La maladie d’Alzheimer et autres démences

I. Introduction :
− La maladie d’Alzheimer (MA) est une maladie neurodégénérative évolutive qui détruit progressivement et
de façon irréversible l’ensemble des fonctions intellectuelles, apparue depuis au moins 6 mois avec
retentissement sur les activités de la vie quotidienne.
− Aloïs Alzheimer psychiatre allemand rapporte en 1906, le premier cas de la maladie (F. Augusta D, 51 ans)
II. Intérêt de la question :
La maladie d’Alzheimer est la + fréquente des démences dégénératives
Un problème de santé publique
III. Epidémiologie:
− Près de 35 millions de personnes souffrent d'Alzheimer dans le monde, un chiffre qui risque de doubler
en vingt ans pour atteindre 66 millions en 2030 et 115 millions en 2050.
− La prévalence augmente avec l’âge avec une espérance de vie 75 ans.
− La prévalence : 6% de la population > 65ans
− En Algérie ≈ 100000 cas
− Age de début : 60 - 65 ans
− Sex ratio : légère prédominance féminine après 75ans.
 Facteurs de Risque:
Certains : âge, génotype ApoE
Probables : sexe, faible niveau d’étude, facteurs de risque vasculaires (HTA, diabète…)
Possibles : dépression, facteurs nutritionnels
Peu crédibles : traumatisme crânien, profession
 Facteurs protecteurs : alcool, œstrogènes, prise AINS , loisirs ,activité physique.
 Facteurs génétiques : 4 chromosomes sont à l'heure actuelle impliqués de façon certaine
Il s'agit des chromosomes 21 (gêne de l’APP), 14 (gêne de la préséniline 1) et 1 (gêne de la préséniline 2). Ces
mutations déterminent une modification du métabolisme de l’APP avec une augmentation de la formation de
protéine amyloïde. Le rôle du chromosome 19 est différent : l'apolipoprotéine E est codée par un gêne situé
sur ce chromosome ; ce gêne comprend 3 allèles (Epsilon 2,3, et 4)
IV. Anatomopathologie
− Plaques séniles (PS) correspondent à l'accumulation extra-cellulaire de protéine bêta-amyloïde A4,
entourée de prolongements neuronaux dégénérés.
− Dégénérescences neuro-fibrillaires (DNF) sont constituées de l'accumulation intra cytoplasmique de
protéines du cytosquelette (protéines Tau et ubiquitine) anormalement phosphorylées, groupées en
paires de filaments hélicoïdaux.
− Atrophie corticale et perte neuronale

V. Biochimie :
− Premier système touché précocement: système cholinergique, les neurones cholinergiques sont situés au
niveau de l’hippocampe.
− D’autres systèmes sont touchés ; Glutaminergique, GABAergique et noradrénergique

VI. Diagnostic de la maladie d’Alzheimer :

 Selon la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé OMS, la démence se caractérise par
« Une altération progressive de la mémoire et de l'idéation, suffisamment marquée pour handicaper les
activités de la vie de tous les jours, apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d'au moins
une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie,
ou modification de la personnalité. »
 Les critères diagnostiques : font référence au DSMIV : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder,
 Démence d’Alzheimer : DSM IV
− Déficits cognitifs (intellectuels) multiples avec altération de la mémoire
− Une ou plusieurs des perturbations suivantes:
 Aphasie (troubles du langage)
 Apraxie (troubles de la gestuelle)
 Agnosie (troubles de la reconnaissance)
 Perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une
pensée abstraite)
− Retentissement social ou professionnel et déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.
− les perturbations ne sont pas expliquées par un autre trouble comme un épisode dépressif majeur, une confusion ...
 Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est basé sur d’autres critères développés par le NINCDS-ADRDA :
National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders
Association
 La démarche diagnostique :
A. Interrogatoire: L’interrogatoire minutieux du patient et de son entourage représente un moment
essentiel du diagnostic
− Antécédents familiaux de la maladie d’Alzheimer
− Antécédents pathologiques personnels (HTA, diabète…)
− l’interrogatoire recherche les prises de substances toxiques (alcool) ainsi que les prises de médicaments,
notamment ceux pouvant induire ou aggraver des troubles cognitifs
− Mode de début : brutal ou insidieux
− Mode d’évolution fluctuant ou progressif
− l’histoire de la maladie est reconstituée avec le patient et ses proches.
− Le type des troubles et particulièrement leur retentissement sur la vie quotidienne, familiale et sociale
(utilisation du téléphone, des moyens de transport, prise des médicaments, gestion du budget)
B. Description Clinique :
Les manifestations les plus précoces et les plus fréquentes sont :
− Les troubles de mémoire
− Ils affectent la mémoire immédiate (répétition immédiate de chiffres par exemple), mais surtout la
mémoire des faits récents.
− Les troubles de comportement : une modification de la personnalité est souvent rapportée par
l’entourage du malade, il peut exister une irritabilité, une agressivité, ou au contraire une apathie perte
d’initiative avec désintérêt et symptômes dépressifs
− Les troubles du langage caractérisés au début par l’oubli des mots, manque du mot avec réduction de la
fluence verbale ou aphasie.
− Une désorientation temporo – spatiale: le premier signe qui doit faire penser à la maladie d’Alzheimer
est la désorientation dans le temps. Elle se traduit par une difficulté à retenir la date du jour.
La désorientation dans l’espace est habituellement plus tardive mais aussi plus spécifique.
− Les troubles des fonctions exécutives font appel à la capacité du patient à organiser et réaliser une tâche
cognitive plus ou moins complexe nécessitant un plan de travail, troubles de jugements troubles de
raisonnement ,les troubles du calcul, qui rendent compte des difficultés de gestion de la vie quotidienne
− Les troubles praxiques (difficultés d’utilisation d’appareils ménagers).
− Les troubles gnosiques avec difficulté de reconnaître les objets, mais aussi les visages
− Il peut exister des troubles affectifs ou psychiques : idées de persécution, des hallucinations.
− des troubles du comportement alimentaire avec hyperphagie, de troubles du sommeil et de troubles des
comportements sexuels. .
C. Examen neurologique:
L’examen neurologique reste longtemps normal dans la maladie d’Alzheimer.
D. L'examen neuropsychologique est indispensable.
 − Au minimum le test de Folstein : Mini-Mental State Evaluation (MMSE). C'est une échelle d'évaluation
grossière, mais rapide, globale et assez sensible, des fonctions cognitives
− L’échelle ADL (Activities of Daily Living) explore, par six items (hygiène corporelle, habillage, aller aux
toilettes, locomotion, continence et repas) les activités de base de la vie quotidienne.
− L’échelle IADL évalue les activités plus complexes de la vie quotidienne (comme par exemple l’utilisation
du téléphone, l’entretien ménager, la gestion des finances…).
− Autres Tests : test de l’horloge , tests des fluences verbales ,test des 5 mots, test de Grober et Buschke,
épreuves de mémoire visuelle, tests des fonctions exécutive, WAIS, Mattis, etc…
E. Les examens complémentaires :
Bilan biologique :
− Bilan standard : NFS, glycémie, Ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal
− Bilan phosphocalcique : hypercalcémie.
− Bilan thyroïdien : Hypothyroïdie, hyperthyroïdie.
− Dosage de la vitamine B12 et folates.
− Les sérologies syphilis et HIV.
 La ponction lombaire n’est pas recommandée qu’en fonction du contexte clinique.
LCR: dosage de la protéine TAU et la protéine B Amyloide.
Imagerie :
− TDM cérébrale : atrophie temporale, temporo-pariétale ou globale
− IRM cérébrale : atrophie temporale et hippocampique
− Imagerie fonctionnelle : PET scan, TEMP, Spectro IRM : hypométabolisme bitemporo-pariétal
asymétrique
EEG : n’est indiqué qu’en fonction du contexte clinique
Génétique : formes familiales

 Diagnostic de certitude:
Le diagnostic de certitude se fait en post – mortem : anatomopathologique

 Diagnostics différentiels
− Vieillissement normal
− Confusion mentale
− Dépression
− Démences non dégénératives :
 toxique
 infectieuses : syphilis, HIV, Lyme, Creutzfeldt Jacob
 Troubles métaboliques : dysthyroïdie, carence en vitamine B12, hypercalcémie
 Inflammatoires : vascularite, SEP, Behçet…
 Tumeur cérébrale
 Hydrocéphalie à pression normale
 Hématome sous durale chronique
− Les démences vasculaires
− Démences dégénératives :
 Démences fronto-temporales
 Démence à corps de Lewy
 Démences sous-corticales
VII. Prise en charge et traitement de la maladie d’Alzheimer:
Il n'existe à ce jour aucun traitement curatif de la MA
− Le traitement symptomatique du déficit cognitif repose sur l'amélioration de la transmission
cholinergique:
 Anticholinestérasiques: Le donépézil (Aricept)® ; La rivastigmine (Exelon) ® ; la galantamine ( Réminyl) ®-
Antiglutamate : Memantine ( Ebixa)
− Traitement des troubles psycho comportementaux
− La prise en charge du patient atteint de MA est une prise en charge globale et pluridisciplinaire :
psychthérapie, kinésithérapie, nursing, prévenir les complications de décubitus ….
− Hygiène de vie, trt de l’HTA, diabète… .
− Perspectives thérapeutiques :
− Immunothérapie: vaccin
− Neuroprotection: les molécules neuroprotectrices en cours d’étude sont : les œstrogènes, les antistress
oxydatifs (vitamines E, A), les anti-inflammatoires (Cox, AINS).
− Des voies prometteuses s’orientent vers les produits empêchant la formation des lésions
neuropathologiques

VIII. Conclusion:
Maladie d ’Alzheimer = maladie neurodégénérative
Mécanismes complexes plurifactoriels : cause inconnue
Les traitements agissent sur les symptômes