Sunteți pe pagina 1din 86

Ghid pentru furnizarea

îngrijirilor la avort

Autori
Teresa McInerney
Traci L. Baird
Alyson G. Hyman
Amanda B. Huber
Copyright © Ipas, 2003

Aceastã publicaþie poate fi reprodusã parþial sau în întregime, fãrã


permisiune, cu condiþia ca materialul sã fie distribuit gratuit
ºi sã se menþioneze sursa.

Ediþia originalã:
Teresa McInerney, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman, Amanda B. Huber
2001. A guide to providing abortion care. Technical Resources for
Abortion Care. Chapel Hill, NC, Ipas.

Versiunea în limba românã produsã de:


Medcom, distribuitor unic Ipas în România

Ipas
300 Market Street, Suite 200
Chapel Hill, North Carolina 27516
USA

www.ipas.org
e-mail: ipas@ipas.org
Ghid pentru furnizarea
îngrijirilor la avort
CUPRINS

CAPITOLUL 1: INTRODUCERE 2

CAPITOLUL 2: EVALAUREA NEVOILOR 7

CAPITOLUL 3: PLANIFICAREA MODIFICÃRILOR ÎN FURNIZAREA SERVICIILOR 22

CAPITOLUL 4: INSTRUIREA FURNIZORILOR DE ÎNGRIJIRI LA AVORT 28

CAPITOLUL 5: FURNIZAREA SERVICIILOR 38

CAPITOLUL 6: MONITORIZAREA ºI EVALUAREA PROGRAMELOR 50

GLOSAR 60

BIBLIOGRAFIE 65

ANEXE 71
Despre Ipas
Ipas este o instituþie dedicatã convingerii cã
fiecare femeie are dreptul fundamental la
asistenþã privind sãnãtatea reproducerii ºi
sãnãtatea sexualã ºi la luarea deciziilor asupra
reproducerii ºi sexualitãþii sale. Pe plan global,
noi activãm pentru creºterea accesului la îngrijiri
de înaltã calitate a sãnãtãþii reproducerii ºi pentru
îmbunãtãþirea posibilitãþilor femeilor de a-ºi exercita
drepturile reproductive, în special dreptul la avort sigur
ºi legal. Acþiunile noastre se concentreazã asupra prevenirii
avortului nesigur, reducerii complicaþiilor acestuia ºi îmbunãtãþirii tratamentului
complicaþiilor. Ne strãduim sã contribuim la emanciparea femeilor prin creºterea
accesului lor la servicii care sã le consolideze sãnãtatea reproductivã ºi sexualã.

Despre acest ghid


Acest document intenþioneazã sã furnizeze cititorilor instrumente pentru iniþierea
ºi îmbunãtãþirea serviciilor de avort. El se bazeazã pe experienþa globalã a Ipas
în dezvoltarea, implementarea ºi monitorizarea programelor de avort ºi îngrijiri
dupã avort. Ghidul a fost conceput pentru managerii de programe ºi de servicii
clinice, furnizorii de servicii de sãnãtate ºi responsabilii de politici care evalueazã
necesitatea îngrijirii la avort, planificã modificãrile necesare în instruirea ºi
furnizarea de servicii, implementeazã ºi evalueazã noi servicii ºi efectueazã
evaluare ºi monitorizare periodicã. El poate fi utilizat de exemplu în planificarea
unui sistem de sãnãtate regional, în procesul de evaluare, creare, implementare
ºi monitorizare a serviciilor de avort în cadrul dezvoltãrii unei strategii de
sãnãtate, iar furnizorii serviciilor de sãnãtate îl pot folosi la îmbunãtãþirea
serviciilor de contracepþie acordate pacientelor serviciului lor de avorturi.
Ghidul poate fi utilizat parþial sau în întregime, adaptat situaþiilor individuale
locale. Fiecare capitol prezintã un anumit subiect, oferã o listã de verificare a
paºilor implicaþi ºi descrie cel puþin un studiu de caz sau exemplu de aplicare
într-o unitate medicalã a îndrumãrilor pentru subiectul respectiv; studiile de caz
sunt ipotetice, dar se bazeazã pe experienþe reale. În capitolele specifice ºi în
anexe, ghidul furnizeazã ºi liste de verificare, formulare ºi alte instrumente
pentru a ajuta la implementarea programului. Ghidul oferã cititorilor trimiteri la
surse bibliografice suplimentare pentru cazul în care au nevoie de informaþii mai
aprofundate.

Mulþumiri
Ghidul se bazeazã pe cunoºtinþele acumulate de personalul Ipas în ultimii 28 de
ani. Autorii doresc sã mulþumeascã în mod special lui Joan Healy pentru
viziunea ºi îndrumãrile sale, lui Marian Abernathy pentru atenþia prioritarã
acordatã ghidului ºi lui Niki Jagpal pentru sprijinul editorial. Mulþumiri referenþilor
de la Ipas: Janie Benson, Deborah L. Billings, Maria de Bruyn, Virginia
Chambers ºi Jennifer Potts, referenþilor externi Wendy Darby, Mosotho Gabriel,
Hanna Hauser, Mihai Horga, Kirti Iyengar, Sharad Iyengar, Monica Oguttu, Kathy
Rogers ºi Gabrielle Ross ºi lui Ann Gerhardt pentru activitatea de concepere a
ghidului. Mulþumiri lui Beth Rimmer ºi Steve Edgerton pentru design, Christine
Cauwels pentru formatare, Marty Jarrell pentru editorial, Rebecca Mann ºi Evan
Christie pentru corecturã, ºi lui Yael Rice ºi Alice Richman pentru paginare.
Mulþumiri Mihaelei Poenariu pentru traducere ºi Danielei Drãghici pentru
coordonarea ediþiei în limba românã.

1
CAPITOLUL 1: Introducere:
De ce trebuie furnizate servicii de avort
sigure?
Avortul, spontan sau la cerere, este unul dintre cele mai obiºnuite evenimente
obstetricale în întreaga lume, pe locul al doilea dupã naºtere. În lume, 46 de
milioane de femei au avorturi la cerere în fiecare an, 78% din ele trãind în þãrile
în curs de dezvoltare ºi 22% în þãrile dezvoltate. Acolo unde avortul este permis
legal, sigur ºi disponibil, complicaþiile lui sunt rare. În þãrile în care furnizarea
avortului este limitatã, serviciile sunt inaccesibile sau de calitate redusã, femeile
recurg adesea la metode nesigure, care sunt urmate de complicaþii, probleme
de sãnãtate pe termen lung sau chiar moarte.

61% din femeile lumii trãiesc în regiuni în care avortul este permis pentru un
numãr mare de motive; multe din restul femeilor trãiesc în þãri în care avortul
este permis cel puþin pentru câteva motive, de exemplu pentru salvarea vieþii
femeii (Alan Guttmacher Institute, 1999). De aceea, creºterea disponibilitãþii ºi
accesibilitãþii serviciilor de avort sigure, eficiente ºi acceptabile este o
componentã crucialã a satisfacerii nevoilor de îngrijiri medicale ale femeilor.
Corelarea avortului cu alte servicii de sãnãtate a reproducerii, inclusiv
consilierea ºi furnizarea de contraceptive este esenþialã pentru a ajuta
femeile sã evite sarcinile nedorite ºi astfel avorturile repetate.

Sprijin mondial pentru avortul sigur


La Conferinþa Internaþionalã pentru Populaþie ºi Dezvoltare (ICPD) a
Naþiunilor Unite de la Cairo din 1994, guvernele au identificat avortul
nesigur ca o problemã de sãnãtate publicã ºi au convenit cã în þãrile în
care avortul este legal el trebuie sã fie sigur. A patra Conferinþã a
Femeilor de la Beijing din 1995 a atras din nou atenþia asupra problematicii
avortului ºi a fãcut apel la guvernele þãrilor membre ONU pentru ca ele sã
reexamineze legile care pedepsesc femeile care au avut avorturi ilegale.
Împreunã, aceste evenimente de referinþã pentru politicile din sãnãtatea
reproducerii au creat un fundament solid pentru noi acþiuni care sã reducã
decesele ºi leziunile suferite de femei datoritã avortului nesigur.

Deºi conferinþele de la Cairo ºi Beijing au încurajat îmbunãtãþiri semnificative


privind posibilitatea femeilor de a obþine îngrijiri medicale pentru complicaþiile
avortului nesigur, nu s-au fãcut progrese importante în ce priveºte
disponibilitatea ºi calitatea avortului legal la cerere sau “electiv”. În 1999
delegaþiile guvernamentale prezente la sesiunea specialã a Adunãrii Generale a
ONU au reexaminat progresul global realizat dupã Conferinþa de la Cairo
(ICPD+5) ºi-au reafirmat angajamentul de a aborda problema avortului nesigur
ºi au ajuns la un consens privind noile acþiuni necesare în acest scop. Apelul la
acþiune formulat în paragraful 63 (iii) al raportului Conferinþei ICPD+5 prevede
cã:

“ ... în situaþiile în care avortul nu este în afara legii sistemul medical trebuie sã
instruiascã ºi sã furnizeze echipamente furnizorilor de servicii de sãnãtate; de
asemenea sã ia ºi alte mãsuri pentru a se asigura cã avortul este accesibil ºi
sigur. Se vor lua mãsuri suplimentare pentru a proteja sãnãtatea femeilor.”

2
La nivelul comunitãþii medicale internaþionale este evident sprijinul puternic
pentru a face ca avortul sigur sã fie disponibil ºi accesibil. La congresul sãu din
septembrie 2000, Adunarea Generalã a Federaþiei Internaþionale a Ginecologilor
ºi Obstetricienilor (FIGO) a adoptat un raport care a inclus recomandarea
comitetului FIGO pentru aspecte etice ale reproducerii umane ºi sãnãtãþii
femeilor, cã „dupã consiliere adecvatã, o femeie are dreptul sã aibã acces la
avortul indus medicamentos sau chirurgical ºi cã serviciul de îngrijiri medicale
are obligaþia de a furniza asemenea servicii în condiþii cât mai bune posibile.“

Un alt pas esenþial ºi natural în încorporarea serviciilor de avort sigur în cadrul


programelor cuprinzãtoare de sãnãtate a reproducerii a fost fãcut mai târziu, la
Geneva, în decursul aceleiaºi luni, de cãtre Grupul Tehnic Consultativ pentru
avort sigur al Organizaþiei Mondiale a Sãnãtãþii (OMS), care a conceput
îndrumãri tehnice ºi privind politicile pentru sistemele de sãnãtate. Aceste
îndrumãri (care vor fi publicate de OMS) vor facilita tranziþia spre îndeplinirea
mandatului menþionat în paragraful 63 (iii) de la nivel politic la nivel
programatic.

Definirea îngrijirii la avort


„Îngrijirea la avort“ este mai mult decât simpla procedurã de avort. Ea
se referã la o abordare cuprinzãtoare care include:

● consiliere ºi servicii pentru avort sigur


● consiliere contraceptivã ºi furnizarea de metode
● alte servicii de sãnãtate a reproducerii sau trimiteri la asemenea
servicii, ca de exemplu diagnosticul ºi tratamentul infecþiilor cu
transmitere sexualã (ITS) sau abordarea nevoilor femeilor care au fost victime
ale violenþei

Contracepþia dupã avort poate ajuta femeile sã întrerupã cercul vicios format din
contactul sexual neprotejat, sarcina nedoritã sau neintenþionatã ºi avort, ºi sã
abordeze multe aspecte referitoare la contracepþie ºi sãnãtatea sexualã. Pentru
multe femei, apelarea la îngrijiri medicale pentru o sarcinã nedoritã poate fi una
din rarele ocazii în care iau contact cu sistemul de sãnãtate. Conectarea
serviciilor de avort cu alte servicii de sãnãtate a reproducerii ajutã femeile sã-ºi
îmbunãtãþeascã starea generalã de sãnãtate prin oferirea posibilitãþii de a primi
ºi alte îngrijiri care le sunt necesare.

Pe lângã competenþa tehnicã sau clinicã a furnizorilor de servicii de sãnãtate,


furnizarea îngrijirii la avort de înaltã calitate necesitã acordarea atenþiei mai
multor aspecte ale serviciilor. De asemenea, sunt importante utilizarea unei
tehnologii adecvate de avort ºi diponibilitatea echipamentelor, materialelor
consumabile ºi medicamentelor necesare utilizãrii sigure a tehnologiei. Modul în
care personalul interacþioneazã cu pacientele, informaþiile ºi consilierea
disponibile femeilor ºi serviciile contraceptive ºi alte servicii de sãnãtate a
reproducerii disponibile în cadrul serviciului sau prin trimiteri la alte servicii sunt
de asemenea componente esenþiale ale îngrijirilor acordate femeilor.
Bineînþeles, nevoile femeilor nu vor fi satisfãcute corespunzãtor dacã îngrijirile
nu le sunt accesibile din cauza unor bariere ca distanþa, programul neconvenabil
al serviciului, costurile prea ridicate sau normele culturale, pentru a numi doar
câteva dintre obstacole. Schema calitãþii îngrijirilor prezentatã în
Figura 1 subliniazã diferitele aspecte ale îngrijirilor la avort de care trebuie sã se
þinã cont la furnizarea serviciilor de înaltã calitate.

3
Informare
ºi
consiliere

Planificare familialã Interacþiuni între


dupã avort ºi alte îngrijiri de femei ºi furnizori
sãnãtate a reproducerii Personal

Accesul femeilor
la îngrijiri

Echipament, materiale ºi Competenþã


medicamente tehnicã

Tehnologie
adecvatã de îngrijire
(Adaptat dupã la avort

Leonard ºi Winkler
1991)
Figura 1. Accesul femeilor la îngrijiri

Îngrijirea la avort: Amplasamente ºi furnizori


Îngrijirile pentru un avort sigur pot ºi trebuie sã fie asigurate într-un numãr variat
de amplasamente. Serviciile de avort trebuie sã fie disponibile femeilor prin
sistemul public de sãnãtate care poate include spitale, centre de sãnãtate

*
comunitarã sau servicii medicale mobile, ºi prin maternitãþi ºi cabinete private
dedicate exclusiv serviciilor de avort ºi contracepþie. Locul (locurile) în care se
furnizeazã îngrijirile la avort ºi gama de servicii oferite sunt legate între ele; de
exemplu, procedurile de dilataþie ºi evacuare (D&E) în trimestrul al doilea de
sarcinã sunt limitate de obicei la spitalele sau clinicile specializate care dispun
Acest document de personalul, facilitãþile ºi echipamentele necesare pentru îndeplinirea
include numeroase
cerinþelor specifice acestei proceduri.
exemple despre modul
în care poate fi
furnizatã îngrijirea la Avortul este furnizat de diferite tipuri de furnizori de servicii de sãnãtate, în
avort de cãtre diferite funcþie de diferitele legi ºi politici, regulamentele unitãþilor medicale ºi practica
tipuri de furnizori de localã. În diferite locuri avortul poate fi furnizat de cãtre medici, moaºe, asistenþi
servicii de sãnãtate în
diferite tipuri de medicali, asistenþi medicali comunitari, medici rezidenþi ºi alte categorii. Dupã
amplasamente. Cele cum tipul de unitate medicalã poate determina ce tip de servicii de avort pot fi
mai multe exemple oferite, tot astfel diferitele tipuri de furnizori de servicii de sãnãtate pot fi
implicã servicii din autorizate sau instruite sã furnizeze diferite tipuri de servicii de avort.
spitale sau din unitãþi
medicale clinice. Totuºi
îndrumãrile din acest Pentru a mãri disponibilitatea serviciilor sigure ºi cuprinzãtoare de îngrijire la
document se pot avort este importantã definirea gamei complete a acestor servicii, cât ºi
aplica într-un numãr recunoaºterea paºilor implicaþi în planificarea, înfiinþarea ºi susþinerea serviciilor
variat de de avort de înaltã calitate.
amplasamente ºi
unitãþi. Când citiþi
acest document Elementele cheie pentru planificarea implementãrii serviciilor de avort includ:
gândiþi-vã la serviciul
de care dispuneþi ● îmbunãtãþirea disponibilitãþii ºi calitãþii îngrijirilor la avort
● creºterea accesului la o varietate de tehnologii ºi servicii de avort
● creºterea angajamentului principalelor instituþii interesate de a susþine
asemenea servicii

În plus, este necesarã conectarea serviciilor de avort cu consilierea centratã pe


pacientã ºi cu programele de informare ºi educare focalizate pe nevoile ºi
opiniile pacientelor .
4
Metodele de avort
În aceastã lucrare, termenul de „avort“ se referã la o varietate de metode
medicale. Uneori discuþia se focalizeazã pe o anumitã metodã specificatã; în
rest, se face referire la toate metodele sigure disponibile.

Cele douã categorii principale de metode de avort sunt:

● metode chirurgicale, în care produsul de concepþie este îndepãrtat prin


aspiraþie cu vid ºi/sau îndepãrtare mecanicã
● metode medicamentoase, în care avortul este indus farmacologic
Creºterea recentã a opþiunilor tehnologiei de avort, în special prin introducerea
metodelor medicamentoase de avort a îmbunãtãþit abilitãþile furnizorilor de
servicii de a satisface nevoile ºi preferinþele individuale ale femeilor, cât ºi de a
furniza servicii de avort într-o varietate mai mare de unitãþi medicale.

Cele mai multe avorturi sunt efectuate în primele 12 sãptãmâni de sarcinã


utilizând aspiraþia cu vid care a înlocuit dilataþia ºi chiuretajul simplu (D&C), fiind
cea mai frecventã metodã de avort în primul trimestru în þãrile industrializate
(AGI, 1999). Acest lucru reprezintã un progres important în îngrijirea la avort
deoarece aspiraþia cu vid este asociatã cu un risc mai scãzut de complicaþii ºi
necesitã mai puþine facilitãþi chirurgicale decât chiuretajul simplu (OMS, 1995).
Metodele medicamentoase de avort în primul trimestru sunt din ce în ce mai
disponibile peste tot în lume. Cele mai eficiente regimuri utilizeazã mifepriston
urmat de o prostaglandinã. În prezent, accesul limitat la medicamente, costul
lor crescut ºi numãrul redus de furnizori instruiþi au limitat utilizarea lor în multe
þãri. Totuºi, este probabil ca disponibilitatea ºi utilizarea acestor metode sã
creascã în continuare în întreaga lume ºi astfel femeilor care aleg sã întrerupã o
sarcinã li se vor oferi mai multe opþiuni. Pentru avorturile dupã primul trimestru
tehnicile preferate sunt dilataþia ºi evacuarea, sau mifepristonul urmat de o
prostaglandinã.

Decizia asupra metodei celei mai adecvate unei anumite femei depinde parþial
de vârsta sarcinii ºi de alþi factori medicali. Ea depinde de asemenea de
disponibilitatea serviciilor, care în multe cazuri este determinatã de
disponibilitatea medicamentelor ºi echipamentelor necesare, de instruirea
furnizorilor, de reglementãrile locale, de resursele sistemului de sãnãtate ºi de
alte aspecte. Atunci când este posibil, trebuie sã li se ofere femeilor
posibilitatea sã aleagã metoda de avort incluzând avortul medicamentos ºi cel
chirurgical.

Tabelul 1 prezintã diferitele metode de avort, incluzând vârsta de sarcinã pentru


care este adecvatã ºi modul de acþiune al fiecãrei metode.

5
Tabelul 1. Metodele de avort în funcþie de vârsta sarcinii
Metode medicamentoase
Vârsta sarcinii Ce este? Cum acþioneazã?

Metode preferate
Mifepriston ºi misoprostol În general pânã la 9 sãptãmâni de Mifepristonul este un inhibitor Mifepristonul întrerupe sarcina prin
la UMN ºi dupã 12 sãptãmâni de la sintetic al progesteronului. inhibarea progesteronului.
UMN în cazul dozelor repetate de Misoprostolul este o prostaglandinã Misoprostolul produce apoi
misoprostol sinteticã. dilatarea colului ºi contracþii uterine
expulzând produsul de concepþie.

Metode în curs de investigare


Mifepriston ºi misoprostol Între 9-13 sãptãmâni Mifepristonul este un inhibitor Mifepristonul întrerupe sarcina prin
sintetic al progesteronului. inhibarea progesteronului.
Misoprostolul este o prostaglandinã Misoprostolul produce apoi
sinteticã. dilatarea colului ºi contracþii uterine
expulzând produsul de concepþie.

Misoprostolul produce dilatarea


Misoprostol (singur) Pânã la 9 sãptãmâni ºi dupã 13
sãptãmâni Misoprostolul este o prostaglandinã colului ºi contracþii uterine
sinteticã. expulzând produsul de concepþie .

Methotrexatul inhibã creºterea


Methotrexat ºi misoprostol Pânã la 7 sãptãmîni
Methotrexatul este un antimetabolit. celulelor embrionare. Misoprostolul
Misoprostolul este o prostaglandinã produce dilatarea colului ºi
sinteticã. contracþii uterine expulzând
produsul de concepþie.

Alte metode, nerecomandate


Instilaþie 13 sãptãmâni sau mai mult O procedurã de inducere a Contracþiile sunt induse prin
contracþiilor pentru expulzarea injectarea unei soluþii de ser
fãtului fiziologic sau uree în lichidul
amniotic (instilaþie); femeia are
contracþii care expulzeazã produsul
de concepþie.

Metode chirurgicale
Vârsta sarcinii Ce este? Cum acþioneazã?

Metode preferate
Aspiraþie manualã cu vid utilizând În general în cursul primului O tehnicã pentru evacuarea uterului Conþinutul uterin este evacuat prin
canule cu diametrul pânã la 12 mm trimestru care utilizeazã un aspirator manual intermediul unei canule într-un
portabil, ieftin. aspirator manual cu vid.

Aspiraþia electricã cu vid Pânã la 12 sãptãmâni; pânã la 15 O tehnicã pentru evacuarea uterului Conþinutul uterin este evacuat prin
sãptãmâni cu furnizori special care utilizeazã un aspirator electric intermediul unei canule într-un
instruiþi aparat cu aspiraþie electricã.

13 sãptãmâni sau mai mul t Procedurã de evacuare a uterului Colul este pregãtit cu mifepriston
Dilataþie ºi evacuare
utilizând canule de sucþiune, pense sau o prostaglandinã ºi apoi dilatat;
ºi uneori o chiuretã metalicã aspiraþia cu vid e utilizatã pentru
evacuarea lichidului amniotic ºi
pensele sunt utilizate pentru
îndepãrtarea conþinutului uterin

Alte metode, nerecomandate


Dilataþie ºi chiuretaj 6-14 sãptãmâni Procedurã de evacuare a uterului Colul este dilatat ºi conþinutul
utilizând pense ºi o chiuretã uterin este îndepãrtat manual cu o
metalicã, de obicei ascuþitã chiuretã.

Notã: Trimestrul de sarcinã/vârsta gestaþionalã se calculeazã din prima zi a ultimei menstruaþii (UMN). Protocoalele specifice ºi practicile
furnizorilor variazã privind utilizarea acestor metode la diferite vârste ale sarcinii.
(Adaptat dupã Alan Guttmacher Institute, 1999; Fuller 2000)

6
Capitolul 2: Evaluarea nevoilor
Primul pas în iniþierea sau îmbunãtãþirea serviciilor de avort este efectuarea unei
simple evaluãri a nevoilor. Strângerea informaþiilor vã va oferi dvs. ºi altor
persoane care planificã serviciile înþelegerea situaþiei existente a serviciilor de
avort ºi a nevoilor ºi caracteristicilor pacientelor care vin pentru avort.

Evaluarea nevoilor vã poate ajuta:

● sã determinaþi mãsura în care sunt necesare servicii noi, diversificate sau


îmbunãtãþite
● sã identificaþi cauzele principale ºi natura nevoii nesatisfãcute sau alte
probleme legate de acestea ºi sã dezvoltaþi obiective ºi soluþii adecvate
● sã atrageþi sprijinul comunitãþii ºi/sau politic necesar pentru schimbare prin
focalizarea atenþiei asupra problemelor, nevoilor nesatisfãcute sau altor
probleme legate de acestea
● sã aveþi un punct de pornire faþã de care sã puteþi mãsura mai târziu
eficienþa noilor programe sau servicii

Nivelele evaluãrii nevoilor


Se pot realiza douã nivele ale evaluãrii nevoilor în funcþie de împrejurãrile în
care vã aflaþi ºi de resursele disponibile. O evaluare a nevoilor poate fi
cuprinzãtoare, examinând datele epidemiologice ºi demografice pentru o
anumitã zonã geograficã sau poate fi mai restrânsã, focalizatã pe un singur
spital sau un cabinet privat. Ea poate constitui un studiu oficial, aprofundat,
furnizând date iniþiale ca parte a unui proiect de cercetare operaþionalã sau
poate consta într-un proces neoficial realizat de furnizorii de îngrijiri ai unei
comunitãþi. În general, o evaluare mai cuprinzãtoare este adecvatã utilizãrii la
nivel naþional, regional sau comunitar, ºi o evaluare restrânsã la o unitate este
utilã pentru definirea scopului activitãþii la nivelul unei anumite unitãþi medicale.

În multe localizãri, datele referitoare la avort sunt sãrace, incorecte ºi greu de


colectat. În plus, mulþi dintre cei care planificã activitatea serviciilor medicale nu
au resurse financiare suficiente pentru a efectua un studiu diagnostic
îndelungat. Mecanismele simple ºi neoficiale de adunare a informaþiilor sunt
deseori cel mai bun mod de a evalua nevoile. De exemplu, multe informaþii utile
pot fi adunate discutând cu femeile, cu furnizorii de servicii de sãnãtate, cu
administratorii, cu responsabilii de politici ºi cu militanþii pentru sãnãtatea
femeii, cât ºi examinând fiºele ºi registrele serviciului. Acolo unde sunt
disponibile resurse suplimentare, poate fi util un proces mai amãnunþit de
adunare a informaþiilor.

Mãrimea ºi scopul evaluãrii nevoilor va depinde de un numãr de factori, printre


care:

● întrebãrile la care încercaþi sã rãspundeþi


● sursele de informaþie disponibile
● localizarea sau contextul local, inclusiv climatul politic

● resursele umane ºi financiare disponibile

7
Unele evaluãri focalizate restrâns vor beneficia de o gamã de date suplimentare.
Chiar ºi într-o evaluare restrânsã a unui departament dintr-un spital este util, de
exemplu, sã se înþeleagã contextul mai larg al avortului sigur ºi nesigur ºi
serviciile de sãnãtate din þarã, regiune ºi/sau sistemul de sãnãtate. Acest lucru
este important deoarece serviciile trebuie planificate astfel încât sã se adreseze
nevoilor ºi condiþiilor existente. Pentru a obþine aceste informaþii cei care
planificã serviciile pot compara statisticile serviciilor spitaliceºti cu statisticile
naþionale, protocoalele clinice ale departamentului cu cele ale altor spitale, sau
starea de sãnãtate a femeilor din zona respectivã cu cea a femeilor din alte
regiuni. Aceleaºi comparaþii pot fi utile când se doreºte implementarea serviciilor
într-un cabinet privat.

Echipele multidisciplinare au tendinþa sã furnizeze cele mai corecte informaþii


deoarece ele sunt capabile sã interpreteze o gamã de date mult mai
cuprinzãtoare. Într-un spital de exemplu, o evaluare a nevoilor ar putea implica
indivizi din numeroase departamente: administraþie, registraturã, asistenþã
socialã, consiliere contraceptivã, nursing ºi obstetricã ºi ginecologie. Toþi aceºtia
pot contribui cu informaþii care vor prezenta o înþelegere mai cuprinzãtoare a
situaþiei. Indiferent dacã evaluarea este specific localã sau naþionalã, este
important ca aceasta sã compare sistematic aceleaºi informaþii obþinute de la
servicii diferite ºi sã standardizeze informaþia colectatã prin interviuri.

Aspecte legate de contextul local


Indiferent de tipul de evaluare a nevoilor pe care îl
efectuaþi înþelegerea contextului local este esenþialã pentru
crearea sau modificarea serviciilor de avort aºa încât
acestea sã satisfacã nevoile femeilor ºi sã obþinã rezultate
pozitive. Datã fiind situþia socialã complexã care
influenþeazã invariabil furnizarea serviciilor de îngrijire la
avort, este important sã se examineze toþi factorii relevanþi
culturali, sociali, legali, economici ºi politici. Experienþa
profesionalã a persoanelor care planificã îngrijirile de
sãnãtate s-ar putea sã le fi dat o înþelegere corectã a ceea
ce este un avort, dar s-ar putea ca ei sã nu înþeleagã
opiniile femeilor sau modul în care atitudinile ºi convingerile locale afecteazã
cererea pentru servicii de avort. În obþinerea acestor informaþii, cei care
realizeazã planificarea trebuie sã vorbeascã direct cu femeile ºi cu membrii
comunitãþii.

Pentru definirea contextului local aflaþi:

● De ce, când, cum ºi unde se practicã avortul, atât sigur cât ºi nesigur, la
nivelul unei anumite unitãþi medicale, comunitãþi sau regiuni
● Cum este perceput avortul în cultura localã, luând în considerare relaþiile de
gen, religia, politica, aspectele legale, economice ºi de sãnãtate publicã
(inclusiv medicina indigenã)
● Convingerile, atitudinile, obiceiurile ºi preferinþele femeilor ºi bãrbaþilor
referitoare la avort, inclusiv diferenþele dintre generaþii care trebuie luate în
considerare în furnizarea serviciilor

8
Evaluarea cuprinzãtoare Cine necesitã îngrijiri la avort?

O evaluare cuprinzãtoare este foarte utilã pentru examinarea contextului Într-o evaluare cuprinzãtoare puteþi afla
general al avortului ºi pentru determinarea nevoilor naþionale, regionale care sunt grupurile de populaþie cu cea
mai mare nevoie examinând:
sau comunitare. De exemplu, într-o þarã sau stat în care avortul este
legal, Ministerul Sãnãtãþii ar putea identifica o incidenþã crescutã a ● studiile demografice; datele de
avortului nesigur. O evaluare diagnosticã cuprinzãtoare poate ajuta recensãmânt; registrele mortalitãþii
autoritãþile medicale sã identifice zonele geografice sau populaþiile cu naþionale
statisticile naþionale ale serviciilor de
nevoi speciale, celelalte nevoi de sãnãtate ale acestor femei cu risc ●
sãnãtate
crescut ºi nevoia unor servicii de avort îmbunãtãþite în contextul altor ● statisticile morbiditãþii ºi mortalitãþii
servicii de asistenþã maternã ºi de sãnãtate a reproducerii. materne
● statisticile serviciilor de avort de la
Dupã realizarea unei înþelegeri mai bune a caracteristicilor pacientelor, spitale ºi furnizori privaþi
datele de utilizare a serviciilor
autoritãþile ministeriale trebuie sã examineze sistemul de sãnãtate ●
medicale în funcþie de venit, vârstã
(public ºi privat), focalizându-se pe capacitatea ºi eficienþa sa. Cei care sau grup etnic
fac planificarea trebuie sã ia în considerare aspectele legale ºi
regulamentele serviciilor de avort ºi vor trebui sã ºtie unde ºi la ce nivel Notã: Anexa 2 aratã câþiva
este disponibil tratamentul de urgenþã. Ei trebuie sã afle cât de bine sunt indicatori pentru evaluarea
îngrijirilor la avort, sursele de
satisfãcute nevoile grupurilor cu risc sau ce grupuri de populaþie au informaþii ºi modul de utilizare a
nevoi nesatisfãcute de cãtre serviciile de sãnãtate. De asemenea ei datelor.
trebuie sã afle ce tipuri de furnizori de servicii de sãnãtate - inclusiv
furnizori specializaþi ºi nespecializaþi - oferã în prezent servicii de avort
acestor grupuri de femei.

Dacã o evaluare identificã un anumit spital sau o zonã arondatã lui care are o
ratã neobiºnuit de ridicatã a mortalitãþii materne, sau o ratã înaltã a sarcinilor
nedorite sau neplanificate, trebuie puse câteva întrebãri specifice suplimentare.

Acestea includ:
lCe relevã datele epidemiologice din statisticile guvernamentale ºi spitaliceºti ºi
din cercetãrile efectuate de alte surse, de exemplu articole ºtiinþifice, despre
caracterele utilizãrii contraceptivelor ºi despre avort?

● Care sunt caracteristicile ºi comportamentele sexuale/reproductive ale


femeilor cu sarcini neplanificate sau nedorite, ºi cum sunt implicaþi bãrbaþii?
● Ce reglementãri sau cerinþe legale pot influenþa deciziile femeilor privind
avortul (de exemplu, necesitatea consimþãmântului pãrinþilor sau soþilor)?
● Care sunt caracteristicile ºi comportamentele sexuale/reproductive ale
femeilor care solicitã servicii de avort?
● Ce alte nevoi de sãnãtate a reproducerii au aceste femei?
● Care sunt nevoile adolescentelor ºi femeilor adulte din comunitate ºi cât de
bine le satisfac nevoile serviciile existente? Luaþi în considerare factorii de
furnizare a serviciilor, inclusiv costurile, ºi efectele lor posibile asupra nevoilor
pacientelor.
● Ce informaþii din evaluarea nevoilor sunt esenþiale pentru furnizorii de servicii
sau pentru responsabilii de politici ºi cum trebuie transmise acele informaþii?
● Ce alte informaþii trebuie strânse pentru dezvoltarea soluþiilor?

9
Studiu de caz al unei evaluãri cuprinzãtoare
O ratã inacceptabil de crescutã a mortalitãþii materne ºi semnalarea accesului
foarte limitat la servicii de avort - printre cele mai grave situaþii din þarã - au
preocupat autoritãþile medicale ale statului. Ele au lansat o iniþiativã de stabilire
a nevoilor nesatisfãcute pentru servicii de avort din stat ºi de îmbunãtãþire a
accesului la îngrijiri.

Ei au examinat întâi contextul local, inclusiv reglementãrile statale care


afecteazã furnizarea avortului. Ca ºi în restul þãrii, avortul în primul trimestru era
legal; nu au existat restricþii suplimentare în acel stat privind accesul femeilor la
servicii. În general, populaþia era în favoarea accesului la asistenþa sãnãtãþii
reproducerii ºi, cu excepþia anumitor grupuri religioase, avortul nu constituia un
subiect controversat. Reglementãrile Ministerului Sãnãtãþii permiteau furnizorilor
serviciilor de sãnãtate instruiþi ºi cu licenþã sã furnizeze servicii de avort în
cadrul cabinetelor sau spitalelor autorizate. Totuºi, serviciile erau disponibile
numai în cabinetele sau spitalele urbane, unde erau furnizate de cãtre medici.

Prin examinarea datelor epidemiologice disponibile, autoritãþile medicale au


putut furniza dovezi ale faptului cã femeile de pe tot cuprinsul statului
cãlãtoreau în cele câteva centre urbane care ofereau servicii de avort (datele
epidemiologice de supraveghere referitoare la avort includeau codul poºtal al
femeilor din statul respectiv). Discutând cu personalul ºi cu pacientele de la
douã cabinete importante furnizoare de avort, ei au constatat cã multe femei
întâmpinau obstacole logistice serioase privind accesul la avort. Ei au dedus cã
multe femei nu au reuºit niciodatã sã obþinã îngrijirile de care aveau nevoie.

Autoritãþile medicale au discutat cu managerii din spitalele ºi cabinetele urbane


ºi au obþinut acordul lor de a sprijini servicii satelit în zonele predominant rurale
prin furnizarea asistenþei medicale în caz de nevoie ºi prin supravegherea
furnizorilor rurali. Pe baza evaluãrii cuprinzãtoare ºi a sprijinului managerilor
spitalelor ºi cabinetelor, autoritãþile medicale au început sã planifice un program
de extindere a serviciilor la zonele rurale din întregul stat.

10
Listã de verificare pentru evaluarea cuprinzãtoare
Pentru o evaluare cuprinzãtoare a nevoilor, colectaþi informaþii despre
urmãtoarele subiecte.

Contextul local - legal ºi social


❑ Examinaþi legile ºi politicile existente ºi efectele lor asupra furnizãrii îngrijirilor
la avort. Acordaþi o atenþie deosebitã reglementãrilor care afecteazã îngrijirile
la adolescente.
❑ Evaluaþi atitudinile predominante faþã de avort, atât la femei cât ºi la furnizori
ºi modul în care acestea afecteazã comportamentele de solicitare a îngrijirilor
de cãtre femei.
❑ Observaþi dimensiunea nevoii nesatisfãcute pentru servicii de avort ºi gradul
în care aceasta este recunoscutã ca o problemã de sãnãtate, atât de cãtre
comunitatea medicalã implicatã în sãnãtatea reproducerii cât ºi de cãtre
populaþia generalã. Anumite subpopulaþii au nevoi nesatisfãcute mai mari
decât altele?
❑ Determinaþi tipul (tipurile) de furnizori de servicii de sãnãtate autorizat(e) sã
furnizeze servicii de avort în cadrul legilor ºi politicilor existente (Vezi anexa 1
pentru îndrumãri de furnizare a serviciilor de avort în funcþie de nivelul
asistenþei)
❑ Examinaþi atitudinile faþã de contracepþie ºi avort ale furnizorilor, pacientelor
ºi comunitãþii
❑ Evaluaþi cunoºtinþele despre contracepþie ºi avort ale adolescentelor ºi
femeilor adulte ºi gradul de autonomie pe care îl au acestea în luarea
deciziilor informate referitoare la fertilitatea ºi sexualitatea lor, observând
diferenþele dintre aceste douã grupuri de vârstã.
❑ Evaluaþi calitatea îngrijirilor din serviciile existente. Sunt vreunele din aceste
servicii în mod deosebit populare ºi eficiente sau prost primite ºi ineficiente?
❑ Determinaþi gradul de sprijin acordat serviciilor de sãnãtate a reproducerii de
cãtre liderii locali (lideri religioºi, comunitari ºi alþi lideri).
❑ Evaluaþi iniþiativele de educaþie privind sexualitatea ºi sãnãtatea reproducerii
din comunitate. Observaþi dacã sunt incluse informaþii despre avort ºi
contracepþie, inclusiv contracepþia de urgenþã (“pilula de a doua zi”).

Contextul epidemiologic
❑ Determinaþi numãrul ºi realizaþi o tipologie a femeilor care beneficiazã de
servicii de avort, pe grupuri de vârstã, în zona pe care o evaluaþi.
❑ Determinaþi numãrul femeilor care primesc tratament pentru complicaþiile
avortului lunar ºi/sau anual în zona arondatã cabinetului, spitalului, judeþului,
sistemului de sãnãtate sau la nivel de þarã - tot dupã grupul de vârstã.
❑ Calculaþi proporþia mortalitãþii materne atribuibile tuturor tipurilor de avort, ºi
indicele deceselor materne datorate tuturor tipurilor de avort.
❑ Estimaþi dimensiunile morbiditãþii materne care poate fi atribuitã
complicaþiilor avortului.
❑ Identificaþi nevoile ºi preferinþele pacientelor ºi comunitãþii cu privire la
furnizarea serviciilor.
❑ Determinaþi locurile unde adolescentele ºi femeile adulte solicitã mai frecvent
serviciile de avort sau tratament pentru complicaþiile avortului.

11
❑ Examinaþi tipurile de servicii de avort furnizate de diferite unitãþi medicale ºi
observaþi dacã serviciile diferã de la un tip de unitate la altul.
❑ Determinaþi numãrul de avorturi efectuate, pe grupuri de vârstã ºi pe vârste
de sarcinã.
❑ Examinaþi toate datele pentru a determina dacã anumite aspecte afecteazã
în mod diferenþiat adolescentele.
❑ Evaluaþi nevoile suplimentare de sãnãtate a reproducerii ale femeilor care se
prezintã pentru avort, ca de exemplu tratamentul infecþiilor tractului
reproductiv, infecþia cu HIV sau violenþa domesticã.

Contextul de furnizare a serviciilor


❑ Observaþi diponibilitatea serviciilor referitoare la avort ºi contraceptive.
Observaþi, de asemenea, tipurile de unitãþi medicale ºi furnizorii care oferã
aceste servicii ºi cum se distribuie ei în ceea ce priveºte incidenþa sarcinii
nedorite.
❑ Determinaþi nivelul cel mai scãzut din cadrul sistemului de sãnãtate la care
femeile au acces la avort.
❑ Examinaþi modurile în care femeile ajung în mod obiºnuit la unitãþile
medicale, inclusiv tipurile, costurile ºi disponibilitatea mijloacelor de
transport, durata medie a transportului ºi distanþele parcurse.
❑ Examinaþi politicile referitoare la furnizarea îngrijirilor (de exemplu, solicitarea
consimþãmântului soþului sau al pãrinþilor pentru adolescentele necãsãtorite)
care pot împiedica furnizarea la timp a serviciilor.
❑ Examinaþi standardele profesionale de furnizare a serviciilor ca ghid pentru
evaluarea serviciilor actuale.
❑ Evaluaþi eficienþa sistemului de trimiteri între unitãþile medicale.
❑ Evaluaþi calitatea furnizãrii serviciilor de avort de cãtre furnizori.
❑ Evaluaþi disponibilitatea ºi calitatea instruirii în problematica avortului oferitã
furnizorilor de servicii de sãnãtate. Observaþi sistemul de instruire, persoanele
instruite, conþinutul ºi locul instruirii. De asemenea, observaþi dacã este
disponibilã instruirea pentru actualizarea cunoºtinþelor.
❑ Determinaþi numãrul de furnizori de servicii de sãnãtate din regiune care
îndeplinesc criteriile de furnizare a avortului ºi care pot fi interesaþi de
instruire.
❑ Evaluaþi disponibilitatea instrumentelor ºi materialelor consumabile pentru
furnizarea serviciilor de avort, de exemplu: teste de sarcinã, instrumente de
aspiraþie cu vid, medicamente utilizate pentru avortul medicamentos, apã
igienizatã, medicamente, mãnuºi ºi materiale consumabile pentru prelucrarea
echipamentelor.
❑ Evaluaþi conexiunile dintre serviciile de sãnãtate a reproducerii, inclusiv
disponibilitatea contraceptivelor, a consilierii ºi a altor servicii de sãnãtate a
reproducerii (de exemplu, trimiteri pentru testare ºi tratament pentru ITS/HIV)
înainte ºi dupã avort. Dacã aceste servicii nu sunt disponibile, observaþi
impactul acestui fapt asupra sãnãtãþii reproducerii ºi utilizãrii contraceptivelor
de cãtre femei.

12
❑ Examinaþi sistemele financiare ºi de bugetare.
❑ Determinaþi fondurile disponibile pentru îmbunãtãþiri ale echipamentelor,
instruirii, evaluãrii ºi serviciilor în comunitate.

13
Ce surse trebuie Evaluarea unitãþii medicale
utilizate?
Pentru a îmbunãtãþi calitatea serviciilor de avort din unitatea dumneavoastrã
La studierea unei unitãþi
medicale, cei care
medicalã, trebuie sã evaluaþi mai întâi serviciile existente ºi nevoile
planificã serviciile pot nesatisfãcute. Indiferent dacã serviciile de avort sunt furnizate în unitãþi publice
consulta: sau private, este esenþial sã se obþinã informaþii despre managementul
● registre îngrijirilor, despre rezervele de instrumente, medicamente ºi echipamente,
● fiºele pacientelor despre cunoºtinþele ºi nivelul profesional al furnizorilor de îngrijiri, despre
● registrele spitalului calitatea consilierii, prevenirea infecþiilor ºi sistemul de înregistrare a datelor.
● rapoarte de observare
a modului de
furnizare a serviciilor
Existã multe moduri oficiale ºi neoficiale de a colecta aceste informaþii. Pentru
● studii de flux al unitãþile cu resurse financiare limitate pot fi suficiente o examinare neoficialã a
pacientelor listei de verificare a unitãþii medicale care se gãseºte la sfârºitul acestui capitol
● interviuri cu paciente ºi discuþiile cu specialiºti de la alte unitãþi medicale, cu administratori de
despre preferinþele lor spitale, cu femei, cu paciente ºi cu membrii comunitãþii. În spitale, se poate
● interviuri cu
personalul despre forma o echipã de diagnostic care sã examineze fiºele pacientelor, sã realizeze
sugestiile lor interviuri cu pacientele ºi cu personalul ºi sã observe serviciile. Unele persoane
Notã: vezi anexa 3
care planificã serviciile pot considera utilã efectuarea unui studiu de flux al
pentru un exemplu de pacientelor, urmãrind parcursul fiecãrei paciente de la internare pânã la
formular de evaluare externare. Dacã înfiinþaþi un serviciu nou într-un cabinet privat, luaþi în
pentru serviciile de considerare calificarea celorlalþi furnizori locali ºi discutaþi nevoia actualã de
îngrijiri la avort. servicii cu grupurile de femei din localitate, liderii comunitãþii ºi alte pãrþi
interesate.

Dacã faceþi modificãri la nivelul unei unitãþi medicale existente, veþi constata
probabil cã cele mai multe probleme ºi nevoi rezidã în unul dintre urmãtoarele
domenii, fiecare dintre aceste domenii trebuind sã fie examinate amãnunþit în
cadrul evaluãrii nevoilor unitãþii medicale:

● Spaþiul fizic - Va trebui sã determinaþi localizarea cea mai bunã pentru


serviciile de îngrijiri la avort. Dacã serviciile de avort sunt oferite în prezent
numai într-o salã de operaþii din spital, unde timpul de
aºteptare poate fi lung ºi costul serviciului este ridicat, gândiþi-
vã dacã aceste servicii ar putea fi oferite ºi într-o camerã de
proceduri sau de consultaþii, în cabinetul de contracepþie sau
într-un salon din secþia de ginecologie. Ce ar fi necesar pentru
înfiinþarea unui serviciu privat de avort în afara spitalului? Ce ar
necesita acesta ca suplimente de echipament, personal ºi
instruire? Cum puteþi organiza spaþiul existent aºa încât aceasta
sã conducã la servicii de înaltã calitate? Trebuie sã gãsiþi spaþiu
suplimentar pentru servicii? Dacã trebuie sã mutaþi serviciul în
altã zonã, spaþiul respectiv necesitã renovare? Spaþiile pentru
consiliere, procedurã sau consultaþie oferã pacientelor
suficientã intimitate?
● Disponibilitatea serviciilor - Serviciile sunt disponibile la ore din zi ºi în zile
din sãptãmânã în care femeile pot ºi doresc sã le utilizeze? Tipurile de
personal sunt adecvate pentru satisfacerea nevoilor pacientelor? În special în
zonele rurale serviciile de avort trebuie sã dispunã de sisteme de trimitere
clare ºi funcþionale pentru conduita în caz de complicaþii. Unitãþile medicale
care primesc aceste paciente trebuie sã fie pregãtite corespunzãtor sã
accepte pacientele îndrumate spre ele ºi sã le trimitã la unitãþile medicale
din comunitãþile lor pentru asistenþa de urmãrire. Dacã existã asemenea
sisteme, asiguraþi-vã cã le cunosc toþi membrii personalului. Furnizaþi
informaþii despre serviciile de avort din zonã personalului spitalelor care nu

14
oferã servicii de avort, dar care poate fi dispus sã trimitã
femeile în altã unitate.
● Materiale consumabile ºi echipamente - Materialele
consumabile, medicamentele ºi echipamentele necesare
asigurãrii siguranþei ºi eficienþei serviciilor de avort sunt uºor
disponibile? Sistemele logistice sunt adecvate pentru a asigura
comandarea ºi depozitarea lor corectã? Pentru ca serviciile sã
funcþioneze foarte bine trebuie sã existe stocuri suficiente de
instrumente, materiale consumabile, medicamente ºi metode
contraceptive ºi trebuie luate mãsuri ca furnizorii sã aibã acces
la acestea atunci când este nevoie. Dezvoltaþi un sistem de
inventariere pentru monitorizarea utilizãrii materialelor consumabile ºi un
proces de comandare a stocurilor dupã necesitate.
● Personal ºi instruire - Personalul este disponibil? Are nevoie de instruire
pentru furnizarea îngrijirilor la avort? Ce tipuri de personal trebuie implicate în
furnizarea diferitelor aspecte ale îngrijirii la avort? Ce cadre medicale pot
furniza serviciile de avort? Cine va furniza consilierea, educaþia, supervizarea?
Personalul va beneficia în continuare de instruire care sã îi ajute sã înþeleagã
aspectele ºi provocãrile prin care trec pacientele care solicitã un avort?
Trebuie sã fie disponibil personalul adecvat furnizãrii serviciilor de îngrijire la
avort fãrã compromiterea calitãþii altor servicii. Va trebui sã vã informaþi tot
personalul referitor la serviciile de îngrijire la avort de care dispuneþi în
unitatea dumneavoastrã, la serviciile care necesitã trimitere ºi la protocoalele
de trimitere. Personalul clinic trebuie sã cunoascã protocoalele locale care
specificã ce personal medical poate furniza îngrijiri la avort. De asemenea,
personalul administrativ trebuie sã fie informat de protocoalele pentru
internarea ºi externarea pacientelor ºi pentru plata serviciului.
● Sisteme de evidenþã - Existã la nivelul unitãþii proceduri adecvate pentru
înregistrarea datelor, monitorizare ºi evaluare? Protocoalele de furnizare a
serviciilor sunt corecte ºi clare? Protocoalele clinice ºi administrative vã pot
ajuta sã dovediþi, sã comunicaþi ºi sã monitorizaþi modul în care serviciile
trebuie sã fie ºi sunt furnizate. Examinaþi protocoalele existente pentru
unitatea sau sistemul dumneavoastrã medical. Dacã nu existã nici unul
cercetaþi ce se poate face pentru a le crea. Standardele serviciilor ar putea
specifica tipurile de furnizori de îngrijiri de sãnãtate autorizaþi sã furnizeze
îngrijiri la avort, tehnicile de avort recomandate, liste cu echipamentele
standard, ghiduri pentru consilierea contraceptivã ºi referitoare la opþiuni ºi
pentru contracepþia de urgenþã. Aveþi grijã sã nu stabiliþi protocoale care
restricþioneazã inutil accesul la servicii (de exemplu, stabilind limite medicale
inutile referitoare la vârstele de sarcinã pentru care femeile pot beneficia de
avort). Avortul trebuie sã fie disponibil fie la nivelul unitãþii, fie prin
intermediul unei trimiteri, din momentul în care femeia identificã o sarcinã
nedoritã ºi pânã la vârsta de sarcinã pentru care întreruperea sarcinii este
permisã legal.

15
Fiecare unitate medicalã care oferã îngrijiri la avort trebuie sã asigure existenþa
protocoalelor de furnizare a serviciilor, care trebuie cunoscute de cãtre toþi
membri personalului. Sistemele de monitorizare trebuie sã evalueze regulat
modul de respectare a protocoalelor. Monitorizarea poate indica de asemenea
când trebuie fãcute modificãri. Protocoalele pentru furnizarea serviciilor de avort
trebuie sã cuprindã urmãtoarele domenii:

● Evaluarea iniþialã
● Consilierea
● Managementul durerii
● Prevenirea infecþiilor
● Procedurile clinice
● Protocoalele de urgenþã
● Tratamentul dupã procedurã
● Serviciile contraceptive
● Conexiunile cu alte servicii de sãnãtate a reproducerii
● Externarea ºi urmãrirea pacientelor
● Înregistrarea datelor ºi administraþie

Studiu de caz pentru evaluarea unei unitãþi medicale


ªeful secþiei de obstetricã ºi ginecologie dintr-un mare spital universitar a reuºit
sã reducã perioadele lungi de aºteptare ale pacientelor care necesitau un avort.
O echipã din spital a efectuat o evaluare minuþioasã a unitãþii medicale, care a
descoperit probleme în mai multe domenii ºi a fost utilã pentru dezvoltarea
soluþiilor. De exemplu:

Camera de procedurã: Cele mai multe proceduri de avort erau efectuate prin
chiuretaj simplu în sala de operaþii. Aceastã practicã era asociatã cu un nivel
semnificativ crescut al complicaþiilor dupã procedurã, creºtea costurile de
spitalizare ºi necesita ca femeia sã aºtepte efectuarea avortului pânã când se
elibera un loc în programul operator. Dupã evaluarea situaþiei, echipa a hotãrât
cã un salon din secþia de ginecologie era un loc mai potrivit în care sã se ofere
serviciile de avort pentru sarcinile mici. Ei au decis sã utilizeze aspiraþia
manualã cu vid (AMV) pentru avorturile în primul trimestru, deoarece aceasta
este mai sigurã decât chiuretajul simplu ºi poate fi efectuatã cu mai multã
uºurinþã într-o unitate ambulatorie. Aceastã schimbare a practicii ar permite de
asemenea pacientelor sã fie tratate mai rapid ºi fãrã anestezie generalã,
rezultând o spitalizare mai scurtã.

Consiliere ºi contracepþie: Serviciile de contracepþie ºi consiliere nu erau


oferite în acelaºi spaþiu sau de cãtre acelaºi personal împreunã cu serviciile de
avort, creându-se bariere pentru consimþãmântul informat ºi consilierea pentru

16
contracepþie dupã avort.
Pentru a elimina aceste bariere, personalul a planificat furnizarea atât a
consilierii cât ºi a metodelor contraceptive într-o zonã situatã în imediata
vecinãtate a camerei de proceduri de avort, în incinta secþiei de obstetricã-
ginecologie ºi separatã printr-un paravan.

Prevenirea infecþiilor: Dupã iniþierea noilor servicii, echipa a constatat cã


personalul necesita instruire suplimentarã pentru prevenirea infecþiilor ºi cã
epuizãrile frecvente ale stocurilor de materiale consumabile fãceau dificilã
respectarea protocoalelor de prevenire a infecþiilor. Ca reacþie la aceastã
situaþie, medicul a susþinut o sesiune de instruire pentru a demonstra spãlarea
corectã a mâinilor, pregãtirea colului cu antiseptice, manevrarea instrumentelor
ascuþite, utilizarea precauþiunilor universale de prevenire a infecþiilor. Apoi a
iniþiat un sistem de asigurare a disponibilitãþii permanente a materialelor
consumabile ca mãnuºi, fierbãtoare, soluþii chimice ºi antiseptice de spãlare a
instrumentelor.

Înregistrarea datelor: Evaluarea a constatat cã registrele spitalului erau într-o


situaþie precarã, cu multe spaþii goale în registru ºi cu loc insuficient pentru
notarea informaþiilor esenþiale pentru urmãrirea pacientelor. Personalul a decis
sã revizuiascã paginile registrului, pentru a înregistra nu doar informaþiile clinice
despre pacientele de la avort, dar ºi un numãr de informaþii utile pentru
evaluarea ºi monitorizarea continuã a pacientelor. În noile registre erau
înregistrate date cum ar fi metoda de evacuare a uterului, medicamentele
analgezice utilizate, complicaþiile procedurii, mãrimea uterului ºi metodele
contraceptive discutate ºi acceptate de paciente.

Instruirea personalului: Singura metodã de avort cu care furnizorii din spital


aveau experienþã era chiuretajul simplu. Evaluarea interesului personalului
pentru alte tehnici a relevat o lipsã de cunoºtinþe privitoare la tehnicile
alternative ºi la valoarea lor relativã. Medicii au þinut sesiuni de instruire în
cadrul serviciului pentru a prezenta cercetãrile care au arãtat cã aspiraþia cu vid
este mai sigurã, mai uºoarã ºi mai puþin costisitoare atât pentru sistemul de
sãnãtate cât ºi pentru pacientã. Ei au fãcut de asemenea demersuri pentru
instruirea clinicã ulterioarã, cu exerciþii practice de efectuarea aspiraþiei
manuale cu vid.

Sensibilizare: Conversaþiile cu membrii personalului au relevat cã unii furnizori


nu ºtiau care servicii de avort puteau fi furnizate în mod legal ºi unii aveau
atitudini negative faþã de femeile care veneau pentru avort (de exemplu,
adolescentele sau femeile necãsãtorite). Pentru a aborda aceste aspecte,
echipa spitalului a încorporat în cadrul instruirii la nivelul serviciului de avort
sesiuni pentru informarea furnizorilor despre responsabilitãþile lor legale ºi etice
de a furniza servicii de avort ºi pentru ca furnizorii sã-ºi identifice atitudinile faþã
de avort ºi faþã de femeile care veneau pentru avort. Instruirea a subliniat
importanþa tratãrii tuturor pacientelor cu respect ºi nemoralizator.

17
Listã de verificare pentru evaluarea unitãþii medicale

Indiferent dacã unitatea dvs. oferã deja servicii de avort sau dacã aveþi în vedere
iniþierea acestor servicii, dacã vreþi sã efectuaþi evaluarea nevoilor unitãþii, veþi
dori sã colectaþi informaþii despre urmãtoarele teme.
Sprijinul pentru îmbunãtãþirea serviciilor
❑ Aflaþi mãsura sprijinului sau al opoziþiei faþã de abordarea problematicii
avortului manifestate de autoritãþile medicale locale, ca de exemplu directorii
marilor spitale ºi forurile administrative medicale locale.
❑ Evaluaþi cunoºtinþele personalului despre aspectele medicale referitoare la
avort. Sunt unele proceduri mai acceptabile pentru personal decât altele?
❑ Evaluaþi cunoºtinþele personalului despre aspectele sociale referitoare la
avort, ca de exemplu impactul sãrãciei, barierele culturale împotriva utilizãrii
contraceptivelor sau violenþa domesticã.
❑ Evaluaþi cunoºtinþele personalului despre aspectele legale referitoare la
furnizarea avortului.
Administraþie
❑ Evaluaþi caracteristicile populaþiei deservite sau cu potenþial de a fi deservite
de cãtre unitatea medicalã, inclusiv numãrul de femei de vârstã reproductivã,
ratele sarcinii la adolescente ºi caracteristicile lor economice.
❑ Studiaþi disponibilitatea serviciilor care ar putea fi oferite de unitatea
medicalã, inclusiv serviciile de contracepþie ºi de sãnãtate a reproducerii.
Observaþi momentele din zi ºi zilele în care serviciile sunt sau pot fi
disponibile ºi costurile actuale sau posibile pentru paciente.
❑ Determinaþi disponibilitatea prezentã sau posibilã a personalului capabil sã
furnizeze servicii de avort
❑ Evaluaþi perioada tipicã de timp pe care pacientele o petrec în serviciul de
avort, inclusiv perioada de recuperare dupã procedurã.
❑ Examinaþi politicile, procedurile ºi standardele scrise ale unitãþii medicale
pentru toate aspectele furnizãrii serviciilor (inclusiv consimþãmântul informat).
Evaluaþi cât de bine sunt utilizate acestea pentru monitorizarea calitãþii
serviciilor.
❑ Examinaþi sistemul de trimiteri ºi mecanismele pentru monitorizarea
pacientelor trimise ºi pentru furnizarea rãspunsului cãtre instituþiile care trimit
ºi/sau primesc pacientele.
❑ Examinaþi sistemul financiar ºi de bugetare.
Consiliere ºi contracepþie
❑ Evaluaþi disponibilitatea unui spaþiu privat, a materialelor ilustrative pentru
consilierea ºi informarea pacientelor, ca de exemplu broºurile.
❑ Examinaþi tipul, localizarea ºi calitatea consilierii ºi a serviciilor de
contracepþie ºi de sãnãtate a reproducerii, inclusiv conexiunile ºi trimiterile
(de exemplu, pentru conduita în caz de ITS sau consilierea victimelor
violenþei) pentru a constata dacã sunt satisfãcute nevoile emoþionale ºi fizice
ale femeilor.
❑ Evaluaþi procedurile pentru consimþãmântul informat ºi trimiteri, pentru a vã
asigura cã sunt respectate drepturile femeilor ºi confidenþialitatea, ºi cã
personalul discutã cu femeile gama de opþiuni disponibile în cazul unei
sarcini nedorite.

18
❑ Listaþi tipurile de metode contraceptive disponibile ºi oferite pacientelor dupã
avort ºi aflaþi ce instrucþiuni primesc femeile pentru reaprovizionarea cu
contraceptive.
❑ Dacã instituþia dvs. nu poate oferi o anumitã metodã contraceptivã,
identificaþi alþi furnizori de contraceptive din comunitate la care pot fi trimise
pacientele.
Spaþiul pentru procedurã
❑ Determinaþi perioada de aºteptare tipicã sau probabilã pentru întreaga gamã
de servicii oferite (dilataþie ºi chiuretaj [D&C], aspiraþie manualã cu vid
[AMV], aspiraþie electricã cu vid [AEV], metode medicamentoase de avort,
consiliere contraceptivã, numai trimiteri, etc.).
❑ Determinaþi cea mai bunã localizare pentru furnizarea serviciilor de avort
❑ Evaluaþi dacã zonele de aºteptare, procedurã ºi recuperare sunt adecvate,
inclusiv prin intimitate ºi confort, ºi determinaþi modificãrile sau renovãrile
care vor fi necesare pentru a facilita un flux eficient al pacientelor.
❑ Observaþi diponibilitatea infrastructurii de bazã ºi orice probleme referitoare la
aceasta, ca de exemplu apa igienizatã, sursele corespunzãtoare de curent,
intimitatea, ventilaþia, toaletele ºi depozitul de materiale.
❑ Examinaþi disponibilitatea echipamentelor ºi materialelor consumabile
relevante ca de exemplu teste de sarcinã, mese ginecologice, instrumente
obstetricale/ginecologice (valve, speculuri, pense de col), instrumente pentru
AMV (aspiratoare, canule), echipamente pentru AEV (pompã, canule,
furtunuri), ecograf.
❑ Verificaþi dacã sunt disponibile antibiotice, analgezice, anestezice, oxitocice,
soluþii perfuzabile intravenoase, substanþe pentru pregãtirea colului ºi
medicamentele necesare pentru avortul medicamentos.
❑ Examinaþi disponibilitatea ºi starea echipamentului pentru urgenþe.
Prevenirea infecþiilor
❑ Examinaþi protocoalele pentru practicile de prevenire a infecþiilor, inclusiv
purtarea echipamentului de protecþie, ca de exemplu mãnuºi ºi ochelari,
pentru mânuirea instrumentelor ascuþite ºi pentru aseptizarea colului.
❑ Examinaþi protocoalele pentru procesarea ºi depozitarea instrumentelor
medicale.
❑ Verificaþi dacã existã rezerve adecvate pentru prevenirea infecþiilor, ca de
exemplu mãnuºi, dezinfectante ºi echipament de sterilizare.
❑ Evaluaþi cunoºtinþele personalului ºi respectarea practicilor de prevenire a
infecþiilor.
Înregistrarea datelor
❑ Evaluaþi corectitudinea completãrii registrelor utilizate pentru înregistrarea
datelor la avort, dacã existã asemenea registre.
❑ Determinaþi dacã registrele colecteazã toate informaþiile adecvate despre
avort, inclusiv vârsta ºi paritatea pacientei, mãrimea uterului, metoda de
avort, complicaþiile, alte tratamente administrate ºi metodele contraceptive
discutate ºi acceptate de paciente.
❑ Verificaþi existenþa ºi utilizarea registrelor ºi/sau fiºelor sau carnetelor

19
pacientelor, în scopul urmãririi pacientelor pentru furnizarea de servicii
contraceptive sau alte servicii.
Instruirea personalului
❑ Determinaþi numãrul ºi tipul de personal cu instruire generalã în sãnãtatea
reproducerii, incluzând medici, moaºe, asistente medicale ºi alte categorii.
❑ Aflaþi dacã personalul înþelege mandatul sãu legal ºi etic de furnizare a
avortului.
❑ Evaluaþi cunoºtinþele furnizorilor despre metodele de avort ºi abilitãþile clinice
de evaluare a gravidei ºi de efectuare a unui avort.
❑ Determinaþi nivelul abilitãþii personalului pentru îngrijirile la avort.
❑ Determinaþi cunoºtinþele ºi practicile furnizorilor pentru furnizarea corectã a
consilierii contraceptive ºi a metodelor contraceptive dupã avort.
❑ Examinaþi cunoºtinþele ºi practicile furnizorilor referitoare la asistenþa de
urmãrire, inclusiv conduita în caz de complicaþii ale procedurii.
❑ Identificaþi furnizorii instruiþi pentru a furniza servicii contraceptive, pentru a
diagnostica ºi trata ITS, pentru a consilia femeile în cazul violenþei ºi pentru a
efectua alte servicii specializate de sãnãtate a reproducerii.
❑ Evaluaþi motivaþia ºi abilitatea furnizorilor ºi administratorilor din unitate de a
participa sau oferi cursuri de instruire pentru servicii de avort.
❑ Evaluaþi capacitatea de instruire a unitãþii, inclusiv activitãþile de instruire
actuale din unitate.
❑ Determinaþi atitudinile ºi convingerile furnizorilor ºi administratorilor
referitoare la persoanele care trebuie sã fie instruite pentru furnizarea
serviciilor de avort.
Atitudinile cadrelor medicale specializate
❑ Studiaþi percepþiile furnizorilor despre femeile care solicitã avort. Aflaþi dacã
sunt indicate sesiuni despre sensibilitatea la gen sau clarificarea valorilor.
❑ Evaluaþi cunoºtinþele, atitudinile ºi practicile furnizorilor privitoare la avort,
consimþãmântul informat, consilierea despre opþiuni ºi serviciile contraceptive
pentru pacientele de la avort.
❑ Evaluaþi dorinþa furnizorilor ºi a personalului auxiliar de a furniza servicii de
avort.

20
Notã despre monitorizare ºi evaluare
Evaluarea nevoilor oferã informaþii iniþiale utile pentru evaluarea ºi monitorizarea
noilor programe ºi servicii. Pentru acest motiv, este important sã se colecteze
informaþiile sistematic, într-un mod care poate fi repetat mai târziu ºi utilizat
pentru comparaþii. De exemplu, compararea informaþiilor colectate despre
aceeaºi indicatori de-a lungul timpului poate releva modificãri ale cunoºtinþelor,
atitudinilor, sau abilitãþilor furnizorilor, ale calitãþii serviciilor, ale satisfacþiei
pacientelor sau ale costurilor. Evaluarea modificãrilor serviciilor este descrisã
mai în detaliu în capitolul 6; de aceea, vã rugãm sã îl consultaþi înainte de
implementarea evaluãrii sau activitãþilor de instruire.

Etapa finalã
Dupã colectarea informaþiilor discutate în acest capitol, utilizaþi-le strategic
pentru a genera modificãri pozitive. Poate fi importantã încadrarea informaþiilor
în domenii de acþiune, ca de exemplu:

● Voinþa politicã sau sprijinul personalului cheie


● Orientarea personalului ºi nevoile de instruire
● Iniþierea sau reorganizarea serviciilor
● Susþinerea serviciilor

Reþineþi: cu cât evaluarea nevoilor dumneavoastrã este mai bunã, cu atât vor fi
mai bune programele sau îmbunãtãþirile serviciului dumneavoastrã. Evaluarea
nevoilor poate furniza nu numai informaþiile de care aveþi nevoie pentru a
dezvolta un program care sã poatã fi pus în practicã, ci ºi un raþionament
credibil pentru acþiunile dumneavoastrã.

21
Capitolul 3: Planificarea modificãrilor în
furnizarea serviciilor
Planificarea trebuie sã fie un proces atent ºi bine gândit, indiferent dacã este
vorba de un program care implicã mai multe intervenþii sau doar de câteva
îmbunãtãþiri specifice privind furnizarea serviciilor. Procesul de planificare
prezentat în acest capitol vã poate oferi un ghid, pornind de la înþelegerea
nevoilor comunitãþii ºi pacientelor dvs., pentru elaborarea modificãrilor adecvate
ºi fezabile ale serviciilor în scopul satisfacerii acelor nevoi.

Programul dumneavoastrã va avea un succes foarte mare dacã îl planificaþi


având în vedere înþelegerea nevoilor identificate printr-o evaluare a nevoilor (vezi
capitolul 2). Dupã încheierea evaluãrii, discutaþi problemele identificate, modul
în care ele pot fi rezolvate ºi dezvoltaþi un plan de acþiune.

Persoane diferite vor avea idei diferite despre modul prin care se pot îmbunãtãþi
serviciile sau se poate crea un program nou. Este important ca în timpul fazei
de planificare sã solicitaþi toate opiniile ºi ideile relevante - în special de la liderii
importanþi, al cãror sprijin este important pentru succesul programului, ºi de la
persoanele cãrora li se adreseazã programul dumneavoastrã, inclusiv
adolescenþii. De exemplu, poate fi util sã invitaþi la procesul de planificare lideri
din comunitate, militanþi pentru sãnãtatea femeii, lideri religioºi, educatori,
reprezentanþi ai grupurilor de tineret ºi ai altor grupuri. Într-o unitate medicalã
puteþi invita la întâlnirile de planificare ºi administratori, membri ai personalului
ºi responsabili de politici relevanþi. De exemplu, un cadru medical din
administraþia unitãþii sau a direcþiei judeþene de sãnãtate publicã poate furniza
idei utile pentru planificarea aspectelor legate de personal, a aspectelor
administrative, sau a monitorizãrii programului, iar o asistentã ºefã poate oferi
idei valoroase despre reorganizarea serviciilor. Trebuie incluse în planificare o
persoanã responsabilã pentru administrarea fondurilor unitãþii, pentru a se putea
aborda aspectele referitoare la costuri ºi bugete, iar pentru planificarea
conectãrii serviciilor de avort cu serviciile de contracepþie trebuie implicatã ºi o
persoanã care furnizeazã servicii contraceptive.

În plus, ºi alþi colegi din afara unitãþii pot oferi un sprijin necesar pentru ca
programul sã devinã realitate. Liderii asociaþiilor profesionale sau instituþiilor
academice, ca de exemplu Asociaþia Moaºelor sau Facultãþile de Medicinã pot
oferi îndrumãrile necesare despre modul de autorizare ºi supervizare a
persoanelor instruite. Vezi anexa 4 pentru sugestii despre modul de abordare a
discuþiilor referitoare la avort pentru diferite tipuri de participanþi.

22
Planificarea pas cu pas Cum se planificã
modificãrile
Planificarea modificãrii furnizãrii serviciilor implicã cinci paºi cheie. Cei care fac
planificarea trebuie: Planificarea unui program
nou sau a îmbunãtãþirilor
serviciului este mai
1. Sã identifice prioritãþile uºoarã dacã -
Primul pas este identificarea prioritãþilor pe baza nevoilor comunitãþii sau
pacientelor dumneavoastrã. Deseori, veþi constata cã existã mult mai multe ● identificaþi prioritãþile
posibilitãþi de acþiune decât cele realizabile din punct de vedere practic. Pentru ● stabiliþi obiective
specifice
a identifica prioritãþile, examinaþi întâi informaþiile culese în timpul evaluãrii ● dezvoltaþi un plan de
nevoilor. Faceþi o listã cu toate domeniile identificate care necesitã acþiune sau lucru
îmbunãtãþire. În dreptul fiecãrui domeniu sau element, indicaþi dacã ºi cum ● planificaþi creºterea
poate programul sau serviciile sã satisfacã aceastã nevoie, fiind atenþi sã vedeþi calitãþii
planificaþi durabilitatea
dacã fiecare dintre acestea se încadreazã în scopul global al îmbunãtãþirii ●

furnizãrii serviciului ºi în domeniul dumneavoastrã de specialitate. Dupã


întocmirea listei de prioritãþi, ordonaþi-le în funcþie de urgenþã, impact ºi
fezabilitate. Într-o zonã ruralã, de exemplu, nevoia identificatã ar putea fi
îmbunãtãþirea accesului femeilor la servicii de avort, datoratã faptului cã cel mai
apropiat furnizor se aflã la o distanþã de douã ore de mers cu maºina. Astfel,
prioritãþile programului pot fi extinderea serviciilor de avort la nivelul unitãþilor
medicale locale de asistenþã primarã, instruirea unor noi cadre medicale pentru
acordarea de îngrijiri la avort ºi conceperea unor programe de educaþie publicã
despre prevenirea sarcinii nedorite.

2. Sã stabileascã obiective specifice


Este esenþial ca obiectivele sã reflecte nevoile femeilor ºi ale comunitãþii. Este
de asemenea important ca obiectivele sã fie atinse în intervalul de timp dat ºi
cu resursele disponibile. Pe baza rezultatelor evaluãrii nevoilor ºi a prioritãþilor
dumneavoastrã, stabiliþi obiective SMART, care sã fie:

Specifice
Mãsurabile
Accesibile (posibil de atins)
Realiste
Temporale (la timp)

Pentru fiecare obiectiv luaþi în considerare cine, când, ce, unde, cum ºi cât
costã.
Câteva sugestii de modelare a unor obiective SMART includ:

● Determinarea numãrului de unitãþi medicale pe care le va cuprinde


programul ºi a intervalului de timp. De exemplu: într-un an de zile se vor
înfiinþa patru unitãþi care sã furnizeze servicii de avort în comunitate,
respectiv o unitate pe trimestru.
● Stabilirea numãrului furnizorilor care vor fi instruiþi ºi a intervalului de timp.
De exemplu: ºase medici vor fi instruiþi pe parcursul a opt sãptãmâni pentru
furnizarea avortului prin aspiraþie cu vid în primul trimestru.
● Stabiliþi ca scop reducerea timpului de aºteptare ºi a costului. De exemplu:
reducerea cu 30% a timpului de aºteptare pentru avorturile sub 12
sãptãmâni în cabinetul X pânã la 1 august.
● Stabiliþi ca scop creºterea procentului de paciente consiliate despre
metodele contraceptive. De exemplu: 100% dintre paciente vor primi

23
informaþii ºi consiliere despre metodele contraceptive pânã la sfârºitul
primului an al programului.
● Stabiliþi ca scop creºterea procentului de paciente care pãrãsesc unitatea
medicalã cu intenþia de a utiliza contracepþia sau cu o metodã contraceptivã.
De exemplu: 70% dintre paciente vor pãrãsi unitatea cu hotãrârea de a
utiliza contracepþia sau o cu o metodã contraceptivã.

3. Sã dezvolte un plan de lucru


Gândiþi-vã la paºii care trebuie strãbãtuþi pentru a îndeplini fiecare obiectiv.
Desemnaþi responsabilitãþile pentru fiecare activitate ºi dezvoltaþi un plan de
îndeplinire a lor în timp. Asiguraþi-vã cã toþi membrii personalului înþeleg
prioritãþile ºi obiectivele. Pentru fiecare pas gândiþi cine, ce, când, cum ºi unde.
Va trebui sã dezvoltaþi un buget pentru planul dumneavoastrã de lucru ºi sã
planificaþi finanþarea activitãþilor ºi serviciilor pe care le efectuaþi. Aceasta
include stabilirea unui preþ pentru servicii care sã fie accesibil financiar femeilor,
astfel încât veniturile furnizorilor sã menþinã durabilitatea în timp a serviciului.

4. Sã planifice o înaltã calitate


Trebuie sã identificaþi modurile de monitorizare a programului ºi sã asiguraþi o
înaltã calitate a programului. Într-un program desfãºurat la nivelul unei unitãþi
medicale, implicaþi personalul ºi pacientele în definirea indicatorilor de înaltã
calitate a serviciilor. În cele mai multe unitãþi, va fi beneficã dezvoltarea unei
abordãri colective, în echipã, a îmbunãtãþirii calitãþii ºi asigurarea faptului cã
rolurile ºi responsabilitãþile sunt clare. Opiniile pacientelor despre calitate pot fi
solicitate prin intermediul unor interviuri scurte semistructurate cu pacientele,
dupã primirea serviciilor, sau prin implicarea unor foste paciente ale serviciilor
sau a unor femei din comunitate într-o discuþie de grup pe tema modului în
care pot fi îmbunãtãþite serviciile pentru a le satisface cel mai bine nevoile.

5.Sã planifice durabilitatea serviciului


Pentru a garanta eficienþa serviciilor este esenþialã planificarea modificãrilor într-
un asemenea mod încât ele sã reziste în timp. Diferite programe vor necesita
acþiuni diferite pentru realizarea durabilitãþii, dar anumite elemente sunt
importante în toate cazurile.
Acestea includ:

● obþinerea sprijinului persoanelor importante cu putere de decizie


● actualizarea standardelor serviciilor
● integrarea serviciilor de avort cu alte servicii de sãnãtate a reproducerii ºi nu
izolarea lor
● asigurarea funcþionalitãþii mecanismelor de finanþare, de exemplu sistemele
de rambursare a costurilor
● asigurarea bunei funcþionãri a sistemelor de aprovizionare, management ºi
instruire
● întreþinerea echipamentului necesar ºi a spaþiului fizic unde sunt furnizate
serviciile

● menþinerea aprovizionãrii cu materiale consumabile


● servicii de monitorizare

24
Cum se planificã
Studiu de caz pentru planificarea modificãrii furnizãrii modificãrile
serviciilor
Planificarea unui program
nou sau a îmbunãtãþirilor
Furnizorii de servicii de sãnãtate locali ºi liderii comunitãþii au efectuat o serviciului este mai
evaluare a sãnãtãþii reproducerii la nivelul comunitãþii lor ºi au descoperit o lipsã uºoarã dacã -
a accesului la câteva servicii cheie, inclusiv îngrijirile la avort. Prioritãþile
identificaþi prioritãþile
identificate au fost furnizarea serviciilor de avort, îmbunãtãþirea disponibilitãþii ●
● stabiliþi obiective
contraceptivelor ºi educarea tinerilor referitor la contracepþie. Ei au convenit sã specifice
remedieze aceste lacune prin realizarea urmãtoarelor scopuri: ● dezvoltaþi un plan de
lucru
1) Înfiinþarea unui serviciu de sãnãtate a reproducerii în comunitate ● planificaþi creºterea
pentru furnizarea serviciilor contraceptive ºi de avort calitãþii
● planificaþi durabilitatea
2) Educarea profesorilor, a liderilor grupurilor de tineret ºi a membrilor
comunitãþii referitor la serviciile disponibile

3) Efectuarea unei campanii de informare pentru educarea tineretului


referitor la evitarea sarcinii nedorite
Dupã discuþiile cu autoritãþile ºcolare ºi cu autoriltãþile administrative medicale
ei au creat un plan de lucru. Primul pas a fost înfiinþarea unui serviciu clinic de
sãnãtate a reproducerii ºi organizarea unui atelier de lucru pentru instruirea
medicilor ºi moaºelor în scopul angajãrii lor în acest serviciu. Spitalul judeþean a
fost de acord ca serviciul sãu medical din teritoriu pentru asistenþa primarã de
sãnãtate sã fie transformat într-un serviciu medical cuprinzãtor de sãnãtate a
reproducerii. Furnizorii comunitari interesaþi sã se angajeze în acest serviciu au
fost invitaþi la un atelier de instruire. S-au desfãºurat douã sesiuni de instruire la
spitalul judeþean, unde numãrul de paciente era suficient pentru practica
clinicã. Furnizorii care lucrau în spital au fost instruiþi sã asigure asistenþa
medicalã de urgenþã la nevoie pentru serviciul nou înfiinþat. Sistemul de
legãturã dintre serviciul nou înfiinþat ºi spitalul judeþean a fost stabilit prin
acordul ambelor pãrþi ºi apoi a fost încorporat în instruire.

Furnizorii ºi liderii comunitãþii au utilizat fonduri din bugetul regional al serviciilor


de sãnãtate pentru a finanþa noul serviciu. O organizaþie donatoare
internaþionalã bilateralã a donat primele instrumente medicale necesare
funcþionãrii serviciului. Pentru a asigura servicii durabile de înaltã calitate,
Asociaþia Moaºelor ºi Departamentul de Asistenþã Medicalã Primarã a spitalului
judeþean au fost de acord sã efectueze monitorizarea ºi supervizarea continuã a
activitãþii serviciului. Departamentul Naþional de Asistenþã a Mamei ºi Copilului
ºi de Planificare Familialã a fost de acord sã furnizeze în mod regulat
materialele consumabile ºi echipamentele necesare.

În timp ce se desfãºurau pregãtirile pentru înfiinþarea noului serviciu, echipa a


avut o întâlnire cu profesorii claselor V-VIII din localitate, la care o moaºã, un
educator ºi un tânãr membru al clubului local pentru tineret au prezentat
nevoile tinerilor de informaþii ºi servicii de sãnãtate a reproducerii. Aceastã
informare a fost urmatã de o discuþie pentru împãrtãºirea ideilor despre
educarea tineretului referitor la sarcina nedoritã ºi despre noile servicii medicale
disponibile. Profesorii au vizitat apoi serviciul nou înfiinþat ºi au aflat ce servicii
vor fi oferite. Pe baza ideilor discutate la întâlnirea menþionatã a fost creat un
program de informare, educare ºi comunicare (IEC) pentru creºterea
cunoºtinþelor populaþiei despre noile servicii oferite ºi pentru promovarea
utilizãrii contracepþiei. Programul IEC a fost lansat la inaugurarea oficialã a
serviciului.

25
Listã de verificare pentru planificarea modificãrilor în
furnizarea serviciilor

Dacã planificaþi sã iniþiaþi servicii medicale noi sau sã le îmbunãtãþiþi pe cele


existente, sau dacã lansaþi o campanie sau altã activitate de informare, iatã
câþiva paºi pe care trebuie sã îi urmaþi ºi câteva aspecte pe care trebuie sã le
luaþi în considerare.
Identificaþi prioritãþile
Examinaþi rezultatele evaluãrii nevoilor dumneavoastrã ºi stabiliþi prioritãþile.
Gândiþi-vã cum sã:
❑ Creºteþi accesul la servicii.
❑ Creºteþi numãrul ºi tipul de furnizori de avort.
❑ Îmbunãtãþiþi calitatea serviciilor.
❑ Creºteþi gama de servicii de sãnãtate a reproducerii disponibile.
❑ Diversificaþi serviciile de avort pentru a cuprinde o gamã cât mai largã de
proceduri, incluzând metode adecvate pentru toate vârstele de sarcinã.
❑ Exploraþi atitudinile ºi valorile personalului privind furnizarea îngrijirilor la avort
ºi identificaþi necesitãþile de instruire ale acestora.
Stabiliþi obiective
❑ Dupã identificarea prioritãþilor pentru modificarea furnizãrii serviciilor stabiliþi
obiective Specifice, Mãsurabile, Accesibile, Realiste ºi Temporale.
❑ Luaþi în considerare fiecare detaliu necesar realizãrii obiectivelor: cine, ce,
unde, când, cum ºi cât.
❑ Stabiliþi termene clare pentru realizarea obiectivelor ºi planificaþi o evaluare
sistematicã a progreselor la anumite momente.
Dezvoltaþi un plan de lucru
❑ Identificaþi ºi definiþi fiecare activitate principalã ºi faceþi o listã de
subactivitãþi pentru fiecare activitate.
❑ Desemnaþi responsabilitatea pentru fiecare activitate ºi termene rezonabile
pentru îndeplinirea lor.
❑ Contactaþi alþi parteneri ºi instituþii interesate din comunitate sau
guvernamentale care vã pot ajuta la îndeplinirea obiectivelor.
❑ Obþineþi resursele financiare ºi materiale necesare ºi stabiliþi modurile de
obþinere a resurselor durabile.
Planificaþi îmbunãtãþirea calitãþii serviciilor
❑ Decideþi un sistem de monitorizare a calitãþii programelor ºi serviciilor.
❑ Dezvoltaþi o abordare colectivã în echipã pentru îmbunãtãþirea calitãþii, cu
roluri ºi responsabilitãþi clare pentru toþi participanþii.

26
Planificaþi durabilitatea serviciilor
❑ Obþineþi sprijinul persoanelor cheie cu putere de decizie
❑ Includeþi costurile programului sau serviciilor în bugetul de bazã al serviciului
medical, pentru a vã asigura cã acoperiþi costurile necesare durabilitãþii.
❑ Dezvoltaþi mecanisme de finanþare, inclusiv sisteme de rambursare a
costurilor, care sã reflecte posibilitatea femeilor de a plãti pentru serviciile
primite.
❑ Integraþi sau conectaþi îngrijirea la avort la serviciile de sãnãtate a
reproducerii existente.
❑ Concepeþi un program de instruire continuu pentru personalul medical,
administrativ ºi managerial, care sã introducã noi abilitãþi ºi sã actualizeze
abilitãþile personalului.
❑ Organizaþi întâlniri regulate cu personalul pentru a discuta progresele ºi a
examina sugestiile pentru îmbunãtãþirea programului.

AVEÞI NEVOIE DE MAI MULTE INFORMAÞII?

Pentru mai multe informaþii despre planificarea modificãrilor în furnizarea serviciului,


consultaþi urmãtoarele resurse:
AVSC International. COPE: client-oriented provider-efficient Services.

National Abortion Federation. Clinical policy guidelines.

Wolff, James A., Linda J. Suttenfield and Susanna C. Binzen, eds. The family
planning manager’s handbook: basic skills and tools for managing family
planning programs.

World Health Organization. Complications of abortion: Technical and managerial


giudelines for prevention and treatment.

World Health Organization. Post-abortion family planning: a practical guide for


programme managers.

Notã: Vezi bibliografia pentru informaþii complete despre resursele


prezentate mai sus, inclusiv modul de obþinere a lor.

27
Capitolul 4: Instruirea furnizorilor de
îngrijiri la avort
Instruirea furnizorilor este probabil un element de importanþã majorã pentru
multe programe referitoare la avort sau servicii de furnizare a avortului.
Conþinutul ºi tipul instruirii trebuie sã fie bazate pe constatãrile evaluãrii nevoilor
ºi pe obiectivele stabilite în timpul fazei de planificare. Cursurile de instruire
trebuie dezvoltate nu numai pentru personalul clinic, ci ºi pentru toþi membrii
personalului care vor fi implicaþi în serviciile de avort, inclusiv consilierii.
Instruirea trebuie sã acopere o gamã de aspecte pe lângã cele clinice, inclusiv
consilierea despre opþiuni, calitatea îngrijirii, sensibilizarea legatã de gen faþã de
paciente, clarificarea ºi transformarea valorilor, bazele legale ºi etice ale oferirii
avortului, sistemul de trimitere ºi alte aspecte administrative ale furnizãrii
serviciilor.

Reþineþi: Instruirea nu este un eveniment izolat, ci un proces continuu. Pentru a


asigura servicii de înaltã calitate, sunt necesare evaluarea periodicã a
performanþei personalului ºi educarea ºi instruirea lor continue. Existã câteva
tipuri diferite de intervenþii de instruire, fiecare dintre ele fiind adecvatã
diferitelor scopuri de instruire în diferite momente.

Conceperea ºi conþinutul instruirii


Dupã cum s-a observat anterior, conþinutul instruirii trebuie sã reflecte în mod
direct nevoile identificate în evaluarea nevoilor ºi sã fie focalizat atât pe
obiectivele programului de furnizare a serviciului, cât ºi pe asigurarea înaltei
calitãþi ridicate a serviciilor. Subiectele instruirii, care trebuie abordate într-o
manierã ºi la un nivel adecvat grupurilor specifice de cursanþi pot include:

● protocoalele ºi procedurile de practicã clinicã


● standardele serviciilor pentru procedura de avort
● consilierea înainte ºi dupã procedurã, incluzând consilierea asupra opþiunilor
focalizatã pe satisfacerea nevoilor informaþionale, psihologice ºi emoþionale
ale pacientelor ºi ale familiilor lor
● obþinerea consimþãmântului informat
● furnizarea procedurilor medicale de aspiraþie cu vid ºi avort medicamentos
● conduita în cazul complicaþiilor avortului
● protocoalele ºi procedurile de trimitere ºi proceduri pentru urmãrirea
pacientelor
● consilierea contraceptivã dupã procedurã ºi consilierea despre alte aspecte
ale sãnãtãþii reproducerii
● prevenirea infecþiilor
● management ºi logisticã

● sistemele de management financiar ºi informaþional

● programele de asigurare continuã a calitãþii


● clarificarea ºi transformarea valorilor

28
● sensibilizarea la gen
● legile ºi politicile locale care afecteazã furnizarea serviciului
● monitorizarea ºi evaluarea
● supervizarea clinicã

Paºi în procesul instruirii

1. Conceptualizarea instruirii
Primii paºi în conceperea instruirii trebuie sã identifice
abilitãþile sau cunoºtinþele specifice pentru care este
necesarã instruirea (de exemplu, abilitãþile clinice
necesare furnizãrii serviciilor de îngrijire la avort de
înaltã calitate), sã identifice personalul care trebuie
instruit ºi sã evalueze nevoile lor de instruire în
abilitãþile respective prin evaluarea prospectivã a
cunoºtinþelor ºi abilitãþilor pe care le au deja cursanþii.
Care este pregãtirea sau experienþa participanþilor la
instruire? Instruirea propusã va trata aspecte clinice,
administrative, de management, de suport al
serviciilor sau alte aspecte? Anumite abilitãþi sau
procese necesitã un accent special?

2. Cultivarea sprijinului personalului


Pentru a participa în mod optim la instruire, toate categoriile de personal
implicate în furnizarea serviciilor trebuie sã fie orientate referitor la toate
aspectele furnizãrii serviciului. Pentru acest scop, poate fi adecvatã
orientarea în grup sau alte intervenþii de instruire. Totuºi, instruirea în
anumite tehnici medicale trebuie limitatã la participanþii care vor utiliza acele
abilitãþi specifice predate ºi la un numãr care va permite tuturor cursanþilor
sã facã exerciþii practice clinice supravegheaþi îndeaproape.

3. Selectarea programei de instruire ºi a instructorilor adecvaþi


Stabiliþi obiective de învãþare ºi utilizaþi o programã de instruire care
corespunde rolurilor pe care participanþii le vor avea în furnizarea serviciilor
de avort ºi care le reflectã direct nevoile. Selectaþi instructorii cu calitãþi de
conducere ºi alegeþi echipe alcãtuite dintr-un instructor principal ºi un
instructor secund care au pregãtiri complementare (de exemplu, un medic ºi
o asistentã medicalã sau o moaºã cu asistenta sa). S-ar putea sã fie nevoie
de un curs de instruire a instructorilor (TOT) pentru pregãtirea instructorilor
selectaþi pentru desfãºurarea sesiunilor de instruire a personalului.
Instruirea bazatã pe
4. Stabiliþi cerinþele pentru autorizarea medicalã, dacã este cazul competenþã porneºte de
la premiza cã se atinge
Asemenea cerinþe pot specifica numãrul de avorturi efectuate în mod corect
competenþa nu atunci când
sub supraveghere sau un punctaj minim acceptabil la testul de evaluare a un cursant face exerciþii de
cunoºtinþelor. Multe abilitãþi pot fi învãþate cu succes utilizând cerinþele învãþare a unei tehnici de
instruirii bazate pe competenþã. Unul dintre scopurile instruirii trebuie sã fie un anumit numãr de ori, ci
acela ca persoana instruitã sã fie sigur(ã) cã a dobândit abilitatea respectivã atunci când efectueazã
tehnica corect ºi cu
suficient de bine încât sã o aplice singur(ã) dupã curs. Trebuie accentuat siguranþã - indiferent de
suficient faptul cã pentru a învãþa pe deplin noile tehnici personalul trebuie numãrul de exerciþii
sã aibã posibilitãþile adecvate de a face exerciþii practice într-un cadru privat practice fãcute.
ºi suportiv.

29
5. Faceþi pregãtiri logistice ºi administrative
Dacã este necesar, obþineþi aprobare ºi sprijin pentru cursul de instruire de la
autoritãþile îndreptãþite. S-ar putea de asemenea sã fie nevoie sã aranjaþi ca
participanþii ºi instructorii sã lipseascã de la locurile lor de muncã ºi sã faceþi
demersuri pentru cazare, masã ºi transport. Puteþi dori sã concepeþi un
certificat pentru participanþii la curs, care trebuie semnat de o autoritate
îndreptãþitã. Pregãtiþi materiale bibliografice pentru fiecare
participant. Rezervaþi încãperi pentru instruirea teoreticã ºi
practicã ºi asiguraþi-vã cã aceasta dispune de un mulaj de
pelvis pentru exerciþiile practice, instrumente ºi materiale
medicale ºi de tot echipamentul audiovizual de care aveþi
nevoie. Dacã participanþii vor primi instrumente medicale dupã
absolvirea cursului, asiguraþi-vã cã sunt disponibile rezerve
adecvate de instrumente. O serie de întâlniri cu toate
persoanele implicate în planificarea instruirii vã va ajuta sã vã
asiguraþi cã toate detaliile au fost rezolvate înainte de curs.

6. Pregãtiþi instructorul (instructorii)


Instructorul trebuie sã agreeze principiile învãþãrii participative de tip adult, sã
demonstreze calitãþi de conducere, sã cunoascã foarte bine tehnicile
medicale pe care le predã ºi sã poatã trata cu uºurinþã întreaga gamã de
aspecte delicate care pot apãrea în timpul instruirii. Pentru a pregãti cursul,
instructorul trebuie sã:
● Revadã obiectivele ºi referinþele bibliografice pentru fiecare modul de instruire
predat.
● Citeascã manualul instructorului ºi/sau programa de instruire pentru a adopta
formatul ºi exerciþiile de instruire sugerate.
● Se familiarizeze cu locul desfãºurãrii instruirii.
● Pregãteascã toate diapozitivele sau transparentele care vor fi utilizate ºi sã se
asigure cã materialele ºi echipamentele audiovizuale sunt pregãtite ºi în stare
de funcþionare.
● Se asigure cã sunt disponibile pentru toþi participanþii suficiente formulare
relevante inclusiv pre-teste, post-teste, formulare de evaluare clinicã, liste de
verificare a performanþei ºi formulare de evaluare a cursului.

În timpul cursului, instructorul sau instructorii trebuie sã supravegheze


îndeaproape ºi sã îndrume toþi cursanþii în timpul exerciþiilor practice. El (ea)
trebuie sã se asigure cã participanþii înþeleg toate componentele ne-medicale
sau didactice ale cursului, utilizând ca indicatori punctajele lor de la post-test.
Participanþii trebuie sã demonstreze de asemenea cã stãpânesc conþinutul
medical, cât ºi siguranþã în îndeplinirea noilor abilitãþi dobândite. Este la
latitudinea instructorului sã evalueze progresele cursanþilor pentru a le elibera
certificatul de absolvire a cursului.

7. Luaþi în considerare nevoile de instruire dupã terminarea cursului


Dacã la sfârºitul instruirii vreunul dintre participanþi nu reuºeºte sã îºi
demonstreze competenþa în ce priveºte noile abilitãþi predate la curs,
determinaþi motivele ºi luaþi în considerare instruirea lor suplimentarã. O
opþiune de luat în considerare pânã când va fi posibilã o asemenea instruire

30
suplimentarã este de a ‘absolvi’ participanþii ale cãror punctaje sunt
satisfãcãtoare la testul teoretic, dar fãrã a-i aproba sau ‘acredita’ în
efectuarea noilor tehnici în activitatea lor clinicã pânã când nu ating nivelul
de competenþã prin instruire suplimentarã.

8. Monitorizaþi progresul cursanþilor în utilizarea noilor abilitãþi dobândite


La câteva luni dupã instruire, instructorii trebuie sã îºi urmãreascã cursanþii
pentru a vedea cât de bine utilizeazã noile abilitãþi dobândite, pentru a le
oferi îndrumãri, instrucþiuni sau asistenþã suplimentare, pentru a-i ajuta sã-ºi
rezolve problemele, pentru a le evalua nevoia de actualizare a cunoºtinþelor
sau de instruire suplimentarã, pentru a vedea dacã foºtii cursanþi au instruit
la rândul lor alþi membri ai personalului, dacã acest lucru era prevãzut în
planul programului de instruire, ºi pentru a evalua nevoia de echipamente
ºi/sau alte modificãri ale infrastructurii necesare pentru a permite cursanþilor
sã implementeze noile abilitãþi tehnice învãþate în cursul instruirii. Trebuie
planificate vizite suplimentare de monitorizare periodicã pentru a
supraveghea progresele cursanþilor. Dacã monitorizarea indicã necesitatea,
organizaþi o instruire suplimentarã. Trebuie sã ºtiþi faptul cã evaluãrile de
urmãrire pot sublinia necesitatea unor tipuri suplimentare de instruire, ca de
exemplu instruirea supraveghetorilor. Pentru durabilitate ºi eficienþã,
intervenþiile ºi programele de instruire trebuie instituþionalizate, cuprinzând
sesiuni integrate în cadrul programelor de instruire locale sau în planurile de
instruire ale sistemului de sãnãtate. Proiectele de instruire pot fi susþinute
prin sprijin financiar sau tehnic din partea unor surse ca asociaþiile
profesionale, distribuitorii de materiale consumabile ºi echipamente,
organizaþii care furnizeazã servicii sau grupuri de voluntari.

Tipuri de instruire
Conceperea intervenþiilor de instruire poate fi variatã pentru a se
adapta cât mai bine nevoilor ºi abilitãþilor cursanþilor. De exemplu, o
varietate de categorii de specialiºti poate fi instruitã pentru furnizarea
avortului prin AMV sau prin metode medicamentoase ºi pentru a
acorda îngrijiri cuprinzãtoare la avort. Printre aceºtia se numãrã
medici, moaºe, asistente medicale, lucrãtori sanitari comunitari, ºi
alte persoane cu experienþã ºi instruire clinicã profesionalã în
domeniu. Deoarece diferitele tipuri de furnizori pot avea diferite
pregãtiri ºi abilitãþi tehnice, instruirea trebuie adaptatã nevoilor
particulare ale fiecãrui grup. Pesonalul nemedical - inclusiv consilierii
ºi asistenþii sociali - trebuie incluºi în sesiuni de instruire adecvate,
pentru a le întãri capacitatea de a sprijini furnizarea de servicii.

Secþiunea urmãtoare descrie pe scurt câteva tipuri ºi modele diferite


de instruire.

Instruirea în tehnici medicale se focalizeazã pe cunoºtinþele,


abilitãþile ºi atitudinile necesare pentru efectuarea unei proceduri sau
activitãþi specifice, ca de exemplu efectuarea evacuãrii uterine
utilizând AMV sau stabilirea corectã a vârstei sarcinii. Acest tip de instruire
poate fi efectuat fie în serviciul de avorturi, fie într-un alt serviciu premergãtor
efectuãrii avortului. Fie cã este destinatã studenþilor, fie furnizorilor practicieni,
instruirea în tehnici medicale este conceputã pentru a permite participanþilor la
curs sã facã efectiv exerciþii practice pentru dobândirea abilitãþii tehnice, ºi nu
doar sã afle informaþii teoretice. Acest tip de instruire este cel mai eficient
atunci când este ‘bazat pe competenþã’, adicã este considerat încheiat doar
atunci când cursantul îºi demonstreazã abilitatea de a efectua tehnica în mod
competent.

31
Cursurile de instruire a instructorilor (TOT, formare de formatori) pregãtesc
instructorii sã instruiascã alþi instructori. Participanþii la un curs TOT învaþã sã
realizeze la rândul lor cursuri de instruire de înaltã calitate pentru alþi furnizori.
Selectarea participanþilor la TOT trebuie sã se bazeze pe capacitatea
persoanelor de a servi ca lideri ºi viitori instructori formatori, ca ºi pe
cunoºtinþele, experienþa ºi abilitãþile lor referitoare la subiectul instruirii. Un curs
TOT trebuie sã includã o trecere în revistã a metodologiilor instruirii, în special a
metodelor eficiente pentru învãþarea de tip adult, dar ºi focalizarea pe abilitãþile
clinice ºi pe atitudinile de predare. În mod ideal, cursul de TOT trebuie condus
de o persoanã cu un nivel ridicat de expertizã medicalã ºi de instruire.

Instruirea premergãtoare angajãrii în serviciul de avort vizeazã studenþii ºi


elevii care se pregãtesc pentru cariera medicalã în facultãþile de medicinã,
ºcolile de asistente medicale, moaºe ºi alte calificãri medicale. Aceastã
abordare permite viitoarelor cadre medicale sã înveþe abilitãþile tehnice
referitoare la avort ca parte a educaþiei lor de bazã. În sfârºit, aceastã abordare
ajutã la încorporarea instruirii pentru servicii de avort în cadrul programei de
pregãtire standard, instituþionalizând aceste abilitãþi tehnice ºi având ca
beneficiari un numãr mare de elevi ºi studenþi.

Instruirea în cadrul serviciului de avort se focalizeazã pe actualizarea


abilitãþilor tehnice ale specialiºtilor practicieni. Ea este adecvatã
atât pentru introducerea noilor tehnologii sau abilitãþi tehnice, cât
ºi pentru actualizarea cunoºtinþelor furnizorilor despre anumite
proceduri, abilitãþi tehnice sau subiecte (când este aplicatã în
acest sens, ea este deseori cunoscutã ca ‘instruire de actualizare
a cunoºtinþelor’). Instruirea în cadrul serviciului de avort poate fi
organizatã într-un punct central din cadrul unitãþii de furnizare a
serviciilor de avort, unde participanþii sunt reuniþi pentru sesiuni
teoretice ºi practice pentru o perioadã de timp prestabilitã.
Aceastã instruire poate fi þinutã ºi în altã parte în afara serviciului
respectiv de avort.

Instruirea la locul de muncã oferã participanþilor posibilitatea


de a practica noile abilitãþi tehnice în timpul furnizãrii obiºnuite a
serviciilor. Ea poate fi organizatã mai sever sau mai permisiv,
poate fi þinutã în incinta serviciului respectiv de avort sau într-un alt serviciu
similar, în funcþie de conþinutul, resursele ºi cerinþele participanþilor la instruire.

Învãþarea autodidacticã permite celui care învaþã sã îºi controleze ritmul


învãþãrii. Cursantul este de obicei responsabil pentru ‘extragerea’ sau
interacþionarea cu informaþiile obþinute dintr-o carte, un program computerizat
sau o casetã video, deseori fãrã prezenþa fizicã a unui instructor sau profesor.

Învãþarea la distanþã utilizeazã tehnici interactive, include lucrul într-o reþea


computerizatã prin care se prezintã cursanþilor informaþii despre ºi/sau imagini
din practica clinicã în absenþa unui instructor, deseori în pregãtirea instruirii
clinice sub supraveghere.

Instruirea clinicã
Unul dintre cele mai importante aspecte ale planificãrii unei instruiri în îngrijirile
la avort este asigurarea faptului cã participanþii la curs vor avea suficiente
posibilitãþi de a face exerciþii practice clinice.

Acest lucru poate fi dificil din cauza faptului cã pe parcursul perioadei de


instruire s-ar putea sã nu fie disponibil un numãr adecvat de paciente care vin

32
pentru avort. Existã câteva moduri de a rezolva aceastã problemã. De exemplu, Câþi cursanþi?
instruirea poate fi coordonatã cu activitatea altor unitãþi medicale apropiate,
astfel încât practica clinicã sã se desfãºoare în mai multe unitãþi medicale, Numãrul clinicienilor care
crescând astfel posibilitatea efectuãrii exerciþiilor practice clinice. O altã pot fi instruiþi cu succes la
posibilitate este programarea efectuãrii instruirii personalului mai multor unitãþi un curs va depinde de -
medicale învecinate într-un spital mare sau într-un serviciu de specialitate care
● numãrul pacientelor
are multe paciente la avort. O altã alternativã poate fi programarea unei serii de care se prezintã zilnic
instruiri clinice la date diferite, în special dacã este disponibil un instructor local pentru avort în
calificat sau prin rechemarea cursanþilor la locul instruirii dupã terminarea unitatea medicalã
cursului - pe rând câte unul sau în grupuri mici - pentru a face exerciþii clinice unde se þine cursul
● numãrul instructorilor
suplimentare sub supraveghere. O altã opþiune este organizarea instruirii în aºa clinici ºi al locaþiilor
fel încât un practician experimentat din unitatea respectivã sã efectueze mai disponibile pentru
multe proceduri sub supraveghere decât ceilalþi, devenind expert în tehnica instruire ºi practicã
respectivã. Apoi, acest practician foarte experimentat poate continua sã lucreze supravegheatã
nivelul abilitãþilor
cu ceilalþi clinicieni prin instruirea lor la locul de muncã. ●
cursanþilor înainte de
curs
Aceste abordãri pot necesita timp ºi resurse suplimentare pentru programare,
coordonarea echipamentelor ºi a instructorilor ºi pentru organizarea
transportului. Aceste eforturi meritã sã fie fãcute totuºi, deoarece asigurarea
faptului cã toþi cursanþii vor avea posibilitãþi adecvate de efectuare a exerciþiilor
practice sub supraveghere este fundamentalã pentru succesul cursului.

Alte aspecte care trebuie luate în considerare la planificarea instruirii clinice


includ urmãtoarele:

● Numãrul de exerciþii pe care îl necesitã cursanþii pentru a învãþa tehnicile ºi


procedurile de avort poate varia considerabil. De exemplu, unii practicieni pot
fi capabili sã efectueze AMV în mod competent dupã doar câteva exerciþii.
Alþii pot necesita efectuarea mult mai multor proceduri sub supraveghere
pentru a câºtiga competenþa ºi siguranþa necesare furnizãrii serviciilor AMV
fãrã supraveghere. Dupã cum s-a discutat anterior, cursanþilor trebuie sã li se
acorde certificatul de competenþã în tehnica respectivã predatã doar atunci
când demonstreazã cã o stãpânesc în întregime ºi nu atunci când au
efectuat un anumit numãr de exerciþii practice.
● Toþi cursanþii trebuie sã exerseze practic tehnicile clinice prin efectuarea mai
multor proceduri pe un mulaj pelvic sau anatomic înainte de tratarea propriu-
zisã a pacientelor. Instructorii trebuie sã îndrume cursanþii în timpul
exerciþiilor practice pe mulaj, dându-le asigurãri verbale pozitive ºi
corectându-i cu blândeþe. Acest tip de interacþiune ºi replicã între instructor
ºi cursant este cel mai propice în timpul exerciþiilor practice pe mulaj,
deoarece pacientele reale ar putea sã nu agreeze asemenea conversaþii în
timp ce li se efectueazã procedura de avort.
● Când þineþi instruirea în AMV amintiþi-vã sã includeþi instrucþiuni despre gama
completã de proceduri terapeutice pentru care se poate utiliza AMV (adicã
avort, tratamentul avortului incomplet ºi biopsia endometrialã) pentru a
maximiza pregãtirea cursanþilor.

33
Studiu de caz de instruire pentru avort
Personalul unei secþii de ginecologie a unui mare spital urban a identificat
lacune în serviciile acordate femeilor care solicitau avort între 12 ºi 18
sãptãmâni de sarcinã. Deaorece furnizorii nu aveau abilitãþile tehnice de a
efectua avortul pentru aceastã vârstã de sarcinã, le cereau femeilor sã revinã la
spital pentru inducerea lentã a avortului prin instilaþie de ser fiziologic atunci
când sarcina ajungea la cel puþin 18 sãptãmâni. Aceastã lacunã în serviciile
furnizate era urmatã de amânarea multor avorturi pânã spre sfârºitul
trimestrului al doilea, când procedura este inerent mai riscantã. Autoritãþile din
Ministerul Sãnãtãþii cunoºteau faptul cã ºi alte unitãþi de asistenþã medicalã
terþiarã se confruntau cu aceeaºi problemã ºi au cerut ajutorul unei organizaþii
neguvernamentale pentru efectuarea unui proiect pilot de instruire a clinicienilor
în efectuarea avorturilor între 12 ºi 18 sãptãmâni de sarcinã. Organizaþia
neguvernamentalã respectivã ºi Ministerul Sãnãtãþii au efectuat o evaluare a
nevoilor de instruire la spitalul pe care l-au ales ca loc de desfãºurare a
proiectului pilot deoarece personalul acelui spital avea un nivel bun al abilitãþilor
tehnice pentru efectuarea avortului în primul trimestru. Apoi, organizaþia
neguvernamentalã a dezvoltat un ghid al clinicianului pentru avortul din
trimestrul al doilea, descriind noile abilitãþi tehnice pe care doreau sã le predea
cursanþilor. Spitalul a desemnat cinci medici foarte competenþi pentru a
participa la cursul de instruire pe care coordonatorii au decis, pe baza evaluãrii
nevoilor, sã îl focalizeze pe abilitãþile tehnice clinice.

Au fost stabilite obiectivele de învãþare ºi au fost conturate cerinþele necesare


abilitãþilor tehnice bazate pe competenþã sub forma unui protocol de procedurã,
utilizând o listã de verificare pentru observare ca instrument de evaluare. O
echipã de trei instructori experimentaþi a þinut o instruire de cinci zile care a
inclus prelegeri teoretice, exerciþii practice pe mulaj pelvic conceput special
pentru instruirea pentru avortul în trimestrul al doilea, exerciþii practice clinice
sub supraveghere ºi evaluarea finalã a competenþei clinice a furnizorilor în
efectuarea tehnicilor. Deoarece numãrul cursanþilor a fost mic, fiecare clinician
a fost urmãrit ºi ajutat îndeaproape de cãtre instructori ºi a beneficiat de un
numãr adecvat de paciente pentru a exersa noile tehnici. În urmãtoarele douã
sãptãmâni un instructor a continuat sã lucreze cu furnizorii respectivi,
îndrumându-i referitor la noua procedurã ºi discutând cu ei procedurile zilnice
efectuate ºi rezultatele lor.

În urmãtoarele douã luni dupã curs, un consultant medical local a urmãrit


cursanþii pentru a vedea cât de bine utilizau noile tehnici. Consultantul le-a
oferit ºi sprijin ºi le-a recomandat modificãri în furnizarea serviciilor. La trei luni
dupã curs, unul dintre instructorii iniþiali a revenit pentru a monitoriza abilitãþile
tehnice ale cursanþilor ºi pentru a-i îndruma ºi a le da instrucþiuni suplimentare.
Dupã 6 luni, cursanþii efectuau avorturile în trimestrul al doilea cu foarte mare
abilitate tehnicã ºi siguranþã. De asemenea, ei creaserã ºi testaserã un registru
de evidenþã a pacientelor, un formular de urmãrire a pacientelor, un formular
pentru complicaþii ºi o broºurã pentru paciente, complementare ghidului
clinicianului ºi celorlalte materiale de curs oferite de instructori. Succesul
proiectului pilot a fãcut ca Ministerul Sãnãtãþii sã ia în considerare extinderea sa
în cel mai bun mod ºi în alte unitãþi medicale.

34
Listã de verificare pentru programele de instruire
Pregãtirea unui program de instruire pentru serviciile de avort trebuie sã acorde
atenþie urmãtoarelor aspecte:

Conceperea instruirii
❑ Stabiliþi subiectele generale pe care le veþi discuta, ca de exemplu practici
clinice, valori ºi atitudini, administraþie, management ºi servicii de suport.
❑ Efectuaþi o evaluare a nevoilor de instruire pentru a stabili nivelul abilitãþilor
tehnice, pregãtirii ºi experienþei viitorilor cursanþi.
❑ Stabiliþi obiectivele de învãþare ale cursului pe baza rolurilor pe care
participanþii le vor avea în furnizarea serviciilor ºi a abilitãþilor tehnice
necesare îndeplinirii acelor roluri. Adaptaþi programa cursului pentru a realiza
obiectivele cursului ºi pentru a satisface nevoile de instruire ale personalului.
❑ Dacã programul de instruire pe care îl iniþiaþi este vast sau dacã va fi
continuu, s-ar putea sã fie nevoie sã pregãtiþi o echipã de instructori prin
þinerea unui curs de instruire a instructorilor (TOT, formare de formatori).
❑ Selectaþi membrii personalului care vor fi instruiþi, limitând grupul la un
numãr care va permite tuturor participanþilor sã facã exerciþii practice clinice.
❑ Selectaþi locurile în care va fi þinutã instruirea, alegându-le pe acelea care vor
furniza un numãr adecvat de paciente pentru exerciþii practice clinice,
permiþând în acelaºi timp supravegherea îndeaproape a cursanþilor.

Finalizarea planului instruirii


❑ Obþineþi aprobarea sau acreditarea programei ºi a manualului de instruire,
dacã este posibil de la forurile medicale abilitate sau de la o asociaþie
profesionalã adecvatã.
❑ Aflaþi care sunt cerinþele pentru acreditarea clinicã.
❑ Alcãtuiþi programul zilnic pentru participanþii la curs.

Pregãtiri logistice ºi administrative


❑ Obþineþi aprobarea pentru þinerea cursului de instruire de la autoritãþile
abilitate.
❑ Faceþi aranjamentele logistice necesare pentru cazarea, masa ºi transportul
cursanþilor ºi instructorilor.
❑ Dacã este necesar, obþineþi permisiunea ca instructorii ºi cursanþii sã
lipseascã de la locurile lor de muncã.
❑ Plãtiþi salariile sau diurnele instructorilor ºi participanþilor, dupã caz.
❑ Pregãtiþi certificate pentru participanþii la curs semnate de autoritãþile
abilitate.
❑ Pregãtiþi materiale tipãrite pentru cursanþi.
❑ Rezervaþi ºi pregãtiþi spaþiul pentru partea teoreticã a instruirii, inclusiv tablã
ºi cretã sau creioane, proiectoare pentru diapozitive, transparente sau casete
video, markere ºi articole cu noutãþi de specialitate publicate. Pentru
instruirea în tehnicile clinice vor fi necesare un mulaj pelvic ºi instrumente
medicale.

35
❑ Asiguraþi-vã cã în locul ales pentru instruirea clinicã sunt în vigoare aceleaºi
protocoale de efectuare a procedurilor care vor fi descrise în timpul instruirii.
❑ Pregãtiþi instrumentele medicale ºi materialele pentru instruire ºi pentru a fi
distribuite cursanþilor.
❑ Organizaþi o întâlnire sau o serie de întâlniri cu toate pãrþile implicate în
planificarea instruirii pentru a vã asigura cã au fost puse la punct toate
detaliile.

Responsabilitãþile instructorului
❑ Dacã este posibil, participaþi la un curs de TOT (formare de formatori).
❑ Familiarizaþi-vã cu manualul instructorului ºi cu celelalte materiale ale
programei de pregãtire, cu locul instruirii ºi cu personalul. Revedeþi
obiectivele ºi referinþele bibliografice pentru fiecare modul de instruire.
❑ Pregãtiþi diapozitivele sau transparentele.
❑ Pregãtiþi formularele relevante, de exemplu pre-testul, post-testul, lista de
verificare a abilitãþilor tehnice clinice, evaluarea performanþelor clinice ºi
evaluarea cursului, asigurându-vã cã dispuneþi de suficiente exemplare
pentru cursanþi.
❑ Asiguraþi-vã cã participanþii nu numai cã îºi demonstreazã competenþa
tehnicã înainte de terminarea instruirii, ci ºi cã aceºtia dovedesc siguranþã în
efectuarea noilor tehnici. Dacã nu se realizeazã acest lucru, organizaþi o
instruire suplimentarã.

Urmãrirea rezultatelor cursului de instruire


❑ Urmãriþi cursanþii la câteva luni de la terminarea cursului. Verificaþi progresele
lor în direcþia stãpânirii noilor tehnici. Oferiþi îndrumãri sau asistenþã tehnicã
suplimentare ºi evaluaþi necesitatea instruirii suplimentare sau de actualizare
a cunoºtinþelor, nevoia de echipamente sau de instruire a supraveghetorilor.
❑ Verificaþi dacã participanþii au instruit la rândul lor alþi membri ai personalului,
dacã aceasta era o parte a programului lor de instruire. Aranjaþi sã se facã
monitorizarea ºi evaluarea de urmãrire a acestor membri ai personalului.
❑ Continuaþi sã monitorizaþi periodic performanþa cursanþilor ºi furnizaþi instruiri
suplimentare dupã necesitate.

36
AVEÞI NEVOIE DE MAI MULTE INFORMAÞII?

Pentru mai multe informaþii despre conceperea programelor de instruire ºi


despre conþinutul instruirii consultaþi urmãtoarele resurse:
AVCS International. International family planning counseling: a curriculum
prototype.
Blumenthal, Paul and Noel McIntosh. PocketGuide for family planning
service providers.
Centre for Development and Population Activities. Training trainers for
development.
Farrell, Betty and Douglas Huber. Module 13: postpartum and
postabortion contraception.
Hatcher, Robert A., Ward Rinehart, Richard Blackburn and Judith S.
Geller. The essentials of contraceptive technology.
Jarrell, Martha, Jose David Ortiz Mariscal and Judith Winkler, eds. Training
postabortion care providers.
JHPIEGO. Infection prevention for family planning service programs:
overview and practical demonstrations.
JHPIEGO. Postabortion care course notebook for trainers.
Policar, Michael and Amy Pollack. Clinical training curriculum in abortion
practice.
Sullivan, Rick and Lynne Gaffikin. Instructional design skills for
reproductive health professionals.
Sullivan, Rick. Clinical training skills for reproductive health professionals.
Winkler, Judith and Sarah Verbiest. Module 5: providing postabortion care
services.
World Health Organization. Complications of abortion: technical and
managerial guidelines for prevention and treatment.

Notã: Vezi bibliografia pentru informaþii complete despre resursele


prezentate mai sus, inclusiv modul de obþinere a lor.

37
Capitolul 5: Furnizarea serviciilor
Diferitele localizãri ale serviciilor vor oferi diferite metode de avort ºi diferite alte
servicii de sãnãtate a reproducerii, pe baza disponibilitãþii resurselor ºi a nevoilor
populaþiei locale. Totuºi, indiferent de localizare, toate unitãþile trebuie sã
încerce sã furnizeze serviciile cele mai cuprinzãtoare ºi de o calitate cât mai
înaltã. Atenþia acordatã calitãþii este esenþialã nu numai în privinþa competenþei
tehnice, ci ºi în privinþa altor aspecte ale furnizãrii serviciilor, inclusiv consilierea,
interacþiunea dintre pacient ºi furnizor ºi accesibilitatea serviciului (vezi Capitolul
1 pentru discuþii despre cadrul general al calitãþii îngrijirilor pentru serviciile de
avort).

Unele femei pot sã nu fie sigure cã doresc un avort ºi vor


necesita informaþii ºi consiliere referitoare la opþiuni pentru a fi
ajutate sã se decidã. Dacã o femeie decide sã nu facã avortul,
personalul trebuie sã o trimitã pentru a beneficia de asistenþã
prenatalã, servicii de adopþie, ajutor financiar ºi de alte servicii
adecvate, sociale sau medicale.

Cele mai multe femei care solicitã îngrijiri la avort nu doresc sã


rãmânã însãrcinate din nou imediat dupã avort.
Responsabilitatea furnizorilor este nu numai de a le furniza
servicii de avort de înaltã calitate, dar ºi de a le ajuta sã rupã
cercul vicios al sarcinii neintenþionate ºi al avortului, prin
furnizarea sau trimiterea femeilor la servicii de înaltã calitate
pentru consiliere contraceptivã ºi furnizare de metode contraceptive. Furnizorii
de servicii de avort ºi ceilalþi membri ai personalului trebuie ºi sã furnizeze sau
trimitã femeile la orice alte servicii de sãnãtate a reproducerii pe care acestea le
necesitã sau le doresc, ca de exemplu asistenþã medicalã ginecologicã de
specialitate, informaþii despre prevenirea ºi depistarea ITS, testare ºi tratament
pentru ITS inclusiv HIV, alte servicii pentru pacienþii HIV pozitivi, prevenire ºi
consiliere în cazul violenþei domestice, screening pentru cancerul de sân ºi
informaþii despre îngrijirea sugarilor pentru femeile cu copii mici. Dacã nu sunt
oferite la locul unde se face avortul, asemenea servicii trebuie sã fie localizate
convenabil ºi accesibile pentru trimiterea pacientelor.

Furnizarea serviciilor de înaltã calitate


Secþiunile urmãtoare prezintã îndrumãri generale pentru asigurarea furnizãrii
unor servicii de avort de înaltã calitate. Protocoalele clinice specifice pot varia;
vã rugãm sã consultaþi protocoalele dumneavoastrã locale ºi alte resurse clinice.

1. Consilerea înainte de avort ºi evaluarea fizicã


Menþineþi intimitatea fizicã ºi acusticã pe parcursul consilierii. Încurajaþi
pacienta sã punã întrebãri sau sã îºi exprime îngrijorãrile ºi rãspundeþi cu
rãbdare ºi într-un limbaj pe care aceasta îl poate înþelege. Întreaga consiliere
ºi îngrijirile ulterioare trebuie fãcute cu respect pentru nevoile pacientei, fãrã
a o judeca nici verbal, nici non-verbal. Tot ce spune pacienta trebuie sã fie
confidenþial.

Informaþii ºi consiliere
În primul rând, stabiliþi dacã pacienta este însãrcinatã. Dacã este, discutaþi
cu ea dacã doreºte sã facã un avort. S-ar putea ca ea sã nu fie pregãtitã sã
ia o decizie în timpul acestei vizite. Dacã pacienta nu doreºte sã facã un
avort sau dacã este nesigurã, discutaþi cu ea alte opþiuni. Dacã ea decide sã
nu facã avort trimiteþi-o pentru asistenþã prenatalã.
38
Dacã pacienta alege sã facã un avort ºi serviciul dumneavoastrã dispune de
Fiecare pacientã are
mai multe metode de avort, stabiliþi care dintre metode îi sunt adecvate din dreptul la:
punct de vedere medical; ea ar putea sã nu fie eligibilã medical pentru una
din metode, dar nu ºi pentru altele. Apoi daþi-i informaþii despre toate ● Informare - sã afle
metodele disponibile pentru care este eligibilã ºi ajutaþi-o sã aleagã metoda despre sãnãtatea sa
cea mai potrivitã pentru nevoile, dorinþele ºi situaþia sa. Explicaþi-i reproductivã,
complicaþiile posibile, cât ºi ceea ce se poate întâmpla dacã se deceleazã o contracepþie ºi
opþiunile de avort.
sarcinã extrauterinã. Descrieþi-i ceea ce se va întâmpla în timpul procedurii,
inclusiv ceea ce se poate aºtepta sã simtã. Respectaþi protocolul ● Acces - sã obþinã
serviciile indiferent de
consimþãmântului informat pentru a vã asigura cã ea înþelege ce i se va religie, culoare, stare
întâmpla ºi cã doreºte totuºi sã facã avortul. civilã, venituri sau
vârstã.
Evaluarea fizicã ● Alegere - sã decidã
liber dacã utilizeazã
Acest pas trebuie integrat cu furnizarea informaþiilor ºi consilierii - de contracepþia sau face
exemplu, va trebui sã stabiliþi vârsta sarcinii înainte de a oferi posibilitatea un avort ºi sã aleagã
alegerii metodei de avort. Evaluarea trebuie sã includã efectuarea unui test metoda.
de sarcinã dacã sarcina nu este confirmatã încã, efectuarea anamnezei, ● Intimitate - sã aibã
screening-ului pentru contraindicaþii ºi în unele servicii testul Rh ºi dozarea un mediu intim pentru
hemoglobinei. Respectaþi prococoalele clinice locale, inclusiv cele pentru consiliere ºi servicii.
administrarea premedicaþiei. ● Confidenþialitate -
sã fie asiguratã cã
De urmãrit în timpul consilierii ºi evaluãrii toate informaþiile
despre persoana sa
● Amintiþi-vã cã multe femei sunt obiºnuite sã aibã încredere în sfaturile vor rãmâne
avizate ale personalului medical atunci când iau decizii privitoare la confidenþiale.
sãnãtatea lor. De aceea, pacienta poate sã confere o pondere nepotrivitã ● Demnitate - sã fie
oricãrei opinii oferite de dumneavoastrã referitor la posibilitãþile de tratatã cu politeþe,
consideraþie ºi
alegere. Ajutaþi-o sã îºi clarifice ºi sã îºi exprime propiile sale preferinþe
atenþie.
punându-i întrebãri.
● Confort - sã se simtã
● Întrebaþi pacienta dacã este însoþitã de cineva ºi dacã doreºte ca confortabil la primirea
persoana respectivã sã fie prezentã în timpul consilierii ºi/sau procedurii, serviciilor.
dacã protocoalele clinice permit acest lucru. ● Continuitate - sã
primeascã îngrijiri
● Încercaþi pe cât este posibil sã faceþi cât mai multã consiliere ºi sã luaþi ulterioare ºi servicii ºi
cât mai multe din datele anamnezei pacientei înainte de dezbrãcarea sa metode contraceptive
cât timp are nevoie
pentru evaluarea clinicã - se va simþi probabil mult mai confortabil sã fie
de ele.
îmbrãcatã ºi aºezatã pe scaun în timpul discuþiei.
● Opinie - sã îºi
● Amintiþi-vã cã multe femei sunt victime ale violenþei domestice. Unele exprime pãrerile
despre serviciile
femei care solicitã îngrijiri la avort sunt însãrcinate ca urmare a unui viol
oferite.
sau a unui incest ºi unele dintre ele se pot confrunta cu furia violentã a
familiei sau partenerului lor pentru motivul cã este însãrcinatã sau cã face
Sursã: International
avort. Fiþi sensibili la aceste aspecte în cursul consilierii ºi trimiteþi femeile Planned Parenthood
pentru consiliere suplimentarã, adãpost sau asistenþã juridicã, dupã caz. Federation.

2. Servicii de consiliere contraceptivã ºi trimiteri


Consilierii pot începe discuþia despre contracepþie în orice moment al vizitei
pacientei la serviciul de avort; momentul cel mai adecvat ºi mai realizabil va
depinde în parte de fluxul pacientelor în cadrul serviciului. Cel mai bine este
sã se discute ºi sã se ofere metode contraceptive atât înainte cât ºi dupã
procedura de avort.
Consilierea contraceptivã dupã avort
Începeþi prin informarea pacientei cã poate sã rãmânã din nou însãrcinatã
aproape imediat dupã un avort ºi cã cele mai multe metode contraceptive
moderne pot fi începute imediat dupã un avort sigur, necomplicat. Cel mai
bine este sã îi furnizaþi aceste informaþii înainte de procedurã ºi apoi din nou
39
dupã procedurã, pentru a o ajuta sã aleagã metoda care este cea mai
potrivitã nevoilor sale. Este de asemenea important sã îi spuneþi pacientei
despre contracepþia de urgenþã, inclusiv cum se utilizeazã aceasta ºi de unde
sã o procure.

Întrebaþi pacienta care sunt planurile sale reproductive într-o manierã


adecvatã vârstei sale. Dacã doreºte sã amâne urmãtoarea sarcinã pentru un
timp sau sã nu mai rãmânã niciodatã însãrcinatã, asiguraþi-vã cã este
familiarizatã cu metodele disponibile. Întrebaþi-o dacã a utilizat metode
contraceptive în trecut ºi care au fost rezultatele. Înainte ca ea sã
pãrãseascã serviciul dumneavoastrã de avort, asiguraþi-vã cã ºtie cum se
utilizeazã metoda contraceptivã pe care a acceptat-o, sau cã ºi-a fãcut o
programare pentru obþinerea metodei alese. Dacã nu poate primi imediat
metoda aleasã, asiguraþi-vã cã ea pãrãseºte serviciul de avort cu o metodã
temporarã (de exemplu, prezervativ masculin sau feminin ºi spermicid).
Atunci când ajutaþi pacienta sã decidã care metodã îi este cea mai potrivitã,
asiguraþi-vã cã discutaþi cu ea despre riscul de ITS.
Dacã serviciile contraceptive sunt oferite separat de serviciile de avort,
încercaþi sã coordonaþi cele douã servicii astfel încât amândouã sã fie
disponibile în aceeaºi zi ºi în proximitate fizicã unul de celãlalt - preferabil în
acelaºi cabinet sau zonã a spitalului.
Încurajaþi pacienta sã îºi includã în procesul de luare a deciziei despre
contracepþie ºi reproducere ºi partenerul sau un membru al familiei în care
are încredere. Sprijiinul din partea partenerului sau al unui membru de
familie creºte probabilitatea ca pacienta sã utilizeze metoda consecvent.

Ce este consilierea pentru avort?

În furnizarea îngrijirii la avort trebuie incluse mai multe tipuri diferite de consiliere.

Consilierea pentru avort include furnizarea de informaþii, abordarea stãrii emoþionale a


pacientei ºi sprijinirea deciziilor sale. Unele servicii de avort pot oferi o consiliere pentru
opþiuni, ceea ce ajutã femeile sã îºi analizeze propriile opþiuni despre sarcinã, inclusiv avortul,
pãstrarea sarcinii, naºtere ºi pãstrarea copilului sau darea lui spre adopþie. În alte servicii de
avort nu se obiºnuieºte sã se facã asemenea consiliere pentru luarea deciziei.

Consilierii ºi furnizorii trebuie sã fie pregãtiþi ºi disponibili sã vorbeascã cu femeia despre


decizia sa, dacã ea doreºte acest lucru, sau dacã ea pare nesigurã cã vrea sã facã avortul.
Toþi consilierii trebuie sã fie pregãtiþi sã furnizeze informaþii pacientei despre procedurile de
avort oferite ºi sã o ajute sã aleagã metoda de avort dacã sunt mai multe metode disponibile
în serviciul respectiv. Pentru fiecare metodã, consilierii trebuie sã-i spunã pacientei la ce
trebuie sã se aºtepte în timpul procedurii, care sunt îngrijirile dupã avort ºi ce are ea de fãcut.

Consilirea contraceptivã trebuie sã includã discutarea planurilor reproductive ale pacientei,


experienþa sa referitoare la contracepþie, informaþii despre metodele disponibile ºi care ar
putea fi metoda cea mai potrivitã pentru ea. De asemenea, este important sã i se ofere
informaþii despre utilizarea metodei ºi despre aprovizionare.

Consilierii - printre care se pot numãra diferiþi membri ai personalului - trebuie sã acorde
atenþie celorlalte aspecte care afecteazã sãnãtatea sexualã ºi reproductivã a femeii. De
exemplu, este esenþial sã evalueze sprijinul partenerului pentru alegerea contraceptivului, în
special pentru metodele masculine de barierã. Profunzimea consilierii despre unele aspecte ca
violenþa sexualã va depinde de experienþa ºi abilitãþile consilierului. Ca barem minim, consilierii
ºi furnizorii trebuie sã fie sensibili la nevoile pacientelor ºi sã le ajute sã identifice domeniile în
care ele pot avea nevoie de mai multe informaþii, de o trimitere sau pur ºi simplu de cineva
care sã le asculte ºi sã le sprijine.

40
Serviciile ITS/HIV: consiliere ºi trimitere
Furnizaþi-i pacientei informaþii despre factorii de risc pentru ITS ºi HIV ºi
stabiliþi dacã antecedentele sale sexuale pot constitui un risc pentru ITS/HIV.
Discutaþi cum se previne infecþia ºi furnizaþi-i prezervative dacã doreºte. Dacã
pacienta nu a fost testatã recent ºi ar dori sã fie testatã, explicaþi-i ce
implicã acest lucru ºi aranjaþi sã i se facã testul; dacã acesta nu este
disponibil în serviciul dumneavoastrã daþi-i o trimitere. De asemenea,
încercaþi sã stabiliþi data ultimului screening pentru cancerul de col efectuat
de pacientã; dacã este necesar sã i se facã screening-ul, explicaþi-i
procedura ºi efectuaþi-o, sau programaþi-o, sau daþi-i o trimitere pentru
screening.

De urmãrit în timpul consilierii contraceptive ºi altor tipuri de


consiliere

● Dacã o pacientã este HIV pozitivã, ea va avea nevoie atât de informaþii


despre modul în care poate sã evite transmiterea virusului la alte
persoane cât ºi de trimitere pentru îngrijiri medicale ºi grupuri de suport,
acolo unde este posibil. Informaþii similare trebuie sã fie disponibile pentru
pacientele cu herpes genital. Femeile al cãror screening pentru cancerul
de col indicã celule canceroase trebuie urmãrite ºi trimise la un specialist.
● Multe femei au informaþii incorecte despre contracepþie ºi despre alte
aspecte ale sãnãtãþii reproducerii. Este important sã identificaþi ºi sã
combateþi orice idei preconcepute înainte ca pacienta sã ia o decizie
despre contracepþie sau despre alte servicii de sãnãtatea reproducerii.

3. Procedura sau procesul avortului

Pregãtirea
Asiguraþi-vã cã pentru fiecare pacientã sunt disponibile instrumente curate
sau sterile (dupã caz) ºi /sau medicamentele necesare, inclusiv cele pentru
combaterea durerii. Verificaþi dacã întrebãrile pacientei au primit rãspuns ºi
dacã ea este gata pentru procedurã. Reasiguraþi-o.

Abilitãþi clinice
Furnizorii trebuie sã fie capabili sã confirme ºi sã evalueze cu precizie vârsta
sarcinii (ºi poziþia uterului pentru avorturile chirurgicale)
înainte de avortul chirurgical sau de administrarea
preparatelor abortive pentru avortul medicamentos.

Prevenirea infecþiilor
Trebuie respectate precauþiunile universale pentru
prevenirea infecþiilor, inclusiv tehnica asepticã “fãrã
atingere” (vezi glosarul de termeni) în timpul consultaþilor
ºi procedurilor când se manipuleazã fragmentele de
þesuturi evacuate, echipamentele contaminate ºi
deºeurile infecþioase.
Metodele medicamentoase de avort în primul
trimestru
La înfiinþarea serviciilor de avort medicamentos ºi în
furnizarea lor luaþi în considerare urmãtoarele puncte,
care nu sunt destinate înlocuirii protocolelor clinice locale:

41
● Experienþa sugereazã cã furnizorii au tendinþa sã intervinã în procedurile
avortului medicamentos prin efectuarea evacuãrii chirurgicale mai puþin
frecvente pe mãsurã ce dobândesc mai multã experienþã în tehnica
avortului medicamentos. Ajutaþi furnizorii sã înveþe din experienþa altor
furnizori de avort medicamentos pentru a reduce la minimum intervenþiile
inutile.
● Va trebui sã decideþi dacã veþi administra prostaglandina în cadrul
serviciului de avort, sau veþi permite pacientelor sã ºi le administreze
singure la domiciliu. În paralel cu asigurarea siguranþei pacientei,
protocolul trebuie sã fie cât mai simplu posibil prevãzând cel mai mic
numãr de vizite ºi oferindu-i pacientei alegerea de a avorta la domiciliu
sau în serviciul de avort.
● Dacã se administreazã prostaglandina în serviciul de avort reþineþi cã
pacientele trebuie sã aibã la dispoziþie toaletele pe perioade mai lungi de
timp pentru cã vor avea dureri, sângerãri ºi se poate produce eliminarea
embrionului. Pentru perioada cât stau în serviciul de avort, puteþi sã le
oferiþi pacientelor tampoane sau vatã, cât ºi un spaþiu relativ privat,
confortabil, unde sã aºtepte producerea avortului.
● Combaterea durerii este un aspect important al furnizãrii avortului
medicamentos ºi fiecare serviciu care oferã metode medicamentoase de
avort trebuie sã aibã un protocol pentru combaterea durerii. Dacã
pacienta va lua misoprostol sau o altã prostagladinã la domiciliu,
personalul trebuie sã o sfãtuiascã ce medicamente sã ia pentru durere,
sau sã îi ofere sau sã-i prescrie medicamentele adecvate, pe lângã
celelalte sugestii pentru reducerea disconfortului. Dacã prostaglandina va
fi administratã în serviciul de avort, oferiþi medicamente pentru durere, cât
ºi sticle cu apã fierbinte sau perne electrice pentru a ajuta la înlãturarea
disconfortului produs de durere. Durerea este diferitã de la o femeia la
alta ºi rãspunsul la medicamentele antialgice este diferit, de aceea este
preferabil sã aveþi la dispoziþie o gamã de medicamente pentru
combaterea durerii.
● Oferiþi informaþii verbale ºi scrise despre semnele ºi simptomele care pot
apãrea între vizite, inclusiv durerile ºi sângerarea ca la menstruaþie.
Pregãtiþi pacienta pentru posibilitatea de a vedea produsul de concepþie
atunci când este eliminat. Unele femei pot considera aceastã situaþie
confortabilã, dar altele pot fi afectate negativ.
● Este foarte important sã stabiliþi protocoale pentru a vã asigura cã
avorturile induse prin metoda medicamentoasã sunt complete. Furnizorii
trebuie sã evalueze atent posibilitatea ca pacienta sã nu poatã fi capabilã
sau sã nu doreascã sã se supunã întregului protocol pentru avortul
medicamentos. Avortul chirurgical poate fi o opþiune mai bunã pentru
pacientele care nu vor reveni la serviciul de avort pentru vizita de urmãrire
dupã administrarea medicamentelor abortive.
● Stabilirea de protocoale pentru conduita terapeuticã în cazurile în care
sarcina nu este eliminatã sau este în evoluþie este de asemenea
esenþialã. Pentru cazurile în care regimul avortului medicamentos nu a
avut efect sau când sângerarea persistã o perioadã mai îndelungatã,
personalul trebuie instruit ºi echipat pentru a furniza o metodã de rezervã
pentru avort, de exemplu aspiraþia manualã cu vid, sau pentru a trimite
pacienta la un alt serviciu de avort din apropiere pentru evacuarea
chirurgicalã a uterului.

42
● Asiguraþi-vã cã pacienta cunoaºte numãrul ºi data tuturor vizitelor de
urmãrire cerute de protocol, ce i se va întâmpla la fiecare vizitã ºi de ce
este necesarã fiecare dintre vizite.

Avorturile prin aspiraþie cu vid (chirurgicale) în primul trimestru


Punctele enumerate mai jos nu sunt destinate înlocuirii protocoalelor
medicale locale, dar prezintã aspecte care trebuie avute în vedere la
inaugurarea ºi furnizarea serviciilor de avort chirurgical în primul trimestru.

● Veþi utiliza aspiraþia manualã cu vid (AMV), aspiraþia electricã cu vid (AEV)
sau ambele? Furnizorii familiarizaþi cu AEV pot învãþa de obicei tehnica
AMV foarte repede, dar va trebui probabil sã fie puþin instruiþi de cãtre un
furnizor experimentat în AMV. Chiuretajul simplu sau dilataþia ºi chiuretajul
(D&C) este de asemenea o opþiune, dar aspiraþia cu vid este mai sigurã ºi
mai puþin traumatizantã (OMS, 1995). Furnizorii cu
experienþã în chiuretajul simplu vor necesita puþinã instruire
pentru a efectua aspiraþia cu vid.
● Infecþia cervicalã creºte posibilitatea de apariþie a infecþiilor
uterine dupã procedura de avort. Orice infecþie suspicionatã
trebuie tratatã cu antibiotice adecvate înainte de procedurã.
● Pe lângã oricare dintre analgezicele adecvate procedurii (de
exemplu blocul paracervical sau analgezice), utilizaþi
verbacainã - adicã vorbiþi cu pacienta, liniºtind-o în timpul procedurii ºi
explicâdu-i ce i se întâmplã. De asemenea, faceþi cât mai puþin zgomot cu
instrumentele metalice, deoarece acestea pot provoca teamã pacientei.
● Este important sã stabiliþi protocoale pentru a vã asigura cã avortul este
complet înainte ca femeia sã pãrãseascã serviciul de avort. Inspectarea
fragmentelor de þesut evacuate este esenþialã pentru a confirma cã
avortul este complet. Inspecþia vizualã este de obicei suficientã pentru
identificarea produsului de concepþie ºi pentru a vã asigura cã evacuarea
uterului a fost completã. Dacã sunt disponibile, se pot utiliza testele de
sarcinã cu beta hCG sau ecografia pentru a confirma faptul cã avortul
este complet ºi absenþa sarcinii extrauterine. Dacã existã vreun dubiu,
pacienta trebuie evaluatã pentru decelarea sarcinii extrauterine.

Metodele medicamentoase ºi chirurgicale de avort în trimestrul al


doilea
Punctele enumerate mai jos nu sunt destinate înlocuirii protocoalelor
medicale locale, dar sugereazã aspecte care trebuie avute în vedere la
inaugurarea ºi furnizarea serviciilor de avort dupã 12 sãptãmâni de la UMN.

● Disponibilitatea ºi accesibilitatea serviciilor de avort în trimestrul al doilea


sunt esenþiale, preferabil corelate cu serviciile de avort în primul trimestru,
astfel încât femeile care subestimeazã vârsta sarcinii sã poatã fi trimise
rapid ºi eficient pentru îngrijirile de care au nevoie.
Serviciile trebuie furnizate cât mai rapid posibil dupã ce pacienta solicitã
avortul, deoarece, în general, riscurile complicaþiilor avortului sunt cu atât
mai mici cu cât avortul este efectuat mai precoce ºi deoarece respectarea
nevoilor ºi dorinþelor pacientelor este un aspect important al calitãþii
îngrijirilor.

● Efectuarea avorturilor chirurgicale în trimestrul al doilea este mai dificilã


decât efectuarea procedurilor în primul trimestru ºi necesitã o instruire

43
specializatã. Înainte de a fi instruiþi în avortul chirurgical în al doilea
trimestru, furnizorii trebuie sã stãpâneascã foarte bine tehnica avortului în
primul trimestru. Practicienii nou instruiþi ar trebui sã se familiarizeze întâi
cu efectuarea avorturilor la începutul trimestrului al doilea înainte de a
aborda în mod gradat procedurile pentru vârste mai mari de sarcinã.
● Ecografia poate fi utilã în estimarea vârstei sarcinii ºi în
stabilirea conduitei în cazul complicaþiilor posibile ale avortului
chirurgical în trimestrul al doilea, dar nu este esenþialã.
● Este imperativ necesar ca furnizorii sã fie capabili sã
rezolve urgenþele, sau sã aibã acces rapid la sala de operaþii
pentru complicaþiile care necesitã intervenþie chirurgicalã.
● Dacã protocoalele unitãþii medicale prevãd utilizarea
misoprostolului pentru înmuierea colului, pregãtiþi o zonã
separatã de cea utilizatã pentru travaliu ºi naºtere unde
pacienta se poate aºeza sau întinde în pat cât timp aºteaptã
ca misoprostolul sã-ºi facã efectul; moaºa sau medicul trebuie
sã fie disponibili pentru monitorizarea femeilor. Dacã unitatea
medicalã oferã servicii de avort în trimestrul al doilea utilizând tehnica
inducþiei, desemnaþi o zonã separatã, aºa încât femeile care trebuie sã fie
supuse acestei proceduri sã nu fie nevoite sã stea lângã sau în apropierea
femeilor care nasc la termen.
● Pe lângã administrarea medicamentelor adecvate pentru combaterea
durerii, ca de exemplu blocul cervical sau analgezicele pentru a reduce la
minimum discomfortul pacientei în timpul procedurii, personalul trebuie sã
vorbeascã cu ea pe tot parcursul avortului pentru a-i explica ce i se
întâmplã ºi pentru a o încuraja.
● Acoperiþi fragmentele fetale cu un câmp chirurgical sau cu un alt material
textil opac dupã ce este extras sau eliminat.
4. Perioada de recuperare ºi urmãrirea
Perioada de recuperare ºi de urmãrire variazã în funcþie de metoda de avort,
vârsta sarcinii ºi individual de la o femeie la alta. Dupã avortul chirurgical,
cele mai multe femei vor trebui sã rãmânã sub observaþie în unitatea
medicalã doar pentru un scurt timp, revenind pentru o consultaþie de
urmãrire peste 2-4 sãptãmâni. În multe cazuri, avortul indus prin metoda
medicamentoasã poate sã nu fie complet înainte ca femeia sã pãrãseascã
unitatea medicalã. În asemenea cazuri furnizorii trebuie sã se asigure cã
femeia ºtie cum sã îi contacteze pentru sfaturi sau îngrijiri medicale în caz de
nevoie în zilele sau sãptãmânile dupã iniþierea avortului medicamentos.

Perioada de recuperare
Lãsaþi pacienta sã se odihneascã într-un spaþiu liniºtit alocat special
perioadei de recuperare. Pentru avorturile chirurgicale precoce necomplicate,
o perioadã de recuperare de o orã este de obicei suficientã. Timpul mediu de
recuperare este mai lung pentru avorturile chirurgicale efectuate la vârste de
sarcini mai mari ºi cu sedare puternicã sau cu anestezie generalã.
Protocoalele care cer femeilor sã rãmânã în unitatea medicalã un timp mai
îndelungat decât cel necesar din punct de vedere medical cresc costurile
pentru paciente ºi pentru unitatea medicalã ºi trebuie reconsiderate.

Înainte de plecare
Înainte de a lãsa sã plece acasã o pacientã dupã un avort fie chirurgical, fie
medicamentos, asiguraþi-vã cã funcþiile sale vitale sunt stabile (puls, tensiune
44
arterialã, etc), cã sângerarea vaginalã nu este excesivã, cã se poate deplasa
cu uºurinþã ºi cã poate sã bea lichide fãrã sã vomite.

Consilierea contraceptivã ºi contracepþia de urgenþã


Pe lângã faptul cã vã asiguraþi cã pacienta obþine metoda contraceptivã
aleasã sau cã îºi face o programare pentru obþinerea metodei înainte de a
pleca din serviciul de avort, daþi-i o rezervã de contraceptive de urgenþã ºi
explicaþi-i ce sunt ele, cum acþioneazã ºi când trebuie sã le utilizeze. Dacã
nu puteþi furniza contraceptive de urgenþã în serviciul dumneavoastrã,
spuneþi-i pacientei de unde le poate procura.

Trimiteri
Evaluaþi nevoile pacientei pentru alte îngrijiri de sãnãtate a reproducerii sau
servicii sociale, inclusiv testarea ºi tratamentul pentru ITS ºi cancerul de col
uterin ºi servicii de suport pentru femeile victime ale violenþei sexuale sau
domestice.

Urmãrirea
În funcþie de protocoalele clinice ºi de metoda de avort, femeile pot sã fie
încurajate sau sã li se cearã sã vinã pentru o vizitã de urmãrire dupã 2-4
sãptãmâni pentru a se confirma faptul cã avortul a fost complet. Dupã cum
s-a discutat anterior, acest pas este important în mod special pentru femeile
care au avut un avort medicamentos, deoarece expunerea la preparatele
abortive utilizate poate fi riscantã pentru o sarcinã încã în evoluþie. Vizita de
urmãrire poate fi de asemenea necesarã dacã pacienta are nevoie de mai
multã consiliere sau de mai multe contraceptive, sau dacã necesitã o
trimitere pentru orice alte probleme de sãnãtate a reproducerii care au
apãrut între timp dupã avort.

Daþi pacientelor instrucþiuni verbale ºi scrise despre cum sã se îngrijeascã


dupã ce pleacã din serviciul de avort, inclusiv despre recunoaºterea semnelor
ºi simptomelor complicaþiilor care necesitã tratament de urgenþã, ºi spuneþi-
le când pot sã-ºi reia activitãþile normale, inclusiv activitatea sexualã. Oferiþi
îndrumãri clare despre momentul ºi modul în care trebuie sã contacteze
personalul medical în caz de urgenþã. Dacã este posibil, aranjaþi ca unul
dintre membrii personalului clinic sã fie disponibil 24 de ore; dacã nu, luaþi
mãsuri alternative, pentru a vã asigura cã întotdeauna este disponibil un
specialist pentru a rãspunde problemelor femeilor.

De asigurat în timpul perioadei de recuperare ºi urmãrire a pacientelor


Faceþi în aºa fel încât pacientelor sã le fie foarte uºor sã îºi facã programãri
pentru orice îngrijiri au nevoie, fie în serviciul dumneavoastrã, fie în alte
servicii unde le veþi trimite. Acest lucru poate însemna punerea unui telefon
la dispoziþia pacientelor pentru a suna la serviciile respective.

45
Ce trebuie sã ºtie Consideraþii generale pentru furnizarea serviciilor
pacientele pentru
viitor? Fluxul pacientelor
Înainte de a pãrãsi Dacã avorturile sunt furnizate prin programare, programaþi pacientele astfel
spitalul sau serviciul de încât ele sã nu trebuiascã sã aºtepte mult timp. Dacã avorturile nu sunt
avort, fiecare pacientã
care a fãcut un avort are
furnizate prin programare, încercaþi sã reduceþi cât mai mult timpul de
nevoie de consiliere ºi aºteptare prin organizarea personalului ºi a serviciilor în cel mai eficient mod.
informaþii pentru a se Examinaþi eficienþa fluxului pacientelor în timpul activitãþilor de monitorizare ºi
asigura cã înþelege - evaluare ºi faceþi îmbunãtãþiri atunci când este posibil.
● cum sã recunoascã
complicaþiile avortului Continuitatea îngrijirilor/înregistrãrilor
care necesitã
tratament de urgenþã Înregistraþi corect îngrijirile acordate ºi preferinþele fiecãrei paciente. În acest
ºi unde sã meargã în mod, dacã consilierea înainte ºi dupã procedurã (care în mod ideal ar trebui
caz de urgenþã fãcute de aceeaºi persoanã) a fost furnizatã de membri diferiþi ai
● faptul cã poate sã personalului, ambii vor ºti ceea ce s-a discutat deja cu pacienta ºi ce teste
rãmânã însãrcinatã sau proceduri i s-au efectuat deja. În fiºele pacientelor trebuie înregistrate
din nou imediat corect ºi complet toate serviciile ºi consilierea furnizate pacientei ºi deciziile
● faptul cã poate sã luate atât de ea cât ºi de furnizor (vezi Anexa 5).
amâne sau sã previnã
o altã sarcinã
utilizând contracepþia,
pe care furnizorul sãu
de îngrijiri o poate
ajuta sã o obþinã
● faptul cã poate utiliza
contracepþia de
urgenþã în primele 72
de ore de la un
contact sexual
neprotejat pentru a
preveni sarcina

46
Studiu de caz pentru furnizarea avortului
Managerii unui serviciu de avort dintr-un spital care furniza avort chirurgical în
primul trimestru au decis sã iniþieze furnizarea avortului medicamentos dupã ce
mifepristonul a devenit disponibil în þarã. Ei au evaluat serviciile de avort pentru
a vedea cum se poate adãuga noua metodã în cel mai bun mod serviciilor de
avort existente, au dezvoltat un plan de lucru, au revãzut protocoalele clinice,
au organizat discuþii pentru a obþine sprijinul personalului serviciului, au instruit
personalul pentru furnizarea metodei medicamentoase de avort, incluzând
evaluarea pacientei, consilierea ºi medicamentele utilizate în avortul
medicamentos.
Procedura stabilitã a fost urmãtoarea: Pacientele cu sarcini intrauterine
confirmate sub 63 de zile de la UMN ºi care erau de altfel eligibile din punct de
vedere medical atât pentru avortul chirurgical, cât ºi pentru cel medicamentos,
au fost consiliate ºi li s-a oferit posibilitatea alegerii metodei de avort. Cele care
au dorit sã facã un avort medicamentos au fost însoþite într-o salã de
consultaþii, unde un furnizor le-a efectuat examenul ginecologic pentru a
confirma vârsta sarcinii. Într-o încãpere alãturatã era disponibil un ecograf
pentru a clarifica orice dubiu (de exemplu, dacã era vreo discrepanþã între
examenul ginecologic ºi ultima menstruaþie declaratã de femeie).
Femeile neeligibile pentru avortul medicamentos au fost consiliate pentru
avortul chirurgical. Pacientele care au ales avortul chirurgical au fost însoþite în
sala de procedurã pentru aspiraþie cu vid. Pacientele eligibile pentru avortul
medicamentos au fost consiliate amãnunþit de o moaºã sau un medic, cu
explicarea protocolului clinic, inclusiv opþiunea de a lua misoprostolul la
domiciliu sau cea a revenirii la spital pentru a-l lua. Ele au primit informaþii
complete despre sângerarea ºi durerile pe care le vor avea, despre complicaþiile
posibile, despre necesitatea terminãrii avortului dupã luarea mifepristonului ºi
despre necesitatea unei vizite de urmãrire pentru a se asigura cã avortul s-a
produs ºi a fost complet. Fiecare pacientã a fost încurajatã sã aleagã conduita
pentru sângerare (fie la domiciliu, fie în spital) ºi modul de implicare a
partenerului sãu, sau a altei persoane care sã o sprijine în timpul procesului de
avort.
Dacã pacienta a decis sã ia misoprostolul la domiciliu, ea a fost însoþitã într-o
salã de consiliere pentru a discuta cu o asistentã medicalã despre opþiunile
contraceptive ºi pentru a planifica începerea contracepþiei dupã terminarea
avortului. De asemenea, au fost rediscutaþi paºii implicaþi în luarea
misoprostolului la domiciliu ºi s-au subliniat semnele de alarmã care indicã
necesitatea ca pacienta sã revinã sau sã dea telefon la spital. Dacã pacienta a
decis sã revinã la clinicã pentru misoprostol, i s-a fãcut programarea. La
urmãtoarea vizitã ea a discutat cu asistenta medicalã despre opþiunile
contraceptive.
Pentru a accentua informaþiile primite verbal în timpul consilierii, toate
pacientele au pãrãsit spitalul cu informaþii scrise despre revenirea imediatã a
fertilitãþii dupã avort ºi despre opþiunile contraceptive disponibile. De asemenea,
la plecare au primit informaþii despre ceea ce se pot aºtepta sã li se întâmple
dupã avortul chirurgical sau medicamentos ºi cum sã contacteze spitalul dacã
au întrebãri sau temeri.

47
Listã de verificare pentru furnizarea serviciilor

Consultaþi urmãtoarea listã de verificare atunci când planificaþi avorturile sau


alte servicii de sãnãtate a reproducerii.
Consilierea înainte de avort ºi evaluarea fizicã
❑ Organizaþi o zonã privatã în care sã evaluaþi ºi sã consiliaþi pacientele. Dacã
nu este posibil sã aveþi o încãpere întreagã utilizaþi cel puþin perdele sau
paravane, astfel încât conversaþia cu pacienta sã nu poatã fi auzitã de alte
paciente sau alþi membri ai personalului.
❑ Asiguraþi-vã cã personalul adecvat are abilitãþile tehnice ºi echipamentul
necesare stabilirii vârstei sarcinii ºi evaluãrii fizice înainte de procedurã, în
special pentru avortul în al doilea trimestru.

Consilierea contraceptivã, serviciile de sãnãtate a reproducerii ºi


trimiterile

❑ Asiguraþi-vã cã toþi membrii personalului cunosc întreaga gamã de servicii


oferite ºi modul de trimitere a pacientelor pentru servicii suplimentare de
sãnãtate a reproducerii.
❑ Selectaþi ºi instruiþi consilierii.
❑ Stabiliþi un protocol pentru oferirea consilierii, hotãrând dacã îl veþi furniza
înainte de avort, în timpul perioadei de recuperare, la vizita de urmãrire sau
în toate aceste trei momente.
❑ Asiguraþi intimitatea fizicã ºi fonicã a pacientelor în timpul consilierii.
❑ Asiguraþi-vã cã serviciul dumneavoastrã are suficiente metode contraceptive
ºi alte rezerve de materiale la dispoziþie pentru a satisface nevoile tuturor
pacientelor de la avort.
❑ Dacã plãnuiþi sã trimiteþi pacientele la alte unitãþi medicale pentru servicii de
sãnãtate a reproducerii, verificaþi cã locurile unde le trimiteþi au dotãri
adecvate. Asiguraþi-vã cã personalul dumneavoastrã le cunoaºte programul ºi
sistemul de platã. Dacã este posibil, aranjaþi sistemul de trimitere de comun
acord cu unitãþile respective.

Procedura de avort
❑ Planificaþi aprovizionarea pe termen lung cu instrumentele ºi medicamentele
necesare, inclusiv medicamentele pentru combaterea durerii.
❑ Pregãtiþi medicamentele, instrumentele ºi sala de procedurã.
❑ Pregãtiþi sala de aºteptare dacã pacientele vor aºtepta în serviciul de avort
ca misoprostolul sã-ºi facã efectul.
❑ Asiguraþi-vã cã personalul este bine pregãtit ºi instruit pentru procedurã ºi
furnizaþi verbacainã.

Perioada de recuperare ºi urmãrirea


❑ Organizaþi un spaþiu intim ºi confortabil pentru perioada de recuperare,
monitorizat de un personal instruit.
❑ Pãstraþi la îndemânã toate informaþiile necesare pentru trimiterea pacientelor
în alte unitãþi medicale. Dacã utilizaþi formulare de trimitere, asiguraþi-vã cã
acestea protejeazã confidenþialitatea pacientelor.

48
❑ Pe lângã mesajele verbale, daþi pacientelor informaþii clare scrise ºi/sau
vizuale dupã procedurã, inclusiv informaþii de contact pentru întrebãri sau
urgenþe.
❑ Asiguraþi-vã cã aveþi la îndemânã echipament pentru urgenþe ºi/sau aveþi un
sistem de trimitere ºi transport pentru pacientele care necesitã tratament de
urgenþã pentru complicaþii.

AVEÞI NEVOIE DE MAI MULTE INFORMAÞII?

Pentru mai multe informaþii despre conceperea programelor de instruire ºi a


conþinutului instruirii, consultaþi urmãtoarele resurse:
Baird, Traci, Virginia Chambers and Charlotte Hord. Implementing
postabortion care.
CAPS Project and Planned Parenthood. Surgical abortion before six weeks
gestation.
Dickson-Tetteh, Kim, Mosotho Gabriel, Helen Rees, Robert Gringle and
Judith Winkler, eds. Abortion care manual: a guide for the training of
registered midwives in termination of pregnancy, manage ment of
incomplete abortions and related reproductive health matters.
Dixon-Mueller, Ruth, and Judith N. Wasserheit. The culture of silence:
reproductive tract infections among women in the Third World.
Heise, Lori, Mary Ellsberg and Megan Gottemoeller. Ending violence
against women.
Nguyen, Tuong and Elisa Wells. New approaches to early abortion.
Sibley, Lynn. Module 6: providing selected reproductive health services.
Talluri-Rao, Sudha and Traci Baird. Counseling and information guide for
medical abortion with training guide.
World Health Organization. Complications of abortion: technical and
managerial guidelines for prevention and treatment.
World Health Organization. Post-abortion family planning: a practical guide
for programme managers.
Yordy, Laura, Ann Leonard and Judith Winkler. Manual vacuum aspiration
guide for clinicians.
Notã: Vezi bibliografia pentru informaþii complete despre resursele
enumerate mai sus, inclusiv cum se pot obþine.

49
CAPITOLUL 6: Monitorizarea ºi
evaluarea programelor
Monitorizarea ºi evaluarea programelor este esenþialã pentru îmbunãtãþirea
serviciilor ºi asigurarea calitãþii îngrijirilor furnizate pacientelor. Scopul serviciilor
de monitorizare este de a colecta date pentru evaluarea calitãþii ºi eficienþei
serviciului, date care vor fi utilizate pentru îmbunãtãþirea continuã a serviciilor.
Pentru a fi eficiente, monitorizarea ºi evaluarea trebuie avute în vedere încã din
etapele iniþiale de planificare a serviciilor, nu doar dupã ce acestea au început
sã fie furnizate.

Monitorizarea
Ce este monitorizarea?
Ce este monitorizarea?
Monitorizarea este procesul continuu de mãsurare a modului de implementare a
Monitorizarea este
activitãþilor ºi a rezultatelor lor. Monitorizarea este o strategie pentru
procesul continuu de determinarea continuã a punctelor tari ale serviciilor ºi a celor slabe ºi pentru
mãsurare a modului de furnizarea sugestiilor pentru îmbunãtãþirea continuã a calitãþii. Monitorizarea
implementare a poate oferi furnizorilor informaþii despre cât este de bunã calitatea serviciilor pe
activitãþilor ºi rezultatele care le furnizeazã ºi despre pãrerile pacientelor despre serviciile lor.
lor.
Monitorizarea se efectueazã în diferite moduri, inclusiv prin vizite de
supraveghere, îndrumare ºi suport, prin autoevaluare ºi prin evaluarea calitãþii
îngrijirilor. Monitorizarea se bazeazã pe un set de instrumente standardizate,
obiective, care sunt utilizate în mod repetat în timp, permiþând efectuarea
comparaþiilor directe ºi mãsurarea schimbãrilor produse.

Monitorizarea este cel mai eficientã când efortul

● este continuu ºi susþinut


● este mãsurat prin standarde de performanþã
● include autoevaluarea fãcutã de personal mai degrabã decât o simplã
inspecþie fãcutã de o persoanã din afara serviciului
● utilizeazã o abordare suportivã, pentru a ajuta mai degrabã decât pentru a
judeca
● utilizeazã resursele locale cât mai mult posibil
● este o parte integrantã a sistemului de furnizare a serviciilor
● include un sistem de raportare
● subliniazã recomandãrile pentru îmbunãtãþirea serviciilor.
Pentru planificarea monitorizãrii, luaþi în considerare persoanele care vor fi
monitorizate. Cele mai bune ºi mai eficiente sisteme de monitorizare înglobeazã
toate persoanele care sunt interesate în produsul monitorizãrii pentru a decide
ce trebuie monitorizat ºi cum. Faptul cã sunt ºi ele incluse în procesul
monitorizãrii, ajutã persoanele implicate sã se focalizeze asupra scopului final al
asigurãrii sau îmbunãtãþirii calitãþii, risipind unele dintre temerile pe care le au
de obicei persoanele supuse evaluãrii sau verificãrii.

Instrumentele care ghideazã vizitele de monitorizare pot avea o varietate de


forme, ca de exemplu un ghid de autoevaluare cu mai multe pagini, o listã
scurtã a serviciilor verificate sau o serie de liste de verificare pentru o varietate
de servicii oferite. Nevoile programului, experienþa monitorilor ºi frecvenþa ºi tipul

50
monitorizãrii planificate trebuie sã determine tipurile de formulare utilizate ºi
elementele incluse în acestea.

Pentru a avea o imagine globalã a activitãþii serviciului respectiv, monitorii


trebuie sã verifice periodic toate faþetele serviciilor de avort, inclusiv procedurile
administrative, fiºele pacientelor, consilierea, procedurile clinice, instruirea ºi
satisfacþia pacientelor. Indicatorii pentru care trebuie colectate date pot include:
numãrul ºi tipul procedurilor de avort efectuate, vârsta sarcinii (în sãptãmâni)
pentru fiecare avort efectuat, numãrul ºi tipul complicaþiilor, numãrul ºi tipul
metodelor contraceptive eliberate, disponibilitatea metodelor contraceptive ºi
trimiterile fãcute. Monitorii trebuie sã investigheze, de asemenea, percepþiile
pacientelor despre servicii ºi sugestiile lor de îmbunãtãþire a serviciilor.

Uneori vizitele de monitorizare privesc numai unele aspecte ale unui program, ca
de exemplu, instruirea efectuatã în cadrul serviciului, aspectele medicale sau
aspectele programatice. Dacã instruirea se efectueazã în cadrul serviciului de
avort, monitorul poate evalua, de asemenea, capacitatea personalului serviciului
de a efectua instruirea ºi cât de bine urmãreºte cursanþii dupã curs. Vizitele
pentru monitorizarea aspectelor medicale pot examina aspectele legate de
siguranþa medicalã, de exemplu competenþa tehnicã, pregãtirea pentru urgenþe,
practicile de prevenire a infecþiilor ºi calitatea ºi conþinutul interacþiunii dintre
furnizor ºi paciente. Monitorizarea programaticã se poate focaliza specific pe
managementul ºi administraþia serviciului. Tipul ºi combinaþia de vizite de
monitorizare pe care le veþi utiliza depind de obiectivele programului
dumneavoastrã ºi de abilitãþile ºi nivelul de expertizã al persoanelor care
efectueazã monitorizarea.

Luaþi în considerare examinarea periodicã a utilizãrii resurselor asociatã cu


modificãrile în furnizarea serviciilor. Raportul cost/beneficiu al serviciilor este un
element important al eficienþei serviciilor, în special în unitãþile cu resurse
reduse, iar monitorizarea periodicã uºureazã identificarea impactului diferiþilor
factori care influenþeazã utilizarea ºi costurile serviciilor.

51
Studiu de caz de monitorizare

Un manager de proiect de la Ministerul Sãnãtãþii a efectuat vizite de


monitorizare trimestriale în cadrul unui proiect nou de îngrijiri la avort desfãºurat
într-un spital mare, în timpul cãrora a lucrat cu o echipã cuprinzând membri din
personalul spitalului prin rotaþie. Fiecare membru al personalului a fãcut parte
din echipã cel puþin o datã pe an, ceea ce le-a permis tuturor sã dobândeascã
abilitãþi de monitorizare ºi evaluare. Echipa a utilizat un ghid de monitorizare
care a încorporat urmãtoarele elemente:

Administraþia ºi managementul serviciilor: Echipa a examinat registrele ºi a


discutat cu administratorii despre organizarea serviciilor de avort. De asemenea,
echipa a examinat, procesul de raportare pentru a se asigura cã erau
înregistrate ºi analizate datele statistic ale serviciului.

Consilierea pacientelor: Echipa a observat procesul de consiliere pentru a


stabili dimensiunile discuþiilor despre procedura de avort ºi despre contracepþie
ºi dacã pacientele primeau materiale tipãrite despre aceste subiecte.

Serviciile clinice: Echipa a observat procedurile de avort ºi a discutat cu


personalul medical. Ei au observat procedurile de prelucrare a instrumentelor ºi
au inventariat conþinutul magaziei.

Instruirea clinicã: Monitorii au discutat cu personalul despre instruirea clinicã


oferitã ºi au examinat punctajele de la pre-test ºi post-test, lista subiectelor
predate zilnic ºi programa de pregãtire pentru instruirile efectuate recent.

Satisfacþia pacientelor: Echipa a întrebat pacientele despre pãrerile lor


privitoare la serviciile primite, inclusiv modul cum au fost tratate, ce informaþii li
s-au dat despre avort ºi contracepþie, cât au fost de utile acele informaþii ºi cum
au fost urmãrite dupã avort.

La sfârºitul fiecãrei vizite de monitorizare, managerul proiectului ºi echipa au


examinat informaþiile colectate ºi au discutat constatãrile lor cu directorul
spitalului ºi cu restul personalului. Ei au subliniat îmbunãtãþirile care fuseserã
fãcute deja în furnizarea serviciilor de avort ºi ceea ce le-a mai rãmas de fãcut
în viitor. Toþi membrii echipei au contribuit la scrierea raportului vizitei de
monitorizare pe care l-au dat spitalului ºi Ministerului Sãnãtãþii.

52
Listã de verificare pentru programele de monitorizare
La planificarea monitorizãrii unui program de îngrijiri la avort trebuie avute în
vedere urmãtoarele subiecte.
Administraþia ºi managementul serviciilor
❑ Asiguraþi-vã cã se respectã politicile ºi protocoalele administrative adecvate.
❑ Examinaþi registrele ºi sistemele de raportare.
❑ Evaluaþi sistemul pentru supervizarea personalului. Dã rezultate?
❑ Examinaþi fluxul pacientelor. Este logic? Existã blocaje?
❑ Notaþi cât timp petrec pacientele în aºteptarea serviciilor.
❑ Analizaþi utilizarea resurselor, inclusiv costurile de personal ºi cheltuielile
pentru materialele necesare.
❑ Evaluaþi integrarea îngrijirilor la avort în cadrul altor servicii de sãnãtate a
reproducerii.
❑ Luaþi în considerare datele statistice referitoare la furnizarea serviciilor,
inclusiv: numãrul ºi tipul procedurilor de avort, vârsta sarcinii (în sãptãmâni),
numãrul ºi tipul complicaþiilor, disponibilitatea metodelor contraceptive,
numãrul ºi tipul contraceptivelor eliberate ºi trimiterile fãcute.

Informarea ºi consilierea pacientelor


❑ Determinaþi calitatea interacþiunii dintre furnizor ºi pacientã în timpul tuturor
tipurilor de consiliere, cu accent pe comportamentul nemoralizator faþã de
paciente.
❑ Evaluaþi dacã informaþiile date pacientelor despre opþiunile pe care le au în
faþa unei sarcini nedorite sunt complete ºi corecte.
❑ Evaluaþi dacã informaþiile date pacientelor despre procedura de avort ºi
urmãrirea dupã avort sunt corecte ºi complete.
❑ Examinaþi procedurile de obþinere a consimþãmântului informat ºi satisfacþia
pacientelor legate de acestea.
❑ Examinaþi procedura de rãspuns la întrebãrile ºi problemele pacientelor ºi
procedura pentru urmãrirea pacientelor.
❑ Examinaþi sistemul de consiliere contraceptivã dupã avort ºi furnizarea
metodelor ºi sistemul trimiterilor spre alte servicii.

Serviciile clinice
❑ Evaluaþi pregãtirea serviciului pentru urgenþe. Personalul are abilitãþile tehnice
ºi echipamentele necesare tratãrii complicaþiilor avortului? Existã un protocol
de trimitere ºi un plan logistic pentru trimiterea urgenþelor la un nivel superior
de îngrijiri medicale? Protocolul de trimitere este uºor accesibil pentru
consultare rapidã? Când s-a efectuat ultima oarã o trimitere de urgenþã? Cât
de frecvent ºi de eficient sunt trimise pacientele la nivelele superioare de
îngrijire medicalã?
❑ Observaþi interacþiunea dintre furnizor ºi pacientã în timpul procedurilor
clinice.
❑ Observaþi procedurile clinice pentru a evalua competenþa tehnicã.
❑ Observaþi practicile de prevenire a infecþiilor pentru a evalua competenþa.

53
Instruirea clinicã
❑ Evaluaþi capacitatea instructorilor de a efectua instruirea.
❑ Evaluaþi dacã locul de desfãºurare a instruirii este adecvat.
❑ Examinaþi programa de instruire ºi rapoartele de instruire.
❑ Examinaþi procedurile ºi protocolul pentru urmãrirea cursanþilor. Existã un
sistem funcþional pentru îndrumarea, verificarea ºi sprijinirea cursanþilor?
❑ Colectaþi opinii despre instruire de la membrii personalului care au fost
instruiþi.

Satisfacþia pacientelor
❑ Solicitaþi ºi înregistraþi pãrerile pacientelor despre serviciile primite.
❑ Notaþi sugestiile pacientelor pentru îmbunãtãþirea furnizãrii serviciilor.

Ce este evaluarea?
Evaluarea

Evaluarea este colectarea Ce este evaluarea?


ºi analizarea de informaþii Evaluarea este colectarea ºi analizarea informaþiilor pentru a evalua progresul,
pentru a evalua eficienþa, calitatea ºi impactul unui program sau a unor servicii.
progresul, eficienþa,
calitatea ºi impactul unui
program sau a unor În acest ghid, evaluarea se referã la evaluarea efectelor unui proiect, program
servicii. sau a unui serviciu care se desfãºoarã. Tehnicile de evaluare mãsoarã dacã
programul sau modificãrile în furnizarea serviciului ºi-au îndeplinit obiectivele.

Evaluarea poate fi efectuatã din interior (adicã de cãtre personalul programului


care este evaluat), de cãtre alte persoane din sistemul de sãnãtate, de exemplu
managerii naþionali sau de cãtre persoane din afara sistemului, inclusiv
donatorii. Evaluãrile sunt deseori utile la obþinerea sprijinului ºi finanþãrii pentru
continuarea sau extinderea unui program sau serviciu. Totuºi, scopul lor
principal este de a ajuta personalul medical ºi managerii sã îmbunãtãþeascã
serviciile ºi astfel calitatea îngrijirilor primite de femei.
Evaluãrile rãspund la întrebãri specifice, ca de exemplu:
● Programul ºi-a îndeplinit obiectivele?
● Pacientele sunt satisfãcute de serviciile primite?
● S-au redus costurile?
● A crescut nivelul de cunoºtinþe al furnizorilor?
● Se respectã standardele de performanþã?
● Au devenit serviciile mai accesibile?
● Ce a contribuit la succesul sau eºecul proiectului?
Pentru a rãspunde la astfel de întrebãri evaluãrile fac comparaþii specifice. De
exemplu, un monitor poate descoperi cã pacientele aºteaptã în medie 45 de
minute sã fie consultate. Izolat, aceastã informaþie nu are nici o semnificaþie;
semnificaþia ei depinde de lungimea timpului de aºteptare înainte de
implementarea modificãrilor la nivelul serviciului, sau de cât este de lung timpul
de aºteptare în alte unitãþi medicale comparabile. Dacã timpul de aºteptare era

54
înainte de douã ore de exemplu, se poate aprecia cã intervenþia a avut un efect
pozitiv (deºi timpul poate fi ºi mai mult îmbunãtãþit). Dacã nu se cunoaºte timpul
de aºteptare înainte de implementarea modificãrilor, nu este posibil sã se
evalueze serviciile pe baza acestui indicator.

Procesul de evaluare urmeazã o serie de paºi:


❑ Planificarea- Atunci când efectuaþi evaluarea iniþialã ºi
evaluarea nevoilor, planificaþi ºi necesarul pentru monitorizare ºi
evaluare. Luaþi aceste aspecte în considerare chiar de la
începutul programului.
❑ Revizuirea- Reluaþi obiectivele programului ºi rezultatele evaluãrii
nevoilor, inclusiv informaþile referitoare la pãrerile pacientelor.
Evaluatorii trebuie sã se gândeascã la persoanele care vor
examina rezultatele evaluãrii ºi sã includã în evaluare tipul de
informaþii de care au nevoie administratorii, furnizorii, donatorii sau ceilalþi
colegi ai lor.
❑ Strângerea informaþilor- Gândiþi-vã ce tipuri de date sunt disponibile pentru
a mãsura schimbarea produsã. Dezvoltaþi sau alegeþi indicatorii care vã vor
ajuta sã dovediþi procesul schimbãrii. Includeþi pacientele între resursele de
informaþii, adicã întrebaþi-le ºi pe ele ce gândesc!
❑ Analiza- Informaþiile pot fi introduse într-un tabel ºi analizate într-un mod
foarte simplu sau într-o manierã mai complexã, amãnunþitã. Tipul de analizã
necesarã va depinde de scopurile evaluãrii, cât ºi de expertiza ºi de resursele
disponibile. Analiza trebuie sã includã interpretarea datelor: ce semnificã
acestea?
❑ Recomandãrile- Faceþi recomandãri pe baza interpretãrii datelor. De
asemenea, trebuie sã stabiliþi cine trebuie sã fie informat de constatãrile
dumneavoastrã, astfel încât informaþiile sã fie utilizate pentru construirea
unor iniþiative de succes ºi pentru a rezolva punctele slabe. Este utilã
organizarea unor sesiuni pentru discutarea opiniilor tuturor membrilor
personalului implicat în îngrijirile la avort, astfel încât ei sã poatã împãrtãºi
realizãrile ºi sã poatã sã dea sugestii pentru îmbunãtãþirea punctelor slabe.

Pentru efectuarea evaluãrii poate fi utilizatã o varietate de strategii. Strategia


sau strategiile utilizate vor depinde de experienþa, înþelegerea ºi obiectivele celor
care efectueazã evaluarea, cât ºi de rezultatul global pe care doriþi sã îl obþineþi.
Reþineþi cã evaluarea serviciilor de avort poate fi uneori diferitã de evaluarea
altor servicii de sãnãtate. De exemplu, pentru un subiect atât de delicat cum
este avortul, interviurile cu persoanele care deþin informaþii cheie pot fi mai
eficiente decât studiile populaþionale care colecteazã pãrerile pacientelor ºi
indicatorii confidenþialitãþii pot include mãsuri mai subtile, cum ar fi securitatea
registrelor care conþin datele personale ale pacientelor.

Secþiunile urmãtoare descriu pe scurt diferitele tipuri de strategii de evaluare.


Alegeþi-vã metodele în funcþie de datele pe care doriþi sã le colectaþi.

Metoda pre/post intervenþie


O strategie de evaluare a impactului modificãrilor în furnizarea serviciilor sau a
altor intervenþii este metoda pre/post intervenþie, care implicã compararea
datelor colectate în aceeaºi unitate înainte ºi dupã o anumitã intervenþie.
Exemple de moduri în care pot fi obþinute datele includ verificarea fiºelor
pacientelor ºi intervievarea furnizorilor. Un exemplu obiºnuit de evaluare simplã

55
pre/post intervenþie este administrarea unui pre/post- test conceput pentru a
mãsura creºterea cunoºtinþelor dupã participarea persoanelor respective la un
curs de instruire.
Modelul intervenþie/control
O altã metodã utilizatã pentru evaluare este modelul intervenþie/control, în care
rezultatele programului sunt comparate cu rezultatele unui alt program similar.
Pentru ilustrare, impactul introducerii serviciilor de avort medicamentos într-un
spital poate fi înþeles prin compararea datelor colectate în acel spital cu cele
obþinute de la un spital similar care nu oferã metode de avort medicamentos.
Pentru a vedea dacã noile servicii sunt dorite ºi acceptabile pentru paciente se
pot investiga satisfacþia pacientelor ºi pãrerile lor despre posibilitatea alegerii
opþiunii de avort. Este important sã se facã evaluãri iniþiale atât la locul
intervenþiei cât ºi la unitatea medicalã comparatã sau de control, deoarece
indiferent de similaritãþi nu existã douã unitãþi exact la fel ºi diferenþele dintre
ele trebuie clar înþelese. Evaluatorii trebuie sã observe diferenþele ºi sã decidã
care sunt aspectele similare pe care le vor evalua. Apoi, ei pot mãsura ce s-a
schimbat, cât de mult s-a schimbat ºi dacã schimbarea a apãrut datoritã
intervenþiei sau datoritã altor factori.

Evaluãrile mai cuprinzãtoare pot utiliza o varietate de strategii pentru a colecta


ºi a analiza datele. Aceastã abordare combinatã ajutã la creºterea validitãþii
rezultatelor ºi îmbogãþeºte analiza. Totuºi, ea consumã mai multe resurse. De
aceea, trebuie sã vã apreciaþi atent scopurile ºi care sunt persoanele interesate
de evaluare (de exemplu, administratorii serviciului de avort sau ai spitalului,
donatorii) înainte de a hotãrî ce abordare veþi utiliza. De exemplu, modelul
pre/post test ar putea sã rãspundã nevoilor dumneavoastrã ºi va necesita mai
puþine resurse ºi o expertizã mai puþin tehnicã decât modelul intervenþie/control,
sau aþi putea suplimenta modelul pre/post test adãugând datele obþinute prin
examinarea fiºelor pacientelor ºi printr-un interviu scurt cu pacientele.

56
Studiu de caz de evaluare
Managerii unui program de sãnãtate a reproducerii au evaluat un proiect pilot
pentru a stabili dacã acesta trebuie extins. Scopul proiectului era de a
îmbunãtãþi consilierea ºi serviciile de contracepþie pentru pacientele de la avort.
Intervenþia a constat în îndrumarea furnizorilor, reorganizarea serviciilor ºi
dezvoltarea de materiale ajutãtoare pentru consiliere ºi broºuri pentru paciente.
Managerii au utilizat un model de evaluare pre/post intervenþie pentru a mãsura
impactul proiectului.
Evaluatorii au verificat rapoartele supraveghetorilor care au îndrumat furnizorii.
Apoi au intervievat în mod neoficial administratorii ºi furnizorii în legãturã cu
pãrerile lor despre modificãrile serviciului ºi cu utilizarea de cãtre ei a
materialelor ajutãtoare pentru consiliere. De asemenea, ei au efectuat interviuri
semistructurate cu pacientele pentru a afla atitudinea ºi satisfacþia pacientelor
faþã de serviciile de avort ºi pãrerile lor despre broºurile pentru paciente. În
sfârºit, ei au analizat datele din registre referitoare la furnizarea de metode
contraceptive înainte ºi dupã implementarea proiectului.
Rapoartele îndrumãtorilor au arãtat cã s-au îmbunãtãþit cunoºtinþele ºi practicile
furnizorilor pânã la un nivel satisfãcãtor ºi conform programei naþionale de
instruire. Interviurile cu furnizorii au relevat faptul cã materialele ajutãtoare
pentru consiliere au fost utile pentru îndrumare ºi practicã; totuºi interviurile au
relevat ºi faptul cã materialele ajutãtoare erau rareori utilizate de consilieri în
timpul sesiunilor de consiliere. Pacientele au declarat cã erau foarte satisfãcute
de servicii ºi cã au considerat broºurile utile, dar cã consilierea referitoare la
contracepþie prelungea prea mult ºederea lor în serviciul de avort. În sfârºit,
verificarea registrelor a relevat faptul cã 83% dintre paciente au acceptat o
metodã contraceptivã dupã intervenþie, în comparaþie cu 36% dintre paciente
care au acceptat o metodã înainte de intervenþie.
Aceastã analizã a demonstrat cã intervenþia a reuºit sã îmbunãtãþeascã
abilitãþile de consiliere ºi cã ea a dus la creºterea acceptãrii contracepþiei ºi a
satisfacþiei pacientelor. Totuºi, timpul total pentru acordarea serviciilor a
crescut, iar materialele ajutãtoare pentru consiliere deseori nu au fost utilizate
în sesiunile de consiliere. Personalul medical, managerii de program ºi
reprezentanþi din alte servicii de avort au participat la un atelier de lucru în care
s-au discutat rezultatele evaluãrii ºi s-au stabilit noi obiective pentru
îmbunãtãþirea furnizãrii serviciilor (de exemplu, creºterea utilizãrii materialelor
ajutãtoare pentru consiliere), care urmau sã fie evaluate din nou dupã ºase
luni.

57
Listã de verificare pentru evaluare
În implementarea evaluãrii programului trebuie avuþi în vedere urmãtorii paºi.
Planificarea
❑ Asiguraþi-vã cã datele evaluãrii dumneavoastrã iniþiale se adreseazã
indicatorilor anticipaþi ºi cã includ standarde ºi/sau protocoale care pot fi
utilizate pentru scopurile evaluãrii.
❑ Stabiliþi ce metode de colectare a datelor ºi instrumente veþi utiliza. La
alcãtuirea planului, luaþi în considerare utilizarea unei varietãþi de instrumente
care sã vã ajute la validarea datelor colectate prin fiecare dintre ele. Puteþi
incorpora în modelul utilizat atât metode cantitative, cât ºi calitative?
❑ Pretestaþi-vã instrumentele de evaluare ºi faceþi toate modificãrile necesare
pentru a le face mai utile, corecte ºi adecvate.
❑ Stabiliþi durata evaluãrii ºi obþineþi toate aprobãrile necesare.

Reexaminarea
❑ Reexaminaþi obiectivele programului care va fi evaluat (de exemplu, numãrul
anticipat de furnizori instruiþi, numãrul de servicii de avort înfiinþate, realizarea
reducerii timpului de aºteptare sau a costurilor, creºterea nivelului de
cunoºtinþe la furnizori sau la paciente, îmbunãtãþiri ale calitãþii serviciilor sau
ale satisfacþiei pacientelor).
❑ Reexaminaþi rezultatele evaluãrii nevoilor sau a evaluãrii iniþiale care descriu
fondul situaþiei.
❑ Luaþi în considerare persoanele care vor primi evaluarea. Printre ei se
numãrã organizaþii de femei din comunitate, donatori, colegi, responsabili de
politici, administratori, membri ai personalului serviciului? Ce tip de informaþii
le sunt necesare acestora? Cum veþi implica aceste persoane în evaluare?

Colectarea datelor
❑ Colectaþi date iniþiale ºi dupã intervenþie referitoare la obiectivele evaluate.
❑ Introduceþi într-un tabel toate informaþiile cantitative relevante.
❑ Colectaþi date calitative întrebând furnizorii ºi pacientele despre convingerile
ºi pãrerile lor referitoare la intervenþia efectuatã.
❑ Dacã utilizaþi un model intervenþie/control, colectaþi informaþii comparabile
într-un alt serviciu de avort de control.

Analiza informaþiilor
❑ Comparaþi mediile mãsurate înainte ºi dupã intervenþie, de exemplu
punctajele cursanþilor la pre- ºi post-test, costurile, timpii de aºteptare.
❑ Comparaþi rezultatele intervenþiei cu cele ale unei intervenþii separate, dar
similare utilizând metoda intervenþie/control dupã caz.
❑ Interpretaþi rezultatele. Ce semnificaþie au constatãrile fãcute?

Sugestii de la cei cãrora li se adreseazã evaluarea ºi recomandãri


❑ Prezentaþi persoanelor interesate de evaluare informaþiile ºi lecþiile învãþate,
pentru a primi sugestiile lor.
❑ Completaþi lacunele informaþionale sau stabiliþi informaþiile suplimentare
necesare .

58
❑ Stabiliþi cine trebuie sã fie inclus în examinarea ºi discutarea evaluãrii, pentru
a vã asigura cã rezultatele ei vor fi utilizate pentru realizarea îmbunãtãþirilor.
❑ Diseminaþi rezultatele tuturor celor interesaþi ca ºi altor persoane care ar
putea beneficia de aceste rezultate, inclusiv donatorii, funcþionarii
guvernamentali, organizaþiile neguvernamentale, personalul, membrii sau
liderii din comunitate.
❑ Recomandaþi modificãri în programe ºi/sau politici.

AVEÞI NEVOIE DE MAI MULTE INFORMAÞII?

Pentru mai multe informaþii despre conceperea programelor de instruire ºi a


conþinutului instruirii, consultaþi urmãtoarele resurse:

AVSC International. COPE: Client-Oriented Provider-Efficient Services.


Bruce, Judith. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework.
Garcia-Nunez, Jose. Improving family planning evaluation: a step-by-step guide for
managers and evaluators.
King, Tim, Marian Abernathy and Charlotte Hord. A guide to assessing resource
use in the provision of postabortion care.
King, Tim, Janie Benson and Karen Stein. A guide to using the general information
questionnaire for postabortion care patients.
Leonard, Ann and Judith Winkler. A quality of care framework for abortion care.
Management Sciences for Health. Using evaluation as a management tool.
Otsea, Karen, Janie Benson, Diana Measham, Margaret Thorley and Rosalinda
Lidh. Monitoring postabortion care.
UNICEF. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services.
World Health Organization. Complications of abortion: technical and managerial
guidelines for prevention and treatment.
World Health Organization. Studying unsafe abortion: a practical guide.
Notã: Vezi bibliografia pentru informaþii complete despre resursele
enumerate mai sus, inclusiv cum se pot obþine.

59
GLOSAR DE TERMENI
AEV: aspiraþie electricã cu vid; o tehnicã chirurgicalã de evacuare a uterului prin
intermediul unei canule ataºate unei pompe electrice cu vid.

agent abortiv: un agent care induce avortul.

alegere/consimþãmânt informat: decizia voluntarã a unei paciente ºi acordul


de a fi tratatã pe baza faptului cã a fost consiliatã amãnunþit referitor la
toate riscurile ºi beneficiile posibile. Deseori i se cere pacientei o declaraþie
semnatã pentru dovedirea consimþãmântului informat.

AMV: aspiraþie manualã cu vid; o tehnicã pentru evacuarea conþinutului uterin


prin intermediul unui aspirator manual cu vid ataºat unei canule din plastic.

analizã de situaþie: o descriere ºi evaluare a condiþiilor existente. În acest


manual, condiþiile existente se referã la politicile de sãnãtate a reproducerii
ºi la standardele furnizãrii serviciilor, disponibilitatea ºi funcþionalitatea
punctelor de furnizarea serviciilor într-o zonã geograficã, promptitudinea
acestor subsisteme de a furniza îngrijiri de înaltã calitate pacientelor,
calitatea realã a îngrijirilor primite de paciente ºi impactul pe care îl are
calitatea îngrijirilor asupra comportamentului reproductiv al pacientelor.

asigurarea calitãþii: un sistem de organizare ºi monitorizare a serviciilor astfel


încât corectitudinea ºi eficienþa globalã a tratamentului este în mod
consecvent la nivelul sau deasupra unui standard minim, asigurând astfel
calitatea îngrijirilor.

aspiraþia cu vid: tehnicã de evacuare a conþinutului uterin prin intermediul unei


canule din metal sau plastic ataºate unei surse de vid.

avort: întreruperea spontanã sau la cerere a sarcinii înainte ca fãtul sã fie


capabil de viaþã extrauterinã. Vezi ºi ÎS.

avort chirurgical: procedurã prin care sarcina este îndepãrtatã din uter prin
aspiraþie cu vid sau evacuare mecanicã.

avort medicamentos: avortul indus prin administrarea oralã sau vaginalã a


medicamentelor care opresc dezvoltarea sarcinii ºi produc expulzia
conþinutului uterin.

avort nesigur: procedurã de întrerupere a unei sarcini nedorite fie de cãtre


persoane necalificate în acest scop, fie într-un mediu care nu dispune de
standardele medicale minime, fie ambele.

calitativ: descrie o calitate ºi nu o cantitate; de obicei descrie în cuvinte ºi nu


în numere.

cantitativ: descrie o cantitate ºi nu o calitate; de obicei se exprimã în cifre.

cercetare operaþionalã: cercetare care cuprinde crearea modelului,


implementarea ºi evaluarea unei intervenþii de furnizare a serviciilor
focalizatã pe rezultate ºi eficienþã.
60
clarificarea valorilor: exerciþii ºi instruire destinate creºterii conºtientizãrii
emoþiilor, convingerilor sau valorilor referitoare la furnizarea îngrijirilor la
avort.

consiliere contraceptivã: discuþiile între un membru al personalului medical ºi


o pacientã despre planurile sale reproductive, despre experienþa sa
referitoare la contracepþie ºi despre metodele disponibile cu intenþia de a o
ajuta sã aleagã o metodã adecvatã cu accent pe opþiunile de
reaprovizionare.

consiliere pentru avort: furnizarea de informaþii ºi îndrumãri care includ, dar


nu sunt limitate la consilierea privitoare la opþiuni, consilierea emoþionalã,
consilierea contraceptivã ºi explicarea diferitelor proceduri de avort, inclusiv
beneficiile ºi riscurile acestora. Consilierea pentru avort este un element
esenþial al serviciilor de avort de înaltã calitate.

consilierea referitoare la opþiuni: cunoscutã ºi ca “consilierea referitoare la


decizie”, consilierea referitoare la opþiuni este discuþia dintre un consilier ºi o
pacientã însãrcinatã referitoare la opþiunile pe care le are pacienta, inclusiv
pãstrarea sarcinii, adopþie ºi avort.

date: informaþiile colectate pentru a rãspunde la întrebãrile de cercetare.

deces matern: decesul unei femei în timpul sarcinii sau în interval de 42 de


zile de la terminarea sarcinii indiferent de vârsta sau localizarea sarcinii, din
orice cauzã legatã sau agravatã de sarcinã sau de conduita în timpul
sarcinii, dar nu din cauze accidentale sau incidentale.

demografic: legat de dinamica populaþiei.

dotãri: existenþa unor bunuri, de exemplu instrumente sau medicamente.

D&C: dilataþie ºi chiuretaj (cunoscut ºi sub numele de “chiuretaj simplu”). O


tehnicã chirurgicalã de evacuare a uterului prin dilataþia mecanicã sau
farmacologicã a colului ºi rãzuirea pereþilor uterini cu o chiuretã de plastic
sau de metal.

D&E: dilataþie ºi evacuare; o tehnicã chirurgicalã pentru evacuarea uterului prin


dilataþia mecanicã sau farmacologicã a colului urmatã de utilizarea
aspiratorului cu vid ºi a penselor pentru îndepãrtarea conþinutului uterin.

durabilitate: capacitatea unui program sau a unui serviciu de a funcþiona în


viitorul previzibil fãrã a eºua sau a-ºi epuiza resursele bazale de care
depinde, în special dupã retragerea fondurilor din exterior sau a finanþãrii
internaþionale.

epidemiologic: legat de incidenþa ºi distribuþia bolii.

evaluare: colectarea ºi analizarea informaþiilor pentru a evalua progresul,


eficienþa, calitatea ºi impactul unui program sau a unor servicii.

evaluare cuprinzãtoare: un instrument de cercetare utilizat pentru examinarea


contextului general al nevoilor specifice de îngrijiri de sãnãtate ºi pentru
determinarea nevoilor naþionale, regionale sau ale unei comunitãþi.
61
evaluare iniþialã: un set de observaþii sau date esenþiale colectate la începutul
unui proiect, utilizate ca termen de comparaþie sau de control dupã
terminarea unui proiect sau a unei intervenþii.

evaluarea nevoilor: cercetarea nevoilor de îmbunãtãþire sau schimbare a unui


serviciu de intervenþii medicale, de exemplu îmbunãtãþirea serviciilor de
avort, necesitatea instruirii. Vezi ºi evaluarea cuprinzãtoare.

Furnizorul Eficient Orientat spre Pacientã (FEOP): o metodologie de


autoevaluare în care personalul care furnizeazã servicii de avort identificã
probleme ºi gãseºte soluþii focalizându-se pe realizarea unor servicii mai
orientate spre nevoile pacientelor ºi mai eficient organizate.

grupuri/populaþii cu risc: grupuri identificabile demografic care au nevoi


nesatisfãcute de sãnãtate a reproducerii care le conferã un risc crescut în
mod particular; de exemplu, adolescenþii.

IEC: Informare, Educare ºi Comunicare; tehnici utilizate pentru transmiterea


informaþiilor unor grupuri de persoane.

instruire bazatã pe competenþã (IBC): o metodologie de instruire în care


competenþa tehnicã este realizatã atunci când cursantul efectueazã tehnica
corect ºi sigur de sine, indiferent de numãrul de exerciþii practice efectuate.

instruirea pentru dobândirea abilitãþilor tehnice clinice: instruire conceputã


pentru a permite cursantului sã deprindã practic abilitãþi clinice ºi nu doar sã
înveþe informaþii tehnice. Instruirea pentru deprinderea abilitãþilor clinice
poate fi efectuatã fie în cadrul serviciului, fie în cadrul pregãtirii pentru
cariera medicalã.

interviu semistructurat: o metodã de colectare a datelor bazatã pe discuþii în


jurul unui set general de întrebãri sau teme. Aceastã metodã este utilã în
mod special în obþinerea rãspunsurilor la întrebãri care nu sunt bine definite
sau pentru care sunt necesare rãspunsuri mai detaliate.

ITS: infecþie transmisã pe cale sexualã, o boalã care poate fi transmisã de la o


persoanã la alta prin contact sexual.

îngrijirile dupã avort: un pachet de servicii care include tratamentul


complicaþiilor avortului, furnizarea serviciilor de planificare familialã dupã
avort (inclusiv consilierea ºi furnizarea metodelor contraceptive) ºi legãturile
cu alte servicii adecvate de sãnãtate a reproducerii.

îngrijirile la avort: îngrijirea acordatã femeii în scopul reducerii la minimum a


efectelor nedorite ale întreruperii spontane sau la cerere a sarcinii. Aceste
îngrijiri pot include tratamentul de urgenþã al complicaþiilor ºi furnizarea
avortului electiv acolo unde este permis prin lege. Într-un sens mai larg,
îngrijirile la avort semnificã toatã asistenþa medicalã, socialã ºi psihologicã
acordatã femeilor care solicitã sau cãrora li se oferã servicii de avort.

ÎS: întreruperea sarcinii. Vezi ºi avort.

model intervenþie/control: o metodologie de evaluare prin mãsurarea


rezultatelor intervenþiei, în care rezultatele unui program care conþine o
62
intervenþie sau o schimbare sunt comparate cu cele ale altui program
similar, care nu conþine intervenþia sau schimbarea.

monitorizare: proces continuu de mãsurare a desfãºurãrii programului ºi de


evaluare a modului de implementare a activitãþilor ºi a rezultatelor.

obiective SMART: obictive Specifice, Mãsurabile, Accesibile (posibil de atins),


Realiste ºi Temporale (la timp).

planificarea familialã dupã avort: consilierea contraceptivã ºi dacã este


posibil furnizarea metodei contraceptive dupã avort sau dupã tratamentul
pentru complicaþiile avortului; este o parte integrantã a îngrijirilor la avort.

prevenirea infecþiilor: tehnici ºi practici de evitare a expunerii (a furnizorilor,


pacientelor ºi comunitãþilor) la agenþi infecþioºi, inclusiv fluidele corpului
uman. Aceste tehnici includ utilizarea unor echipamente de protecþie
personalã, ca de exemplu mãnuºi ºi metode pentru prelucrarea
instrumentelor medicale.

proporþia morbiditãþii materne: numãrul de femei care au nãscut într-un


anumit an ºi care dezvoltã afecþiuni datorate sarcinii, travaliului sau naºterii
sau alte probleme de sãnãtate în decursul a 42 de zile dupã terminarea
sarcinii raportat la numãrul total al naºterilor cu feþi vii.

proporþia mortalitãþii materne: proporþia deceselor materne din numãrul de


naºteri cu feþi vii într-un anumit an.

protocol: un document aprobat oficial care descrie detaliat paºii implicaþi în


furnizarea unui tratament medical sau unei proceduri la locul de furnizare a
serviciului.

rata mortalitãþii materne: numãrul deceselor materne raportat la numãrul de


femei de vârstã reproductivã.

sarcinã extrauterinã: o afecþiune cu risc potenþial vital în care un ou fertilizat


se implanteazã în afara cavitãþii uterine, de obicei (dar nu numai) în trompa
uterinã.

sistemele de rambursare a costurilor: mecanisme financiare sau de


finanþare care asigurã faptul cã sunt recuperate costurile serviciilor
furnizorilor sau unitãþilor medicale pentru a asigura durabilitatea economicã
a serviciilor.

studiu de caz: un exemplu care demonstreazã aplicarea principiilor ºi practicilor


descrise în text.

studiu descriptiv: un instrument de colectare a datelor utilizat pentru culegerea


unor informaþii de la sau despre un anumit grup de persoane în scopul
elucidãrii unei probleme.

studiul fluxului pacientelor: o metodã de cercetare care înregistreazã pe un


grafic timpul ºi/sau miºcãrile unei paciente în cadrul unei anumite unitãþi
medicale de la internare pânã la externare.

63
tehnica fãrã atingere: tehnicã asepticã utilizatã în timpul unei proceduri
medicale; în cazul avortului, ea implicã pãstrarea instrumentelor care vor fi
introduse în cavitatea uterinã departe de orice suprafaþã potenþial
contaminatã, inclusiv masa ginecologicã, zonele nesterile ale cutiei cu
instrumente, pereþii vaginului ºi mâinile furnizorului.

UMN: prima zi a ultimei menstruaþii; o datã utilizatã pentru estimarea vârstei


sarcinii.

verbacainã: practica oferirii unui sprijin emoþional pacientei, vorbindu-i ºi


liniºtind-o fizic (de exemplu, acoperind-o cu pãtura, þinând-o de mânã),
reducându-i astfel disconfortul ºi micºorându-i nevoia de medicamente
antialgice.

zonã arondatã: zona geograficã specificã deservitã de o anumitã unitate


medicalã.

64
BIBLIOGRAFIE
Alan Guttmacher Institute 1999. Sharing responsibility: women,
society&abortion worldwide. New York and Washington, DC, Alan Guttmacher
Institute.
AVSC International. 1995. International family planning counseling: a curriculum
prototype. New York, NY, AVSC International.
AVSC International. 1995. COPE: client-oriented provider-efficient services. New
York, NY, AVSC International.
Baird, Traci, Laura Castleman, Robert Gringle and Paul Blumenthal.
Forthcoming. Clinician’s guide for second-trimester abortion. Chapel Hill, NC,
Ipas.
Baird, Traci, Virginia Chambers and Charlotte Hord.1998. Implementing
postabortion care. Technical resources for postabortion care, vol.1. Chapel Hill,
NC, Ipas.
Bertrand, Jane T. and Gabriela Escudero. Forthcoming. Compendium of
indicators for evaluating reproductive health programs. MEASURE evaluation
manual series. Chapel Hill, NC, Carolina Population Center, University of North
Carolina.
Blumenthal, Paul and Noel McIntosh. 1998. PocketGuide for family planning
service providers. Baltimore, MD, JHPIEGO Corporation. Available online at
http://www.reproline.jhu.edu/english/6read/6multi/pg/index.htm, last accessed 2
July 2001.
Bruce, Judith. 1990. Fundamental elemenrts of the quality of care: a simple
framework. Studies in Family Planning, 21 (2).
CAPS Project and Planned Parenthood. 1997. Surgical abortion before six
weeks gestation. 22 min. Houston, TX, CAPS Project and Planned Parenthood of
Houston and Southeast Texas, Videocassette.
Centre for Development and Population Studies. 1994. Training trainers for
development. CEDPA training manual series, vol. 1. Washington, DC, Centre for
Development and Population Activities.
Dickson-Tetteh, Kim, Mosotho Gabriel, Helen Rees, Robert Gringle and Judith
Winkler, eds.1999. Abortion care manual: a guide for training of registered
midwives in termination of pregnancy, management of incomplete abortions and
related reproductive heath matters. Johannesburg, Reproductive Health
Research Unit.
Dixon-Mueller, Ruth, and Judith N. Wasseheit. 1991. The culture of silence:
reproductive tract infections among women in the Third World. New York, NY,
International Women’s Health Coalition.
Farrell, Betty and Douglas Huber. 1998. Module 13: Postpartum and
postabortion contraception. In 3 Watertown, MA, Pathfinder International.
Fuller, Lisa. 2001. Options for early abortion in the United States. Resources for
Women’s Health, 3 (1).
Garcia-Nunez, Jose. 1992. Improving family planning evaluation: a step-by-step
guide for managers and evaluators. West Hartford, CT, Kumarian Press.
Greenslade, Forrest and William H. Jansen. 1998. Postabortion care services:
an update from PRIME. Resources for Women’s Health, 1(2).
Hatcher, Robert A., Ward Rinehart, Richard Balckburn, Judith S. Geller and

65
James D. Shelton. 1997.3. Baltimore, MD, Johns Hopkins University, School of
Public Health.
Heise, Lori, Mary Ellsberg and Megan Gottemoeller. 1999. Ending violence
against women. Population Reports, Series L, No. 11. Baltimore, MD, Johns
Hopkins University School of Public Health, Population Information Program.
Jarrel, Martha, Jose David Ortiz Mariscal and Judith Winkler, eds. Forthcoming.
Training postabortion care providers. Technical resources for postabortion care,
vol.2. Chapel Hill, NC, Ipas.
JHPIEGO. 1994. Infection prevention for family planning service programs:
overview and practical demonstrations. 60 min. JHPIEGO, Videocassette.
JHPIEGO. 1995. Postabortion care course notebook for trainers. Baltimore, MD,
JHPIEGO.
Johns Hopkins Center for Communication Programs. 1997. Put yourself in her
shoes: family planning couseling to prevent abortion. Produced by Johns
Hopkins Population Communication Services. 30 min. Baltimore, MD, Johns
Hopkins Center for Communication Programs, Videocassette.
King, Tim, Janie Benson and Karen Stein. 1998. A guide to using the general
information questionnaire for postabortion care patients. In DataPAC core
questionnaire series, module 1. Chapel Hill, NC, Ipas.
King, Tim, Marian Abernathy and Charlotte Hord.1998. A guide to assessing
resource use in the provision of postabortion care. In DataPAC core
questionnaire series, module 3. Chapel Hill, NC, Ipas.
Leonard, Ann and Judith Winkler. 1991. A quality of care framework for abortion
care. Advances in Abortion Care, 1 (1).
Management Sciences for Health. 1997. Using evaluation as a management
tool. The Family Planning Manager, 6 (1).
Management Sciences for Health. 1997. Using national and local data to guide
reproductive health programs. The Family Planning Manager, 6 (2).
National Abortion Federation. 2000. Clinical policy guidelines. Washington, DC,
NAF.
Nguyen, Tuong and Elisa Wells. 1998. New approaches to early abortion.
Outlook, 16 (2).
Otsea, Karen, Janie Benson, Diana Measham, Margaret Thorley and Rosalinda
Lidh. 1998. Monitoring postabortion care. In Technical resources for
postabortion care, vol. 3. Chapel Hill, NC, Ipas.
Salter, Cynthia, Heidi Bart Johnston and Nicolene Hengen. 1997. Care for
postabortion complications: saving women’s lives. Population Reports, Series L,
No. 10. Baltimore, MD, Johns Hopkins University School of Public Health.
Sibley, Lynn. 1997. Module 6: providing selected reproductive health services.
In Reproductive health training for primary providers: a sourcebook for
curriculum development. Chapel Hill, NC, Intrah.
Sullivan, Rick and Lynne Gaffkin. 1997. Instructional design skills for
reproductive health professionals. Baltimore, MD, JHPIEGO.
Sullivan, Rick, Ron Magarick, G. Bergthold, Ann Blouse and Noel McIntosh.
1995. Clinical training skills for reproductive health professionals. Baltimore,
MD, JHPIEGO.
Talluri-Rao, Sudha and Traci Baird. Forthcoming. Counseling and information
guide for medical abortion with training guide. Chapel Hill, NC, Ipas.
Thaddeus, Sereen, and Deborah Maine. 1990. Too far to walk: maternal

66
mortality in context. New York, NY, Columbia University Center on Population
and Health.
The Population Council. 2000. Postabortion care supervisory aid and evaluation
tool (PAC guide). New York, NY, The Population Council.
United Nations Children’s Fund. 1997. Guidelines for monitoring the availability
and use of obstetric services. New York, NY, UNICEF.
Winkler, Judith, Elizabeth Oliveras and Noel McIntosh, eds. 1995. Postabortion
care: a reference manual for improving quality of care. USA, Postabortion Care
Consortium.
Winkler, Judith and Sarah Verbiest. 1997. Module 5: providing postabortion
care services. In Reproductive health training for primary providers: a
sourcebook for curriculum development. Chapel Hill, NC, Intrah.
Wolff, James A., Linda J. Suttenfield and Susanna C. Binzen, eds. 1991. The
family planning manager’s handbook: basic skills and tools for managing family
planning programs. West Hartford, CT, Kumarian Press.
World Health Organization. 1997. Post-abortion family planning: a practical
guide for programme managers. Geneva, WHO.
World Health Organization. 1994. Mother-Baby package: implementing safe
motherhood in countries. Geneva, WHO.
World Health Organization. 1995. Complications of abortion: technical and
managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva, WHO.
World Health Organization. 1996. Studying unsafe abortion: a practical guide.
Geneva, WHO.
World Health Organization. 2000. Managing complications in pregnancy and
childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, WHO.
World Health Organization. Forthcoming. Safe abortion: technical and policy
guidance for health systems. Geneva, WHO.
Yordy, Laura, Ann Leonard and Judith Winkler. 1995. Manual vacuum aspiration
guide for clinicians. Chapel Hill, NC, Ipas.

Pentru a obþine resursele enumerate mai sus, vã rugãm sã contactaþi


organizaþiile relevante utilizând informaþiile de contact oferite mai jos:

AVSC International (See EngenderHealth)

Alan Guttmacher Institute


120 Wall Street, New Zork, NY 10005 USA
Phone: (212) 248-1111
Fax: (212) 248-1952
e-mail: info@agi-usa.org
www.agi-usa.org

Centre for Development and Population Activities


1400 16th Street NW, Suite 100, Washington, DC 20036 USA
Phone: (202) 667-1142
Fax: (202) 332-4496
e-mail: cmail@cedpa.org
www.cedpa.org

67
Center for Reproductive Law and Policy (CRLP)
120 Wall Street, New York, NY 10005 USA
Phone: (917) 637-3600
Fax: (917) 637-3666
e-mail: info@crlp.org
www.crlp.org

EngenderHealth
440 Ninth Avenue, New York, NY 10001 USA
Phone: (212) 561-8000
Fax: (212) 561-8067
e-mail: info@engenderhealth.org

Family PLanning Management Development


400 Centre Street, Newton, MA, 02158-2084 USA
Phone: (617) 527-9202
FAx: (617) 965-2208
e-mail: fpmdpubs@msh.org
www.msh.org/FPMD/MAIN/index.html

International Planned Parenthood Federation


Regent’s College, Inner Circle, Regent’s Park, London NW1 4NS, United Kingdom
Phone: (+44-0-20) 7487-7900
Fax: (+44-0-20) 7487-7950
e-mail: info@ippf.org
www.ippf.org

Intrah
1700 Airport Road, Suite 301, CB#8100, Chapel Hill, NC 27514 USA
Phone: (919) 966-5636
Fax: (919) 966-6816
e-mail: intrah@intrah.org
www.intrah.org

Ipas
300 Market Street, Suite 200, Chapel Hill, NC 27516 USA
Phone: (919) 967-7052
Fax: (919) 929-0258
e-mail:ipas@ipas.org
www.ipas.org

JHPIEGO
1615 Thames Street, Suite 200, Baltimore, MD, 21231-3447 USA
Phone: (410) 955-8558
Fax: (410) 955-6199
e-mail: info@jhpiego.org
www.jhpiego.org

Johns Hopkins Population Information Program and Center for


Communication Programs
111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202-4024 USA
Phone: (410) 659-6300
Fax: (410) 659-6266
e-mail: webadmin@jhuccp.org
www.jhuccp.org/pip.stm

68
Management Sciences for Health
165 Allandale Road, Boston, MA 02130 USA
Phone: (617) 524-7799
Fax: (617) 524-2825
e-mail: bookstore@msh.org
www.msh.org

National Abortion Federation


1755 Massachusetts Avenue, NW Suite 600, Washington DC 20036 USA
Phone: (202) 667-7200
Fax: (202) 667-5890
www.prochoice.org

Pathfinder International
Nine Galen Street, Suite 217, Watertown, MA 02472 USA
Phone: (617) 924-7200
Fax: (617) 924-3833
e-mail: information@pathfind.org
www.pathfind.org

Physicians for Reproductive Choice and Health


1780 Broadway, 10th Floor, New York, NY 10019 USA
Phone: (212) 765-2322
FAx: (212) 246-5134
e-mail: info@prch.org
www.prch.org

Postabortion Care Consortium


Consortium publications are available from all members of the consortium,
including Ipas, JHPIEGO, EngenderHealth, Pathfinder International, CONRAD,
Family Care International, MotherCare, PATH, The Population Council, Johns
Hopkins Center for Communication Programs and the International Planned
Patenthood Federation.

United Nations Children’s Fund (UNICEF)


UNICEF House 3 United Nations Plaza, New York, NY 10017 USA
Phone: (212) 326-7000
Fax: (212) 887-7465
e-mail: pubdoc@unicef.org
www.unicef.org

World Health Organization


Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27, Switzerland
Phone: (+00-41-22) 791-2111
Fax: (+00-41-22) 791-3111
e-mail: info@who.int
www.who.int

69
70
ANEXE
ANEXA 1
Tabelul 2. Serviciile de avort adecvate fiecãrui nivel al sistemului de îngrijiri de
sãnãtate

Nivelul comunitar
Persoanele care acordã servicii de sãnãtate în comunitate joacã un rol important în ajutarea
femeilor sã previnã sarcinile nedorite, furnizându-le informaþii ºi metode contraceptive. De
asemenea, ei pot informa femeile cum pot sã obþinã un avort (acolo unde este legal) ºi
tratament fãrã întârziere pentru un avort nesigur. Serviciile care trebuie sã fie disponibile la
acest nivel includ:
● Educaþia de sãnãtate publicã, inclusiv informaþii despre serviciile de planificare familialã ºi
serviciile de avort
● Informaþii despre contracepþie ºi distribuirea metodelor adecvate de contracepþie
● Recunoaºterea complicaþiilor avortului ºi trimiterea promptã a cazurilor
● Ajutor pentru organizarea transportului pentru avort ºi complicaþiile avortului

Nivelul asistenþei medicale primare


Acest nivel include centre de sãnãtate cu personal medical de bazã ºi uneori superior.
Personalul obiºnuit din aceste unitãþi include asistente, moaºe ºi uneori medici. Personalul
medical instruit care poate efectua examenul ginecologic ºi proceduri transcervicale (de
exemplu inserarea unui DIU) ºi care poate stabili vârsta sarcinii poate fi instruit ºi pentru
efectuarea aspiraþiei cu vid ºi pentru a administra metodele de avort medicamentos. Nici
aspiraþia cu vid, nici metodele medicamentoase pentru sarcinile mici nu necesitã rãmânerea
pacientei peste noapte, aceste metode fiind adecvate utilizãrii la acest nivel. Serviciile
disponibile la acest nivel ar trebui sã includã:
● Toate elementele îngrijirilor menþionate pentru nivelul comunitar
● Informaþii despre contracepþie ºi o gamã completã de metode contraceptive
● Aspiraþia cu vid ºi metodele medicamentoase pentru avort la vârste mici de sarcinã
● Stabilizarea pacientelor cu complicaþii ale avortului nesigur
● Aspiraþia cu vid pentru avortul incomplet
● Trimiterea ºi transportul prompt pentru femeile care necesitã servicii care nu pot fi oferite la
acest nivel

Nivelul judeþean sau primul nivel de trimitere


Unitãþile de acest nivel trebuie dotate cu personal ºi echipament pentru a oferi toate serviciile
esenþiale de avort ºi pentru a primi trimiteri de la unitãþile medicale situate în zona arondatã
lor. Serviciile disponibile ar trebui sã includã:
● Toate elementele îngrijirilor la avort menþionate la nivelul primar
● Servicii de avort pentru toate vârstele de sarcinã ºi toate situaþiile în care avortul este
permis prin lege
● Posibilitãþi de tratament ºi/sau trimitere pentru majoritatea complicaþiilor avortului
● Programe de informaþii ºi de distribuþie a contraceptivelor care sã acopere întreaga zonã
arondatã

Spitalele de referinþã (secundare ºi terþiare)


Toate spitalele secundare ºi terþiare trebuie sã aibã personalul ºi echipamentele necesare
pentru efectuarea avorturilor în toate situaþiile ºi pentru a trata toate complicaþiile avortului.
Furnizarea îngrijirilor la avort la spitalele universitare este în mod special importantã pentru a
asigura dezvoltarea competenþei tehnice pentru avort în timpul instruirii medicale pentru toate
cadrele medicale, prin rotaþie. Serviciile ar trebui sã includã:
● Toate elementele îngrijirii la avort menþionate la nivelurile precedente
● Tratamentul tuturor complicaþiilor avortului

Adaptat dupã OMS. Complicaþiile avortului: îndrumãri tehnice ºi manageriale pentru prevenþie ºi tratament

71
ANEXA 2
Tabelul 3. Exemple de indicatori pentru monitorizarea ºi evaluarea (M&E) programelor de
îngrijiri la avort

Scopul/Necesitatea M&E Indicator Sursele de informaþii Exemple


De evaluare a climatului politic Politica privitoare la avort, ● codul penal, statute speciale Gradul restricþiilor legale pentru
general al îngrijirilor la avort incluzând legile, ● decizii ale tribunalului furnizarea avortului electiv
regulamentele, îndrumãrile ºi ● regulamente sanitare

practicile obiºnuite care ● standarde medicale ºi de Tipurile de practicieni sau


afecteazã furnizarea îngrijirilor îngrijire unitãþi medicale autorizate sã
la avort ● protocoalele unitãþilor furnizeze îngrijiri la avort
medicale
De monitorizare a cazuisticii în Numãrul anual de internãri ● statisticile unitãþilor medicale Procentajul avorturilor elective
timp, estimare a utilizãrii pentru îngrijiri la avort (sau ● studii speciale furnizate din toate internãrile
resurselor, stabilirea mãsurii în numãrul anual de avorturi pentru afecþiuni ginecologice
care sunt furnizate avorturile cu furnizate) într-o unitate medicalã
indicaþii legale
De evaluare a tipului ºi Numãrul, tipul ºi distribuþia ● documentele programelor Numãrul/procentul tuturor
localizãrii practicienilor instruiþi geograficã a practicienilor care naþionale de sãnãtate a cadrelor medii din þarã
care utilizeazã tehnicile de au fost instruiþi ºi care reproducerii furnizoare de îngrijiri de
îngrijire la avort furnizeazã îngrijiri la avort ● documentele programelor sãnãtate a reproducerii care
organizaþiilor private de sunt instruite în îngrijiri la avort
sãnãtate ºi care oferã aceste îngrijiri
● documentele instituþiilor de

instruire
De evaluare a gradului de Numãrul, tipul ºi distribuþia ● documentele programelor Numãrul/procentul tuturor
disponibilitate a îngrijirilor la geograficã a punctelor de naþionale de sãnãtate a spitalelor judeþene din þarã
avort într-o anumitã þarã, furnizare a serviciilor care oferã reproducerii care oferã îngrijiri la avort
regiune sau zonã geograficã îngrijiri la avort ● documentele programelor

organizaþiilor private de
sãnãtate
● interviuri cu furnizorii

● observarea serviciilor

De evaluare în general a Numãrul, tipul ºi distribuþia ● observarea serviciilor Numãrul/procentul tuturor


calitãþii îngrijiilor la avort la geograficã a unitãþilor care ● interviuri cu furnizorii ºi serviciilor de avort dintr-o
nivelul unitãþii medicale oferã servicii de avort pacientele regiune care respectã cele mai
respectând un standard al ● examinarea registrelor unitãþii avansate practici pentru
calitãþii bine definit ● auditarea unitãþii evacuarea uterinã, prevenirea
infecþiilor ºi combaterea durerii
De evaluare a furnizãrii Numãrul, tipul ºi distribuþia ● statisticile serviciilor unitãþilor Numãrul/procentul pacientelor
consilierii contraceptive ºi a geograficã a unitãþilor care medicale de la avort din unitate care
metodelor contraceptive oferã servicii de avort care ● observarea serviciilor primesc o metodã
furnizeazã planificare familialã ● interviuri cu pacientele contraceptivã cu ocazia
dupã avort avortului

Adaptat dupã Bertrand, Jane T. ºi Gabriela Escudero. 2001. Compendium of indicators for evaluating reproductive health
programs.

72
ANEXA 3

Exemplu de evaluare a serviciilor de îngrijiri la avort

Numele instituþiei: ____________________________ Data evaluãrii: _____


_______________________________________________________________

A. Materiale de Informare, educare ºi comunicare (IEC)

Notaþi dacã sunt disponibile ºi expuse materiale IEC de sãnãtate a


reproducerii (SR). Dacã existã, luaþi câteva pentru a le examina.
Postere: Da ____ Nu ____
Fluturaºi: Da ____ Nu ____
Altele: (vã rugãm specificaþi) ______________________________________
Descrieþi domeniile SR abordate în materiale (de exemplu, avort,
contracepþie, ITS):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

B. Protocoale de îngrijiri la avort

Un registrator, o moaºã sau un administrator poate ºti dacã existã


protocoale ºi vã vor ajuta sã gãsiþi copii ale acestora.
1. În unitate sunt disponibile protocoale scrise de îngrijiri la avort?
Da: ____ Nu: ____ Nu ºtiu: ____
2. Dacã da, cereþi sã vedeþi copii ale protocoalelor. Dupã examinarea lor,
marcaþi cu da sau nu dacã existã protocoale pentru:
Practicile de control al infecþiilor Da _____ Nu ____
Furnizarea contraceptivelor Da _____ Nu ____
Administrarea antibioticelor Da _____ Nu ____
Administrarea medicamentelor pentru durere Da _____ Nu ____
Efectuarea procedurilor clinice Da _____ Nu ____
Proceduri de trimitere Da _____ Nu ____

Comentarii (menþionaþi alte protocoale existente):


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

73
C. Supravegherea furnizorilor

Intervievaþi un membru al personalului, de exemplu un doctor sau o


moaºã care cunosc urmãtoarele informaþii.

1. Existã un coordonator/supraveghetor responsabil de serviciile de îngrijiri


la avort?
Da ____ Nu ____ Nu ºtiu ____
Dacã Nu, explicaþi de ce (de exemplu, personal insuficient sau serviciul
are prea puþine paciente):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. Notaþi funcþia persoanei care supravegheazã îngrijirile la avort ºi dacã


ea/el face parte din personalul angajat al unitãþii.
Funcþia ____________ Din unitate ______ Din afara unitãþii _______
3. Dacã persoana care supravegheazã îngrijirile la avort este din afara
unitãþii, de câte ori a venit în unitate în ultimele ºase luni? (bifaþi ✔ o
variantã)
De peste 3 ori ____ De 2 ori ____ Odatã ____ Niciodatã ____ Nu este
cazul ____
4. Dacã persoana care coordoneazã/supravegheazã îngrijirile la avort este
din unitate, cât de frecvent supravegheazã medicii, asistentele ºi
celelalte persoane care furnizeazã servicii? (bifaþi ✔ o variantã)
Sãptãmânal ____ Lunar ____ La ºase luni ____ Niciodatã ____ Nu
este cazul ____
Altele, (vã rugãm specificaþi) _________________________
______________________________________________________________

D. Complicaþii ºi decese
1. Unde sunt trimise pacientele de la avort care au complicaþii?
2. Se asigurã transport pentru persoanele trimise ? Da _ Nu _ Nu ºtiu _
Dacã da, ce mijloc? _____________________________
3. Câte paciente cu complicaþii au fost trimise în ultimele ºase luni?
4. Care au fost complicaþiile?
5. Care este procedura de urmãrire a pacientelor trimise?
6. Existã vreun mecanism de examinare a tuturor deceselor materne?
Da ____ Nu ____ Nu ºtiu ____ Dacã da, care este acesta?__________
_______________________________________________________________

74
E. Observarea îngrijirilor medicale

Observaþi furnizarea serviciilor de îngrijiri la avort pentru cel puþin douã paciente, inclusiv
consilierea înainte de procedurã, pregãtirea instrumentelor ºi materialelor, efectuarea avortului
ºi monitorizarea perioadei de recuperare dupã avort, conform listelor de verificare a
protocoalelor. Rugaþi fiecare pacientã sã vã permitã sã observaþi procedura care i se efectueazã,
utilizând declaraþia de mai jos. Dacã pacienta respectivã nu este de acord, mulþumiþi-i ºi
continuaþi observarea numai dupã ce primiþi consimþãmântul unei alte paciente.
Utilizaþi o listã de verificare, de exemplu cea prezentatã mai jos, pentru evaluarea furnizãrii
serviciilor. ACESTA ESTE DOAR UN MODEL. Fiecare unitate trebuie sã îºi dezvolte propria listã
de verificare pe baza protocoalelor clinice aplicabile ºi a altor ghiduri de furnizare a serviciilor.
Notaþi ora de începere ºi de încheiere a observaþiei.

Declaraþia de solicitare a consimþãmântului


Bunã ziua, numele meu este__________________ ºi lucrez într-o echipã de monitorizare a
calitãþii serviciilor de avort din aceastã unitate. Am dori sã evaluãm serviciile oferite
dumneavoastrã, fiind de faþã la îngrijirile care vi se acordã. Numele dumneavoastrã nu va fi scris
pe acest formular de culegere a informaþiilor. Ceea ce voi vedea va fi strict confidenþial ºi va fi
cunoscut numai de cãtre membrii echipei de evaluare. Nimeni nu va putea sã vã afle identitatea
din informaþiile pe care le colectãm. Participarea dumneavoastrã este voluntarã ºi nu sunteþi
obligatã sã îmi permiteþi sã vã observ dacã nu doriþi. Dacã nu doriþi sã participaþi, acest lucru
nu va afecta serviciile pe care le primiþi. Aveþi vreo întrebare? Îmi permiteþi sã continui?

75
Model de listã de verificare a protocoalelor clinice pentru AMV în primul
trimestru de avort

Ora începerii: _________________Ora terminãrii: _______________


Instrucþiuni: Bifaþi ( ✔) în coloana “Cazuri” dacã fiecare pas este adecvat efectuat în timpul
jocului de rol sau al practicii clinice, dupã caz.

Numle furnizorului: ___________________________________________________________


Unitatea: ___________________________________________________________________

ÎNAINTE DE PROCEDURÃ Cazuri

1 2 3 4 5
Primirea: Întâmpinaþi pacienta, faceþi-o sã se simtã confortabil, faceþi eforturi
sã îi înþelegeþi nevoile
Anamneza medicalã: Întrebaþi despre UMN, anamneza menstrualã,
anamneza obstetricalã, anamneza medicalã generalã, utilizarea
contraceptivelor în trecut/în prezent, efectuaþi/programaþi teste de laborator
Examinarea: Efectuaþi exemenul ginecologic bimanual pentru a determina
poziþia ºi mãrimea uterului/sarcinii-dacã acesta este inconcludent faceþi un test
de sarcinã
Consilierea: Furnizaþi informaþii despre procedura AMV (ce urmeazã) ºi
consiliaþi pacienta despre utilizarea contraceptivelor

Combaterea durerii: Discutaþi cu pacienta pentru a stabili o strategie


adecvatã pentru combaterea durerii, ca de exemplu utilizarea analgezicelor,
anxioliticelor sau anesteziei locale. Administraþi premedicaþia

ÎN SALA DE PROCEDURÃ Cazuri

1 2 3 4 5
Precauþiuni universale: spãlaþi-vã pe mâini, puneþi-vã mãnuºile (ºi alte
mijloace de protecþie, de exemplu halate sau ochelari de protecþie)

Pregãtirea instrumentelor: pregãtiþi (încãrcaþi) seringa, verificaþi dacã toate


instrumentele sunt la locul lor

Pregãtirea colului: introduceþi speculul, curãþaþi colul

Blocul paracervical: administraþi anestezicul local (dacã a fost indicat) la locul


pensei de col (la ora 12) ºi la orele 4 ºi 8. Retrageþi uºor acul înainte de
injectare pentru a evita injectarea într-o venã

Evaluaþi adâncimea uterului: mãsuraþi adâncimea cavitãþii uterine cu o


canulã îngustã (nu cu o sondã metalicã)

Dilatarea colului: dacã este necesar dilataþi colul utilizând dilatatoare sau
canule

Evacuarea uterului: inseraþi canula prin col, ataºaþi seringa, deschideþi valvele
ºi efectuaþi procedura AMV

Manevrarea seringii pline: dacã este necesar închideþi valvele, detaºaþi


seringa de la canulã, goliþi seringa într-un vas, reîncãrcaþi-o cu vid, reataºaþi-o
la canulã ºi continuaþi procedura (utilizând tehnica fãrã atingere)

76
1 2 3 4 5
Terminarea procedurii: urmãriþi semnele de evacuare completã a uterului ºi
când acesta este complet evacuat, închideþi valvele, îndepãrtaþi seringa ºi
goliþi-i conþinutul într-un vas sau pe o tavã
Examinarea fragmentelor de þesut: verificaþi dacã aspectul macroscopic ºi
volumul lor corespund vârstei sarcinii
Decontaminarea instrumentelor ºi mãnuºilor: îndepãrtaþi canula, pensa de
col, speculul ºi puneþi toate instrumentele în soluþie de decontaminare;
spãlaþi seringa/canula cu soluþie de decontaminare. Cufundaþi-vã mâinile cu
mãnuºi în soluþia de decontaminare apoi scoateþi-vã mãnuºile ºi puneþi-le în
soluþia de decontaminare

Spãlarea mâinilor: spãlaþi-vã mâinile cu apã ºi sãpun

ÎN SALA DE RECUPERARE DUPÃ PROCEDURÃ Cazuri

1 2 3 4 5
Monitorizarea pacientei: luaþi pulsul, tensiunea arterialã, monitorizaþi
sângerarea
Instrucþiuni: oferiþi pacientei instrucþiuni pentru îngrijirea dupã avort, vizita de
urmãrire ºi orice tratament antibiotic

Consilierea contraceptivã: amintiþi pacientei cã ferrtilitatea îi va reveni


aproape imediat; ajutaþi-o sã aleagã ºi sã obþinã o metodã contaceptivã dacã
doreºte

a) Informaþii generale (bifaþi ✔ ce este cazul)


1. Ce fel de personal furnizeazã serviciile de avort?
Doctor _____ Moaºã _____ Altul, specificaþi: _______________________
2. Ce tip de personal consiliazã pacientele de la avort pentru coontracepþie?
vã rugãm specificaþi ____________________________________________
3. Ce tipuri de servicii contraceptive sunt oferite aici?
vã rugãm specificaþi ____________________________________________
4. Dacã unitatea oferã consiliere contraceptivã dar nu distribuie metode
contraceptive, specificaþi unde sunt trimise pacientele pentru furnizarea
contraceptivelor.
În incinta unitãþii _____________________
În afara unitãþii ______________________
(specificaþi locul) _______________________________________________
5. Existã o convenþie pentru trimiterea pacientelor pentru contracepþie cu locul
respectiv ?
Da _____ Nu _____

77
b) Metodele contraceptive disponibile

1. Ce tipuri de metode contraceptive sunt disponibile? (Bifaþi ✔ ce este


cazul)
Pilula oralã contraceptivã ____ DIU ____ Norplant ____
Prezervative masculine ____ Prezervative feminine ____ Injectabile ____
Spermicide ____ Sterilizarea masculinã _____ Sterilizarea femininã ____
alte metode, specificaþi ___________________________________________

2. Care sunt cele mai solicitate metode?


Cea mai solicitatã, specificaþi: _____________________________________
Urmãtoarea metodã mai solicitatã, specificaþi: _______________________

3. Se face evaluarea riscului pentru ITS? Da ____ Nu ____

4. Se discutã profilaxia ITS? Da ____ Nu _____


COMENTARII. Dacã nu sunt disponibile toate metodele, precizaþi motivele
(de exemplu, metoda se gãseºte numai în cabinetul de planificare
familialã, metoda se aflã într-un loc încuiat dupã anumite ore, metoda a
fost comandatã, dar nu a fost primitã, personalul nu a fost instruit în
furnizarea unei metode, metoda nu a fost aprobatã pentru utilizare în
unitate sau în þarã)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Cereþi sã vedeþi stocurile de contraceptive existente ºi stabiliþi dacã existã


cantitãþi suficiente pentru cazuistica zilnicã:
Da ____ Nu ____ Nu ºtiu ____

c) Instruirea ºi responsabilitãþile personalului pentru serviciile contraceptive


1. Numãrul de persoane instruite în decursul ultimului an în contracepþia
dupã avort: ______
2. Numãrul total al persoanelor care furnizeazã în prezent servicii de
contracepþie: ______
COMENTARII: Dacã au fost instruite în servicii de contracepþie mai multe
tipuri de personal, dar numai un singur tip furnizeazã consiliere ºi servicii
de contracepþie pacientelor de la avort, explicaþi de ce (de exemplu, nu
toate tipurile au suficientã instruire, sau suficient timp disponibil)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

d) Obstacole în furnizarea serviciilor contraceptive dupã avort

1. Care sunt principalele obstacole în furnizarea serviciilor de contracepþie


pacientelor de la avort? (Bifaþi ✔ ce este cazul)
____ Personalul nu este adecvat instruit în serviciile de contracepþie
____ Personalul nu are timp sã consilieze pacientele de la avort
____ Metodele contraceptive nu sunt disponibile întotdeauna pentru
pacientele de la avort
____ Lipsa unui spaþiu intim (atât vizual cât ºi fonic) pentru consiliere
____ Lipsa comunicãrii dintre serviciul clinic de contracepþie ºi celelalte
componenete ale serviciului de avort
____ Lipsa implicãrii administraþiei, ºefului unitãþii medicale, asistentelor
____ Pacientele nu sunt interesate în discutarea serviciilor de contracepþie
____ Altele, specificaþi ______________________________________________

78
G. Observarea serviciilor de consiliere contraceptivã

Observaþi cel puþin douã sesiuni de consiliere contraceptivã cu paciente de la avort. Cereþi
permisiunea fiecãrei paciente de a observa consilierea sau utilizând declaraþia oferitã mai jos.
În timp ce observaþi consilierea înscrieþi în coloana adecvatã fiecãrei acþiuni un ✔ pentru da
(observat) sau un ✗ pentru nu (neobservat). Notaþi toate comentarile. Reþineþi sã notaþi ora
începerii ºi ora încheierii observaþiei.

Declaraþia de solicitare a consimþãmântului


Bunã ziua, numele meu este__________________ ºi lucrez într-o echipã de monitorizare a calitãþii
serviciilor din aceastã unitate. Am dori sã evaluãm serviciile oferite dumneavoastrã prin
observarea consilierii pe care o primiþi. Numele dumneavoastrã nu va fi scris pe acest formular de
colectare a datelor. Ceea ce voi vedea va fi strict confidenþial ºi va fi cunoscut numai de cãtre
membrii echipei de evaluare. Nimeni nu va putea sã vã afle identitatea din informaþiile pe care le
colectãm. Participarea dumneavoastrã este voluntarã ºi nu sunteþi obligatã sã îmi permiteþi sã vã
observ dacã nu doriþi. Dacã nu doriþi sã participaþi acest lucru nu va afecta îngrijirile sau serviciile
pe care le primiþi. Aveþi vreo întrebare? Îmi permiteþi sã continui?

Ora începerii observãrii: ______________ Ora terminãrii observãrii: _________


Tipul consilierii oferite (bifaþi o singurã variantã): __Individualã__De
grup__Ambele __

FURNIZORUL CONSILIERII: OBSERVAT COMENTARII


S-a prezentat pacientei
A arãtat interes ºi grijã pentru pacientã
A utilizat un limbaj clar, simplu
A întrebat dacã pacienta are temeri, nevoi sau întrebãri
A discutat cu pacienta despre riscul ei imediat de sarcinã
dacã nu utilizeazã protecþia contraceptivã ºi este activã
sexual
A discutat despre dorinþa pacientei de a rãmâne
însãrcinatã ºi/sau preferinþele sale referitoare la serviciile
contraceptive
A spus pacientei despre disponibilitatea, beneficiile ºi
riscurile metodelor contraceptive pentru amânarea sau
prevenirea sarcinilor viitoare
A inclus informaþii despre contracepþia de urgenþã în
consilierea despre metode

A oferit pacientei posibilitatea alegerii unei metode


contraceptive

A explicat pacientei cum sã utilizeze metoda


A explicat efectele secundare posibile ale metodei ºi ce
trebuie sã facã pacienta la apariþia lor
A explicat pacientei unde poate sã meargã aproape de
domiciliul sãu dacã are o problemã legatã de metodã sau
necesitã reaprovizionare
A spus pacientei de unde poate obþine metoda dacã
aceasta nu a fost disponibilã ]n unitate
A discutat cu pacienta cum trebuie sã se protejeze de
infecþiile transmise pe cale sexualã (ITS), inclusiv HIV
A discutat cu pacienta despre alte servicii de sãnãtate a
reproducerii (de exemplu, screening pentru cancer de col,
trimitere pentru infertilitate, trimitere la serviciile sociale),
dupã caz
I-a fãcut pacientei o programare pentru continuarea
serviciilor contraceptive (unde este cazul)

79
H. Opiniile pacientelor

Intervievaþi cel puþin douã sau trei paciente dupã procedura de avort, înainte ca acestea sã
pãrãseascã serviciul de avort. Completaþi câte o listã de verificare pentru fiecare pacientã
intervievatã. Dacã pacienta are dureri, este în perioada de recuperare dupã anestezie sau nu se
simte bine, reveniþi mai târziu pentru interviu. Cereþi permisiunea fiecãrei paciente de a o
intervieva utilizând declaraþia de mai jos.

Declaraþia de solicitare a consimþãmântului


Bunã ziua, numele meu este__________________ ºi lucrez într-o echipã de monitorizare a
calitãþii serviciilor din aceastã unitate medicalã. Am dori sã evaluãm serviciile care v-au fost
oferite, aflându-vã opiniile despre serviciile primite. Aº dori sã vã pun câteva întrebãri despre
interacþiunea pe care aþi avut-o cu personalul de aici ºi despre procedura care vi s-a efectuat.
Nu voi scrie numele dumneavoastrã pe formularul de colectare a datelor. Tot ceea ce îmi veþi
spune va fi strict confidenþial ºi va fi cunoscut numai de cãtre membrii echipei. Participarea
dumneavoastrã este voluntarã ºi nu sunteþi obligatã sã îmi permiteþi sã vã observ dacã nu doriþi.
Dacã nu doriþi sã participaþi acest lucru nu va afecta îngrijirile sau serviciile pe care le primiþi.
Aveþi vreo întrebare? Îmi permiteþi sã continui?

1. În timpul vizitei dumneavoastrã aici vi s-a explicat în mod satisfãcãtor de


cãtre un medic, o asistentã sau o moaºã procedura care vi se va efectua?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc ____
2. Personalul v-a dat informaþii despre cum trebuie sã vã îngrijiþi la domiciliu,
(de exemplu în caz de durere, febrã sau sângerare excesivã; evitarea
contactului sexual pânã la oprirea sângerãrii)?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc ____
3. Aþi avut suficientã intimitate în timp ce eraþi consultatã în timpul procedurii?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc _____
4. Personalul v-a dat informaþii despre metodele contraceptive?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc _____
5. Intervalul de timp în care a trebuit sã aºteptaþi de la sosire ºi pânã la
efectuarea avortului a fost rezonabil?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc _____
6. Credeþi cã suma pe care a trebuit sã o plãtiþi ca sã primiþi serviciile a fost
rezonabilã?
Da ____ Nu ____ Nu-mi amintesc _____

Aveþi alte comentarii?


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

80
ANEXA 4
Tabelul 4. Subiecte ºi persoane interesate posibile pentru acþiunile de informare, educare
ºi comunicare referitoare la avort

Locul de desfãºurare ºi mijloace


Persoane interesate Conþinut
mass-media
Femei adulte ºi adolescente, Sarcina nedoritã: semnele ºi simptomele ºi Locuri:
partenerii lor, membrii familiilor lor, unde se poate merge pentru asistenþã; Unitãþi medicale
reprezentanþii lor legali, profesorii, importanþa solicitãrii precoce a asistenþei ªcoli ºi universitãþi
organizaþiile de femei, organizaþiile medicale; complicaþiile sarcinii ºi unde se poate La locurile de muncã
de bãrbaþi, grupurile de adolescenþi, merge pentru asistenþã; Pericolele avortului Centre ale tineretului
grupurile de studenþi, grupurile nesigur Centre ale femeilor
comunitare, reprezentanþi sindicali Avort: legea avortului ºi politicile serviciilor, de Întâlniri de grup
ºi ai ºcolilor de ucenici, inclusiv unde, cum ºi la ce preþ se poate obþine avortul; Pieþe
asociaþii sportive, de schimburi diferitele tehnici de avort ºi avantajele lor
sociale, asociaþii teatrale/artistice, relative; cum se recunosc complicaþiile Mijloace mass-media:
etc. avortului, unde ºi când trebuie solicitat ajutor; Ziare, reviste, postere, fluturaºi, radio, TV,
revenirea rapidã a fertilitãþii dupã avort; rolul discuþii, reprezentaþii teatrale
ªoferi de taxi, farmaciºti, alte comunitãþii în recunoaºterea urgenþelor ºi în
persoane care pot da asemenea asigurarea transportului pentru cazurile de
informaþii, de exemplu moaºele ugenþã
tradiþionale. Contracepþie: Informaþii despre metodele
moderne de contracepþie (inclusiv contracepþia
de urgenþã), inclusiv siguranþa ºi eficienþa; cum
pot fi obþinute metodele ºi de unde

Reprezentanþi oficiali ai sistemului Prevalenþa avortului nesigur ºi sarcinilor Locuri:


de sãnãtate, sistemului legislativ ºi nedorite asupra femeilor ºi familiilor lor ºi Conferinþe
alþi responsabili de politici impactul lor asupra sãnãtãþii ºi resurselor Audieri guvernamentale

Asociaþiile profesionale (medicale, Drepturile femeii referitoare la avort Mijloace mass-media:


legale, etc.) Aspecte relevante ale accesului ºi impactul Conversaþii, rapoarte de cercetare pentru
asupra sãnãtãþii ºi resurselor întâlniri ºi audieri legislative, comunicãri
cu personalul acestor reprezentanþi
Reprezentanþi ai mass-media Costurile relative ale furnizãrii tratamentului de oficiali, ateliere de lucru, campanii de
urgenþã pentru avortul nesigur în comparaþie cu scriere de scrisori, toatã presa tipãritã ºi
costurile avortului electiv ºi contracepþiei electronicã
Siguranþa relativã a avortului precoce ºi
Lideri netradiþionali, de exemplu noile/diferitele tehnici
vedete de film sau sportive Necesitatea legislaþiei referitoare la finanþarea
serviciilor de sãnãtate a reproducerii de înaltã
calitate

Liderii tradiþionali ºi religioºi Importanþa educãrii comunitãþii pe care o Locuri:


conduc pentru prevenirea ºi solicitarea Întâlniri oficiale ºi neoficiale ale
ajutorului în cazul sarcinilor nedorite comunitãþii ºi religioase
De unde ºi cum pot fi obþinute contracepþia ºi Ateliere de lucru organizate de cadre
alte servicii de sãnãtate a reproducerii medicale
Costurile relative pentru familii ºi comunitate
ale morbiditãþii ºi mortalitãþii materne datoritã Mijloace mass-media:
sarcinii nedorite ºi avortului nesigur Conversaþii, reprezentaþii teatrale, discuþii,
Siguranþa relativã a avortului sigur efectuat presa scrisã ºi electronicã
precoce
Legea actualã privind avortul ºi politicile
serviciilor
Cum se consilieazã despre îngrijirea sarcinii ºi
disponibilitatea planificãrii familiale

81
Locul de desfãºurare
Persoane interesate Conþinut
ºi mijloace mass-media
Personalul medical Legea actualã privind avortul ºi politicile de Locuri:
Vindecãtorii sau practicienii furnizare a serviciilor Întâlniri profesionale, conferinþe ºi
tradiþionali ateliere de lucru
Obligaþiile legale ºi etice privind furnizarea Publicaþii profesionale
îngrijirilor la avort
Mijloace mass-media:
Cum se obþine ºi se transmite informaþia Reviste de specialitate, postere,
necesarã grupurilor de persoane prezentate mai fluturaºi, discuþii, ateliere de lucru,
sus prezentãri

Unde se trimit pacientele cu sarcini nedorite sau


cu complicaþii ale avortului; pericolele avortului
nesigur

Importanþa confidenþialitãþii ºi îngrijirilor acordate


precoce

Cum se obþine instruirea pentru furnizarea


îngrijirilor la avort

82