FICHA TECNICA

1. DATOS GENERALES

- FECHA:

- NOMBRES:

- APELLIDOS:

- CEDULA: RH:

- EDAD: SEXO:

- OCUPACION:

- DIRECCION: TELEFONO:

- ESCOLARIDAD:

- ACTIVIDAD FISICA:

- MOTIVO DE CONSULTA:

2. ANTECEDENTES PERSONALES

SI NO CUALES
ALERGIAS
CIRUGIAS (de salud)
GINECOBSTETRICO
ACNE
CONSUME MEDICAMENTOS
FUMA
ALCOHOL
TOXICOS (sustancias
alucinógenas)
TATUAJES
COSMETICOS

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 SI NO
CIRUGIAS ESTETICAS PREVIAS
HIPOTIROIDISMO disminución de
nivel hormona tiroidea
ARTEROESCLEROSIS sustancia
lipídica en arterias
TROMBOFLEBITIS coagulo en
vena
HIPERLIPEDEMIA lípidos en
sangre
ULCERAS VARICOSAS herida
crónica por insuficiencia valvular

SI NO
HTA hipertensión arterial
DM diabetes mellitus
CA cáncer
ICC insuficiencia cardiaca crónica
CARDIOPATIA
SIFILIS enfermedad de transmisión sexual
ACNE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO
HTA (hipertensión arterial)
DM (diabetes mellitus)
CA (cáncer)
ICC (insuficiencia cardiaca crónica)
CARDIOPATIA
SIFILIS (enfermedad de transmisión sexual)
ECV
OBESIDAD
ACNE
OTROS

4. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS A.G.O

EMBARAZO ACTUAL SI ____ NO____ TIEMPO___________

METODO ANTICONCEPTIVO TIEMPO___________

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OBSERVACIONES

5. SE HA REALIZADO TRATAMIENTOS ESTETICOS? SI ___ NO____

- Resultados que obtuvo

- Tipo de tratamiento que se realizo

6. EXAMEN FISICO

- Talla
- Peso
- IMC
- Peso ideal
- Sobrepeso

7. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

MEDIDA FECHA CM
BRAZO IZQUIERDO
BRAZO DERECHO
BUSTO
ABDOMEN ALTO
CINTURA
ABDOMEN BAJO
CADERA
MUSLO IZQUIERDO
MUSLO DERECHO
CUELLO

8. EXAMEN FISICO
- Alteraciones estéticas
- Obesidad localizada
- Celulitis
- Flacidez

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- Cicatrización
Circulación

TRATAMIENTO FACIAL

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TRATAMIENTO CORPORAL

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo________________________________________, mayor de edad, identificado

con numero de cedula___________________, expedida en:________________
con domicilio en _______________, Teléfono ______________
Dirección _______________________________

1. REQUIERO Y AUTORIZO al centro J.LO ESTETICA Y SPA, para que el

personal sanitario que se requiera me realice el tratamiento de:
_________________________________________________________
En términos generales el propósito del tratamiento es:

 Mejorar mi apariencia física

 Reducir y moldear mi cuerpo

 Bajar de Peso

 Tonificar y Moldear mi cuerpo

 Detener y mejorar los signos de envejecimiento en mi piel

 Otorgar mayor tensión y firmeza a los tejidos

 Detener el acné facial 

 Disminuir las manchas en mi piel 

2. CONFIRMO que el centro J.LO ESTETICA Y SPA, me ha explicado

detalladamente, con palabras claras, el efecto y la naturaleza de el o los
procedimientos, a efectuar, incluyendo los posibles riesgos, otras
soluciones alternativas (cuando existan), así como las posibles molestias
que puedan presentarse durante y después del tratamiento. Han sido

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 contestadas a satisfacción todas las preguntas, que libremente he
formulado acerca de todo el procedimiento.

3. COMPRENDO que la medicina y la estética no es una ciencia exacta y que

nadie puede garantizar la perfección absoluta.

Riesgos y posibles complicaciones.

 Estados temporales de inflamación

 Posibilidad de irritación local
 Dolor Abdominal 
 Disminución o aumento de la sensibilidad cutánea en la zona a tratar.
 Enrojecimiento temporal 
 Insatisfacción con los resultados obtenidos

LEER EL DOCUMENTO COMPLETO

CONTRAINDICACIONES GENERALES

Absolutas.

 Los tumores malignos,

 Cardiopatías descompensadas, endocarditis activas, hemopatías,
tuberculosis (para la cinesiterapia activa).
 Bronquitis crónica descompensada.
 Trombosis o hemorragias activas.
 Marcapasos y/o dispositivos intracardiacos (Electroterapia)

Relativas.

 Derrame sinovial, hemartrosis y heridas recientes de partes blandas (para

la cinesiterapia pasiva y termoterapia).
 Artritis infecciosa (hidroterapia).
 Dermatología: micosis y dermatitis piógena.
 Epilépticos no controlados y síndromes coréicos.
 Cualquier herida abierta, en la zona a tratar.
 Hipertensión arterial y varices sin control.
 Pacientes que puedan propagar algún tipo de infección debido a la
patología que sufren.
 Enfermedades agudas con fiebre.

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  Estados febriles y/o de debilidad extrema.
 Enfermos terminales (hidroterapia y termoterapia profunda)
 Incontinencia de esfínteres (hidroterapia)
 Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas (hidroterapia)
 Implantes metálicos internos como endoprótesis, material de osteosíntesis,
etc., (Electroterapia de media y alta frecuencia).
 Alteraciones de la sensibilidad (electroterapia, hidroterapia)
 Aplicaciones abdominales y lumbares durante la menstruación
(Electroterapia de media y alta frecuencia)

He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He

tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi valoración y tratamiento,
firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado
de forma suficiente y comprensible.

Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier

momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un
profesional del área competente.

Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones

especificadas en este documento.

Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y
salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a
realizar. Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi
conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han
informado.

_____________________________________

FIRMA PACIENTE
______________________________________

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C.C.

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