CRANIO®

The Journal of Craneomandibular & Sleep Practice

ISSN: 0886-9634 (impresión) 2151-0903 (en línea) Página de inicio de la revista: http://www.tandfonline.com/loi/ycra20

Protocolo clínico para el ajuste oclusal: justificación y

aplicación

Roger A. Solow

Para citar este artículo: Roger A. Solow (2017): Protocolo clínico para el ajuste oclusal: Justificación y aplicación, CRANIO®,
DOI: 10.1080 / 08869634.2017.1312199

Para vincular a este artículo: http://dx.doi.org/10.1080/08869634.2017.1312199

Publicado en línea: 11 de abril de 2017.

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CRANIO®: LA JOJERA DE LA PRÁCTICA CRANIOMANdIbulAR & Sleep, 2017
http://dx.doi.org/10.1080/08869634.2017.1312199

REPORTE DE UN CASO

Protocolo clínico para el ajuste oclusal: justificación y aplicación

Roger A. Solow DDS a, b

una práctica privada, mill Valley, CA, Estados Unidos; si Profesores visitantes, The Pankey Institute, Key Biscayne, Florida, EE. UU.

RESUMEN PALABRAS CLAVE

Antecedentes: El ajuste oclusal puede optimizar el resultado de la ortodoncia, la cirugía ortognática y la restauración integral, y Oclusión; ajuste oclusal; ajuste
resolver las fuerzas adversas a la dentición que afectan a todo el sistema masticatorio. Los modelos de diagnóstico montados y oclusal aditivo; análisis oclusal
el análisis oclusal computarizado ofrecen ventajas complementarias para evaluar los problemas oclusales. El ajuste oclusal computarizado; moldes de
diagnóstico; análisis oclusal;
predecible se facilita mediante la documentación precisa y medida de la fuerza oclusal mediante análisis oclusal
oclusión; ajuste oclusal
computarizado.
sustractivo
Presentación clínica: Se realizó una corrección estructural conservadora de un problema oclusal crónico pronunciado mediante ajuste
oclusal aditivo y sustractivo después de un ajuste oclusal fallido previo. Las principales preocupaciones del paciente eran un fremitus
significativo de los dientes anteriores en la máxima intercuspidación y "dolor en los dientes y una mordida deficiente" después de más
de 30 ajustes durante 2.5 años.

Relevancia clínica: La confirmación de criterios específicos para una oclusión terapéutica resolvió el fremitus de los dientes anteriores y la
mordida desigual. El contacto oclusal traumático en los dientes posteriores puede provocar un reposicionamiento mandibular protector que
afecta las relaciones de los dientes anteriores y debe considerarse durante el diagnóstico integral.

Introducción La previsibilidad de cualquier procedimiento relacionado oclusalmente puede discutirse

con el paciente.
Un objetivo de la odontología óptima es la estabilidad a largo plazo de todos los
El diagnóstico preciso y la corrección de los problemas oclusales son
componentes del sistema masticatorio: dientes, periodoncio, músculos de
esenciales para una atención óptima del paciente. La falla en el diagnóstico
masticación y articulaciones temporomandibulares (ATM). La estabilidad implica
de problemas oclusales obliga al paciente a aceptar las condiciones
que todas las partes de este sistema funcionan en armonía sin la destrucción de
existentes como status quo y compromete la calidad de la atención médica.
ningún componente, lo que requiere un mantenimiento mínimo a lo largo del
Este artículo revisa la base científica y el protocolo clínico para el ajuste
tiempo. En su texto seminal, Dawson [ 1 ] atribuye la descomposición de las
oclusal (OA) y el efecto de las interferencias oclusales del diente posterior en
estructuras orales a microorganismos y al estrés físico. Los dentistas que se
la relación de los dientes anteriores. Un caso clínico de un problema oclusal
esfuerzan por brindar una atención óptima deben crear una oclusión que
posterior a la restauración y una OA fallida ilustra el diagnóstico, la
minimice la fuerza adversa sobre los dientes, lo que puede afectar a todos los
planificación del tratamiento y los criterios técnicos para la corrección oclusal
componentes del sistema. Existe una extensa literatura y una justificación
predecible.
anatómica-biomecánica que respalda una oclusión terapéutica como parte
integral del diagnóstico, la planificación del tratamiento y la realización de
ortodoncia, cirugía ortognática y odontología restauradora. No hay evidencia que
Efectos específicos del tejido de los problemas oclusales.
demuestre un beneficio al crear o perpetuar contactos oclusales traumáticos.
El arco de cierre mandibular es el arco simple y repetitivo creado cuando los

cóndilos se asientan completamente contra la cara anterior más superior de las

fosas mandibulares [ 2 , 3 ] La sobrecarga de fuerza ocurre en los dientes en el arco

La fuerza oclusal excesiva por el contacto de los dientes afecta de cierre cuando un solo diente hace contacto prematuramente o durante las

múltiples tejidos con una expresión individual de varias combinaciones excursiones mandibulares cuando los dientes posteriores se aprietan más tarde [ 4 4 ,

de signos y síntomas. El dentista debe conocer la ubicación, intensidad 5 5 ] Los mecanorreceptores en el ligamento periodontal (PDL) detectan esta carga y

y efecto de estas fuerzas antes de un análisis inteligente de las proporcionan una respuesta exquisita a través de

ventajas y

CONTACTO Roger A. Solow rasolowdds@aol.com

© 2017 Informa uK limited, operando como Taylor & francis Group

2 RA SOLOW

Conexión monosináptica del nervio trigémino con el núcleo trigémino La intercuspidación (MI) depende de los componentes horizontal y vertical del

sensorial principal del tronco encefálico [ 6 6 , 7 7 ] Los músculos masticatorios portaobjetos y de la capacidad de la ATM para actuar como una articulación

están programados para reposicionar la mandíbula lejos del contacto universal que gira y se traduce para acomodar el ajuste de los dientes. El

traumático [ 8 ] asentamiento completo de los cóndilos mandibulares con sus polos medianos

Esta respuesta inconsciente protege el diente con el contacto inicial, pero puede apoyados contra las fosas mandibulares en CR permite que los músculos

posicionar la mandíbula con contacto perjudicial en otros dientes. Las interferencias pterigoideos laterales se relajen a medida que los músculos elevadores se

oclusales de los dientes posteriores no diagnosticados pueden complicar el tratamiento contraen [ 21 ] Una posición condilar sobresaliente en la pendiente resbaladiza de la

en los dientes anteriores aparentemente no relacionados. La carga fuera del eje desde eminencia articular no es estable y requiere un refuerzo de la hiperactividad

los contactos de inclinación de la cúspide del diente posterior también genera tensión en constante del músculo pterigoideo lateral.

el diente en sí, lo que lleva a microgrietas, abfracciones, fractura de la cúspide y

desgaste oclusal en los dientes o restauraciones 9-13 ] La sobrecarga de fuerza por la hiperactividad muscular y el apretamiento pueden

desplazar el líquido sinovial y afectar la lubricación y la posición del disco [ 22 , 23 ] Se ha

Los tejidos gingivales, conectivos y óseos de soporte deben absorber una demostrado que la presión intraarticular por apretar es consistentemente más alta en

fuerza excesiva sobre los dientes, lo que resulta en movilidad, migración y pérdida las mujeres y puede explicar la proporción desproporcionada de mujeres a hombres en

de unión. La pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes mediante los trastornos de la ATM [ 24 ] La osteoartritis por sobrecarga de fuerza crónica en el

microfractura está directamente relacionada con la fuerza oclusal no axial, ya que hueso después de la pérdida de la integridad del disco, la lubricación y la amortiguación

no hay PDL para distribuir el estrés [ 14 ] La mayoría de las fibras en la PDL son del puede verse exacerbada por el aumento de las fuerzas de hiperactividad del elevador

tipo oblicuo y están diseñadas para aceptar la carga vertical de los dientes. La muscular [ 25 , 26 ] La remodelación de la ATM se ha documentado después de la

carga fuera del eje es destructiva, ya que la PDL no tiene una capacidad infinita corrección oclusal, que puede estar relacionada con cambios en las fuerzas de la

para amortiguar el trauma oclusal [ 15 ] De manera similar al grosor óseo articulación y la posición condilar dentro de la articulación [ 27 , 28 ]

inadecuado adyacente a los implantes, no se puede esperar que el hueso facial

delgado como el papel en el paciente con perfil periodontal delgado persista con

una fuerte concentración de estrés mecánico en la cresta ósea.

Ajuste oclusal

El ajuste oclusal (OA) es la remodelación aditiva y sustractiva precisa de las

El vector del estrés oclusal es especialmente importante en presencia de
superficies de masticación de los dientes para crear un contacto programado
pérdida ósea o resorción de la raíz apical. El anclaje óseo reducido y un brazo
que distribuye de manera óptima la fuerza sobre los dientes y sus estructuras
de palanca más largo de fuerza oclusal a partir de una mayor proporción de
de soporte durante la función mandibular. Históricamente llamado molienda
corona a raíz crea un voladizo vertical que amplifica los contactos traumáticos [ dieciséis
selectiva, a veces se lo considera solo un procedimiento invasivo. La
]
remodelación aditiva con uniones de resina compuesta o restauraciones
El dolor muscular masticatorio puede estar directamente relacionado con
convencionales puede minimizar la invasividad del procedimiento, haciendo
problemas oclusales en la dentición natural o después de la ortodoncia, la cirugía
que sea más conservador evitar la anestesia local o la exposición de la
ortognática y las restauraciones. La sobrecarga de fuerza por contacto oclusal
dentina [ 29 ] La OA se puede realizar antes o con una restauración integral
traumático en el arco de cierre o en las excursiones de masticación requiere una
para permitir el trabajo en un entorno oclusal estable.
respuesta protectora de apertura mandibular o protrusión para evitar daños en el
diente y las estructuras de soporte. Se requiere actividad pterigoideo lateral
inferior constante para mantener esta posición, que no es fisiológica ni cómoda.
Los objetivos de OA son: (1) Estabilidad en cierre mandibular con
Durante el cierre, la actividad del músculo elevador (masetero, temporal anterior y
medio temporal y pterigoideo medial) entra en conflicto con los pterigoideos maxi
laterales, ya que estos grupos musculares están diseñados para funcionar número de dientes de la madre en contacto simultáneo cuando
recíprocamente [ 17 , 18 años ] Esta hiperactividad muscular no coordinada puede los cóndilos se asientan fisiológicamente en CR. (2) Orientación
producir mialgia crónica, apertura limitada, función comprometida y dolor referido. anterior desde la más anterior y
El predominio de la inervación sensorial en las PDL en comparación con las ATM
o los músculos masticatorios crea la prioridad de proteger los dientes a expensas dientes periodontalmente estables que se deslizan suavemente y

de la función muscular o la posición alterada de la ATM [ 19 , 20 ] separan los dientes posteriores durante todas las excursiones
mandibulares. (3) Los dientes anteriores no deben tocar más peso

iliar que los dientes posteriores o interferir con la envoltura de

La posición condilar y la relación oclusal de los dientes están absolutamente la función mandibular. Los pacientes deben sentirse
correlacionadas, ya que ocupan los extremos opuestos de la mandíbula rígida. cómodos, incluso mordidos sin tener que proteger ningún sitio
Desplazamiento del cóndilo mandibular a medida que los dientes se deslizan de y poder realizar sin problemas todos los movimientos
la posición condilar completamente asentada, relación céntrica (CR), al máximo excursionistas sin desplazamiento de los dientes anteriores.
 CRANIO®: LA REVISTA DE LA PRÁCTICA CRANIOMANDIBULAR Y DEL SUEÑO
El ajuste oclusal elimina las interferencias oclusales de los dientes posteriores,
generalmente en las inclinaciones de las cúspides, lo que permite una guía
adecuada de los dientes anteriores y una oclusión canina inmediata. La guía
canina en dientes periodontalmente estables protege los dientes posteriores, que
son desafiados por las fuerzas intraorales más altas [ 30 , 31 ] Los dientes
posteriores deben tomar solo la fuerza vertical alineada con el eje largo de la raíz o
el implante. El alivio de la fuerza de torsión lateral también minimiza los efectos de
la fuerza sobre el periodonto, los músculos elevadores y las ATM [ 32-35 ] La
dentina y la hipersensibilidad térmica han sido tratadas con éxito por OA [ 36 , 37 ] La
resolución de las hendiduras gingivales después de la eliminación de los contactos
traumáticos ha sido documentada [ 38 ], y la OA se ha relacionado con una mejora
moderada en la profundidad de sondeo periodontal y el tratamiento [ 39 , 40 ] La
corrección oclusal precisa con terapia de férulas u OA definitiva puede tratar con
éxito el dolor y la disfunción del músculo masticatorio [ 41-45 ]
Informe clínico
La resolución predecible de los problemas oclusales con OA se basa en
un historial / examen exhaustivo, imagenología apropiada, análisis oclusal
preciso, educación del paciente sobre problemas / soluciones, finalización
del procedimiento y verificación de una oclusión terapéutica. Un caso
clínico ilustra estos pasos.
El paciente, un hombre de 67 años, que tuvo alguna mejora con
la terapia con férulas, fue derivado por su
Figura 1.  ( ad) Vistas intraorales retraídas. Tenga en cuenta el desgaste anterior y la remodelación de las superficies oclusales en dentina. (c, d) los contactos traumáticos de la función lateral del grupo
excursionista persisten después del ajuste oclusal previo (OA) y se correlacionan con los sitios de recesión gingival.
3
ortodoncista, que no estaba seguro de cómo proporcionar una solución definitiva. La
principal preocupación del paciente era "dolor en los dientes y una mordida
incómoda". Describió un "equilibrio no deseado" de más de 30 ajustes durante un
período de 2.5 años por parte de su dentista general, iniciado por el reemplazo de su
puente anterior maxilar, pero todavía estaba "golpeando fuertemente sus dientes
frontales". Su estado médico no era contributivo para los procedimientos dentales, y
el examen clínico no reveló patología de tejidos blandos, caries, fracturas o
restauraciones defectuosas (Figura 1 ) Un solo diente había aumentado las sondas
periodontales. Los dientes múltiples tuvieron un aplanamiento significativo con la
exposición a la dentina por el desgaste o la remodelación.
La corona de oro en el segundo molar mandibular izquierdo estaba
perforada. La palpación de los músculos elevadores superficiales fue normal. El
rango de movimiento fue de 48 mm de apertura sin desviación sin desviación y
9 mm en excursiones laterales. Hubo fremitus pronunciado en las
restauraciones provisionales anteriores superiores al cierre en MI con
desviación facial de 1 mm. Tenía una función grupal bilateral con contactos de
interferencia de trabajo en todos los dientes posteriores. La ecografía Doppler
TMJ mostró crepitación moderada en las excursiones, lo que sugiere un
desplazamiento lateral bilateral del polo, Piper Etapa 3B. El tomograma
computarizado por haz cónico (CBCT) mostró regiones normales de ATM con
un procedimiento endodóntico fallido en el primer molar derecho superior
(Figura 2 ) Esto se verificó con una radiografía periapical actual y el paciente fue
derivado para un retratamiento endodóntico (Figura 3 ) El endodoncista confirmó
la infección periapical con una limitada
44 RA SOLOW
Figura 2.  CbCT reformateada vista panorámica. Los contornos de los cóndilos y las
eminencias articulares son suaves y regulares. No hay evidencia de degeneración
intracapsular. El maxilar derecho 1er molar tiene una lesión periapical. Imagen
cortesía de Clare ferrari ddS, mSd.
Figura 3.  Radiografía periapical que muestra limpieza, conformación y obturación
inadecuadas de la raíz mesiovestibular con radiolucidez periapical.
campo de visión CBCT (Figura 4 4 ) La detección de la infección periapical es un requisito
previo para la corrección oclusal, ya que los dientes involucrados no son estables y están
desplazados oclusalmente.
Se obtuvieron moldes de diagnóstico y se montaron en un articulador
semi-ajustable con un arco facial y se verificaron en CR para analizar la
oclusión (Figura 5 5 ) La relación céntrica se registra de manera precisa y
predecible con una plataforma acrílica anterior que separa los dientes
posteriores, evitando que desvíen el cierre de la mandíbula [ 46 , 47 ] La guía
bimanual se utilizó para guiar el cierre repetitivo, y el contacto del incisivo
inferior contra la plataforma se marcó para visualizar el arco de cierre
consistente. Cuando la plataforma se coloca en los modelos de diagnóstico,
la marca intraoral debe contactar exactamente para confirmar la precisión
del montaje. Estos moldes identificaron el arco de interferencia de cierre en
los segundos molares izquierdos. Los caninos derecho e izquierdo tenían
una relación oclusal abierta sin posibilidad de guía canina inmediata o
disclusión de los dientes posteriores. Las interferencias posteriores en los
contactos de excursión lateral reflejan la vista clínica.
Figura 4.  CbCT vista coronal. La flecha apunta al canal mesiovestibular 2 no
tratado. Imagen cortesía de Natanya marracino, dmd.
El análisis oclusal computarizado también se utilizó para evaluar la oclusión
(T-Scan® III, Tek-Scan, South Boston, MA, EE. UU.). Similar a la ampliación con
un microscopio quirúrgico, la tecnología T-Scan® proporciona un método
detallado y objetivo para lograr resultados superiores con OA. Durante el cierre
temprano en el infarto de miocardio, los incisivos maxilares se contactaron
prematuramente y una vez desplazados, los segundos molares mostraron el
contacto más pesado, de acuerdo con los datos de diagnóstico del molde
(Figura 6 6 ) El T-Scan® es una forma precisa y práctica de registrar
objetivamente la ubicación, la duración y la intensidad del contacto oclusal, que
se muestra con una pantalla gráfica 2D y 3D. Los modelos de diagnóstico
montados muestran en 3D la dimensión real del arco de cierre de excursión, que
se mide para una planificación precisa del tratamiento. También muestran
problemas del plano oclusal, interferencias cruzadas y vistas linguales de la
oclusión; evaluar contactos en CR y MI; y permitir la duplicación y la evaluación
diagnóstica para visualizar el tratamiento propuesto. Significativamente, ambos
métodos permiten a los pacientes visualizar y comprender inmediatamente su
problema en lugar de tener solo una descripción verbal abstracta.
Los modelos fueron duplicados y montados con el mismo registro CR en un
segundo articulador idéntico. El OA de prueba mostró la ubicación y el grado de
reducción para lograr múltiples contactos posteriores, confirmar el contacto de
los dientes anteriores y la disclusión de los dientes posteriores en movimientos
excursionistas (Figura 7 7 ) Los contactos abiertos caninos maxilares
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Figura 5.  ( ag) modelos de diagnóstico montados en relación céntrica en un articulador semiajustable. (a) Una plataforma acrílica anterior marcada verificó que el arco del incisivo inferior del
contacto de cierre de los moldes montados es idéntico al contacto intraoral. (d, e) El arco de interferencia de cierre está marcado por 20 u Accufilm (parkell) en los segundos molares
izquierdos. (f, g) La vista inclinada de los caninos muestra un contacto abierto que impide la orientación canina inmediata y la disclusión dental posterior.

fueron cerrados por la reducción de los dientes posteriores solo a la derecha y la
adición de cera a la izquierda. El dentista necesita saber, antes del tratamiento,
si la OA proporcionará un resultado predecible al cumplir con todos los criterios
para una oclusión terapéutica o si se necesitan ortodoncia, cirugía ortognática o
restauraciones. Los modelos de diagnóstico y prueba de OA demostraron al
paciente las razones estructurales de su problema y los procedimientos
apropiados para corregirlo. A pesar del ajuste repetitivo de sus dientes
anteriores maxilares y mandibulares que crearon una relación oclusal abierta en
la RC, el arco de interferencia de cierre en los segundos molares izquierdos y
las interferencias excursionales de los dientes posteriores podrían explicar el
reposicionamiento anterior mandibular y el fremitus pronunciado.
El tiempo programado para el diagnóstico completo y la discusión de la
planificación del tratamiento fue esencial, especialmente en este caso, donde la
OA con resina compuesta palatina unida
en los caninos maxilares fue la recomendación después de que el
paciente tuvo una falla de la OA previa. El modelo de trabajo mostró
que la reducción del diente posterior sería inferior a 1 mm y podría
reducirse a la mitad al compartir la reducción en ambos arcos. La
remodelación de los dientes maxilares y mandibulares tiene la
ventaja de (1) invasión mínima de cada diente opuesto; (2) una
morfología dental más natural, ya que las restauraciones gruesas y
los dientes malpuestos que crean problemas en el plano oclusal se
vuelven a contornear; (3) las cúspides están esculpidas para un
contacto puntual adecuado en el centro de la mesa oclusal del
diente opuesto para asegurar la carga axial; y (4) la OA aditiva y
sustractiva está coordinada. Se informó al paciente que no se
conocía el grosor del material de la corona y que podría producirse
una perforación, que requeriría una reparación simple de resina
compuesta.
66 RA SOLOW

Figura 6  ( a, b) grabaciones preoperatorias computarizadas de análisis oclusal (T-Scan®, Tekscan) en intercuspación máxima (mI) al cerrar los dientes posteriores. (a) el cierre temprano muestra solo
contacto con los dientes anteriores, lo que concuerda con el pronunciado fremitus clínico en los dientes anteriores superiores. Estos dientes tuvieron que desviarse antes de que los dientes posteriores
pudieran registrarse. (b) el cierre de medio apretón muestra la concentración de la fuerza traumática en los segundos molares, de acuerdo con los datos de los modelos de diagnóstico.

una prioridad, y la invasión y el gasto de este enfoque fueron
significativos. Además, la restauración sería más predecible en un entorno
estable posterior a la OA. El ortodoncista realizó previamente una férula
para el dolor masetero y de la ATM con un resultado positivo, pero el
paciente solicitó un procedimiento definitivo.
Se utilizó una guía bimanual en el arco de cierre CR para confirmar que el
primer contacto en la boca, marcado con una cinta de tinta de 20 u (Accufilm,
Parkell, Edgewood, NY, EE. UU.) Fue idéntico a los modelos de diagnóstico y
para verificar
El análisis oclusal. El ajuste oclusal se inició con una fresa de diamante
recta gruesa (# 8647, Brasseler, Savannah, GA, EE. UU.) En el arco de
interferencia de cierre, ya que el paciente evitaba este diente en el cierre y
traumatizaba los dientes anteriores. Se repitió la reducción oclusal,
utilizando una ligera presión que solo eliminó la marca de tinta, hasta que
hubo un contacto uniforme en todos los dientes posteriores. Tanto los
dientes posteriores maxilares como los mandibulares se esculpieron con la
visualización mental del estudio diagnóstico para crear una forma de
cúspide para que el maxilar
 CRANIO®: LA REVISTA DE LA PRÁCTICA CRANIOMANDIBULAR Y DEL SUEÑO
Figura 7  diagnóstico de trabajo en un molde maxilar duplicado. La prueba de OA
demostró contactos de dientes posteriores bilaterales múltiples, incluso, a 20 u Accufilm.
El contacto abierto de los caninos del lado derecho se cerró mediante la reducción
oclusal mínimamente invasiva. El contacto izquierdo de los caninos se cerró con aditivo
OA con cera, lo que anticipó la dimensión de la resina compuesta unida.
las cúspides vestibulares palatales y mandibulares tenían puntos de contacto con
las fosas centrales opuestas y las crestas marginales. Esto ejerce fuerza sobre las
cúspides más fuertes y en el centro de los dientes, evitando el contacto traumático
inclinado que crea una carga fuera del eje. Se utilizaron piedras de pulido y puntas
de goma (Dura-Green, Brownie, Shofu, San Marcos, CA, EE. UU.) Para refinar
estas áreas.
Luego, la resina compuesta se unió con esmalte a los caninos maxilares
para proporcionar paradas céntricas incluso con los dientes posteriores. Se
verificó una discreta e inmediata exclusión canina con líneas de marca
ininterrumpidas en la adición de resina compuesta. La inclinación de la guía
canina se perfeccionó para que los dientes posteriores se desacreditaran sin que
el paciente sintiera ninguna molestia o restricción por una guía excesivamente
pronunciada (Figura 8 ) Se necesitaba una reducción mínima en las superficies
palatales de las restauraciones provisionales del incisivo maxilar a pesar del
fremitus significativo antes de la OA, lo que confirma que la causa del fremitus
era evitar la interferencia traumática del diente posterior [ 48 ] Las excursiones
protrusivas se refinaron para proporcionar líneas de marca uniformes e
ininterrumpidas en los incisivos centrales, lo que indica una distribución
compartida de la fuerza.
Los contactos CR en los incisivos maxilares se aclararon aún más para
permitir el reposicionamiento de la normalización PDL después de la
eliminación del trauma oclusal. Las grabaciones de T-Scan® documentaron un
contacto simétrico posterior de los dientes posteriores con un contacto más
ligero de los dientes anteriores. Los contactos deflexivos del diente anterior en
el cierre inicial y sus contactos prematuros causales del segundo molar se
resolvieron (Figura 9 9 ) Se estableció una guía canina suave, inmediata y
bilateral que revela los dientes posteriores dentro de 0.4 s y se verificó en
medial a lateral y lateral a
77
direcciones medias y luego grabadas en video (Figura 10 ) El paciente confirmó
una mordida uniforme en los dientes posteriores sin fremitus en los dientes
anteriores. La perforación de restauración de oro del segundo molar izquierdo
mandibular se reparó con resina compuesta. Cuando se le pidió que comparara la
mordida antes y después, el paciente comentó: "usted ha hecho en una cita lo
que mi dentista no pudo hacer en 2.5 años". El refinamiento oclusal impulsado
por T-Scan® en las visitas postoperatorias confirmó marcas consistentes de
cintas de tinta en el cierre y todos los movimientos de excursión.
Discusión
El diagnóstico de las relaciones oclusales generalmente se realiza con una
inspección visual de las relaciones de los dientes y las marcas de la cinta de tinta.
Aunque estos métodos dan una estimación general de la oclusión del paciente,
ninguno de estos métodos es aceptable para el análisis ocular o el refinamiento
durante los procedimientos de corrección oclusal. Pedirle al paciente que cierre sus
dientes posteriores para identificar una interferencia oclusal no proporcionará una
relación de mordida correcta con los cóndilos completamente asentados en las fosas
mandibulares. Los pacientes evitan la interferencia de CR en el arco de cierre, ya que
los mecanorreceptores periodontales programan inmediatamente los músculos de
posicionamiento para evitar este trauma [ 49 ] Los estudios muestran
consistentemente que el cóndilo se desplaza de CR a medida que los dientes se
cierran en MI, donde más contacto de los dientes para distribuir la fuerza de cierre
con menos presión sobre cada diente [ 50-52 ] En la ATM sana, el vector de
contracción del músculo elevador asienta completamente el cóndilo y el disco de la
ATM contra la cara superior-anterior de la fosa mandibular, a menos que los dientes
interferentes activen el músculo pterigoideo lateral para reposicionar la mandíbula y
desplazar el cóndilo [ 53 ] Si no se evalúan las relaciones de los dientes con el cóndilo
correctamente asentado en toda la extensión del movimiento del borde mandibular, el
dentista no puede planificar con precisión el tratamiento ni discutir de manera
inteligente los problemas / soluciones causados ​por la discrepancia real del CR-MI.
La plataforma acrílica anterior separa los dientes posteriores, evitando que
cualquier diente pueda desviar el manguito y facilita un registro CR preciso al
disminuir la actividad muscular del elevador, lo que relaja la mandíbula [ 54 ] Los
moldes de piedra no permiten la intrusión de los dientes e identifican las
interferencias con precisión, mientras que la movilidad clínica de los dientes
permite el movimiento que puede hacer que varios dientes se marquen, incluso
si la mandíbula se guía hacia el arco de cierre. Las dimensiones vertical y
horizontal del arco de interferencia de cierre se pueden medir en los incisivos
como la diferencia en superposición y sobrejet en comparación con el MI. El
espacio anterior causado por la interferencia CR también puede registrarse con
cera en el modelo y medirse con calibradores.
La OA de prueba para un componente vertical grande al arco de
interferencia de cierre es importante porque puede ser necesario un mayor
grado de reducción para cerrar el CR a
8 RA SOLOW

Figura 8.  ( ae) OA de boca completa con la oclusión marcada por 20 u Accufilm. (a, b) Como se anticipó en el estudio de diagnóstico, se lograron contactos dentales bilaterales,
múltiples e incluso posteriores en las puntas de las cúspides y las crestas marginales sin ningún contacto inclinado. Esto dio lugar a fuerzas verticales en los dientes posteriores sin
par lateral adverso. (c) los contactos de línea en los incisivos centrales superiores y los caninos indican una guía anterior inmediata en las raíces más capaces de tolerar ese estrés.
(d, e) la disclusión dental posterior protege los dientes posteriores y el periodonto del torque lateral traumático.

MI discrepancia. La OA aditiva con resina compuesta unida, porcelana unida o puede producirse una relación oclusal abierta anterior a medida que se corrige esta

restauraciones convencionales en dientes anteriores puede disminuir la interferencia.

reducción oclusal de los dientes posteriores. Típicamente, hay una relación La falta de contacto y orientación de los dientes anteriores en las excursiones

aproximada de reducción de 2: 1 en los molares al cierre del espacio en los mandibulares ejerce presión sobre los dientes posteriores, donde las fuerzas

incisivos. Un aumento restaurador de 1 mm de incisivos palatinos maxilares o intraorales son más altas en la boca. Este es el esquema oclusal opuesto de la guía

contornos caninos evitaría una reducción molar de 0,5 mm. La técnica de matriz canina protectora. La hiperactividad del músculo masticatorio resulta del contacto

oclusal puede previsualizar la cantidad exacta de reducción generada por el OA prolongado de los dientes posteriores, lo que contribuye a la mialgia, como se ve en

de prueba [ 55 , 56 ] Una oblea de resina acrílica rígida que registra el tercio la historia de este paciente [ 57 , 58 ]

oclusal del modelo de diagnóstico se llena con material de registro de mordida y

se coloca sobre el modelo de prueba de OA.
Después de que se establece, el material de registro de la mordida se retira
y se mide con pinzas para que el dentista sepa en cada sitio del diente el grado
de invasión que creó la oclusión planificada. El OA de prueba para un
componente horizontal grande en el arco de interferencia de cierre es
importante porque
Los yesos de diagnóstico y de trabajo son especialmente útiles cuando
hay una gran discrepancia (> 1 mm) entre CR y MI, cuando la educación del
paciente es una prioridad y cuando el dentista está aprendiendo los
procedimientos de OA. Dado que la OA a menudo se realiza junto con
restauraciones o procedimientos interdisciplinarios, estos modelos muestran al
paciente la mejor manera de integrar la corrección oclusal aditiva y
sustractiva.
 CRANIO®: LA REVISTA DE LA PRÁCTICA CRANIOMANDIBULAR Y DEL SUEÑO 99

Figura 9  Análisis oclusal computarizado postoperatorio (T-Scan®) en cierre CR. El paciente ahora puede cerrar sus dientes posteriores sin tener que desviar los anteriores del camino.
Obsérvese la corrección del pronunciado arco inicial del segundo molar de las interferencias de cierre. Hay un patrón de contacto uniforme y simétrico en los dientes posteriores con un
contacto más ligero de los dientes anteriores.

Figura 10  excursión mandibular lateral izquierda. El T-Scan® registra la fuerza oclusal de la suela en el canino izquierdo superior donde se esculpió la resina compuesta para proporcionar un contacto CR

definitivo y una disclusión de los dientes posteriores dentro de 0.4 s.

La marca de la cinta de tinta muestra si hay contacto con los dientes por la
presencia o ausencia de una marca. Contrariamente a la sabiduría convencional,
no hay correlación con la intensidad de la marca y la fuerza de contacto oclusal, y
los dentistas malinterpretan la fuerza de contacto oclusal al confiar en las marcas
de tinta [ 59-62 ] Esto impide la precisión en el análisis oclusal o los
procedimientos de corrección oclusal. Las marcas más pesadas ocurren por el
contacto ligero donde hay espacio para que la cinta deje una marca, no por la
fuerza más alta [ 63 ] Dado que el diente promedio desplaza 100–200 u debido a
la resistencia PDL,
varios dientes pueden parecer iguales o iguales, cuando la realidad es que el
diente de contacto prematuro se entrometió y luego se marcaron otros dientes. El
simple hecho de que el paciente cierre la cinta de tinta y corrija las marcas
ofensivas puede causar la pérdida innecesaria de la estructura dental o de
restauración a menos que se realice un análisis oclusal adecuado.
El análisis oclusal computarizado con el T-Scan® interpreta con
precisión las marcas de la cinta de tinta, mostrando el tiempo real y la
fuerza relativa de contacto con las pantallas gráficas 2D y 3D [ 64 ] Esta
documentación objetiva guía la
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dentista para ajustar las áreas correctas sin malinterpretar las marcas de tinta. La
tecnología T-Scan® también impide que las aportaciones subjetivas del paciente
desvíen el procedimiento de OA. Los pacientes no pueden evaluar con precisión las
interferencias oclusales por ubicación o intensidad. En este caso, el paciente
estaba continuamente sorprendido por la ubicación del desajuste oclusal restante
en la pantalla gráfica, pero se mostró inflexible acerca de dónde sentía el problema.
Claramente, este fue un factor problemático en su procedimiento anterior. Dado que
el dentista es responsable de la calidad del OA, la tecnología T-Scan® protege
contra el paciente que controla el procedimiento y luego critica el resultado.
Las citas postoperatorias refinan los cambios de reposicionamiento de los
dientes después de que se eliminaron las fuerzas pesadas que se entrometieron
o desplazaron los dientes. Los dientes con PDL ensanchadas por trauma oclusal
se reposicionarán a medida que la PDL se estreche y el diente alcance el
equilibrio dentro del alvéolo bajo carga oclusal fisiológica. Se debe programar un
mínimo de dos visitas postoperatorias con la OA. Los objetivos de OA,
enumerados anteriormente, se lograron y documentaron mediante los registros
de T-Scan® para que el paciente pudiera apreciar que el punto final del
tratamiento estaba justificado. Los T-Scans® finales y los iniciales y las marcas
de tinta se compartieron con el paciente para mostrar que se logró la oclusión
pronosticada del molde de trabajo y se resolvió el arco de interferencia de cierre
y trauma en los dientes anteriores.
En este caso, la oclusión se ajustó en los dientes posteriores primero para
tener contactos múltiples, incluso posteriores, y luego se aumentaron los dientes
anteriores para crear contactos CR y una guía anterior óptima. La secuencia de
OA se puede personalizar para el conjunto de problemas de cada paciente.
Becker [ sesenta y cinco ] corrigió las interferencias de CR seguidas de
interferencias excursionistas y mantuvo la dimensión vertical al preservar los
contactos de CR. Solnit [ 66 ] eliminó primero las interferencias protuberantes, luego
las interferencias laterales, de modo que la guía anterior pudiera ocurrir en los
incisivos centrales y los caninos. Kerstein [ 58 ] eliminó los contactos excursionistas
para crear una guía canina inmediata con la disclusión dental posterior. No se hizo
ningún intento para guiar al cóndilo a sentarse en CR. Dado que la mayoría de las
interferencias a CR se producen en pendientes que también son interferencias
excursionistas, este enfoque también debe corregir las interferencias de CR.
Las interferencias oclusales al cierre del arco también se pueden detectar
con el T-Scan® durante la guía bimanual CR observando el contacto inicial
repetitivo de baja fuerza [ 67 ] Este es un paso esencial en el refinamiento
oclusal, donde se verifica tanto la posición CR, con los cóndilos con refuerzo
medial y el paciente en decúbito supino como sin posición, con el paciente en
posición vertical y cerrado por sí mismos. Para el análisis oclusal inicial de las
interferencias del arco de cierre, este autor prefiere la técnica de la plataforma
acrílica anterior, ya que el contacto del incisivo se marca y visualiza, lo que
confirma que el paciente se cierra repetidamente en el arco de cierre
verdadero.
Además, no hay contacto de los dientes posteriores o el instrumento en
la boca, no se necesita un asistente, y la plataforma se puede colocar
en los modelos finales, verificando la precisión del montaje CR.
Ya sea mediante yesos diagnósticos u observación durante la guía
bimanual, los médicos deben evaluar si un componente horizontal grande
del arco de interferencia de cierre afectaría las relaciones de los dientes
anteriores después del ajuste oclusal. La preocupación, como en este caso,
es que al encontrar el contacto inicial en los dientes anteriores con marcas
de tinta o T-Scan®, este punto final de la diapositiva CR a MI se ajustaría
en lugar de la interferencia CR en sí. El análisis oclusal completo fue
esencial para comprender que la evitación de la interferencia del diente
posterior era la causa del traumatismo y el fremitus de los dientes
anteriores.
El análisis oclusal digital documenta la intensidad real y el momento de la
fuerza oclusal, dando al médico la capacidad de diagnosticar y tratar con precisión
los problemas oclusales como nunca antes. OA que eliminó las interferencias de
los dientes posteriores de la excursión lateral, de modo que la guía canina separó
los dientes posteriores en 0.4 s. se descubrió que creaba un alivio predecible y
duradero de los signos y síntomas del dolor miofascial [ 43–45,68,69 ] Las
restauraciones colocadas en un entorno mixto de dentición natural-implante
pueden tener fuerzas oclusales adecuadamente refinadas para evitar la sobrecarga
del implante [ 70 , 71 ] La OA post-ortodoncia puede proporcionar a los pacientes una
oclusión más estable al eliminar los contactos deflectores que afectan la recaída [ 72
] La investigación que utiliza esta tecnología para medir el tiempo, la intensidad y la
duración de la fuerza sobre los dientes ha demostrado la verdadera relación de la
oclusión con los problemas de los músculos masticatorios. Esta tecnología ha
obviado la investigación basada en la evaluación visual no medida de la cinta de
tinta de la oclusión [ 73 ]
Conclusión
El diagnóstico y la corrección de los problemas oclusales es esencial para
proporcionar una atención dental óptima. La tecnología actual permite a los
médicos e investigadores analizar y medir objetivamente la ubicación, la
intensidad y la duración de las fuerzas oclusales adversas. Los modelos de
diagnóstico también se pueden utilizar para medir las relaciones oclusales en
3-D. Ambos ofrecen al clínico y al paciente la capacidad de visualizar
relaciones oclusales verdaderas que no se ven con una simple inspección
visual o marcado con cinta de tinta. La corrección oclusal predecible se basa
en un diagnóstico integral, y el análisis oclusal computarizado es esencial para
documentar que se ha logrado una oclusión terapéutica.
Contribuyente
El Dr. Solow es el único autor del manuscrito.
 CRANIO®: LA REVISTA DE LA PRÁCTICA CRANIOMANDIBULAR Y DEL SUEÑO
Declaración de divulgación
El autor no informó sobre posibles conflictos de intereses.
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