Sunteți pe pagina 1din 10

 

PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

Unitatea de învățare 7.
REACȚIA PACIENTULUI ÎN RAPORT CU PRESCRIPTIILE MEDICALE ȘI
PSIHOLOGICE

DEFINIŢIE
Prin complianţă se înţelege, în general, realizarea modalităţilor comportamentale care sunt stabilite pe
baza unui ordin, a unei prescripţii, recomandări sau norme cunoscute. Prin complianţă medicală se
defineşte respectarea prescripţiei personalului medical şi se exprimă gradul de concordanţă între
indicaţiile medicale şi comportamentul pacienţilor, însă şi alte tipuri de conduite cum ar fi concordanţa
dintre comportamentul privind conducerea maşinii cu obligativitatea de a purta centura de siguranţă.
Conceptul are o dimensiune particulară paternală, implicând o asimetrie în relaţia socială, între cel care
prescrie şi cel care respectă. Un termen sinonim este şi aderenţa (ex. aderenţa la tratament). Leventhal
notează că trecerea conceptuală de la complianţă la aderenţă reprezintă un pas important de la rolurile
bazate pe obedienţă, la instrucţiuni pentru modelarea activităţilor autoreglatoare ale pacientului. Noi
vom utiliza deopotrivă termenii de complianţa şi aderenţă, întrucât ambii pot fi întâlniţi în literatură.

În mod ideal, medicul şi pacientul ajung, pe baza unui dialog raţional, la o hotărâre comună
asupra programului adecvat de tratament pe care pacientul vrea să îl respecte. Bineînţeles că, de cele
mai multe ori, nu se întâmplă aşa şi aici se află unul dintre numeroasele motive pentru care complianţa
reprezintă o mare problemă. Pacienţii nu sunt de regulă aderenţi, sau mai bine zis măsura în care
pacienţii pot fi consideraţi complianţi diferă şi în funcţie de definiţia complianţei. Atunci când este vorba
despre schimbarea stilului de viaţă, a dezobişnuirii de moduri comportamentale cu risc şi de construirea
unor moduri comportamentale sănătoase, cotele aderenţei sunt şi mai scăzute. Folosirea
prezervativului, controlul greutăţii, activitatea fizică şi alimentaţia preventivă sunt exemple pentru moduri
de comportament dificile, faţă de care majoritatea celor afectaţi sunt slab aderenţi. Din 1968 încoace,
există mai mult de 9 000 de titluri în literatură, care conţin în titlu cuvântul complianţă. Cu toate acestea,
complianţa rămâne un subiect al cărui conţinut problematic solicită rezolvări mai bune decât cele oferite
până acum.

1. Măsurarea complianţei medicale

Ca întotdeauna în ştiinţele sociale și aici se face distincţia între metodele obiective şi cele
subiective de evaluare. În principiu, activitatea fizică, alimentaţia, măsurile de protecţie etc. pot fi
observate, deşi adesea acest lucru pare complicat sau impracticabil. De fapt, pacienţii înşişi ar trebui să
ştie mai bine dacă iau medicamentele prescrise cu respectarea efectivă a prescripţiei. Adesea însă,
aceştia nu înţeleg corect ceea ce le-a explicat medicul sau medicul a omis să comunice perseverent şi
pe înţeles prescripţia. Pacienţii uită adesea să ia medicamentele şi nu îşi pot aminti la cerere, când
anume au omis să le ia sau nu pot raporta corespunzător. La aceasta se adaugă şi faptul că mulţi
pacienţi iau hotărâri autonome de a-şi schimba comportamentul de administrare şi nu sunt pregătiţi să
comunice acest lucru, deoarece relaţia medic-pacient s-ar putea transforma într-un mod nedorit. În
raport cu aceste realităţi trebuie prudență în analizarea răspunsurilor la întrebări precum următoarele, la
care se poate răspunde prin da sau nu: „Uitaţi uneori să vă luaţi medicamentele?”, „Terminaţi uneori
administrarea mai repede dacă vă simţiţi mai bine?”, „Terminaţi uneori administrarea mai repede dacă
vă simţiţi mai rău?”. Astfel de întrebări sunt tipice în cercetarea complianţei privind utilizarea
medicamentelor. Acestea sunt însă prea globale şi se ghidează mai mult după atitudinile pacienţilor faţă
de medicaţie, în loc să se ghideze după un comportament concret din procesul gestionării solicitărilor

427
DANIELA MUNTELE

zilnice. La aceasta se adaugă agravant regula arbitrară a evaluării. Un criteriu de neaderenţă este
considerat, de exemplu atunci când la o cincime din aceste întrebări s-a răspuns cu nu. Astfel, se obţin
în mod arbitrar două grupe de pacienţi care vor fi clasificaţi fie ca aderenţi, fie ca neaderenţi. Este
evident că o astfel de cercetare poate furniza cunoştinţe prea puţin valoroase. Dacă ne hotărâm pentru
metode subiective de evaluare, trebuie să procedăm mult mai diferenţiat, ceea ce, de cele mai multe ori,
s-a şi făcut între timp. Aproape jumătate din toate studiile referitoare la complianţa privind
medicamentele sunt realizate exclusiv pe bază de chestionare. Acestea conduc în general la o
supraevaluare a aderenţei (Petermann, 1998, apud Schwarzer, 2004). În ceea ce priveşte metodele
obiective pentru măsurarea complianței, ele sunt adesea impracticabile. Acestea cuprind numărarea
tabletelor folosite, dovada nivelului din sânge sau urină, precum şi urmărirea nemijlocită a luări de
medicamente sau a administrării de unguente etc. O diferenţiere raţională este cea realizată în funcţie
de procedeele de măsurare directe sau indirecte. Procedeele directe sunt cele ca nivelul
medicamentelor în sânge sau în urină, administrarea medicamentelor observata direct, iar procedeele
indirecte sunt sistemele de monitorizare medicală, chestionarul sau interviul aplicate pacientului,
medicilor, personalului de îngrijire, numărarea medicamentelor rămase, analiza listelor farmaceutice, a
prescripțiilor medicale din dosarele pacienților.

IMPORTANT
Cea mai bună metodă de măsurare este observaţia directă, deoarece în acest fel nu se poate face,
practic, nici o greşeală. Se înregistrează când şi ce medicamente iau pacienţii. Atunci când neaderenţa
la tratament atrage după sine urmări fatale pentru pacienţi, poate fi necesar să se dispună
administrarea sub observaţie.

2. Cauzele noncomplianţei

Cauzele pentru neîndeplinirea prescripţiilor date de medic sunt variate. Comportamentul vizat
poate fi prea complex sau prea dificil pentru a fi realizat în mod amănunţit, reţeaua socială poate acorda
prea puţin ajutor sau însăşi persoana nu este destul de competentă sau nu are destulă voinţă. Medicii
practicieni consideră adesea că aderenţa este mai ales o problemă care ţine de personalitatea
pacientului. Această concluzie greşită corespunde cunoscutei erori a observatorului neutru. Persoana
neutră care observă (de exemplu, medicul) pune comportamentul pacientului pe seama personalităţii
acestuia, deoarece dispune de puţine alte informaţii. Din contră, persoana care acţionează (pacientul)
înclină să decline răspunderea pentru omiterea comportamentului vizat şi o atribuie mai curând
factorilor legaţi de situaţiile prin care a trecut.
O cauză pentru neaderenţă constă în relaţia medic-pacient. Dacă pacienţii sunt implicaţi mai
mult în procesul de luare a unei decizii pentru un tratament, creşte disponibilitatea spre cooperare.
Scopurile fixate independent necesită internalizare pentru a deveni eficiente în acţiune. Comunicarea
între medic şi pacient poate fi deficitară în mai multe puncte. Medicul trebuie să comunice
recomandările pe înţelesul pacientului şi convingător, iar pacientul trebuie să preia această informaţie
cu precizie şi să fie capabil să şi-o amintească mai târziu, la fel de precis. În general însă, atmosfera din
timpul orei de consultaţii este pentru pacient o situaţie socială caracterizată prin încordare, la care va
reacţiona cu un anumit grad de nervozitate şi lipsă de concentrare, ceea ce poate prejudicia procesul de
prelucrare a informaţiilor. Întrebarea care se pune atunci este dacă se poate forma măcar o intenţie
bună în privinţa respectării recomandărilor, având în vedere că această comunicare apare de la bun
început ca fiind deficitară. Chiar şi atunci când se formează intenţia, apar ulterior alte probleme.

428
 
PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

APLICAŢIE
Elaboraţi câteva soluţii pentru ca pacientul să preia cu precizie informaţia de la medic şi să fie capabil să şi-o
amintească mai târziu, la fel de precis. 

Un alt aspect important constă în gradul de dificultate a sarcinii, ca de exemplu renunţarea la


fumat, folosirea centurii de siguranţă sau administrarea de trei ori pe zi a pastilelor. Este relativ simplu
să-ţi injectezi un medicament la intervale mari de timp, în timp ce, pentru un diabetic, este o cerinţă
primordială să realizeze un control efectiv al glicemiei, din acest control făcând parte alimentaţia
corectă, mişcarea fizică, managementul riscului, abandonul fumatului, medicaţia, testarea glicemiei şi
îngrijirea picioarelor. În acest caz este vorba despre un exerciţiu de autoreglare care pentru a fi stăpânit
solicită competenţă. Cu cât competenţa privind autoreglarea obiectivă şi subiectivă este mai mare, cu
atât mai mare este şansa de a putea opune rezistenţă situaţiilor potrivnice care apar pe neaşteptate.
Existenţa unei intenţii reprezintă premisa pentru procesele de autoreglare. Intenţionalitatea are
o importanţă deosebită, deoarece pe baza acestui criteriu pacienţii se împart în două grupe, şi anume
cea a celor care neglijează pasiv şi cea a celor care neglijează activ. Din prima grupă fac parte şi cei
care au uitat pur şi simplu recomandarea. Câteva exemple pentru neaderenţă activă sau intenţionată
sunt descrise de Schwarzer (2004), pe care le prezentăm pe scurt în continuare. Un antibiotic trebuie
administrat zilnic, o dată pe zi, timp de 10 zile. Un pacient nu resimte a doua zi nici o îmbunătăţire a
simptomelor şi dublează doza din proprie iniţiativă. Un alt pacient nu mai resimte după patru zile nici un
simptom şi întrerupe prematur administrarea. Un altul uită să ia a doua zi medicamentul şi
compensează acest lucru prin administrarea unei doze duble în cea de-a treia zi. În sfârşit, după citirea
instrucţiunilor de administrare, unui pacient i se face teamă de efectele secundare şi renunţă de la bun
început la administrarea acestuia. Aceste patru cazuri de neaderenţă intenţională sunt deosebite în
esenţă, totuşi au în comun faptul că pacientul decide în baza unor reguli neştiinţifice să modifice
comportamentul prescris.
Nenumărate studii au încercat să identifice determinanţii specifici ai aderenţei, pentru a amplifica
eficienţa intervenţiilor. Sakett şi Haynes nu au găsit nici o corelaţie între rasă, gen, educaţie, inteligenţă,
statusul marital şi ocupaţional, venit sau etnie şi complianţa medicală. Unele studii au evidenţiat corelaţii
între starea de sănătate, tipurile de tratament şi aderenţa. Gradul aderenţei variază de la complexitatea
regimului medicamentos la regimurile mai simple, acestea din urmă fiind asociate cu niveluri ridicate ale
complianţei. Alţi cercetători au subliniat importanţa anumitor factori cum ar fi relaţia medic-pacient şi
credinţele pacientului cu privire la sănătate. Horne consideră că oamenii au anumite mituri despre
medicamentele care pot afecta gradul de aderenţă, că aderenţa este multifactorială, cu o gamă largă de
determinanţi şi că este mai bine să o privim ca pe o stare şi nu ca pe o trăsătură, argumentând că
pacienţii nu trebuie consideraţi aderenţi sau non-aderenţi. Mai degrabă, ar trebui să înţelegem de ce
anumiţi pacienţi preferă anumite tipuri de tratamente, lucru care implică o evaluare şi o înţelegere a
credinţelor oamenilor. Horne şi Weinman au cercetat măsura în care modelele teoretice socio-cognitive
oferă explicaţii complete despre comportamentele specifice aderenţei, ajungând la concluzia că nici un
model nu este universal valid.
Horne (1998) a notat că non-aderenţa poate fi rezultatul dorit de pacient în urma unui proces
decizional şi nu un comportament accidental sau iraţional. În concordanţă cu aceste informaţii, Donovan
şi Blake au studiat 54 de pacienţi cu boli reumatismale şi au descoperit că non-aderenţa a fost o reacție
bazată pe deciziile pacienților înșiși.. Analiza calitativă a interviurilor semi-structurate a dezvăluit că
pacienţii au experimentat dozarea şi temporizarea medicamentelor pentru a face faţă efectelor
secundare şi au luat deciziile în funcţie informaţiile culese dintr-un anumit număr de surse (media,
familie, prieteni). În general, pacienţii au vrut mult mai multe informaţii despre boala şi tratamentul lor
pentru a lua o decizie în cunoştinţă de cauză.

429
DANIELA MUNTELE

Raynor (1998) sugerează că de oferirea informaţiilor pot beneficia două tipuri de pacienţi non-
complianţi: cei care au nevoie de mai multe informaţii şi cei cu multă frică şi concepţii care nu le permit
asimilarea informaţiilor. Raynor a concluzionat ca informaţia scrisă are un efect pozitiv asupra
aderenţei, cu condiţia să fie bine scrisă şi prezentată într-o manieră care este eficace şi care motivează
pacientul pentru complianţă. El a mai notat că efectele adiţionale pot fi observate la oferirea informaţiilor
personalizate sau individualizate. Horne a concluzionat că aderenţa comportamentelor poate fi crescută
prin instrucţiuni clare, uşor de reţinut şi cu regim personalizat.

4. COMPLIANŢA MEDICALĂ LA HIV/SIDA

Noile forme de tratament dau persoanelor infestate cu virusul HIV şi bolnavilor de SIDA speranţă
de supravieţuire. Terapiile antiretrovirale au menirea de a reduce încărcătura virală (viral load).

Scopul
Acest lucru trebuie să se realizeze printr-o terapie combinată (terapia antiretrovirală foarte activă)
din diverse clase de medicamente care încearcă să întrerupă reproducerea viruşilor.
Această terapie este foarte complexă şi ridică pretenţii extreme la adresa pacienţilor. Trebuie să
fie luate mai multe medicamente (cca. 20 de tablete), zi şi noapte, conform unui orar complicat, unele
înainte de masă, altele după masă. Unele trebuie păstrate în frigider. La acestea se adaugă diverse
efecte secundare care prejudiciază grav sănătatea. În acest caz, aderenţa reprezintă o provocare
puternică pentru pacienţi şi cere atât un management efectiv al bolii din partea sistemului de îngrijire,
cât şi o autoreglare comportamentală competentă din partea pacienţilor. Consecinţele unei întreruperi
sunt fatale. Se poate ajunge la tulpini rezistente de viruşi, astfel încât încărcătura virală să fie mărită în
continuare şi medicamentele să nu mai aibă efect.
În acest caz, este vorba despre un tratament care durează întreaga viaţă, care este şi scump şi al
cărui succes nu poate fi garantat. De aceea, nu este de mirare că pacienţii privesc cu scepticism acest
tratament. Prin medicaţia permanentă, le este amintită în permanenţă starea în care se află.
Complexitatea, durata şi intensitatea unei astfel de terapii combinate reprezintă, alături de alţi factori, o
barieră mare în calea aderenţei. La aceasta se adaugă faptul că multe persoane infestate cu virusul HIV
sunt deviante din punct de vedere social, resimt stresul situaţiei lor foarte intens, consumă droguri, sunt
pesimiste şi deprimate, frecventează diverse subculturi şi au puţină încredere în îngrijirea medicală.

IMPORTANT
Din cauza condiţiilor de viaţă ale acestei categorii de pacienţi, intervenţiile în vederea sporirii aderenţei
devin stringent necesare. Explicarea naturii bolii şi a mecanismelor de acţionare a terapiei nu sunt
suficiente pentru a crea aderenţa. Un procedeu multimodal care depăşeşte aceasta, include măsuri
precum ajutor tehnic pentru aducerea aminte (engl. electronic pill dispensers), training pentru
management propriu, exerciţii pentru recunoaşterea situaţiilor de mare risc, management al recidivei,
mobilizarea reţelei sociale şi construirea bunelor expectanțe privind autoeficacitatea percepută.

5. COMPLIANŢA MEDICALĂ LA DIABETUL ZAHARAT

Diabetul este o boală care are la baza tulburărilor în funcţionarea insulinei, un homon secretat de
pancreas care reglează metabolismul glucidelor, lipidelor, protidelor şi mineralelor din organism. În
cazul diabetului de tip I, care apare adesea la vârste tinere, lipseşte insulina, astfel încât ea trebuie
injectată de mai multe ori pe zi. În cazul diabetului de tip II (diabetul oamenilor în vârstă) producerea

430
 
PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

insuficientă de insulină poate fi influenţată prin comportamentele prescrise de medic: pacienţii trebuie să
ţină o dietă, să fie activi fizic şi, dacă este cazul, să ia medicamente. Cerinţele faţă de aceşti pacienţi
sunt în orice caz, înalte şi complexe. Alături de dietă, exercițiu fizic, renunțarea la fumat şi medicaţie,
este necesară controlarea zilnică a glicemiei prin recoltarea de sânge din buricul degetului. În afară de
aceasta, picioarele trebuie controlate în mod regulat pentru a putea recunoaşte din timp dacă se ajunge
la vasoconstricţii (microangiopatii) care, dacă nu sunt tratate, pot conduce într-un final la amputare.
Problemele la nivelul ochilor şi al rinichilor, precum şi un risc general crescut de îmbolnăviri
cardiovasculare sunt riscuri care descriu destul de bine situaţia pacienţilor bolnavi de diabet.
Pacienţii trebuie deci să îndeplinească de-a lungul întregii vieţi cerinţe complexe, pentru a limita
riscul îmbolnăvirilor şi pentru a menţine calitatea vieţii. Complianţa scăzută poate avea urmări fatale
atunci când se ajunge, de exemplu, la o deviere hiperglicemică de metabolism. În ciuda acestui pericol
mare, aderenţa la pacienţii bolnavi de diabet pare a nu avea o valoare prea înaltă, în special în privinţa
dietei. În timp ce anumiţi pacienţi stăpânesc bine unele aspecte ale propriului tratament, ei nu reuşesc
totuşi să regleze alte aspecte. Dacă, de exemplu, pacienţii nu şi-au putut reduce surplusul de greutate
cu decenii înainte de diagnosticarea cu diabet, atunci acest lucru nu va fi mult diferit nici după
diagnosticarea cu diabet. Conştiinţa câştigată privind un risc mai mare de boală şi deces nu este
suficientă pentru a obţine o modificare radicală a comportamentului. Aşa cum mulţi pacienţi care au
suferit infarcturi sau care au cancer la plămâni nu renunţă la fumat în ciuda bolii grave, tot aşa şi mulţi
bolnavi de diabet continuă stilul riscant de viaţă, în ciuda intenţiei bune. După cum se ştie, percepţia
riscului şi intenţia nu sunt suficiente pentru a construi o motivaţie puternică pentru schimbarea stilului
de viaţă.
Un factor esenţial al motivaţiei este autoeficacitatea percepută, aşa cum au arătat diverse lucrări
de cercetare privind aderenţa în cazul diabeticilor. Atunci când cineva crede cu fermitate că poate
stăpâni prin propria putere condiţii dificile de viaţă, şansele pentru motivaţie şi comportament sunt
favorabile. S-a dovedit că acest factor socio-cognitiv are o mare influenţă în toate domeniile aderenţei.
Psihoeducaţia (şcolarizarea pacienţilor) este aşadar necesară pentru a putea transpune persoanele
afectate de boală în situaţia de a face faţă solicitărilor complexe. Pe de altă parte, îngrijirea medicală şi
cea psihosocială pot fi, la rândul lor, astfel concepute încât să fie diminuată dificultatea subiectivă pentru
pacienţi.

IMPORTANT
Încercarea cea mai eficientă de a spori aderenţa la pacienţii bolnavi de diabet a fost demonstrată de-a
lungul mai multor ani în Diabetes Control and Complications Trial, un program desfăşurat in SUA, la
Institutul Naţional pentru Diabet, Boli Digestive şi Renale. Peste 1 400 de pacienţi care sufereau de
diabet de tipul I au primit o îngrijire intensivă, vizitele medicale efectuându-se în toate clinicile conform
unui plan bine organizat care s-a supus unui control permanent al calităţii. Succesele au fost mari, însă
rămâne întrebarea dacă astfel de măsuri costisitoare pot fi extinse şi dacă nu există o cale mai
economică de a convinge pacienţii să-şi realizeze un management propriu multiplu.

6. TIP A DE COMPORTAMENT SI ADERENȚA LA SCHIMBĂRILE PSIHOCOMPORTAMENTALE NECESARE

Evidenţele sugerează că cei cu tipul A de comportament pot cheltui energie mai mult decât
necesar sau o pot cheltui ineficient în procesele de coping. În comparaţie cu indivizii mai puţini reactivi,
cei cu tip A evaluează ca stresante şi cele mai mici schimbări sau supărări şi reacţionează la crize
minore la fel de intens ca la cele majore. Mai mult decât atât, datorită insensibilităţii lor la semnele de
oboseală şi boală, ei sunt mult mai înclinaţi să treacă de la o situaţie stresantă la alta, fără odihnă şi
recuperare. Astfel, în loc să monitorizeze şi să controleze consumul de energie, tipul A îşi risipeşte

431
DANIELA MUNTELE

energia, mobilizându-se nejustificat să câştige un joc de tenis, să rezolve o problemă de serviciu dificilă
sau pur şi simplu să spumege din cauză că liftul merge prea încet.
În cele din urmă, efectul cumulativ al perceperii prea multor situaţii ca fiind stresante şi reacţia
prea intensă şi prea îndelungată pot conduce la uzura fizică, cum ar fi apariţia afecţiunilor coronariene
(CHD = engl. Coronary Heart Disease). Chiar şi după o scurtă perioadă, cei cu tipul A de comportament
care, aparent, sunt mai sănătoşi, manifestă semne de oboseală. Adesea, această oboseală provoacă
maladii fizice: dureri musculare, de stomac, de cap, probleme cu somnul. În plan emoţional, aproape
întotdeauna se întâlnesc stări de iritare, de furie, şi, periodic, de slăbiciune şi tristeţe. Pe deasupra,
această stare de tensiune cronică explică de ce creşterea consumului de alcool pare să fie un model de
comportament al celor de tipul A, soluţie de destindere a tensiunii, care de fapt creează mai departe
necazuri.
Puţini indivizi cu tipul A văd vreo legătură între gânduri, acţiuni şi aceste stări de tulburare fizică şi
emoţională. În schimb, tendinţa este de a blama mediul prea solicitant şi insuficient suportiv; a spune
că, şeful are solicitări nerezonabile, un angajat nu este conştiincios, soţia nu înţelege responsabilităţile,
maşinile nu funcţionează când e nevoie, alţi şoferi incomodează în trafic şi aşa mai departe. Totuşi, în
fiecare caz, soldatul bun continuă să mărşăluiască. Cei cu tip A de comportament nu țin cont de
afecţiunile fizice sau mentale, acesta fiind pentru ei preţul unui stil de viaţă productiv şi activ.
Astfel, în modul de coping al tipului A sunt două probleme distincte. Prima este reactivitatea
excesivă la provocările minore şi la agenţii iritanţi din viaţa de zi cu zi. A doua problemă, mult mai
serioasă, este credinţa de neclintit că această hiper-reactivitate constitue o condiţie necesară pentru
realizare şi randament. Singura cale de a ieşi din acest cerc este să rezolvi în primul rând a doua
problemă, adică să demonstrezi că modelul obişnuit de coping al tipului A este nu numai dăunător
sănătăţii şi stării de bine, dar că el poate fi îmbunătăţit tocmai pentru eficienţă şi productivitate. Cei de
tip A consideră, pe bună dreptate, că stresul zilnic face parte inevitabil din viaţa fiecărui om. Dar, tot pe
bună dreptate, ei trebuie să se întrebe dacă şi reactivitatea la acest stres este într-adevăr inevitabilă,
așa cum susțin ei.

IMPORTANT
Aflaţi în aceleaşi situaţii, indivizii se comportă diferit nu numai în ceea ce priveşte îndeplinirea sarcinilor,
ci şi în privinţa costurilor de coping implicate. Tipul A de comportament reprezintă o utilizare ineficientă
a resurselor personale în solicitări ce variază mult în importanţă, răspunzând invariabil în stilul “totul sau
nimic”. În contrast, o mai eficientă utilizare a energiei ar putea fi obţinută print-o estimare a stresului şi
printr-o varietate sporită şi o flexibilitate crescută, în reacțiile la stres. Abilitatea de a înţelege şi de a
exercita un control efectiv asupra gândurilor, comportamentelor şi reacţiilor fizice permit individului să-şi
sporească eficienţa în coping, răspunzând la provocare sau ameninţare într-o manieră care
maximizează eficienţa răspunsului şi minimizează tensiunea.

Scopul tratamentului pentru tipul TAC, prin urmare, este pur şi simplu să scadă costurile implicate
în coping, prin creşterea conştientizării şi a controlului percepţiilor şi a reacţiilor la stres. Indivizii cu tipul
A de comportament şi-au demonstrat abilitatea în managementul mediului extern, dar noua provocare
este aceea de a îmbunătăţi managementul resurselor personale, interne. În loc să răspundă
nedescriminativ şi automat la toate provocările inevitabile şi la ameninţările de zi cu zi, individul va
deveni în mod ideal şi mai selectiv în alegerea bătăliilor, dar şi mai priceput în realizarea scopurilor cu
un cost minim în planul suferinţelor personale şi în cel al afectării relaţiilor cu ceilalţi. Pentru aceasta,
sunt implicate mai mult decât învăţarea tehnicilor specifice de coping, precum relaxarea sau
managementul timpului. Individul trebuie să redefinească criteriul de competenţă al copingului astfel
încât acest criteriu să includă eficienţa managementului personal.

432
 
PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

Contrar a ceea ce TAC ar vrea, energia umană nu este inepuizabilă, constituind o resursă
preţioasă, dar limitată. În consecinţă, din perspectiva duratei unei vieţi întregi, satisfacţia şi realizarea
sunt de presupus a fi câştigate mai curând de o persoană care îşi poate conduce eficient energia către
scopurile sale, decât de marioneta care răspunde automat, într-un mod stereotip, la fiecare provocare
trecătoare.
Conceptualizarea deficienţelor de coping şi a scopurilor implicite pentru tratamentul psihologic
este acceptabilă de către cei cu tipul comportamental A. Acest model este o recunoaştere a sănătăţii la
fel de mult cum este un diagnostic de boală. El face o distincţie clară între sănătoşii cu tip A de
comportament, care satisfac roluri sociale multiple şi complexe, şi bolnavii cu tip A, care nu sunt capabili
să facă faţă cerinţelor elementare ale contextului. Recunoaşterea funcţionării adecvate este o condiţie
esenţială pentru orice încercare de intervenţie, deoarece tipul A îşi valorizează abilitatea de a duce la
bun sfârşit ceea ce a început, şi, în consecinţă, clienţii din această categorie se vor opune cu îndârjire
să fie consideraţi bolnavi cu tip comportamental A, această categorie nefiind în concordanţă cu
percepţia lor despre ei înşişi. Ei ar respinge orice tratament bazat pe acceptarea iniţială a rolului de
bolnav. Astfel, modelul utilizat evită capcana asocierii tipului comportamental A cu boala; el nu îşi
propune tratarea mecanismelor eronate de coping, ci îmbunătăţirea celor funcţionale, deja existente.
Acest program scurt de intervenţie poate fi foarte eficient în modificarea obiceiurilor profund întipărite în
cazul celor cu tip A tocmai pentru că ei au demonstrat din plin abilitatea lor de a se confrunta cu multe
alte provocări dificile.
Un al doilea avantaj al acestui mod de lucru este că el nu ameninţă scopurile valorizate de cei cu
tip A de comportament, ci caută să îmbunătăţească metodele folosite pentru atingerea aceste scopuri.
Managementul stresului pentru tipul A de comportament nu este o încercare de reconstruire a
individului conform cu gustul şi preferinţele terapeutului sau cu vreun ideal de personalitate sănătoasă.
De exemplu, dacă un client acordă importanţă mai mare realizării profesionale decât relaţiilor personale,
atunci scopul intervenţiei nu este să afecteze această preferinţă în avantajul apropierii de familie. În
mod similar, cuiva cu un stil de viaţă sexuală caracterizat prin cuceriri multiple nu i se va recomanda
monogamia, sau cuiva înnebunit după jocuri de noroc în cazinouri nu i se va impune plimbarea în aer
curat prin pădure. Scopul tratamentului este limitat la a arăta indivizilor cum să folosească resursele mai
eficient în atingerea ţelurilor şi a angajamentelor lor.
Cel de-al treilea mare avantaj al acestui model este că el conduce la focalizarea asupra
dobândirii de noi abilităţi, mai mult decât asupra inactivităţii şi odihnei. Pentru persoanele cu tipul A de
comportament sunt deja cunoscute caracteristicile acestui comportament şi riscurile lui. În ciuda faptului
că sunt sfătuiţi de medici şi de apropiaţi să mai reducă din sarcinile stresante, ei nu văd posibilă o astfel
de alternativă comportamentală. Pentru un om activ, este de neimaginat viața relaxată într-un
balansoar. De fapt, mulţi indivizi cu tipul A care au încercat să fie mai cumpătaţi/domoli, după cum le-au
cerut medicii sau partenerii de viaţă, au găsit aceste încercări chiar mai stresante decât obişnuia să fie
rutina vieţii lor de până atunci. Modelul de management al stresului prezentat în continuare nu
urmăreşte ca individul cu tipul A de comportament să devină mai puţin activ, în schimb, subliniază
preocuparea activă pentru noi provocări.
În special în Statele Unite ale Americii se dezvoltă de câteva decenii strategii de combatere a
stresului. Acest fapt se datorează şi unor cauze economice: pierderile datorate concediilor medicale
pentru afecţiuni generate de stres sunt mai costisitoare decât programele de prevenţie. Multe instituţii
au decis să îşi ajute astfel angajaţii pentru a face faţă chiar agenţilor stresori pe care îi au la serviciu.
Majoritatea programelor de management al stresului includ trei mari faze: 1. Educaţională (participanţii
învaţă ce este stresul şi cum să îl identifice în viaţa lor). 2. Deprinderea abilităţilor necesare (se
urmăreşte dobândirea abilităţilor şi exersarea lor). 3. Practica (punerea în practică în viaţa reală a
abilităţilor dobândite şi monitorizarea eficienţei lor).
Managementul stresului pentru tipul A de comportament (Ethel Roskies, 1987), are drept scop
furnizarea de metode de coping noi şi bune în faţa problemelor de zi cu zi. Primul pas în îndeplinirea
acestui ţel este o înţelegere clară a ceea ce este indezirabil în modelele de coping actuale şi a modului

433
DANIELA MUNTELE

în care intervenţia propusă va remedia aceste deficienţe. Este imperios necesar ca diagnosticul şi
tratamentul să fie exprimate, prezentate în termeni care sunt înţeleşi şi acceptaţi de potenţialul client.
Acordul reciproc între terapeut şi client asupra conceptualizării problemei este un element necesar şi
important în însuşi procesul de tratament.
Premiza de bază a acestui program este că nu pot fi identificate dinainte toate situaţiile în care
hiper-reactivitatea la stres s-ar putea produce şi nici toate formele în care poate apărea. Individul trebuie
să facă deosebirea între stresul pozitiv şi cele negativ şi să implementeze strategiile de coping pentru a
transforma stresul negativ în unul pozitiv.
Tipul A nu poate fi caracterizat ca fiind fără abilităţi de coping, dar cei cu acest stil
comportamental tind să manifeste o lipsă de abilităţi în anumite domenii, cum ar fi reducerea tensiunii
fizice. Unul dintre scopurile acestui program este să crească aria abilităţilor valabile prin învăţarea unor
tehnici specifice, incluzând relaxarea musculară progresivă, controlul comportamentului prin întârzierea
lui şi focalizarea asupra comportamentelor incompatibile, abilităţilor de comunicare, restructurare
cognitivă şi rezolvarea problemelor. Dar coping-ul eficient înseamnă nu doar abilităţile respective, ci şi a
şti cum să le foloseşti. Multe persoane cu tip A nu conştientizează felul în care se simt de-a lungul unui
episod stresant şi nici efectele acestor stări asupra organismului, asupra stării fizice şi psihice. Ei nu
conştientizează relevanţa unei strategii anume de coping pentru o situaţie stresantă sau pentru reacţia
la ea şi nici nu o utilizează. De aceea, scopul nu este numai de a-i învăţa pe cei cu tip A de
comportament noi strategii de coping, dar şi să facilităm utilizarea eficienta a celor care deja există.
În termeni operaţionali, obiectivele acestui program pot fi concluzionate în patru puncte:
1. Sporirea conştientizării legată de producerea de răspunsuri disfuncționale la nivelurile fiziologic,
comportamental, emoţional, cognitiv şi cu privire la situaţiile în care se produc răspunsuri
disfuncţionale.
2. Achiziţionarea de noi strategii de coping prin învăţarea de noi tehnici şi mobilizarea celor care deja
există, pentru a evalua şi a răspunde la potenţiali stresori.
3. Abilitatea de evaluare a efectului diferitelor strategii de coping asupra stării mentale şi fizice.
4. Practica repetată a noilor modele de coping într-o şi mai largă varietate de situaţii până când acestea
devin obiceiuri.

Procesul de învăţare
Programul este conceput pentru 20 de sesiuni. Durata aceasta a fost selectată ca maximum
tolerabil de către cei de tipul A. Achiziţionarea strategiilor de coping se realizează cu paşi gradaţi.
Scopul final este divizat în multe scopuri mai mici. Astfel, clienţii vor gusta succesul mai repede şi mai
frecvent, iar aceasta îi va motiva să continue procesul de învăţare. Este mai uşor să te focalizezi pe
rând asupra sarcinilor precis definite, în special atunci când subiectul este nefamiliar şi când sunt
implicate noi metode de învăţare şi noi conţinuturi.
Programul este divizat în 8 module. Primul este general, introductiv, după care urmează
construirea abilităţilor de bază prin învăţarea clienţilor să monitorizeze şi să moduleze reacţiile cognitive
la stres. Următoarele 2 module învaţă clienţii să combine şi să aplice aceste abilităţi, mai întâi prin
anticiparea stresorilor predictibili, iar apoi prin recăpătarea rapidă a controlului după confruntarea cu
situaţii stresante neaşteptate. Al şaptelea modul extinde scopul managementului personal în sfera
plăcerilor: clientul este învăţat cum să obţină odihnă şi recuperare, planificându-le. Modulul final se
centrează asupra prevenirii recăderilor: se conştientizează posibilităţile de a reveni la vechi obiceiuri şi
metode de a lucra cu aceste recăderi.

Structura programului
Module Deprinderi predate
1. Introducere în program Prezentare generală
2. Relaxare: Cum să controlezi fizic răspunsurile la Auto-monitorizarea semnelor de tensiune
stres. emoţionale şi fizice: relaxarea musculară progresivă.

434
 
PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

3. Autocontrolul: Cum să controlezi răspunsurile Auto-monitorizarea semnelor comportamentale de


comportamentale la stres. tensiune; comportamente incompatibile, abilităţi de
întârziere, amânare a comportamentelor, abilităţi de
comunicare
4. Gândeşte productiv: Cum să controlezi cognitiv Auto-monitorizarea monologului interior;
răspunsurile la stres. restructurarea cognitivă
5. Fii pregătit: Cum să anticipi şi să planifici situaţiile Identificarea surselor de stres care apar frecvent;
de stres predictibile antrenamentul de inoculare a stresului.
6. Linişteşte-te: Cum să stopezi starea de urgenţă în Identificarea semnelor de tensiune extremă;
situaţiile impredictibile de stres. aplicarea controlului fizic, comportamental, şi
cognitiv; controlul furiei
7. Dezvoltarea rezistenţei la stres: Cum să-ţi Identificarea activităţilor plăcute; rezolvarea
organizezi odihna şi recuperarea problemelor.
8. Apără-ţi investiţia: Managementul stresului ca o Prevenirea recidivării
investiţie pe termen lung, pentru viaţa întreagă

Pentru cei cu tip A, metoda acestor paşi poate fi greu de acceptat, dacă ei nu văd relaţia dintre
ceea ce fac şi scopul pe care îl au. Se cere deopotrivă divizarea problematicii acestei intervenţii în paşi
foarte mici, precum şi furnizarea unei mape a întregului traseu, astfel încât relevanţa fiecărei părţi pentru
întreg să fie clar vizibilă. Se pune la dispoziţia clienţilor un manual cu cele 8 module şi cu argumente.
Primul argument este o trecere în revistă a programului şi a problemei de tratat cu punctarea scopurilor
tratamentului şi rezumarea conţinutului şi metodelor programului. Următoarele 7 argumente se referă
chiar la modulele propriu-zise, definind ceea ce trebuie învăţat la fiecare modul şi de ce, precum şi paşii
implicaţi în învăţare. Acest manual ajută de-a lungul ședinţelor din programul de intervenţie la integrarea
sarcinii actuale, atât în contextul celor învăţate până atunci, cât şi în ceea ce implică scopurile viitoare.
După încheierea programului, manualul poate fi utilizat pentru reactualizarea experienţelor, informaţiilor,
abilităţilor.
În timpul acestui curs, manualul scris ajută participantul să aşeze sarcina curentă în context.
După introducerea generală, aceeaşi succesiune este folosită în celelalte 7 module: identificarea
problemei, învăţarea tehnicilor de remediere, punerea în aplicare într-o anumită situaţie şi evaluarea
efectelor şi generalizarea în alte situaţii. Pentru a folosi modulul în modificarea răspunsurilor
comportamentale la stres, de exemplu, persoana învaţă întâi să monitorizeze semnele
comportamentale de tensiune (ex. ridicarea vocii, întreruperea, maimuţăreala, înghiţirea mâncării
repede şi insuficient mestecată, şofatul agresiv etc.). şi să identifice consecinţele negative ale afişării
necontrolate a comportamentului tensionat (ex. stomac frământat, stare de nervi etc.). Următorul pas
este să selecteze ţintele pentru schimbare şi să identifice tehnicile existente de coping sau să înveţe
altele noi, care ar putea fi folosite pentru schimbarea acestui comportament. De exemplu, o persoană
care a dorit să schimbe modul agresiv al vocii când vorbeşte la telefon la serviciu se poate angaja în
amândouă aceste comportamente incompatibile (făcând o pauză pentru relaxare înainte de a telefona
sau răspunde, vorbind încet, ascultând cu atenţie cealaltă persoană) şi aştepta (10 secunde când
persoana percepe că are o tonalitate agresivă). După deciderea metodei pe care să o folosească, unde
şi când (ex. mâine dimineaţă la servici, de fiecare dată când telefonează) persoana ar putea fi angajată
într-un test, monitorizând atât succesul în utilizarea metodei, cât şi efectul fiecărei schimbări în calitatea
vocii sale asupra stării sale, relaţiei cu persoana cu care vorbeşte, conţinutului conversaţiei telefonice
etc. Odată ce procesul de modificare a unui comportament specific într-o situaţie specifică a devenit
familiar, persoana va extinde gradat numărul şi complexitatea ţintelor comportamentale, dezvoltând,
implementând şi evaluând strategiile de coping necesare. Aceeaşi succesiune de învăţare, de la
conştientizarea iniţială la generalizarea finală, este repetată în fiecare modul.

435
DANIELA MUNTELE

Caracteristicile distincte ale programului


O deviere demnă de atenţie de la procedurile cognitiv-comportamentale este amestecul dintre
fazele de evaluare şi tratament în acest program; în loc de completarea inventarierii exhaustive a
problemelor de coping ale tipurilor A înainte de începerea intervenţiei, procedura folosită aici este de a
alterna problema identificării cu acţiunea de remediere, în fiecare modul. Această succesiune a fost
adoptată pentru rezolvarea enigmei întâlnite de terapeuţii care lucrează cu cei de tipul A: pentru a schimba
comportamentul, indivizii trebuie să conştientizeze ceea ce este disfuncţional în acţiunile de zi cu zi. Cei
mai mulţi indivizi cu tipul A de comportament nu sunt conştienţi de ceea ce ei experimentează sau fac în
situaţii de stres, şi chiar mai mult de atât, ei nu doresc să devină altfel, deoarece sunt convinşi că nu este
nimic de făcut în această privinţă. Se urmăreşte construirea încrederii în procesul terapeutic, prin startul cu
minimă autodezvăluire (ex. înregistrări ale variaţiei tensiunii psihice) şi, imediat, instituirea acţiunii de
remediu (ex. pregătirea relaxării). Odată ce persoana cu tip A îşi măreşte încrederea în abilitatea sa de a
schimba reacţiile disfuncţionale, ea devine, de asemenea, mult mai dornică de a-şi îmbunătăţi existenţa.
O a doua caracteristică distinctă a acestui program este sublinierea importanţei sarcinilor
comportamentale sau a “temei pentru acasă”. Fiecare sesiune are sarcina corespunzătoare pentru tema
pentru acasă. Întâlnirile terapeut-client sunt prevăzute în principal ca o fază premergătoare “temei pentru
acasă”. Focalizarea pe sarcinile comportamentale reflectă convingerea că abilităţile de coping, ca, de fapt,
orice altă abilitate, pot fi învăţate doar prin practici repetate şi feedback-uri corective. În plus, este
important ca aceste abilităţi să fie practicate în condiţiile şi în mediul în care ar trebui folosite. Învăţarea
mai bună a coping-ului este mai bine realizată când cineva o experimentează practic. Nu este deloc un
lucru uşor să-i convingi pe cei cu tip A, presaţi de timp, să adauge încă o cerinţă nouă într-o zi încărcată.
Programul este împărţit în sesiuni. În conţinuturile acestor sesiuni intră : elaborarea unui jurnal al
tensiunilor fizice, practica tehnicilor de relaxare, conştientizarea tensiunilor comportamentale,
modificarea comportamentului într-o situaţie urmată de modificarea comportamentului în câteva situaţii,
observarea comportamentului în situaţii de grabă, jurnalul monologului interior, modificarea combinată a
comportamentului şi a monologului interior, introducerea scurtelor relaxări, conştientizarea factorilor
generatori de stres, aplicarea abilităţilor de prevenire a stresului, abilităţi de combatere a frustrării,
consolidarea rezistenţei la stres, protejarea comportamentelor învăţate şi prevenirea recăderilor,
menţinerea comportamentelor modificate într-o lume neschimbată.

436