Sunteți pe pagina 1din 20

CAPITOLUL 1

CONCEPTUL STOMATOLOGIEI COMPLETE

PRINCIPIU: Obiectivul final pentru fiecare pacient ar trebui să fie


menținerea sănătății pentru întregul sistem masticator.

STOMATOLOGIA COMPLETĂ

Filosofia definitorie care subliniază o preocupare onestă față de pacient poate fi


sumarizată într-un singur cuvânt: complet.
Conceptul stomatologiei complete întotdeauna va pune pacientul pe primul loc.
Fiecare pacient are dreptul la o examinare completă și la o înțelegere deplină a fiecărei
probleme care ar trebui tratată. Aceasta recunoaște că aproape fiecare tulburare
dentară este, cel mai probabil, o tulburare progresivă care va cauza probleme sporite
dacă nu este detectată și tratată într-o perioadă de timp rezonabilă.
Este considerată o axiomă faptul că pacienții nu pot percepe nevoia unui
tratament dacă nu au o înțelegere clară a problemelor care sunt prezente. Acesta este
scopul primar al examinării complete. Pacienții nu pot lua o decizie cu adevărat
informată legată de tratament decât dacă înțeleg și implicațiile netratării fiecărei
probleme într-o perioadă rezonabilă de timp. Practicienii nu pot prezice în mod fiabil
implicațiile dacă nu au o cunoștință deplină a întregului sistem masticator, care include
relațiile dintre dinți, articulațiile temporo-mandibulare, mușchii și țesuturile de suport, în
completarea unei imagini clare a cauzelor și efectelor bolii ocluzale.

Examinarea cu gândire la implicații (implication mindset)

O întrebare cheie a fiecărei examinări dentare complete este fundamentală


pentru integritatea relației doctor-pacient: pot fi menținute sănătoase toate
componentele sistemului masticator? Aceasta necesită o analiză care să determine
implicațiile netratării vreunei părți care este disfuncțională sau bolnavă. Răspunsul la
aceste întrebări este baza fundamentală pentru examinarea completă. Este de
asemenea principiul care ghidează tipul tratamentului care trebuie început, cel care
poate fi amânat, și cel care poate nu este necesar pentru salvarea dinților, dar care
poate fi de dorit pentru îmbunătățirea esteticii.
Întelegerea implicațiilor pe termen scurt și pe termen lung al fiecărui tip de
disfuncție dentară reprezintă baza pentru stabilirea priorității tratamentului și este
informația esențială care este folosită pentru stabilirea fazelor de tratament pentru
pacient atunci când nu pot fi aplicate imediat cu un plan de tratament extensiv în
întregul său.

Tipuri de implicații

Fiecare dentist trebuie să dezvolte o imagine clară a cum trebuie să arate un


sistem masticator stabil, care să poate fi menținut sănătos… nu doar dinții, ci toate
componentele sistemului. Într-o examinare completă, fiecare parte a sistemului trebuie
analizată ca să poată fi stabilit dacă există vreun simptom sau semn care să indice o
boală, o tulburare sau o disfuncție. Dacă apare vreo abatere de la normal în oricare
dintre componentele sistemului, cheia atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament va
fi direct corelată cu implicațiile netratării acelei tulburări într-o anumită perioadă de timp.
Aceste implicații pot fi clasificate în trei tipuri:

1. Implicații imediate
Acestea presupun probleme care sunt într-o stare activă a progresiei bolii, sau
deformării sau tulburării care sunt un factor cauzator pentru durere sau disconfort. Dacă
tulburările din această categorie nu sunt tratate imediat, întârzierea tratamentului va
rezulta într-o problemă mai mare și mai complexă sau în creșterea durerii, sau va
presupune un tratament mai lung, mai complicat sau cu soluții de tratament mai
scumpe, cu posibilitatea ca rezultatele acestui tratament întârziat să nu fie la fel de
bune ca atunci când ar fi fost aplicat un tratament imediat. Astfel de decizii nu pot fi
luate doar pe baza a ceea ce își dorește pacientul, ci presupun căutarea de semne de
care pacienții nici nu sunt conștienți de multe ori, pentru că semnele de obicei apar
înaintea simptomelor.

2. Implicații amânate
Acestea presupun probleme care au nevoie să fie rezolvate, dar care pot fi
amânate fără să cauzeze probleme mai complexe, iar amânarea tratamentului pentru o
perioadă rezonabilă de timp nu va determina o rată mai scăzută a succesului
tratamentului. Unele probleme cu implicații imediate pot fi amânate printr-o intervenție
conservativă care oprește sau încetinește progresia tulburării astfel încât să poată fi
tratată eficient mai târziu.

3. Implicații pentru tratamentul opțional


Acestea se referă la indicații pentru tratament care ar fi ideal să le avem, dar
care nu reprezintă o problemă care să conducă la o distrucție progresivă dacă este
lăsată netratată. Restaurațiile cosmetice care sunt realizate doar cu scopul de a
îmbunătății estetica, se încadrează în această categorie. Atenta observare a semnelor
de stabilitate versus instabilitate este critică pentru procesul de decizie înaintea
informării pacientului că tratamentul nu este necesar pentru menținerea sănătății pe
termen lung. Aceasta nu înseamnă că tratamentul realizat doar pentru îmbunătățirea
esteticii nu este adecvat, iar experiența ne-a arătat că atunci când suntem onești față de
pacienți referitor la ce este opțional versus necesar, foarte rar împiedică un pacient să
accepte tratamentul pentru îmbunătățirea esteticii.

OBIECTIVUL STOMATOLOGIEI COMPLETE

O examinare dentară este completă dacă identifică toți factorii care sunt capabili
să cauzeze sau să contribuie la deteriorarea sănătății orale sau a funcțiilor.
Examinarea este incompletă atunci când nu expune fiecare semn al deteriorării
active a sistemului masticator. Examinarea completă nu se bazează doar pe simptome
pentru că semnele apar aproape întotdeauna înaintea simptomelor.
Este responsabilitatea examinatorului să observe semne ale deteriorării înainte
ca acestea să cauzeze simptome. În felul acesta, este posibil să se realizeze un plan de
tratament care să aibă ca scop menținerea optimă a dinților și a structurilor de suport.
Există 7 obiective specifice care ar trebui să reprezinte un țel pentru fiecare
pacient:
1. Lipsa bolii la nivelul tuturor structurilor sistemului masticator
2. Menținerea sănătății parodonțiului
3. Articulații temporo-mandibulare stabile
4. Relații ocluzale stabile
5. Menținerea sănătății dinților
6. Funcții confortabile
7. Estetică optimă

Stabilirea acestori obiective reprezintă fundația stomatologiei complete. Dacă un


obiectiv este destul de clar, el poate și trebuie să fie vizualizat. O regulă bună de urmat
este să se evite începerea oricărui tratament până când rezultatul dorit poate fi
vizualizat. Până când practicianul nu are o imagine clară asupra felului în care arată și
se comportă fiecare țesut atunci când se află la un nivel optim de sănătate, nu va putea
să aibă o referință pentru a ști dacă tratamentul este necesar sau dacă a avut succes
după ce a fost realizat.
Cu siguranță, scopurile clar stabilite oferă un țel planificării tratamentului și fac
posibilă atingerea unui obiectiv bine definit.
Atunci când obiectivele enumerate mai sus sunt îndeplinite, consecința va fi
îndeplinirea unui obiectiv suplimentar, care este esențial pentru stabilitatea și confortul
pe termen lung. Acesta este scopul unui echilbru neuromuscular.
Când întregul sistem masticator este sănătos și există o armonie a formei și
funcției, iar relațiile sunt stabile, se poate spune că tratamentul este complet.
În plus, cerințele estetice, inclusiv cel mai înalt nivel de proiectare funcțională a
zâmbetului pot fi, de asemenea, îndeplinite deoarece toate orientările pentru un zâmbet
natural frumos depind de aceeași arie a formei necesară pentru armonia funcției.
În analiza oricărui diagnostic oral, fiecare dintre obiectivele de mai sus ar trebui
evaluate pentru îndeplinire. Această evaluare va fi scurtă, cu excepția cazului în care
motivele relațiilor de formă și funcție sunt înțelese, împreună cu natura cauză-efect a
sănătății versus boală.
Acest tip de analiză elimină dependența de tratament empiric sau încadrarea
pacienților în medii. Există multe dentiții stabile sănătoase care nu corespund mediilor,
care nu sunt ocluzii de clasa I și care încalcă regulile obișnuite de normalitate.
Încercările de a „corecta” aceste dentiții se încheie adesea în eșec, iar armonia
existentă a formei și funcției poate fi perturbată de tratament. Astfel de greșeli pot fi
prevenite, iar un grad ridicat de predictibilitate poate fi dezvoltat dacă obiectivele
tratamentului se bazează pe fundamentul „de ce” și nu „cum”.
Există un motiv pentru fiecare poziție, contur și aliniere a fiecărei părți a
sistemului gnatostomatic. Există întotdeauna un motiv pentru fiecare poziție de margine
incizală, fiecare contur labial, fiecare contur linual și fiecare poziție a unui vârf de
cuspid. Există întotdeauna un motiv pentru care unii dinți se mobilizează, iar alții suferă
atriții. Există un motiv pentru care articulațiile temporo-manbibulare dor, de ce mușchii
masticatori devin tensionați și de ce dinții devin sensibili. Există un motiv pentru care
anumite ocluzii rămân stabile și altele nu. Tratarea efectului fără a trata cauza are rar un
rezultat satisfăcător și nu este aproape niciodată necesară.
Fiecare decizie de diagnostic sau tratament ar trebui luată pe baza înțelegerii
motivelor problemei și a motivelor tratamentului. Întreg tratamentul trebuie să fie în
concordanță cu obiectivul de a oferi și menține cel mai înalt grad de sănătate orală
posibil pentru fiecare pacient. Eliminarea totală a tuturor factorilor cauzali până la
punctul de inversare completă a deteriorării nu este întotdeauna posibilă. Problemele
unor pacienți sunt prea severe sau au fost prezente prea mult timp pentru a ne aștepta
la o revenire completă la sănătatea ideală. Însă măsura în care putem elimina cauzele
deteriorării se va raporta direct la gradul nostru de succes în schimbarea cavităților
orale nesănătoase în cele sănătoase.

CAUZELE DETERIORĂRII

Boala dentară rezultă rar dintr-o singură entitate. Este aproape întotdeauna
rezultatul unei combinații de factori. Același factor cauzal poate produce o varietate de
răspunsuri din cauza diferențelor de rezistență a gazdei. Răspunsul poate fi, de
asemenea, modificat de variații ale intensității sau duratei acțiunii factorului cauzal,
uneori într-o asemenea măsură încât un set complet diferit de simptome poate rezulta
din intensitatea crescută a aceluiași factor cauzal.
Deoarece simptome similare pot rezulta din cauze diferite și o varietate de
simptome pot rezulta din același factor cauzal, tratarea simptomelor singure este în
general o terapie de scurtă durată. Este întotdeauna avantajos să se determine cauza
atât a semnelor, cât și a simptomelor. Dacă factorul cauzal poate fi eliminat complet
(cum ar fi suprasolicitarea ocluzală pe un dinte dureros cu o restaurație „înaltă”),
răspunsul adaptativ normal al organismului ar trebui să activeze revenirea la confort cu
reducere hipermobilității atunci când supraîncărcarea pe dinte este eliminată. Desigur,
poate fi încă necesar să reparăm țesuturile deteriorate, dar acest lucru poate fi apoi
făcut cu o șansă mai mare de a obține un rezultat de succes pe termen lung.
O mare parte a confuziei despre relația cauză-efect rezultă din eșecul diferențierii
dintre factorii cauzali și factorii contribuitori. Un factor care contribuie nu determină de la
sine boala. Mai degrabă scade rezistența gazdei la factorul cauzal sau crește
intensitatea funcției sau a tensiunii. Factorii care contribuie pot scădea rezistența
gazdelor în mod biochimic sau pot crește intensitatea biomecanică. Rezistența poate fi
scăzută într-un țesut specific sau într-un întreg sistem. În general, legătura cea mai
slabă se decompesează. Cea mai mare susceptibilitate la boală apare atunci când un
factor cauzal este prezent la o gazdă cu un stres crescut și rezistență redusă. Atât
factorii cauzali, cât și cei care contribuie trebuie să fie luați în considerare atunci când
se decide un plan de tratament, dar cea mai eficientă abordare este de a oferi cea mai
mare prioritate factorilor cauzali direcți. Încercările de creștere a rezistenței gazdelor și
de scădere a nivelului de stres ar trebui să fie păstrate în perspectiva unei terapii
adjuvante.
La un pacient sănătos, cu o dentiție perfectă, se poate observa varietatea de
răspunsuri care pot apărea dacă o singură restaurare ”înaltă” cu interferențe de
înclinare deflectivă este plasată pe al doilea molar. Există moduri diferite în care
pacienții ar putea răspunde la același factor cauzal specific:
1. Dintele poate deveni sensibil la fierbinte sau la rece, sau poate deveni dureros
2. Dintele poate deveni sensibil la masticațiw
3. Dintele poate deveni mobil
4. Dintele se poate abraza excesiv
5. Mandibula poate fi deviată în jurul interferenței și alți dinți pot deveni mobili
6. Alți dinți pot fi abrazați, deoarece mandibula este deviată înainte
7. Alți dinți pot deveni dureroși din cauza traumei de la sfârșitul alunecării
8. Devierea forțată a mandibulei poate provoca hiperactivitatea mușchilor
masticatori sau chiar spasmul acestora
9. Trismuull poate rezulta ca urmare a spasmului muscular
10. Pot apărea dureri de cap de tensiune musculară
11. Combinația dintre dinți sensibili, mușchi sensibili și durerile de cap pot
provoca stres și tensiune
12. Tensiunea constantă și stresul pot duce la depresie
13. Combinația dintre incoordonarea musculaturii și devierea mandibulei poate
contribui la afectarea relației disc-condil
14. Eventuala deplasare a discului cauzată de incoordonarea și hiperactivitatea
musculaturii masticatorii poate determina compresie dureroasă a țesuturilor retrodiscale
15. Modificările artritice degenerative ale ATM pot deplasa discul cu perforarea
ulterioară a țesuturile retrodiscale
16. Toate cele de mai sus
17. Niciuna dintre cele de mai sus

Toate semnele și simptomele enumerate mai sus pot fi un rezultat direct al


aceluiași factor cauzal, o interferență ocluzală asupra celui de-al doilea molar. Niciunul
dintre factorii care au contribuit la modificarea răspunsului nu a cauzat de fapt
problema. Dacă factorul cauzal (contactul ocluzal deflectiv) ar fi fost corectat înainte de
apariția daunelor ireversibile, toate simptomele ar fi dispărut fără modificări ale
rezistenței gazdei sau ale nivelului de stres emoțional.
Rezistența gazdelor nu este singura variabilă. Variațiile de intensitate a funcției
pot modifica dramatic răspunsul. Același tip de interferență ocluzală poate trece complet
neobservată de un pacient foarte relaxat, care nu are tendința de a încleșta dinții sau de
a bruxa. Pacienții cu respirație orală sau cei care dorm cu gura deschisă vor avea mai
puține, sau chiar niciuna dintre simptomele de mai sus, deoarece nu rezultă niciun stres
sau leziuni ale dinților în absența contactului dintre dinții. Aceeași persoană supusă
acțiunii poate începe să încleșteze dinții sau să bruxeze, activând mușchii în
suprasolicitarea ocluzală și în acțiunea de evitare a contacului care produce simptome
la nivelul dinților, mușchilor și posibil, în articulații.
În ciuda complexității conceptului de multicauzalitate, este totuși posibil să
simplificăm abordarea în ceea ce privește diagnosticul și planificarea tratamentului dacă
înțelegem modul în care sistemul masticator a fost proiectat să funcționeze. În
capitolele care urmează, vom vedea cum toate părțile sistemului interacționează într-un
design funcțional atât de logic, încât va fi foarte evident atunci când există un
dezechilibru distructiv. Știind cum funcționează sistemul, va fi evident ce este greșit
atunci când nu funcționează corect, cauzând apariția de forțe stresante în cadrul
sistemului. Nu este posibilă eliminarea completă a stresului, dar planificarea
tratamentului ar trebui întotdeauna direcționată către reducerea stresului la un nivel
care nu este distructiv. Asigurarea că sistemul total este în echilibru este un obiectiv al
stomatologiei complete.
Este un concept foarte popular de a învinui stresul emoțional pentru multe dintre
tulburările care sunt, de fapt, cauzate de dezechilibrul structural. Niciunul dintre
răspunsurile pacientului enumerate mai sus nu s-ar fi produs dacă înclinarea deflectivă
de pe dintele „înalt” nu ar fi fost prezentă, indiferent de starea emoțională a pacientului.
Asta nu înseamnă că stresul emoțional nu poate duce la durere sau disconfort. Ceea ce
este important este că e posibil și pragmatic să se izoleze cauzele structurale ale durerii
sau disfuncției și să se corecteze acești factori cauzali. Dacă tratamentul se limitează la
acoperirea simptomelor cu medicamente, dizarmonia structurală va continua să
deformeze progresiv dinții, articulațiile sau țesuturile de susținere. Experiența a arătat,
de asemenea, că atunci când durerea sau disfuncția sunt eliminate, stresul emoțional
este ameliorat la mulți pacienți. Se pare că stresul psihosocial este adesea rezultatul,
mai degrabă decât cauza unei dureri orofaciale.
Pacienții își pierd dinții în două moduri: fie dinții se decompenseaza, fie structurile
de susținere se decompenseaza. Oricât de simplist poate părea, dacă excludem
tulburările neoplazice și condițiile patologice specifice, aproape fiecare efect degradant
asupra dinților sau structurilor de susținere este rezultatul direct al unuia sau al ambilor
factori cauzali:
1. Stresul cauzat de microtraumă sau vătămare fizică (macro-traume)
2. Microorganismele, inclusiv bolile gingivale de origine bacteriană specifică,
virală sau fungică
Stresul din microtrauma rezultă din supraîncărcarea ocluzală repetată.
Diagnosticul și tratamentul dizarmoniei ocluzale vor fi discutate în detaliu în toate
capitolele rămase. Deoarece factorii de suprasolicitare ocluzală sunt mai bine înțeleși și
probele distructive ale bolii ocluzale sunt mai bine recunoscute, există uneori tendința
de a reduce importanța altor cauze de deteriorare care sunt, de fapt, la fel de
importante. Rolul microorganismelor trebuie să fie întotdeauna prioritar în fiecare
protocol de examinare și tratament stomatologic.

ROLUL MICROORGANISMELOR

Nu există nicio îndoială că eliminarea plăcii bacteriene și curățarea minuțioasă a


sulcusului gingival este esențială pentru menținerea sănătății orale. Produsele acide
rezultate în urma descompunerii microbiene nu numai că provoacă carii prin
demineralizarea suprafeței dintelui, dar sunt și inflamatorii pentru țesuturile moi și
distructive pentru suportul osos. Stomatologia nu poate fi numită „completă” dacă nu
reușește să elimine acest factor cauzal important.
Orice afecțiune care împiedică curățarea minuțioasă a oricărei suprafețe a
dinților sau a oricărei porțiuni de sulcus ar trebui considerată un factor cauzal care
poate duce la pierderea dinților.
Nu există o cavitate orală „sănătoasă” care are depuneri de placă bacteriană de
o perioadă îndelungată de timp. Atâta timp cât sunt prezente mase organizate de
microorganisme, descompunerea progresivă a țesuturilor de susținere este aproape
inevitabilă. Singura variabilă este rata de deteriorare, care poate varia de la pacient la
pacient sau chiar de la dinte la dinte în aceeași cavitate orală. Răspunsul țesutului la
produsele nocive ale coloniilor microbiene depinde atât de rezistența generală a gazdei,
cât și de rezistența zonelor specifice care sunt supuse toxinelor microbiene.
Chiar și atunci când dinții sunt acoperiți uniform cu placă, efectele distructive pot
să nu fie uniforme. Distrucția parodontală în jurul unor dinți poate fi severă, în timp ce
alți dinți pot păstra tot sau cea mai mare parte a suportului osos. Întrucât intensitatea
atacului microbian este aproximativ aceeași în jurul tuturor dinților, trebuie să existe o
diferență de rezistență de la dinte la dinte la toxinele microbiene. Diferența de rezistență
de la un dinte la altul este adesea direct legată de diferențele de intensitate ale stresului
ocluzal. Este o constatare clinică obișnuită că gradul de descompunere osoasă este în
proporție directă cu intensitatea și direcția supraîncărcării ocluzale pe fiecare dinte.
Deși pare să existe o relație clinică între stresul ocluzal și cantitatea de afectare
produsă de factorul microbian, stresul ocluzal nu este un factor necesar în afectarea
parodontală. Boala parodontală severă poate apărea într-un mediu de perfecțiune
ocluzală. Este important să înțelegem că nici cel mai bun tratament ocluzal nu poate
preveni deteriorarea structurilor de susținere dacă inflamația este prezentă. Terapia
ocluzală fără controlul plăcii fac stomatologia să fie incompletă. Pe de altă parte,
gestionarea țesuturilor moi, chiar și cu un control excepțional al plăcii, nu produc o
menținere pe termen lung a sănătății orale așa cum poate fi obținută atunci când forțele
ocluzale excesive sunt reduse.
Îmbunătățirile pe termen scurt pot fi înșelătoare. Rezultatele drastice care pot fi
obținute fie prin terapie ocluzală, fie prin eliminarea plăcii pot fi impresionante, însă anii
de observație atentă prezintă aproape întotdeauna o imagine diferită a deteriorării
progresive dacă oricare dintre abordările tratamentului sunt ignorate atunci când o
combinație de factori parodontali și ocluzali este prezentă.
Un program bine stabilit de igienă orală poate transforma sângerarea și gingia
edematoasă în țesut cu aspect sănătos. În plus, corectarea ocluzală poate îmbunătăți
mult confortul dinților și chiar poate elimina hipermobilitatea. Dar o asemenea
îmbunătățire poate fi înșelătoare dacă, sub țesutul cu aspect sănătos, rămâne o leziune
intraosoasă netratată. Oricât de sănătoasă pare gingia, deteriorarea oaselor alveolare și
a structurilor parodontale va continua dacă sulcusul nu poate fi curățat. Aspectul
sănătos la exterior nu face decât să creeze un fals sentiment de siguranță, în timp ce
deteriorarea continuă în profunzimea leziunii.
Oricât de strict este controlul plăcii și chiar dacă este combinat cu o terapie
ocluzală perfectă, stomatologia rămâne incompletă atât timp cât rămân leziuni profunde
care pot produce în continuare deteriorarea.

TRAUMA OCLUZALĂ ȘI FORMAREA PUNGILOR PARODONTALE

În ciuda tiparelor de mobilitate extremă care pot fi cauzate de dizarmonia


ocluzală, este îndoielnic că traumele ocluzale pot provoca o creștere a adâncimii pungii,
atâta timp cât nu este prezentă inflamația în sulcus. Dacă atașamentul gingival este
intact și există un nivel suficient de susținere osoasă, chiar și dinții cu mobilitate severă
pot fi, de obicei, aduși la o stabilitate și sănătate normală prin corectarea ocluziei. Cu o
igienă meticuloasă care să mențină sulcusul liber de placă, inflamația poate fi prevenită.
Lindhe și Nyman au arătat destul de concludent că traumele ocluzale de tipul jiggling,
chiar și cu suport parodontal foarte redus, nu vor provoca distrugerea suplimentară a
atașamentului odată eliminată parodontita indusă de placă. Cu toate acestea,
combinația de parodontită indusă de placă și traumă ocluzală determină o pierdere mai
accentuată a atașamentului decât la dinții fără traumă ocluzală.
Observațiile clinice recente și datele științifice au oferit un plus de credibilitate
relației supraîncărcărilor ocluzale cu leziunile parodontale. Studiile comparative
realizate pentru a determina dacă există o asociere între traumele ocluzale și
parodontită arată că pare să existe o legătură certă. Dinții cu mobilitate funcțională și
spațiul ligamentar parodontal lărgit s-au dovedit a avea o adâncime de sondare mai
profundă, o pierdere clincă mai mare de atașament și un suport osos radiografic mai
reduc decât dinții nemobili. Deși această relație dintre hipermobilitatea dinților indusă
ocluzal și prezența parodontitei are o constatare clinică de ani de zile, mecanismul
propriu-zis de pierdere osoasă nu a fost pe deplin înțeles. Anchetele recente au oferit o
explicație.
Interleukina-1 beta este un stimulator puternic al resorbției osoase și un cunoscut
mediator cheie implicat în tulburările parodontale. S-a stabilit că interleukina-1 beta este
produs de celulele ligamentelor parodontale umane ca răspuns la stresul mecanic. S-a
demonstrat, de asemenea, că celulele ligamentare parodontale mai vechi produc o
cantitate crescută de interleukina-1 beta ca răspuns la forța mecanică și pot fi legate de
accelerarea resorbției osului alveolar.
Unii autori au susținut că factorii ocluzali nu joacă niciun rol în detașarea
atașamentului parodontal, deoarece inflamația este factorul cauzal esențial pentru
creșterea adâncimii pungii parodontale. Această opinie prezintă o perspectivă limitată
asupra cauzelor bolii parodontale. O imagine totală a sănătății parodontale și obiectivul
stomatologiei complete implică toate structurile care susțin dinții, nu doar atașamentul
gingival. Modul în care osul este distrus poate fi observat la o examinare clinică atentă.
Motivul pentru care dinții aflați în hiperfuncție slăbesc este pentru că osul din jurul
rădăcinilor se descompune. Distrugerea osoasă are loc după un model specific în care
resorbția osoasă se raportează direct la direcția forțelor compresive a rădăcinii dentare
asupra osului. Stimularea sub presiune duce la tromboză, hemoragie și la distrugerea
colagenului cu activarea interleukinelor care s-a dovedit că transformă fibroblastele în
osteoclaste. La rândul său, activitatea osteoclastică distruge osul în proporție directă cu
intensitatea și direcția presiunilor exercitate. Această înseamnă că descompunerea
osoasă intraalveolara urmează un model care este în mod categoric legat de tiparul de
stres ocluzal. Observarea clinică atentă confirmă în mod repetat această relație, care
poate apărea chiar și atunci când atașamentul gingival este intact.
Dacă ocluzia este corectată pentru a anula supraîncărcările direcționate pe dinți
înainte ca inflamația sau leziunea să adâncească sulcusul pentru a crea o comunicare
prin atașamentul gingival în zona resorbției osoase, activitatea osteoblastică va repara
distrugerea osteoclastică și osul va reveni la nivelul inițial. Dintele ușor mobil se va
stabiliza și poate reveni la sănătatea și funcționalitatea normală.
Dacă se întârzie corectarea ocluzală, experiența noastră clinică a arătat că, în
timp, adâncimea sulcusului se mărește și va comunica, în cele din urmă, cu zona de
pierdere osoasă formând o leziune și mai profundă intraosos. Creșterea în profunzime a
pungii necesită o inflamație sau o vătămare a sulcusului, deci teoretic poate fi prevenită
la pacienții care sunt dispuși să urmeze proceduri de igienă minuțioase sub o
supraveghere profesională sporită. Deși este posibil, menținerea cu succes a unui dinte
supraîncărcat, hipermobil, este în cel mai bun caz imprevizibilă.
Resorbția osoasă este adesea cea mai accentuată în zonele de furcație care
sunt cel mai greu de igienizat și unde este mai probabil să se producă comunicarea cu
sulcusul sau cu punga parodontală. Odată ce există o ruptură între sulcus și zona de
descompunere osoasă, punga este adâncită imediat până la nivelul defectului
intraalveolar. În acest caz este necesar un tratament parodontal mai intens, dar chiar și
atunci, nivelul osului nu va fi readus la conturul inițial. Această oportunitate este
pierdută ori de câte ori corectarea ocluzală este întârziată prea mult.
Repararea defectelor intraoase este mai previzibilă atunci când dinții sunt stabili.
Din aproape toate punctele de vedere ale tratamentului, este mai dificil să menținem
țesuturile de susținere sănătoase în jurul unui dinte mobil decât în jurul unuia stabil.
Stresul ocluzal trebuie considerat ca o cauză principală a deteriorării structurii din jurul
dinților. Corectarea forțelor direcționate greșit sau excesiv împotriva dinților este una
dintre considerentele esențiale pentru menținerea sănătății optime a unei dentiții și are,
de asemenea, beneficiul suplimentar de a face pacientul să se simtă mai confortabil.

ARMONIA ANATOMICĂ

Cel mai frecvent neajuns în analiza sau tratarea relațiilor ocluzale este eșecul în
luarea în considerare a tuturor părților sistemului masticator. Suntem predispuși la multe
greșeli dacă înțelegerea noastră despre ocluzie este limitată doar la contactele
ocluzale. Dinții sunt doar o parte a întregului sistem și sincer nu există nicio modalitate
de a evalua relațiile ocluzale până nu am constatat că articulațiile temporo-mandibulare
sunt în armonie. Nu există o ocluzie perfectă cu un ATM deplasat. Aceasta înseamnă
că atât poziția, cât și starea ATM-ului trebuie să fie luate în considerare în raport cu
intercuspidarea maximă a dinților. Funcția echilibrată a musculaturii masticatorii depinde
de o relație armonioasă între ocluzie și ATM-uri, deci această relație este întotdeauna
de un interes critic în planificarea diagnosticului și a tratamentului. Întotdeauna va trebui
plătit un preț atunci când oricare parte a sistemului masticator este în război cu mușchii.
Asta include buzele, limba și musculatura obrazului.
Armonia formei este o condiție prealabilă pentru armonia funcției și este
necesară o cunoaștere a modului în care cele două se interrelaționează. Fiecare aspect
al poziției și conturului fiecărui dinte poate fi determinat pe baza armoniei sale cu
cerințele funcționale. Ca exemple, dinții anteriori superiori trebuie să se raporteze la
calea de închidere a buzei inferioare, pe măsură ce se deplasează în sus pentru a
etanșa contactul cu buza superioară în timpul deglutiției . Marginile incizale superioare
trebuie să se coreleze cu o aliniere perfectă cu conturul buzelor inferioare pentru o
fonetică corectă. Contururile linguale superioare trebuie să se coreleze cu funcțiile
dinților anteriori inferiori, pe măsură ce aceștia se deplasează de-a lungul unui tipar
repetat, denumit pachet de funcții (envelope of function). Atât dinții anteriori superiori,
cât și cei inferiori sunt poziționați într-o zonă de neutralitate între forțele interne ale limbii
versus forțele externe ale buzelor. Există și alte relații funcționale care trebuie înțelese
pentru a obține rezultate predictibile în tratamentul ocluzal, dar punctul cel mai
important este faptul că fiecare parte a sistemului masticator are un motiv clar pentru
poziția, conturul și alinierea sa. Cunoașterea acestor motive va elimina toate
speculațiile, de la proiectarea zâmbetului până la tratamentul durerii oro-faciale.
Necunoașterea acestor interrelații duce la prea multe speculații privitoare la diagnostic
și planul de tratament.
Dacă vreuna dintre componentele anatomice nu este în armonie cu restul
sistemului masticator, o parte sau tot sistemul trebuie să se adapteze pentru a
redobândi echilibrul. Modificările adaptative ar trebui evaluate ca răspunsuri la
dezechilibru. O astfel de adaptare nu este întotdeauna o problemă. Indiferent dacă
încercările sistemului de a corecta dezechilibrul sunt benefice sau distructive, acestea
depind de răspunsul țesutului sau a unei părți alterate a sistemului. Practicienii abili
trebuie să cunoască normalul și trebuie să poată determina momentul în care există un
dezechilibru și dacă țesutul sau părțile sistemului s-au adaptat cu succes la echilibrul
modificat.
Există multe așa-numite „malocluzii fiziologice” care sunt stabile și funcționează
bine. O fac pentru că efectele cumulative ale diferiților factori dinamici produc un
rezultat stabil, chiar dacă nu se potrivesc stereotipului de clasă I al unei ocluzii corecte
din punct de vedere clasic. Când vom intra în secțiunea privind planificarea
tratamentului pentru diferite tipuri de probleme ocluzale, va fi evident cât de important
este să înțelegem dinamica armoniei funcționale și anatomice. Nu este posibil să
evaluăm în mod adecvat influența cauzelor și efectelor în stomatologie sau ATM fără
cunoașterea interdependențelor funcționale, deoarece, dacă nu știm ce cauzează o
malocluzie, probabil că vom eșua în tratamentul nostru. Este posibil să ne supunem
pacienții la un tratament inadecvat dacă încercăm să tratăm semne sau simptome, fără
să știm ce le-a cauzat.
Dinții nu se deplaseză pur și simplu, nu se mobilizează și nu se uzează fără o
cauză (sau cauze) specifice. Cauza primară poate fi la începutul unei reacții în lanț care
este pornită de o dizarmonie structurală. Indiferent de cum și de când a fost inițiat
procesul, tratamentul nu va avea succes, cu excepția cazului în care toate cauzele
active ale dizarmoniei sau deformării sunt corectate.
Scopul armoniei funcționale este un sistem neuromuscular echilibrat. Sistemul
masticator este capabil să suporte forțe ridicate. Sistemul trebuie să funcționeze liber la
limita anatomică fără interferențe mecanice, dar nu trebuie restricționat să funcționeze
doar la această limită. Trebuie să funcționeze la limită atunci când este necesar.
Trebuie să fie în echilibru atunci când cererile funcționale sunt reduse. Obținerea unei
astfel de armonii funcționale într-un sistem de sănătate optimă dentară, articulară,
parodontală și musculară, în combinație cu cel mai bun rezultat estetic posibil, este
esența stomatologiei complete.

CAPITOLUL 2

PERSPECTIVE ASUPRA OCLUZIEI ȘI STOMATOLOGIA DE ZI CU ZI

PRINCIPIU: Indiferent dacă practicianul este medic dentist generalist sau


specialist, dacă practică stomatologia fără o înțelegere exactă a principiilor ocluzale, îl
va costa în diagnosticările greșite, rezultatele imprevizibile ale tratamentului și pierderea
timpului de producție.

PRINCIPII OCLUZALE LA ORICE NIVEL DE PRACTICĂ

La fiecare nivel de practică generală, un medic dentist se confruntă în mod


obișnuit cu probleme legate de dinți, cum ar fi dureri, uzură excesivă, mobilitate dentară,
tulburări ale articulației temporo-mandibulare și dureri orofaciale. Pacienții vor să
primească răspunsuri corecte. Ei doresc să știe dacă au nevoie de tratament ortodontic,
sau de o gutieră de deprogramare, vor să știe de ce apare un sunet în articulație sau de
ce fațetele dentare se ciobesc sau se fisurează. Un medic dentist care nu cunoaște
principiile ocluzale trebuie să recurgă la speculații și la încercări consumatoare de timp
care pot duce în final la erori pentru a trata probleme care puteau fi ușor rezolvate prin
înțelegerea relației cauză-efect a dizarmoniei ocluzale. Chiar și obținerea predictibilă a
funcțiilor și frumusețea designului zâmbetului depind de înțelegerea unor principii
ocluzale solide. Aceste principii nu se rezumă doar la protezele dentare complete.
Atunci când principiile armoniei ocluzale sunt înțelese, întreaga abordare a examinării, a
tratamentului și a rezolvării problemelor ia o nouă perspectivă. Este o perspectivă care
aduce predictibilitate și productivitate crescută, indiferent de tipul de practică realizat.
Există motive întemeiate pentru care medicii dentiști generaliști ar trebui să
învețe principiile armoniei ocluzale și să dezvolte abilități necesare pentru a recunoaște
și trata problemele tipice asociate cu dizarmonia ocluzală. Urmează descrieri ale unor
avantaje.

Confortul pacientului

Multe probleme de disconfort sunt legate de dizarmonia ocluzală. Dinții care sunt
sensibili la cald sau la rece după realizarea unei restaurări sunt frecvent simptomatici
din cauza unei interferențe care deviază mandibula, sau din cauza unei supraîncărcări
verticale dată de o nouă restaurare. Devierea mandibulei pentru ameliorarea
interferenței asupra dintelui poate declanșa probleme noi și mai mari la ceilalți dinți
și/sau la musculatura masticatorie și chiar la nivelul ATM-urilor. Neînțelegerea
principiilor ocluzale reprezintă o barieră în soluționarea unor astfel de probleme
cotidiene și pune practicianul în pericolul de a cauza, de fapt, probleme care sunt uneori
mai grave decât plângerea inițială.

Longevitatea restaurațiilor

Fisurile, fracturile și uzura excesivă a restaurărilor sunt toate semne ale unei
dizarmonii ocluzale. Astfel de probleme apar rar în ocluziile perfecte.

Stabilitatea ocluzală
Deplasarea dinților post-tratament, deschiderea punctelor de contact sau crearea
unei alinieri inestetice sunt probleme frecvente ale greșelilor ocluzale. Utilizarea
contențiilor pe termen lung pentru a menține alinierea dinților post-ortodontic ar putea fi
redusă drastic dacă principiile ocluzale ar fi mai bine înțelese. Fremitusul este aproape
întotdeauna un semn precoce al unei dizarmonii ocluzale corectabile.

Plan de tratament mai predictibil

Majoritatea problemelor care duc la rezultate de tratament compromise ar putea


fi evitate dacă s-ar respecta cerințele de stabilitate ocluzală în stadiul de planificare a
tratamentului. Planificarea programată a tratamentului se bazează pe selectarea celor
mai bune opțiuni de tratament pentru îndeplinirea fiecărei cerințe. Planificarea cu
succes a tratamentului aduce mari beneficii, indiferent de tipul sau nivelul de practică.

Îmbunătățirea esteticii

Estetica naturală cea mai bună și cea mai frumoasă nu necesită speculații dacă
se înțelege relația dintre armonia anatomică și cea funcțională. Cel mai bun design al
zâmbetului se realizează automat atunci când dinții anteriori sunt în armonie cu toate
ghidurile pentru funcția și stabilitatea ocluzală. Mai mult, aceste linii de referință oferă un
cadru de lucru precis.

Creșterea productivității

Imaginează-ți ce productivitate crescută ar putea avea un practician dacă toate


restaurările ar putea fi realizate fără să fie nevoie de „șlefuire” în ocluzii înalte sau
incomode sau în refacerea restaurărilor care nu pot fi corectate. Cât de mult timp ar
putea fi economisit dacă nu ar trebui remodelate restaurările anterioare prea groase pe
lingual? Cât de mult timp irosit s-ar putea economisi dacă marginile incizale nu ar fi fost
prea în afară, prea lungi, prea scurte? Acestea sunt problemele tipice de zi cu zi care
trebuie confruntate dacă principiile armoniei ocluzale nu sunt înțelese și folosite pentru
planificarea și executarea tratamentului.
Nu este realist să ne așteptăm ca fiecare restaurare să poată fi plasată fără a fi
necesară o anumită corecție ocluzală. Însă ar trebui să fie inutil să se facă corecții mai
mult decât minime dacă se aplică cu fidelitate regulile armoniei ocluzale.

Scăderea stresului

Din interviurile cu peste 200 de medici stomatologi, se pare că o cauză majoră a


epuizării este lipsa de predictibilitate atunci când se încearcă satisfacerea nevoilor și
dorințelor pacienților. Această lipsă de predictibilitate se remarcă în special în
tratamentul de restaurare și cel protetic și în încercările de a rezolva probleme de
disconfort. Când se pierde timpul încercând să se rezolve o problemă de ocluzie prin
încercări repetate, următorul pacient așteaptă și programul se decalează, din cauza
faptului că se lucrează la pacienții care au nevoie de rezolvarea unei probleme de
confort. Aceasta duce la creșterea stresului asupra întregii echipe. Unele dintre aceste
probleme apar atunci când nu s-a făcut controlul adecvat al procedurii, sau atunci când
există o problemă de comunicare între medic si tehnicianul dentar. Dar cauza principală
a rezultatelor inacceptabile ale tratamentului este incapacitatea de vizualizare a unui
obiectiv clar și corect pentru tratament. Acest lucru este însoțit de o planificare
inadecvată a tratamentului. Problema este că, dacă nu sunt înțelese cerințele pentru
armonia ocluzală, nu poate exista o viziune clară asupra rezultatului dorit… și fără un
obiectiv clar definit, încercarea de a ajunge la o secvență logică de tratament este o
nebunie. Este o problemă care poate fi rezolvată doar printr-o înțelegere clară a
cerințelor pentru menținerea sănătoasă, stabilă și confortabilă a sistemului masticator.

Relevanța ocluziei pentru stomatologia de zi cu zi

Chiar dacă o înțelegere a principiilor ocluzale are valoare pentru fiecare nivel al
practicii stomatologice, există o concepție greșită potrivit căreia conceptele de ocluzie
dentară nu sunt relevante pentru „stomatologia de zi cu zi”. Este important să înțelegem
cum un astfel de punct de vedere a fost vreodată luat în considerare, și de ce a
influențat atât de mulți stomatologi și didacți să ia în considerare principiile armoniei
ocluzale cu scepticism.
Într-o mare măsură, un punct de vedere negativ referitor la importanța ocluziei s-
a făcut prin presupuneri greșite conform cărora tulburările ATM-urilor și ale mușchilor
reprezintă singurul focar pentru ocluzie în stomatologie. O viziune negativă a relației
ocluzie-ATM a pătruns în predarea noțiunilor de ocluzie și a dus la o cantitate exagerată
de literatură care minimalizează rolul terapiei ocluzale în practica generală. O
convingere conceptuală care spune că ocluzia este lipsită de importanță sau este prea
dificil de predat la nivelul școlii stomatologice a influențat un întreg cadru de medici
stomatologi care nu sunt acum echipați să diagnosticheze sau să trateze un spectru
larg de probleme ocluzale cu care se confruntă în mod obișnuit în practica medicală.
Eșecul de a adopta principii ocluzale solide a dus, de asemenea, la o multitudine de
modalități de tratament neadecvate, excesive și refuzul de a accepta responsabilitatea
pentru problemele care sunt rezultatul direct al gestionării greșite a problemelor
ocluzale.
Disprețul ocluziei ca parte importantă a practicii zilnice a devenit atât de universal
încât Institutul Național de Sănătate (NIH) și Institutul Național de Cercetări Dentare și
Craniofaciale (NIDCR) au publicat un pamflet pentru a sfătui publicul că ajustarea
ocluzală sau orice altă manoperă ocluzală ireversibilă pentru tratarea afecțiunilor
temporo-mandibulare este „de mică valoare și poate înrăutăți problema”. Observații
ulterioare conform cărora „cercetările recente contestă părerea că o mușcătură rea
(malocluzie) poate declanșa disfuncție temporo-mandibulară” provoacă neîncredere în
orice formă de terapie ocluzală. O cantitate abundentă de literatură susține acest punct
de vedere și denunță toate modificările ocluziei ca o alegere inacceptabilă de tratament.
Limitarea principiilor ocluzale la o focalizare îngustă, ca efect asupra disfuncțiilor
temporo-mandibulare, denaturează adevărata valoare a armoniei ocluzale ca obiectiv
de tratament realist pentru multe probleme diferite, pe lângă valoarea sa incontestabilă
în tratarea anumitor tipuri de disfuncție temporo-mandibulară, inclusiv dureri ale
musculaturii masticatorii, de departe cel mai frecvent tip de disfuncție.
Susținerea de către NIH că tratamentul ocluzal „are o valoare simplă și poate
înrăutăți o problemă de disfuncție ATM” poate fi adevărată dacă se referă la modificări
ocluzale necorespunzătoare care sunt reprezentate de cel mai mic numitor comun al
tratamentului.(?) Dar o astfel de concepție negativă a tratamentului ocluzal este o
greșeală a ceea ce clinicienii cunoscuți consideră un tratament adecvat pentru
tulburările specifice diagnosticate.
Încercarea de a ajunge la răspunsuri raționale despre importanța ocluziei în
practica zilnică necesită o perspectivă asupra evaluării literaturii. Odată cu creșterea
dependenței din ce în ce mai mare de a avea raportări „bazate pe dovezi”, regulile de
evaluare a studiilor de cercetare și chiar opiniile bazate clinic au făcut mai ușoară
evaluarea diferitelor concepte. Studiile bazate pe dovezi referitoare la ocluzie s-ar putea
să nu reușească să răspundă la fiecare întrebare, dar subliniază existența unor greșeli
grave dintr-un studiu, suficient cât să-i invalideze concluziile. Având în vedere că o
foarte mare parte din literatură susține că nu există nicio legătură între ocluzie și ATM,
este necesară o analiză atentă a acesteia.
Când NIH afirmă că „cercetările resping ideea că o mușcătură rea (malocluzie)
poate declanșa disfuncție TM”, afirmația nu reușește să ofere o concluzie științifică
exactă. Un studiu cu adevărat științific trebuie să se întrebe „Ce fel de disfuncție TM?”
Disfuncția TM nu constă într-o singură tulburare. Nu este nici măcar o singură tulburare
multifactorială.
Disfuncția TM este un termen care include multe tipuri diferite de tulburări,
oricare dintre acestea putând fi multifactorială. O regulă fundamentală pentru
cercetarea bazată pe dovezi necesită studierea omogenității tulburării. Aceasta
înseamnă că pentru un studiu adecvat al relației dintre ocluzie și disfuncție TM, tipul
specific de disfuncție TM trebuie izolat și definit. O evaluare a literaturii ilustrează faptul
că acest lucru este foarte rar făcut. Această eroare creează o sursă evidentă de
dezinformare, deoarece există multe tulburări diferite ale sistemului masticator care sunt
de obicei incluse în categoria disfuncțiilor TM.
Aceste tulburări diferite au multe etiologii diferite, necesită strategii diferite de
tratament și pot avea rezultate diferite ale tratamentului. O alegere adecvată a
tratamentului necesită o clasificare specifică a tipului și stadiului afecțiunii care trebuie
tratat înainte de a fi selectat tratamentul. Orice studii clinice raportate care folosesc
termenul TMD fără a clasifica în mod specific tipul exact de TMD studiat, conțin greșeli
mult prea grave pentru a fi considerate valide. Această eroare este găsită aproape
universal în literatura de specialitate de pe ambele părți ale dezbaterii Ocluzie-TMD.
Analiza științifică solicită, de asemenea, o explicație mult îmbunătățită, care
definește mai clar „o mușcătură rea” și necesită caracterizarea „malocluziei” în termeni
mai descriptivi. Utilizarea Clasificării Malocluziei a lui Angle pentru a descrie relațiile
dintre arcade sau pentru a defini „malocluzia” este poate cea mai constantă și mai
gravă greseală din literatura de specialitate care respinge ideea unei relații dintre
ocluzie și TMD. Cauza confuziei este de la sine înțeleasă, deoarece clasificarea lui
Angle nu raportează contactul ocluzal maxim la poziția sau condiția ATM-urilor.
Utilizarea unui sistem de clasificare care ignoră orice relație între ocluzie și ATM-uri
poate fi cu greu luat în considerare ca un model de analiză pentru studierea relației
dintre ocluzie și ATM-uri. O cercetare a literaturii confirmă faptul că această greșeală
gravă a fost constantă într-o cantitate exagerată de studii raportate care sunt citate ca
să discrediteze valoarea armoniei ocluzale ca obiectiv de tratament.
Eliminarea tuturor rațiunilor pentru modificările ocluzale la pacienții cu TMD este
o poziție lipsită de apărare, în lumina experienței clinice ample de tratament conservator
ocluzal, care este aproape 100% predictibil atunci când este efectuat de către clinicieni
calificați la pacienții selectați corect. Există dovezi clinice ample pentru a susține relația
dintre interferențele ocluzale deflective și simptomele musculaturii masticatorii. Există,
de asemenea, un raționament științific dovedit pentru stabilirea armoniei ocluzale cu
ATM-urile. Raționamentele pentru tratament sunt practice, pot fi învățate și sunt potrivite
atât pentru medicii dentișto generaliști, cât și pentru medicii specialiști. Încercarea de a
restabili sau de a corecta o problemă de ocluzie, sau chiar de a remodela o restaurație
înaltă fără a cunoaște relația exactă și corectă maxilo-mandibulară, poate duce la o
experiență frustrantă, inutilă.

Diagnosticul durerii orofaciale în practica generală

Dentistul de astăzi trebuie să devină medic al întregului sistem masticator.


Prezența țintită a durerilor de cap, de gât sau a durerilor oro-faciale se află în structuri
care cuprind sistemul masticator. Analiza unei astfel de dureri necesită o cunoaștere
funcțională a structurii și funcției sistemului masticator, incluzând efectele intraorale și
colaterale ale disfuncției. Varietatea și variațiile durerii de origine dentare sunt suficient
de complexe, însă interrelațiile dintre ATM-uri, dinți și musculatura masticatorie necesită
o expertiză specială pentru a evalua diversitatea semnelor și simptomelor care pot
rezulta din tulburări structurale ale sistemului.
Medicii dentiști sunt singurii profesioniști din domeniul sănătății care sunt pregătiți
(sau ar trebui să fie) să diagnosticheze probleme ale dinților, sau să înțeleagă
funcționalitatea sistemului masticator ca bază de referință pentru raportarea
simptomelor orofaciale la variații ale disfuncției. Acest lucru înseamnă că medicul
dentist generalist este responsabil să determine dacă o afecțiune a sistemului dentar
sau masticator este sau nu un factor al durerilor de cap, de gât sau al celor orofaciale.
Alți profesioniști din domeniul sănătății care nu au pregătirea pentru a determina dacă o
tulburare a sistemului dentar sau masticator este sau nu este un factor al durerilor de
cap, gât sau durere orofacială trebuie să se poată baza pe această expertiză. Medicii
dentiști trebuie să accepte această responsabilitate și trebuie să dezvolte competențe
pentru îndeplinirea ei.
Durerea de origine dentară se poate combina cu surse de durere din afara
sistemului masticator și astfel se produc tipare de confuzie a simptomelor, astfel încât
descoperirea unor surse specifice de suprapunere sau durere iradiantă necesită uneori
expertiză de la diferiți specialiști. Pentru ca un astfel de efort multidisciplinar să aibă
succes, fiecare specialist trebuie să separe potențialele de durere în structurile specifice
care se încadrează în specialitatea sa. Aceasta pune o responsabilitate serioasă asupra
stomatologului care trebuie să fie capabil să stabilească dacă toată durerea, o parte a
durerii sau niciuna dintre dureri își are sursa în structurile sistemului masticator.
Acesta este motivul pentru care este atât de important ca medicii stomatologi să
poată exclude structurile sistemului masticator ca surse de durere și să dezvolte
suficientă experiență pentru a selecta alți specialiști medicali capabili să evalueze
semnele sau simptomele care nu se încadrează în domeniul de expertiză al
stomatologiei.
Este o greșeală gravă pentru orice dentist să minimalizeze importanța înțelegerii
relațiilor dintre dinți cu restul structurilor sistemului masticator. Este imposibil să
înțelegem ocluzia fără a înțelege relația dinților cu ATM-urile, musculatura și tiparele
funcționale ale mișcării mandibulare. La fel, este imposibil să avem o înțelegere realistă
a durerii orofaciale sau a TMD fără o perspectivă asupra întregului sistem masticator.
Eșecul de a înțelege aceste perspective este motivul principal pentru care tratamentul
atâtor pacienți cu durere datorată TMD este limitat la medicamente pentru controlul
simptomelor, ignorând semnele de deteriorare structurală progresivă. Stomatologia
poate face mai bine de-atât.
Acceptarea rolului medicului stomatolog ca „medic al sistemului masticator” pune
medicul la un nivel superior de observație. Căutarea unor semne de deformare
structurală, în timp ce cauza problemei încă poate fi corectată, va aduce lumină în
mintea oricărui medic dentist referitor la probleme care de multe ori nu sunt
diagnosticate.
Factorul distructiv, care, în opinia multor clinicieni, provoacă cele mai multe
leziuni, duce la pierderea celor mai mulți dinți, provoacă cel mai mult disconfort și care
are ce mai mare nevoie de stomatologie extinsă decât orice alt factor cauzator este
boala ocluzală. Fiecare medic trebuie să fie capabil să o recunoască, să o trateze și
atunci când este descoperită suficient de devreme, să o împiedice să distrugă o
dentiție. Medicul stomatolog care nu se simte competent să facă un tratament adecvat
ar trebui să poată, cel puțin, să recunoască boala ocluzală în formele sale variate.
Pacienții trebuie informați cu privire la problemă și ar trebui să fie îndrumați către un
medic specialist atunci când nevoia de tratament este evidentă.
Boala ocluzală poate fi detectată în mai multe forme.