Cazul 30 – Menarha precoce

ISTORIC
Pacientă în vârstă de 8 ani este consultată de către medicul generalist (medicul de familie)
deoarece i s-a instalat menstruația.
După o sarcină fără complicații, a fost născută la termen prin naștere naturală. În
antecedente se identifică patologiile specifice copilăriei, dar fără un istoric medical
semnificativ. La domiciliu nu i se administrează medicație de fond.
În ceea ce privește dezvoltarea fizică nu s-au remarcat evenimente semnificative până acum
un an, când a început să crească în înălțime de la o valoare medie la a doua cea mai înaltă
dintre colegii de clasă.
Din punct de vedere educațional, nu se remarcă diferențe mari între nivelul de pregătire al
pacientei și cel al colegilor ei de clasă, iar în ceea ce privește dezvoltarea emoțională nu
prezintă tulburări de comportament și are mulți prieteni. Este primul copil din cei 3 ai
familiei, iar mama declară instalarea menstruației la vârsta de 11 ani.

EXAMEN CLINIC
Examenul clinic general este normal, fără modificări semnificative patologic.
La examinarea sânilor se observă o dezvoltare semnificativă a mugurilor mamari. Se
remarcă debutul dezvoltării pilozității pubiene. Alte examinări ale organelor genitale nu au
fost efectuate.

ÎNTREBĂRI
1. Care este diagnosticul și care sunt problemele asociate cu acesta?
2. Care sunt investigațiile recomandate și conduita în cazul acestei paciente?

RĂSPUNSURI
1. Vârsta medie la care apare menarha este 13 ani, instalarea menstruației înainte de vârsta
de 9 ani, ca în acest caz, este încadrată la pubertate precoce.
Instalarea normală a pubertății presupune următoarele etape: dezvoltarea mugurilor mamari
începe la 9-13 ani, creșterea pilozității pubiene începe la 10-14 ani, iar menarha la 11-15
ani. O rată crescută de creștere se instalează la 11-12 ani și se termină la aproximativ 15
ani. În cazurile în care aceste modificări apar mai devreme, dar în ordinea normală, se
consideră că pubertatea precoce nu are cauze semnificative și se folosește termenul de
dezvoltare precoce constituțională, de cele mai multe ori familială. În cazurile în care
modificările se instalează foarte devreme sau într-o ordine anormală, se va căuta o cauză
patologică.
Cauze a instalării pubertății precoce:
 Constituțional (>90%);
 Hipotiroidism;
 Leziuni la nivelul SNC (hidrocefalie, neurofibromatoză);
 Tumori ovariene;
 Tumori adrenaliene;
 Estrogeni exogeni.

Probleme asociate cu pubertatea precoce:

 Creșterea: chiar dacă procesul de creștere începe devreme în pubertatea precoce,
acesta se finalizează prematur (prin închiderea prematură a epifizelor); ca și
consecință, în lipsa tratamentului, pacientele cu pubertate precoce au un risc de a
avea o statură finală redusă.
 Dificultatea în adaptare: dezvoltarea precoce a caracterelor sexuale secundare și
instalarea prematură a menstruației pot produce dificultăți în adaptare la o pacientă
în vârstă de 8-9 ani.
 Interacțiunea socială: dificultățile pot să apară atunci când persoanele din jurul
pacientei care nu știu vârsta cronologică a acesteia, au așteptări din punct de vedere
a maturității intelectuale și emoționale caracteristice dezvoltării fizice (vârsta
aparentă).

2. Investigații recomandate:
Valorile gonadotrofinelor, a prolactinei și ale hormonilor tiroidieni trebuie măsurate pentru
a stabili dacă sunt asemănătoare cu cele înregistrate la o pubertate normal instalată.
Tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pot fi
necesare pentru vizulizarea glandei pituitare.
Ecografia abdomino-pelvină se va efectua pentru a elimina o tumoră ovariană sau o tumoră
adrenaliană.
Radiografia osoasă va determina vârsta osoasă biologică și va evalua posibilitatea inițierii
tratamentului de supresie a pituitarei.

Conduită:
La această pacientă, modificările observate s-au instalat în ordinea normală, iar menstruația
a apărut cu aproximativ 2 ani înainte de vârsta normală, motive care pledează pentru o
conduită expectativă.
Dacă modificările ar fi apărut la o vârstă și mai mică, s-ar fi indicat inițierea tratamentului
cu analogi de GnRH pentru a încetini procesul de creștere și pentru a obține o înălțime
finală normală.
PUNCTE CHEIE
 Peste 90% dintre pacientele cu pubertate precoce sunt diagnosticate cu pubertate
precoce constituțională (idiopatică), fără să se identifice o cauză patologică. În cazul
în care se observă o ordine anormală sau o vârstă foarte mică la instalarea
modificărilor caracteristice pubertății, este obligatorie efectuarea unor investigații
mai amănunțite.
 Problemele majore întâlnite la pacientele diagnosticate cu pubertate precoce sunt
înălțimea finală redusă și dificultatea în adaptare în societate.