VÉLEZ SEPRIEMBRE DE 2017…….

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Pueden cambiar o modificar el contenido, pues es solo un modelo.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo; ___________________________________ Identificado (a) con la cédula de

ciudadanía numero; _________________________he sido informado por el
estudiante _______________________________________________de
psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, en el curso de
ACCIÓN PSICOSOCIAL Y FAMILIA, sobre el interés de realizar unas actividades
con las familias seleccionadas, durante el semestre, a través de diagnósticos y
elaboración de una propuesta de Intervención y ejecución de la misma, de
acuerdo a las situaciones más relevantes que nos aquejan en común; estoy de
acuerdo con la información que debo suministrar que sea verídica para el
desarrollo de la actividad, obteniendo como compromiso por parte del profesional
en formación que esta solo se utilizará con fines académicos para colaborar con la
orientación de problemas relevantes originados en el seno de las familias y será
una información de manejo ético y respetuoso, bajo estas condiciones ratifico mi
consentimiento para que junto con mi familia participemos en la actividad.

Para constancia firmo: ______________________________________________

Cel. ________________________ Ciudad
_____________

Firma del psicólogo en formación; ______________________________

C.C.N° ________________ de _________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
CURSO ACCION PSICOSOCIAL EN EL CONTEXTO FAMILIAR

La información que se presenta a continuación tiene como finalidad, saber si usted da su

autorización y consentimiento para participar en un proceso de carácter académico. Por
favor léalo cuidadosamente. En caso de no entender algo, pregunte a la o las personas
encargadas de desarrollar el proyecto.
yo ___________________ con número de cédula _________ de la ciudad de
______________ padre __ madre__ de mi familia, doy mi consentimiento para que el
alumno______________________ quien se encuentra matriculado(a) en el Programa de
Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, CEAD __________
desarrolle un trabajo practico , el cual se desarrollara durante todo el semestres por fases
iniciando con la aplicación de un instrumento para realizar el Diagnostico, para después
desarrollar una propuesta de Intervención, para el curso de Intervención Psicosocial en la
Familia, bajo la dirección de la tutora IVONNE YINETH GONZALEZ.
El psicólogo en formación me ha manifestado me ha explicado la naturaleza y el propósito
del proyecto, me ha mostrado las preguntas del instrumento, me ha explicado el fin de su
realización y me ha notificado que la información brindada por mí, será de absoluta reserva
y confidencialidad, de igual forma me comprometo a brindar información verídica y
concreta.
Durante el proceso a seguir he tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me
han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensión.
En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y
verbalmente, consiento la evaluación propuesta.
Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anterior enunciado y ratifico el
consentimiento general que diera el aceptar este tipo de procedimiento.
Atendiendo a la normatividad vigente sobre el consentimiento informado, y de forma
competente y voluntaria hago constar que he leído y entendido en su totalidad este
documento, por lo que en constancia firmo y acepto su contenido.

Colombia ___ de ___________ 2017

Firma de padre y/o madre de familia____________________
Tipo de documento:_________ numero:_____________
Firma del psicólogo en formación: _______________________