Sunteți pe pagina 1din 90

ÎNGRIJIREA VÂRSTNICULUI CU HTA

1
MOTTO: “Când îmbătrâneşti, nu mai ai inimă, ai cord! ”
Grigore Moisil

2
CUPRINS
ARGUMENT ......................................................................................................... 4
CAPITOLUL I ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-
VASCULAR .......................................................................................................... 5
1. 1. Anatomia cordului....................................................................................... 5
1.1.1. Structura cordului................................................................................... 5
1.1.2.Vascularizaţia cordului ........................................................................... 8
1.1.3. Inervaţia cordului ................................................................................... 9
1.1.4 Fiziologia cordului .................................................................................. 9
1.1.5. Ciclul cardiac ...................................................................................... 10
1.2 Sistemul circulator ...................................................................................... 11
1.2.1. Structura vaselor sangvine ................................................................... 11
1.2.2. Marea şi mica circulaţie ....................................................................... 12
1.3. Fiziologia aparatului cardio-vascular ......................................................... 16
CAPITOLUL II HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ......................................... 20
2.1. Clasificarea H.T.A. .................................................................................... 22
2.2. Cauze .......................................................................................................... 22
2.3 Simptomatologie ......................................................................................... 25
2.4 Examene clinice și paraclinice .................................................................... 26
2.5 Diagnostic ................................................................................................... 27
2.6 Tratament .................................................................................................... 29
2.7 Evoluție și prognostic.................................................................................. 33
CAPITOLUL III HTA LA VÂRSTNICI............................................................. 36
3.1 Mecanism fiziopatologic ............................................................................. 37
3.2 Diagnosticarea vârstnicului ......................................................................... 38
3.3 Tratamentul HTA la vârstnic ...................................................................... 40
CAPITOLUL IV ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI HIPERTENSIV......................................................................... 47
4.1. Dispensarizarea pacientului hipertensiv .................................................... 47
4.2. Îngrijirea la domiciliu a pacientului hipertensiv ........................................ 48
CAPITOLUL V ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR CU
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ ................................................ 51
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................. 90
3
ARGUMENT

Hipertensiunea arterială are o prevalenţă crescătoare în raport cu vârsta.


Riscul cardiovascular al personelor vârstnice este aproape întotdeauna
crescut, prin factorii de risc acumulaţi şi prin patologia asociată.
La vârsta medie, de peste 40-50 de ani, aproximativ 40% din populaţie
suferă de HTA. La vârstele înaintate, de peste 70-80 de ani, alte 40% din
populaţie vor suferi de HTA, cu predominanţa HTA sistolice.
HTA a vârstnicului se datorează şi rigidităţii vasculare ce apare ca urmare
a disfuncţiei mediei arteriale.
Deşi ţintele tensionale pentru vârstnici sunt uneori controversate, ghidurile
noi consideră că HTA trebuie tratată la fel de insistent, cu aceleaşi ţinte, <140/90
(ţinând cont de multiple particularităţi), şi la vârstnici, şi la celelalte grupe de
pacienţi.
Nu trebuie uitată necesitatea tratării intensive a comorbidităţilor.
Nu trebuie neglijat faptul că pacientul geriatric este o persoană biologic
fragilă, cu risc neurologic crescut.
Creşterea speranţei de viaţă a populaţiei, numărul imens de vârstnici
hipertensivi, complicaţiile severe şi impactul acestora asupra invalidităţilor şi
deceselor impun practicianului o atenţie sporită acordată acestei grupe de
bolnavi.
Pacienţii vârstnici au nevoie de o abordare individualizată de către medicul
clinician, care va ţine cont de tarele biologice, de comorbidităţi, de statusul
mental şi de condiţiile psihosociale.

4
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIO-VASCULAR

1. 1. Anatomia cordului

Inima, organul central al aparatului cardiovascular, este situată în


mediastin – între cei doi plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul
îndreptat oblic în jos, la stânga şi înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la
dreapta şi 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este
de 250-300 g. Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană,
diafragmatică.
Cele două feţe se unesc printr-o margine mai ascuţită, marginea dreaptă.
Marginea stângă, rotunjită, vine în raport cu plămânul stâng. Baza inimii este
situată posterior şi la dreapta, aici găsindu-se vasele mari ale inimii. La baza
inimii se află atriile, iar spre vârf, ventriculele.
Pe suprafaţa inimii se găsesc o serie de şanţuri: două interventriculare şi două
atrioventriculare, numite şi şanţuri coronare, între atrii şi ventricule.
1.1.1. Structura cordului
Inima este un organ musculo-cavitar. Masă musculară cardiacă poartă
numele de miocard. Acesta este acoperit la exterior de epicard (lama viscerală a
pericardului seros) şi la interior, de endocard.

5
Endocardul este un epiteliu unistratificat,care se continuă la nivelul
orificiilor arteriale şi venoase cu tunica intimă a vaselor care vin sau pleacă din
inimă. Este aşezată pe un strat de ţesut conjunctiv sub endocardic care conţine
numeroase terminaţii nervoase. Scheletul fibros al inimii este suportul conjunctiv
fibros pe care se inseră fibrele miocardului. Este format de partea superioară,
membranoasă, a septului interventricular şi de inelele fibroase, care
limitează orificiile atrio-ventriculare şi ale arterelor pulmonare şi aorta.
Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel,
pereţii atriilor sunt mai subţiri decât cei ai ventriculilor, iar ai ventriculului drept
este mai subţire decât al celui stâng. Miocardul este format din ţesut muscular de
tip adult şi din ţesutul nodal (excito-conductor).El are rol în excitarea contracţiei,
iar celulele sale se numesc miocite de lucru. Ţesutul nodal este format din
miocite de tip embrionar care pot genera şi conduce impulsul nervos.Acest ţesut
formează sistemul excito-conductor organizat astfel:
1.Nodulul sinoatrial Keith-Flack se găseşte în atriul drept sub epicard,
lângă orificiul venei cave superioare.El generează stimuli electrici cu frecventă
de 72/min şi conduce întreaga activitate cardiacă.
2. Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situat la baza septului
interatrial pe partea dreaptă. Între cei trei nodului nu exista o legătură directă cu
structura excito-conductoare. Stimulul electric emis din nodulul sinoatrial ajunge
la nodulul atrio-ventricular din aproape în aproape prin intermediul miocitelor de
lucru.
3. Fasciculul atrio-ventricular Hiss este singura cale de comunicare
electrică intre atrii şi ventricul. Pleacă de la nodulul atrio-ventricular şi coboară
pe partea dreaptă a septului interventricular. El se împarte într-o ramură dreaptă
pentru ventriculul drept şi o ramură stangă, care străbate septul interventricular,

6
ajunge în ventriculul stâng şi se bifurcă într-o ramură anterioară şi una
posterioară, sub endocardic.
4.Reţeaua Purkinje este reprezentată de totalitatea terminaţiilor nervoase
în care se împart ramurile fasciculul Hâş. Fibrele acestei reţele sunt în contact cu
miocitele de lucru
Pericardul este tunica externă a inimii, o seroasă care cuprinde două foi:
una viscerală, care acoperă miocardul şi alta parietala care vine în contact cu
organele din vecinătate. Între cele două foi se află cavitatea pericardiacă.
În stare patologică cele trei tunici pot fi afectate individual (miocardită,
endocardită, sau pericardită) sau simultan (pancardită).
Inima este format din două cavităţi aşezate superior, numite atriul drept şi
atriul stâng şi din două cavităţi dispuse inferior, numite ventricul drept şi
ventriculul stâng. Prezintă trei fețe numite, după raporturile principale, sterno-
costală, pulmonară (în raport cu plămânul stâng) şi diafragmatică. Este un organ
situat în mediastin, orientat cu vârful la stânga, în jos şi înainte, şi cu baza în sus,
la dreapta şi înapoi. Din punct de vedere anatomic şi fiziologic se deosebesc o
inimă stângă şi o inimă dreaptă. Atriile sunt separate de ventriculi prin şanţul
coronar. Ventriculii sunt separaţi între ei prin şanţurile interventriculare anterior
şi posterior .
Cavităţile inimii
Atriile sunt separate între ele prin septul interatrial, iar ventriculii prin
septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan
transversal, numit planul ventil al inimii. În acest plan se găsesc inelele fibroase,
care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept şi stâng şi separă, de fapt,
atriul de ventricul.

7
În atriul drept se deschid orificiile venelor cava superioară şi inferioară şi
orificiul sinusului coronar. Este tapetat pe aproape jumătate din suprafaţa cu
muşchi pectinati (fascicule de fibre musculare,dispuse că dinţii unui pieptene).
Pe septul interatrial se găseşte o depresiune numită fosa ovală. Inferior,în atriul
drept se observa orificiul atrio-ventricular drept mărginit de valva
tricuspidă(formată dintrei valvule numite caspide) .
În atriul stâng. se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, două
drepte şi două stângi. În partea inferioară este orificiul atrio- ventricular stâng şi
bicuspid sau mitral. La interiorul ambelor cavităţi atriale se văd mici orificii prin
care se deschid venele mici ale inimii.
Ventriculul drept comunică cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru
fiecare valvulă a acestui orificiu există în ventriculul drept câte un muşchi
alungit proeminent în cavitate, numit muşchi papilar. Peretelui ventricular este
tapetat de fascicule musculare dispuse nesistematizat,numite trabecule. Aceste
proemină faţă de peretele ventricular şi au rolul de a mări suprafaţa de contact
cu sângele.
Din ventriculul drept pleacă superior trunchiul pulmonar. El începe la
nivelul orificiului trunchiului pulmonar, prevăzut cu trei valvule în formă de cuib
de rândunică numite valvule semilunare.
Ventriculul stâng comunică cu atriul stâng prin valva mitrală. Şi aici
exista trabecule musculare dispuse în reţea. Din partea superioară a ventricului
pleacă aorta ascendentă, care începe la nivelul orificiului aortic prevăzut cu trei
valvule.
1.1.2.Vascularizaţia cordului
Este realizată prin cele două artere coronare.Venele coronare urmează
traiectul arterelor şi se va vărsa în sinusul coronar, care se deschide în atriul

8
drept. Inervaţia inimii se face prin firişoare nervoase primate de la sistemul
simpatic şi parasimpatic.
Aşezată între sistemul venos şi arterial, inimă prin relaxare, primeşte
sângele venos, iar prin contracţie îl împinge în artere. Funcţionând ca o pompă,
ea are un rol esenţial în circulaţia sângelui. Încetarea activităţii inimii este urmată
în mod instantaneu de încetarea circulaţiei sângelui şi de moarte.
1.1.3. Inervaţia cordului
Inervaţia simpatică se face prin nervi cardiaci cervical (superiori,mijlocii
şi inferiori) care pleacă din lanţul simpatic cervical. De asemenea ,se face prin
nervii cardiaci toracici care au originea în măduva toracică la T4,T5 şi fac
sinapsa în lanţul simpatico paravertebral. Inervaţia parasimpatică se face prin
ramuri cardiace superioare şi inferioare din nervul vag. Toate aceste ramuri
formează o reţea numită plexul cardiac situate la baza inimii. Din plex ramurile
nervoase ajung la inimă împreună cu arterele coronare. Inervaţia extrinsecă are
rolul de a adapta funcţia cordului la nevoile organismului. Astfel, simpaticul are
efect cardioaccelerator,iar parasimpaticul effect cardio-moderator.
1.1.4 Fiziologia cordului
Inima îşi continuă activitatea ritmică, dacă este menţinută în condiţii
fiziologice, şi în afara organismului.
Însuşirile funcţionale cardiace sunt:
a. automatismul – constă în proprietatea muşchiului cardiac de a elabora
în mod ritmic , prin mijloace proprii, contracţii cu o frecvenţă medie de
72/minut;
b.conductibilitatea – constă în proprietatea muşchiului cardiac de a
conduce excitaţii produse într-o anumită zonă a ei;
c. excitabilitatea – constă în proprietatea muşchiului cardiac de a

9
răspunde la stimulii proprii sau la cei artificiali de natură mecanică, chimică sau
fizică;
d. contractilitatea – proprietatea muşchiului cardiac de a se contracta.
1.1.5. Ciclul cardiac
Ciclul cardiac (revoluţia cardiacă) constă din succesiunea unei contracţii
miocardice – sistolă cu o relaxare – diastolă. Succesiunea evenimentelor din
inima stângă este idenrică cu cea din dreapta, diferind valoarea presiunilor din
diferitele faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ
0,80s pentru o frecvenţa de 70 bat/min. Revoluţia cardiacă începe cu sistola
atrială (0,10-0,15 s),când sângele din atriu, la o presiune de 6-8mm Hg în atriul
stâng şi 4-6 mm Hg în atriul drept, trece în ventriculi (capacitatea atrială stângă este de 140ml,
iar a ventricolului stâng de 120 ml)
Urmează sistola ventriculară, cu faza izovolumetrică (0,05 s), ventriculul fiind
o cavitate închisă prin închiderea valvulelor atrioventriculare şi nedeschiderea
valvulelor semilunare.
Volumul ventricular nu se modifică, dar presiunea creşte la 70-80mm Hg şi
depăşind presiunea din aorta (120 mmHg) şi trunchiul pulmonar;(25 mmHg),se
deschid valvulele semilunare şi începe ejecţia sângelui ( rapidă = 0,09-0,11s şi apoi lentă =
0,13 s).
Evacuarea sângelui în aortă şi trunchiul pulmonar: se realizează prin reducerea
diametrelor transversal şi longitudinal ale ventriculelor, iar după evacuare
presiunea din ventriculi scade, miocardul se relaxează, deci începe diastola ventriculară
(0,53 S).
Aceasta începe cu relaxarea izovolumetrică (0,04 - 0,06 s), când ventriculii sunt
din nou cavităţi închise şi presiunea intraventriculară scade, se deschid valvulele
atrioventriculare, favorizând umplerea ventriculară (rapidă = 0,11 s, şi lentă = 0,19

10
s), pentru o perioadă de 0,42 secunde inima este în diastola generală. Cantitatea
de sânge eliminate de inimă în circulaţie în decurs de un minut reprezintă debitul
circulator (minut volumul), iar cantitatea de sânge eliminate cu fiecare sistolă este
debitul sistolic ( volum bătaie). Minut-volumul şi debitul sistolic variază în diferite
circumstanţe fiziologice şi patologice. În condiţii normale, debitul sistolic este de
50-80 ml. Minut-volumul are o valoare de 4-5l în repaus, putând ajunge la 30-40
l în efortul muscular la atleţi. Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin în artere
împotriva presiunii, inima prestează un lucru mecanic.
În cazul ventriculului stâng, la un debit sistolic de 70 ml şi o presiune de 100
mm Hg, lucrul mecanic este de aproximativ 95g/m/sistolă. Lucrul mecanic
al ventriculului drept este de aproximativ 1/ 5 din cel stâng.

1.2 Sistemul circulator

Arborele vascular este format din artere, vase prin care sâgele circulă
dinspre inimă spre ţesuturi şi organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la
nivelul cărora se fac schimburile între sânge şi diferitele ţesuturi, şi vene, prin
care sângele este readus la inimă.
Arterele şi venele au în structura pereţilor lor trei tunici suprapuse, care, de
la exterior spre interior, sunt: adventicea, media şi intimă. Calibrul arterelor
scade de la inimă spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (în unele cazuri,
metarteriolele), care se continuă cu capilarele.
1.2.1. Structura vaselor sangvine
Tunica externă – adventicea este formată din ţesut conjunctiv, cu fibre de
colagen şi elastice. În structura adventicei arterelor, ca şi la vene, există vase
mici de sânge care hrănesc peretele vascular şi care pătrund în tunica medie. în
adventice se găsesc şi fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.

11
Tunica medie are structură diferită, în funcţie de calibrul arterelor. La
arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu
dispoziţie concentrică, rare fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. în arterele
mijlocii şi mici, numite artere de tip muscular, media este groasă şi conţine
numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene şi
elastice.
Tunica internă, intimă, este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale
turtite, aşezate pe o membrană bazală. Intimă se continuă cu endocardul
ventriculilor.
Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spre intimă, are în
structura sa aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri. în venele
situate sub nivelul cordului, unde sângele circulă în sens opus gravitaţiei,
endoteliul acoperă din loc în loc valvule în formă de cuib de rândunică, ce au
rolul de a fragmenta şi direcţiona coloana de sânge.
Capilarele- sunt vase de calibru mic, răspândite în toate ţesuturile şi
organele. În structura lor, se disting, la exterior, un strat format din ţesut
conjunctiv cu fibre colagene şi de reticulină, în care se găsesc şi fibre nervoase
vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule
turtite, aşezate pe membrana bazală.
În ficat şi în glandele endocrine există capilare de tip special, numite
sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele întrerupt din loc în loc, ceea ce
favorizează schimburile, şi un lumen neregulat, prezentând dilatări şi strâmtorări.
1.2.2. Marea şi mica circulaţie
În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulaţie:
circulaţia mare — sistemică, şi circulaţia mică — pulmonară.
A. Circulaţia mică

12
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei
pulmonare, care transportă spre plămân sânge cu CO2.
Trunchiul pulmonar se împarte în cele două artere pulmonare, care duc
sângele cu CO2 spre reţeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează
alveolelor care-l elimină prin expiraţie. Sângele cu O2 este colectat de venele
pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârşesc
în atriul stâng.
B. Circulaţia mare
Circulaţia sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care
transportă sângele cu O2 şi substanţe nutritive spre ţesuturi şi organe. De la
nivelul acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave
care îl duc în atriul drept.
 Sistemul aortic
Este format din artera aortă şi din ramurile ei, care irigă toate ţesuturile şi
organele corpului omenesc.
Sistemul aortic începe din ventriculul stâng cu aorta ascendentă, din care
se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5-6 cm, se curbează şi
formează arcul aortic, care se continuă cu aorta descendentă, subîmpărţită în
toracală şi abdominală. Terminal, aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace
comune, stângă şi dreaptă.
1. Ramurile arcului aortic
Dinspre dreaptă spre stânga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic,
artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă. Trunchiul
brahiocefalic se împarte apoi în artera carotidă comună dreaptă şi artera
subclaviculară dreaptă. Ambele artere carotide comune, stângă şi dreaptă, urcă la
nivelul gâtului până în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se

13
bifurcă în artera carotidă externă şi internă. La acest nivel există o mică dilataţie,
sinusul carotic (carotidian), bogată în receptori.
Artera carotidă externă irigă gâtul, regiunile occipitală şi temporală şi
viscerele feţei. Artera carotidă internă pătrunde în craniu, irigând creierul şi
ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor până în axilă, unde iau
numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera
vertebrală, care intră în craniu prin gaura occipitală, unde se uneşte cu opusă,
participând la vascularizaţia encefalului, şi artera toracică internă, din care iau
naştere arterele intercostale anterioare.
Artera axilară vascularizează atât pereţii axilei, cât şi peretele anterolateral
al toracelui şi se continuă cu artera brahială care vascularizează braţul. La plica
cotului, artera brahială dă naştere la arterele radială şi ulnară, care vascularizează
antebraţul. La mănă se formează arcadele palmare, din care se desprind arterele
digitale.
2. Ramurile aortei descendente
Aorta descendentă toracică dă ramuri parietale şi viscerale. Ramurile
viscerale sunt arterele bronşice, pericardice şi esofagiene.
Aorta descendentă abdominală dă şi ea ramuri parietale şi viscerale. Ramurile
viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele
suprarenale — stângă şi dreaptă —, arterele renale — stângă şi dreaptă —,
arterele testiculare, respectiv ovariene — stângă şi dreaptă —, şi artera
mezenterică inferioară. Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri — splenică,
gastrică stângă şi hepatică — şi vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul,
ficatul şi splina. Artera mezenterică superioară vascularizează jejuno-ileonul,
cecul, colonul ascendent şi partea dreaptă a colonului transvers. Artera

14
mezenterică inferioară vascularizează partea stângă a colonului transvers,
colonul descendent, sigmoidul şi partea superioară a rectului.
3. Ramurile terminale ale aortei
Arterele iliace comune — stângă şi dreaptă —, ajunse la articulaţia sacro-
iliacă, se împart fiecare în artere iliace externă şi internă.
Artera iliacă externă iese din bazin şi ajunge pe faţa anterioară a coapsei,
devenind arteră femurală, care irigă coapsă. Se continuă cu artera poplitee, care
se află în fosa poplitee (faţa posterioară a genunchiu-lui). Ea se împarte în două
artere tibiale: 1. artera tibială anterioară irigă faţa anterioară a gambei şi laba
piciorului şi se termină prin artera dorsală a piciorului, din care se desprind
arterele digitale dorsale; 2. artera tibială posterioară irigă faţa posterioară a
gambei şi, ajunsă în regiunea plantară, se împarte în cele două artere plantare,
internă şi externă, din care se desprind arterele digitale plantare.
Artera iliacă internă are ramuri parietale pentru pereţii bazinului şi ramuri
viscerale pentru organele din bazin (vezică urinară, ultima porţiune a rectului) şi
organele genitale — uter, vagin, vulvă, prostată, penis.
 Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari: vena
cavă superioară şi vena cavă inferioară.
Vena cavă superioară. Strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin
venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, şi
de la torace (spaţiile intercostale, esofag, bronhii, pericard şi diafragm), prin
sistemul azygos.
De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară,
iau naştere venele brahiocefalice stângă şi dreaptă, iar prin fuzionarea acestora se
formează vena cavă superioară.

15
Vena subclaviculară continuă vena axilară care strânge sângele venos de la
nivelul membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este
colectat de două sisteme venoase, unul profund şi unul superficial.
Venele profunde poartă aceeaşi denumire cu arte-rele care le însoţesc.
Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele şi se pot
vedea cu ochiul liber prin transparenţă, datorită coloraţiei albastre. Ele nu
însoţesc arterele şi se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecţii
venoase.
Vena cavă inferioară. Adună sângele venos de la membrele inferioare, de
la pereţii şi viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv
ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cât şi de la ficat
(venele hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin unirea venei iliace
comune stângi cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare venă iliacă comună este
formată prin unirea venei iliace externe cu vena iliacă internă. Vena iliacă internă
colectează sângele de la pereţii şi viscerele din bazin.
Vena iliacă externă continuă vena femurală care strânge sângele venos de
la nivelul membrului inferior. Ca şi la membrul superior, se disting vene
superficiale şi vene profunde (cu aceleaşi caracteristici).
Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate
diafragma şi se termină în atriul drept.
O venă aparte a marii circulaţii este vena portă, care transportă spre ficat
sânge încărcat cu substanţe nutritive rezultate în urma absorbţiei intestinale. Ea
se formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică
inferioară şi splenică.

16
1.3. Fiziologia aparatului cardio-vascular

Aparatul cardiovascular asigură circulaţia sângelui şi a limfei în organism.


Prin aceasta se îndeplinesc două funcţii majore:
1. distribuirea substanţelor nutritive şi a oxigenului tuturor celulelor din
organism;
2. colectarea produşilor tisulari de catabolism pentru a fi excretaţi. Forţa
motrice a acestui sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă conductele de
distribuţie, venele, rezervoarele de sânge, asigurând întoarcerea acestuia la
inimă, iar microcirculaţia (arteriole, metarteriole, capilare, venule), teritoriul
vascular la nivelul căruia au loc schimburile de substanţe şi gaze.
 Fiziologia circulaţiei sângelui
Cu studiul circulaţiei sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se
deplasează în circuit închis şi într-un singur sens. Deoarece mica şi marea
circulaţie sunt dispuse în serie, volumul de sânge pompat de ventriculul stâng,
într-un minut, în marea circulaţie, este egal cu cel pompat de ventriculul drept în
mica circulaţie.
Circulaţia arterială
Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă şi au următoarele
proprietăţi funcţionale:
 Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când
creşte presiunea sângelui şi de a reveni la calibrul iniţial când presiunea a scăzut
la valori mai mici. În timpul sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum
de 75 ml de sânge peste cel conţinut în aceste vase. Datorită elasticităţii, unda de
şoc sistolică este amortizată. Are loc înmagazinarea unei părţi a energiei sistolice
sub formă de energie elastică a pereţilor arteriali. Această energie este retro-
cedată coloanei de sânge, în timpul diastolei. Prin aceste variaţii pasive ale
17
calibrului vaselor mari, se pro-duce transformarea ejecţiei sacadate a sângelui din
inimă în curgere continuă a acestuia prin artere.
 Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-şi modifica marcat
diametrul lumenului prin contractarea / relaxarea muşchilor netezi din peretele
lor. Acest fapt permite un control fin al distribuţiei debitului cardiac către diferite
organe şi ţesuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor
simpatici, de presiunea arterială, de concentraţia locală a unor metaboliţi şi de
activitatea unor mediatori.
Suprafaţa totală de secţiune a arborelui circulator creşte semnificativ pe
măsură ce avansăm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporţională cu
suprafaţa de secţiune.
Circulaţia sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială,
debitul sangvin şi rezistenţa la curgere a sângelui (rezistenţa periferică).
 Presiunea arterială - sângele circulă în vase sub o anumită presiune,
care depăşeşte presiunea atmosferică cu 120 mm Hg în timpul sistolei
ventriculare stângi (presiune arterială maximă sau sistolică) şi cu 80 mmHg în
timpul diastolei (presiune arterială minimă sau diastolică). În practica medicală
curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin măsurarea tensiunii
arteriale. Aceasta se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi aplicată la
exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior.
Factorii determinanţi ai presiunii arteriale sunt:
 Debitul cardiac. Presiunea arterială variază proporţional cu acesta.
 Rezistenta periferică reprezintă totalitatea factorilor care se opun
curgerii sângelui prin vase. Este invers proporţională cu puterea a 4-a a razei
vasului şi direct proporţională cu vâscozitatea sângelui şi lungimea vasului. Cea
mai mare rezistenţă se întâlneşte la nivelul arteriolelor. Cu cât vasul este mai
18
îngust şi mai lung, cu atât rezistenţa pe care o opune curgerii sângelui este mai
mare.
 Volumul sanguin (volemia) variază concordant cu variaţia lichidelor
extracelulare (LEC). în scăderi ale volumului LEC, scade şi volemia şi se
produce o diminuare a presiunii arteriale (hipotensiune); în creşteri ale LEC,
creşte volemia şi se produce o creştere a presiunii arteriale (hipertensiune).
 Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale în sistolă şi la
menţinerea ei în diastolă. Scade cu vârsta.
Între debitul circulant, presiunea sângelui şi rezistenţa la curgere există
relaţii matematice. Debitul este direct proporţional cu presiunea şi invers
proporţional cu rezistenţa: D = P/R.
Viteza sângelui în artere, ca şi presiunea, scade pe măsură ce ne depărtăm
de inimă. în aortă viteza este de 500 mm/s, iar în capilare, de 0,5 mm/s, deci de o
mie de ori mai redusă. Aceasta se datorează creşterii suprafeţei de secţiune a
teritoriului capilar de o mie de ori faţă de cea a aortei.

19
CAPITOLUL II
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Hipertensiunea arteriala: este un sindrom caracterizat prin creşterea


tensiunii arteriale sistolice peste140 mm Hg.,în repus, la mai multe măsuratori
succesive.
Din alt punct de vedere, H.T.A. este o problema de sănatate publică, fiind
cea mai frecventă boală cardiovasculară. Afecteaza 5-10% din populatia tărilor
slab dezvoltate şi 20-25% din locuitorii tărilor industrializate, procent valabil şi
pentru Romania.
H.T.A. a devenit factorurul cel mai agresiv de afectare a stării de sănătate
la noi în ţară, datorită frecvenţei crescute la populatia adultă şi riscul pentru
cardiopatia ischiemică şi accidentul vascular cerebral.
Este una dintre cele mai răspândite boli. Presiunea arterială poate creşte
fie prin mărirea debitului, fie prin creşterea rezistenţei. Cele mai multe
hipertensiuni au la baza creşterea rezistenţei periferice (hipertensiunea esenţială,
renala etc). Iniţial, procesul este funcţional - vasoconstricţie - ulterior apar
leziuni organice care permanentizează hipertensiunea arterială. În ceea ce
priveşte factorii care realizează vasoconstricţia arterială, se acordă un rol
important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal şi
hiperreactivitatii vasculare. În evoluţia hipertensiunii arteriale, după mai mulţi
ani de evoluţie apar leziuni organice de ateroscleroză, care agravează tulburările.
Sunt cunoscute doua forme de H.T.A.:
- esențială (primară sau idiopatică) afecţiune cu etiologie neclară
20
reprezentând 85-90% dintre bolnavi ;
- secundară cuprinzând restul de 10-15% dintre bolnavi, la care valorile
tensionale crescute reprezintă o manifestare în cadrul unor afectiuni organice
bine definite: de cauză renală, endocrină, neurogenă, cardiovasculară.
De cauză renală- din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare
[anomalii congenitale ale vaselor renale (stenoze, anevrisme), tromboze,
embolii], hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acută
şi cronică, leziunile renale din diabet, pielonefritele etc). În apariţia
hipertensiunii renale, rolul principal este deţinut de o enzimă care ia naştere în
rinichiul ischemic (cu circulaţia insuficientă) şi care se numeşte renină. Aceasta
se transforma în sânge într-o substanţă hipertensivă numită angiotensină. E
importantă precizarea etiologiei renale, deoarece unele forme sunt susceptibile
de intervenţie chirurgicală (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefrite).
Tratamentul se adresează atât bolii de bază, cât şi hipertensiunii arteriale.
De cauză endocrină- din acest grup fac parte:
- feocromocitomul - o tumoare localizată în medulara glandei
suprarenale, caracterizată prin crize paroxistice de hipertensiune, datorate
descărcării în circulaţie de catecolamine (adrenalină şi noradrenalina);
Tratamentul este chirurgical;
- hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secreţie
excesivă de aldosteron);
- sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare
care se caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism şi
creşterea eliminării urinare a 17-cetosteroizilor; Tratamentul este chirurgical;
- hipertensiuni endocrine mai apar în hipertiroidism şi în cursul sarcinii;

21
în cursul primei sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recidivând
eventual cu fiecare nouă sarcină; alteori, graviditatea agravează o hipertensiune
arterială preexistenta, de altă natură.
De cauză cardiovasculară- bolile însoţite de hipertensiune arterială sunt:
coarctaţia aortică, blocul complet, insuficienţa aortică şi ateroscleroza.

2.1. Clasificarea H.T.A.

Stadializarea dată de O.M.S. pentru clasificarea H.T.A.


 stadiul I: H.T.A. necomplicată –fără afectarea ―organelor ţinta,,
 stadiul II: H.T.A. însoţită de hipertrofia ventriculară stânga
 stadiul III: H.T.A. însoţită de complicaţii nervoase, renale sau arteriale
 stadiul IV: H.T.A.rapid progresivă cu evoluţie accelerată malignă.
CATEGORIA SISTOLICĂ mm Hg DIASTOLICĂ mmHg

T.A. optimă <120 <80

Normotensiune < 130 < 85

T.A. înalt normal 130-139 85-89

H.T.A. std. I ( ușoară) 140-159 90-99

H.T.A. std. II(moderată) 160-179 100-109

H.T.A. std. III ( severă) >180 >110

2.2. Cauze

1) Ereditatea

22
- afecţiunea se întâlneşte în proporţie de 20 – 80 % în antecedentele
familiale ale bolnavilor;
- factorul genetic explică existenţa familiilor de hipertensivi; la rudele de
gradul I se consideră că atunci când:
▪ unul din părinţi este hipertensiv descendenţii fac boala în
procentaj de 50 %;
▪ ambii părinţi sunt hipertensivi, descendenţii fac boala în
procentaj de 70 %.
2) Factori ai sistemului nervos- intervin prin condiţionarea reactivităţii
organismului la stimuli din mediul extern:
- încordările psiho-emoţionale mici, dar permanente sau puternice;
- profesiunile generatoare de astfel de stări;
-oboseală psiho-fizică: ca urmare a unei activităţi iraţionale şi odihnă
insuficientă determină o stare de neadaptare a organismului la incitaţiile
mediului extern;
- stresul psiho-social: incidenţa HTA ESENŢIALĂ este mai crescută:
▪ la subiecţii expuşi stresului;
▪ în mediul urban faţă de cel rural, prin descărcarea de
catecolamine.
3) Aportul crescut de sare
- TA creşte mai frecvent şi la o vârstă mai tânără a căror ingestie de NaCl
depăşeşte 20 g/zi datorită anumitor obiceiuri culinare;
- nivelul TA este scăzut la populaţia care consumă sare sub 5 g/zi;
Aportul crescut de sare determină scăderea activităţii receptorilor alfa-
adrenergici vasculari, a căror stimulare (în condiţii normale) determină TA şi
produc o inhibiţie reflexă a impulsului simpatic.

23
4) Supraalimentaţia
Regimurile hipercalorice favorizează obezitatea exogenă care frecvent se
însoţeşte de HTA, datorită creşterii rezistenţei periferice prin patul vascular
suplimentar din ţesutul adipos.
5) Factori medicamentoşi
Consumul cronic al anumitor medicamente:
- anticoncepţionale orale;
- corticosteroizi;
- antiinflamatorii nesteroide determină o creştere proporţională a cazurilor
de HTA.
6) Factori endocrini
- intră în discuţie întrucât se constată frecvent hipertensiunea instalată la
menopauză;
- de asemenea, se cunoaşte rolul unor hormoni elaboraţi de glanda supra-
renală, între care amintim: cotecolaminele (substanţe adrenalinice) cu rol
vasoconstrictor.
7) Factori infecţioşi
Cercetări numeroase au subliniat că, după unele infecţii, se instalează
HTA (s-a evidenţiat HTA după angine streptococcice).
8) HTA de sarcină
- afectează aproximativ 3 % din femeile gravide;
- constituie o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate cardio-vasculară;
- femeile cu HTA esenţială au un risc crescut de mortalitate perinatală,
la fel ca şi produsul de concepţie;
- riscul maxim îl au pacientele cu TA diastolică mai mare de 109 mm Hg
cărora de altfel, sarcina le este contraindicată;

24
- HTA apare după a 24 – a săptămână de evoluţie a sarcinii;
- e însoţită adesea de edem
- dispare complet postpartum, dar cu repetare la noi sarcini.

2.3 Simptomatologie

Semnul caracteristic este reprezentat de creşterea presiunii sanguine peste


valorile considerate normale în raport cu vârsta.
O perioadă de timp poate evolua fără a produce fenomene subiective,
aceasta numindu-se perioada de latenţă clinică. Ea poate dura ani şi poate fi
descoperită întâmplător.
Debutul clinic al HTA esenţiale nu se suprapune debutului real al bolii:
acesta se situiaza de fapt la o vârstă mai mică decât cea de 35-40 ani, când încep
să apară semnele subiective. De la început se semnalează simptome
neurovegetative, respectiv psihonevrotice.
Cefaleea cu localizare occipitală şi apariţia matinală. Ea dispare pe
parcursul zilei în mod spontan, iar uneori este însoţita de greaţă şi vărsături.
Ameţelile se pot manifesta la schimbare de poziţie din clino- în
ortostatism. Pot să apară spontan, în repaus sau la efort, dând pacientului
nesiguranţă în mers şi însoţite de vertij, greţuri, vărsături.
Tulburări de vedere şi zgomote în ureche (fosfene şi acufene) – însoţesc
adeseori HTA esenţiala.
Simptomele subiective sunt redate de ameţeli, furnicături în extremităţi,
senzaţia de ,,deget mort‖, palpitaţii, dispnee, dureri precordiale.

25
2.4 Examene clinice și paraclinice

Examenul clinic, radiologic şi EKG pun în evidenţă mărirea cordului,


interesând mai întâi ventricolul stâng, iar mai apoi creşterea globală însoţită de
fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă cronică.
 Modificările radiologice apar după ce hipertrofia ventriculului stâng a
atins un anumit grad. La nivelul vaselor mari se pot observa dilatarea aortei
ascendente şi opacifierea pereţilor ei, aceasta reflectând asocierea HTA cu
ateroscleroza.
 EKG-ul oferă date importante despre hipertrofia ventriculară stângă.
Insuficientă cardiacă apare de obicei în stadiul II şi în formele malignizante.
În orice stadiu al HTA se pot întâlni sindroamele coronariene majore –
angina pectorală, infarctul miocardic.
 Tulburăi circulatorii cerebrale – cronice sau trecătoare sunt în general
expresia unor leziuni difuze sau în focar.
Examene paraclinice:
 Examenul fundului de ochi pune în evidenţă modificări vasculare
oculare determinate de HTA, în funcţie de stadiul ei şi anume:
 gradul I – îngustarea arterelor şi arteriolelor retiniene cu
păstrarea tensiunii centrale retiniene în limite normale;
 gradul II – arterele îşi pierd transparenţa, au un calibru neregulat,
venele sunt mai dilatate şi sinuoase;
 gradul III – se caracterizează prin hemoragii, exudate şi edeme,
care duc la reducerea câmpului vizual iar tensiunea în artera centrală retiniană
este mult crescută;
 gradul IV – apare edemul papilar retinian bilateral, semn de
prognostic grav, indicând dezvoltarea formei maligne a hipertensiunii areriale.
26
 Explorarea funcţionala a rinichiului, nu arata nici o modificare în
primele stadii evolutive ale bolii. Tulburaraile semnificative ale funcţiei renale
apar relativ târziu în cursul evoluţiei HTA esenţiale.
Pe măsură ce se dezvoltă ateroscleroza renală, un număr tot mai mare de
nefroni sunt nefuncţionali. Diminuarea irigaţiei renale se accentuiază progresiv
ducând treptat la alterarea funcţiei tubare. Apare hipostenuria, apoi scade
densitataea urinii (prin scăderea puterii de dilutie), ea fixându-se în jurul cifrei de
1010-1011 (izostenurie). Ca fenomen compensator apare poliuria.
În stadiile I şi II ale HTA esenţiale nu apar elemente patologice în
examenul de urină.
Proteinuria, hematuria şi creşterea numărului de leucocite în urină,
împreuna cu tulburările funcţionale renale se instalează odată cu trecerea în
stadiul II al bolii.
În primele două stadii sunt mai frecvente tulburările centro-nervoase şi
cardiace. În stadiul III, ca şi în forma malignă a HTA esenţiale, leziunile renale
sunt aproape întotdeauna prezente dominând tabloul clinic.
Ateroscleroza necrozantă, caracteristica HTA maligne, este mai severă şi
se localizează cel mai frecvent la nivelul rinichiului. Uremia este una din
modalităţile de sfârşit al hipertensiunii maligne.

2.5 Diagnostic

 Diagnosticul pozitiv- în fiecare caz de HTA este necesar să se recunoască


şi să se rezolve următoarele probleme:
a. Recunoaşterea existenţei HTA
Diagnosticul de HTA este confirmat atunci când, la măsurători repetate,
efectuate corect, se înregistrează valori crescute ale TA. Ori de care ori se obţin

27
cifre care depăşesc valorile normale superioare ale TA, este necesar să se repete
măsurătoarea în cursul aceleiaşi examinări, la intervale de câteva minute uneori
şi la intervale mari de timp. Există indivizi ,,hipertensivi‖ în realitate
normotensivi, la care numai examenul medical poate provoca o creştere a TA.
b. Precizarea stadiului evolutiv
Pentru a preciza stadiul evolutiv al bolii, dar şi pentru orientarea
diagnosticului etiologic al HTA, în fiecare caz examenul clinic va fi completat
cu următoarele investigaţii: EKG, ex. radiologic al inimii şi vaselor mari,
examenul fundului de ochi, examenul sumar de urină, determinarea ureei,
creatininei serice şi a colesterolului. Hipertofia ventriculară stângă şi alterarea
arteriolelor se pune în evidenţă, abia în stadiul ÎI şi III al bolii.
Angina pectorală şi infarctul de miocard au ca substrat ateroscleroza, şi pot
să apară în orice stadiu evolutiv al bolii.
c. Identificarea cauzei
Diagnosticul etiologic al HTA este relativ uşor de diagnosticat, având în
vedere că HTA esenţială este întâlnită într-un procentaj semnificativ.
Se va lua în consideraţie: caracterul familial al bolii întâlnit în unele
hiprtensiuni arteriale simptomatice rare (rinichi polichistic, pielonefrite cronice);
HTA esenţiala se manifestă clinic la vârsta maturităţii (orice HTA apărută la
vârsta tânără este considerată secundară).
În HTA esenţiala se asociază ateroscleroza coronariană, tulburări în
metabolismul lipidic (rar întâlnite în HTA secundară).
Forma benignă a HTA esenţiale are o evoluţie de lungă durată şi este
influenţată de medicaţia hipotensivă.
 Diagnosticul diferenţial- se face cu hipertensiunea arterială secundară
de origine endocrină sau renală.

28
 Fenocromocitomul se întâlneşte rar (aproximativ 5% din cazurile
de HTA.) Prezenţa lui trebuie bănuita la orice bolnav care prezintă fenomene
neurovegetative sub formă de crize mai mult sau mai puţin intense; hipertensivi
sub 30 ani, în absenţa antecedentelor familiale şi a cazurilor de HTA malignă. Se
poate asocia cu glicozurie trecătoare sau permanentă.
 Hipersecreţia de aldosteron este caracterizată prin hipertensiune
diastolică permanentă şi o serie de simptome cum ar fi: astenia musculară,
paralizii trecătoare, parestezii, poliurie nocturnă, polidipsie. Se vor efectua
investigaţii biochimice pentru evidenţierea hipopotasemiei, hipernatremiei care
pot confirma diagnosticul pozitiv de hiperaldosteronemie.
 Glomeruronefrita cronică. Privind originea renală a bolii atrag
atenţia edemele şi hematuria în antecedentele bolnavului, prezenţa proteinuriei şi
a insuficienţei renale în diverse stadii. Diferenţa între forma HT a glomeruro
nefritei cronice şi stadiul III al HTA esenţiale, este greu, uneori imposibil.
 Hipertensiunea renovasculara va fi bănuită ori de câte ori
hipertensiunea debutează la copii, tineri sau se agravează brusc la cei în vârstă
înaintată.
 Rinichiul polichistic – palparea lui pune în evidenţă o mărire de
volum uni sau bilaterală.

2.6 Tratament

A. Tratamentul igieno dietetic


Regimul va fi echilibrat şi suficient, urmărindu-se menţinerea unei greutăţi
normale.
În caz de obezitate, va fi hipocaloric.
În caz de ateroscleroza, hipolipidic şi hipocaloric etc.
29
Indiferent de bolile asociate, va fi hipo- sau desodat.
Regimul strict desodat (orez, fructe, zahăr), cu mai puţin de 0,5 g sare/zi,
se aplică în formele foarte severe, dar este greu de respectat. Regimul desodat
relativ (2 - 5 g sare/zi) este mai uşor de acceptat, fiind utilizat în majoritatea
hipertensiunilor.
Pentru aprecierea generală a conţinutului în sare se ia ca reper faptul că
raţia de NaCl consumată zilnic de un adult sănătos este de 10 -14 g, din care 2/5
provin din sare folosită la pregătirea alimentelor şi cea pusă la masă, 2/5 sunt
furnizate de sărea din pâine şi 1/5 de sărea din lapte şi derivatele sale, produse de
mezelărie etc. Regimul desodat nu poate fi standardizat, ci adaptat în funcţie de
starea clinică.
Tratamentul igieno-dietetic va cuprinde reglementarea activităţii
intelectuale, fizice şi regimul alimentar.
Evitarea stresului prelungit, pronunţat şi de durata este o primă măsură.
Exerciţii fizice efectuate în condiţii de deconectare ( plimbări, gimnastică
medicală), pot influenţa în mod favorabil nivelul presiunii sanguine la
hipertensivi.
Când sunt prezente tulburări psihonevrotice, acestea să fie tratate cu
sedative, tranchilizante, fără însa să se facă abuz de ele.
Se va reduce consumul de sare (se vor evita alimentele prea sărate,
conservele), alimentele proaspăt preperate să prezinte cel mult, 5-6 gr sare/zi, nu
se va adăuga sare în timpul mesei. Restricţiile mai severe de sare se recomandă
în formele avansate de HTA şi care nu răspund satisfăcător la tratamentul
medicamentos.
Se vă urmării reducerea greutăţii corporale în caz de supraponderalitate,

30
respectiv obezitate. Acest lucru se va face prin mijloace dietetice şi exerciţiul
fizic.
Pot fi admise cantităţi moderate de băuturi alcoolice, dar fumatul este
interzis. Pacienţilor care nu pot renunţa comple la fumat li se pot admite 5-6
ţigări/zi.

Terapia nemedicamentoasă în H.T.A.


MASURI RECOMANDARI
1.reducerea masei - persoanele cu exces ponderal peste 15% față de masa
corporale. corporală ideală.
2.restrictia de sare - 2 gr. sare sau 5 gr. sare pot reduce valorile T.A.
3.consumul de - redus la mai puțin de 50gr./zi(100gr țuică,
alcool 250gr.vin, 2 sticle de bere)
4.consum de - in funcție de colesterol
grasimi
5.fumatul - exclus
6.efortul - efortul necomplicat
7.comportamentul - corespunzator evaluării și activitații – va fi
individualizat.

B. Tratament medicamentos
În hipertensiunile arteriale cronice, medicamentele vor fi administrare pe
cale orală. Căile parenterale sunt rezervate crizelor, respectiv urgentelor.
Medicaţia trebuie stabilită numai de specialistul cardiolog şi schimbată numai la
indicaţia lui.

31
Medicaţia trebuie luată înfiecare zi: nu se fac pauze de câteva zile sau luni
pentru cã existã riscul creşterii şi mai mult a T.A. după oprirea tratamentului.
Periodic, la începutul tratamentului sãptãmânal, apoi lunar sau cel mult la
trei luni trbuie controlată tensiunea arterial.
Chiar dacã la început tratamentul acesta poate dă unele simptome
neplãcute cum ar fi: cefaleea, ameţeli, greaţă nu se renunţă la tratament.
Medicaţia constă în:
I. Betablocantele scad forţa de contracţie a cordului, excitabilitatea, au
acţiune antiaritmica, antianginoasa şi antihipertensiva.
Se subîmpart în:
1. betablocante neselective: oxiprenoloi (Trasicor etc), pindolol (Visken
etc), propranolol;
2. betablocante selective (P, selective): metoprolol (Bloxan etc), atenolol
(Vascoten etc), nebivolol (Nebilet etc), talinolol (Cordanum etc).
II. Blocante ale canalelor de calciu: produc vasodilataţie coronară cu
creşterea debitului sanguin coronar, diminuă rezistenţa periferică şi tensiunea
arterială, cresc circulaţia cerebrală. Au efect inotrop negativ, scad frecvenţa
cardiacă, scad conducerea la nivelul nodului atrioventricular, diminuă travaliul
cardiac şi consumul de oxigen. O clasificare clinică a blocantelor canalelor de
calciu poate fi:
1. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale vasculare:
nifedipina (Adalat, Corinfar retard etc), nimodipina, nicardipina, nisoldipina,
felodipina (Plendil), amlodipina (Norvasc etc);
2. blocante ale canalelor de calciu cu efecte principale cardiace: verapamil
(Cordamil, Isoptin etc), diltiazem (Diacordin, Cardil etc).
III. Substanţe acţionând pe sistemul renina-angiotensina:

32
1. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE): captopril
(Capoten, Farcopril etc), enalapril (ENAP, Renitec, Ednyt etc), lisinopril etc.
2. antagonişti ai receptorilor de angiotensina ÎI: losartan (Cozaar),
valsartan (Diovan).
IV. Diuretice:
1. diuretice de intensitate medie
- tiazide: hidroclorotiazida (Nefrix);
- sulfonamide: clortalidona (Hygroton).
2. diuretice puternice (de ansa): furosemid (Furosemid, Lasix etc), acid
etacrinic
3. diuretice care economisesc potasiul: antagonişti ai aldosteronului
(spironolactona, triamteren, amilorid).

2.7 Evoluție și prognostic

Prognosticul şi evoluţia hipertensiunii arteriale depind de valorile maxime


şi minime, ca şi de depistarea precoce a hipertensiunii. Experienţa arată că la
diverse controale medicale cel puţin 20% din cei examinaţi nu ştiu că au HTA,
chiar în valori ridicate. Aceasta obliga la controlul tensiunii arteriale cel puţin o
dată pe an, chiar în absenţa oricărei tulburări.
Precizarea unei HTA permanente este un fapt important pentru bolnav,
deoarece exceptând hipertensiunile secundare care sunt numai 10% din cazuri şi
unele din ele curabile, majoritatea imensă a cazurilor (peste 90%) sunt o
hipertensiune arterială esenţială, care deşi nu i se cunosc cauzele este o boală
influenţată şi ameliorata cu o medicaţie hipotensivă.
HTA esenţială netratata este cunoscută ca un factor de risc care
favorizează localizarea şi agravarea aterosclerozei, antrenând complicaţii

33
cardiace (cardiopatia ischemică), accidente cerebrale, stenoze ale carotidelor sau
în membrele inferioare (arterite). S-a semnalat că 50% din bolnavii hipertensivi
au cardiopatie ischemică, iar bolnavii cu infarct miocardic au avut frecvent în
trecut hipertensiune arterială. Studiile epidemiologice arată că 2% din
hipertensivi sucomba de o boală de inimă, iar 20% din cazuri de hemoragie sau
ramolisment (infarct) cerebral.
Coexistenţa cu alţi factori de risc ca fumatul, obezitatea, tulburări în
metabolismul grăsimilor, uricemia crescută accelerează evoluţia aterosclerozei
spre HTA. Un pericol în timpul evoluţiei este creşterea presiunii minime care
devine foarte primejdioasă dacă depăşeşte 105-110 mmHg prin răsunetul ce-l are
asupra arterelor. Există o formă de hipertensiune arterială malignă cu valori
ridicate ale presiunii minime peste 120-130 mmHg caracterizată prin evoluţie
rapidă spre complicaţii cardiace, cerebrale sau renale. Uneori poate să complice
o HTA esenţială. Din fericire noile medicaţii hipotensoare au modificat favorabil
evoluţia HTA maligne.
Desigur, după precizarea hipertensiunii arteriale şi a unei terapii
corespunzătoare, bolnavii hipertensivi trebuie să-şi cerceteze periodic tensiunea
arterială, fără ca acest control să constituie o obsesie pentru bolnav, deoarece
arsenalul actual de medicaţii şi hipotensoare este vast şi foarte eficient.
Cercetarea tensiunii arterială este totuşi dictată de evoluţia bolii şi de cunoaşterea
eficienţei medicaţiei hipotensoare. În ultimul timp bolnavii îşi măsoară singuri
tensiunea arterială.
Este benefic acest fapt pentru bolnav? Desigur, automăsurarea tensiunii
arteriale oferă indicaţii asupra eficienţei anumitor medicaţii hipotensoare, iar prin
aceste controale bolnavii devin mai conştienţi şi mai responsabili de boala lor. S-
a constatat totuşi că cifrele găsite de bolnav sunt întotdeauna mai mici decât cele

34
găsite de medic, sau hipertensiunea permanentă din cursul activităţii este cea
care expune la riscuri. Automasurarea tensiunii arteriale poate fi admisă cu
recomandarea să nu devină o obsesie sau un gest repetitiv că de exemplu
bărbieritul de dimineaţă, iar valorile găsite să fie controlate cu cele găsite de
medic.

35
CAPITOLUL III
HTA LA VÂRSTNICI

Pacientul vârstnic cu hipertensiune arterială (HTA) prezintă numeroase


provocări în practica clinicianului. Este vorba de pacienţi fragili din punct de
vedere biologic, cu numeroase comorbidităţi, cu un profil hemodinamic specific
şi cu multipli factori de risc. Ca abordare a riscului cardiovascular trebuie
precizat că doar 10% dintre pacienţii vârstnici nu asociază factori de risc
cardiovascular suplimentari faţă de patologia hipertensivă. Boala aterosclerotică
este de obicei instalată de mai multe decenii.
Hipertensiunea este în sine un factor de risc semnificativ, mai important
pentru grupele de vârstă înaintate.
Pe de altă parte, prezenţa altor factori de risc la pacienţii vârstnici este
frecventă şi agravează prognosticul. Dislipidemia aterogenă este prezentă la
peste 60% din pacienţii cu vârste peste 75 de ani (PROSPER). Diabetul zaharat,
frecvent asociat cu HTA la vârstnic, influenţează evoluţia acestor pacienţi.
Obezitatea este şi ea prezentă în multe cazuri, asociată cu sedentarismul. Boala
cronică de rinichi, cu sau fără diabet, reprezintă o problemă care nu trebuie
neglijată.
La pacientul geriatric, creşterea incidenţei accidentului vascular cerebral
(AVC), a evenimentelor coronariene severe, a insuficienţei cardiace, a
insuficienţei renale şi a tulburărilor cognitive este în directă legătura cu
corectitudinea tratării HTA.

36
Acest fapt reprezintă o imensă provocare, căci există posibilitatea reducerii
complicaţiilor invalidante şi cu risc important de deces pentru cei trataţi corect.
Profilul tensional este în raport direct cu prognosticul pacienţilor.
Creşterea speranţei de viaţă, dar şi a calităţii vieţii vârstnicului se corelează
frecvent cu controlul valorilor tensionale.
Nu trebuie uitat că în România bolile cardiovasculare (între care HTA este
sigur cea mai frecventă) reprezintă principala cauză de mortalitate şi invaliditate.
Pe de o parte, ce înţelegem prin pacient „vârstnic‖? Ne referim la vârsta
biologică sau la vârsta calendaristică? Ne referim la abordarea generală a
pacienţilor sau la abordarea ţintită a tratării HTA? Ghidurile sunt adesea aparent
contradictorii şi folosesc pentru pacientul vârstnic limita de 65, 70, 75 sau de 80
de ani.
Trei dintre ghidurile importante pentru practica medicală (ESH/ESC,
NICE şi ASH/ISH) dau ca limită comună vârsta de 80 de ani. Se referă însă la
particularităţile de abordare a patologiei hipertensive. Pe de altă parte, ghidul
american JNC8 dă ca limită vârsta de 60 de ani.
Grupele de vârstă din practica europeană pentru tratarea HTA:
 Vârsta tânără: 18-50 de ani.
 Vârsta medie: 50-80 de ani
 Vârsta înaintată: peste 80 de ani.

3.1 Mecanism fiziopatologic

Există o serie de mecanisme fiziopatologice particulare la grupa de vârstă


înaintată:
a. Îmbătrânirea peretelui arterial prin arterioscleroză, aceasta fiind
diferită de ateroscleroză. Arterioscleroza este un proces fiziopatologic care se

37
referă la procesul difuz de la nivelul mediei vasculare. Acest mecanism este
substratul rigidizării arteriale, care favorizează creşterea tensiunii diferenţiale şi a
rezistenţei vasculare din periferie. Mecanismele combinate ale arteriosclerozei cu
cele ale aterosclerozei sunt, din păcate, sinergice la vârstnic şi conduc la
frecventa apariţie a AVC, dar şi a anevrismelor. Rigidizarea arterială reprezintă
un marker al îmbătrânirii vasculare şi este efectul impactului combinat al
factorilor de risc individuali asociaţi vârstei.
b. Modificarea echilibrului vegetativ. Este acceptat faptul că apare o
schimbare a raportului activităţii simpatice/parasimpatice, în favoarea creşterii
celei simpatice. Noradrenalina este secretată în exces, ca şi adrenalina. Aceste
mecanisme explică vasodilataţia deficitară şi scăderea activităţii receptorilor
beta, în favoarea alfa-receptorilor. Putem astfel explica mai corect profilul
hemodinamic al vârstnicului, care include creşterea tensiunii arteriale (TA)
diferenţiale, funcţia cardiacă optimă în repaus, dar cu disfuncţie la efort, precum
şi variabilitatea marcată a valorilor tensionale.
c. Alterări ale funcţiei renale. Modificarea este consecinţa rigidizării
arteriale renale şi a reducerii activităţii sistemului renină-angiotensină. Practic,
apar deficitul de excreţie a potasiului (atenţie la hiperpotasemie!) şi creşterea
sensibilităţii la sare. Acest fapt explică răspunsul bun al vârstnicului la
tratamentul cu diuretice.

3.2 Diagnosticarea vârstnicului

Diagnosticul corect al HTA la vârstnic implică următoarele aspecte:


 Măsurarea la cabinet trebuie efectuată la ambele braţe (atenţie, apar
frecvent diferenţe mai mari din cauza stenozei de arteră subclavie). Se ia
în consideraţie valoarea cea mai mare.

38
 Măsurarea trebuie să fie „seriată‖, cu măsurători multiple.
 Măsurarea obligatorie a TA în ortostatism, cu braţul susţinut (pentru
eliminarea riscului de hipotensiune ortostatică – hTAo). Scăderea cu
minimum 20 mmHg în primele trei minute indică hipotensiune ortostatică.
Incidenţa acesteia este în jur de 20-25% la populaţia de peste 80 de ani.
 Umflarea suficientă a manşetei tensiometrului, pentru a evita „gaura
auscultatorie‖, care generează subestimări ale valorilor TAS.
 Recunoaşterea unei eventuale prezenţe a HTA rezistente la tratament. Este
vorba despre diferenţierea între HTA real rezistentă şi cea
pseudorezistentă (cea mai frecventă, din cauza lipsei complianţei la
tratament, sau a unor cauze iatrogene, sau a HTA secundare).
 Măsurarea la domiciliu trebuie să ţină cont de instruirea pacientului, de
tipul de tensiometru utilizat, dar şi de capacitatea cognitivă a vârstnicului
sau de eventuale dizabilităţi fizice. În ultimii ani se recomandă utilizarea
unor aplicaţii pe telefon.
 MATA (măsurarea automată a TA), aşa-zisul holter de TA, are indicaţii
pentru eliminarea situaţiilor legate de HTA „de halat alb‖, a HTA mascate,
dar şi pentru identificarea profilului de „non-dipper‖, „morning surge‖,
importante pentru abordarea pacienţilor vârstnici.
Există anumite particularităţi ale manifestării HTA la vârstnici:
 frecvenţa mare a HTA sistolice izolate;
 creşterea diferenţei dintre TAS şi TAD, din cauza rigidităţii vasculare;
 hipotensiune ortostatică frecventă;
 hipertrofia ventriculară stângă, care apare adesea, prin rezistenţa crescută
la ejecţie;
 scăderea irigaţiei coronariene prin TA diastolică scăzută;

39
 rigiditatea arterială reprezintă un factor de risc important pentru apariţia
AVC;
 formele de HTA esenţială sistolo-diastolică sunt în fapt o prelungire a
HTA apărute la vârsta medie sau presenescenţă, fiind vorba de
hipertensivi ajunşi la vârsta senescenţei. HTA la vârstnic este frecvent
urmarea unei durate de evoluţie îndelungate a bolii hipertensive;
 femeile vârstnice au o incidenţă mai mare a HTA, dar acest lucru trebuie
corelat şi cu diferenţa de supravieţuire în favoarea femeilor la vârstele
înaintate;
 HTA este adesea concomitentă cu insuficienţa funcţională a SNC,
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală;
 creşterea rezistenţei vasculare periferice;
 simptome neurologice frecvente: hTAo, drop attack;
 frecvenţa dereglărilor metabolice asociate (dislipidemii, diabet zaharat,
gută etc.);
 poate coexista cu HTA secundară prin stenoză de arteră renală.

3.3 Tratamentul HTA la vârstnic

Diagnosticul corect al HTA la vârstnic implică următoarele aspecte:


 Măsurarea la cabinet trebuie efectuată la ambele braţe (atenţie, apar
frecvent diferenţe mai mari din cauza stenozei de arteră subclavie). Se ia
în consideraţie valoarea cea mai mare.
 Măsurarea trebuie să fie „seriată‖, cu măsurători multiple.
 Măsurarea obligatorie a TA în ortostatism, cu braţul susţinut (pentru
eliminarea riscului de hipotensiune ortostatică – hTAo). Scăderea cu

40
minimum 20 mmHg în primele trei minute indică hipotensiune ortostatică.
Incidenţa acesteia este în jur de 20-25% la populaţia de peste 80 de ani.
 Umflarea suficientă a manşetei tensiometrului, pentru a evita „gaura
auscultatorie‖, care generează subestimări ale valorilor TAS.
 Recunoaşterea unei eventuale prezenţe a HTA rezistente la tratament. Este
vorba despre diferenţierea între HTA real rezistentă şi cea
pseudorezistentă (cea mai frecventă, din cauza lipsei complianţei la
tratament, sau a unor cauze iatrogene, sau a HTA secundare).
Măsurarea la domiciliu trebuie să ţină cont de instruirea pacientului, de
tipul de tensiometru utilizat, dar şi de capacitatea cognitivă a vârstnicului sau de
eventuale dizabilităţi fizice. În ultimii ani Ca modalitate practică de abordare a
pacienţilor hipertensivi, majoritatea ghidurilor din 2013-2014 recomandă ţinta de
tratament <140/90 mmHg, dar recomandă pentru vârstnicii sub 80 de ani valori
ale TAS de 140-150 mmHg. Se ţine totuşi cont că organele-ţintă sunt mai bine
protejate de valori mai joase ale TA (adică TAS<140), pentru pacienţii vârstnici
cu vârste mai mici de 80 de ani, aflaţi într-o stare bună, doar dacă efectele
secundare ale terapiei nu dăunează mai mult decât beneficiul obţinut. Pentru
vârstnicii de peste 80 de ani, ghidul ESC 2013 recomandă ca la persoanele cu
TAS iniţială≥160 mmHg să se încerce obţinerea unei reduceri a TAS la 140-150
mmHg, dar numai în prezenţa unei stări fizice şi mentale acceptabile. Se
recomandă în plus ca, în cazul pacienţilor fragili, ţintele TA să fie adaptate la
tolerabilitatea individuală.
Alte studii ulterioare (SPRINT 11) au confirmat utilitatea unor ţinte mai
joase.

41
Ghidul nou apărut în august 2018 este chiar mai categoric în a recomanda
ca ţintă de tratament TA<140/90 mmHg pentru TOŢI pacienţii, inclusiv pentru
vârstnici, spre deosebire de ghidul din 2013.
Ghidurile sunt în acord în ceea ce priveşte iniţierea
terapiei antihipertensive şi a ţintelor terapeutice.
Tratamentul se recomandă a fi iniţiat la TA≥160 mmHg (IA) sau TA 140-
159 mmHg dacă terapia este bine tolerată (IIbC).
La valori tensionale ale TAS de 140-159 mmHG, noul ghid recomandă
iniţierea scăderii TA şi modificarea stilului de viaţă la pacienţii „în formă‖, de
peste 65 de ani (dacă tratamentul este bine tolerat), dar nu şi la cei de peste 80 de
ani cu TAS de 140-159 mmHg.
Factorii care decid până la urmă iniţierea tratamentului antihipertensiv
sunt legaţi de nivelurile tensionale, dar şi de riscurile cardiovasculare
asociate. Pacienţii diabetici, cei cu boala cronică de rinichi, dislipidemicii şi
fumătorii necesită iniţierea terapiei chiar şi la HTA de gradul I la vârstnicii sub
80 de ani.
Diabeticii şi pacienţii cu boală cronică de rinichi (BCR) necesită terapie
mai agresivă, care să permită neapărat atingerea ţintei de TA<140/85, chiar şi la
pacienţii vârstnici.
Nu în ultimul rând, ne referim la pacienţii cu comorbidităţi severe, cu o
schemă terapeutică extrem de încărcată, cu doze mari din diverse categorii de
medicamente. Pentru aceşti pacienţi este nevoie de o terapie strict personalizată,
în funcţie de starea generală, de comorbidităţi, de prezenţa hTAo, DZ, BCR, a
IRC etc.
Recomandări în abordarea tratamentului antihipertensiv la vârstnici:
 Iniţierea cu doze mici, aproximativ jumătate din doza adultului.

42
 Creşterea lentă, progresivă, a dozelor.
 De evitat medicaţia care poate favoriza apariţia hTAo.
 Se evaluează în anumite cazuri existenţa rezistenţei sau pseudorezistenţei
la tratament.
 Se evită schemele terapeutice încărcate, cu alegerea combinaţiilor fixe, a
medicamentelor cu doză zilnică unică.
 Efectele secundare ale terapiei sunt mai frecvente şi mai grave la vârstnici.
 De evitat medicaţia antihipertensivă cu acţiune centrală, din cauza
efectelor secundare (depresie, confuzie, manifestări similare demenţei,
hTA).
 Decizia terapeutică este până la urmă a clinicianului, care ţine cont de
ghiduri, dar şi de particularităţile pacientului său.
Ghidurile afirmă că sunt recomandate toate cele 5 clase de medicamente
antihipertensive, dar de elecţie rămân diureticele şi blocantele canalelor de calciu
(BC).
De regulă, se respectă abordarea terapeutică în funcţie de comorbidităţi, ca
pentru toţi pacienţii, ţinând însă cont de particularităţile fiziopatologice ale
acestei grupe de vârstă. Un principiu ce trebuie respectat este cel al terapiei
combinate. Pacientul geriatric are frecvent risc cardiovascular înalt şi foarte înalt
(numeroşi factori de risc, afectare de organe-ţintă, complicaţii cardiovasculare
preexistente), ştiut fiind faptul că acţiunea combinată a două (uneori mai multe)
molecule din clase diferite este recomandată şi favorabilă (cu excepţia asocierii
IECA-sartan, nerecomandată).
De elecţie, în funcţie de comorbidităţi:
a. Pentru pacienţii cu AP – betablocante, BC, IECA

43
b. Post-infarct miocardic – IECA, sartani, betablocante, antialdosteronice
(spironolactonă)
c. IC – IECA, sartani, betablocante, diuretice, spironolactonă
d. Sindrom metabolic – IECA, sartani, BC
e. BAP – BC, IECA
f. Diabet zaharat – IECA, sartani, BC, betablocante (carvedilol, nebivolol)
g. Se ţine cont că rigiditatea vasculară este parţial reversibilă prin
tratament cu BC şi IECA/sartani.
 se recomandă utilizarea unor aplicaţii pe telefon.
 MATA (măsurarea automată a TA), aşa-zisul holter de TA, are indicaţii
pentru eliminarea situaţiilor legate de HTA „de halat alb‖, a HTA mascate,
dar şi pentru identificarea profilului de „non-dipper‖, „morning surge‖,
importante pentru abordarea pacienţilor vârstnici.
Există anumite particularităţi ale manifestării HTA la vârstnici:
 frecvenţa mare a HTA sistolice izolate;
 creşterea diferenţei dintre TAS şi TAD, din cauza rigidităţii vasculare;
 hipotensiune ortostatică frecventă;
 hipertrofia ventriculară stângă, care apare adesea, prin rezistenţa crescută
la ejecţie;
 scăderea irigaţiei coronariene prin TA diastolică scăzută;
 rigiditatea arterială reprezintă un factor de risc important pentru apariţia
AVC;
 formele de HTA esenţială sistolo-diastolică sunt în fapt o prelungire a
HTA apărute la vârsta medie sau presenescenţă, fiind vorba de
hipertensivi ajunşi la vârsta senescenţei. HTA la vârstnic este frecvent
urmarea unei durate de evoluţie îndelungate a bolii hipertensive;

44
 femeile vârstnice au o incidenţă mai mare a HTA, dar acest lucru trebuie
corelat şi cu diferenţa de supravieţuire în favoarea femeilor la vârstele
înaintate;
 HTA este adesea concomitentă cu insuficienţa funcţională a SNC,
insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală;
 creşterea rezistenţei vasculare periferice;
 simptome neurologice frecvente: hTAo, drop attack;
 frecvenţa dereglărilor metabolice asociate (dislipidemii, diabet zaharat,
gută etc.);
 poate coexista cu HTA secundară prin stenoză de arteră renală;
În toate situaţiile, aplicarea principiilor generale ale practicii geriatrice
trebuie respectată. Acestea se referă la evitarea schemelor terapeutice încărcate,
evitarea interacţiunilor medicamentoase, luarea în considerare a specificului
funcţiei renale şi hepatice la vârstnic, adaptarea în funcţie de posibilităţile de
înţelegere, de posibilităţile economice ale acestor pacienţi.
Una dintre cauzele necomplianţei la tratament la vârstnici o
reprezintă schema terapeutică extrem de încărcată. Utilizarea combinaţiilor fixe,
creşterea lentă a dozelor şi scăderea treptată a valorilor TA sunt strict necesare.
O altă problemă o reprezintă HTA iatrogenă, din cauza frecvenţei utilizării „la
liber‖ a AINS, dar şi a necesităţii de a folosi uneori corticosteroizi sau
simpatomimetice.
Nu trebuie neglijate efectele secundare ale terapiei, care duc frecvent la
abandonul acesteia.
Nu trebuie minimalizate măsurile nefarmacologice, care se referă la
scăderea aportului de sare, la reducerea greutăţii corporale, la nevoia de exerciţiu
fizic moderat.

45
Există câteva principii a căror respectare favorizează aderenţa la tratament:
 Schema de tratament să fie cât mai simplă, uşor de administrat, cu
folosirea combinaţiilor fixe şi a preparatelor cu o singură doză zilnică.
 Aplicarea individualizată a terapiei.
 Bună comunicare medic-pacient.
 Informarea corectă şi detaliată a pacientului şi a familiei acestuia asupra
rolului tratamentului, dar şi a complicaţiilor posibile în lipsa acestuia,
precum şi informaţii asupra unor efecte secundare ce pot apărea.
 Evitarea fragmentării îngrijirilor.
 Accesul facil la medic şi la tratament.
 Costul acceptabil al medicaţiei.
 Suport social.

46
CAPITOLUL IV
ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI HIPERTENSIV

Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea acestor pacienţi prin


competenţele pe care le-a obţinut pe perioada şcolarizării.
1.Repaus absolut la pat, pentru toate formele de hipertensiune.
2.Supravegherea strictă a pacientului cu monitorizarea vuncţiilor vitale.
3.Controlul tensiunii arteriale la intervale de 5-10 minute pe ambele
membre superioare.
4.În caz de dureri toracice, efectuare de E.K.G.
5.În caz de dispnee pacientului i se asigură poziţie cu trunchiul ridicat,
membrele inferioare declive şi se administrează oxigen pe masca sau sondă
nazală 2-4 litri/minut.
6.Dacă pacientul prezintă convulsii tonico-clonice asistenta medicală va
diminua disconfortul provocat de mişcările involuntare bruşte, protejază
pacientul pentru a evita traumatismele, îndepărtează obiectele traumatizante din
jurul lui, îndepărtează proteza dentară şi introduce pipa Guedel pentru a evita
muşcarea limbii.
7.Evaluiaza volumul vărsăturilor.
8.Controlul tegumentelor şi extremităţilor.

47
4.1. Dispensarizarea pacientului hipertensiv

Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu perspectiva de


agravare în timp şi necesitând tratament permanent, control medical periodic,
cooperarea dintre echipa de îngrijire şi pacient este indispensabilă pentru reuşita
terapiei.
Acest lucru se realizează prin dispensarizarea bolnavului, care urmăreşte:
- supravegherea efectuării tratamentului şi eficiența lui în timp;
- depistarea prin controale clinice şi de laborator a eventualelor efecte
secundare ale medicaţiei;
- depistarea precoce a agravărilor şi a determinărilor viscerale;
- depistarea precoce a apariţiei unor factori de risc asociaţi;
- necesitatea reevaluării diagnosticului etiologic;
- încadrarea în stadiul bolii şi schimbarea schemei de tratament.
În vederea realizarea acestor obiective, pacientul este luat în evidenţă pe
fişa special alcătuită pentru hipertensivi iar pacientul este perodic chemat la
control, la intervale care variază în funcţie de severitatea H.T.A. şi a
complicaţiilo ei.
Controlul periodic include, pe lângă examenul clinic şi măsurarea tensiunii
atreriale, şi câteva examene paraclinice capabile să aprecieze evoluţia şi
eventualele determinări cum ar fi: ex. fond de ochi, radioscopie toracică, E.K.G.,
sumar de urină, creatinina serică.
De asemeni se vor lua în consideraţie şi efectele secundare ale medicaţiei,
pentru care se vor efectua următoarele analize: ionograma serică, ureea saguină,
glicemia toate datele clinice şi paraclinice se trec în fişa pacientului.

48
4.2. Îngrijirea la domiciliu a pacientului hipertensiv

Îngijirile la domiciliu pot fi definite ca fiind gama de servicii şi facilităţi


acordate în comunitate persoanelor dependente pentru ca acestea să trăiască, pe
cât de independent posibil, în propriile case.
Îngrijirile comunitare fac parte din viaţa noastră. Persoanele care au
probleme deosebite (bătrâni, singuri, imobilizaţi la pat, cu un anumit grad de
dependente, sunt ajutaţi să rămână în casele lor, furnizandu-li-se de către
personal calificat servicii de îngrijiri la domiciliu.
Beneficiarii acestor îngrijiri: vârstnici, alte categorii de vârsta, bolnavi
cronici cum sunt şi cei cu H.T.A., care nu pot să se descurce singuri, pe o
perioadă de timp sau toată viaţa, au această alternativă a îngrijirilor.
Bolile cardio vasculare, prin frecvenţa lor, afectează peste 37% dintre
persoanele având vârste cuprinse între 60-69 ani şi peste 45% dintre cei cu
vârste cuprinse între 70-79 de ani. O parte dintre aceştia ajung să fie trataţi şi
îngrijiţi în spital iar o altă parte şi mai ales cei foarte în vârstă sunt îngrijiţi la
domiciliu, prin îngrijirile comunitare.
Participarea cadrelor medii la asigurarea îngrijirilor persoanelor vârstnice la
domicili, este binevenită atât pri rolul lor delegat cât şi prin cel autonom
(măsurarea T.A., verificarea respectării regimului alimentar, stabilirea cu
pacientul şi familia lui a unui mod de viaţă care să îl menţină atât în propriul
habitat cât şi înconjurat de cei drgi). Adoptarea unui stil de viaţă echilibrat este
cât se poate de benefic pentru vârstnic,pentru aceasta trebuie avut în vedere
câteva repere:
- obiceiuri alimentare – dacă mâncatul produce dispnee, se asigură
repaus înainte şi după mese;
- se vor evita alimentele care fermentează şi pot produce o digestie
49
laborioasă cu influienţă asupra valorilor T.A.;
- evitare pe cât posibil a veştilor neplăcute;
- grafic cu orarul medicamentelor, scris citeţ, cu caractere mari;
- vaccinarea în anotimpurile reci ale anului, pentru a preveni apariţia
unor complicaţii, ce ar duce la modificarea valorilor T.A.
Echipa de îngrijire la domiciliu are rolul de a evalua, la anumite intervale
starea hipertensivului şi eventual, apariţia unor semne de înrăutăţire a stării
generale.
Se vor evalua: semnele vitale, valorile T.A. existenţa edemelor, a cefalei,
modificări ale tegumentelor şi nu în ultimul rând gradul de autonomie al
hipertensivului.

50
CAPITOLUL V
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR CU
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ

51
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA GERIATRIE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE nr. 1

CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: H. Prenume: S. Sex: F Vârsta: 75 ani
Domiciliul: Șotânga Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1945 luna 09 ziua 15
Data internării: anul 2020 luna 02 ziua 12 ora 830
Data externării: anul 2020 luna 02 ziua 17 ora 1300

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: da
Aparţinătorii: copii
Membrii echipei de îngrijire: asistente medicale, medic
Documente medicale (enumerare): foaie de observație, foaie de temperatură, bilete
din internările anterioare.

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: HTA esenţială stadiul III.
Hipercolesterolemie.
Diagnosticul medical la externare: HTA esenţială stadiul III.
Hipercolesterolemie.
Motivele internării: valori crescute ale TA = 200 / 110 mm Hg; cefalee
52
(predominant occipitală); vertij
- Istoric: Pacienta cunoscută cu antecedente de HTA esenţială
de aproximativ 15 ani (TA max =200/110 mm Hg). În urmă cu trei ani este
internată la S.J.U. TÂRGOVIŞTE şi primeşte tratament cu Enap, Metoprolol,
Tertensif (pe care îl urmează). De aproximativ 5 zile relatează apariţia unor
episoade de durere precordială însoţită de cefalee occipitală, vertij, valori
tensionate crescute (200/110 mm Hg). Se internează pentru diagnostic şi
conduită terapeutică.
Antecedente :
- Heredo colaterale: mama = HTA
- Fiziologice personale: menarhă = 14 ani, menopauză = 51 ani, S = 5, N = 3
- Personale patologice: Avorturi 2 ; HTA esenţială.
Condiţii de viaţă şi muncă: alcool, tutun, cafea: nu consumă
Socializare: pacientă cooperantă

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală: agitată, anxioasă, acuză cefalee


Starea de nutriţie: tendinţă spre obezitate (85 Kg, H- 165cm)
Facies, tegumente: normal colorate. Buze uşor cianotice, se accentuiază la efort
Mucoase, fanere: normal colorate, fără modificări
Ţesut conjuctiv- adipos: în exces pe trunchi, coapse abdomen
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton , normochinetic

53
Sistem osteo- articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, fără sufluri patologice.R 21
resp/min
Aparat cardiovascular: Pacienta prezintă usoară cianoză la nivelul buzelor
(mai ales după efort), edeme violacee la membrele inferioare. TA = 200 / 110;
AV = 95bătăi / min., şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare. Tranzit intestinal normal.
Ficat, căi biliare, splină: în limite fiziologice
Aparat uro- genital: loji renale nedureroase, nicturie, urini de aspect normal
Sistem nervos, organe de simţ: ROT normal bilateral, nu sunt semne de iritaţie
meningeală

EVALUARE INIŢIALĂ
Greutatea=85 kg;
Înălţime=1,65 cm;
Neagă alergii alimentare și medicamentoase
TA 200/110 mm Hg; AV 95 pulsații/min; R 21 resp/min

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respire Valori crescute ale TA Cefalee, vertij

2. A se alimenta Inapetență Valori crescute ale TA


3. A elimina Nicturie Valori crescute ale TA
4. A se mişca, a avea o Poziție antalgică Cefalee, vertij

54
bună postură
5. De a dormi şi a se Insomnii Cefalee
odihni
6. A se îmbrăca, Se mobilizează cu Cefalee
dezbrăca greutate
7. A menţine Afebrilă
temperature în limite
fiziologice
8. A fi curat Ținută neglijentă Stare depresivă
9. A evita pericolele Lipsă de atenţie Stare depresivă
10. A comunica cu Deficit de comunicare Cefalee, vertij
semenii afectivă
11. A învăţa să-şi Nerespectarea Stare depresivă
păstreze sănătatea regimului alimentar
impus de boală
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Tendință de izolare anxietate
socială
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Tendință de izolare anxietate
socială
Nevoi psihologice
14.De a se recreea Tendință de izolare anxietate
socială

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. Disconfort fizic, manifestat prin cefalee, acufene, valori crescute ale TA.

55
2. Agitaţie psihomotorie determinată de modificările fizice dar şi de teama de
evoluţia bolii
3. Insuficienta cunoaştere a manifestărilor legate de HTA.
4. Posibile complicaţii neurologice, renale.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Pacienta să prezinte valori scăzute ale TA


2. Pacienta să prezinte o stare de bine fizică şi psihică după începerea
tratamentului
3. Pacienta să elimine eficient imediat după instituirea tratamentului.
4. Să respecte regimul alimentar impus de evoluţia bolii.
5 .Să fie informată cu privire la cauzele puseelor hipertensive.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: pacientă conștientă, cooperantă


Comportament: orientată temporo- spațial
Mod de internare: prin UPU
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: cu familia


Mediul: rural
Ocupatie: pensionară
Probleme sociale: nu există

56
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE


PACIENTULUI INGRIJIRILOR AUTONOME DELEGATE
12.02. Ora 830 -Reducerea -Am asigurat un -Am recoltat După administrarea
2020 Discomfort fizic: valorilor T.A., mediu linistit, sânge și urină diurericului
ora 830 Hipertensiunea200/ astfel încât confortabil,un pentru examene pacienta a urinat o
110, AV 95/min, pacienta să resimtă ambient cu o de laborator cantitate de urina
Cefalee, acufene, o îmbunatăţire a temperatura si -Am administrat de 300ml. S-a
vertij, dureri starii generale. umiditae optime în medicatia pres- linistit după
precordiale. -Pacienta să salon. crisa de medic: diazepam.
Ora 10 respecte dieta -Am obținut -antihipertensive Ora 1200:
Starea generală uşor stabilita de medic consimțământul -antianginoase Cefalee, vertij,
ameliorată. şi indicaţiile pacientei cu privire -sedative TA
TA=160/100mm privind efortul la efectuarea de -diuretice =160/90mmHg.
Hg, AV=89/min. fizic . tehnici -Am efectuat P= 88/min.
Pacienta continuă -Pacienta să fie -Am informat EKG-ul Uşoară ameţeală
să prezinte dispnee. liniştită pe toata pacienta
57 cu privire la -Am insotit Ora 1500:
Este uşor perioada alimentaţie şi la pacienta la TA=150/100
congestionată. spitalizării. repausul zilnic. examene mmHg, adinamie,
A urinat după -Pacienta a fost paraclinice ameţeli.
furosemid. informată asupra Tensiunea atrerială
tratamentului şi a a început să cedeze
investigaţiilor ce vor treptat. Pacienta a
fi urmate şi m-am urinat o cantitate de
convins că a înţeles 1600ml.
-Am măsurat
funcțiile vitale și
le-am notat în foaia
de temperatură

13.02. Somn agitat Să-i asigur mediu Masor și notez în Administrez la Starea generală
2020 determinat de de odihnă cât mai foaia de temperatură indicatia ameliorată.
schimbarea locului confortabil. funcțiile vitale . medicului Pacienta doreşte să
de odihna şi de Să o conving de Supraveghz medicatia meargă acasă,
simptome ale necesitatea alimentaţia hipotensoare, acuză faptul că nu
H.T.A. cefalee. respectarea deoarece, nu îi plac sedativă. se poate odihni
vertij. regimului alimentele O însoţesc pe bine.

58
A prezentat la alimentar şi de hiposodate şi cele pacientă la TA 150/75 mmHg
începutul serii o diminuarea preparate în spital. serviciul de AV 75/min
jenă sub formă de efortului fizic. Îi monitorizez radiologie pentru
gheară în regiunea ingestia şi eli- Rx. cord pulmon.
sternală ce a cedat minarile de lichide.
la nitroglicerină.

14.02. Persistă vertijul în Pacienta să fie Masor și notez în Tratamentul TA 150/80 mmHg
2020- ortostatism, echilibrată fizic şi foaia de temperatură prescris de medic AV 82/min
15.02. slabiciune psihic. funcțiile vitale . a fost administrat
2020 la timp. Pacienta
Pacienta să nu mai Îi explic pacientei
a efectuat un
prezinte stare de importanța
nouă
slabiciune respectării regimului
EKG
alimentar

16.02. Agitatie, anxietate, Să educ pacienta Îi explic să renunțe Am administrat TA 145/80 mmHg
2020 nu se acomodează în vederea la alimetația medicația AV 76/min
cu spitalul. Dorește externarii, cu normosodată, cu conform FO,
privire la multe grasimi și respectând doza,
59
să meargă acasa. schimbarea stilului dulciuri și efectele orarul și calea de
de viață și a lor nocive asupra or- administrare.
modului de ganismului.
alimentație.

17.02. Pacienta se esternează ameliorat.


2020

60
EXAMENE DE LABORATOR
Data Examene de Valori găsite Valori Observaţii
laborator şi normale
paraclinice
12.02.2020 Hemoleucograma
Hg 9,2g% 13- 14 g%
Leucocite 7000 4 – 11/*103/μL
Trombocite
355. 000/ 150.000 –
3
mm 400.000%mm3
VSH 9mm/h 4 - 12/mm/h

Fibrinogen 304 mg/dl 200-400mg/dl


ALT 18/U/l 0 – 41 /U/l
AST 12 /U/l 0 – 37 /U/l
Glicemie 90 mg/dl 75-105 mg/dl
Uree 35mg/dl 20-40 mg/dl
Creatinina 0,8 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Colesterol 380mg/dl <200mg/dl
HDL Colesterol 100mg/dl >60mg/dl
LDL Colesterol 210 mg/dl < 100mg/dl
Trigliceride 360 mg/dl < 160mg/dl
Examen sumar urină Relații
normale
Rx pulmonar Transparență pulmonară normală.
Cord cu diametrul longitudinal crescut.

61
ALIMENTAŢIA
Alimente permise: cu puţine grăsimi şi glucide, hiposodat. 4-5 mese/zi
Alimente interzise: carne grasă, organe, prăjeli, şuncă, ape clorosodice,
condimente, aluaturi dospite.

Data Alimentaţia Observaţii


12.02 2020 Ceaiuri usor îndulcite,
lapte degresat,
iaurt, apa plată.
13.02 2020 Dimineaţa: ceai cu pâine fără sare şi unt Se acomodează
Prânz: supa de zarzavat, pui fiert greu cu regimul
Seara: iaurt, pâine fără sare. impus.
14.02 2020 Dimineaţa: pâine cu unt, lapte. Îi este foame însă
Prânz: supa de pui , piure cu carne de de alimente
pasăre, compot de mere. interzise.
Seara: ou fiert, lapte dulce, pâine nesărată.
15.02 2020 Dimineaţa: pâine fără sare cu unt şi gem,
ceai puţin îndulcit5% Începe să înteleaga
Pranz: ciorba de roşii cu orez, cartofi fierţi necesitatea
cu carne de pasăre, măr. regimului
Seara: macaroane cu brânza de vaci, alimentar.
ceai/compot.
16.02.2020 Dimineaţa: lapte,pâine cu gem. Prânz:
ciorba de roşii cu orez, cartofi fierţi cu
carne de pasăre, măr.
Seara: macaroane cu brânză de vaci,
ceai/compot.
17. 02. 2020 Dimineata: lapte cu pâine fără sare Se externează

62
TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de


administrare
12.02. Furosemid 1f 2f P.E.V.
2020
Enap 1,25 mg 1f 2f P.E.V.
Glucoză 5 % 250ml 500ml P.E.V.
Metoprolol 50 mg 1 tb 2 tb Peros
Diazepam 10 mg 1tb seara Peros
13.02. Furosemid 1f 1f dimineața i.m.
2020
Enap 10 mg 1tb 2tb Peros
Metoprolol 50 mg 1 tb 2 tb Peros
Diazepam 10 mg 1tb seara Peros
Sortis 20 mg 1 tb 1 tb seara Peros
Aspimax cardio 75 mg
17.02.

2020

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira, a avea o Valori crescute ale TA Afecţiune cronică
bună circulație hipertensivă
2. A se alimenta alimentaţie hiposodată Afecţiune cronică
hipertensivă

63
3. A elimina Risc de apariție al Afecţiune cronică
edemelor in cazul hipertensivă
alimentației norm sau
hipersodate
4. A se mişca, a avea o - -
bună postură
5. De a dormi şi a se - -
odihni
6. A se îmbrăca, - -
dezbrăca
7. A menţine - -
temperature în limite
fiziologice
8. A fi curat - -
9. A evita pericolele - -
10. A comunica cu - -
semenii
11. A învăţa să-şi - -
păstreze sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi - -
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util - -

Nevoi psihologice

14.De a se recreea - -

EPICRIZA

Pacientă în vârstă de 75 ani s-a internat în sectia de Geriatrie a Spitalului


de Urgenţă Târgovişte cu tahicardie, valori crescute ale T. A. ( 200/110mmHg),
precordialgii, edeme la membrele inferioare. Se instituie tratament de urgentă cu

64
hipotensoare, diuretice, blocanţi beta adrenergici, inhibitori de enzimă,
vasodilatatoare.
Recomandări:
- se va prezenta la medicul de familie pentru monitorizare,
- va continuă tratamentul antihipertensiv toata viaţa,
- regim alimentar, hiposodat, hipolipidic, hipoglicemic
- va ţine legătura cu cabinetul de specialitate din policlinică si cu medicul
specialist
- continua la domiciliu tratamentul prescris: metoprolol 50 mg ( 1+0+1tb/zi),
noliprel 5/1 1,25 mg (1+0+1tb/zi), furosemid 40 mg ( 1/2+0+0 tb/zi),
norvasc 10 mg ( 0+0+1 tb/zi), roswera 10 mg ( 0+0+1 tb/zi);

65
TEHNICA APLICATĂ PACIENTULUI

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sangele


circulant asupra pereţilor arteriali.

Scop Evaluarea funcţiei cardio-vasculare ne dă informaţii asupra


forţei de contracţie asupra inimii şi rezistenţa determinată de
elasticitatea şi calibrul vaselor.
Elemente de - Tensiunea arterială sistolică (cea maximă)
evaluat - Tensiunea arterială diastolică ( cea minimă).
Materiale - Aparat pt măsurarea tensiunii arteriale: cel cu mercur, cel
necesare cu manometru, oscilometru PACHON
- Stetoscop biaurecular
- Tampon de vată
- Alcool
- Creion sau pix cu mină roşie.
Metodă de - Palpatorie
determinare - auscultatorie.
Intervenţiile - Pregatirea psihică a pacientului.
asistentei - Asigurarea repaosului psihic şi fizic timp de 15 minute
medicale - Spălarea pe mâini
pentru - Se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului. Braţul
metoda trebuie să fie fixat şi întins (în extensie).
auscultatorie - Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală,

66
sub marginea inferioară a manşetei.
- Se introduc olivele stetoscopului în urechi.
- Se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei
de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsative.
- Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin
deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot
arterial, aceasta reprezentând valoarea tensiunii arteriale
maxime.
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau a
manometrului pentru a fi consemnată.
- Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind
tot mai puternice.
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de
acul manometrului. În momentul în care zgomotele dispar,
această valoare reprezentând tensiunea arterială minimă.
- Se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o
linie orizontală de culoare roşie. Considerăm pentru
fiecare linie a foii de temperatură o unitate a coloanei de
mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se
haşurează spaţiul rezultat. În alte documente medicale se
înregistrează cifric.
- Se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana de
alcool.
Intervenţiile - Determinarea se face prin palparea arterei radiale.
asistentei - Nu se foloseşte stetoscopul
medicale - Etapele sunt identice, urmărim pulsul.
67
pentru - Dezavantajul: obţinerea unei valori mai mici decât
metoda realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai
palpatorie după reducerea accentuată a compresiunii exterioare
De reţinut! - Manşeta va fi bine fixată pe braţul pacientului
-Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face
determinarea.
-Măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului.
-În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate
manşeta de pe braţul pacientului.
-Se pot face măsurători comparative la ambele braţe.

68
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA CARDIOLOGIE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE nr.2

CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: U. Prenume: E. Sex: M Vârsta: 75 ani
Domiciliul: Uliești Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1945 luna 03 ziua 28
Data internării: anul 2020 luna 02 ziua 15 ora 1110
Data externării: anul 2020 luna 02 ziua 20 ora 1300

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: da
Aparţinătorii: fiul
Membrii echipei de îngrijire: asistente medicale, medic curant
Documente medicale (enumerare): foaia de observație, foaia de temperatură, bilete
din internările anterioare.

DIAGNOSTICE MEDICALE:
Diagnosticul medical la internare: HTA esențială std III cu risc crescut.
Cardiopatie hipertensivă. Fibrilație atrială. Dislipidemie. Insuficiență respiratore
cronică. Diabet zaharat tip II insulino- necesitant.

69
Diagnosticul medical la externare HTA esențială std III cu risc crescut.
Cardiopatie hipertensivă. Fibrilație atrială. Dislipidemie. Insuficiență respiratore
cronică. Diabet zaharat tip II insulino- necesitant.
Motivele internării: pacient în vârstă de 72 ani se prezintă la U.P.U. Târgoviște
cu vertij, cefalee, tuse seacă, dispnee progresivă de efort.
Istoric: Pacientul este in evidența serviciului cardiologie din anul 2006, fiind
diagnosticat în acel moment cu HTA esențială, dislipidemie. A urmat în
ambulator tratamentul recomandat. În anul 1999 este luat în evidența serviciului
diabet- nutriție cu Diabet zaharat nou descoperit.
Antecedente :
- Heredo colaterale: Mama decedată la 75 ani de AVC posthemoragic. Tatăl
decedat la 82 de ani. Mama diagnosticată cu diabet zaharat.
- Fiziologice personale: fară importanță.
- Personale patologice: HTA din 2006. Fibrialție atrială- 2008. Diabet zaharat
tip II 1999 (tratament cu insulină din 2002). Dislipidemie - 2001.
Condiţii de viaţă şi muncă: bune. Nu consuma alcool, nu mai fumează din
2008.
Socializare: persoană sociabilă, comunică cu ușurință

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală: ușor alterată


Starea de nutriţie: în raport cu vârsta: H 172cm, G 85 kg
Facies, tegumente: buze ușor cianotice
Mucoase, fanere: cianotice
70
Ţesut conjuctiv- adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo- articular: integru
Aparat respirator: torace normal comformat. Nu se percep raluri. R- 25/min,
dispnee care se accentuează la efort.
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V i.c. stâng, pe linia medio-
claviculară; aritmie cardiaca, palpitaţii. Pacientul prezintă: usoară cianoză la
nivelul buzelor, (mai ales după efort), TA = 190 / 110 mm Hg; AV = 95 bătăi /
min.
Aparat digestiv: Abdomen suplu, nedureros la palpare. Tranzit intestinal normal.
Ficat, căi biliare, splină: relații normale.
Aparat uro- genital: manevra Giorgano negative bilateral, micțiuni fiziologice.
Sistem nervos, organe de simţ: orientat temporo- spațial.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1.A respira, a avea o Dispnee progresivă de Valori ridicate ale TA
bună circulație efort. Palpitații.
2.A se alimenta Regim alimentar Valori crescute ale TA
hiposodat, hipoglucidic Valori crescute ale

71
glicemiei ( DZ tip II).
3.A elimina Poliurie Perturbarea
metabolismului glucidic
4.A se mişca, a avea o Dureri articulare Supraponderabilitate
bună postură genunchi bilateral

5.De a dormi şi a se Insomie Cefalee, dispnee de


odihni decubit
6.A se îmbrăca, Incapacitate de Precordialgii, vertij
dezbrăca autoîngrijire
7.A menţine Afebril -
temperatura în limite
fiziologice
8.A fi curat Incapacitate de Precordialgii, vertij
autoîngrijire
9.A evita pericolele Incapacitate de a se Precordialgii, vertij,
concentra, dureri cefalee,
articulare supraponderabilitate
10. A comunica cu Comunicare greoaie Precordialgii, vertij,
semenii cefalee, dispnee
11. A învăţa să-şi Cunoștințe insuficiente Afectarea circulației și
păstreze sănătatea în ceea ce privește respirației
regimul alimentar
impus de afecțiunea
cardiacă
Nevoi spirituale

72
12.De a păstra religia şi Comunicare greoaie Precordialgii, vertij,
valori personale cefalee, dispnee
Nevoi sociale
13.De a fi util Comunicare greoaie Precordialgii, vertij,
cefalee, dispnee
Nevoi psihologice

14.De a se recreea Comunicare greoaie Precordialgii, vertij,


cefalee, dispnee

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. Disconfort fizic, manifestat prin cefalee, vertij, dispnee, valori crescute ale
TA.
2. Agitaţie psihomotorie determinată de modificările fizice dar şi de teama de
evoluţia bolii.
3. Poliurie, datorată perturbării metabolismului glucidic
4. Dureri articulare genunchi, datorate plusului ponderal marcat (H 172cm, G 95
kg)
5. Posibile complicaţii neurologice, renale
6. Edeme membre inferioare

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Pacientul să prezinte valori in limite normale ale pulsului şi TA


2. Pacientul să prezinte o bună respiraţie

73
3. Pacientul să aibă un somn odihnitor
4. Pacientul să înveţe să se alimenteze corect
5. Pacientul să prezinte diminuarea edemelor la nivelul membrelor
inferioare
6. Să respecte regimul alimentar impus de evoluţia bolii și de
afecțiunile coexistente
7. Să fie informat cu privire la cauzele puseelor hipertensive
8. Pacientul să prezinte diminuarea durerilor articulare
9. Pacientul să conștientizeze importanța scăderii în greutate

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: pacient conștient, cooperant


Comportament: cooperant
Mod de internare: prin U.P.U.
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: locuiește cu fiul și nora


Mediul: rural
Ocupatie: pensionar
Probleme sociale: neagă

74
PLAN DE ÎNGRIJIRE

Data Problemele Obiectivele îngrijirilor Intervenţii Evaluare


îngrijirilor Autonome Delegate

15.02. -precordialgii -Pacientul să prezinte -am instalat pacientul în -recoltez sânge și 1300- TA
2020 -cefalee, vertij valori normale ale TA salon curat, aerisit urină pentru 190/110
-dispnee de efort -Diminuarea dispneei -obțin acordul examene de mmHg
-edeme membre -Pacientul sa se poata pacientului pentru laborator -AV 90/min
inferioare mobilize singur( dispariția efectuarea de tehnici -administrez -R 18/min
-valori ușor crescute vertijului) -masor funcțiile vitale și tratamentul 1500- stare
ale glicemiei -Pacientul să prezinte le notez în foaia de conform F.O., general
-poliartralgii somn odihnitor temperatură respectând doza, stabile,
- am informat pacientul orarul, calea de pacient
cu privire la alimentaţie administrare liniștit
şi la repausul zilnic. -1300- administrez
-pacientul a fost 8 U.I. Humulin
informat asupra
tratamentului şi a
investigaţiilor ce vor fi
75
urmate şi m-am convins
că a înţeles
-poziționez pacientul în
pat în poziție
semișezând, cu
membrele inferioare
sprijinite pe o pernă
-efectuez EKG-ul
-însoțesc pacientul la
eco cardiac
16.02. -cefalee, vertij -Pacientul să prezinte - masor funcțiile vitale -700- administrez TA 160/90
2020 -dispnee de decubit valori normale ale TA și le notez în foaia de 8 U.I. Humulin mmHg
-edeme membre -Diminuarea dispneei temperatură -administrez AV 82/min
inferioare -Pacientul sa se poata -explic pacientului tratamentul R 18/min
-valori ușor crescute mobilize singur( dispariția importanța respectării conform F.O.,
ale glicemiei vertijului) regimului alimentar respectând doza,
-Pacientul să prezinte hiposodat, orarul, calea de
somn odihnitor hipoglucidic, administrare

76
-Pacientul să hipolipidic. 1300- administrez
conștientizeze importanța -însoțesc pacientul la 8 U.I. Humulin
respectării regimului radiologie
alimentar -educ pacientul cu
privire la faptul că în
dimineața zilei
urmatoare nu trebuie să
manânce și să urineze,
deoarece va efectua o
ecografie abdominală.
- mă asigur că la ora
1000 pacientul a servit
suplimentul alimentar
17.02. -ușor vertij la -Mă asigur că pacientul a - masor funcțiile vitale -administrez TA 160/90
2020 mobilizarea în înțeles importanța și le notez în foaia de tratamentul mmHg
ortostatism respectării regimului temperatură conform F.O., AV 82/min
-valori ușor crescute alimentar -însoțesc pacientul la respectând doza, R 18/min
ale glicemiei -pacientul să serviciul de imagistică orarul, calea de

77
conștientizeze importanța petrnu efectuarea administrare
respectării tratamentului ecografiei abdominale
prescris -explic pacientului
poziția pe care trebuie
să o adopte în poziția
sezând
-explic pacientului
importanța respectării
unui regim de viață
sănătos
18- -ușor vertij la -pacientul să respecte - măsor funcțiile vitale -administrez TA 160/90
19.02. mobilizarea în regimul igieno- dietetic și le notez în foaia de tratamentul mmHg
2020 ortostatism impus de afecțiuni temperatură conform F.O., AV 82/min
-valori ușor crescute -să conștientizeze -mă asigur că pacientul respectând doza, R 18/min
ale glicemiei importanța reevaluărilor a înțeles recomandările orarul, calea de
periodice medicului currant administrare
- explic familiei faptul
că este important ca

78
alimentația pacientului
să fie atent
monitorizată, modul în
care își
autoadministrează
medicatia și respectarea
atentă a dozelor de
insulin, precum și a
orarului de administrare
a acesteia
20.02. Pacientul se externează ameliorat.
2020

79
EXAMENE DE LABORATOR

Data Examene de Valori găsite Valori normale Observaţii


laborator şi
paraclinice
15.02.2020 Hemoleucograma
Hg 12,5g% 13- 14 g%
Leucocite 9300 4 – 11/*103/μL
Trombocite
231. 000/ 150.000 –
mm3 400.000%mm3
VSH 15mm/h 4 - 12/mm/h

ALT 18/U/l 0 – 41 /U/l


AST 20 /U/l 0 – 37 /U/l
Glicemie 156mg/dl 75-105 mg/dl
Uree 42,2mg/dl 20-40 mg/dl
Creatinina 0,9 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Colesterol 280mg/dl <200mg/dl
HDL Colesterol 180mg/dl >60mg/dl
LDL Colesterol 153 mg/dl < 100mg/dl
Trigliceride 360 mg/dl 40-250mg/dl
Examen sumar urină Relații
normale
Eco cardiac AO-I=21. AO-ASC=30. AS=30. VSD=47.
SIV=12,5. VD=26. AD=28. Valvele aortice
tricuspide se deschid nomal. Vmax. Ao=1,8
m/s. Valve mitrale cu morfologie normală.
Unda E<unda A. Fe > 60%.

80
Eco abdominal Ficat diemnsiuni normale, omogen. Colecist
cudat, fără calculi. Pancreas , splină- limite
normale. AR fără calculi, fără distensii.
Prostată dimensiuni normale.
16.02.2020 Glicemia 700- 175 mg/dl
1300- 190 mg/dl
1900- 149 mg/dl

ALIMENTAŢIA

Data Alimentaţia Observaţii


15.02 2020 Ceaiuri nedulcite,
lapte degresat,
iaurt, apa plată.
16.02 2020 Dimineaţa: ceai cu pâine fără sare şi unt Se acomodează
1000- măr greu cu regimul
Prânz: supa de zarzavat, pui fiert impus.
1600- iaurt
Seara: orez, carne de pui.
17.02 2020 Dimineaţa: pâine cu unt, lapte. Îi este foame însă
1000- lapte dulce de alimente
Prânz: supa de pui , piure cu carne de interzise.
pasăre.
1600- iaurt
Seara: mămăliguță cu smântână ,lapte.
18.02 2020 Dimineaţa: pâine fără sare cu unt şi lapte
1000- lapte dulce Începe să înteleaga
Pranz: ciorba de roşii cu orez, cartofi fierţi necesitatea
cu carne de pasăre, măr. regimului
1600- lapte alimentar.
Seara: macaroane cu brânza de vaci, ceai.
19.02.2020 Dimineaţa: ceai cu pâine fără sare şi unt
1000- măr
Prânz: supa de zarzavat, pui fiert
1600- iaurt
Seara: orez, carne de pui.
20. 02. 2020 Dimineata: lapte cu pâine fără sare Se externează
81
1000- lapte dulce
Prânz: supa de pui , piure cu carne de
pasăre

TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de


administrare
15.02.2020 Anxiar 1 mg 1tb 1tb seara Peros
Furosemid 40 mg 1f 1f i.m.
Metoprolol 50mg ½ tb 1tb Peros
Indapamid SR 1,5 1 tb 1tb Peros
Omez 1 cps 1cps Peros
20.02.2020
Prestance 5 mg 1tb 1tb Peros
Paracetamol 1tb 3tb Peros
Simvastatin 20 mg 1tb 1tb seara Peros
Humulin 8 U.I. 8 U.I.-700 s.c.
8 U.I.-1300
8 U.I.-1900
Levemir 16 U.I. 16 U.I.-2200 s.c.

82
EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira, a avea o Valori crescute ale TA Afecţiune cronică
bună circulație hipertensivă
2. A se alimenta alimentaţie hiposodată Afecţiune cronică
hipertensivă
3. A elimina Risc de apariție al Afecţiune cronică
edemelor in cazul hipertensivă
alimentației normo sau Diabet zaharat
hipersodate
Poliurie
4. A se mişca, a avea o Mobilizare greoaie Dureri articulare
bună postură genunchi bilateral
5. De a dormi şi a se - -
odihni
6. A se îmbrăca, Se mobilizează cu Pacient supraponderal
dezbrăca greutate
7. A menţine - -
temperature în limite
fiziologice
8. A fi curat - -
9. A evita pericolele Risc de accidentare Pacient supraponderal
10. A comunica cu - -
semenii
11. A învăţa să-şi - -
păstreze sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi - -
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util - -

83
Nevoi psihologice

14.De a se recreea - -

EPICRIZA

Pacient în vârstă de 75 ani, vechi hipertensiv, diabetic, dislipidemic, se


internează pentru cefalee, tuse seacă, palpitații, dispnee progresivă de efort,
poliartralgii. Primește tratament diuretic, antialgic, betablocant, blocant de
calciu, statina, insulină ( Humulin, Levemir conform schemei de tratament
stabilita de medicul nutriționist), cu evoluție favorabilă.
Se externează cu recomandările:
- Evită eforturile fizice mari, stresul psihic, extremele de temperatură;
- Regim alimentar hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic;
- Tratament medicamentos conform Rp: metoprolol 50 mg ( 1+0+1tb/zi),
noliprel 5/1 1,25 mg (1+0+1tb/zi), furosemid 40 mg ( 1/2+0+0 tb/zi),
norvasc 10 mg ( 0+0+1 tb/zi), roswera 10 mg ( 0+0+1 tb/zi);
- Reevaluare periodică sau la nevoie.

84
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI

INJECȚIA SUBCUTANATĂ

Scop -terapeutic

Locuri de -regiuni bogate în ţesut celular, lax, extensibil:


elecție -fața externă a braţului,
-fața supero-externa a coapsei;
-fața supra- şi subspinoasa a omoplatului;
-regiunea subclaviculară;
-flancurile peretelui abdominal.
Soluții -soluții izotone, nedureroase ;
administrate -soluții cristaline : insulina, cofeina, histamina,anticoagulante
Resorbție începe de la 5-10 min de la administrare și durează în funcție
de cantitatea de substanță administrată
Pregătirea -verificarea medicaţiei şi dozelor prescrise
materialelor -se testează pacientul să nu fie alergic la substanţa, în special
înainte administrării primei doze
-se spală mâinile
-se inspectează medicaţia să nu aibă un aspect tulbure sau
anormal( cu excepţia celor care au un aspect particular, cum
ar fi un anumit tip de insulina care are un aspect tulbure)
-se alege locul de injectare
-se verifică încă o dată medicaţia

85
-daca medicaţia este în fiolă se dezinfectează aceasta, se
sparge şi se trage doza indicată, scoţând aerul din seringă.
-apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare
subcutanată
-daca medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se
dezinfectează capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se
trage doza indicată, se scoate aerul şi se schimbă acul cu cel
pentru injecţia subcutanată
-tehnica de extragere a substanţei dintr-un flacon este
următoarea: se dezinfectează capacul flaconului se introduce
acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea
cantitate echivalentă cu doză care trebuie extrasă din flacon,
se ataşează apoi la acul din flacon şi se introduce aerul, se
întoarce flaconul şi seringa se va umple singură cu cantitatea
necesară
-se confirma identitatea pacientului
-se explica procedura pacientului pentru a ne asigura de
cooperarea sa şi pentru a-i reduce anxietatea
-se asigura intimitate
-se selectează un loc pentru injectare (avându-se în vedere că
trebuie alternate)- pentru injecția pe fața externă a brațului,
poziția pacientului este șezând, cu brațul sprijinit de sold
- se prinde seringa ca pe un creion în mâna dreaptă
- se face o cută a pielii între indexul și policele mâinii stângi,
care se ridică de pe planurile profunde
- se pătrunde brusc, cu forță, la baza cutei, longitudinal 2-4
86
cm
- se verifică poziția aculuiprin retragerea pistonului, dacă nu
s-a pătruns într-un vas de sânge
- se injectează lent soluția medicamentoasă ,prin apăsarea
pistonului cu policele mâinii drepte
- se retrage brusc aculcu seringa și se dezinfectează locul
injecției, masând ușor pentru a favoriza circulația și deci
resorbția medicamentului
Accidente - Durere violentă prin lezarea unei terminații nervoase –
se retrage acul spre suprafață
- Ruperea acului- extragere manuală sau chirurgicală
- Hematom prin lezarea unui vas mai mare- se previne
prin verificarea poziției acului înainte de injectare
De știut - Locurile de elecție ale injecției se vor alterna, pentru a
asigura refacerea țesuturilor în care s-a introdus
substanța medicamentoasă
De evitat - Injecția în regiunile infectate sau cu modificări
dermatologice

87
ANEXE

88
Modificari Recomandari Reducerea aprox. a TAS
Reducerea greutatii Indicele de masa corporala 5-20 mmHg/10 kg
corporale intre 18-24.9 kg/m²
Adoptarea unei diete Dieta bogata in fructe, 8-14 mmHg
DASH legume, saraca in acizi grasi
saturati
Reducerea ingestiei de Consum de NaCl zilnic nu 2-8 mmHg
NaCl alimentara mai mult de 100 mmol(2.4 g.
Na sau 6 g. NaCl)
Activitate fizica Activitate fizica regulata de 4-9 mmHg
30 de minute pe zi, cel putin
4 zile pe saptamana
Consum redus de alcool Limitarea la nu mai mult de 2-4 mmHg
2 pahare pe zi la barbati, si la
1 pahar pe zi la femei

Anexa 1- Modificari ale stilului de viata pentru preventia si controlul HTA

TA initiala in mmHg Revenire la consult de specialitate


Normala La 2 ani
Prehipertensiune La 1 an
HTA stadiul I La 2 luni
HTA stadiul II La 1 luna. Cei cu HTA peste 180/110 mmHg
evaluare si tratament imediat sau in decurs de o
saptamana in functie de stadiul clinic si
complicatii

Anexa 2- Recomandari cu privire la monitorizarea in timp a pacientilor cu HTA

89
BIBLIOGRAFIE

1. Borundel.C.-Carte de medicină internă pentru cadre medii, Ed.Medicală,


2008;
2. Gherasim,L - Medicină internă,II, Ed. Medicală, 2005;
3. Laza, D - Îndreptar profilactic şi terapeutic de medicină naturistă, Ediţia
a 2-a, Ed. "Păzitorul Adevărului", Făgăraş, 1993;
4. Mozeş,C.-Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, 2007;
5. Mincu,I - Alimentaţia omului bolnav, Ed. Medicală, Bucureşti,1980;
6. Titircă. L. - Nursing-Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de
asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală românească, 2005;
7. T.Titircă.L - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, 2006;
8. S.Titircă. L - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri acordate
bolnavului, Ed. Viaţa Medicală românească, 2008;
9. Ungureanu.G.-Terapeutică medicală, Ed. Polirom, 2006.

90