Caso Clínico PRODUCTO ACREDITABLE FINAL / USS Mayo de 2020

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ANAMNESIS
I. ECTOSCOPÍA:
1. Estado de gravedad: Grave.
2. Edad aparente: 20 años.
3. Signo destacado: Palidez y equimosis múltiples.
CASO CLÍNICO
II. ANAMNESIS:
1. Tipo de anamnesis: Indirecta.
2. Tipo de información: Confiable.

FECHA DE LA REALIZACIÓN DE LA HC: 17/01/2019

DATOS DE FILIACIÓN ENFERMEDAD ACTUAL

1. Nombre : J.H.B.
A. Motivo de consulta: Alteración del nivel de conciencia.
2. Edad : 18 años.
3. Sexo : Masculino. B. Tiempo de enfermedad: 2 meses.
4. Raza : Mestizo. C. Forma de inicio: Insidioso.
5. Religión : Católico. D. Curso de enfermedad: Progresivo.
6. Ocupación : Estudiante de Contabilidad. E. Síntoma(s) principal(es):
7. Grado de Instrucción : Superior.
8. Fecha de nacimiento : 05/01/2001 – La Victoria.
9. Procedencia : Chiclayo.
10. Residencia actual : Manuel Seoane 153 – La Victoria.
11. Ingreso por Emergencia : 17.01.19 – 03:40 horas.
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RELATO CRONOLÓGICO RELATO CRONOLÓGICO

Noviembre 2018 (2 meses antes del ingreso) Familiares de paciente refieren la Diciembre 2018 (1 mes antes del ingreso) Familiares refieren que paciente nota la aparición de

aparición insidiosa de malestar general asociado a palidez la cual es progresiva y se
acentúa en el tiempo. Concomitantemente presenta tos de inicio seca, luego productiva
con expectoración amarillo verdosa asociado a sensación de alza térmica cuantificada en
38ºC en al menos 4 oportunidades, asociado a sudoración nocturna. Acude a médico
particular quien le refiere el diagnóstico de faringitis aguda y le prescribe amoxicilina –
ácido clavulánico en dosis de 500 mg/8h por 7 días. Paciente refiere mejoría parcial de
“moretones” en miembros inferiores después de contusiones menores contra superficies sólidas, así
como lesiones papulares sobreelevadas de color púrpura distribuidas en la cara posterior de las
piernas, no pruriginosas ni dolorosas a la palpación. Concomitantemente nota que al cepillarse los
dientes presenta sangrado gingival que demora en ceder al menos 7 u 8 minutos, de escaso volumen.
1 semana después presenta nuevamente episodios de sensación de alza térmica cuantificada en 38ºC
en al menos 4 o 5 oportunidades asociado a acentuación de la tos productiva, con expectoración
verdosa. Niega rastros de sangre en la expectoración. Sintomatología persiste, motivo por el cual

sintomatología, persistiendo aún la tos siendo ésta poco productiva. Familiares notan al
paciente cada vez más pálido, se agrega hiporexia y malestar general.
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acude a médico particular quien le prescribe levofloxacino en dosis de 500 mg/8h la cual recibe por 5
días ya que decide suspenderla al no notar mejoría. Lesiones en piel descritas anteriormente aumentan
presentándose en región abdominal, torácica, miembros superior e inferiores.
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RELATO CRONOLÓGICO FUNCIONES BIOLÓGICAS

2 Enero 2019 (15 días antes del ingreso) Familiares refieren que a sintomatología descrita se
agregan episodios de deposiciones oscuras (“como la brea”) de regular volumen (200 cc aprox en al ◉ APETITO: Disminuido (<1/4 ración diaria).
menos 3 oportunidades). Se presentan nuevamente episodios febriles con Tº hasta 38.5 ºC, persiste la ◉ SED: Disminuida.
tos con las mismas características. Palidez se acentúa cada vez más. Paciente es llevado a médico
◉ ORINA: Ausencia de diuresis en los 2 últimos días.
particular quien le solicita exámenes y le sugiere que paciente debe ser evaluado por especialista.

16 Enero 2019 (1 día antes del ingreso) A sintomatología descrita, se agrega alteración del nivel
◉ HECES: Deposiciones negras (como la “brea”) de volumen
de conciencia, tornándose somnoliento. Horas más tarde paciente presenta movimiento tónico clónico
aprox 300-400 cc 1 vez al día.
generalizados por 5 minutos aproximadamente, asociado a relajación de esfínteres donde se ◉ SUEÑO: Aumentado en las últimas 12 horas.
evidencian deposiciones negras en volumen aproximado de 200 cc, también presenta un vómito de
◉ VARIACIÓN PONDERAL: Baja ponderal (no refiere
contenido hemático escaso en volumen aproximado de 100 cc. Posteriormente, familiares evidencian
cuántos kg) en el último mes.
disminución de la fuerza de brazo y pierna izquierda, motivo por el cual es traído a emergencia de este
nosocomio.
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ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
◉ ANTECEDENTES PERSONALES:
◉ ANTECEDENTES PERSONALES:
A) FISIOLÓGICOS: INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
- Nacido de parto eutócico. - Apendicectomía en 2013 por apendicitis aguda no complicada en HRDLMCH.
- Esquema de vacunación: Inmunizaciones completas (aparentemente). ALERGIAS/RAMS:
- Desarrollo físico y psicomotriz sin alteraciones. - Niega.
- Conducta sexual de riesgo: No refiere. MEDICACIÓN HABITUAL:
- Noviembre 2018: Amoxicilina – ácido clavulánico 500 mg 1 tab VO c/8horas por 10 días.
B) PATOLÓGICOS: - Diciembre 2018: Levofloxacino 500 mg 1 tab VO diaria, no recuerda el número de días.
 Noviembre y Diciembre 2018: Faringoamigdalitis tratada en Centro de Salud MODO DE VIDA ACTUAL:

“El Bosque” con amoxicilina ác. Clavulánico y levofloxacino con mejoría parcial - Hogar y familia: Vive con sus padres y 3 hermanos.

de sintomatología. - Condiciones de vivienda: Material noble, 6 habitaciones.

- Situación económica: Dependiente (de padre).
- Hábitos alimenticios: Alimentos rica en carbohidratos, grasas y sal. No restricción de alimentos.
C) COMORBILIDADES: - Adicciones: Alcohol: Niega. Tabaco: Niega. Drogas: Niega. Viajes: Niega.
- Niega Diabetes mellitus, niega Hipertensión Arterial, niega ERC.
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ANTECEDENTES FAMILIARES

◉ Madre: Viva, aparentemente sana.

◉ Padre: Viva, aparentemente sano. EMERGENCIA
Tíos: 02 tíos maternos con Hipertensión Arterial.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
◉
◉ Abuelos maternos: Abuelo fallecido, Cirrosis Hepática por
OH-.
◉ Abuelos paternos: No refiere.
◉ Hermanos: Vivos, aparentemente sanos.
Emergencia: 17/01/2019
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EMERGENCIA (29/03/2019) EXAMEN GENERAL

P.A. F.C. F.R. SO2 FiO2 Tº PESO TALLA IMC ◉ Piel y anexos: Palidez 3+/3+, lesiones equimóticas
80/50 114 22 94% 0.36 38.8 ºC 55 kg 1.66 m
21,4 múltiples en piel de brazos, abdomen, tórax anterior y
kg/m2
posterior, miembros inferiores. Dichas lesiones variaban de
Apariencia general: tamaño desde 2 x 3 cm hasta 8 x 5 cm, se evidencian
lesiones purpúricas en miembros inferiores distribuidos en
Paciente varón joven, en mal estado general, mal estado de la cara posterior de piernas.
nutrición, mal estado de hidratación, ventilando espontáneamente
◉ Mucosas: Palidez 3+/3+, se evidencian lesiones sangrantes
con apoyo oxigenatorio por cánula binasal a 4lt/min, confuso con
episodios de agitación psicomotriz, poco colaborador al en carrillos y lengua, se evidencia hemorragia
interrogatorio. subconjuntival bilateral así como sangrado gingival activo.
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Caso Clínico alteraciones evidentes.
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EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL

◉ Tejido celular subcutáneo: Edema en miembros inferiores 1+/4+ bilateral
fóvea + que se extiende hasta por debajo de las rodillas.
◉ Sistema linfático: Se palpan adenomegalias múltiples de 2 x 3 cm
aproximadamente cada una, distribuidas en la cara anterior cervical
bilateral, en un total de 5 (3 en el lado derecho y 2 en el lado izquierdo),
de consistencia firme, no dolorosas a la palpación, no asociadas a
cambios en la coloración de la piel adyacente, no adheridos a planos
profundos, en la región axilar se palpan adenomegalias de 3 x 3 cm
aproximadamente de las mismas características mencionadas, en número
de 3 (2 en la región axilar derecho y 1 en la región axilar izquierda). En la
región inguinal se palpan dos adenomegalias de 2 x 2 cm de las mismas
características mencionadas, una en cada lado.
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CABEZA Y CUELLO
◉ CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico.
◉ OJOS: De localización y tamaño habituales, pupilas fotorreactivas, isocóricas, se evidencia
hemorragia subconjuntival bilateral que llega a ocupar la región esclerótica inferior de ambos
ojos.
◉ NARIZ: Simétrica, fosas nasales permeable, no secreciones. No hay signos de sangrado
activo.
◉ OÍDOS: CAE permeable, no secreciones. No evidencia de sangrado activo.
◉ BOCA: Mucosas orales húmedas, se evidencia sangrado activo proveniente de mucosa de
carrillos y gingiva superior e inferior.
◉ FARINGE: Congestiva, eritematosa, se evidencian algunas lesiones petequiales en ambos
pilares faríngeos con exudado blanco verdoso de escasa cantidad. Úvula central, ligeramente
edematosa.
◉ CUELLO: Cilíndrico, a la inspección no se evidencian deformaciones. Tiroides no palpable. Se
palpan adenomegalias (descritas anteriormente en sistema linfático).
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EXAMEN REGIONAL
APARATO RESPIRATORIO:
◉ INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no retracciones, no tirajes, no deformaciones
de la caja torácica evidentes, piel del tórax con múltiples lesiones equimóticas
de 5 x 8 cm en número de 4 distribuidas en tórax anterior y posterior.
◉ PALPACIÓN: Amplexación ligeramente disminuida en ambos hemitórax,
vibraciones vocales aumentadas en 1/3 medio de hemitórax derecho.
◉ PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
◉ AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,
escasos roncantes en hemitórax derecho asociado a crepitantes en 1/3 medio
de hemitórax derecho, no se auscultan sibilantes.
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EXAMEN REGIONAL
ABDOMEN:
◉ Inspección: Plano, piel de abdomen con lesiones equimóticas múltiples (en
número de 3) de tamaño aproximado 2 x 3 cm localizados en mesogastrio y
flanco izquierdo.
◉ Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, conservados en número y
normofonéticos 12-14 x’.
◉ Percusión: Matidez hepática de 17 cm en cuadrante superior derecho.
◉ Palpación: Bando, depresible, se palpa hígado a 5 cm por debajo del reborde
costal derecho, así como el bazo a 4 cm por debajo de reborde costal
izquierdo, no se palpan masas, tampoco hay signos peritoneales.
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EXAMEN REGIONAL
APARATO CARDIOVASCULAR:
◉ INSPECCIÓN: No se visualiza choque de punta. No ingurgitación yugular.
◉ PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal por dentro
de la línea media clavicular izquierda.
◉ PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada.
◉ AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos al
examen.
◉ PULSOS PERIFÉRICOS: Presentes y papables, rítmicos y regulares.
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EXAMEN REGIONAL
ANO-GENITOURINARIO:
◉ Inspección: Genitales externos, ano, recto sin lesiones aparentes.
◉ Palpación:
- TACTO RECTAL: Esfínter normotónico, no se palpan tumoraciones ni lesiones al
examen, se evidencian melena en dedo de guante.
- Percusión: Puño percusión lumbar negativos, Puntos renoureterales negativos.
MUSCULOESQUELÉTICO:
◉ Inspección: No deformidades articulares, no signos de flogosis locales. No se
visualizan espasmos en ningún grupo muscular.
◉ Palpación: No dolor a la palpación articular.
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EXAMEN REGIONAL
SISTEMA NERVIOSO

◉ Conciencia: Nivel y contenido alterados: Somnoliento, confuso, obedece órdenes

simples con dificultad.
◉ Funciones Nerviosas Superiores: Atención, Lenguaje no alterado. Memoria a corto
plazo y largo plazo no evaluable.
◉ Función Motora: Disminución de fuerza de hemicuerpo izquierdo, reflejos
osteotendinosos izquierdo aumentados, Babinsky (+) izquierdo. Escala de Daniels:
MSDº=5/5, MIDº=5/5, MSIº=0/5, MIIº=0/5.
◉ Pares craneales: Sin alteraciones.
◉ Sensibilidad: Sin alteraciones.
◉ Signos meníngeos: Rigidez de nuca (-), Kerning (-), Brudzinsky (-).
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