Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Naşterea Normală - Cursuri - Anul Iii
Naşterea Normală - Cursuri - Anul Iii
* Prezentaţie şi poziţii
Prezentaţie = partea cu care fătul se prezintă la nivelul strâmtorii superioare - craniu, pelvis sau
umăr.
Aşezare = raportul dintre axul lung fetal şi axul lung uterin - longitudinală, transversă, oblică.
Poziţie fundamentală= flancul mamei spre care este îndreptat spatele fetal.
Varietate de poziţie = raportul dintre un punct fix de pe prezentaţia fetală (în craniană flectată
occiputul) şi un punct fix de pe strâmtoarea superioară (anterior pupebele, posterior sacrul, eminenţa
ilio-pectinee, mijlocul liniei nenumite, simfiza sacro-iliacă). În cursul naşterii aceeaşi prezentaţie
adoptă varietăţi de poziţie succesive.
Tipuri de prezentaţii:
a. Aşezări longitudinale - prezentaţie craniană - 96% din cazuri;
- prezentaţie pelviană - 3,5 % din cazuri;
b. Aşezare transversă - prezentaţie umerală - 0,5% din cazuri.
Varietăţi ale diferitelor tipuri de prezentaţie
* Prezentaţie craniană
1. occipitală (flectată) - 95% din naşteri
- capul flectat la maximum;
- fătul se prezintă cu vârful craniului (sinciput);
- se angajează cu diametrul sub occipito-bregmatic (9,5 cm);
- este cea mai bună prezentaţie posibilă;
- punctul de reper fetal - occiputul.
2. faciala- 0,15 - 0,25% din naşteri
- cap deflectat la maximum;
- fătul se prezintă cu faţa;
- se angajează cu diametrul sub mento-bregmatic (9,5 cm);
- această prezentaţie este compatibilă cu o naştere pe căi joase dacă rotaţia mentonului se face
înainte, dacă nu degajarea este imposibilă;
- punctul de reper fetal - mentonul.
3. frontală - capul este deflectat parţial
- fătul se prezintă cu fruntea;
- se încearcă angajarea prezentaţiei cu diametrul occipito-mentonier (13 cm);
- această prezentaţie este incompatibilă cu angajarea din cauza diametrului prezentat - se impune
cezariana;
- punctul de reper fetal este nasul.
4. bregmatică- 0,04% din naşteri
- fătul se prezintă cu bregma;
- pentru angajare se prezintă cu diametru occipito-frontal (12 cm);
- în cursul travaliului se poate flecta evoluând spre o prezentaţie occipitală, cel mai frecvent are
acelaşi prognostic şi determină aceeaşi atitudine terapeutică ca şi occipitală;
- punctul de reper este bregma.
* Prezentaţia pelviană - 3% din naşteri
1. Pelviană completă - 35% din pelviene
Membrele inferioare sunt flectate la nivelul feselor sau sub fese. Această prezentaţie este eutocică,
dar prezintă un grad de risc mai mare pentru făt. Nouă din zece pelviene nu prezintă nici o
dificultate în timpul naşterii, dar în caz defavorabil, devine una din marile probleme ale obstetricii.
2. Pelviană decompletă - 65% din pelviene
În acest tip de prezentaţie, gambele sunt în extensie faţă de coapse, membrul inferior fiind flectat
pe abdomen (decompletă modul feselor). Teoretic mai există două tipuri de prezentaţii
pelviene decomplete:modul genunchilor (gamba flectata pe coapsă, coapsa în extensie faţă de
abdomen) şi modul picioarelor (gamba în extensie faţă de coapsă, coapsa în extensie faţă de
abdomen).
Aceste două tipuri de prezentaţie sunt foarte rare, sunt doar teoretice, ele putând apărea
doar la feţi foarte mici (avort, naştere prematură) sau prin modificarea unei pelviene complete în
cursul travaliului.
Pelviană decompletă, modul feselor are un prognostic mai rezervat decât pelviană completă
deoarece:
- trunchiul fetal devine rigid prin solidarizarea sa cu membrele;
- intervenţiile obstetricale sunt mai dificile (căutarea piciorului în uter pentru extracţie);
- pelvisul singur, fiind de volum redus şi depresibil nu pregăteşte corespunzător colul pentru trecerea
capului din urmă;
- punctul de reper pentru prezentaţie este sacrul.
* Prezentaţia humerală - 0,5% din naşteri
- este o prezentaţie distocică ce nu permite niciodată naşterea pe căi naturale, punctul ei de reper
este acromionul.
- fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu unul din umeri.
DELIVRENŢA
* Obiective:
* Descrierea mecanismelor fiziologice ale delivrenţei;
* Cunoaşterea modului de supraveghere a naşterii între expulzie şi delivrenţă;
* Cunoaşterea modalităţii de examinare a placentei;
* Recunoaşterea diferitelor anomalii şi a situaţiilor patologice ce pot fi eventual deduse prin
această examinare.
Delivrenţă este expulzia placentei şi a membranelor în afara organelor genital, fiind ultima
perioadă a naşterii, a lll-a, şi are trei timpi:
* decolarea placentei;
* migrarea acesteia în segmentul inferior şi apoi în vagin;
* exteriorizare la nivelul vulvei.
După modul de efectuare putem distinge:
- Delivrenţă spontană. - situaţie în care placenta şi anexele fetale sunt expulzate in
intregime sub simplul efect al contracţiilor uterine;
- Delivrenţă naturală: - placenta migrată în vagin este extrasă printr-o manevră simplă,
compresiune transabdominală asupra corpului uterin;
- Delivrenţă dirijată: administrarea unui ocitocic care scurtează perioada de delivrenţă şi
limitează pierderile de sânge;
- Delivrenţă artificială: constă în decolarea şi expulzia placentei efectuată manual
(extracţia manuală de placentă).
* Fiziologie
Faza de decolare - este dependentă de refracţia uterină şi este provocată contracţia uterină.
* Refracţia uterină
Este un fenomen pasiv şi se caracterizează prin diminuarea volumului uterului după expulzia
fătului se adaptează noului conţinut. Scăderea volumului uterin este compensată prin creşterea
grosimii pereţilor. Acelaşi fenomen are loc şi la nivelul ariei elementare, diminuarea
suprafeţei sale fiind compensată prin creşterea grosimii.
* Contracţia uterină
Este un fenomen activ şi ea va provoca decolarea prin acţiunea sa asupra tendoanelor crampon
pe care le rupe producându-se astfel clivajul caducii la nivelul joncţiunii dintre straturile
superficiale şi cele profunde.
* Clivajul mucoasei
Ruperea cotiledoanelor determină deschiderea sinusurilor venoase cu apariţia focare hemoragice
care prin confluare formează hematomul retro-placentar fiziologic şi la rândul său va
determina decolarea.
Faza de expulzie
Sub Influenţa contracţiilor uterine şl pe urmă prin propria greutate, placenta cade în segmentul
inferior care se deschide şl determină o ascenslonare a corpului uterin.
Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea loc prin două mecanisme:
1. Mecanismul Baudelocque
Este cea mal frecventă. Decolarea începe în centrul placentei şl progresează spre periferie.
Hematomul împinge placenta în deget de mănuşă ceea ce determină şi membranele să se
decoleze. Placenta se prezintă la vulvă cu faţa fetală. Nu asistăm la pierderi de sânge înainte de
ieşirea placentei.
2. Mecanismul Duncan
Decolarea începe lateral. Hematomul se extinde decolând membranele. La fiecare contracţie
uterină care rupe cotiledoanele vom avea o nouă pierdere de sânge spre exterior. Placenta se
prezintă la vulvă cu faţa maternă. În timpul decolării se pierde o cantitate de sânge adesea greu
evaluabilă. O pierdere de aproximativ 300 ml este considerată fiziologică, depăşirea a 500 ml
fiind deja considerată patologică.
Hemostaza uterină
Hemostaza la nivelul plăgii placentare depinde de:
-o refracţie energică a corpului uterin formându-se asfel GLOBUL de SIGURANŢĂ şi deci
realizarea unei hemostaze mecanice eficace;
-o cavitate uterină goală fără resturi de membrane sau cotiledoane care prin acţiunea lor iritativă
pot produce relaxarea corpului uterin;
-o coagulare sanguină normală.
* Supravegherea clinică a delivrenţei
Există trei atitudini care pot fi adoptate de către medicul care asistă o delivrenţă normală:
1.Simplă asistenţă în faţa unui mecanism fiziologic derulat rapid şi fără pierderi importante de
sânge - delivrenţă spontană.
2.Intervenţia în ultima fază pentru a ajuta expulzia placentei - delivrenţă naturală cu expresie
manuală. În această situaţie trebuie să ne asigurăm în prealabil că decolarea şi migrarea placentei
a avut loc.
Există mai multe modalităţi clinice:
*Mobilizarea uterului spre ombilic: se aplică mâna transabdominal suprapubian si împinge
uterul în sus. Dacă cordonul care atârnă la nivelul vulvei reintră în vagin inseamnă că placenta
este în uter, deci nu a avut loc decolarea.
*O altă modalitate este prinderea cordonului cu o mână la nivelul vulvei şi efectuarea de
tracţiuni uşoare. Dacă aceste tracţiuni se transmit şi operatorul le percepe la mâna aşezată pe
fundul uterin decolarea nu a avut loc.
*Acelaşi rezultat îl putem avea prin observarea simplă a unei pense ce este fixata pe cordon la
nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent cu coborârea placentei.
Dacă decolarea şi migrarea a avut loc, un ajutor comprimă transabdominal, impingând uterul în
jos favorizând astfel expulzia placentei. Moaşa va prinde masa placentară la nivelul fantei
vulvare, o va îndepărta treptat de aceasta răsucind-o favorizând astfel expulzia membranelor şi
evitând ruperea acestora. Dacă delivrenţa nu are loc prin cele două procedee descrise anterior,
în 30 de minute se poate recurge la delivrenţa artificială.
3.Delivrenţa dirijată
Unele şcoli obstetricale indică injectarea la mamă, după expulzia capului fetal, a unei fiole de
maleat de metil ergometrină sau de oxistin, adică a unui utero-tonic care cresc contracţiile
uterine. În această situaţie delivrenţa are loc în câteva minute, iar expulzie şi pierderile de
sânge sunt limitate la 100 - 150 ml. Cel mai important inconvenient al acestei metode este
posibilitatea sechestrării masei placentare în cavitatea uterină în urma contractilităţi prea
violente.
Delivrenţa artificială se impune mult mai des în cazul delivrenţei asistate.
4.Delivrenţa artificială
Este o manoperă obstetricală care aplică de urgenţă având ca indicaţii insuficienta placentară
totală sau parţială şi hemoragiile din delivrenţa. Ea se efectuează sub anestezie generală sau
chiar fără în caz de urgenţă maximă.
Indiferent de modalitatea în care are loc delivrenţa operatorul trebuie:
a. Să supravegheze:
-scurgerea de sânge la nivel vulvar antitate, aspect);
-pulsul, faciesul şi starea generală parturientei pentru a surprinde primele semne ale unei
eventuale hemoragii interne.
b. Să nu apese niciodată pe uter în afara contracţiei riscând astfel decolări patologice ale
placentei.
c. Să nu tragă niciodată de anexele fetale:
-nici de cordon: ruperea sa ducând la pierderea unui reper preţios în migrarea placentara, pe de o
parte, şi riscul de smulgere incompletă a placentei sau de o inversiune uterină, pe de altă parte;
-nici de placentă: apare riscul ruperii membranelor şi retenţia lor în cavitate.
d. Să stimuleze globul de siguranţă uterin: uterul trebuie să se retracte rapid după expulzia
placentara pentru a asigura o hemostază eficientă. De aceea este bine să se injecteze mamei
intravenos sau intramuscular o fiolă de ergomet şi să se efectueze o masare stimulatoare a
fundului uterin.
* Verificarea placentei şi a membraneior după expulzie
Acest examen este indispensabil pentru:
-a ne asigura că placenta şi membranele au fost expulzate în totalitate; în caz de retenţie parţială
pentru a evita hemoragia se va face un control al cavităţii;
-a căuta cauza unor accidente cum ar fi fătul mort intrauterin sau suferinţă fetală datorate unui
nod adevărat de cordon, unui infarct placentar sau unei senescenţe placentare;
-evidenţierea unor microabcese placentare;
-o distanţă mai mică de 10 cm între orificiul de rupere a membranelor şi marginea placentei ne
indică existenţa unei placente jos inserate şi deci pericolul unei hemoragii printr-o hemostază
ineficientă.
Placenta va fi examinată pe ambele feţe: maternă şi fetală. Se va analiza orificiul de
rupere a membranelor, locul de inserţie a cordonului, corespondenţa între vasele de pe faţa fetală
şi cotiledoane.
* Supravegherea parturientei (lăuzei) după delivrenţă
Ea trebuie să fie considerată ca un rănit grav.
-se va face o toaletă vulvară şi ne vom asigura de integritatea colului, vaginului şi perineului;
-se va controla în primele două ore persistenţa globului de siguranţă şi cantitatea de sânge
pierdut;
-se va supraveghea starea generală, temperatura, tensiunea arterială, pulsul (orice accelerare a
acestuia este un semn precoce a unei hemoragii).
La sfârşitul celor două ore când lăuza poate părăsi sala de naşteri uterul trebuie să fie
de consistenţă dură şi la nivelul ombilicului. Înainte ca ea să părăsească sala de naştere se vor
face indicaţiile pentru:
- tipul de alăptare;
- necesitatea sau nu a administrării de ocitocice şi/sau antibiotice;
- eventuala necesitate a prevenţiei trombo-flebitelor.
EPIZIOTOMIA
Epiziotomia reprezintă o incizie chirurgicală a perineului plecând de la orificiul vulvar, destinata
pentru a proteja perineul de o ruptură gravă şi pentru a uşura iesirea fătului.
Se efectueaza in următoarele cazuri:
- la primiparele care au un perineu rezistent şi un orificiu vulvar strâmt;
- în caz de făt voluminous, prezentaţie pelviană, degajare în occipito-sacrată;
- în aplicaţie de forceps.
Epizitomia necesită epiziorafie, adică suturarea perineului secţionat.