niñas. Incremento de peso de 0 a 60 días de vida

de la recuperación del peso de nacimiento y con una lactancia bien instalada alrededor
de la tercera semana de vida.
Es importante también subrayar que el acompañamiento y control frecuente en situa-

ciones puntuales, y brindar información acerca de la importancia del amamantamiento,
aún si se requiere indicar complemento de leche extraída, y eventualmente pequeños
volúmenes de fórmula, es muy distinto a indicar biberones de fórmula en una consulta y
citar en forma alejada.
Tabla 2: Tablas OMS Niños. Incremento de peso de 0 a 60 días de vida

2. Patologías del periodo neonatal que pueden
estar asociadas a un déficit en la transferencia
de leche del pecho al neonato
Las dificultades en el establecimiento adecuado de la lactancia puede favorecer la apa-
rición de situaciones clínicas evitables pero de consecuencias potencialmente graves: la
deshidratación hipernatrémica y la hiperbilirrubinemia.
Deshidratación hipernatrémica
La hipernatremia no tratada puede tener graves consecuencias que incluyen convulsio-
nes, hemorragia intracraneal, trombosis vascular e incluso muerte.
La deshidratación hipernatrémica neonatal se produce cuando la pérdida de agua es

proporcionalmente mayor que la de solutos, y se caracteriza por la concentración de
sodio plasmática ≥ 150 mEq/L. Los recién nacidos, en especial los prematuros, tienen
elevadas pérdidas insensibles de agua, y mecanismos renales de concentración inma-
duros al nacimiento.
La deshidratación hipernatrémica se caracteriza por una deshidratación intracelular,

preservándose el volumen extracelular, ya que hay un traspaso de agua del espacio
intracelular al extracelular, por lo cual la diuresis tenderá a estar conservada. Debido a
la deshidratación celular los síntomas prevalentes son neurológicos: irritabilidad, llanto
intenso, succión débil, letargo; ello explica la fisiopatología de las complicaciones más
graves como convulsiones o hemorragia subdural.
Signos presentes en la deshidratación hipernatrémica

En la bibliografía de los últimos veinte años, la incidencia de presentación de esta pato-
logía es variable y se observa desde 0,43 a 4,1% según las series.
En un estudio del año 2001 que incluyó 3.718 pacientes de término, amamantados, de
los cuales 70 fueron internados con Na entre 150-173 mEq/L, con una incidencia del
1,9%, y pérdidas de peso de hasta el 29% (coincidente con la mayor natremia), presen-
taron al ingreso uno o varios de los siguientes signos: Ictericia, pérdida de peso, fiebre,
rechazo de la alimentación, disminución de la diuresis, presencia de uratos en orina
(mancha color rojo ocre en pañal) y letargia.
Las complicaciones observadas en doce casos de esta serie fueron: bradicardia, ap-
nea, convulsiones, falla renal y hemorragia subependimaria.
En otra serie de 4.136 casos publicada en el año 2008, la incidencia fue de 4,1%, con
169 neonatos internados con diagnóstico de deshidratación hipernatrémica, con natre-
mias entre 150 y 194 mEq/L, donde se encontraron ictericia y succión pobre como prin-
cipales signos al ingreso. Entre las complicaciones se describieron: fallo renal, aumento
de enzimas hepáticas, edema cerebral y hemorragia intracraneana.

Una tercera serie reciente, del año 2016, con 6.055 pacientes estudiados y 26 neonatos
de término internados con natremia mayor de 150 mEq/l, presentó una incidencia de
0,43 %. Los signos más relevantes al momento de la internación fueron: irritabilidad,
hipertermia, rechazo de la alimentación, escasa diuresis e hiperbilirrubinemia.
Una revisión sistemática publicada en 2016 en Journal of Human Lactation donde se

incluyeron 115 reportes concluyó que la deshidratación hipernatrémica se presenta en
neonatos menores a los 21 días de vida y con una pérdida de peso mayor al 10%.
Los factores de riesgo incluyeron:

••Cesárea.
••Primiparidad.
••Afecciones mamarias o problemas de lactancia.
••Exceso de peso materno antes del embarazo.
••Retraso en la primera lactancia.
••Falta de experiencia previa en lactancia.
••Bajo nivel de educación materna.
Además de la pérdida de peso excesiva, los siguientes hallazgos se observaron en or-

den decreciente de frecuencia:
••Alimentación deficiente.
••Mal estado de hidratación.
••Ictericia.
••Temperatura corporal excesiva.
••Irritabilidad o letargo.
••Disminución de la diuresis.
También se reportó presencia de apnea, bradicardia, convulsiones y letargo.
En la bibliografía se observa una relación significativa entre la pérdida de peso y una

mayor concentración de sodio sérico (ver Figura 2).
Es importante destacar que esta patología puede ser consecuencia de un déficit en la

transferencia de leche del pecho al neonato. Múltiples causas pueden afectar la transfe-
rencia de leche: problemas en la técnica de amamantamiento o dificultades en la pren-
dida, introducción de biberones, dolor en los pezones o afecciones mamarias (grietas,
mastitis o abscesos mamarios entre otras). Esto puede ocasionar la disminución de la
lactogénesis y el consiguiente aumento del sodio en la leche, que podrá tener un sabor
más salado, lo cual puede contribuir también al rechazo del pecho por el bebé. Ésta
es una situación transitoria, que mejorará con el aumento de la frecuencia de tomas, la
extracción manual o con bomba y el ofrecimiento de tomas complementarias de leche
extraída.
La mención a los padres de esta situación, debe acompañarse de una adecuada ex-
plicación que refuerce la confianza de la madre en su lactancia y su capacidad para
alimentar a su hijo o hija.

Figura 2: Relación entre el porcentaje de pérdida de peso desde el nacimiento y la
natremia al ingreso
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Fuente: Deshidratación hipernatrémica asociada a la alimentación con lactancia materna en el periodo neonatal.
LG. Gonzalez García et al. Acta Pediatr Esp 2016;74(10):261-265.
El calostro tiene un alto contenido de sodio respecto a la leche madura. Los estudios de
la composición de electrolitos de la leche materna muestran valores de sodio promedio
de 64,8 ± 4,4 mEq /L después del parto, cayendo a una media de 21,4 ± 2,3 mEq/L para
el tercer día de postparto (calostro) y estabilizándose a un valor de 7 ± 2 mEq/L, en alre-
dedor de dos semanas (leche madura). No es recomendable la medición del sodio en
leche materna y no hay bibliografía que avale esta práctica.
La lactogénesis secundaria o “bajada de la leche” con un aumento en la producción

de lactosa, mantiene una osmolaridad en la leche materna similar al plasma. Cualquier
alteración en la concentración de lactosa, debido a una alteración o demora de la lacto-
génesis, puede causar un aumento del contenido de sodio en la leche materna. Por este
mecanismo la concentración de sodio también puede aumentar en casos de mastitis.
Un alto contenido de sodio en leche materna no es el motivo

de la deshidratación hipernatrémica, sino una consecuencia
de la lactancia materna ineficaz, debido a una alteración en
la transferencia de leche del pecho al neonato.
Múltiples situaciones como estrés, depresión materna, grietas o dolor en los pezones,
alteraciones de la succión, prematurez, alteraciones anatómicas orofaciales (fisura labio
alveolo palatina, retrognatia, micrognatia, frenillo lingual corto), u otras patologías del
bebé (alteraciones neurológicas o genéticas), pueden causar problemas en el acople y/o

diminución de la frecuencia de mamadas, lo que puede conducir por un lado a la dismi-
nución de la lactogénesis y por otro a una marcada pérdida de peso.
La hipernatremia en un lactante amamantado es un proceso que puede estar relacio-

nado con una mala técnica de lactancia. La deshidratación hipernatrémica no es una
consecuencia de la lactancia en sí misma, sino el resultado de un déficit en el aporte,
que en muchos casos puede responder a la falta de capacitación del equipo de salud
para garantizar una lactancia natural adecuada y segura.
Aunque las tasas de lactancia materna han ido aumentando en los últimos años, es
importante tener en cuenta que la madre puede no tener en su entorno cercano un
modelo de lactancia natural. Es por ello que las políticas e iniciativas institucionales de
promoción y protección de la lactancia materna y la capacitación del personal dedicado
a la atención perinatal, son fundamentales para la detección precoz de una patología
potencialmente grave pero evitable.
El apoyo a la madre lactante por parte de los profesionales

de la salud, la evaluación de la técnica de amamantamiento
antes del alta de la maternidad y el control precoz del recién
nacido luego del alta ayudarán a evitar la aparición de esta
patología de consecuencias potencialmente graves.
Medidas preventivas
Durante la internación conjunta la madre debe recibir apoyo para sostener la lactancia:
••Conocer cómo dar de mamar en distintas posiciones, aprender a
reconocer las señales de saciedad y hambre de su bebé, practicar la
lactancia a libre demanda (sin horarios rígidos y guiada por el bebé,
es decir, determinada por el bebé y sus señales).
••Evitar el uso de biberones y chupetes.
••Evaluación del amamantamiento antes del alta.
••Enseñar a la madre la técnica de extracción manual de leche.
••Todos los bebés deben ser evaluados precozmente luego del
alta entre los 3 y 5 días de vida para control de peso y del
amamantamiento.

Fotografía 1: Cómo brindar apoyo para la lactancia. Recomendaciones para
la madre
••El cuerpo del bebé debe

estar alineado en un mismo
eje, y pegado al cuerpo de
la madre, llevando el bebé al
pecho, y no el pecho al bebé.
Evitar que el bebé rote la ca-
beza para mamar.
••Es importante mantener el sos-
tén de cabeza y hombros y, si
es recién nacido, sostener todo
su cuerpo. No es necesario
separar el pecho de la nariz del
bebé.
••Para agarrar el pecho, es útil colocar cuatro dedos por debajo, cerca del tórax y el
pulgar sobre el pecho en forma de letra C. El pulgar puede ejercer una presión ligera
sobre el pecho lo cual puede favorecer que el bebé tenga un buen acople. Evitar que
los dedos estén muy cerca de la aréola y el pezón, para no dificultar un buen acople
al pecho.
••Tocar los labios del bebé con el pezón, para que el bebé abra la boca.
••Esperar hasta que la boca del bebé esté bien abierta.
••Colocar el labio inferior del bebé debajo del pezón, o sea que su mentón y el labio
inferior toquen el pecho antes que el labio superior. El pezón debe estar dirigido en
dirección al paladar del bebé.
••Llevar el bebé al pecho. La madre no debe inclinarse hacia el bebé.
••Es esperable ver mayor superficie de aréola sobre el labio superior que bajo el labio
inferior. Los labios deben estar evertidos.
••Las mejillas deben estar redondeadas no deben observarse hoyuelos o chasquidos al
mamar.
••Enseñar a la madre cómo responder a las señales tempranas de hambre del bebé, in-
cluyendo sacar la lengua, agitación, chasquidos. Los bebés deben ser amamantados
antes del inicio del llanto. El llanto es una señal tardía de hambre.
••Comunicarle a la madre cuando su lactancia está yendo bien, le brindará confianza y
satisfacción.
Enseñar a las madres la extracción manual de leche, le brindará confort si el pecho está
ingurgitado y puede ser de utilidad para la vuelta al trabajo o estudio. Antes del alta,
todas las madres deberían aprender a extraerse leche manualmente.
Evitar usar chupetes y biberones en la maternidad. En caso de introducir un chupete,
es recomendable hacerlo una vez que la lactancia esté bien instalada, alrededor de la
tercera semana de vida.
Si se necesita dar leche extraída, es recomendable hacerlo en una taza, vasito o cucha-
rita, o usando el dedo y una jeringa pequeña (ver Anexo 2).

Si el bebé tiene dificultades para el acople, aliente el contacto piel a piel en un ambiente
tranquilo. No fuerce al bebé para que se prenda y mame. Extraiga y ofrezca leche ma-
terna en taza si es necesario u otro método alternativo, evitando biberones.
Si la madre debe ausentarse por trabajo o estudio, puede extraerse leche para que otra
persona la ofrezca al bebé en su ausencia.
Figura 3. Posiciones para amamantar
Acostada de lado
Posición de cuna
Posición cruzada
Posición debajo del brazo
Adaptado de Consejería en Lactancia:

Curso de Capacitación OMS/CHD/93.4/UNICEF NUT/93.2

Figura 4: Prendida al pecho
Signos de mala prendida (agarre)
Signos de buena prendida (agarre)
Ver Anexo 1. Instrumento observación de la mamada.

Lactancia promoción y apoyo en un hospital amigo de la madre y el niño, modulo 3, MSAL-Unicef. pag.145.
https://www.unicef.org/argentina/spanish/salud_lactancia_2014.pdf
Hiperbilirrubinemia
La ictericia ocurre en la mayoría de los bebés recién nacidos, y en general se trata de
un cuadro benigno, pero debido al potencial toxicidad de la bilirrubina, los recién naci-
dos deben ser monitoreados para identificar a aquellos que podrían desarrollar hiperbi-
lirrubinemia severa y raramente, encefalopatía aguda por bilirrubina o kernicterus.
Los lactantes amamantados presentan con alta frecuencia

hiperbilirrubinemia no conjugada que puede extenderse
hasta la segunda y tercera semanas de vida y a veces más, a
diferencia de los lactantes alimentados con fórmula.
La recomendación general incluye la promoción y apoyo de la lactancia y realizar una

evaluación del riesgo de hiperbilirrubinemia grave en forma sistemática antes del alta y
el control y seguimiento temprano, basado en la evaluación del riesgo.
La prolongación de la ictericia fisiológica debida a la alimentación al seno materno se
conoce como ictericia relacionada con la lactancia. Se ha demostrado que el meca-
nismo de la ictericia relacionada con la lactancia se debe a un incremento en la absor-
ción intestinal de bilirrubina no conjugada debido a componentes presentes en la leche
humana de transición y madura. Paulatinamente la ictericia y la bilirrubina no conjugada
disminuyen aún cuando la lactancia continúe.

En recién nacidos, la reducción en la ingesta calórica resulta en mayores incrementos
en la concentración de bilirrubina sérica no conjugada, debido a las limitaciones norma-
les en el desarrollo del recién nacido del metabolismo y el transporte de la bilirrubina y
también debido a la circulación enterohepática, luego de la absorción de la bilirrubina a
nivel intestinal.
Un déficit de la transferencia de leche del pecho al recién nacido, como resultado de di-
ficultades durante la lactancia y la disminución del aporte calórico durante los primeros
días de vida incrementa la absorción intestinal de bilirrubina.
La ingesta inadecuada también retrasa la eliminación de meconio, un reservorio consi-
derable de bilirrubina no conjugada, y aumenta la transferencia de bilirrubina desde el
meconio hacia la circulación del bebé a través del circuito enterohepático. Esto aumen-
ta el “pool” de bilirrubina circulante en el bebé, reflejado como una concentración de
bilirrubina sérica no conjugada mayor de lo normal.
Con la aparición de leche madura al final de la primera semana de vida, el factor que
aumenta la absorción intestinal de bilirrubina permitirá una mayor absorción de bilirru-
bina hacia la circulación del bebé. Esto resulta en un incremento en la concentración de
bilirrubina sérica no conjugada en la segunda y tercera semanas de vida. La optimiza-
ción en el manejo de la lactancia evitará el desarrollo de concentraciones exageradas
de bilirrubina sérica en los lactantes sanos.
Kernicterus y encefalopatía por hiperbilirrubinemia

El riesgo potencial de daño cerebral conocido como “kernicterus” o “encefalopatía por
hiperbilirrubinemia”, se produce cuando el incremento en los niveles de bilirrubina no
conjugada excede la capacidad de unión de la albúmina sérica y la bilirrubina cruza la
barrera hemato-encefálica, alcanzando a las neuronas de los ganglios basales, núcleos
del tallo cerebral y el cerebelo.
En términos generales las recomendaciones para prevenir riesgos incluyen:

••Promover y apoyar la lactancia materna con evaluación del amaman-
tamiento antes del alta institucional y control precoz post alta.
••Medir la bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina transcutánea (BTc)
en bebés con ictericia en las primeras 24 horas.
••La estimación visual del grado de ictericia no debe utilizarse ya que
puede provocar errores, particularmente con poca iluminación o en
bebés pigmentados.
••Interpretar los niveles de bilirrubina según horas de vida del recién
nacido.
••Los bebés de menos de 38 semanas de edad gestacional, particu-
larmente aquellos que son amamantados, tienen un mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia y requieren una vigilancia más estrecha.
••Proporcionar a los padres información clara y empática sobre la
ictericia del recién nacido y sus posibles riesgos. Y reforzar el
mensaje de la importancia del control precoz del peso, el
amamantamiento y la ictericia.

La principal recomendación en lactantes sanos de término o
cercanos al término es la lactancia a libre demanda.
Amamantar entre 8 y 12 veces por día reforzando la importancia de las tomas del pecho
nocturnas. La disminución de la transferencia de leche del pecho al bebé puede con-
tribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia en lactantes amamantados. Brindar apoyo
apropiado y consejo a las madres que amamantan aumentará el éxito de la lactancia y
evitará la presentación de esta patología.
Manejo de la Ictericia en recién nacidos amamantados

El seguimiento cercano de la ganancia de peso adecuada en el primer mes de vida del
recién nacido asegura la detección e intervención temprana ante concentraciones de
bilirrubina sérica potencialmente tóxicas.
Se debe realizar una medición de BTc o BST a todos

los recién nacidos con ictericia en las primeras 24 horas
después del nacimiento.
La necesidad de repetir la medición y el tiempo transcurrido para una nueva determina-

ción depende de la zona en la que cae el valor de bilirrubina, según la edad en horas,
del recién nacido (ver Figura 5).
Figura 5. Nomograma de bilirrubina específico para edad
Recién nacidos de EG > 0 = 35 semanas y peso > 0 = 2000 gramos, o recién nacidos de EG > 0 = a
36 semanas y peso > 0 = 2500 gramos. Fuente: Bhutani VK et al. Pediatrics 1999;103: 6-14.

Tabla 3: Factores de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave en recién
nacidos de edad gestacional > 0 = 35 semanas
Principales factores de riesgo Factores de riesgo menores
Nivel de BST o BTc en la zona de alto riesgo

Ictericia observada en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad del grupo sanguíneo con
prueba de Coombs directa positiva u otra Nivel de BST o BTc en nivel de riesgo
enfermedad hemolítica (por ejemplo, intermedio.
deficiencia de G6PD).
Edad gestacional 37-38 semanas.
Edad gestacional 35-36 semanas.
Ictericia observada antes del alta.
Antecedente de hermanos con tratamiento de
Hermano anterior con ictericia.
fototerapia.
Infante macrosómico de madre diabética.
Cefalohematoma o hematomas significativos.
Sexo masculino.
Lactancia exclusiva, especialmente si hay
dificultades en la lactancia o pérdida de peso
significativa.
Origen asiático u oriental.
Fuente: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation.

Pediatrics, 2004, Vol. 114 Nº1.
Estos factores pueden sumarse a la ictericia por déficit de la transferencia de leche al

recién nacido, relacionada con dificultades en la lactancia y producir aún mayores nive-
les de bilirrubina.
Cuando dichos factores de riesgo son identificados, es recomendable el control por

personal capacitado en lactancia en las primeras horas posteriores al parto para ase-
gurar una lactancia adecuada. En algunas circunstancias (ejemplo: bebé somnoliento,
prematurez, separación madre-hijo) las madres pueden beneficiarse con algunas inter-
venciones, como la estimulación del pecho con masajes, la extracción manual o con
bomba, para prevenir el retraso en la “bajada de la leche” (lactogénesis II). La leche
extraída en estos casos se puede ofrecer al bebé con un método alternativo al biberón
como vasito, dedo-jeringa, gotero o cucharita.
Los lactantes pretérmino tardíos tienen mayor riesgo de hiperbilirrubinemia severa de-
bido a su mayor probabilidad de presentar dificultades para la lactancia y al retraso en
la madurez del hígado que se manifiesta en su capacidad para conjugar la bilirrubina y
esto frecuentemente se traduce en ictericia por bajo aporte calórico y pobre ingesta.
Si el lactante prematuro (EG < 37 semanas), manifiesta dificultades en la lactancia o

una ganancia de peso inadecuada, debe considerarse ofrecer pequeñas cantidades de
leche extraída, después de cada toma del pecho.

Los principales factores de riesgo asociados a hiperbilirrubi-
nemia grave a tener en cuenta al alta de la maternidad son:
la edad gestacional menor a 38 semanas, lactancia exclusiva
(especialmente si hay dificultades o pérdida de peso significa-
tiva) y el antecedente de ictericia que requirió tratamiento en
hermano anterior e ictericia que se evidencia antes del alta.
Figura 6: Guía para fototerapia en lactantes hospitalizados ≥35 semanas de gestación
Fuente: Maisels J, et al., Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant ≤35 Weeks Gestation: An Update With Clarifications,
Pediatrics, 2009, Vol. 124, 4.
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia en el lactante amamantado

La fototerapia para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, no debe resultar
en la separación de la diada, tratando de facilitar el ingreso irrestricto de la madre a la
Unidad neonatal para amamantar a su hijo o hija, evitando la indicación de alimentación
suplementaria y el uso de biberones.
Durante el tratamiento de fototerapia, en la mayoría de los casos, pueden realizarse

interrupciones breves para que el lactante sea amamantado sin alterar la efectividad del
tratamiento.

En algunas instituciones se realiza la fototerapia al lado de la cama de la madre
mientras se encuentra internada. Al alta materna, si el bebé continúa con fototerapia
se debe facilitar la estancia de la madre en la institución y la permanencia al lado de
su hijo o hija.
Estas decisiones deben ser individualizadas tomando en cuenta el valor de bilirrubina

sérica, con la finalidad de mantener a la díada en el mismo lugar, preservando y optimi-
zando la lactancia, mientras se realiza el tratamiento. La separación innecesaria madre-
hijo/a pueden afectar negativamente el establecimiento de la lactancia y el éxito de la
misma a largo plazo.
Es importante explicar a los padres la importancia de continuar con la lactancia. Las

tomas frecuentes contribuirán al aumento de peso, el reflejo gastrocólico favorecerá la
eliminación del meconio, contribuyendo al descenso de la bilirrubina por diminución de
la circulación enterohepática. Las tomas frecuentes también contribuyen a mantener
la lactogénesis materna y evitar posibles afecciones mamarias o complicaciones de la
lactancia.
Ante la suspensión eventual de la lactancia, la madre debe recibir apoyo para mante-
ner el suministro y producción de leche, mediante extracción manual o con bomba. Si
la Institución cuenta con un Centro de Lactancia Materna, la leche extraída puede ser
guardada para suministrase posteriormente (por ejemplo: sonda o con un método alter-
nativo al biberón, según la situación clínica).
La hiperbilirrubinemia es un proceso benigno y transitorio en la mayoría de los casos y

no representa una situación de enfermedad para el lactante.
Las medidas preventivas y las recomendaciones para la madre que amamanta

son las presentadas en el apartado sobre deshidratación hipernatrémica.
Dificultades que se presentan

durante el período neonatal o
posteriormente
Grietas del pezón
Es frecuente la aparición de grietas del pezón en el periodo neonatal por un mal agarre
pero también puede presentarse más tardíamente en la lactancia. Se recomienda el
uso de ALAS (aire, leche, agua y sol). La piel de la aréola y los pezones se beneficiará si
está aireada evitando ropa ajustada o de nylon o ropa interior que mantenga la hume-
dad. El baño diario con agua y jabón y colocarse unas gotas de leche también puede
contribuir a evitar las grietas o el enrojecimiento. La exposición al sol sólo debe realizar-
se en horarios permitidos. Reforzar el uso de ropa interior de algodón.

Fotografía 2: Si la afección es
muy dolorosa, incluso puede
sangrar y empeorar en el mo-
mento de las tomas, es útil usar
una pezonera en forma transi-
toria. También escudos o cas-
quillos que tienen como función
permitir la colocación de alguna
crema con antibiótico, como el
ácido fusídico, protegiendo la
zona, que debe lavarse antes de
ofrecer el pecho al bebé.
Se puede distinguir entre el dolor inicial o transitorio del pezón y el dolor prolongado y
persistente. En el primer caso se recomienda valorar y facilitar la posición y el agarre,
así como aplicar leche materna extraída sobre el pezón tras el amamantamiento y dejar
secar. En el segundo caso, se puede aconsejar, si el dolor es muy importante, empe-
zar a amamantar del pecho menos afectado y evitar poner al bebé del lado afectado,
realizando extracción manual en cada toma, para mantener la producción de leche. Si
el lactante presenta, por ejemplo, anquiloglosia (frenillo lingual corto) puede persistir la
dificultad en la succión, por mal posicionamiento de la lengua y un acople inadecuado.
Posicionar al bebé sobre la madre reclinada o recostada sobre almohadas, el bebé se

coloca en posición ventral sobre la madre, esta postura favorecerá la relajación de la
mandíbula y que ésta quede en contacto más estrecho con el pecho materno, permi-
tiendo así un agarre más profundo y un mejor acople. Esta posición es útil también en
casos de dificultad de la succión por otras causas. (Revisar la información brindada en
las Figuras 3 y 4).
Si la dificultad en la succión persiste, el déficit de peso no se revierte o las grietas del

pezón no mejoran corrigiendo la postura, se debe realizar evaluación por el especialis-
ta en fonoaudiología con experiencia en succión-deglución y eventualmente derivar al
cirujano infantil para la liberación del frenillo lingual.

El pezón doloroso y enrojecido que puede aparecer más tardíamente durante el
periodo neonatal acompañado de dolor punzante, puede estar asociado a la presencia
de micosis. Se trata con una combinación de medidas de sostén, evitando la humedad
de la zona, crema antibiótica y antimicótica. Este cuadro puede asociarse a candidiasis
oral del bebé (muguet).
Es importante reforzar la extracción manual y ofrecer la leche extraída con un método

alternativo al biberón. Evitar biberones y tetinas para no desarrollar un síndrome de con-
fusión de pezón lo que empeorará el cuadro (Ver Anexo 2).
Mastitis
La mastitis es una infección de piel y partes blandas y
representa un factor de riesgo para el abandono de la
lactancia, por lo tanto su prevención, diagnóstico temprano y
tratamiento adecuado son fundamentales para mantener la
lactancia y la consiguiente disminución de la morbimortalidad
neonatal y pediátrica temprana.
La mastitis es la más común de las afecciones de la mama en el puerperio y es frecuen-

te su aparición durante el primer mes postparto, aunque puede aparecer tardíamente,
inclusive durante el destete.
Inicialmente se trata de un proceso inflamatorio de la mama, no necesariamente asocia-

do a infección. Se presenta como un área de flogosis, con eritema, calor y dolor, aso-
ciado a un cuadro sistémico, generalmente febril, en una mujer que amamanta.
La incidencia de mastitis en madres que amamantan varía entre 5 y 30% según distin-
tas series.
El diagnóstico es clínico y resulta fundamental mantener la

lactancia y el drenaje de la mama afectada.
Los mecanismos involucrados en su aparición son:
- Estasis láctea que aumenta la presión dentro de los conductos favoreciendo la res-
puesta inflamatoria: la disminución en la frecuencia de las tomas, incorporación de
biberones y el uso de chupetes para espaciar las tomas, puede favorecer la estasis
láctea. Los horarios rígidos, el acople inadecuado, dificultades en la técnica de lac-
tancia y la separación de la díada puede producir retención láctea por falta de drena-
je de la mama.

- Abrasiones o grietas del pezón son frecuentemente la puerta de entrada de los gér-
menes presentes en la piel.
- Otras causas: mastitis previa, uso de extractores mecánicos, obstrucción o tapona-

miento de conductos, estrés materno, alteración del estado inmunológico, coloniza-
ción por Staphylococcus aureus.
Flora bacteriana de la leche humana

La microbiota de la leche materna contiene bacterias saprofitas y prebióticos funda-
mentales para el desarrollo de la flora intestinal neonatal y de vital importancia en la
prevención de infecciones, ya que inhiben el crecimiento de bacterias patógenas.
Las bacterias no patógenas presentes en la leche humana de mujeres sanas sin

mastitis son Staphylococcus coagulasa negativo (80-90%), Streptococcus viridans
(50%), Staphylococcus aureus (30%), Strestreptococo del grupo B (10%).
También se han aislado enterobacterias, Pseudomonas spp., Streptococcus

pneumoniae, corinebacterias, Escherichia coli y Cándida spp, entre otras.
Hay gran variabilidad según individuos y regiones.
Generalmente, todos estos gérmenes alcanzan recuentos medios de 1.000 UFC/ml,

lo cual explica la dificultad de diagnosticar mastitis basándose exclusivamente en los
cultivos de leche.
Agentes etiológicos
El Staphylococcus aureus (SA) y el Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SAMR) son los agentes etiológicos más habituales.
Otros menos frecuentes son Streptococcus spp., Escherichia coli o

Corynebacterium spp.
El Staphylococus aureus ocasiona el 85% de las infecciones de piel y partes blandas,

seguidos por el Staphylococus epidermidis, Streptococos e E. coli.
En los últimos años se vio un aumento de casos de mastitis por SAMR de la comuni-
dad, sin diferencias de edad, antecedentes y factores de riesgo, de los casos de infec-
ciones por SA meticilino sensibles (SAMS).
La infección por SAMR se ha asociado a entornos hospitalarios (Ha-SAMR), hasta su

aparición en la comunidad a fines de la década de 1990. Este fenómeno global fue cau-
sado por cepas de la comunidad asociadas al SA (Ca-SAMR).
El SAMR está aumentando en todo el mundo. En los últimos años, Ca-SAMR emergió
y se diseminó, produciendo infecciones desde leves a muy graves, en diferentes países

del mundo, con valores de prevalencia variables, alcanzando el 50% o más en algunas
regiones. Estas cepas son sensibles a la mayoría de los antibióticos no b-Lactámicos,
además de ser genéticamente distintas a los SAMR asociados al hospital. En los países
de alta prevalencia, estas cepas transmisibles y virulentas, comenzaron a introducirse
en los hospitales.
En un estudio multicéntrico realizado en nuestro país en el 2009, se analizaron

591 muestras de S. aureus en 66 hospitales de 21 provincias, y se observó una amplia
variabilidad regional.
Prevalencia Nacional de SAMR Ca en Argentina, análisis de todas las infecciones por S. aureus en
hospitales de 21 provincias 2009, Sola C, Lamberghini R, Paganini H y col.
Aislamientos 591
Prevalencia
54% SAMR (37% SAMR Ca y 17% SAMR Ha)
70% SAMR Ca Infecciones de piel y partes blandas
5% en Tierra del Fuego
81% en Salta, Jujuy y Formosa
Las cepas Ca-SAMR están diseminadas por todo el país, la prevalencia varió entre el
5% y el 81%, con una tendencia a los valores más altos en el norte (Formosa, Jujuy,
Salta y Catamarca) disminuyendo hacia el centro y sur del país.
Una cuarta parte de las infecciones por Ca-SAMR son invasivas.
Los factores de riesgo para la infección con SAMR son:

••Contacto piel a piel con personas infectadas o colonizadas
(hacinamiento).
••Lesiones en la piel que interrumpen la barrera de protección:
fisuras, grietas.
••Higiene insuficiente.
••Uso reciente de antibióticos con acción hacia el SAMS.
••Colonización nasal.
••Medio familiar con afecciones en piel tipo acné o forunculosis.
En el caso de recién nacidos prematuros, y en presencia

de procesos inflamatorios de la mama, se debe evitar la
alimentación enteral con leche fresca sin pasteurizar en
las unidades de cuidados intensivos neonatales, ante la
posibilidad de desarrollar un cuadro de sepsis tardía por
estreptococo grupo B.

Presentación clínica y diagnóstico
Los síntomas son dolor localizado en la mama y signos inflamatorios: calor, eritema y
flogosis asociado a un cuadro sistémico de intensidad variable: fiebre, decaimiento,
dolores articulares, escalofríos, similar a un cuadro gripal.
Fotografía 3: Un área eritemato-

sa en forma de cuña, hinchada y
dolorosa con base hacia la aréola
es característica. Puede asociar-
se a lesiones en el pezón en for-
ma concomitante, o bien como
antecedente de la mastitis.
Es frecuente que debido al intenso dolor la madre suspenda las tomas en el pecho
afectado, lo cual empeora el cuadro, por lo que suele haber retención láctea y asimetría
de las mamas.
El diagnóstico es clínico. No se requiere realizar cultivos de rutina ni análisis de labora-

torio.
Estudios recientes demuestran que no hay una relación entre la cantidad y el tipo de
bacterias aisladas en leche y la gravedad de los síntomas, es por ello que no se reco-
mienda el cultivo de leche como parte del diagnóstico de mastitis.
Según un documento de OMS, muchas mujeres lactantes que

tienen bacterias potencialmente patógenas en su piel o en su
leche no desarrollan mastitis, y muchas mujeres que
desarrollan mastitis no tienen microorganismos patógenos
en su leche.
La Academy of Breastfeeding Medicine y la Organización Mundial de la Salud sólo re-

comiendan realizar un cultivo de leche en caso de:
••Mala evolución luego de 48 horas de iniciada la antibioterapia co-
rrecta.
••Si hay recidivas.
••Adquisición intrahospitalaria.
••Madres alérgicas a tratamientos habituales.

El cultivo también está indicado en casos de mastitis en madres de bebés prematuros
amamantados, donde se debe suspender la lactancia del pecho afectado temporalmente,
hasta la finalización del tratamiento antibiótico y la negativización del cultivo.
Es importante continuar con el drenaje de la mama afectada para mantener la lactancia.
Es importante subrayar que el cultivo de leche no está indicado en forma rutinaria ante
una sospecha de mastitis.
Ante la presencia de una tumoración localizada, se

recomienda realizar una ecografía mamaria para descartar
la existencia de abscesos u otras patologías. El absceso
mamario requiere internación para drenaje quirúrgico o por
punción bajo control ecográfico y antibióticos endovenosos.
Afecciones inflamatorias de la mama

Comparación en la presentación clínica de la ingurgitación mamaria (cuadro frecuente
durante la lactogénesis secundaria o “bajada de la leche“) y la mastitis no complicada.
Ingurgitación mamaria Mastitis

Puerperio inmediato Puerperio tardío
Fiebre Fiebre y malestar general
Bilateral Unilateral
Dolor generalizado Localizada
Rápida mejoría con medidas de sostén No suele mejorar sólo con medidas de sostén
No requiere ATB Requiere ATB
Inicialmente puede haber signos de inflamación de la mama sin infección. La madre lac-
tante refiere dolor intenso, tipo punzante, puede haber signos de ingurgitación mamaria
o un área de retención localizada. Si el estado general es bueno, no hay fiebre ni erite-
ma localizado, se pueden brindar medidas de sostén y control precoz en 24 o 48 horas.
Tratamiento
Medidas de sostén: reposo, frío local con un paño o toalla, masajes suaves en la
mama de forma circular y tomas frecuentes variando las posiciones (colocar la barbilla
del bebé hacia la zona afectada ayudará al drenaje), también compresas tibias antes de
la extracción de leche, si la madre se siente confortable.

La extracción manual ayuda a disminuir la tensión láctea y reducir el aplanamiento del
pezón que puede generarse por la ingurgitación de la zona, también favorecerá el dre-
naje de leche.
El uso de occitocina sublingual o spray nasal puede ayudar a favorecer la eyección
láctea.
Tratamiento de las grietas del pezón si las hubiera y control de curva térmica.
Indicar analgésicos antiinflamatorios no esteroides para el dolor (ibuprofeno o paracetamol).
Apoyo emocional.
Adecuada nutrición e hidratación.
Citación precoz para evaluar la evolución.
No suspender lactancia.
Debido a la estasis láctea y la falta de drenaje de la mama (por ejemplo, si por dolor la
madre no ofrece el pecho afectado), puede aumentar el contenido de sodio temporal-
mente en la mama afectada. En este caso el bebé podría rechazar el pecho por ser la
leche más salada. Recomendar la extracción manual en cada toma para favorecer el
drenaje y mantener la producción.
Tratamiento de la mastitis infecciosa: Si no hay mejoría en 24-48 horas, presen-

cia de fiebre, decaimiento y malestar general, con aparición de un área eritematosa y
dolorosa, se debe tratar como mastitis infecciosa e instaurar un tratamiento antibiótico
empírico inicial.
El antibiótico empírico de elección suele ser una cefalosporina de primera generación

como la Cefalexina, efectiva para infecciones por SAMS. Esta elección debe ajustarse a
la epidemiología local, que se conocerá a partir de los gérmenes aislados en cultivos de
abscesos mamarios.
Según la bibliografía con una prevalencia en los aislamientos de abscesos de más de

40% de cepas resistentes a beta lactámicos es adecuado indicar antibióticos activos
frente a estos gérmenes, indicándose clindamicina: 600 mg cada 8 h o trimetoprima-
sulfametoxazol 800 mg cada 12 h VO. durante 10 días de tratamiento y control en
24-48 horas.
Ante la presencia de pústulas en la piel del bebé y/o acné o forunculosis en la piel de
la madre, indicar higiene con clorhexidina diluida y reforzar pautas de higiene y baño
diario con jabón neutro.
Ante un cuadro inflamatorio o infeccioso de la mama, tomar

medidas de aislamiento de contacto para el ingreso a
unidades de terapia neonatal (usar camisolín y guantes) y
suspender temporariamente el ingreso al Centro de Lactancia
Materna, para evitar la circulación de gérmenes patógenos.

En casos de mastitis recurrentes con dolor profundo e intenso con sensación de pin-
chazos o quemazón en la mama, durante o después de las tomas, que se irradia hacia
el tórax o la espalda, y asociado a grietas del pezón de larga evolución, puede tratarse
de Candidiasis.
Se puede asociar también a vaginitis por Cándida, antecedente de corticoterapia o an-

tibioterapia de amplio espectro en el parto o posparto, diabetes materna y candidiasis
oral (muguet) o en la zona del pañal del lactante.
Puede estar acompañada de prurito en pezón y aréola, se observan enrojecidos con

piel fina y brillante, y muy sensibles.
En este caso asociar al tratamiento antibiótico, una crema con nistatina, miconazol o
clotrimazol aplicada sobre el pezón y la areola, luego de las tomas durante 7-10 días. Se
debe indicar lavar suavemente con agua antes de cada toma. No suspender las tomas
y favorecer el drenaje del pecho afectado. Se pueden indicar también antiinflamatorios
orales. Tratar el muguet del bebé.
Detección de posibles alteraciones del

neurodesarrollo y del vínculo madre-hijo/a
durante la consulta de lactancia
Sospecha de alteraciones del neurodesarrollo. Tono y sostén
Mariana llega a la consulta con su bebé Julia de 10 días de edad. Julia nació a término
y pesó 2.800 gr. Mariana relata que tuvo un parto forcipal porque Julia “no rotaba la
cabeza”, pero que lloró inmediatamente luego del nacimiento y que se la pusieron sobre
la panza en la sala de partos. Mariana está dolorida por los puntos de la episiotomía y
se ve muy cansada. Al sentarse para darle de mamar, usted observa que a Mariana le
cuesta sostener a Julia para darle el pecho y que ubica un brazo de su bebé rodeando
su cintura, Julia realiza un movimiento brusco, reflejo de Moro, y luego se arquea hacia
atrás, está muy irritable, cierra sus puños y es difícil para su madre consolarla. Al mismo
tiempo usted nota que Mariana mueve rítmicamente las piernas en un intento de calmar
a Julia, que cada vez se muestra más irritable. No logra prenderla al pecho.
Sentirse contenido por los brazos organiza el sistema nervioso del recién nacido. El
entorno intrauterino y la estabilidad postural que éste le ofrecía tienen una continuidad
en los brazos que sostienen. Los movimientos abruptos y desorganizados del neonato
cuando no es sostenido y acunado, aumentan el estrés y no permiten una adecuada
regulación. Los brazos permiten un diálogo tónico y de sostén.
En el neonato, la postura flexionada y aducida de las extremidades promueve movi-

mientos hacia y a través de la línea media. Esto a su vez, mejora el contacto de las ex-
tremidades con otras partes del cuerpo, al igual que en la vida fetal. El contacto mano-
mano, mano-cabeza, mano-boca, manos tocando el hombro y el tronco contralateral,
el contacto mano-pierna y el contacto de los pies entre sí, ofrecen una rica y continua

retroalimentación exteroceptiva y propioceptiva con el sistema nervioso central. Esta
retroalimentación tanto motora como sensorial se considera una importante fuerza im-
pulsora del desarrollo motor. Y también el desarrollo sensoriomotor es la base para un
adecuado desarrollo cognitivo.
El sistema táctil está muy desarrollado en el recién nacido. La piel tiene gran cantidad
de receptores nerviosos cuyo estimulo es interpretado por el cerebro. La piel es un
medio de comunicación de gran importancia en el vínculo madre-hijo/a. El tacto libera
endorfinas que disminuyen el dolor, y brindan sensación de satisfacción y bienestar.
Promover posturas adecuadas es fundamental para la regulación y el adecuado desa-

rrollo motor del recién nacido.
El desarrollo postural comienza con una repertorio de ajustes específicos que sugieren
que el nivel básico de control tiene un origen innato. Luego del nacimiento, la actividad
postural es variable y puede ser mínimamente adaptado a limitaciones ambientales.
Alrededor de los 3 meses, algunos músculos participan en la actividad postural. A partir
de los 6 meses, comienza la fase de variabilidad secundaria, durante la cual se activa
un segundo nivel de control postural. En esta etapa, los bebés desarrollan la capacidad
de adaptar la actividad postural al ambiente. Inicialmente, la adaptación se logra de una
manera simple, y a partir de los 9 a 10 meses, puede adaptarse al grado de contracción
muscular. Entre los 13 y 14 meses, emergen los ajustes posturales anticipatorios.
El control postural sirve principalmente para el mantenimiento del equilibrio y la cons-

trucción de una respuesta entre la percepción y la acción, favorece el desarrollo senso-
rio motor, la conexión social y la adaptación al ambiente. El control de la postura en el
humano se caracteriza por la complejidad. En el curso de la filogenia, las extremidades
superiores se involucraron cada vez más en tareas manuales especializadas y un menor
control postural.
La naturaleza compleja del sistema de control postural, es muy vulnerable frente a las
condiciones adversas durante la vida temprana, tanto prenatal como perinatal.
El sistema somatosensorial está involucrado en el sutil ajuste del patrón de respuesta,

que involucra aferentes visuales, auditivos y al sistema vestibular. Tal modulación puede
ser lograda reclutando a los músculos agonistas en distinto orden y secuencias, alte-
rando el grado de activación de los músculos antagonista, o modificando la intensidad
de la contracción muscular.
El desarrollo del cerebro humano es un proceso de larga duración, comienza durante

las primeras fases de la gestación, con la diferenciación neuronal, formación de den-
dritas y axones, producción de neurotransmisores y desarrollo de sinapsis. La sinap-
togénesis es particularmente activa en los meses antes del nacimiento y los primeros
meses posnatales. Sin embargo, la formación de sinapsis continúa durante toda la vida.
Además de las células neuronales, se generan células gliales responsables de la mielini-
zación, que tiene lugar especialmente entre el segundo trimestre de gestación hasta el
final del primer año postnatal, pero se completa definitivamente en la vida adulta.

Los componentes de la leche humana con sus factores
de crecimiento y ácidos grasos poliinsaturados, como el
docosahexaenoico (DHA), presente en cerebro y retina, juegan
un rol vital en el desarrollo neural y la neurotransmisión con
impacto en el aprendizaje y el desarrollo cognitivo.
Numerosas investigaciones muestran la relación entre el déficit de ácidos grasos

omega 3 y las alteraciones del desarrollo como el trastorno de atención- hiperactividad
(TDAH). El colesterol presente en la leche humana tiene implicancias en el desarrollo de
la sustancia blanca, la producción glial y la mielinización. La taurina, un neurotransmisor
presente también en la leche humana, es esencial para el desarrollo de la retina y
el cerebro.
Una característica notable del neurodesarrollo es que consiste no sólo en la creación de

componentes sino también en la eliminación de elementos. Aproximadamente la mitad
de las neuronas creadas mueren por apoptosis durante la gestación. Del mismo modo,
numerosos axones y sinapsis se eliminan, mediante un mecanismo de poda, entre los
18 meses de edad y el inicio de la pubertad. La configuración del sistema nervioso por
estos fenómenos regresivos está guiada por procesos neuroquímicos y actividad neu-
ronal. Una parte sustancial del desarrollo y la remodelación del cerebro ocurre antes del
nacimiento y continúa a lo largo de la infancia.
La plasticidad neuronal y el neurodesarrollo pueden inducir la desaparición de las dis-

funciones presentes a edad temprana y encauzar hacia un desarrollo típico, pero tam-
bién una alteración o déficit funcional puede expresarse tardíamente, debido al aumen-
to en la complejidad de las funciones neuronales a lo largo del crecimiento.
En la consulta usted le explica a Mariana los beneficios de la leche humana para el

neurodesarrollo de su beba, y los beneficios que el amamantamiento le brindará para el
aprendizaje y el desarrollo cognitivo. Puede mostrarle a Mariana como colocar ambos
bracitos hacia la línea media mientras explica que esa postura permitirá que Julia pueda
tocar sus manitos entre sí y eso le brindará un mejor desarrollo postural futuro. Puede
también mostrarle a Mariana los beneficios de la postura cruzada para amamantar, con
el brazo materno sosteniendo y rodeando toda la espalda del bebé mientras alinea la
cabeza con el tronco; Mariana puede sostener el pecho con la otra mano y también
ayudarse con una almohada para elevar a la bebé hacia el pecho y descansar el brazo.
Será tranquilizador para Mariana saber que esa postura le brindará un mejor control
postural a su hija, el control postural favorecerá el desarrollo sensorio motor, la cone-
xión social y la adaptación al ambiente, ayudando a relajar a Julia quien ya no mostrará
los puños apretados ni la tendencia a arquearse hacia atrás y estará más tranquila.

Sospecha de alteraciones en el establecimiento del vínculo y
depresión materna
El personal de enfermería de la Sala de Internación Conjunta de la Maternidad, le co-
menta durante el pase de sala que María Elena, en su tercer día de puerperio, tiene
dificultades para amamantar, y que si bien ella y su bebé, Ema, están en condiciones de
alta, la ven apática no logrando conectarse con la bebé. Usted revisa a Ema, que llora
enérgicamente, luego de revisarla la coloca en los brazos de su madre, pero observa
que María Elena no expresa inquietud frente al llanto de su hija, la toma en sus brazos
pero no la mira y no parece estar emocionalmente conectada con la niña.
La teoría del apego creada por el psiquiatra inglés John Bowlby (1907-1990), describe
el vínculo afectivo que una persona establece con otra, que se representa como más
fuerte y protectora, y que perdura a través del tiempo; se fundamenta en las relaciones
tempranas del lactante con su madre o cuidador/a, lo cual brindará las bases de su
desarrollo y bienestar psíquico.
El apego es la disposición instintiva a contacto físico y afectivo, y no está vinculada a

satisfacción de otras necesidades vitales del bebé como por ejemplo la alimentación.
La lactancia materna refuerza el vínculo y apego seguro.
Las conductas de apego del niño o niña se vuelven evidentes a través de acciones
como sonreír y llorar, que funcionan como señales para activar el comportamiento
materno y acercar el adulto al niño. Tocar, abrazar, chupar, acercarse, son comporta-
mientos mediante los cuales el bebé desempeña un papel activo en la búsqueda de la
proximidad y el contacto.
Una de las funciones más importantes del sistema conductual de apego es intervenir en
la relación del bebé con el ambiente en respuesta a una variedad de eventos, permitien-
do explorar pero también buscando la proximidad de su madre.
La teoría del apego explica que el estado de seguridad, miedo o ansiedad del niño o
niña se basa en la capacidad de respuesta de la madre o cuidador/a.
El recién nacido tiene un repertorio de patrones de comportamiento que median la in-

teracción con su madre. Estos comportamientos incluyen aferrarse, encontrar el pezón,
succionar, gestualizar, vocalizar y otros signos sociales. Los bebés tienen una capaci-
dad innata para el intercambio y la comunicación emocional, con la madre en particular.
Este intercambio emocional se produce en relación a interacciones apropiadas, emo-
cionalmente reguladas por alguien atento a las señales del bebé, si el estímulo no es
apropiado el bebé se desconecta, o expresa ansiedad, angustia o llanto.
En la interacción de la díada madre-bebé adquiere importancia la atención y el tacto,

así como el afecto facial y vocal, interacciones adecuadas permiten la organización de

las conductas de apego. La comunicación cara a cara entre la madre y el bebé puede
predecir los resultados de seguridad o inseguridad en el apego infantil.
La falta de respuestas adecuadas y la correspondencia afectiva de la madre compro-

mete la normal interacción y el desarrollo emocional, representado como un estado de
desorganización en el cual el bebé no es sentido y reconocido por su madre.
El recién nacido tiene la capacidad de expresar emociones a través de una comunica-

ción no verbal. Desde muy temprano es capaz de intercambiar miradas, ritmos, expre-
siones emocionales, sincronías, y acople de las emociones con la madre. Esta capaci-
dad describe el intercambio, temporal y emocionalmente regulado, que se observa en
las tempranas interacciones que se establecen entre la mamá y el bebé, y se denomina
intersubjetividad primaria (Trevarthen 1998).
La coordinación entre la mirada de la madre y el bebé, la expresión de afecto facial de la

díada, las vocalizaciones y el intercambio táctil, van construyendo el vínculo de apego.
Desde temprana edad el niño o niña es capaz de prestar atención y percibir cuando la
atención del otro está centrada en ellos. El interés por las personas precede al interés
por los objetos y reconocen la cara, la voz, el olor y la manera de moverse de la madre,
desarrollando movimientos proto-conversacionales, se expresan acompañados de mo-
vimientos de las manos y el cuerpo, y son capaces de diferenciar emociones y mostrar
musicalidad comunicativa.
Los bebés de madres deprimidas parecen ser menos sensibles a rostros y voces desde
el período neonatal. Demuestran estar menos orientados al estímulo de la cara y la voz
del examinador. Esta menor capacidad de respuesta se ha atribuido a una mayor exci-
tación, menor atención, procesamiento más lento y menos "empatía".
Estos datos muestran la importancia de la sospecha y detección del riesgo y la necesi-

dad de intervenciones tempranas, aun desde el periodo prenatal, para atenuar el esta-
do depresivo de la madre, que contribuye a la menor capacidad de respuesta de sus
bebés desde el nacimiento.
La detección e intervención oportuna contribuirá a mejorar las

interacciones de estas díadas y facilitar el desarrollo psíquico
del niño o niña.
La lactancia contribuye a disminuir la respuesta del estrés en la madre, protege la salud

de la mujer a lo largo de la vida y la salud mental en particular, reduciendo el riesgo de
depresión.
Investigaciones recientes en el campo de la psiconeuroinmunología muestran que la

depresión se asocia con inflamación, debido a niveles elevados de citocinas proinflama-
torias, y muestra que tanto los factores estresantes psicológicos como los factores de
riesgo psicosocial aumentan la inflamación y el riesgo de depresión, tanto la depresión
general como la depresión posparto. Las mujeres puérperas son especialmente

vulnerables a estos efectos porque sus niveles de citoquinas proinflamatorias aumentan
significativamente durante el último trimestre del embarazo.
La experiencia de la nueva maternidad, la alteración del sueño, el dolor del parto o

posparto, son factores de estrés que causan un aumento de las citocinas proinflamato-
rias. Las diversas circunstancias durante el puerperio, los problemas que puedan surgir
durante la lactancia, como el dolor del pezón, la tensión mamaria o la dificultad para
prender al bebé al pecho, pueden aumentar el riesgo de depresión. La lactancia tiene
un efecto protector sobre la salud mental materna porque atenúa el estrés y modula la
respuesta inflamatoria.
Usted acerca una silla al lado de la cama de María Elena y le pregunta acerca de su
familia, si al volver a casa tendrá ayuda y se interesa por saber quien la ha visitado en la
Maternidad y le pregunta si el papá de Ema está en el hospital para conversar también
con él. Le informa a María Elena que Ema es una bebé saludable, conversa con ella
acerca del cuidado de la recién nacida, los beneficios de la lactancia a libre demanda
para ella y su bebé y la importancia de las tomas nocturnas, también le da pautas acer-
ca del cuidado del cordón y el sueño seguro, y la cita en 48 h en consultorios externos
de pediatría.
Mientras usted conversa con María Elena observa que ahora ella está mirando a su
bebé. Usted la alienta a ponerla al pecho, mientras le explica la importancia de la mira-
da y el contacto entre ambas. Usted también comenta que hablarle a la bebé ayudará
a su mejor desarrollo psíquico. También le explica a la madre que un porcentaje impor-
tante de mujeres puérperas pueden sentirse tristes y que esto es transitorio, es por ello
que usted pregunta si hay antecedentes de depresión u otras patologías siquiátricas en
la familia, o traumas durante su niñez, que podrían alertar acerca de un cuadro depre-
sivo mayor. También sugiere a la madre realizar un poco de ejercicio físico como una
caminata en los días siguientes según sus posibilidades, rodearse de una red familiar y
buscar un grupo de apoyo a la lactancia, que le brindará sostén emocional.

4 Autoevaluación
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

1. La administración precoz de suplementos de leche de inicio se asocia a una dismi-
nución de las tasas de lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses y a una
duración global más breve de la lactancia materna.
V  F 
2. El contacto piel a piel luego del nacimiento y el clampleo oportuno del cordón umbilical, son las
únicas prácticas a realizarse inmediatamente luego del parto que son tiempo dependiente.
V F
3. Una pérdida de peso mayor al 10% del peso de nacimiento, es un marcador automático de la
necesidad de suplementos.
V F
4. Se espera que el lactante aumente al menos 30 gramos por día.

V F
5. Un alto contenido de sodio en leche materna no es el motivo de la deshidratación hipernatrémica,

sino una consecuencia de la lactancia materna ineficaz.
V F
6. Los lactantes amamantados presentan con alta frecuencia hiperbilirrubinemia no conjugada que
puede extenderse hasta la segunda y tercera semanas de vida y a veces más, a diferencia de los
lactantes alimentados con fórmula.
V F
7. Se debe realizar una medición de BTc o BST a todos los recién nacidos con ictericia en las primeras
72 horas después del nacimiento.
V F
8. El cultivo de leche no está indicado en forma rutinaria ante una sospecha de mastitis.
V F
9. Diversas circunstancias durante el puerperio, los problemas que puedan surgir durante la lactancia,
como el dolor del pezón, la tensión mamaria o la dificultad para prender al bebé al pecho, pueden
aumentar el riesgo de depresión.
V F
Ejercicio de Autoevaluación N º 4 159

Autoevaluación 4
10. La lactancia tiene un efecto protector sobre la salud mental materna porque atenúa el estrés y
modula la respuesta inflamatoria.
V F
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Malvina, madre de Aarón de 9 días, concurre al segundo control luego del alta,
en consultorios externos de pediatría. Aarón nació por parto vaginal, de 41 sema-
nas de edad gestacional, y pesó 3.730 gr. Al alta conjunta pesó 3.440 gr. Hoy tiene
9 días y pesa 3.220 gr.
Malvina tiene 34 años y cursa el secundario nocturno, aunque aún no retomó la escuela. Junto con
su madre y el papá del bebé, Manuel, vivían en una pensión, pero luego del nacimiento de Aarón no
les permitieron quedarse, y hace unos días se mudaron con la familia de Manuel. Es una familia muy
numerosa, con varios hermanos adolescentes, y tres niños pequeños. Malvina refiere que fue un
embarazo deseado y tuvo 2 consultas prenatales, no recibió información sobre lactancia durante el
embarazo, y que Aarón se prendió al pecho en la primera hora luego del nacimiento.
Al preguntarle cómo se alimentó en el día de ayer, Malvina comenta que Aarón duerme mucho y va al
pecho al llorar, refiere que durmió hasta 5 horas, mojó dos pañales en el día y que le dió suplemento
de 30 cc de fórmula con biberón, en total 4 veces durante el día, porque siente que se quedó sin
leche. Malvina está angustiada y llora durante la consulta mientras mueve sus piernas con nerviosis-
mo, mientras su bebé duerme en su regazo.
Aarón está levemente ictérico y presenta buen tono muscular y llanto vigoroso durante el exámen
físico. Se calma en brazos de su madre. Malvina está atenta a los requerimientos de su bebé, y al
llorar inmediatamente intenta calmarlo. Cuando lo pone al pecho, se observa sostén de la mirada
entre mamá y bebé.
Las mamas son blandas con pezones cortos. Se le enseña a la madre la técnica de extracción ma-
nual y llena un vasito pequeño con su leche en pocos minutos.
a. ¿Cuáles factores de riesgo cree usted que tiene Aaron para una patología por déficit de aporte?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
160 Ejercicio de Autoevaluación N º 4

4 Autoevaluación
b. ¿Qué indicaciones le da a la madre respecto a la lactancia? ¿Qué métodos recomienda en caso de

suplementación con leche extraída? Justifique.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
c. ¿Qué pautas de riesgo le brinda a Malvina cuando la cita a control?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
d. ¿Qué otros riesgos cree usted presenta esta díada? Justifique.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Eva tiene 6 días y concurre al consultorio con sus padres para el primer control luego del alta. Pesó
al nacer 3.200 gr, embarazo de término, por posición podálica nació por cesárea. Ambos padres
tienen 18 años. Embarazo controlado. La mamá, Johanna, refiere que recibió información sobre
lactancia durante el embarazo y que varias compañeras amamantan a sus bebés y los llevan con
ellas al colegio donde cursa 4to año. Eva realizó contacto piel a piel con su mamá durante algunos
minutos en el quirófano y se prendió al pecho varias horas luego del parto.
Hoy Eva pesa 2.850 gr. Examen físico sin particularidades, ictérica e irritable. Los padres refieren
que llora mucho y que creen que la leche no le alcanza. La mamá de Johanna le dice que ella no
tuvo leche y tuvo que darle biberón.
a. ¿Qué preguntas realiza a los padres?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. Luego de observar a Eva tomar el pecho, ¿qué indicación daría a la madre? ¿Qué medidas cree usted
serían beneficiosas para aumentar eventualmente la producción láctea?
...............................................................................................................
Ejercicio de Autoevaluación N º 4 161

Autoevaluación 4
c. ¿Qué pautas le daría a estos padres? ¿Cuándo los cita al control?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Manuel, de 37 semanas de edad gestacional, nació por cesárea y pesó 2.600 gr. Hoy tiene 2 días
y está en la sala de internación conjunta con su mamá, primigesta y sin antecedentes a destacar
durante el embarazo. Manuel es un bebé plácido y le cuesta prenderse al pecho. Hoy pesa 2.390 gr y
está ictérico.
a. Además de dar pautas de puericultura, observar y eventualmente corregir la prendida al pecho, ¿qué
indicaciones daría a la madre?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. ¿Qué factores de riesgo para hiperbilirrubinemia presenta Manuel?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
El valor de la bilirrubina sérica es de 11,5 mg%, no presenta incompatibilidad sanguínea con su ma-
dre, y tiene prueba de Coombs directa negativa.
c. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para decidir dar el alta a este bebé?
...............................................................................................................
d. ¿Qué pautas brinda a la madre? ¿Cuándo lo cita a control? Justifique sus respuestas.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
162 Ejercicio de Autoevaluación N º 4

Conclusiones
Las distintas dificultades tratadas en este capítulo muestran que un abordaje desde el
acompañamiento de la lactancia es posible y que en muchos casos la falta de apoyo
institucional y profesional al amamantamiento puede ser la causa de patologías poten-
cialmente graves para el lactante.
La lactancia materna es el primer paso para una vida saludable, el mejor comienzo de
la vida. La leche humana resume la información evolutiva de la especie para la nueva
vida que llega al mundo. Sus componentes celulares, inmunomoduladores, factores de
crecimiento y su microbioma son específicos de la especie y no pueden ser reemplaza-
dos por leche de otra especie sin que ello suponga un impacto negativo en la salud del
lactante incluso con repercusión en su vida futura.
Es por ello que la indicación de fórmulas lácteas por el profesional médico debe ser
siempre el último recurso, explicando a los padres que la lactancia materna es la ali-
mentación natural de los bebés y que los sucedáneos de la leche materna implican un
potencial riesgo para la salud del bebé y su madre, y que tiene consecuencias en la
economía familiar, en la sociedad y el medio ambiente.
Lecturas recomendadas
• Lactancia promoción y apoyo en un hospital amigo de la madre y el niño, modulo 3, MSAL-Unicef
https://www.unicef.org/argentina/spanish/salud_lactancia_2014.pdf Documento completo en el
repositorio.
• Flaherman V, et al. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns, 2014,
Pediatrics 2015;135;e16.
• Kellams A et al. Protocolo clínico: Tomas suplementarias en el recién nacido a término sano
amamantado. ABM Vol.12, Nº 3, 2017.
• Lavagno C, et al. Breastfeeding-Associated Hypernatremia: A Systematic Review of the Literature.
Journal of Human Lactation 2016;Vol. 32(1):67-74.
• Guía para el manejo de ictericia en el lactante alimentado al seno materno, de 35 o más semanas de
gestación. ABM 2010, Vol. 5, Nº 2.
• Web recomendada sobre uso de fármacos en la madre: www.e-lactancia.org/
• Web recomendada para consulta sobre Política Institucional de Lactancia Materna página de la
Revista Sardá: http://www.sarda.org.ar/Profesionales/Publicaciones/Revista_Sarda
• Agradecimiento por la lectura del apartado Detección de posibles alteraciones del neurodesarrollo
y del vínculo madre-hijo/a durante la consulta de lactancia a la Lic. Alejandra Fiorentino y Dra. María
Lucrecia Cúneo del Consultorio de Intervención temprana y Neurodesarrollo del Hospital Materno
Infantil Ramón Sardá por su lectura crítica de este capítulo y sus valiosos aportes.

Clave de Respuestas 4
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. No es un marcador automático, pero sí es un indicador de evaluación del lactante.
4. Falso. Se espera que aumente entre unos 15 y 30 gramos por día.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Falso. Se debe realizar en las primeras 24 horas.
8. Verdadero
9. Verdadero.
10. Verdadero.
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Aarón.
a. ¿Cuáles factores de riesgo cree usted que tiene Aaron para una patología por déficit de aporte?
Mamadas poco frecuentes, duerme mucho, va al pecho al llorar, moja 2 pañales por día. Otros facto-
res: madre angustiada, falta de intimidad, mudanza reciente.
b. ¿Qué indicaciones le da a la madre respecto a la lactancia? ¿Qué métodos recomienda en caso de

suplementación con leche extraída? Justifique.
Lactancia a libre demanda, mamadas nocturnas, extracción de leche luego de las tomas y ofrecer con
vasito o dedo-jeringa, mostrar a la madre las técnicas y que realice la práctica en el consultorio.
Explicar a la madre de forma simple el mecanismo de producción de leche: mayor producción a mayor
estímulo. La madre debe notar el aumento en la producción.
Explicar los riesgos de la lactancia artificial y de la fórmula láctea para la salud de Aaron y de la madre.
Justificación: el aumento de la frecuencia de las tomas, y la libre demanda estimulará la lactogénesis
y aumentará la producción láctea.
164 Clave de Respuestas N º 4

4 Clave de Respuestas
c. ¿Qué pautas de riesgo le brinda a Malvina cuando la cita a control?

Debemos asegurar una conversación empática con la familia para asegurar la comprensión del men-
saje. Aaron pesa 500 g menos que al nacer, es un bebé de riesgo, debemos asegurar que las pautas
se comprendan y que la madre volverá a la consulta, asegurando la producción láctea con técnica de
extracción manual realizada en la consulta y mejorando la técnica de amamantamiento si se observan
dificultades.
Cita en 48 h para control. Pautas de alarma: bebé que no se prende al pecho, muy somnoliento, no
logra extraerse leche en su domicilio, no moja entre 6 y 8 pañales por día.
d. ¿Qué otros riesgos cree usted presenta esta díada? Justifique.

Posible falta de apoyo familiar, conversar con la madre y otros miembro de la familia que acompañen
en el consulta. La madre necesita alimentarse y descansar. Posible falta de intimidad y tranquilidad
para la lactancia y el descanso. Explicar la importancia del apoyo de su pareja y la familia para
sostener la lactancia.
2. Eva
a. ¿Qué preguntas realiza a los padres?
Preguntas: ¿Cómo se alimenta Eva?, ¿cómo reconocen los signos hambre?, ¿realiza tomas
nocturnas?, ¿va al pecho al llorar? ¿usa chupete, biberón o tetinas?, ¿recibió fórmula o tés?,
¿porqué creen que la leche no le alcanza?
b. Luego de observar a Eva tomar el pecho, ¿qué indicación daría a la madre? ¿Qué medidas cree usted
serían beneficiosas para aumentar eventualmente la producción láctea?
Aumentar la frecuencia de las tomas, variar las posiciones de amamantamiento, observar si hay
alguna dificultad en la técnica o el acople al pecho, observar la producción láctea (realizar extracción
manual en el consultorio y enseñar a la madre a ofrecer con vasito u otra técnica alternativa al
biberón).
c. ¿Qué pautas le daría a estos padres? ¿Cuándo los cita al control?

Descanso y alimentación adecuada a la madre, tomas frecuentes y tomas nocturnas, extracción ma-
nual luego de cada toma. Ofrecer complemento con vasito, jeringa (puede gotear pequeño volumen de
leche con jeringa en el pecho mientras mama, cerca de la boca o en la comisura labial) o cucharita o
dedo-jeringa.
Clave de Respuestas N º 4 165

Clave de Respuestas 4
3. Manuel
a. Además de dar pautas de puericultura, observar y eventualmente corregir la prendida al pecho, ¿qué
indicaciones daría a la madre?
Lactancia a libre demanda, mamadas nocturnas, enseñar a reconocer los signos tempranos de ham-
bre del bebé, distintas posiciones para amamantar.
b. ¿Qué factores de riesgo para hiperbilirrubinemia presenta Manuel?

Sexo masculino, edad gestacional menor a 38 semanas, ictericia en primeras 48 h de vida, dificulta
en la prendida al pecho, tomas poco frecuentes.
El valor de la bilirrubina sérica es de 11,5 mg%, no presenta incompatibilidad sanguínea con su ma-
dre, y tiene prueba de Coombs directa negativa.
c. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para decidir dar el alta a este bebé?
Por su valor de bilirrubina sérica Manuel se encuentra en la zona de riesgo intermedio en el nomogra-
ma de bilirrubina y teniendo en cuenta los factores de riesgo mencionados en la pregunta b. Reforzar
pautas de lactancia, observar una toma y asegurar un buen acople y técnica adecuada.
d. ¿Qué pautas brinda a la madre? ¿Cuándo lo cita a control? Justifique sus respuestas.
Al alta reforzar la lactancia a libre demanda, las importancia de las tomas nocturnas, enseñar a
reconocer los signos tempranos de hambre del bebé, variar las posiciones para amamantar. Indicar a
la madre tomas frecuentes sin horarios (el recién nacido debe mamar entre 10 y 12 veces en 24 h y
mojar varios pañales al día).
Se debe citar en forma precoz a las 48 h del alta para el control de peso, bilirrubina sérica y del ama-
mantamiento.
166 Clave de Respuestas N º 4

Anexo 1. Instrumento de
observación de la mamada
Nombre de la madre: ……………………………………. Fecha: ………............…………….…
Nombre del bebé: ……………………………………….. Edad del bebé: ………..........………
Signos que la lactancia Signos de

está yendo bien: posibles dificultades:
GENERAL
Madre Madre
 Madre se ve sana  Madre se ve enferma o deprimida
 Madre relajada y cómoda  Madre se ve tensa e inquieta
 Signos de apego entre la madre y bebé  No hay contacto visual madre-bebé
Bebé Bebé
 Bebé se ve sano  Bebé se ve con sueño y enfermo
 Bebé tranquilo y relajado  Bebé inquieto, o llora
 Bebé alcanza, busca el pecho si tiene hambre  Bebé no busca ni alcanza
PECHOS
 Pechos se ven sanos  Pechos rojos, hinchados, adoloridos
 No hay dolor ni inquietud  Pechos o pezón dolorosos
 Pecho bien agarrado con los dedos lejos del  Pechos sujetos con los dedos en la aréola
pezón  Pezón plano, no protráctil
 Pezón protráctil
POSICIÓN DEL BEBÉ
 Bebé con cabeza y cuerpo en línea  Bebé con cuello y cabeza torcida
 Bebé pegado a la madre  Bebé no está pegado/a
 Bebé con todo su cuerpo apoyado  Bebé sostenido solo en la cabeza y cuello
 Bebé se acerca al pecho, nariz frente al  Bebé se acerca al pecho, con su labio inferior
pezón y mentón hacia el pezón
AGARRE DEL BEBÉ
 Más aréola vista por encima del labio superior  Más areola vista por debajo
 Bebé con la boca bien abierta  Bebé con la boca apenas abierta
 Labio inferior evertido  Labios invertidos
 El mentón del bebé toca el pecho  El mentón del bebé no toca el pecho
SUCCIÓN
 Lentas, profundas succiones con pausas  Succión superficial y rápida
 Mejillas redondas cuando succiona  Mejillas hundidas cuando succiona
 Bebé libera el pecho cuando termina  Madre quita al bebé del pecho
 Madre nota signos de reflejo de oxitocina  No se notan signos de reflejo de oxitocina
Fuente: UNICEF. LACTANCIA, PROMOCIÓN Y APOYO EN UN HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE Y DEL NIÑO
https://es.slideshare.net/cliderarias/lactancia-promocion-y-apoyo-en-un-hospital-amigo-de-la-madre-y-el-niño.

Anexo 2.
Métodos para la administración de
leche extraída o leche de fórmula
Métodos para administrar suplementos a los
lactantes que amamantan alternativos al biberón
Existen diferentes técnicas para administrar suplementos a un bebé amamantado. Es
importante que la madre reciba información adecuada por personal idóneo y que lo prac-
tique con supervisión antes de realizarlo en el hogar. Se le mostrarán distintas posibilida-
des y a la hora de decidir el método, la madre elegirá el que le resulte más efectivo y útil.
Antes de indicar uno u otro método se deberá tener en cuanta algunos factores como:
la edad del bebé, si es placido o inquieto, si duerme mucho y es difícil despertarlo, el
volumen de leche a administrar, la necesidad de succión del bebé, la disponibilidad, la
facilidad de uso y la higiene.
Tanto la madre como el lactante deben estar cómodos con el método elegido.
Alimentación con taza o vasito. La

alimentación con taza o vasito, es útil
tanto en niños prematuros como en
recién nacidos de término. Es un método
cómodo, fácil de realizar y económico.
Se utiliza un recipiente pequeño vasito,
pocillo, también pueden usarse las tapas
de los biberones o los vasitos medidores.
Se puede utilizar tanto para suplementar

pequeñas cantidades de leche humana
extraída como formula láctea.
El bebé debe estar colocado semi-senta-

do sobre la falda lo más vertical posible,
mientras se lo sostiene con la espalda
y cabeza alineadas. Si está inquieto se
puede envolver al bebé.
El vaso se coloca sobre el labio inferior

evertido y se inclina de forma que la
leche lo toque ligeramente. No hay que
verter la leche dentro de la boca sino
dejar que el niño vaya introduciendo la
lengua.
Los bebés prematuros suelen lamer el vasito, mientras que los bebés a término o mayo-
res la succionan o sorben.

Alimentación con cucharita. Administrar la leche extraída con una cucharita es un
método muy útil los primeros días de vida. Si la madre se extrae manualmente el calos-
tro, es preferible recogerlo directamente del pecho con una cucharita y dársela al bebé
colocando la cuchara sobre el labio inferior y favoreciendo que pueda lamerla.
En niños/as plácidos o poco demandantes, dormilones y en todos los que no logran una
succión efectiva, este método ayuda a la madre a reforzar su confianza.
Alimentación con dedo-jeringa. Administrar suplementos con jeringa es una alter-

nativa muy útil para evitar el síndrome de confusión de pezón en situaciones en las que
todavía no está bien establecida la lactancia.
Se introduce un dedo limpio en la boca del niño apoyando la yema en su paladar, pre-
ferentemente el dedo meñique. Se puede realizar una ligera presión y movimiento para
estimular la succión sobre el dedo. Los labios deben estar evertidos.
Cuando el niño empieza a succionar el dedo, se le comienza a alimentar, colocando peque-

ñas porciones de leche en la comisura labial con una jeringa pequeña de 1 ml, 2,5 ml o 5 ml.

No debe colocarse leche en la boca mientras el bebé no succione.
Es un método muy útil para bebés plácidos o dormilones, ya que mientras haya succión
pueden ser alimentados, aun durante el sueño ligero.
Este método es especialmente útil en niños con problemas de agarre o succión ineficaz,
en bebés prematuros, o en bebés que presentan un “síndrome de confusión de pezón”
para reeducar la succión.
No es aconsejable la administración de suplementos colocando la jeringa directamente

en la boca, sin estimular la succión con el dedo, ya que podría ocasionar ahogos o tam-
bién desarrollar una succión defectuosa que es precisamente lo que se intenta evitar.
Para la técnica dedo-jeringa el bebé debe estar semisentado o bien en la falda de otra
persona, o sobre un colchón firme elevado con una ángulo entre 30 a 45 grados apro-
ximadamente, cuidando no acodar la vía aérea. La madre o cuidador/a puede tener
preparado el recipiente con leche extraída junto al bebé para facilitar la tarea.

EXTRACCIÓN DE LECHE
Su leche es muy importante para su bebé
Es útil exprimir su leche si usted quiere un poco de leche posterior para frotar sus pezo-
nes dañados, porque trabaja afuera de casa o por otras razones.
Usted puede ayudar su leche para fluir: sentándose cómodamente, relajada y pensando
en su bebé, calentando su pecho, masajeando o acariciando su pecho, y rodando su
pezón entre sus dedos-masajeando su espalda.
••Agarre su aréola desde el límite piel blanca/piel
coloreada; hasta encontrar un lugar dónde su pecho
se siente diferente. Esto generalmente puede sentirse
como nudos o bolitas en un cordón. Éste normalmente
es un buen lugar para presionar para extraer la leche.
••Ponga su dedo pulgar en un lado del pecho y 2 a 3
dedos en la parte opuesta.
••Comprima el pecho encima de los conductos. Pruebe
apretando su pulgar y los otros dedos hacia sus cos-
tillas, y luego hacia ellos, acercándolos, extrayéndola
leche hacia el pezón. Repita y repita el procedimiento
hasta que la leche empiece a salir.
••Repita en todas las partes del pecho. Mueva sus dedos
alrededor del pecho para comprimir diferentes conduc-
tos. Haga lo mismo con el otro pecho cuando la leche
disminuya. Dé masajes a su pecho de vez en cuando
moviendo su mano alrededor. Si usted está exprimien-
do para destapar un conducto obstruido, usted sólo
necesita exprimir en el área obstruida, sin fuerza y sin
presionar demasiado.
Requiere práctica para conseguir volúmenes gran-
des de leche. La primera leche (calostro) sólo pue-
de salir en gotas. Éstas son preciosas para su bebé.
La frecuencia de expresión de leche dependerá de
la razón por la que se exprime. Si su bebé es muy
pequeño y no se alimenta al pecho, usted necesita-
rá exprimir cada 2-3 horas para lograr la cantidad
Ilustración de
de leche necesaria para alimentarlo.
Consejería en Lactancia:
Es importante tener las manos limpias y los recipien- Curso de capacitación, OMS/
tes estériles, para sacarse y guardar la leche. CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2.
Discuta el almacenamiento de leche si es necesario.
Estos puntos son sugerencias y no reglas.
••Encuentre lo que le resulta mejor a usted.
••La expresión no debe lastimar, pida ayuda si siente molestias o se lastima.
••Pregunte si usted tiene cualquier duda .

COMO ALIMENTAR A UN BEBÉ CON TAZA
Su leche es muy importante para su bebé
Siente al bebé derecho (erecto o semierecto) en su falda, sin abrazarlo. Sujetando la espalda
del bebé, la cabeza y su cuello. Es posible que envolver al bebé firmemente ayude a sujetar su
espalda y a mantener sus manos fuera de su camino, si éste está muy inquieto.
Acerque la taza pequeña a los labios del bebé.
Apoye suavemente la taza en el labio inferior del bebé y los bordes de la taza tocando la parte
exterior del labio superior del bebé.
Incline la taza o vasito con cuidado hasta que la leche toque los labios del bebé.
El bebé se pone alerta y abre su boca y sus ojos. Un bebé prematuro comienza a meter
la leche con su lengua dentro la boca (lamiendo como un gatito). El bebé a término o más
grande succiona la leche, siempre derrama algo.
NO VIERTA LA LECHE en la boca del bebé. Solo sujete la taza en los labios del bebé y deje
que haga el resto por sí mismo/misma.
Cuando el bebé ha tomado suficiente leche, cierra su boca y no tomará más. Si el bebé no ha
tomado la cantidad calculada, él o ella puede tomar más la próxima vez, o darle más veces; o
agregar con otro método que él acepte.
Mida la ingesta del bebé en 24 horas – no solamente en cada mamada.
Fuente: UNICEF. LACTANCIA, PROMOCIÓN Y APOYO EN UN HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE Y DEL NIÑO.
Documento completo en el repositorio.
https://es.slideshare.net/cliderarias/lactancia-promocion-y-apoyo-en-un-hospital-amigo-de-la-madre-y-el-niño.

Dificultades Durante La Lactancia (Pronap 2018)

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Dificultades Durante La Lactancia (Pronap 2018)

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4 Capítulo

Dra. Roxana G. Conti

DIFICULTADES DURANTE LA LACTANCIA

Dificultades que pueden presentarse

Grietas del pezón

126 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

La lactancia materna tradicionalmente se ha transmitido de madres a hijas, como parte

Dentro de las causas de abandono, debemos destacar

Es fundamental la capacitación del equipo de salud materno infantil y la educación de

Las siguientes situaciones clínicas se presentan en concomitancia con dificultades en el

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 127

La administración precoz de suplementos de leche de inicio se asocia a una dismi-

El contacto piel a piel luego del nacimiento y el clampleo opor-

Otras prácticas como la colocación de vacuna, vitamina K o colirios y la antropometría

Una pérdida de peso mayor al 10% del peso de nacimiento,

128 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

La Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) señala que la pérdida de peso nadir se

Estos nomogramas pueden ser utilizados para la identificación temprana de recién

Se deben evitar intervenciones innecesarias en el trabajo de

El descenso de peso, debido a la sobrecarga de líquidos durante el parto, puede llevar

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 129

Porcentaje de pérdida de peso

Horas desde el nacimiento

Horas desde el nacimiento

130 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 131

Esta indicación siempre debe acompañarse con controles periódicos y frecuentes, y

Tabla 1: Tablas OMS Niñas. Incremento de peso de 0 a 60 días de vida

132 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

Es importante también subrayar que el acompañamiento y control frecuente en situa-

Tabla 2: Tablas OMS Niños. Incremento de peso de 0 a 60 días de vida

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 133

La deshidratación hipernatrémica neonatal se produce cuando la pérdida de agua es

La deshidratación hipernatrémica se caracteriza por una deshidratación intracelular,

Signos presentes en la deshidratación hipernatrémica

134 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

Una revisión sistemática publicada en 2016 en Journal of Human Lactation donde se

Los factores de riesgo incluyeron:

Además de la pérdida de peso excesiva, los siguientes hallazgos se observaron en or-

En la bibliografía se observa una relación significativa entre la pérdida de peso y una

Es importante destacar que esta patología puede ser consecuencia de un déficit en la

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 135

La lactogénesis secundaria o “bajada de la leche” con un aumento en la producción

Un alto contenido de sodio en leche materna no es el motivo

136 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

La hipernatremia en un lactante amamantado es un proceso que puede estar relacio-

El apoyo a la madre lactante por parte de los profesionales

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 137

••El cuerpo del bebé debe

138 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

Figura 3. Posiciones para amamantar

Posición debajo del brazo

Adaptado de Consejería en Lactancia:

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 139

Signos de mala prendida (agarre)

Signos de buena prendida (agarre)

Ver Anexo 1. Instrumento observación de la mamada.

Los lactantes amamantados presentan con alta frecuencia

La recomendación general incluye la promoción y apoyo de la lactancia y realizar una

140 Roxana G. Conti • Dificultades durante la lactancia

Kernicterus y encefalopatía por hiperbilirrubinemia

En términos generales las recomendaciones para prevenir riesgos incluyen:

PRONAP 2018 • Módulo 1 • Capítulo 4 141