NOMBRE: Ruth FERJUSTE MATRICULA: 1-15-2759

GRUPO: 012

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 07/06/2020

 Nombre: Maria Espinal

 Edad: 5 años Sexo: Femenina
 Fecha de nacimiento: 13 de marzo
 Lugar de nacimiento: Santiago
 Informante: La madre del paciente
 Escolaridad: Preescolar
 Religión: Evangelica

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre
Tos
Vomito
Dolor abdominal

PADECIMIENTO ACTUAL

La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen

estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por: Fiebre alta
y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos tipo
acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual
data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la
ingestión de alimentos, no medicado , de color normal, acompañado además
de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también
acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, y dolor abdominal, sin
precisión de lugar , por lo cual refiere ingreso al hospital.

REVISION POR SISTEMA

CABEZA: No presenta cefalea

OIDOS: No hay fotofobia

NARIZ: No hay secreción

BOCA: Sin sialorrea ni sequedad

RESPIRATORIO: Disnea, Tos

CARDIOVASCULAR: No presenta dolor precordial

GASTROINTESTINAL: Vomito, Dolor abdominal

URINARIO: NO presenta disuria, polaquiuria ni poliuria

NEUROMUSCULAR: No presenta convulsiones, ni astenia, tampoco

parálisis

PSIQUICO: No esta angustiada y no se agite

CONDUCTA: Está concentrada, pone atención y obedece

PIEL Y ANEXOS: Presenta palidez de la piel

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: 25 años de edad, soltera, nivel escolar bachiller, no trabaja y
actualmente se encuentra en buen estado de salud.
¿Vive? Si Edad: 25 Escolaridad: Bachillerato
Abortos: Negado
Cesáreas: No Toxicomanías (no)

Transfusiones: No Tatuajes: No

Estado de salud: Buen estado de salud

Hermanos: Si Vivos: Si
Edades: 7anos
Enfermos: Si, Sufre de ameba

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Anemia falciforme: Negado

Diabetes: Si, Abuelo
Diarrea Evolución prolongada: Negado
Hipertensión: Negado
Enfermedades crónicas: Si
Hipo/Hipertiroidismo: Negado
Tuberculosis/HIV/SIDA: Negado
Obesidad: Hermano

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Constipación: Negado Diarrea Evolución Prolongada: Negado

Tuberculosis: Negado Neumonía: Negado

Anemia Falciforme: Negado Diabetes: Negado

Amigdalitis: Negado Asma bronquial: Negado

Meningitis: Negado Desnutrición: Negado

Hospitalización previa: No Sangrado/Epistaxis/Melena: Negado

Alergias: Negado Convulsiones: Negado

Antecedentes quirúrgicos: No Antecedentes Transfusionales: No

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19 años de la madre, con
buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni traumatismo
durante el embarazo.

Perinatales

Fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de

embarazo, y el bebe fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una
forma natural sin la utilización de fórceps.

ALIMENTACIÓN:

Lactancia materna: Si

Alimentación actual:  verduras, leche, yogur, queso, pollo, pan y cereales.

Ablación: No

INMUNIZACIONES:

Vaccunas recibidas:
Anti polio, Pentavalente, Toxoide tetánico, Hepatitis, Varicela.
 DESARROLLO PSICOMOTOR
Aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como rectángulos,
cuadrados, rayas además de que sabe escribir palabras.

Aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza varias

actividades acordes a su edad, dejo el gateo a los 9 meses.

Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena

pronunciación.

Social adaptativo:se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos.

MEDIO AMBIENTE

Escolaridad del paciente: Preescolar Escolaridad madre: Bachillerato

Condición del ambiente que vive: Ambiente sano, limpio, espacioso, no

ruidoso

Talleres: No Fábrica de baterías: No

EXPLORACIÓN FISICA

Descripción General

Posición: Paciente en decúbito supino

Biotipo: constitución leptosomica

Escala de Glasgow: Respuesta ocular: 4 Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6

Orientada, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilación

mecánica, coherente.
Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad, estado
de alerta y buen ánimo

PESO: 20kg TALLA: 111cm

SIGNOS VITALES: TA :80/60mmHG TAM: 27

FRECUENCIA CARDDIACA: 78lat/min

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 26 resp/min

TEMPERATURA: 38.5 grados C PULSO: 20 PC: 51CM

CABEZA: Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no

cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal

PELO: Negro, crespo, no presenta alopecia.

PIEL: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme,

buena textura y buena elasticidad.

OJOS: Iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta

cuerpos extraños en parpados, foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.

NARIZ: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de

esputos), no secreciones.

OIDOS: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no

doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de
secreciones.

BOCA: Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en

buen estado.

LENGUA: Normo glosa, blanquecina, úvula central.

ODONCIA: Posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries

CUELLO: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos

palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.

TORAX: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos

palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.

CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, no audibles, sin soplos.

PULMONES: Buena expansión murmullo vesicular disminuido, frémito táctil

normal sin estertores.

ABDOMEN: Abdomen normal, plano, depresible, peristalsis positiva 3 en 5

minutos, no doloroso a la palpación.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simétricos, móviles, normo

coloreados, no lesiones, ni ninguna otra patología, no crepitación, no
acortamiento.

TACTO RECTAL: No realizado.