CERERE DE DESPĂGUBIRE

LA DOSARUL DE DAUNĂ Nr. ______________________________

Nr. de înregistrare:__________________________

Asiguratul____________________________________________________________cu domicililul/sediul în
localitatea_____________________________________________________,judeṭul/sectorul________________,
str.____________________________,nr.______,bloc_______________,et_____________,ap_________, CNP/CUI
____________________________________ reprezentat prin______________________________________care se
legitimează cu CI/BI seria_______,nr._____________________________vă rog să aprobaṭi plata despăgubirii
prezentului dosar astfel:

 finală, pe baza documentelor anexate

 partială, pe baza documentelor anexate
 regie proprie, pe baza devizului întocmit de Asigurator

Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze:

 în contul nr. deschis la

banca______________________________________Sucursala/Agenṭia___________________________________
titular cont __________________________________________,suma _____________________________________

 în contul nr. deschis la

banca______________________________________Sucursala/Agenṭia____________________________________
titular cont __________________________________________,suma _____________________________________

 prin casieria Băncii Comerciale Române S.A.(BCR) , în numerar suma________________________________

 Răspund de exactitatea, realitatea şi corectitudinea actelor depuse.
 Declar pe proprie răspundere că:
1. pentru această daună nu mi s-a întocmit dosar de daună la o altă societate de asigurare şi
că nu am încasat nici o alta sumă cu titlu de despăgubire (Ȋn caz contrar, precizaṭi societatea
de asigurare şi suma încasată _____________________________________________________)
2. nu urmează să avizez această daună la altă societate de asigurare (Ȋn caz contrar, precizaṭi
societatea şi numărul poliṭei de asigurare___________________________________________)
 Recunosc obligaṭia de plată integrală către Asigurator a ratelor de primă aferente contractului
de asigurare în baza căruia sunt despăgubit şi sunt de acord că, în caz de neplată a ratelor de
primă în cuantumul şi la scadenṭele convenite, întreaga creanţă restantă  devine exigibilă în ziua
imediat următoare încălcării acestei obligaṭii,  S.C. ALLIANZ-ŢIRIAC Asigurări S.A. având
dreptul de a trece la recuperarea creanţei prin toate mijloacele prevăzute de lege.

Prin plata despăgubirii declar că nu mai am alte pretenţii fată de S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. în calitate de
Asigurator, pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data de _______________________________.
Observaṭii:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Nume/Prenume/Semnătura/Ṣtampila
Data____________ ______________________________