Sunteți pe pagina 1din 80

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

(ETIOLOGIC)

• însumează toate măsurile destinate anihilării agentului patogen inclusiv a toxinelor elaborate
de agenţii infecţioşi
• primul antibiotic, Penicilina - Fleming, 1929-1930, care a observat efectul inhibitor al
coloniilor de mucegai asupra dezvoltării culturilor de germeni
• bactericide - distrugerea bacteriană
• bacteriostatice - stoparea procesului de multiplicare bacteriană

PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE

I. BETALACTAMINELE
– Penicilina (1941) cel mai des folosită în zilele noastre
– inelul betalactamic (dibactami, monobactami, tribactami)

PENICILINELE NATURALE
• spectrul de acţiune al Penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare în celula bacteriei,
inegală de la o specie la alta
• Penicilina activă in vitro pe:
• coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi);
• coci gram negativi (meningococi, gonococi);
• bacili gram pozitivi:
• aerobi (cărbunos, difteric);
• anaerobi (clostridiile tetani)
• spirochetacee (treponema, leptospire, borelia).

Penicilina G:
• doza: 50.000 U - 250.000 U/kgc/zi
• fracţionată în 2-3 prize, i.m., i.v.
• eliminare renală
• penetrabilitate inegală, excelentă în tractul respirator superior, inferior, nulă în oase,
articulaţii, ochi, salivă, limfă
• neurotoxică în doze mari

Penicilinele orale:
• Penicilina V - administrare p.o. în absenţa alimentelor

Penicilinele cu acţiune prelungită:


• Procain-penicilina
• Benzantin-penicilina
• Moldamin, Efitard

Penicilinele cu spectru lărgit:


a. Aminopenicilinele
 Spectrul de acţiune: tulpini nesecretorii de penicilinaze ale enterobacteriaceelor
uzuale (Salmonella, Schigella, E. coli, Klebsiella, H. influenzae, Bordetella
pertussis şi parapertussis)
Ampicilină:
• oral, parenteral
• doze: 50-100 mg/kgc/zi
• difuziune excelentă în ţesuturi
• resorbţie mai bună şi rapidă
• neinfluenţată de alimentaţie
• doza:
• 20-40 mg/kg/zi la copii
• 250-500 mg-4x/zi la adulţi

b. Carboxipenicilinele
Carbenicilina:
• activitate: Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Morganella, Providencia

Ticarcilina:
• spectru asemănător, mai activă pe Pseudomonas
• doza: 50mg g 200-mgkg/zi în infecţii sistemice

c. Ureidopenicilinele

Azlocilina
• gram pozitivi, enterobacteriacee, Acinetobacter, Serraţia marscescens
• doza: 12-16g/zi la 6 ore

Mezlocilina:
• 50mg/kg/zi

Piperacilina:
• activă: piocianic, Proteus

Tazobactam = Tazocilina (Tazocin)


• doza:
• 50-100mg/kgc/zi
• 200-350mg/kg/zi

d. Amino-penicilinele

Mecilinam
Pirmecilinam
• activă: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
• administrare: oral, parenteral: 200-600mg 3x/zi

e. Penicilinele asociate cu inhibitori naturali de betalactamaze


 Augmentin (Amoxicilină cu acid clavulanic)
 Timentin (Ticarcilină cu Sulbactam)
 Unasyn (Ampicilină cu Sulbactam)
 Tazocilină (Piperacilină cu Tazobactam)

Augmentin:
• acţiune: H. Influenzae, Branhmanella (infecţii respiratorii)
• doza: 30-50mg/kgc/zi 2-3 adm
Timentinul:
• activ în infecţiile genitourinare, abdominale, pelviene
• gram negativ
• doza: 3,1gr la 6 ore

Tazobactamul:
• difuzează excelent LCR, bacili gram negativi

f. Carbapenemele:
Tienamicina + Cilastatin - Tienam
• inactivă pe SAMR, Pseudomonas
• doza: 15-25mg/kg/zi, iv. La 8 ore
Meronem:
• mai activ decât anteriorul pe piocianic, penetrare antibacteriană mai rapidă şi mai
intensă
• doza: 30-40mg/kg/zi iv la 8 ore

BETALACTAMINE
CEFEMELE
• sunt incadrate între betalactamine ca dibactami
• sunt cunoscute sub denumirea de cefalosporine

Cefalosporinele de generaţia I
Administrare parenterală Administrare orală

Cefalotina Cefalexina
Cefaloridina Cefadroxil
Cefazolina Cefatrizina
Cefacetril Cefradina
Cefanona  

• Spectru acţiune:
• coci, bacili gram pozitivi inclusiv Stafilococul secretor de penicilinază
• gram negativi: E. coli, Proteus, Klebsiella
• absorbţie digestivă bună, difuziune tisulară bună, toleranţă bună
• ineficiente pe enterococi, listeria, SAMR

Cefalosporinele de generaţia a II-a


Administrare parenterală Administrare orală
Cefamandola Cefaclor
Cefonicid Cefuroxim-axetyl
Cefuroxim Cefprozyl
Cefotiam  
Cefoxitina  
• au o activitate antibacteriană mai puternică faţă de stafilococii patogeni, streptococi,
enterococi şi pe unii bacili gram negativi (Haemophilus), coci gram negativi (Neisseria spp.)
• penetrabilitate tisulară bună, exceptând SNC

Cefalosporinele de generaţia a III-a


• spectru antibacterian larg, difuziune tisulară prin membrane, stabilitate la acţiunea
betalactamazelor
• cefalosporinele de extremă stângă - active pe bacili gram negativi şi coci gram pozitivi
(Ceftriaxona)
• cefalosporinele de centru cu activitate pe bacilul piocianic (Ceftazidima şi Cefoperazona)
• cefalosporinele de extremă dreaptă - activitate deosebită pe bacilii gram-negativi anaerobi
(Bacteroides fragilis)
• nu sunt active pe enterococ, Listeria, S.A.M.R.
• penetrabilitate excelentă tisulară, LCR

Administrare parenterală Administrare orală
Cefotaxime Cefixima
Ceftizoxime Cefpodoxima
Ceftriaxonă Cefetamet
Cefoperazonă Ceftibuten
Ceftazidima  
Cefsulodina  
Moxalactam  
Flemoxef  

Cefalosporinele de generaţia a IV-a


• activitate pe: Citrobacter, Enterobacter, Piocianic
• cuprind:
• Cefepim
• Cefpiramida
• Cefpirom

ANTIBIOTICELE MACROLIDE
• primul reprezentant al seriei, Eritromicina (1952)
• toate macrolidele acţionează intracelular
• Eritromicina - bacteriostatică în doze mici, bactericidă în doze mari
• spectru de acţiune: coci şi bacili gram pozitivi aerobi şi anaerobi, coci gram negativi
• bacili gram-negativi - Bordetella pertussis, haemophili, Legionella, Helicobacter
• micobacterii atipice
• spirochete
• Chlamydia pneumoniae, ricketssii
• Toxoplasma gondii

De extracţie naturală De semisinteză


Cu 12 atomi C Metilmicina
Cu 14 atomi C Eritromicina Trioleandomicina
Roxitromicina
Oleandomicina
Claritromicina
Cu 15 atomi C Azitromicina
Spiramicina Rokitamicina
Cu 16 atomi C
Josamicina
Cu 17 atomi C Lancacidina Miokacina

Eritromicina: 30-50mg/kgc/zi p.o.


Spiramicina: 50mg/kgc/zi p.o.
Claritromicina: 250-500mg 2x/zi p.o., parenteral (15mg/kgc/zi)

LINCOSAMIDELE
Clindamicina
Lincomicina
• mai active pe Bacteriodes, penetrează în os şi articulaţii, plămâni, sinusuri, căi biliare, LCR.
• Indicate: în tratamentul osteomielitelor şi osteoartritelor stafilococice şi în infecţiile cu bacili
gram negativi anaerobi - pulmonare sau genito-abdominale-pelvine
Lincomicina:
• oral, parenteral
• doza: 30-50mg/kg/zi, 2-3x/zi

Clindamicina:
• derivat de semisinteză a lincomicinei
• doza:
• 15-40mg/kgc/zi la copii
• 0,6-2,4g/zi la adulţi
• efecte adverse: colite secundare, ulceromembranoase cu Clostridium difficile

GLICOPEPTIDELE
• mecanism de acţiune: inhibă sinteza peretelui celular
• bactericide
• spectru: stafilococ patogen şi epidermidis inclusiv tulpinile rezistente la meticilină,
streptococi de grup B, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram pozitivi şi negativi,
Listeria monocitogenes
• indicate în infecţiile severe cu S.A.M.R.
Teicoplanina: 6 mg/kgc/zi prima zi g 3 mg/kgc/zi
Vancomicina: 10-40 mg/kgc/zi

AMINOGLICOZIDELE
• bactericide
• administrare i.m., i.v.
• reacţii adverse: ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocadă neuromusculară
• spectru: larg: bacili gram negativi, coci grampozitivi, micobacterii tipice, atipice

AMINOGLICOZIDE ŞI ANUL DESCOPERIRII

1944 Streptomicina
Neomicina
Kanamicina
1963 Gentamicina
Tobramicina
Sisomicina
Dibekacina
1972 Amikacina
1975 Netilmicina
1978 Isepamicina
5-Episisomicina
Sagamicina

ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE
• sunt antibiotice de extracţie naturală din bacterii din genul Bacillus, Polimixinele B şi E,
Bacitracina, Tirotricina
• antibiotice bactericide - nu se absorb din intestin, prezintă acţiune locală - toxicitate renală

Colimicina (Colistina, Polimixina E):


• cea mai puţin toxică
• administrare orală, doza: 250.000 U/kg/zi în B.D.A. cu germeni sensibili
• administrat parenteral este indicat în infecţii urinare, genitale, sistemice

CLORAMFENICOLUL
• bacteriostatic, oral, parenteral
• spectru larg: streptococi gr. A,B şi viridans, pneumococi, gonococi, meningococi, Listeria,
Salmonella, Shigella, Haemophilus, Vibrio
• penetrare în LCR - meningite, abcese cerebrale
• doza: 25-50 mg/kgc/zi
• efecte secundare: anemie hemolitică, aplastică ireversibilă şi fatală

SULFAMIDELE
• preparate bacteriostatice
• spectru extins: Haemophilus, Shigella, Listeria, pneumococ, Pneumocistis
• efectele secundare: anemie aplastică, neutropenie, reacţii alergice sindr
• Stevens-Johnson
Cotrimoxazolul (BISEPTOL)
• cuprinde Trimetoprim – Sulfametoxazol
• administrare orală parenterală
• doza: 4-6mg 2x/zi
Pirimetamină + Sulfadoxină = Fansidar

FLUOROCHINOLONELE
• 1962 - Acidul nalidixic
• antibiotice bactericide
• spectru de acţiune: coci gram pozitivi (Stafilococi, enterococi), Gram negativi (Neisserii),
enterobacteriacee, bacili gram negativi inclusiv Ps. aeruginosa, mycobacterii, mycoplasme,
chlamydii
• administrare orală, parenterală
• eliminare urinară, biliară
• efecte secundare: sunt contraindicate la copii, hematologice, nervoase, hepatice

Norfloxacina Lomefloxacina
Pefloxacina Sparfloxacina
Ciprofloxacina Catifloxacina
Ofloxacina Levofloxacina
Noxifloxacina

METRONIDAZOLUL
• spectru: anaerobi gram pozitivi şi negativi
• efect bactericid, oral, parenteral
• indicaţii: parazitoze, tetanos, Helicobacter (ulcer), colita ulceroasă, chirurgie
• doza: 50mg/kgc/zi 3x/zi
BOLI CU POARTĂ DE INTRARE RESPIRATORIE

SCARLATINA

Definiţie
Boală infecto-contagioasă specific umană autolimitantă, caracterizată prin febră, angină,
enantemşi exantem caracteristic şi imunitate specifică pe viaţă.

Etiologie
Agentul etiologic, streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob, aşezat
caracteristic în lanţuri. Conform clasificării lui Lancefield, face parte din grupul A cu hemoliză
completă (beta).
Patogenitatea streptococilor este dată de o sumă de constituenţi de perete celular şi de
numeroase enzime şi toxine secretate de aceştia.

Patogenie
Toxina eritrogenă eliberată de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzează cu
uşurinţă în organism şi determină alterările specifice cutanate şi mucoase; antigenică, duce la
apariţia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxică durabilă.

Epidemiologie
Sursa de infecţie este omul, fie bolnav, fie purtător sănătos de streptococi la nivel faringian
(portajul este deosebit de frecvent). Pe lângă portajul faringian semnalăm şi prezenţa streptococului
la nivelul tegumentelor, cu rol epidemiologic la fel de mare.
Calea de transmitere este aerogenă (prin picături de secreţie nazofaringiană), prin contact
direct şi mai rar indirect (prin obiecte proaspăt contaminate de bolnav).
Poarta de intrare este faringiană.
Receptivitatea începe după primele 6-12 luni de la naştere, cu un maximum în prima
copilărie.
Contagiozitatea pacientului se întinde între o zi înaintea debutului şi 1-2 zile după
începerea tratamentului.

Tablou clinic
Incubaţie: 3-5 zile.
Invazie: 1-2 zile; debutează brusc cu febră 38-40°C, frisoane, odinofagie, curbatură
moderată şi cefalee, afectare digestivă (greaţă, vomă, inapetenţă) şi stare de curbatură, iar la
examenul obiectiv se depistează angina (roşie sau cu exudat purulent), adenopatii submandibulare,
hepatosplenomegalie.
Faza de stare: începe odată cu apariţia exantemului şi completarea enantemului (prin ciclul
lingual).
Exantemul: apare într-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni cât un vârf
sau gămălie de ac) aspru la atingere, nepruriginos (aspect clasic de „piele de rac fiert”). Nu apare
niciodată pe faţă. Este prezent la nivelul trunchiului, gâtului, membrele superioare, regiunile axilare,
treimea superioară a coapselor. În absenţa unui tratament antibiotic, exantemul se remite şi lasă loc
unei descuamări. Descuamarea este fină pe trunchi şi uneori pe faţă, dar poate forma lambouri
compacte pe palme şi plante.
Cu o valoare diagnostică definitorie amintim:
o „masca” descrisă de Filatov, figura bolnavului fiind asemuită cu un facies pălmuit:
hiperemie intensă a obrajilor care vine în contrast evident cu paloarea perioronazală
şi buzele carminate.
o semnul Grozovici-Pastia – constând din dungi hemoragice orizontale la nivelul
plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile axilare). Acestea sunt
considerate patognomonice, durează şi după retragerea exantemului.
Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angină), dar se completează în faza de stare
prin modificări la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. În prima zi a fazei de stare limba este
acoperită integral de un depozit sabural, alb, aderent (limbă de „porţelan”) după 24h începe un
proces lent de descuamare iniţial pe margini şi vârf (faza de „V” lingual) de unde progresează către
baza limbii, iar în jurul zile a cincea întreaga suprafaţă apare denudată, de un roşu intens, iar
papilele gustative sunt proeminente – aspect ce a sugerat denumirea de „limbă zmeurie”. Enantemul
are o mare valoare dignostică.
În faza de stare persită febra în platou sau cu mici oscilaţii, starea generală se remite treptat,
iar în 5-7 zile se instalează faza de convalescenţă. În această fază pacientul prezntă astenie,
fatigabilitate, stare subfebrilă, desuamare furfuracee pe trunchi sau în lambouri la nivelul palmelor
şi plantelor. Convalescenţa determină o scădere a capacităţii de apărare la infecţii în general pentru
7-14 zile.

Forme clinice
Forma clasică este rară, predomină formele atenuate (fruste şi abortive) şi uşoare uneori
nesesizate de părinţii copilului. Adulţii fac mai frecvent forme clinice medii, bine manifestate.
Ale forme mai rare sunt:
o scarlatina extrafaringiană cu poartă de intrare la nivelul altor mucoase sau al unor
plăgi cutanate infectate.
o scarlatina severă, malignă, în cursul căreia se dezvoltă o stare toxemică intensă cu
complicaţii cardiocirculatorii renal, chiar şoc septic, necesitând tratamente intensive
cu corticoterapie, susţinere cardiacă, reechilibrare hidroelectrolitică şi acidozabică,
etc.

Diagnosticul
Se sprijină pe date epidemiologice, clinice şi de laborator.
Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice formă de boală streptococică, frecventarea
de către copil a unei colectivităţi.
Anamnestic, este important să ştim dacă există această boală în antecedentele personale
patologice.
Clinic au semnificaţie următoarele aspecte:
o evoluţia ciclică
o triada: febră, angină şi vărsături
o în faza de stare: febra, exantemul şi enantemul caracteristic
o în convalescenţă: limba lăcuită, descuamarea şi restul de semn Pastia
Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin:
o evidenţierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului betahemolitic de grup
A
o evidenţierea sindromului biologic inflamator (leucocitoză cu neutrofilie şi
eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescută) şi afectarea altor sisteme şi organe
(sindrom urinar patologic)
Serodiagnosticul este mai puţin util, pe de o parte, pentru că elementele clinice sunt
prioritare, iar cele bacteriologice şi de laborator completează diagnosticul în cele mai multe cazuri.
Titrul ASLO nu este modificat în boala acută, dar creşterea după boală exprimă evoluţia
către sindrom poststreptococic sau către complicaţii tardive.
Pentru creşterea şanselor de diagnostic serologic retroactiv – în convalescenţa scarlatinei, a
fost lansat testul Streptozym care evidenţiază prezenţa concomitentă a anticorpilor specifici pentru 5
determinanţi antigenici aparţinând enzimelor streptococice:
o antistreptolizinele O – ASLO
o antihialuronidaza
o antistreptodornaza
o antistreptokinaza
o anti-dezoxiribonucleaza B
În cazuri particulare mai pot fi folosite în scop diagnostic:
o în faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a 0,2ml de ser de
convalescent intradermic, într-o regiune de exantem, va fi urmată în 24h de o
palidizare circualară bine circumscrisă locului de injecţie datorită anulării locale a
toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici administraţi.
o în convalescenţă, semnul Dick: injectarea într-o zonă de piele sănătoasă a 0,2ml de
toxină Dick (toxină eritrogenă purificată); în absenşa imunităţii specifice, în 24-48h
se va dezvolta în jurul locului de injecţie o zonă de exantem scarlatiniform, deci
exprimă o stare de receptivitate, semn că pacientul nu a făcut scarlatină nici în
prezent, nici altă dată.

Diagnosticul diferenţial
Intră frecvent în discuţie:
o exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea unui
medicament)
o dermitele de contact după aplicarea locală a unor substanţe, pomezi
o arsurile actinice
o alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale)
o dermita exfoliativă stafilococică
o sindromul şocului toxic stafilococic cu evoluţie extrem de gravă, chiar letală, pe
lângă eritemul difuz se produce rapid şoc, CID, febră, detresă respiratorie, IRA, IHA,
comă

Complicaţiile
Se grupează după momentul apariţiei şi mecanismul patogenic în:
o toxice care apar în plică fază de stare: nefrită în focare, miocardită şi afectare
vasculară cu colaps, microhemoragii, rar hepatită sau encefalită
o septice: prin depăşirea porţii de intrare, streptococul afectează ţesuturile învecinate
(flegmon paramigdalian, al planşeului bucal, sinuzite, otite acute) migrează limfatic
la distanţă (adenoflegmoane) şi chiar hematogen (meningite, septicemii, endocardite,
abcese metastatice), se manifestă în perioada de convalescenţă.
o alergice la mai mult timp după boală (1-2 luni) prin diverse mecanisme imunologice:
 cardita reumatismală
 reumatismul articular acut
 glomerunonefrita acută difuză poststreptococică
 vasculite – purpura Henoch-Shonlein
 eritemul nodos
 coreea acută Sydenham
Tratament
În orice formă de boală scarlatina se spitalizează obligatoriu. Tratamentul începe prin măsuri
etiologice. Se va administra Penicilina G în dozele uzuale 50.000 – 100.000 U/kg corp/zi, 10 zile
pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecţie. Se obişnuieşte înlocuirea cu Penicilina V în
ultimele zile, şi cu Moldamim în ziua 7-a sau a 10-a, repetându-se 1/săptămână, încă 2-3 săptămâni.
Persoanele sensibilizate la Penicilină vor primi Eritromicină, cefalosporine de generaţie I, II,
în dozele recomandate, macrolide de generaţie nouă (Azitromicina, Claritromicina).
În funcţie de gravitate se vor adăuga şi alte măsuri terapeutice:
o repaus la pat
o dietă de cruţare în perioada de intoleraţă gastrică, aport lichidian, caloric, electrolitic,
alimente bogate în vitamine şi săruri minerale
o terapie antiinflamatoare locală (calmante decongestionanate ale mucoasei
bucofaringiene, antitermice)
Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine standard
şi terapie antiinflamatorie steroidiană, inclusiv asigurarea funcţiilor vitale şi a echilibrelor
hidroelectrolitic, azotat, acidobazic.

Profilaxie
După scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecţie termială şi se supraveghează
contacţii pe toată perioada maximă a incubaţiei probabile. În colectivităţi se impune cercetarea stării
de portaj. Purtătorii vor fi sterilizaţi cu Penicilină sau cu Eritromicină.
Alte infecţii streptococice

Infecţii de suprafaţă
a. Piodermitele streptococice pot îmbrăca diverse forme clinice:
o intertrigo – epidermite favorizate de umiditatea plicilor cutanate (submamare,
perineale, retroauriculare, etc.) putând fi puncte de plecare pentru dermite
extensive de tip erizipel
o impetigo – este o formă deosebit de contagioasă a infecţiei prin contact direct sau
indirect ce se manifectă prin leziuni buloase, zemuinde cu evoluţie scuamoasă,
cu aspect caracteristic meliceric cu diverse localizări, mai ales pe zone
descoperite
o ectima – o formă severă ulceratică de piodermită pe teren cu deficit de apărare
(boli cronice) sau de igienă personală defectuoasă
o suprainfecţia plăgilor cutanate (arse, contuzii, tăiate, muşcate)
o limfangita – este satelită unei porţi de intrare cu afectarea unui traseu limfatic.
Toate formele prezentate trebuie tratate cu Penicilină G, Eritromicină 30mg/kg corp pe o
durată de 7-10 zile sau chiar mai mult în funcţie de evoluţia clinică sau de constantele biologice.

b. Erizipelul este o formă clinică de piodermită caracterizată prin tendinaţa


extensivă în suprafaţă, placardul fiind delimitat tranşat de pielea sănătoasă din jur, de multe ori
printr-un burelet caracteristic.
Durerea este întotdeauna prezentă în zona în care urmează să apară placardul precedată de
frisoane, febră înaltă, stare generală infleunţată. Nu lasă imunitate.
În patogenia erizipilelului şi mai ales a formelor recidivante este acceptată o componentă de
sensibilizare, explicând rapiditatea evoluţiei şi intensitatea fenomenelor generale (brusc frison
intens, hipertemie, stare toxică).
În timp recidivele adaugă progresiv tot mai multe tromboze microvasculare, ducând la
tulburări trofice majore (edeme cronice, elefantiazis).
Erizipelul recidivant poate fi declanşat şi de alţi germeni (stafilococi, pneumococi, bacili
gram-negativi).
Forme clinice:
o erizipel pustulos, bulos
o flegmonos
o şerpiginos
o erizipel hemoragic
o erizipel necrotic, o formă mai rară, severă, care evoluează spre necroză. În toate
cazurile este determinat de asocieri bacteriene, streptococ + bacili gram-negativi.
Localizare: cele mai frecvente localizări sunt membrele inferioare, superioare, faţă (aspect
de „fluture”), scalp, periombilical al nou născuţilor.
Complicaţii:
o locale: necroze, gangrene, abcese, flegmoane, flebite, suprainfecţii, edemul cronic
o generale: septicemie, limfangite, adenite, pleurezii, GNA, RAA
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeată pe debutul brusc cu frison şi febră înaltă urmată de apariţia
unui placard unic de dermită, cu „burelet” şi cu extensie rapidă în suprafaţă.
Diagnostic diferenţial: eriteme actinice, solare, medicamentuase, herpes zoster, stafilococia
malignă a feţei, cărbunele cutanat, flegmoane, abcese, erizipeloidul Rozembach.
Tratament
o izolare şi repaus
o tratament etiologic: Penicilina G: 50.000-100.000 U/kg corp/zi, Eritromicina:
30mg/kg corp/zi, Azitromicină, Claritromicina, Amoxicilină+Acid Clavulanic,
Cefalosporine de generaţie III (la cei alergici la Penicilină, cu forme severe). Însă
Penicilina constituie tratamentul de elecţie a erizipelului. Moldaminizarea
pacinetului: 4-6 săptămâni.
o tratament patogenetic: antiinflamatoare nesteroidiene în formele uşoare,
corticoterapie în cazurile severe
o tratament simptomatic: antitermic, antialgic, aplicaţii locale cu soluţii antiseptice
(prisnietz cu Rivanol, acid boric, ceai de muşeţel), antiagregante (Aspenter), trofice
vasculare (Detralex, Ginco forte).

c. Fasceita necrozantă este forma cea mai gravă prin evoluţia rapid extensivă (pe căi
preformate – teci, fascili) în ore, prin evoluţie necrotizantă şi prin starea toxică deosebit de severă
comparabilă cu cea din gangrena gazoasă.
Pacientul este în stare de sepsis sever cu tendinţa de a evolua rapid spre SDOM
(Sindrom de Disfuncţie Organică Multiplă) şi moarte, tratamentul antibiotic fiind de multe ori
depăşit de severitatea bolii.
RUJEOLA

Definiţie
Este o boală acută foarte contagioasă, specific umană, produsă de virusul rujeolic, caracterizată
printr-o evoluţie autolimitată cu febră, exantem şi enantem caracteristice, complicaţii frecvente
severe şi imunitate durabilă după boală. Este cunoscută de populaţie sub numele de „pojar”.

Etiologie: mixovirus, ARN cu un singur tip antigenic.

Epidemiologie
Boala este răspândită pe tot globul.
Sursa de infecţie: exclusiv umană prin bolnavii acuţi cu diverse forme de boală. Perioada de
contagiozitate a acestora se întinde de la ultimele două zile de incubaţie până în convalescenţă.
Calea de transmitere: este aerogenă prin contact direct şi mai rar indirect, virusul putând fi
transportat la distanţă prin obiecte, lenjerie, curenţi de aer. Rezistenţa în mediu a virusului este
mică.
Receptivitatea este generală, cu excepţia nou-născuţilor care dobândesc anticorpi materni, tip de 4-
6 luni.
Indicele de contagiozitate este foarte mare de cca. 100%.
După introducerea pe scară largă a vaccinării, morbiditatea a scăzut semnificativ.

Patogenie
Virusul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică la nivelul tractului respirator, de unde difuzează
după o perioadă de viremie în tot organismul. Mucoasa respiratorie suferă o agresiune soldată cu
denudări, infiltrate inflamatorii, scăderea secreţiei de mucus cu risc de suprainfecţie bacteriană
secundară.

Tablou clinic
Incubaţie cu durată aproape fixă: 10 zile.
Invazie: 3-4 zile, debut brusc cu febră 38-39ºC, alterarea importantă a stării generale, astenie,
inapetenţă, cefalee, vărsături, diaree, catar ocular, nazal, respirator (conjunctivită seroasă, rinoree
apoasă, faringo-laringo traheită, bronşită). La examenul obiectiv faciesul are un aspect caracteristic:
„facies plâns” iar la examinarea cavităţii orale se constată enantemul caracteristic:
 semnul Koplick, puncte albe, mici, sidefii, pe mucoasa jugală, roşie în dreptul molarilor
superiori, inferiori
 hiperemia intensă a mucoasei bucale, mai ales palatală, cu prezenţa unui picheteu
hemoragic.
Perioada de stare începe odată cu apariţia exantemului caracteristic ce este constituit din
maculopapule hiperemice, uşor reliefate, cu contur neregulat, catifelate la atingere, uşor
pruriginoase; primele elemente apar la nivelul extremităţii cefalice, retroauricular, care se extind
treptat cuprinzând trunchiul şi membrele inferioare (în zilele următoare).
După generalizare intensitatea culorii scade în aceeaşi ordine. O caracteristică importantă a
elementelor eruptive este confluarea formând plaje întinse cu foarte puţine zone de tegument
sănătos între ele. Post exantem: 6-7 zile tegumentul prezintă zone pigmentate.
În faza de stare se menţine febra în platou, starea de curbatură, inapetenţa, catarul traheo-bronşic,
iar în zona semnul Koplick rămân mici ulceraţii cu aspect opac (rest de Koplick).
Perioada de convalescenţă este caracterizată de scăderea febrei şi de aspectul cafeniu al
elementelor eruptive, deprimarea semnificativă a capacităţii de apărare care predispune la
reactivarea unor infecţii stabilizate (TBC), suprainfecţii.
Se acceptă posibilitatea ca virusul să persiste în organism în stare latentă, predispunând la
complicaţii (PESS).

Forme clinice
Persoanele vaccinate incomplet pot dezvolta boala tipică după un interval de 18-20 ani de la prima
administrare, din cauza epuizării protecţiei induse. Pacienţii imunodeprimaţi pot dezvolta forme
severe de boală cu complicaţii ameninţătoare de viaţă. Persoanele care au primit gamaglobulină
umană, după un interval mai mare de 72h de la contactul infectant fac o formă clinică atenuată
„rujeola mitigată”.

Complicaţii
Complicaţiile sunt frecvente, 20-50%, peste 90% din decese sunt datorate complicaţiilor care pot fi
provocate de virusul rujeolic ca atare sau prin suprainfecţii bacteriene.
Complicaţii la nivelul aparatului respirator:
 crupul rujeolic (laringita acută obstruantă)
 bronşiolita capilară (catar sufocant)
 pneumonia interstiţială
 bronşite purulente de suprainfecţie
 bronhopneumonii bacteriene
 redeşteptarea unor leziuni tuberculoase vechi

Complicaţii nervoase:
 encefalita cu incluzii (determinată de invazia primară a virusului la nivelul SNC cu evoluţie
letală)
 leucoencefalita posteruptivă (în faza de pigmentaţie, manifestată prin reapariţia febrei şi
instalarea sindromului encefalitic) recunoaşte un mecanism alergic la virus sau la modificări
induse de virus; leziunile sunt focale în substanţa albă, cu demielizări, micohemoragii, edem
şi infiltrate inflamatorii, evoluţia este dependentă de promptitudinea şi calitatea
tratamentului
 mielita posteruptivă
 meningomielita
 poliradiculonevrita
 panencefalita sclerozantă subacută van Bogaert (PESS), apare rar la 1-10 ani după boală prin
invazia secundară a virusului în encefal şi determină leziuni progresive, ireversibile,
invariabil letale; cei mai expuşi se pare a fi copii care au dezvoltat boala în primul an de
viaţă

Alte complicaţii posibile:


 miocardita acută
 cheratita morbilioasă
 în timpul sarcinii virusul traversează placenta, frecvent moarte fetală, avort spontan,
malformaţii, naşteri premature. Se recomandă întreruperea cursului sarcinii în perioada de
embriogeneză

Diagnostic
Diagnosticul se sprijină pe date epidemiologice, anamnestice, clinice şi paraclinice.
Epidemiologice - dacă există contact cunoscut.
Anamnestic - dacă persoana nu a fost vaccinată sau nu a dezvoltat boala.
Clinic - după manifestările descrise: triplu catar, semnul Koplick, exantemul caracteristic, febra,
restul de enantem, pigmentaţia reziduală.
Laborator - serologie prin determinarea în dinamică a anticorpilor hemaglutino inhibanţi şi
seroneutralizanţi; tehnica ELISA anticorpi antirujeolici IgM, IgG.

Diagnostic diferenţial
Exanteme alergice, alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritemul infecţios, viroze eruptive),
exantemul din lues, infecţii meningococice, salmoneloze, dermatoze, exanteme hemoragice diverse
(vasculite infecţioase sau autoimune, eritem polimorf).

Tratament
Nu există tratament etiologic. Singurele măsuri sunt cele patogenetice şi suportive.
Spitalizarea este indicată în cazul complicaţiilor.
Encefalita postrujeolică răspunde la doze mari de cortizon (Hemisuccinat de hidrocortizon,
Dexametazon), la fel crupul rujeolic şi catarul sufocant.
Suprainfecţiile bacteriene impun terapie antibiotică (Amoxicilină, Penicilină, Aminoglicozoid,
Cefalosporină).

Profilaxie
În jurul vârstei de 12 luni se recomandă vaccinarea antirujeolică cu vaccin cu virus viu atenuat,
intramuscular, cu un rapel în jurul vârstei de 7 ani.
Recent a intrat în programul naţional de vaccinări trivaccinul ROR.
RUBEOLA

Definţie
Boală infecţioasă şi contagioasă specific umană produsă de virusul rubeolic caracterizată printr-o
evoluţie autolimitantă cu adenopatii caracteristice laterocervicale, exantem generalizat, afectare
moderată a stării generale, cu imunitate durabilă după vindecare.
Benignă în cele mai multe cazuri, poate deveni foarte gravă la gravide prin efecteul teratogen asupra
fătului, ducând la malformaţii. Este cunoscută de populaţie sub denumirea de „pojarul mic”.

Etiologie: virus ARN, din familia Togaviridae.

Epidemiologie
Boala este universală, indicele de contagiozitate 40% - 80%. Apare sporadic sau în mici focare în
colectivităţi.
Rezervorul de infecţie este exclusiv uman prin bolnavii acuţi sau inaparenţi clinic. Nu există
purtători sănătoşi de virus. Durata contagiozităţii este limitată, începe cu 3-7 zile înaintea
exantemului şi încetează după 5-7 zile de la debut. Nou-născuţii cu rubeolă congenitală sunt
contagioşi toată viaţa.
Calea de transmitere este aerogenă, prin contact direct prin picăturile de secreţie nazo-faringiană,
sau indirect prin obiecte proaspăt contaminate.
Poarta de intrare este mucoasa respiratorie şi cea conjunctivală.
Receptivitaea este generală.

Tablou clinic
Incubaţia este variabilă între 14 şi 21 zile.
Debutul. Doar 25% din bolnavi recunosc existenţa unor mici semne premonitorii: disconfort,
subfebrilitate, odinofagie, artralgii.
Faza de stare (3-5 zile) începe o dată cu apariţia exantemului caracteristic: apare într-un singur val,
este generalizat, cuprinzând faţa, trunchiul şi membrele, este micromaculos, constituit din pete
mărunte de dimensiunea unui bob de orez de culoare roz în număr variabil, are o durată variabilă de
la 1 la 4 zile, fără pigmentaţie reziduală.
Starea generală este adesea puţin afectată, artralgiile sunt cele mai mari inconveniente în 15-20%
din cazuri, afectând adeseori articulaţiile mici - impotenţă funcţională de durată. Se explică prin
depunerea periarticulară a unor complexe imune.

Examenul obiectiv relevă existenţa unor adenopatii sensibile în regiunea occipitală, retroauricular,
larocervical, axilar, inghinal de dimensiuni mici, mobili, care pot să apară înaintea debutului şi să
dispară la câteva săptămâni după boală, primul şi ultimul semn al rubeolei, adenopatiile (semnul lui
Glantzmann). Enantemul bucal: mucoasă hiperemică, uşor congestionată.

Convalescenţa: trece rapid, fără afectarea stării generale, artralgii persistente.

Laborator
Sugestivă pentru diagnostic este hemoleucograma, cu leucopenie moderată, neutropenie. În vederea
confirmării se urmăreşte dinamica anticorpilor hemaglutinoinhibanţi sau seroneutralizanţi. ELISA
anticorpi IgM, IgG antirubeolici.

Complicaţii
Sunt posibile, dar rare: purpura tombocitopenică, anemia autoimună, encefalita posteruptivă, severă
cu o rată a mortalităţii de 40%.

Rubeola la gravide
Ridică cele mai mari probleme, infecţia se transmite fătului transplacentar.
Dacă infecţia survine în primul trimestru de sarcină va determina moartea fătului sau apariţia unor
malformaţii: cardiace, oculare, osoase, cerebrale, etc. Dacă survine după încheierea organogenezei,
dar înainte de formarea sistemului imunitar, va avea loc o toleranţă imunologică ulterioară, virusul
fiind interpretat drept SELF. Copilul va fi incapabil să dezvolte antricorpi protectori şi va fi
contagios pe toată durata vieţii.

Diagnostic
Se stabileşte în baza datelor epidemiologice, anamnestice, clinice şi de laborator.
Contactul în colectivitate, prezenţa sau nu a bolii în antecedente, adenopatiile, exantemul, prezenţa
anticorpilor antirubeolici de fază acută IgM.

Diagnostic diferenţial
 exanteme alergice
 alte boli eruptive (rujeola, scarlatina)
 rozeola infantum
 megaleritemul infecţios
 exanteme produse de enterovirusuri
 pitiriazisul rozat Gilbert

Tratament
Nu există tratament etiologic.
Forma comună necesită tratament simptomatic (antitermic, antialgic, antiinflamator nesteroidian).
Complicaţiile necesită corticoterapie.

Profilaxie
Trivaccin ROR. Durata imunităţii induse postvaccinal este de aproximativ 15-20 ani. Se recomandă
vaccinarea copiilor în jurul vârstei de 1 an. Înainte de procreere, tinerele vor fi testate, cele care nu
mai au titru protector vor fi revaccinate.
VARICELA

Definiţie
Boală infecţioasă, extrem de contagioasă, specific umană, produsă de virusul varicelo-zosterian,
caracterizată prin exantem caracteristic, enantem şi prin imunitate durabilă după boală. Este
cunoscută popular sub numele de „vărsat de vânt”.

Etiologie
Virusul varicelo-zosterian, ADN încadrat în familia herpes virus tip 3.

Epidemiologie
Boala este răspândită pe tot globul, apare sporadic sau în mici focare epidemice.
Rezervorul de virus: exclusiv uman, prin bolnavii cu varicelă sau herpes zoster. Deşi foştii bolnavi
păstrează virusul în organism sub formă latentă intracelulară, ei redevin contagioşi numai dacă
dezvoltă herpes zoster.
Contagiozitatea: se întinde de la ultimele 3-5 zile ale incubaţiei până la faza de cruste, în total de
aproximativ 14 zile.
Transmiterea: directă, prin picături de secreţii nazo-farinigiene, indirectă, prin obiecte proaspăt
contaminate de pacient. Indicele de conatgiozitate este de cca. 95-100%.
Receptivitatea: este generală cu excepţia primelor 4-6 luni după naştere, când sugarii beneficiază de
anticorpi materni transmişi transplacentar.
Poarta de intrare este respiratorie.
Imunitatea: durabilă, cu persistenţa virusului în celulele ganglionilor nervoşi ai fibrelor senzitive
spinale şi craniene pentru o perioadă indefinită. În condiţii de scădere a imunităţii celulare, virusul
se poate reactiva prin apariţia placardului zosterian cu localizare dermatomerică.

Tablou clinic
Incubaţia este variabilă 10-18-21 zile.
Invazia durează 1-2 zile, dar de obicei lipseşte, boala debutând direct cu faza de stare (10-15%
prezintă odinofagie, curbatură, febră, cefalee).
Faza de stare este marcată de apariţia exantemului caracteristic:
 este constituit din elemente eruptive, macule, papule, vezicule - crustă, cu un halou
hiperemic
 apare în mai multe pusee, valuri eruptive, polimorf, fiind însoţite de ascensiune termică
 este generalizat afectând tegumentele în totalitate faţă, pielea păroasă, palme, plante,
mucoase
 elementele sunt nedureroase, dar frecvent pruriginoase
Starea generală poate fi nealterată sau poate apărea febră, disconfort, inapetenţă, curbatură, cefalee.
Adolescenţii şi adulţii, în general, dezvoltă forme clinice mai severe. La persoanele cu deficit imun
boala evoluează sever, letalitate ridicată (exantemul hemoragic, bulos, foarte bogat).
Enantemul este prezent la cca. 50% din pacienţi. Se exprimă prin existenţa elementelor eruptive la
nivelul mucoaselor cavităţii bucale, conjunctivale sau genitale, care ulcerează rapid transformându-
se în leziuni aftoase cu contur ciclic, nedureroase, gălbui. Au valoare în diagnosticul diferenţial al
bolii. Nu există elemente de laborator caracteristice. Apare o leucopenie care poate devia către
leucocitoză în cazul infecţiilor bacteriene.

Forme clinice
Forme hemoragice prin sindrom de coagulare diseminată intravasculară sau prin vasculită
infecţioasă.
Forme necrotice în condiţia prăbuşirii capacităţii de apărare.
Diagnostic
Au valoare datele anamnestice, epidemiologice (contact cu cazuri de varicelă sau herpes) şi clinice
prin exantemul şi enantemul descris. Rareori este necesară confirmarea virusologică prin izolarea şi
identificarea virusului pe culturi sau serologică prin titrarea în dinamică a anticorpilor RFC.

Diagnostic diferenţial
Se efectuează cu:
 exanteme alergice buloase
 înţepături de insecte
 hepes simplex generalizat
 exanteme din enteroviroze
 dermatoze buloase
 impetigo streptococic sau stafilococic

Complicaţii
Cel mai des se produce infecţia bacteriană secundară a veziculelor, complicaţii respiratorii (crup,
traheobronşite, pneumonie interstiţială, bronhopneumonii bacteriene) şi nervoase (encefalita
posteruptivă severă).
Gravidele cu varicelă pot transmite virusul transplacentar cu efet teratogen (avort, varicelă
congenitală, naştere prematură, letalitate neonatală mare). Evoluţia bolii este mai severă la femeia
gravidă cu complicaţii respiratorii şi chiar cu deces.

Tratament
Cazurile de boală necomplicată se izolează la domiciliu, cu asigurarea igienei riguroase a lenjeriei,
combaterea pruritului, antitermice şi tratament suportiv vitaminic. La imunodeprimaţi se recomandă
administrarea de gama globuline specifice şi tratament antiviral (Zovirax, Valaciclovir, Brivudină).
La pacienţii cu complicaţii neurologice se instituie tratament etiologic, corticoterapie pe durată
scurtă, depletive, vitamine.

Profilaxie
Recent a fost introdus vaccinul cu virus viu atenuat administrat IM la vârsta de 18-24 luni, cu
rezultate foarte bune. Imunitatea postvaccinală este bună (peste 98% dezvoltă anticorpi protectori).
Durata imunităţii nu este încă dovedită.
HERPESUL ZOSTER

Definiţie
Dermită acută infecţioasă determinată de reactivare unei infecţii vechi, persistente cu virusul
varicelo-zosterian caracterizată printr-o evoluţie autolimitantă, cu sindrom algic important şi
exantem delimitat metameric, transformare ciclică, urmat de dureri reziduale şi cicatrice definitivă.
În condiţii de imunodepresie exantemul se poate generaliza.

Patogenie
Reactivarea infecţiei persistente este semn de întrerupere a echilibrului dintre gazdă şi virusul aflat
în celulele nervoase ganglionare de pe rădăcinile posterioare senzitive ale nervilor spinali sau
cerebrali. Echilibrul se poate rupe în cazul unei reexpuneri masive la virus (foarte rar), dar mai ales
prin scăderea rezistenţei imune a gazdei din diverse cauze:
 şocuri psihoemoţionale, depresii majore
 boli debilizante intercurente
 boli cronice debilizante sau consumptive de la neoplazii la SIDA
Cu cât imunodepresia este mai avansată, cu atât sporeşte riscul de evoluţie severă sau extinsă către
generalizarea variceliformă (herpes zoster varicelosum).

Epidemiologie
Boala este contagioasă, virusul fiind prezent în lichidul vezicular, durata contagiozităţii este mult
mai scurtă faţă de cea de la varicelă.

Tablou clinic
Debutul: sindrom algic, manifest (parestezii, senzaţie de arsură la nivelul nervului afectat sau
proiectate pe tegumentul de distribuţie al acestuia). Acesta poate lipsii la copii şi tineri, precede
exantemul cu 3-7 zile.
Exantemul: este circumscris în limitele dermatomului afectat, de obicei unilateral, se opreşte la linia
mediană. Elementele eruptive parcurg acelaşi ciclu de transformare (maculă, papulă, veziculă,
crustă, cicatrice), dar deosebit de cel varicelos prin următoarele:
 apare un singur puseu eruptiv, maximum două, iar aspectul este monomorf
 chiar în cazul generalizării secundare, dermatomul primar afectat se recunoaşte prin
bogăţia mai mare a exantremului
 elementele afectează membrana bazală existând posibilitatea ca reparaţia finală să fie
fibroasă în lipsa suprainfecţiei bacteriene (cicatrice definitivă, pigmentată)
 nu este însoţit de creşterea febrei, aceasta sugerând o complicaţie

Forme clinice
Au fost descrise forme dureroase fără dermită, forme nedureroase, recidivante. La persoanele cu
imunitate deprimată poate evolua necrotic, cu elemente buloase confluente ce duc la denudări
persistente şi greu de vindecat. Există forme paralitice prin afectarea unor fibre nervoase motorii.
Zona descrisă de Ramsey şi Hunt afectează nervul cranian 8 cu hemiplegie facială, dar pot fi
afectaţi şi unii nervi spinali cu paralizii ce mimează poliomielita. Recuperările motorii sunt dificile
şi incomplete.

Complicaţii
Cel mai frecvent este întâlnit sindromul algic postherpes pe o durată variabilă, uneori toată viaţa.
Suprainfecţii cu piogeni care provoacă febră şi alte manifestări septice.
Complicaţii oculare: keratită, ulceraţii corneene, uveită în localizările trigeminale oftalmice.
Complicaţii neurologice: meningite, encefalite, sindrom Guillaine-Barret şi sindromul Ramsey-
Hunt.

Diagnostic pozitiv
Se bazează pe date clinice.

Diagnosticul diferenţial
 herpes simplex
 dermita de contact şi arsuri postcaustice locale
 exema umedă
 erizipelul streptococic

Tratament
Cazurile necomplicate se izolează la domiciliu.
Tratamentul etiologic se efectuează cu Acyclovir, Valacyclovir, Brivudină, Sorivudină, 7-10 zile.
Leziunile herpetice corneene beneficiază de Acyclovir local, iar uveita de corticoterapie.
Sindromul algic diminuează parţial sau total sub terapie antiinflamatoare steroidiană, vitamine grup
E, B, antialgice, Paracetamol, Algocalmin, Piafen, Perfalgan, etc.
Durerile reziduale pot fi controlate cu carbamazepină, amitriptilină, antialgice diverse.
Parotidita epidermică

Definiţie
Boală infecţioasă, contagioasă, determinată de virusul urlian, caracterizată prin febră, cu afectarea
inflamatorie, nesupurativă a glandelor salivare şi posibil şi a altor organe, pancreas, gonade,
meninge, lăsând imunitate durabilă, toată viaţa.

Etiologie
Virusul urlian, paramyxovirus ARN

Epidemiologie
Boala are o răspândire universală, survenind sporadic şi în epidemii.
Receptivitatea este generală. Nou născuţii sunt protejaţi de anticorpii materni 4-6 luni de viaţă.
Indicele de contagiozitate este de 40-50%.
Boala nu are un caracter sezonier cert, este mai frecventă iarna şi primăvara.
Rezervorul de infecţie: strict uman, reprezentat de bolnavii acuţi, cu orice formă clinică de boală
(chiar şi inaparentă). Nu există purtător sănătos de virus.
Durata contagiozităţii se întinde între ultimele 5 zile de incubaţie şi 8-10 zile în faza de stare.
Calea de transmitere: aerogenă, prin picături de salivă, contact direct, dar şi indirect prin obiecte
proaspăt contaminate de bolnav.

Tablou clinic
Incubaţia este cuprinsă între 10 şi 21 zile, cu o medie de 14 zile.
Invazia nu este manifestă decât în 25-30% din cazuri, când pot fi prezente: starea sufebrilă, febră
38-39º cefalee, disfagie, stare de curbatură.
Faza de stare debutează relativ brusc, cu febră 39ºC urmată de instalarea unei tumefacţii discret
sensibile la nivelul uneia sau bilateral dintre glandele salivare parotide. În 25% din cazuri debutul
poate fi extraparotidian, afectarea primară fiind localizată submandibular, meningean şi mai rar
genital (orhita).
Parotidita se dezvoltă iniţial unilateral, dar în peste 50% din cazuri bilateral în decurs de 1-4 zile.
Tumefacţia are toate caracterele clasice inflamatorii tumor, rubor, calor şi functio lesa.
În forma comună a bolii bolnavul prezintă asimetrie facială prin tumefacţia importantă a regiunii
retromandibulare, de la ureche până spre jumătatea superioară a gâtului. Local există tumefiere,
glanda parotidă se palpează, consistenţa este crescută, elastică şi se remite în medie în 7 zile.
La examinarea cavităţii orale se constată o angină eritematoasă, iar în regiunea molarului 2 superior
se vizualizează orificiul canalului Stenon care este burjonat, hiperemic.
În afectarea bilaterală faciesul capătă aspectul de pară. Afectările inflamatorii pot surveni în toată
perioada de stare fără nicio ordine.
Submaxilita urliană se traduce printr-o tumefiere relativ bine delimitată, paramedian,
submandibular, formaţiune elastică, uneori sensibilă, uni sau bilaterală.
Fiecare nouă afectare inflamatorie este anunţată de un puseu hipertermic ce se remite în 24h după
exprimarea noii determinări. Cazurile cu hipertermie pot deteriora starea copilului, apărând
greţurile, vărsăturile, neliniştea, agitaţia, tulburări ale senzoriului.
Pancreatita urliană se manifestă clinic rar în 10-15% din cazuri, debutând cu dureri abdominale „în
bară”, în etajul superior, vomismente şi intoleranţă digestivă. Afirmaţia conform căreia ar putea
determina un diabet zaharat după mai mulţi ani este controversată.
Orhita urliană apare numai după pubertate. Rar primară, orhita apare secundar altor manifestări la
aproape 25% dintre bolnavii de sex masculin. Se manifestă prin tumefierea hemiscrotului,
tegumentul fiind infiltrat hiperemic şi cu sensibilitate importantă. Rar afectarea poate fi bilaterală.
Suferinţa este accentuată de ortostatism şi mers. Inflamaţia durează 10-14 zile în absenţa terapiei
patogenetice, sindromul infecţios este prezent. Creşterea în volum a testiculului în spaţiul închis şi
inextensibil (membrana albuginee neavând fibre elastice) antrenează ischemierea secundară a
epiteliului seminifer germinativ, avid de oxigen datorită ratei foarte mari de multiplicare celulară.
Persistenţa condiţie de ischemie, în absenţa tratamentului antrenează necroza secundară a epiteliului
şi azoospermie sechelară de acea parte.
Meningita urliană apare la 25-40% din cazuri, are toate caracterele clinice şi de laborator ale
meningitelor seroase (LCR clar, proteinorahie uşor crescută, pleiocitoză limfocitară) evoluează
spontan spre remisie timp de 14-21 zile, perioadă în care sindromul infecţios poate să persiste.
Alte localizări posibile, dar mai puţin întâlnite sunt: ooforita (ovarita), tiroidita, miocardita, artrita.

Complicaţii
Purpura trombocitopenică, complicaţii nervoase, encefalita, mielita şi meningomielita,
poliradiculonevrita, nevrite diverse, complicaţii în sarcină (prin riscul teratogen asupra fătului cu
malformaţii congenitale aproape 20% dintre copii infectaţi in utero în primul trimestru de sarcină).

Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe date de tip:
- anamnestice (absenţa bolii sau a vaccinării)
- epidemiologice (contact cunoscut)
- clinic (este uşor în prezenţa mai multor afectări succesive şi dificil în cazul unei singure
determinări)
- laborator (în cazurile necomplicate leucopenie cu neutropenie moderată cu excepţia
arhitei în care apare leucocitaoza cu neutrofilie). Confirmarea se efectuează prin izolarea
şi identificare virusului (pe ou embrionat). Serologic prin urmărirea în dinamică a titrului
anticorpilor HAI şi FC, anticorpi IgM, IgG.

Diagnosticul diferenţial
Parotidita trebuie deosebită de: adenite, adenoflegmoane, trismusul antalgic, otita medie, luxaţia
temporo-mandibulară, osteita, de alte parotidite (din colagenoze, toxice, alergice, septice) tumori,
litiază salivară.
Submaxilita se deosebeşte de adenoflegmonul submandibular, flegmonul planşeului bucal.
Orhita se deosebeşte de: orhiepididimita septică, hernia inghinală, varicocel, tumori testiculare,
dermite acute.
Meningita de alte meningite cu lichid clar (leptospira, TBC, virale, bacteriene pretratate).

Tratament
Nu există tratament etiologic.
Izolarea bolnavului la domiciliu în cazuri necomplicate, repaus, alimentaţie adaptată toleranţei
digestive.
Tratament simptomatic antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice.
Pancreatita se tratează prin întreruperea temporară a alimentaţiei orale, antispastice, corticoterapie.
Meningita: corticoterapie, depleţie, vitamine grup B.
Orhita: comprese locale reci, corticoterapie, antipiretice, 5-7 zile.

Profilaxie
Trivaccinul ROR cu protecţie în medie 10-15 ani, după vârsta de 1 an.
Tusea convulsivă

Definiţie
Boală acută, infecţioasă, extrem de contagioasă, specific umană, determinată de bacili din genul
Bordetella pertussis şi parapertussis, caracterizată prin tuse în accese, afectarea stării generale, risc
mare de complicaţii, cu imunitate durabilă. Este cunoscută popular sub numele de „tuse
măgărească”.

Etiologie
Bordetella pertussis şi parapertussis sunt cocobacili gram negativi. Bordetella pertussis este
implicată în 95% din cazurile de boală. Cocobacili cresc greu pe medii speciale cu sânge, mediul de
elecţie este mediul: Bordet-Gengou. Atât in vitro cât şi in vivo germenii parcurg un proces prin care
se degradează biologic. Faza 1 corespunde germenilor cu calităţi biologice complete (patogenitate şi
virulenţă, rezistenţă în mediu culturabilitate) după care trec succesiv în fazele 2, 3 şi 4, forme
adaptative care îşi modifica virulenţa şi chiar infectivitatea.
Secretă o serie de toxine ce le oferă patogenitatea:
- toxina clasică pertussis
- hemaglutinina filamentoasă
- citotoxina
- toxina dermonecrotică
- hemolizina

Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este strict uman reprezentat prin bolnavii acuţi cu forme tipice, atipice de
boală.
Contagiozitea începe din ultimele zile de incubaţie şi se extinde în primele două săptămâni ale
perioadei de stare. Bolnavii transmit germenii direct prin picături de salivă şi indirect prin obiecte
proaspat contaminate.
Receptivitatea este generală chiar şi la nou născuţi, aceştia nu moştenesc anticorpi protectori
materni, nu traversează placenta şi nu se elimină prin laptele matern.
Poarta de intrare este respiratorie.

Patogenie
Germenul se fixează şi se multiplică la nivelul mucoasei traheobronşice, nefiind invaziv. Inflamaţia
locală determină iritarea continuă a terminaţiilor nervoase vagale ce servesc ca aferenţe reflexului
de tuse. Prin repetarea tot mai frecventă se constituie la nivel cortical un focar de excitaţie
dominantă la nivelul proiecţiei centrului tusei care va ajunge să atragă alte proiecţii corticale, chiar
cu formarea unor reflexe condiţionate patologice.
Toxinele eliberate de Bordetela pertussis difuzează în organism determinând manifestări de boală
generală, modificări ale hemoleucogramei.

Tabloul clinic
Incubaţia: 1-3 săptămâni.
Invazia durează cca. 2 săptămâni cu tuse simplă până când aceasta îmbracă aspectul caracteristic.
Pacientul este afebril fiind considerat ca o traheobronşită banală.
Faza de stare începe când tusea devine caracteristică: aceasta este profundă, survine în accese, 10-
20 în formele medii, 30-50 în formele severe / 24h. Acestea se constituie din chinte repetate, fiecare
chintă având un inspir profund (repriză), şuierător din cauza strâmtării caracteristice a glotei, urmat
de o succesiune de sacade expiratorii de tuse care evacuează cam tot aerul ce se poate disponibiliza;
cu sau fără o apnee trecătoare se reia chinta cu o nouă repriză. Accesul se termină frecvent prin
vărsături.
Tusea este chinuitoare, cianogenă, emetizantă, fără expectoraţie, rareori se elimină un mucus
aderent şi translucid. Inspirul şuierător a atras denumirea de „tuse măgărească” prin asemănarea cu
răgetul măgarului. Între accese starea generală poate fi aparent normală. În formele severe de boală
mai frecvent la copiii sub 1 an starea generală este afectată prin tulburări ale nutriţiei, vomismente,
împiedecarea odihnei, apariţia complicaţiilor.
Convalescenţa nu are durată fixă, putând să se întindă pe o perioadă de două săptămâni, cel mai
important aspect este scăderea capacităţii de apărare la infecţii cu risc de complicaţie, persistenţa
reflexului condiţionat de tuse.

Forme clinice: uşoare, medii şi severe.

Complicaţii
- mecanice:
 hernieri ombilicale, inghinale, crurale, diafragmatice
 hemoragice: conjunctivale, palpebrale, epistaxis
 pulmonare: pneumotorax spontan, emfizem subpleural, mediastinal, rupturi
bronşice
- nervoase:
 encefalita prin mecanism mixt alergic, hipoxic, toxic, cu evoluţie severă,
sechele importante
- toxice:
 apneea cu stop respirator
- infecţioase:
 pneumonia pertussis
 suprainfecţii bacteriene

Diagnosticul pozitiv
Se susţine: pe:
- date anamnestice (absenţa vaccinării la copii)
- date epidemiologice (contact cunoscut)
- date clinice (accesele caracteristice în afebrilitate)
- date de laborator (leucocitoză, uneori la valori leucemoide 40.000-60.000 / mm 3 cu
limfocitoză, VSH normal sau puţin modificat, cultura pozitivă pe mediul BG),
serologie prin IFI, frotiuri din spută

Diagnostic diferenţial
- inhalarea de corpi străini
- traheobronşite virale
- tusea spastică
- spasmul glotic din hipocalcemie
- criza de astm bronşic alergic sau intricat
- astmul cardiac nocturn
- infecţii cu virusul sinciţial respirator la sugari

Tratament
Boala nu implică spitalizare obligatorie, dar se vor interna toate cazurile severe sau complicate.
Măsurile terapeutice sunt complexe:
- igieno-dietetice: climatul de temperatură şi umiditatea calmează accesele de tuse,
alimentaţie rapid digerabilă uşoară, în cantităţi mici repetate, hidratare
corespunzătoare
- simptomatice: sedative uşoare, antiemetice, antiinflamatorii
- etiologic:
 Eritromicina: 30mg/kg corp/zi
 Ampicilina, Amoxicilina în doze de 50-100 mg/kg
 Azitromicina: 10mg/kg corp/zi, 5 zile

Complicaţiile infecţiose necesită asocieri de antibiotice cefalosporine de generaţie II, III, plus
aminoglicozide, în formele severe corticoterapie, gama globuline antipertussis, oxigen, iar la nevoie
protezare respiratorie.

Profilaxie
Profilaxia specifică începe de la vârsta de 6 luni prin vaccinarea DTP prin 3 inoculări la interval de
o lună cu două rapeluri după 6 luni şi după 18 luni de la aceasta. Vaccinarea nu protejează şi
împotriva infecţiei cu Bordetella cu parapertussis.
Mononucleoza infecţioasă

Definiţie
Este o boală acută infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul Ebstein Barr şi caracterizată printr-o
evoluţie benignă cu febră, angină şi adenopatii la care se pot asocia şi alte manifestări:
hepatomegalie, icter, exantem maculo-papulos.

Etiologie
Virusul Ebstein Barr, este un herpes virus ADN. În zonele tropicale virusul determină sarcomul
Burkitt, ce afectează sistemul limfatic cervico-facial cu invazie osoasă. Acelaşi virus determină în
zonele temperate mononucleoza infecţioasă. Persistenţa virusului în celulele mucoasei faringiene
pare responsabilă de evoluţia către carcinom nazofaringian întâlnit în Extremul Orient. Ipoteză că ar
favoriza şi alte evoluţii ulterioare către limfopatii maligne nu este elucidată.

Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este strict uman prin bolnavii cu formă de infecţie acută sau nu.
Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscută, în ceea ce priveşte durata, începe în ultimele zile
ale fazei de incubaţie şi se extinde şi în faza de stare (14-21 zile).
Receptivitatea este generală. Bolnavul elimină virusul prin salivă, necesitând contact foarte
apropiat, prin sărut (boala „sărutului”). Cei mai afectaţi sunt copiii mari şi adolescenţii.

Patogenie
Virusul se multiplică în celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie invadează organismul,
infectând secundar şi limfocitele de tip B. În aceste celule virusul nu se multiplică, dar afişează
antigenele proprii submembranar, transformând celulele purtătoare în celule ţintă împotriva cărora
se vor mobiliza limfocitele T. Atât limfocitele T cât şi B suferă procese de hiperplazie şi modificări
morfologice responsabile pentru aspectul particular al leucogramei. Afectarea celulelor B va
determina şi eliberarea pasivă. Policlonală de imunoglobuline nespecifice – care explică pozitivarea
reacţiei serologice Paul Bunell – Hăngănuţiu – Davidson (cu anticorpi heterofili) utilă în
diagnosticul de laborator al bolii.
Concomitent se vor forma şi anticorpi specifici împotriva antigenelor proprii virusului cu valoare
diagnostică mare.

Tablou clinic
Copiii mici dezvoltă infecţii inaparente, posibile şi la vârste mai avansate.
Incubaţia: variabilă între minimum 3 zile şi peste 30 de zile.
Debutul insidios şi rapid progresiv îmbrăcând tabloul unei angine febrile. Starea generală
influenţată, curbatură, cefalee, astenie, inapetenţă. Treptat apar şi adenopatiile
subangulomandibulare, laterocervicale, axilare. Ganglionii sunt măriţi fără edem sau periadenită, în
general nedureroşi. Examenul faringelui vizualizează o angină de aspect eritematos, iar în
aproximativ 30-40% din cazuri se poate constata o angină cu depozite purulente, confluente în false
membrane ce acoperă amigdalele putând fi extinse şi pe luetă şi pilierii faringieni. Se mai pot pune
în evidenţă:
 splenomegalie, moale, nedureroasă, friabilă
 hepatomegalie, moale, nedureroasă, sindrom de citoliză şi icter (hepatita mononucleozică)
 exantem maculo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian ce apare mai ales în cazurile
tratate cu ampicilină
 enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatală)
 edeme palpebrale tranzitorii necaracteristice.
Evoluţia este variabilă în timp. După 10-14 zile de la debut febra scade, iar celelalte semne se
atenuează.

Forme clinice
Se acceptă faptul că cea mai mare frecvenţă o au cazurile de infecţie inaparentă sau cu forme clinice
necaracteristice, rămase fără diagnostic, existând şi forme medii şi severe.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice (febră, angină, hipertrofii ganglionare,
hepatosplenomegalie) şi se confirmă pe următoarele date de laborator:
a. tabloul morfologic sangvin caracteristic: limfocite şi monocite în proporţie de peste 50%,
dintre care limfocite şi monocite „atipice” în prporţie de 20% care persistă cel puţin 10 zile.
b. anticorpii eterofili în ser faţă de hematiile unor animale (testul Paul Bunell), apare precoce şi
persistă câteva săptămâni. Anticorpii eterofili există uneori în serul sangvin la persosane
normale şi apar de asemenea în boala serului, survenită după administrarea de ser de cal.
Pentru a deosebi aceşti anticorpi eterofili de cei din mononucleoza infecţioasă se practică
testul Davidsohn. Pentru a fi semnificativ, titrul anticorpilor trebuie să fie de cel puţin 1/32
ori şi să crească ulterior.
c. anticorpii faţă de virusul EB apar în sângele tuturor bolnavilor de MI şi servesc pentru
diagnosticul specific al bolii. Anticorpi IgG faţă de antigenul capsidic (IgG-VCA) şi
anticporpi IgM faţă de antigenul capsidic (EBV-IgM), indică o infecţie acută. Tehnica
ELISA şi IFI.

Diagnostic diferenţial
În primul rând se face cu sindromul mononucleozic întâlnit în: infecţia CMV, hepatita acută virală,
toxoplasmoza, limfocitoza infecţioasă, rubeola, limfoame, leucemii, angina difterică, leptospiroza,
angina Plaut-Vincent, luesul.

Prognostic
Este de obicei favorabil. Uneori convalescenţa este trenantă cu astenie prelungită.

Complicaţii
1. Hematologice: anemii hemolitice (mecanism autoimun), purpură trombocitopenică,
agranulocitoză.
2. Cardiace: miocardita (modificări EKG discrete şi trecătoare), pericardita.
3. Neurologice: meningita limfocitară, encefalita, mielita, sindromul cerebelos, singromul
Guillain-Barre, paralizii faciale, convulsii, mononevrite multiple, psihoze, demielinizale
progresivă.

Tratament
Se recomandă repaus la pat şi izolare 10-14 zile, dieta este largă, menajându-se ficatul, este
necesară o igienă atentă a cavităţii bucale.
Nu există tratament etiologic.
Tratamentul este simptomatic, patogenic şi de combatere asupra infecţiilor bacteriene. Se
administrează antitermice şi antiinfalamtorii nesteroidiene.
În cazurile severe (febră înaltă, adenopatii, hepatită), complicaţii nervoase, hematologice, se recurge
la tratament corticosteroidian.
Pentru suprainfecţiile bacteriene (strepto-stafilococice) se recurge la: Penicilină, Eritromicină,
Lincomicină.
Dat fiind friabilitatea splinei se recomandă precauţie în convalescenţă şi evitarea eforturilor fizice.

Profilaxie
Nu există nicio metodă de profilaxie. Se recomandă izolarea cazurilor şi cercetarea contacţilor.
Boala face parte din lista bolilor de declarare obligatorie. Pentru viitor se prevede realizarea unui
vaccin, cu o componentă antigenică a membranei virusului EB.
DIFTERIA

Definiţie
Este o boală infecţioasă, acută şi transmisibilă provocată de Corynebacterium diphteriae, care
rămâne cantonat la poarta de intrare unde se multiplică şi provoacă fenomene locale, sub formă de
edem şi false membrane, iar prin difuzarea în organism a unei exotoxine foarte puternice provoacă
fenomene toxice la distanţă, în variate organe, care constituie esenţa şi gravitatea bolii.

Etiologie
Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete îngroşate, ca
o măciucă, unde se pun în evidenţă granulaţii metacromatice Babeş-Ernst. Dispoziţia bacililor este
caracteristică, aşezându-se în formă de litere chinezeşti. Sunt imobili, nu au capsulă şi nu fac spori.
Pentru cultura bacilului se utilizează următoarele medii de cultură: mediul Löeffler, mediul Gundel-
Tietz, mediul Clauberg şi mai ales mediul de îmbogăţire OCST (Ou Cistină – Ser – Telurit). După
caracterele de cultură şi biochimice se diferenţiază 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius,
mitis. Toate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis.
Bacilii difeterici sunt rezistenţi în mediul extern, aceştia persistând timp îndelungat la uscăciune şi
adăpost de lumină.
Exotoxina produsă de bacilii difterici este solubilă, filtrabilă şi difuzabilă. Toxina diferică
acţionează asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibilă a sintezei proteinelor.
Acestei toxine i se datoresc manifestările difteriei ca şi leziunile de degenerescenţă din miocard,
rinichi, ficat şi sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii şi necroză, pe cale generală
toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescenţă şi hemoragii.
Toxina difterică este distrusă prin căldură şi formolizare, cu păstrarea calităţii imunizante, rezultând
anatoxina difterică.
Toxina difterică este o polipeptidă cu o greutate moleculară de 62000 daltoni. Prin clivaj enzimatic
toxina se desface în două componente: fragmentul A (24000 daltoni), care deţine rolul activ în
toxicitatea moleculei de toxină şi fragmentul B (38000 daltoni), care permite intrarea fragmentului
A în celulele sensibile (cuprinde o hialuronidază, un factor primar necrotic, şi un factor hemolitic).
Există tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, şi tulpini netoxigene.

Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purtătorii
sănătoşi de bacili difterici la nivel faringian.
Transmiterea este directă, aerogenă prin picături de secreţie salivară, indirectă, prin obiecte
proaspăt contaminate de bolnav.
Durata perioadei de contagiozitate este dictată de starea de purtător.
Poarta de intrare este de obicei faringiană, dar este posibil şi prin alte mucoaase sau plăgi
contaminate.
Receptivitatea este generală, dar mult mai restrânsă prin vaccinare.
Aprecierea receptivităţii sau imunităţii faţă de difterie se face prein testul Schick.

Tablou clinic
Incubaţia: 2-6 zile.
Angina difterică
Localizarea faringiană reprezintă tabloul clinic cel mai frecvent al infecţiei difterice.
Debut: treptat, insidios, în contrast cu debutul „furtunos” al celorlalte angine bacteriene. Sindromul
infecţios este moderat crescând gradat însoţit de: oboseală, greaţă, vărsături, anorexie, odinofagie.
Obiectiv, se constată o roşeaţă de nuanţă închisă cu formarea unui exudat opalin, care se transformă
rapid în false membrane, de culoare albă sidefie, gălbuie, foarte consistente (ca un „şorici”), încât
nu se dezagregă dacă sunt agitate în apă.
Perioada de stare
Falsele membrane se extind rapid putând cuprinde tot faringele, sunt greu de detaşat, iar după
detaşare se produc sângerări locale, refăcându-se apoi repede. Falsele membrane se însoţesc de un
edem faringian intens, care se poate extinde şi regiunea submaxilară şi cervicală. Ganglionii
limbatici regionali se măresc considerabil, sunt sensibili la presiune; în difteriile hipertoxice
împreună cu periadenita se realizează aspectul de „gât proconsular”.
În funcţie de intensitatea procesului difteric, apar simptome şi semne generale de toxemie: febră
39°, greţuri, vărsături, astenie intensă, paloare, ochi încercănaţi, buze livide, tahicardie,
hipotensiune arterială.
Forme clinice
1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinaţi, care păstrază un grad de rezistenţă specifică.
2. Difteria larvată şi adenoidita difterică.
3. Angina difterică malignă prezintă o simptomatologie locală şi generală intensă. Debutul este
brusc, cu alterarea stării generale. În faringe edemul este considerabil, falsele membrane se
extind rapid în tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de limbă de clopot) şi sunt de
aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care însoţesc difteria malignă. Bolnavul exală un
miros fetid. Edemul periganglionar cervical este intens, ajungând până la torace, gâtul pare
că se continuă cu faţa. Apar hemoragii multiple, cutanate şi mucoase, insuficienţa
cardiocirculatorie este maximă, hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu
tot tratamentul administrat precoce.

Difteria extrafaringiană
Este vorba de forme clinice cu poartă de intrare extrafaringiană, unde se dezvoltă local o leziune
primară caracteristică, cu false membrane şi necroză locală. Astfel au fost descrise:
 difteria laringiană, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringită
obstructivă, la care se adaugă şi simptomatologia de toxemie.
 difteria nazală, cu rinoree seroasă, apoi hematopurulentă, fetidă şi dezvoltarea de false
membrane în vestibul şi periorificial.
 difteria cutanată cu diverse porţi de intrare (obilicală, auriculară, plăgi).
 difteria mucoasă (genitală, conjunctivală) cu tablou clinic identic difteriei faringiene.

Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelaşi potenţial evolutiv către complicaţii
imediate şi tardive dacă nu sunt tratate precoce.

Complicaţii
Complicaţiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfecţiilor bacteriene. Complicaţiile toxice
survin cel mai frecvent după angina difterică şi după crupul difteric.
1. Complicaţiile toxice cardiovasculare – sunt cele mai grave.
a. Miocardita difterică este de două feluri:
 Miocardita precoce – apare în primele 10 zile de boală, se manifestă cu:
puls rapid, tulburări de ritm, insuficienţă circulatorie, moarte fulgerătoare.
Acest tablou de şoc este determinat de leziunile toxice produse în toate
organele, cuprinzând şi suprarenalele şi endoteliul vascular.
 Miocardita tardivă – apare în a doua şi a treia săptămână de boală când
leziunile locale s-au vindecat. Se manifestă prin: paloare accentuată,
hipotensiune arterială, colaps, puls slab filiform, semne de suferinţă
cardiacă: zgomote asurzite, ritm neregulat şi tahicard, insuficienţă
circulatorie gravă. Bolnavul este dispneic, prezintă dureri epigastrice,
vărsături. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul EKG apar modificări,
negativarea undei T, interval P-R mărit, bloc complet A-V.
2. Complicaţii toxice nervoase – acestea sunt frecvente şi afectează nervii carniei şi
periferici realizândparalizii sau nevrite periferice. Aceste complicaţii apar într-o anumită
ordine cronologică.
a. Paralizia vălului palatin – este cea mai frecventă complicaţie nervoasă a
difteriei, apare între a 14-21 zi de la debutul bolii. Se manifestă prin: voce
nazonată, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, vălul palatin apare imobil
şi flasc.
b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun şi extern, muşchi ciliari –
slăbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distanţă) apar între a 4-5 –a
săptămână.
c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale.
d. Nevritele periferice ale extremităţilor membrelor apar între a 7-10–a
săptămână, fiind cele mai tardive
3. Alte complicaţii toxice – leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda
suprarenală, leziuni degenerative de tip hemoragic.

Evoluţia complicaţiilor nervoase este favorabilă, obţinându-se retrocedarea completă, pericolul îl


prezintă paraliziile muşchilor respiratori şi faringieni.

Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele clinice (existenţa falselor membrane nedetaşabile,
extensibile, gâtul proconsular, coloratura toxică, existenţa unor complicaţii precoce),
epidemiologice (focar sau contact cunoscut) şi de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente pentru
precizarea etiologiei şi având în vedere formele atipice, la orice suspiciune clincă de difterie se
recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor
membrane.
Primul va servi efectuării de frotiuri colorate gram şi albastru de metilen, pentru punerea în evidenţă
a corpusculilor metacromatici.
Cu al doilea tampon se efectuează culturi pe medii selective (Löefler-Clauberg, Gundel Tietz) ce se
incubează la termostat 24h.
Al treilea tampon se scufundă 24h într-un mediu de îmbogăţire (OCST), de pe care se vor face
culturi pe medii selective.

Diagnosticul diferenţial
Pentru angina difterică se face cu celelalte angine: angina streptococică, angina din mononucleoza
infecţioasă, Plaut-Vincent, angina necrotică Henoch, anginele micotice, bolile hematologice şi cele
din bolile hematologice.
Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acută, crupul spasmodic,
edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian.
Pentru difteria conjunctivală se face cu adenoviroza conjunctivală.

Prognostic
Înaintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astăzi prognosticul este rezervat,
proporţia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinică, de tipul de bacil difteric,
de localizare şi de precocitatea aplicării terapiei.

Tratament
În caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicată precoce, este esenţială în
terapia difteriei şi constă în:
 ser antidifteric în doză proporţională cu gravitatea şi masa corporală. Pentru formele uşoare
se administrează 10000-20000 unităţi, pentru cele grave 50000-100000 unităţi. Fiind ser
heterolog, se vor lua măsuri de prevenire a unui eventual şoc la proteina străină (efectuarea
desensibilizării, administrarea de antihistaminice, corticoterapie). Serul blochează toxina
încă liberă în circulaţie şi pe cea viitoare, dar nu acţionează asupra celei deja fixată în
ţesuturi, acesta asugură o protecţie pasivă pentru o durată de 14-16 zile.
 anatoxina difterică se administrează după 7 zile de la aplicarea serului. Se începe cu 0,1 ml,
0,4 ml în alt loc decât locul unde s-a administrat serul.
 tratamentul antimicrobian se administrează pentru sterilizarea organsimului de bacili
difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile, Penicilina
G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina.
 tratamentul patogenetic în formele hipertoxice se utilizează corticoterapia.
 măsuri igieno-dietetice sunt esenţiale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, dietă adaptată în
funcţie de toleranţa digestivă.
 tratament suportiv cu vitamine din grupul B şi Ca.

Profilaxie
Protecţia populaţiei este realizată prin vaccinare. Anatoxina difterică este cuprinsă în trivaccinul
DTP, vaccinarea începând de la vârsta de 6 luni prin 3 inoculări intramusculare la interval de o lună.
Primul rapel se va face la vârsta de 18 luni, iar al doilea în primul an de şcoală cu DT.
GRIPA

Definiţie
Boală infecţioasă acută determinată de virusul gripal, caracterizată clinic prin manifestări
respiratorii şi generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate.

Etiologie
Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN care face parte din familia
Orthomixoviridae. Virusul gripal se cultivă pe oul embrionat şi pe culturi celulare.
Se cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B, C.
Tipul A de virus prezintă următoarele subtipuri: A0, A1, A2 – sunt cele mai patogene, responsabile
de cele mai extinse epidemii.
Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen.
Tipul C de virus gripal este cel mai puţin patogen.

Epidemiologie
Gripa evoluează sporadic, epidemic şi pandemic pe întregul glob. Epidemiile şi pandemiile sunt
provocate de tipul A de virus gripal. Variaţiile antigenice ale virusului sunt frecvente şi de două
feluri:
 variaţii antigenice majore (antigenic shift)
 variaţii antigenice minore (antigenic drift)
În structura virusurilor gripale se află două proteine cu mare putere antigenică: hemaglutinina şi
neuraminidaza, a căror aşezare este variabilă de la o epidemie la alta. Orice modificare survenită în
structura internă sau externă face ca virusul gripal să apară ca nou necunoscut de anticorpii umani
astfel se crează condiţiile unei noi epidemii.
Hemaglutinina (HA) reprezintă elementul de ataşare a virusului la receptorii de pe membrana
celulară a gazdei, iniţiind astfel infecţia, sau de receptorii specifici din membrana eritrocitelor,
producând hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri de HA. Aceasta conţine antigene comune de
subtip şi specifice de tulpină. Este glicoproteina cea mai frecvent implicată în variaţile antigenice.
Neuroaminidaza (NA) reprezintă al doilea antigen major specific de tulpină. Se cunosc 9 subtipuri
de NA la virusurile umane. Aceasta intervine şi în eliberarea virionilor maturi din celula infectată.
Astfel NA previne agregarea virionilor la suprafaţa celulei gazdă prin îndepărtarea resturilor de acid
sialic, eliminând astfel receptorii de suprafaţă ai HA.
Anticorpii anti-NA diminuă numărul de virioni patogeni eliberaţi din celula infectată.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde: tipul proteinei interne (A, B, C), gazda de origine,
originea geografică, număr de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolări, tipul HA şi NA.
Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2
Sursa de infecţie este strict umană, reprezentată de bolnavi, infecţii inaparente şi purtători de virus.
Nu există purtători cronici.
Transmiterea este aerogenă, direct prin picături de secreţie nazo-faringiană şi indirect prin obiecte
proaspăt contaminate de bolnav.
Contagiozitatea este ridicată, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ 100%. Durata
contagiozităţii unui caz de gripă este de 3-5 zile.
Receptivitatea este universală, toate grupele de vârstă putând fi afectate.

Patogenie
Infecţia cu virusul gripal afectează mucoasa căilor respiratorii prin multiplicarea virusului în
celulelele epiteliale. Neuraminidaza virală scade vâscozitatea stratului mucos, lăsând descoperiţi
receptorii de la suprafaţa celulelor, pentru pătrunderea virusului. Se realizează leziuni distructive
locale, infiltraţie locală cu celule mononucleare şi edem submucos.
Virusul gripal îşi exercită acţiunea predominant asupra mucoasei respiratorii, având şi o acţiune
toxică generală asupra întregului organism.

Tablou clinic
Incubaţia este scurtă de 24-72h.
Debutul este în general brusc, uneori brutal cu frisoane, febră înaltă (39°-40°C), mialgii intense,
cefalee, astenie marcată. În formele severe, debutul este cu hipotermie, colaps, deces la persoanele
cu boli cronice şi imunodeprimate.
Perioada de stare domină simptomatologia toxică generală, catarul respirator este mai discret,
sindromul infecţios se menţine şi poate dura 3-5 zile. Curba termică prezintă deseori un aspect
difazic, denumit „V”-gripal. Faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive injectate, prezentând
fotofobie. Cefaleea este intensă, dominând în regiunea frontală şi supraorbitală. Mialgiile sunt
puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzaţia de “zdrobire musculară”, este
prezentă astenia şi adinamia. Se pot asocia, de la început sau pe parcurs semne de afectare
respiratorie: tuse iritativă, arsuri retrosternale, junghi toracic, dispnee, spute sangvinolente.
Frecvent bolnavii cu gripă prezintă bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, constatându-se uneori
modificări EKG – alterarea undei T.
Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarcă: greţuri, vărsături, anorexie. Obiectiv limba
este acoperită de depozite albicioase aderente, realizând aspectul de “limbă de porţelan”.

Forme clinice
După intensitatea simptomelor există forme atipice uşoare, forme comune şi forme severe
hipertoxice. Acestea din urmă apar la persoanele cu risc crescut: sugari, copii, vârstnici, bolnavi
cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici şi alte persoane imunodeprimate.

Complicaţii
1. Complicaţii respiratorii
Laringita gripală cu catar sufocant produce obstruarea căilor respiratorii cu secreţii dificil de
eliminat.
Bronşita capilară reprezintă o complicaţie extrem de gravă cu letalitate ridicată la sugari, copii şi
vârstnici.
Pneumonia gripală este clinic severă, apare în primele ore de la debutul bolii şi se manifestă prin:
dispnee intensă, tuse cu expectoraţie mucosangvinolentă, cianoză. Radiologic se constată aspect de
infiltrate intestiţiale, nodulare diseminate dar şi focare multiple de aspect vătos, edematos.
Pneumonia prin suprainfecţie bacteriană. Agenţii cei mai frecvent incriminaţi sunt: Pneumococul,
Streptococul, Stafilococul, Haemophilus influenzae.

2. Complicaţii cardiovasculare
Miocardita acută gripală poate avea grade variate în funcţie de terenul pe care s-a grefat. Este
evidenţiată prin modificări EKG (unda T şi segmentul ST)

3. Complicaţii neurologice
Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni, poliradiculonevrita. Unele din aceste
complicaţii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita, poliradiculonevrita
având probabil un mecanism alergic.
Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescenţă grasă hepatică) poate să apară uneori în
convalescenţa gripei la pacienţii trataţi cu acid acetilsalicilic (Aspirina). Din acest motiv este
contraindicată administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa şi alte viroze respiratorii.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe datele clinice în proporţie de 90% fiind uşor de stabilit în condiţii de
epidemii. Diagnosticul de certitudine se asigură numai prin determinări paraclinice (virusologice şi
serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spălătură nazofaringiană prin inoculări pe oul
embrionat sau pe culturi de ţesuturi.
Prin tehnica imunoflorescenţei, virusul gripal poate fi evidenţiat în câteva ore.
Examenele serologice:
 titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC)
 testul de neutralizare (RN)
 testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST.
O creştere de 4 ori a titrului anticorpilor, în dinamică este semnificativă pentru diagnostic.

Diagnosticul diferenţial
Se efectuează cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile.

Tratament
Până în urmă cu câţiva ani nu a existat o terapie etiologică. Actual au fost lansate mai multe
antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidază cum ar fi: Zanamivir (Relenza) şi
Oseltamivir (Tamiflu), active asupra virusului gripal tip A şi B, cu mare eficacitate administrate
chiar imediat după un contact cu un bolnav cunoscut cu gripă.
În absenţa terapiei etiologice se recomandă:
 izolare şi repaus la domiciliu, internarea se efectuează doar în formele grave complicate
 dietă hidro-lacto-zaharată sau în funcţie de toleranţa individuală
 tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice, antitusive
 terapie suportivă, vitaminică.
Formele severe se spitalizează beneficiind de terapie antibacteriană pentru combaterea sau tratarea
suprainfecţiilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar şi corticoterapie la nevoie, oxigen,
susţinere cardiocirculatorie.

Profilaxie
Vaccinarea antigripală este singura metodă de profilaxie efectivă, prevenirea gripei este dificilă la
nivel mondial. Există două tipuri de vaccinuri antigripale:
1. vaccin cu virus viu atenuat care conţine un singur virus şi se administrează local prin
inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii. Are eficienţă relativă, doar asupra
tipului cuprins în preparat. Nu se administrează gravidelor.
2. vaccin cu virus omorât. Se recomandă persoanelor cu risc crescut (extremele de vârstă,
pacienţi imunodeprimaţi prin boli cronice, neoplazii, infecţie HIV). În componenţa acestuia
sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin anticorpi circulanţi şi are o
durată mai mare. Se administrează intramuscular sau subcutanat şi se poate administra şi la
gravide.
Chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizată şi constă din administrarea de: Amantadină,
Rimantadină, Oseltamivir.
VIROZE RESPIRATORII

Infecţiile acute respiratorii ocupă primul loc în cadrul morbidităţii prin boli acute constituind în
regiunile temperate 50-80% din totalul îmbolnăvirilor prin boli acute.

Epidemiologie
Infecţiile acute respiratorii reprezintă 40-60% din bolile copilului. Incidenţa acestora este ridicată în
colectivităţile de copii datorită unei receptivităţi mai mari a acestora.
Simptomatologia virezoler respiratorii se complică şi se intrică frecvent cu simptomatologia creată
de suprainfecţiile bacteriene.
Virozele respiratorii sunt răspândite pe tot globul. După unii autori incidenţa acestora este de 6-7
viroze / an la copil şi 2-3 viroze / an la adult.

Etiologie
Este extrem de diversă şi variază de la o zonă geografică la alta, de la un sezon la altul. Sunt
incriminaţi peste 200 de agenţi etiologici în virozele acute, prezentaţi în tabelul de mai jos:

Boli ale aparatului respirator la sugar şi copil

Boala Agenţi principali Alţi agenţi


Crup Virusuri Virusul gripal A şi B
paragripale Adenovirusuri
Virusul respirator sincţial
Bronşiolită Virusul respirator Virusul paragripal 3
sinciţial Virusul gripal A şi B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae
Pneumonie Virusul respirator Idem
sinciţial
Bronşită ? Virusul respirator sincţial
Virusuri paragripale 1-3
Virusul gripal A şi B
Adenovirusuri
Mycoplasma pneumoniae

Etiologia virozelor respiratorii la adult

Agent viral
Virusul gripal A (H3N2, H1N1)
Virus gripal B
Adenovirusuri
Virus respirator sinciţial
Coronavirus
Virus paragripal 3

Patogenie
Penetrarea virusurilor în celulele mucoasei tractului respirator se face după virusul în cauză şi după
segmentul pe care îl afectează – de la mucoasa nazală până la bronchiole şi alveole. În funcţie de
acest tropism virozele respiratorii se clasifică în două categorii:
 viroze ale căilor repiratorii superioare
 viroze ale căilor respiratorii inferioare.
În cursul infecţiei virale celulele mucoasei respiratorii sunt distruse – prin multiplicarea virală –
rezultând porţi de intrare propice pentru bacterii. Din acest motiv virozele respiratorii prezintă o
fază iniţială (virală) şi o fază secundară (de suprainfecţie bacteriană).

Tablou clinic
Este variat alcătuit dintr-o serie de sindroame:
1. Conjunctivita virală este determinată de unele serotipuri de adenovirusuri şi de virusul
pseudopestei aviare (New Castle)
2. Keratita şi Keratoconjunctivita virală este determinată de: adenovirusuri şi virusul herpetic
3. Rinita acută se manifestă cu rinoree, tuse, indispoziţie, este provocată de: rinovirusuri,
virusuri Echo, virusuri paragripale, adenovirusuri, virusul sinciţial respirator
4. Faringita acută este determinată de: adenovirusuri, virusurile gripale şi paragripale,
enterovirusuri. Faringita acută constă în inflamaţia nazofaringelui şi a amigdalelor, trebuie
diferenţiată de angina streptococică
5. Herpangina este provocată de: virusul Coxsackie subgrupul A, iar clinic se constată eritem
faringian, presărat cu vezicule care pot ulcera transformându-se în afte.
6. Laringita acută obstructivă – crupul viral este determinată de virusuri paragripale, virusul
gripal A şi B, virusul sinciţial respirator, adenovirusuri, virusul Coxsackie A9
7. Laringotraheita acută. Sunt incriminate virusurile paragripale şi gripale; reprezintă
inflamaţia acută a laringelui şi traheei însoţită de dureri retrosternale
8. Bronşita acută determinată de virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri
9. Bronşiolita acută – catarul sufocant, este determinată de virusul sinciţial respirator,
virusurile gripale şi paragripale şi adenovirusuri
10. Pneumonia interstiţială virală – sunt incriminate adenovirusuri, virusurile gripale şi
paragripale, virusul sinciţial respirator
11. Pleurodinia şi mialgia epidemică determinată de Coxsackie subgrup B – se caracterizează
prin mialgii puternice, uneori toracice
12. Boala febrilă de tip gripal determinată de virusurile gripale, adenovirusuri şi enterovirusuri.
Se manifestă cu febră, cefalee, mialgii, astenie, curbatură, catar respirator discret
13. Boala febrilă cu exantem (rubeoliform, rujeoliform) este realizată de virusuri din grupul
Echo, adenovirusuri, virusuri Coxsackie

Diagnostic
Diagnosticul etiologic al virozelor nu este posibil numai prin examen clinic. Diagnosticul clinic
poate fi uşor în situaţii şi date epidemiologice.
Diagnosticul etiologic se efectuează prin examene virusologice şi teste serologice.
Tehnica cu anticorpi fluorescenţi. Se mai pot utiliza metodele de diagnostic citologic,
histopatologic, radiologic. Aceste determinări nu se efectuează de rutină în general.
Dintre testele serologice anticorpii IgM (ELISA) reprezintă un indiciu de infecţie recentă în timp ce
IgG marker de infecţie tardivă. În lipsa diagnosticului etiologic, curantul va stabili diagnosticul de
sindrom clinic: rinită, laringită, bronşită, pneumonie, etc.

Tratament
Se bazează pe medicaţie patogenetică (antiinflamatoare nesteroidiene), simptomatică (antipiretice,
antialgice), susţinere şi de creştere a rezistenţei generale (vitamine). În cazurile cu grad ridicat de
serveritate (hiperpirexie, dispnee) se recomandă spitalizarea pentru supraveghere, monitorizare,
terapie antibacteriană pentru a evita suprainfecţiile sau pentru o compicaţie pulmonară deja
constituită.

Profilaxie
Profilaxia primară se restânge de cele mai multe ori la măsuri nespecifice de izolare, suportivă –
bogată în vitamine, evitarea expunerii la intemperii. La pacienţii imunodeprimaţi se recomandă
imunoterapie nespecifică cu diverse preparate: Bronhovaxon şi imunostimulatoare – Izoprinozina.
SINDROMUL RESPIRATOR ACUT SEVER (SARS)

SARS – boală respiratoprie virală emergentă cu morbiditate şi mortalitate ridicată, produsă


de un coronavirus caracterizat clinic prin: febră, frisoane, mialgii, tuse uscată, dispnee şi
deteriorarea severă a funcţiei respiratorii.

Etiopatogenie
Coronavirusurile (CoV) sunt virusuri ARN care produc boli umane şi animale.
SARS- CoV – identificat în anul 2003 este un virus din familia Cornoaviridae, alcătuit dintr-o
nucleocapsidă şi o membrană externă glicoproteică şi un înveliş extern cu spiculi (coroana), având
rol în ataşarea şi fuzionarea virusului cu membrana celulei gazdă.
Se pare că virusul are origine animală.
SARS- CoV supravieţuieşte mai multe zile pe suprafeţe uscate – în produse patologice, la
temperaturi scăzute, rezistă până la 21 de zile. Este sensibil la căldură şi la dezinfectante uzuale.

Patogenie
Receptorul celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului , iar ţinta majoră este
plămânul, dar virusul se găseşte şi la alte nivele (fecale, sânge, urină, LCR).
În SARS se produce o creştere progresivă a încărcăturii virale până spre ziua a 10-a de boală, cu
scădere ulterioară concomitent cu apariţia anticorpilor, dar în această perioadă pacienţii pot prezenta
o deteriorare respiratorie, sugerând un mecanism imunopatologic al leziunilor pulmonare.

Epidemiologie
Primul caz a fost înregistrat în noiembrie 2002 în China, în provincia Guandong. În următoarele
luni boala a fost raportată la peste 8000 de persoane din 29 de ţări de pe 5 continente, fiind
considerată prima pandemie a secolului XXI.
Sursa de infecţie este reprezentată de omul cu infecţie simptomatică, persoane cu infecţie,
asimptomatice.
Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct sau indirect al mucoaselor (orală, nazală sau
oculară) cu picături salivare provenite de la bolnav sau indirect prin obiecte proaspăt contaminate de
acesta.

Manifestări clinice
Incubaţia: 3-7 zile.
Debutul este nespecific şi nu poate fi diferenţiat de manifestările altor boli virale.
Iniţial – în faza de replicare, bolnavul prezintă: febră, frisoane, mialgii, indispoziţie, anorexie.
Radiografia pulmonară în această perioadă evidenţiază infiltrate pulmonare inferioare şi periferice.
După o perioadă de ameliorare – în faza de leziuni imunopatologice reapare febra şi apare tusea
neproductivă, hipopnea, hipoxemia. Modificările stetacustice pulmonare sunt minime, doar o treime
din bolnavi prezintă raluri. Se poate asocia şi diarea. Modificările pulmonare pot progresa spre
multifocalizare şi bilateralizare.

Evoluţie – variabilă: 20-25% din bolnavi evoluează spre insuficienţă respiratorie acută, care
impune internarea în secţiile de terapie intrensivă şi se însoţeşte o mortalitate ridicată, peste 50%.
Mortalitatea generală este de 10%.

Forme clinice
După severitate – asimptomatice, uşoare, moderate şi severe.
Diagnostic
Se stabileşte în baza datelor:
1. epidemiologice – contact în ultimele 10 zile anterior debutului cu cazuri confirmate sau
suspecte de SARS, călătorii în zone endemice;
2. clinice – febră, frisoane, mialgii, cefalee, dispnee, insuficienţă respiratorie acută severă;
3. biologice nespecifice – leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie, creşteri LDH, CPK,
ASAT;
4. modificări radiologice – în funcţie de distanţa faţă de debutul clinic se evideţiază pneumonie
uni sau bilaterală de tip periferic interstiţial, abcedări sau revărsat pleural;
5. diagnosticul etiologic se bazează pe:
 examene serologice ELISA, imunoflorescenţă indirectă, reacţia de neutralizare, care
evidenţiază anticorpii specifici;
 PCR – detecţia ARN-ului viral;
 izolarea virusului în culturi celulare dintr-un prelevat patologic de la bolnav.

Prognostic
Au fost asociaţi cu prognostic şi evoluţie severă: vârsta peste 50 de ani, bolile cronice asociate,
leucopenia.

Tratament
Igienodietetic, simptomatic, patogenetic şi de susţinere.
Tratamentul etiologic: nu există o medicaţie eficientă, s-au încercat mai multe substanţe, Ribavirina,
Lopinavir/Ritonavir, Interferonul, Imunoglobulinele umane dar cu rezultate contradictorii.
Antibioticele utilizate cel mai frecvent pentru combaterea suprainfecţilor sunt: macrolidele,
ciclinele, florochinolonele.
Tratamentul patogenetic vizează atenuarea procesului inflamator (puls terapie cu corticoizi în doze
mari) şi susţinerea funcţilor vitale, oxigenoterapie, ventilaţie asistată.

Profilaxie
Nu există măsuri de profilaxie specifică, dar măsurile energice de prevenţie la nivel spitalicesc,
comunitar şi internaţional pot controla extinderea în rândul populaţiei.
GRIPA AVIARĂ

Gripa aviară la om diferă de cea produsă de virusurile umane cunoscute.

Etiopatogenie
Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul gripei umane tip A, caracteristic
hialuronidaza aparţine tipurilor H5, H7, H9, iar neuraminidaza aparţine tipurilor N1 – N9. Virulenţa
crescută a virusului A (H5N1) este legată de prezenţa unei HA înalt clivabile, capacităţii de
replicare crescute, rezistenţei in vitro la inhibiţia alfa-TNF şi INF, generării mai ample de către
citochine şi macrofage.

Epidemiologie
În anul 1997, CDC a înregistrat primul caz de gripă aviară la om, în Hong Kong. Până în noiembrie
2005, OMS a recunoscut oficial 130 de cazuri de gripă A (H5N1) la om raportate din Vietnam,
Thailanda, Cambodgia, Indonezia şi China.
Sursa de infecţie: păsările domestice (găini, raţe, curcani) şi probabil însă în mai mică măsură şi
omul infectat.
Transmiterea se face prin inhalarea de picături contaminate direct sau indirect. Transmiterea de la
animale la om: contact direct cu păsările infectate, în special cu raţe cu infecţii asimptomatice.
Nu există un risc semnificativ asociat cu consumul sau prepararea produselor de pasăre.
Transmiterea interumană este sugerată de existenţa unor focare familiale.
Contagizotatea – scăzută, nu s-au semnalat cazuri de contagiune interumană la mai mult de o
persoană.
Receptigitatea – generală.
Tipul H5N1 suferă rapid mutaţii comparativ cu celelalte tipuri şi poate achioziţiona material genetic
de la alte tulpini virale.
Grupe de risc: pesoane ce lucrează în zootehnie, crescători de păsări, veterinari.

Manifestări clinice
Incubaţia: 2-5 zile.
Debut: febră, fenomene de tip gripal (indispoziţie, cefalee, mialgii, disfagie, dispnee, tahipnee).
Bolnavii mai pot prezenta diaree, vărsături, dureri abdominale, toracice, epistaxis, gingivoragii.
Modificările radiologice pulmonare apar la 72h – 7 zile de la debutul febrei şi constau în infiltrate
difuze intestiţiale, condesnări segmentale sau lobulare.
Convalescenţa durează 3 săptămâni şi este însoţită de tuse, dispnee, indispoziţie, astenie.

Complicaţii
Sindrom de detresă respiratorie acută, insuficienţă multiorganică, hemoragii pulmonare,
pneumotorax, sindrom Reye, suprainfecţii bacteriene, encefalită, miozită.

Diagnosticul este susţinut de datele epidemiologice, clinice, biologice şi de diagnosticul etiologic.

Tratament
Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidază, Oseltamivir, Zanamivir, active pe virusul gripal
aviar. Inhibitorii M2 Amantadina şi Rimantadina nu sunt eficace.

Prevenţie
Carantinarea fermelor afectate şi sacrificarea păsărilor infectate şi a celor potenţial expuse,
călătoriile în zonele afectate de gripă aviare nu sunt interzise, dar călătorii sunt sfătuiţi să evite
vizitele în fermele de profil şi în pieţele de păsări, ca şi consumul de carne şi ouă insuficient
preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasăre din ţările care au semnalat cazuri de gripă aviară.
În unităţile de îngrijire a bolnavilor de gripă aviară se aplică măsurile standard de protecţie.
Măsurile se aplică minimum 7 zile de afebrilitate în cazul pacienţilor adulţi şi minimum 21 zile
pentru copii sub 12 ani.
Deşi vaccinarea antigripală nu protejează contra variantei aviare, ea trebuie aplicată sistematic
populaţiei din zonele afectate de gripă aviară şi personalului de îngrijire a bolnavilor.
BOLI CU DIVERSE PORŢI DE INTRARE

MENINGITE

Meningitele constituie cele mai frecvente şi importante infecţii ale sistemului nervos central,
sunt boli grave cu mortalitate ridicată, necesitând diagnostic şi tratament de mare urgenţă.

Etiologia
Teoretic, orice agent poate însămânţa leptomeningele, producând meningita. Însă
meningitele sunt boli rare care apar atunci când agenţii infecţioşi cu calităţi patogenice specifice
întâlnesc organisme susceptibile, datorită unor factori favorizanţi: imunologici, legaţi de vârstă sau
de condiţii externe. Agenţii infecţioşi ce pot determina meningite figurează în tabelul 1. Cele mai
frecvente meningite virale sunt produse de enterovirusuri (80%), iar dintre cele bacteriene sunt
produse de pneumococ, meningococ, haemophylus influenzae (70%). Alte etiologii intră în discuţie
mult mai rar (Tabel 2), în funcţie de anumiţi factori favorizanţi (Tabel 3).

Tabel 1 Agenţi infecţioşi care produc meningite

Virusuri ADN-virusuri: Herpes virusuri Herpes simplex tip 1 şi 2


Varicelo-zosterian
Epstein-Barr
Cytomegalovirus
Adenovirusuri
ARN-virusuri Enterovirusuri Polio, ECHO
Coxackie şi neclasificate
Togavirusuri: virusul
rubeolic
Arenavirusuri: virusul
Armstrong
Myxovirusuri: urlian,
rujeolic, gripale şi
paragripale
Rhabdovirusuri: virusul
rabic
Retrovirusuri: HIV
Bacterii Coci gram pozitivi Streptococus
pneumoniae
Stafilococus
aureus
Coci gram negativi Naisseria
meningitidis
Bacili gram pozitivi Lysteria
monocytogenes,
B. Anthracis
Bacili gram negativi Haemophilus
influenzae,
enterobacterii,
pseudomonaceae
Mycobacterii Mycobacetrium
tuberculosis
Spirochetales Borrelia,
Treponema,
leptospire
Fungi Cryptococus
neoformans,
Candida
Protozoare Toxoplasma gondii,
Plasmodium
falciparum
Chamydia Chl. Sittaci
Mycoplasma M. Pneumoniae
Rickettsia Diverse specii
Metazoare Cysticercus
cellulosae,
Angyostrongillus
cantonensi

Tabelul 2 Etiologia meningitelor în funcţie de vârstă

Nou-născut şi < 2 luni Bacili gem negativi aerobi (60%)


Sterptococi grup B
Lysteria monocytogenes
Streptococus grup B
Copii 2 luni – 15 ani Haemophylus influenzae (35-70%)
Neisseria meningitidis (30-40%)
Streptococus pneumoniae (10-20%)
Adulţi Streptococus pneumoniae (30-50%)
Neisseria meningitidis (10-30%)
Staphilococus aureus (5-15%)
Vârstnici Streptococus pneumoniae (48%)
Lysteria monocytogenes
Bacili gram negativi

Tabel 3 Etiologia meningitelor după factorii favorizanţi

Defecte anatomice Congenitale (spina Staphylococcus aureus, epidermidis


bifida, Bacili gram negativi
meningomielocel,
fistule congenitale)
Câştigate Streptococcus pneumoniae
(posttraumatice, Haemophylus influenzae
postchirurgicale) Neisseria meningitidis
Comunicări cu Staphylococcus aureus, epidermidis
tegumentul (shunturi)
Infecţii ORL (otite, Streptococcus pneumoniae
sinuzite, Haemophylus influenzae
mastoidite) Staphylococcus aureus
Anaerobi
Infecţii genitale ale Streptococcus grup B
mamei Listeria monocytogenes
Herpes simplex tip 2
Infecţii localizate Staphylococcus aureus, epidermidis
de vecinătate Bacili gram negativi
(abcese epidurale, Anaerobi
subdurale)

Tabel 4 Etiologia meningitelor în funcţie de statusul imun


Deficite imunologice umorale (mielom Steptococcus pneumoniae
multiplu, leucemii) Haemophylus influenzae
Neisseria meningitidis
Deficite imunologice celulare Listeria monocytogenes
(limfoame, SIDA, corticoterapie) Mycobacterium tuberculosis (sau atipice)
Cryptococcus neoformans
Deficit de complement (C5-C9) Neisseria meningitidis
Asplenii (splenectomie, thalasemie) Streptococcus pneumoniae
Etilism cronic, ciroză Streptococcus pneumoniae
Neutropenii Bacili gram negativi, stafilococi
patogeni, pneumococi

Epidemiologie
Meningitele sunt boli sporadice, putând evolua în mici epidemii (colectivităţi). Meningita
meningococică evoluează endemic în Africa sahariană.
Sursa de infecţie este de obicei omul: purtător sau bolnav.
Calea de transmitere este aerogenă (meningococ), digestivă (enterovirusuri), mucocutanată
(leptospiroza, herpes simplex).
Receptivitatea ţine de vârstă, sistem imunitar, factori favorizanţi.
Imunitatea este slabă sau absentă, dat fiind absenţa anticorpilor în spaţiul subarahnoidian,
unele meningite evoluează recurent cum ar fi cea pneumococică datorită persistenţei factorilor
favorizanţi.

Patogenie
A. Patogenia meningitelor bacteriene
Un germen pătrunde în spaţiul subarahnoidian după ce străbate mai multe bariere:
1. bariera „anatomică”: mucoase şi mecanisme de apărare locală, poarta de intrare
2. bariera „imunologică”: apărarea nespecifică (fagocitoză, complement) şi imunitatea
specifică: umorală şi celulară
3. bariera „hematomeningeană”: care este parţial alterată prin eliberarea de citokine
(IL-1 beta, TNF alfa), lipopolizaharide sau alte componente ale peretelui bacterian.
Pentru a depăşi aceste bariere, bacteriile trebuie să posede trăsături de virulenţă
proprii, cele mai importante fiind: prezenţa capsulei (cu rol antifagocitar), fimbriile
(realizează aderenţa), etc.Odată ajunşi în spaţiul subarahnoidian, germenii
supravieţuiesc datorită condiţiilor locale favorabile: nivel scăzut de complement şi
imunoglobuline, leucocite ineficiente datorită obsonizării scăzute.
Căile de însămânţare ale leptomeningelor pot fi:
 Calea hematogenă: arterială, venoasă
 Calea limfatică: limfaticele care înconjoară filetele olfactive ce străbat lamina
cribrosa a osului etmoid sau legate de cavităţi învecinate.
 Calea directă: iatrogenă (post puncţii lombare, intervenţii neurochirurgicale),
posttraumatică, abces cerebral (fistulizat în spaţiul subarahnoidian), osteomielita de
vecinătate.

B. Patogenia meningitelor virale


Virusurile ajung în spaţiul subarahnoidian după depăşirea aceloraşi bariere, căile de
însămânţare pot fi:
 Calea hematogenă (viremia)
 Calea nervoasă: nervi olfactivi (herpes simplex), nervi periferici (virus rabic,
poliomielitic)

Tablou clinic
Meningita ca infecţie a leptomeningelor, comportă asocierea a două sindroame: sindromul
infecţios şi sindromul meningean. Acestora li se adaugă în mod variabil sindromul de hipertensiune
intracraniană (HIC) şi numeroase alte manifestări neurologice difuze (sindromul encefalitic) sau
localizate (deficite motorii, în general).
Sindromul infecţios se manifestă prin febră, frisoane, mialgii,curbatură. Febra este înaltă şi
se însoţeşte de bradicardie relativă, poate avea o evoluţie difazică.
Sindromul meningean are la bază simptome a căror intensitate este legată în parte de gradul
de HIC: cefalee (continuă, violentă, însoţită de rahialgii), vărsături în jet, fotofobie; şi semne fizice:
hiperestezie cutanată, tulburări vasomotorii, semne de iritaţie meningeală.
Semnele de iritaţie meningeană specifice bolii se datoresc inflamaţiei meningelor care
învelesc rădăcinile nervilor spinali. În meningită rahialgiile sunt atât de intense încât bolnavul
adoptă poziţii antalgice, poziţia în „cocoş de puşcă”, cu capul în extensie şi genunchii flectaţi
(decubit lateral), iar în şezut „poziţia trepiedului”, se menţine pe pat cu mâinile în spatele
trunchiului.
Semnele de contractură musculară sunt:
 redoarea de ceafă încercând examinatorul să efectueze flexia pasivă a capului pe
trunchi, se constată limitarea sau imposibilitatea acesteia.
 semnul Kerning se efectuează cu bolnavul în poziţie culcată
o Kerning 1 pozitiv: încercarea de ridicare a trunchiului în poziţie şezândă,
produce flexia genunchilor
o Kerning 2 pozitiv: încercarea de ridicare a membrelor la verticala planului
patului produce flexia gambelor pe coapse
 semnul Brudzinski se efectuează cu bolnavul în poziţie culcată
o Bruzinski 1: cu membrele inferioare în extensie, flexia pasivă forţată a
capului antrenează flexia gambelor pe coapse
o Brudzinski 2: cu membrele inferioare în extensie, tripla flexie a unui membru
inferior produce răspuns similar la membrul contralateral
Sindrom de hipertensiune intracraniană
Presiunea intracraniană este rezultatul unui echilibru constant care se stabileşte între
volumul sângelui cerebral, volumul masei nervoase şi volumul LCR. Creşterea în volum a uneia din
componentele amintite duce la apariţia sindromului HIC ale cărei consecinţe fiziopatologice sunt
ischemia cerebrală şi hernierea substanbţei cerebrale. Clinic sindromul HIC se manifestă prin:
 cefalee, exacerbată în ortostatism sau la mişcările capului
 vărsături în jet
 somnolenţă
 bradicardie, tulburări ale stării de conştienţă, convulsii.
Sindromul HIC în meningite are la bază:
 creşterea în volum a LCR prin componenta inflamatorie
 edemul cerebral cu patogenie multiplă: citotoxică, vasogenică, interstiţială
 tulburarea homeostaziei vasculare: vasodilataţie arterială, stază
 obstrucţia circulaţiei LCR: cazul cloazonărilor
Sindromul de HIC însoţeşte în grade diferite orice meningită şi se poate obiectiva în
formele avansate, la examenul fundului de ochi prin apariţia stazei papilare, mergând până la edem
papilar. Prezenţa acestuia din urmă contraindică puncţia rahidiană datorită riscului de angajare a
substanţei cerebrale.
Sindromul encefalitic
Se exprimă prin tulburări ale stării de conştienţă, comă, convulsii, manifestări psihice
(halucinaţii, agitaţie, ţipăt encefalitic), sindroame piramidale, extrapiramidale, deficite motorii
senzitive, tulburări de reflexe.

Forme clinice
A. Meningitele nou născutului şi sugarului
Meningita la nou născut are manifestări puţin caracteristice şi complicaţii grave. Debutul
este insidios, sindromul infecţios puţin accentuat, semnele meningiene lipsesc, fiind înlocuite cu
hipotonie generalizată, torpoare, hiperestezie accentuată, agitaţie, plânset continuu, tulburări
vasomotorii, bombarea fontanelei înafara perioadelor de plâns. Sindromul encefalitic este accentuat:
tulburări de conştienţă, cu plafonarea privirii, ţipăt encefalitic, convulsii, comă. Alteori tabloul
clinic poate fi înşelător cu manifestări digestive predominante (vărsături, diaree, icter, sindrom de
deshidratare) sau tulburări respiratorii (cianoză, apnee).
B. Meningitele la vârstnici
Au de asemenea particularităţi de manifestare, prin scăderea capacităţii de reacţie
inflamatoare, sindromul meningean poate lipsi. Tulburările de senzoriu pot să apară cu mai mare
frecvenţă fără o participare encefalitică reală, coma se instalează rapid, iar complicaţiile neurologice
sunt frecvente.
C. Meningitele la imunodeprimaţi ridică aceleaşi probleme ca mai sus, elementul comun
fiind lipsa de apărare faţă de infecţii.
După intensitatea sindromului inflamator au fost descrise:
 forme supraacute – de obicei bacteriene, cu sindrom infecţios şi toxic intens şi cu
letalitate foarte mare prin componenta encefalitică şi prin leziunile de la nivelul unor
organe vitale (exemplu: meningococemia cu purpură fulminans, sindrom
Waterhouse-Friedericksen)
 forme acute, clasice – cu debut brutal în plică stare de sănătate aparentă, sindrom
infecţios şi meningean
 forme atenuate – cel mai des de etiologie virală, sindromul infecţios este modest iar
semnele de iritaţie meningeană lipsesc sau sunt discrete. Diagnosticul este susţinut
de puncţia lombară
 forme fruste – pot trece nediagnosticate, evolţia fiind spontan şi rapid remisivă, de
obicei sunt de etiologie virală.

Diagnostic
Diagnosticul meningitelor este o mare urgenţă clinică, condiţionată de începerea cât mai
rapidă a terapiei etiologice. Diagnosticul pozitiv are două obiective majore:
 diagnosticul bolii (recunoaşterea meningitei propriu-zise)
 diagnosticul etiologic (identificarea agentului cauzal).
Diagnosticul meningitei ca atare se stabileşte pe baza datelor clinice (prezenţa sindromului
infecţios, de hipertensiune intracraniană, semnelor meningiene, de afectare cerebrală) şi paraclinice
de confirmare a meningitei prin examinarea lichidului cefalorahidian obţinut prin puncţia rahidiană:
a. examinarea începe chiar din momentul puncţiei prin aprecierea aspectului LCR şi a
presiunii de eliminare. Eliminarea în jet exprimă o stare de hipertensiune a LCR,
întărind suspiciunea de meningită. Aspectul normo sau hipotensiv nu infirmă
diagnosticul de meningită
b. examinarea LCR în laborator constă în:
 aprecierea calitativă a proteinorahiei prin reacţia Pandy (de obicei negativă),
orice creştere a proteinorahiei se exprimă prin turbiditatea reactivului la contactul
cu picătura de LCR;
 numărarea celulelor existente în LCR (pleiocitoza). Orice creştere peste numărul
(5/mm3) indică o inflamaţie. Numărul acestor celule poate valoare orientativă în
diagnostic:
o între 10 – 1500 elemente – etiologie virală, fungică, leptospirotică, etc.
o între 200 – 400 elemente – etiologie specifică (TBC) sau cu protozoare
o de ordinul miilor sau zecilor de mii – etiologie bacteriană
 identificarea elementelor prin examinarea frotiilor efectuate din sedimentul
obţinut prin centrifugarea LCR din care se efectuează coloraţii uzuale (gram,
albastru metil), coloraţii speciale (Ziehl Nielsen, tuş China), coloraţii citologice
(Giemsa), coloraţii flourescente (acridin oranj, implică microscop special). În
acest fel predominanţa mononuclearelor caracterizează meningitelor virale şi
leptospirale, în timp ce predominanţa polinuclearelor neutrofile este specifică
meningitelor bacteriene
 culturi efectuate la patul bolnavului sau în laborator în condiţii sterile pe geloză-
sânge, chocolat, Mueller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud
 examinarea imunologică are ca scop detectarea antigenelor bacteriene în LCR:
contraimunelectroforeza (CIE), latexaglutinarea, tehnica imunoenzimatică
ELISA, tehnici imunofluorescente, detectarea secvenţelor de ADN specifice în
LCR prin metode de amplificare genică (PCR)
 examen virusologic: se efectuează în laboratoare de virusologie, având ca scop
izolarea şi identificarea virusului în LCR
 examen biochimic al LCR: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia, lactacidorahia
Alte examene paraclinice în meningite: RX pulmonar, examen ORL, examen CT, RMN,
traseu EEG. O menţiune specială ar fi hemocultura care este obligatorie la bolnavii cu meningită
bacteriană sau fungică.

Tabel 5 Particularităţi ale LCR în principalele tipuri de meningită

Tipul de Aspectul Examenul Examen Examen biochimic


meningită LCR citologic bacteriologic Proteine Glucoză Cloruri
LCR <3–5 ½ Aprox.
Clar Steril < 45mg%
normal elem/mm3 glicemie 700mg%
Germeni pe
Mii, zeci de Mult Normale
Meningite frotiu Mult
Tulbure mii>80% crescută + sau
bacteriene Culturi scăzută
PMN ++ scăzute
pozitive
200-600
Clar, elem/mm3 Col. Z-N Mult
Meningita Mult
xantocrom, mononucleare pozitiv crescută + Scăzută
TBC scăzută
văl fin limfocite mici Lowenstein+ +++
şi mijlocii
800 – 2-3000
Moderat
Meningita Clar, elem/mm3 N sau
Negativ crescută + N
virală opalescent mononucleare crescute
+
polimorfe
Fungi pe
Sute col. Giemsa
Meningita elem/mm3 şi tuş China Crescută Uşor
Clar N
fungică Majoritatea culturi +++ scăzută
limfocite pozitive
Sabouraund

Diagnostic diferenţial
Înainte de efectuarea puncţiei lombare cu procese expansive intracraniene (abcese, tumori),
care pot avea evoluţie febrilă, dar care în general evoluează cronic cu semne neurologice de focar şi
HIC.
După efectuarea puncţiei lombare diagnosticul diferenţial se efectuează cu:
 meningismul – sindrom meningean prezent moderat sau intens, dar LCR normal. Poate
apare în unele boli infecţioase acute, mai ales la copii (viroze, angine, sinuzite, otite,
etc.)
 reacţia meningeană – reacţiei inflamatorie uşoară cu modificări incipiente ale LCR
 hemoragii cerabrale, subarahnoidiană
 insolaţia
 alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic)
 sindromul post puncţional

Complicaţii
Complicaţiile cele mai frecvente apar în meningitele bacteriene şi fungice, se corelează cu
vârsta, virulenţa germenului, deficitele imune, boli asociate, precocitatea şi corectitudinea
tratamentului.
Complicaţii precoce:
 şoc toxico-septic
 convulsii
 vasculite cerebrale
 cloazonarea exodatului purulent
 hidrocefalia
 abcese cerebrale
 leziuni de nervi cranieni (III, VI, VII, VIII)
Complicaţii tardive:
 tulburări de memorie, concentrare
 retard mental
 deficit motor
 surditate
 hidrocefalie
 epilepsie
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
sau meningita cerebrospinală-epidemică

Meningita meningococică reprezintă o manifestare clinică importantă a infecţiei cu Naisseria


meningitidis, care se poate prezenta sub formă de meningococemie fulminantă (purpura fulminans),
rinofaringite şi purtător sănătos de meningococ.

Etiologie
Meningococul (Naisseria meningitidis), este un diplococ gram negativ de 0,6 - 1µ cu aşezare
caracteristică (în „boabe de cafea” care se privesc prin partea concavă), de mărimi diferite şi cu
localizare extracelulară, dar frecvent şi intracelulară, face parte din genul Naisseria familia
Naisseriaceae. Meningococul este un germen pretenţios, el se dezvoltă numai pe medii cu sânge
(agar şocolat, agar ser). Mediul utilizat universal este Muller Hinton care cuprinde aminoacizi.
Meningococul este extrem de fragil în mediul exterior, fiind distrus rapid la frig, căldură, uscăciune.
Temperatura optimă de dezvoltare este 36-37°C. Pentru a se obţine cultura este necesar ca de la
punctul de recoltare până la termostat, lichidul cefalorahidian (LCR, etc.) să fie transportat la 37°.
Este strict aerob.

Clasificare
După structura antigenică au fost identificate 12 serogrupuri: A, B, C, E, H, I, K, L, X, Y, Z
şi W-135. Identificarea se face cu antiseruri specifice. Cel mai frecvent boala meningococică este
determinată de A, B, C şi Y. în Africa şi Europa tipul epidemic este reprezentat de meningococii din
grupul A, în timp ce grupurile B şi C produc epidemii în alte părţi şi adesea cazuri sporadice;
meningococii din celelalte grupuri sunt mai puţin virulenţi şi prezintă o importanţă mai redusă.
Meningococii conţin endotoxine puternice (lipopolizaharide), cu rol patogenic în purpura
meningococică şi alte manifestări clinice.

Epidemiologie
Infecţia meningococică este răspândită pe tot globul. Infecţiile apar sporadic în tot timpul
anului, dar cu o incidenţă mai mare iarna şi primăvara.
Sursa de infecţie este reprezentată numai de om: purtătorii de meningococi şi bolnavii cu
rinofaringite meningococice şi cu alte forme de boală.
Transmiterea se face prin contact direct prin picături Flugge infectate sau indirect prin
obiecte recent contaminate.
Contagiozitatea este ridicată, însă virulenţa, în general slabă şi variabilă, ceea ce explică
numărul redus al îmbolnăvirilor comparativ cu mulţimea celor infectaţi.
Receptivitatea la infecţii este generală, maximă la copii şi scade cu vârsta.
Imunitatea. Pe baza studiilor se ştie că se produce o imunitate antimeningococică de grup
exprimată prin activitatea bactericidă a serului şi prezenţa de aglutinine şi anticorpi fixatori de
complement. Imunitatea se obţine şi prin vaccinuri cu antigene polizaharidice de grup.

Patogenie
Poarta de intrare a menincococilor este nazofaringele şi mucoasa respiratorie. Rezultă de
obicei o infecţie inaparentă sau o rinofaringită meningococică. Prin depăşirea apărării organismului
poate rezulta o bacteriemie, urmată eventual de diseminarea meningococilor, sub formă de
metastaze în diferite organe şi ţesuturi: tegument, meninge, articulaţii, endocard, plămân. Activitaea
bactericidă a serului faţă de meningococi aparţine fracţiunii IgM şi deficitul în această fracţiune
favorizează verosimil diseminarea. Astfel se produce septicemia meningococică; leziunile care apar
sunt predominant vasculare, cu leziunea peretelui vascular, necroză şi tromboză, rezultând peteşii
întinse, zone hemoragice. Forma cea mai gravă este meningococemia fulminantă cu sindrom
Watherhouse – Friderichsen, în care apar hemoragii în glandele suprarenale iar moartea survine în
24h. sindromul este considerat ca o manifestare similară cu fenomenul experimental Sanarelli
Shwartzman rezultat printr-un proces de coagulare diseminată intravasculară (CID). În majoritatea
cazurilor de sindrom Watherhouse Friderichsen s-au constatat microtrombusuri în număr mare, în
special în rinichi, ficat, plămâni, plexurile coroide.
Coagularea intravasculară diseminată (CID) este astăzi considerată ca u factor patogenic
important în producerea decesului rapid în meningococemie. Sindromul poate fi detectat rapid cu o
baterie simplă şi accesibilă de teste de coagulare: trombocitopenie (20.000-30.000/mm3), timpul de
protrombină creşte (peste 15 secunde). Se realizează o coagulopatie de consum cu deficienţe
importante ale factorilor de coagulare (V, VII, VIII şi X). Apar microtrombusuri intravascular cu
dificultăţi importante în microcirculaţie şi o diateză hemoragică generalizată.
Responsabilă de producerea sindromului WF se considera a fi endotoxina meningococului.
Faţă de antigenul meningococic pot să apară fenomene de sensibilizare sub formă de febră, artrite şi
exanteme cu aspect de vasculită.
Complementul constituie o componentă importantă a rezistenţei faţă de îmbolnăvirea
meningococică. O scădere a funcţiei complementului se întâlneşte în formele de infecţie invazivă.
Există deficienţe genetice de complement, C3, C5, C7, C8 care favorizează meningitele recidivante
cu meningococ. Un alt factor favorizant patogenic este sexul, afecţiunea fiind mai frecventă la sexul
masculin.

Tablou clinic
Manifestările clinice ale infecţiei meningococice sunt variate. Boala se poate manifesta sub
următoarele forme: faringită, sepsis sau meningită.
Rinofaringita meningococică este manifestarea cea mai frecventă a infecţiei
meningococice, examenul bacteriologic precizează etiologia prin izolarea meningococului. Au o
importanţă epidemiologică considerabilă.
Sepsisul meningococic (meningococemia). De obicei se prezintă în forma acută cu varianta
cea mai gravă, fulgerătoare, putând exista şi forme cronice.
Meningococemia acută. Debutul este brusc cu febră, frisoane, mialgii, artralgii, bolnavul
devine apatic, halucinează sau devine comatos. Pe tegument apare o erupţie peteşială sau purpurică
sub formă de pete roşii închise, hemoragice, răspândite neuniform. În cazuri severe, cu tromboze
vasculare se realizează aspectul de purpură necrotică sau cangrenă a tegumentului. Meningococii
pot fi izolaţi prin cultura din elementele eruptive. Bolnavul prezintă artralgii sau chiar artrite
supurative, herpes labial, splenomegalie. Biologic se constată leucocitoză cu neutrofilie iar
hemocultura se poate pozitiva pentru meningococ. În 20-30% din cazuri tabloul este de
meningoencefalită.
Meningococemia fulgerătoare. Debutul este brutal, cu stare de şoc bacterian, purpură masivă
sub formă de hemoragii întinse. Bolnavul poate fi febril sau hipotermic, în stare de şoc, cu paloare,
cianoză, tahicardie, hipotensiune, obnubilare, agitaţie, comă. CID-ul este prezent de cele mai multe
ori, manifestat prin zone largi, hemoragice, cutanate şi gastrointestinale. Decesul poate surveni
rapid în câteva ore.
Meningococemia cronică. Formă rară de meningococemie manifestată prin: episoade febrile
repetate, frisoane, artralgii, cefalee, peteşii şi noduli purpurici pe tegument. Aspectul clinic poate
sugera o colagenoză sau o vasculită.
Meningita meningococică. Incubaţia: 2-5 zile.
Debutul: brusc, cu frisoane, febră înaltă, cefalee, greţuri, vărsături, convulsii, comă.
Perioada de stare. Bolnavul prezintă tabloul unei meningite acute: persistă febra, cefalee,
delir, agitaţie, hiperestezie cutanată, fotofobie, somnolenţă, stupor. Poziţia bolnavului este de obicei
în „cocoş de puşcă”, bolnavul prezentând semne de contractură musculară (redoare de ceafă,
semnul Kerning, Brudzinski pozitive). Frecvent apare un herpes bucal sau peribucal extins. Copiii
prezintă un strigăt plângător (ţipătul meningitic), frecvent convulsii, bombarea fontanelei. Lichidul
cefalorahidian este hipertensiv, tulbure, purulent, conţinând sute sau mii de celule/mm 3, majoritatea
polinucleare şi meningococi intra şi extracelulari evidenţiaţi pe frotiuri (albastru metilen, gram). În
sânge se constată leucocitoză cu neutrofilie.

Forme clinice
 Forma atenuată
 Forma comună acută
 Forma cronică
 Forma fulgerătoare cu sindrom Watherhouse Friderichsen.

Alte manifestări clinice meningococice


 Penumonia
 Pericardita
 Artrita
 Endocardita
 Conjunctivita.

Complicaţii
Blocaj al circulaţiei LCR prin obstruarea găurilor de comunicare între spaţiul
subarahnoidian şi ventricule sau blocaj intraventricular rezultând hidrocefalia internă, atrofia
scoarţei cerebrale, sechele psihice.
Afectarea unor nervi cranieni poate fi urmată de sechele importante.
Surditatea după meningită variază între 3-5% putând fi acută sau definitivă.
Strabismul (leziuniea perechii a III-a de nervi cranieni).
Cecitatea (nevrita optică).
Sechele psihice: cefalee persistentă, depresie, tulburări de memorie, etc.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele clinice (meningită acută, exantem peteşial,
artralgii, herpes labial), la care se adaugă datele epidemiologice. Diagnosticul se precizează prin
date de laborator: examenul LCR (citologie, bacteriologie, frotiuri, culturi, teste latex-aglutinare,
contraimunelectroforeză).
Diagnosticul diferenţial: meningite purulente de alte etiologii, otogenă, cu LCR clar,
hemoragia subarahnoidiană, meningismul, reacţia meningeană, tunorile cerebrale, abcesul cerebral.
Erupţia meningococică trebuie diferenţiată de purpura Henoch Schonlein, vasculite diverse,
septicemii, endocardite, reumatism articular acut, etc.

Prognostic
Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinică (serogrupul de
meningococ) şi de precocitatea diagnosticului şi tratamentului. Prognosticul rămâne grav pentru
forma fulgerătoare, sindromul Watherhouse Friderichsen. „Meningococemia omoară mai rapid
decât orice altă boală infecţioasă”.

Tratament
Tratamentul trebuie început extrem de urgent, succesul terapeutic depinzând de acurateţea şi
precocitatea diagnosticului. Pacientul trebuie izolat într-o secţie de boli infecţioase sau de terapie
intensivă.
Penicilina G reprezintă antibioticul de elecţie în infecţia meningococică. Doza de Penicilină
este de 100.000 – 200.000 MU / kg corp / zi iv pe o durată de 10-14 zile.
Ampicilina are rezultate similare în doze de 150-200 mg / kg corp /zi iv.
Cloramfenicolul sau Cotrimoxazolul se utilizează în general la cei alergici.
Ceftriaxona în doze de 100mg / kg corp / zi.
Terapia patogenetică se efectuează cu antiinflamatoare steroidiene, hidrocortizon
hemisuccinat, dexametazon, solumedrol, iar în meningite şi depletive manitol, furosemid.
Tratamentul simptomatic: antipiretice, antialgice, vitamine, neuroroborante.

Profilaxie
Meningita meningococică face parte din lista bolilor transmisibile de declarare şi internare
obligatorie. Pentru contacţii din familie, colectivităţi se recurge la chimioprofilaxie cu una din
următoarele substanţe antibacteriene:
 rifampicina în doză de 600 mg/zi la adult, 5 zile
 minociclină în doză de 100 mg 2xzi, 5 zile
 spiramicină, 2g/zi la adult, 50 mg / kgc / zi la copil, 5 zile
 sulfamide numai dacă există date certe de sensibilitate a meningococului la această
clasă
Profilaxia specifică. În ultima perioadă s-au obţinut vaccinuri eficace faţă de infecţia cu
meningococi din grupul A, C. Se administrează o singură doză subcutan sau intradermic.
MENINGOENCEFALITA PNEUMOCOCICĂ

Definiţie
Menincita pneumococică est o meningită cu evoluţie extrem de severă determinată de
streptococus pneumoniae. Poate fi primară, cu poartă de intrare rinofaringele sau secundară unor
focare pneumococice sau parameningeale (în sfera ORL). Sunt susceptibili mai ales bolnavii cu
splenectomii, traumatisme craniene, boli cronice (ciroză, diabet), fistule cu comunicări
subarahnoidiene, la vârstnici.
Debutul este în general brusc, cu sindrom infecţios, fenomene de hipertensiune
intracraniană, de afectare encefalică şi cu evoluţie rapidă spre comă, convulsii, semne neurologice
de focar.
Diagnosticul este susţinut de examenul LCR, care evidenţiază coci gram pozitivi în diplo,
lanceolaţi, încapsulaţi, extracelulari, precum şi culturi pozitive. Pneumococul poate fi evidenţiat şi
în hemoculturi.
Evoluţia bolii sub tratament este gravă, sunt frecvente recăderile, în condiţii de fistule
netratate. Complicaţiile cele mai frecvente sunt hidrocefalia, empieme subdurale, vasculita.
Letalitatea, chiar sub tratament este de 30% mai ales în cazul vârstnicilor.
Tratamentul este în primul rând etiologic din caza dificultăţilor suplimentare prin:
 depunerea precoce de fibrină ce conduce la scăderea accesului antibioticelor şi a
concentraţiei active sub nivelul bactericid necesar;
 riscul de rezistenţă la Penicilină, constatându-se în ultima perioadă un procent de 30-
40% din cazuri de rezistenţă a pneumococului la acest antibiotic.
Tratamentul asociază de regulă două preparate până la sosirea antibiogramei:
 Penicilina G în doze de 150.000 – 200.000 U/kg corp/zi la copii, iar la adult 200.000
U – 300.000 U/kg corp/zi administrate iv la 6 – 8 ore interval;
 Cloramfenicol hemisuccinat iv în doze de 50-100 mg /kg corp/zi (a nu se depăşi doza
de 3g/zi la adult sau 50mg/kg la copii);
 Ceftriaxona în doze de 2 – 4g /zi iv la adult, 100mg / kg corp / zi la copil;
 Cefotaxima în doze de 6 – 8g / zi la adult, 100mg / kg corp / zi la copil;
 Meropenem în doze de 30 – 40mg / kg corp la 8h în cazuri speciale de rezistenţă
dovedită a tulpinii în cauză.
Durata tratamentului antibacterian este de cel puţin 10 zile, preferabil 14 zile în funcţie de
evoluţia clinică, constantele biologice şi modificările lichidului cefalorahidian.
Tratamentul patogenetic se efectuează prin administrarea de antiinflamatoare steroidiene:
Hidrocortizon hemisuccinat, Hexametazon, Solumedrol.
Tratamentul depletiv constă în administrarea de Manitol, Furosemid.
Tratamentul simptomatic: antitermice, antialgice şi neuroroborante.

Profilaxie
Pe lângă măsurile de prevenire a infecţiei pneumococice se acordă o atenţie deosebită
cazurilor cu risc la bolnavii cu condiţii favorizante. La pacienţii cu recidive, boli cronice,
splenectomizaţi se recomandă vaccinarea cu vaccinul polivalent, Pneumovax, care cuprinde 23
dintre cele mai frecvente şi patogene serotipuri.
MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Este caracteristică copiilor sub 2 ani, cel mai frecvent este implicat tipul B (90%).
Haemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ, aerob, nesporulat.
Înafara meningitei, germenul poate să mai determine epiglotite, pneumonii, artrite septice şi
diverse celulite.
Diagnosticul este susţinut pe baza datelor anamnestice, clinice şi confirmat de examenul
LCR în care se pot evidenţia cocobacili gram negativi, pleomorfi precum şi culturi pozitive.

Tratament
În tratamentul etiologic s-a impus în ultima perioadă o revizuire a datelor clasice
determinată de apariţia tulpinilor rezistente la ampicilină şi cloramfenicol în proporţie de 30-40%.
Până la sosirea antibiogramei în caz de suspiciune se recomandă instituirea unui tratament cu unul
din următoarele cefalosporine de generaţie III: Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefotaxim, Ampicilină,
Amoxicilină. La aceasta se adaugă terapia cortizonică, depletivă, simptomatică. Durata terapiei
antibacteriene este de 14 zile.

Profilaxie
În prezent este comercializat un vaccin (antihaemophilus influenzae tip B) cu administrare
parenterală, cu imunogenitate satisfăcătoare. Din păcate reacţia imună este apreciată ca bună doar la
copii peste vârsta de 1,5 ani.
Măsurile nespecifice se adresează colectivităţilor de copii prin evitarea accesului purtătorilor
faringieni, mai ales în unităţile de îngrijire a celor cu boli cronice sau cu handicap imunologic.
MENINGITA CU LISTERIA MONICITOGENES

Listeria monocitogenes este un cocobacil, pleomorf gram-pozitiv, mobil de 0,5 – 1,5


microni, nesporulat, aerob şi facultativ anaerob.
Posedă antigenele O şi H pe baza cărora se diferenţiază mai multe serotipuri, cele mai
frecvente fiind tipurile I şi IV. Nu secretă exotoxine, dar eliberează o endotoxină cu acţiune
necrotizantă.

Epidemiologie
Este răspândită pe tot globul.
Rezervorul de infecţie este animal, fiind izolată de la 44 specii de animale, păsări şi
crustacee.
Omul se infectează prin consumul sau contactul cu produse de la animalele bolnave sau prin
inhalare de praf contaminat.
Incidenţa reală a bolii la om nu este cunoscută din cauza numărului mare de infecţii
inaparente. Perioada favorabiă infecţiei este sezonul cald. Afectează în general persoane cu
imunodepresie celulară.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza datelor epidemiologice, clinice, iar confirmarea
este posibilă prin izolarea germenului din LCR, sânge, exudat faringian, secreţii conjunctivale.
Identificarea germenului izolat se efectuează prin imunofluorescenţă.

Tratament
Listeria moncitogenes este în general sensibilă la Ampicilină, Cotrimoxazol, Cloramfenicol.
Este clasic rezistentă la acţiunea polimixinelor şi cefalosporinelor. În această situaţie se recomandă
biterapia cu Ampicilină şi Cotrimoxazol la care se va asocia antiinflamatoare steroidiene, depletive,
simptomatice.
MENINGITA STAFILOCOCICĂ

Este o meningită deosebit de severă la adult, vârstnic, nou-născut.

Etiologie
Stafilococii sunt coci gram-pozitivi, aerobi, imobili, nesporulaţi ce se dispun caracteristic în
„grămezi”, „ciorchini”, atât în produsele patologice cât şi în culturile pe medii solide.
Genul staphylococcus este împărţit în: staphylococcus aureus, epidermidis şi saprophyticus.
Din punct de vedere clinic este mai importantă clasificarea patogenă care crează două mari
categorii:
 Stafilococii secretori de coagulază (foarte patogeni);
 Stafilococii coagulazo-negativi (mai puţin patogeni, S. epidermidis, S. saprofiticus).
Diagnosticul pozitiv este sugerat de recunoaşterea, la examenul clinic a unui tablou de
septicemie stafilococică sau prin identificarea unei porţi de intrare sugestive. Confirmarea este dată
de laboratorul bacteriologic prin vizualizarea stafilococilor în LCR şi mai ales prin cultivarea din
LCR, sânge sau alte focare metastatice.

Tratament
Tratamentul etiologic impune administrarea de antibiotice antistafilococice în asociere
Oxacilină cu Rifampicină sau Nafcilină, cefalosporine de generaţie III cu Ciprofloxacină sau cu
Cotrimoxazol, iar în cazul unei suspiciuni de germen plurirezistent se va recurge la asocierea
Meropenem cu Vancomicină. Durata tratamentului este de cel puţin 14 zile, în funcţie de evoluţia
clinică şi biologică.
Tratamentul patogenetic, depletiv trebuie administrat cât mai precoce. În cazurile de CID se
recomandă heparinizarea precoce.

Profilaxie
Se impun măsuri elementare de igienă personală, îngrijire corectă a leziunilor stafilococice
în special a celor cu risc de „stafilococie malignă a feţei”.
MENINGITA CU LEPTOSPIRE

Leptospiroza reprezintă o infecţie a organismului cu leptospire patogene, care evoluează


difazic: iniţial cu manifestări sistemice, apoi în faza a doua cu localizări viscerale, inclusiv
meningită. LCR nu prezintă modificări importante (sute de elemente / mm 3 cu predominenţa
mononuclearelor polimorfe) fără modificări biochimice.
Diagnosticul este sugerat de argumente epidemiologice, coexistenţa altor determinări
viscerale (hepatice, renale) iar confirmarea se efectuează serologic.
Evoluţia în general este favorabilă.
Tratamentul etiologic se efectuează cu Penicilină G, Ampicilină, cefalosporine de generaţie
III.

MENINGITA CU BORRELIA BURGDORFERI

Borrelioza este o spirochetoză transmisă prin intermediul căpuşelor din genul ixodes. Are o
evoluţie stadială, cutanată, neurologică, articulară. Evoluţia este cronică, recurentă cu cefalee
persistentă, paralizii de nervi cranieni (II, III, V, VII) dar cu moderat sau absent sindrom
meningean. LCR este clar, cu zeci sau sute de elemente limfocite cu proteinorahie uşor crescută şi
glicorahie normală. Diagnosticul de certitudine este cel serologic (anticorpi specifici, anti Bb, în
LCR, sânge) sau prin metode de amplificare genică (PCR).
Tratamentul etiologic este reprezentat de Penicilina G, Ceftriaxon, Cefotaxim, Amoxicilină,
Doxiciclină.
Tratamentul patogenetic se efectuează cu antiinflamatoare nesteroidiene, doar în cazuri
majore se recomandă tratamentul corticosteroidian.

MENINGITA CU STREPTOCOCUS AGALECTIAE


(de grup B)

Este considerată caracteristic neonatală, dar poate să apară până la vârsta de 6 luni,
explicaţia constând din: imaturitatea sistemului imunologic al nou-născutului, absenţa anticorpilor
materni, cunoscând faptul că infecţiile streptococice la persoanele imunocompetente nu dezvoltă
anticorpi protectori. Evoluează la fel de sever ca şi meningitele cu bacili gram-negativi.
Diagnosticul este susţinut de datele anamnestice, clinice şi confirmat de laborator.
Tratamentul etiologic constă în asocierea de Ampicilină cu Aminoglicozid sau
Cefalosporine de generaţie III, sau Vancomicină în cazurile de intoleraţă la beta lactamine.
Durata tratamentului este de minimum 14 zile în funcţie de statusul clinic şi biologic.
MENINGOENCEFALITA TUBERCULOASĂ

Meningoencefalita tuberculoasă reprezintă una dintre cele mai grave forme de tuberculoză
extrapulmonară a cărei evoluţie, în absenţa tratamentului, este invariabil letală.

Definiţie
Este o meningită produsă de bacilul Koch caracterizată printr-o evoluţie subacută sau
cronică cu sindrom de hipertensiune intracraniană şi de iritaţie meningeană intense, sindrom
inflamator moderat şi asocierea precoce a unor manifestări neurologice sugestive ca afectări de
nervi cranieni sau retenţie vezicală, cu mare valoare diagnostică orientativă.

Etiologie
Micobacterium tuberculosis şi foarte rar M. bovis este un germene intracelular cu
morfologie de bacil imobil cu perete bogat în structuri lipidice care îi conferă acido-alcolo-
rezistenţă.

Epidemiologie
Tuberculoza este astăzi cea mai răspândită boală infecţioasă din lume, fiind legată stâns de
extensia dramatică a bolii SIDA în lume.
Sursa de infecţie este reprezentată de om, mai rar de animal.
Calea de transmitere este aerogenă, direct sau indirect, rar digestivă sau cutanată.
Receptivitatea depinde de contact, durată. Există perioade de receptivitate maximă, coplărie,
adolescenţă, vârstnici. Factorul favorizant cel mai important este imunodepresia celulară.

Patogenie
Însămânţarea meningelui se face:
1. pe cale hematogenă în cursul infecţiei primare (la copil), dacă aceasta se generalizează
(TBC-miliară);
2. pe cale hematogen-limfatică sau contiguitate din focarele Juxta meningiene sau la distanţă
(osoase, renale, pleuropulmonare).

Tablou clinic
Incubaţia este lungă, câteva săptămâni în formele reactive, dar poate fi scurtă de câteva zile
în formele diseminate primare, mai ales la organismele imunodeprimate.
Debutul este insidios. Până la apariţia sindromului meningial se scurg 2-4 săptămâni,
perioadă în care bolnavul acuză cefalee, astenie, inapetenţă, somnolenţă, subfebrilitate.
Perioada de stare: sindromul infecţios este moderat, sindromul meningean se accentuează
treptat, redoarea devine extremă („ceafa de lemn”), tabloul clinic este dominat de sindromul
encefalitic. Bolnavul este somnolent, confuz, epuizat, pot să apară paralizii de nervi cranieni, în
special abducens, oculomotor comun, glob vezical, deficite motorii piramidale. Sindromul HIC este
prezent de cele mai multe ori.
Date paraclinice: examenul sangvinn poate fi normal, iar LCR-ul are următoarele
particularităţi:
 clar, xantocrom;
 hipertensiv;
 pleiocitoza cu 2-600 celule / mm3 limfocite cu aspect monomorf;
 albuminorahie crescută;
 glicorahie mult scăzută;
 cloruri scăzute;
 văl de fibrină.

Culturile se pozitivează greu după 4-6 săptămâni, iar în frotiul colorat Ziehl-Nielsen se pot
evidenţia bacili acido-alcolo-rezistenţi. Susţinerea diagnosticului se poate realiza pe baza coloraţiei
flourescente a frotiului, detectarea de anticorpi micobacterienei în LCR, depistarea fragmentelor de
ADN micobacterian în LCR prin PCR.
Examenele paraclinice pot susţine diagnosticul, şi anume: RX pulmonar poate evidenţia
aspectul miliar sau modificări unice pulmonare. Examenul fundului de ochi poate să pună în
evidenţă prezenţa tuberculilor coroidieni, iar examenul CT cerebral poate releva edem cerebral,
hidrocefalie, zone de ramolisment cerebral.

Diagnosticul pozitiv se susţine pe baza datelor epidemiologice (antecedente, contact TBC,


boli imunodeprimante), datelor clinice, sindromului meningean trenant, encefalitic, paraclinice –
aspectul LCR.
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu o serie de aspecte particulare, cum ar fi:
 hipertensiunea intracraniană din tumori şi alte boli;
 meningite virale, fungice, bacteriene decapitate;
 hemoragii subarahnoidiene mai vechi.

Tratament
Tratamentul etiologic se instituie cât mai precoce de la cea mai mică suspiciune, prin
asocierea de la început a 4 preparate tuberculostatice majore:
 Izoniazida (HIN) în doze de 5-8 mg / kg corp / zi iv, po;
 Rifampicina în doze de 8-10 mg / kg corp / zi po;
 Pirazinamida în doze de 20-25 mg / kg corp / zi po;
 Etambutol în doze de 20 mg / kg corp / zi po;

Această schemă terapeutică poate fi modificată pe parcurs în două situaţii: în caz de


ineficienţă terapeutică sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, şi în cazul unor
forme de intoleranţă sau reacţii adverse. În aceste situaţii se va recurge la utilizarea unor
antituberculoase de rezervă cum ar fi: Ciprofloxacina, Capreomicina.
Durata administrării zilnice este de 3 luni, după care se va continua cu o schemă de
administrare intermitentă 3 zile / săptămână (3/7) sau 2 zile / săptămână (2/7), dozele fiind
modificate corespunzător, pe o perioadă de până la 9 luni.
Tratametul patogenetic se efectuează cu antiinflamatoare steroidiene, depletive.
Tratamentul simptomatic se efectuează cu antipiretice, antialgice, vitamine grup B trofice
cerebrale.
MENINGITELE VIRALE

Caracteristica întregului grup de meningite virale prin care se diferenţiază de celelalte meningite
este modul de evoluţie autolimitant, cu tendinţe la vindecare spontană. În acest model definitor se
remarcă:
• Calea de transmitere este predominant respiratorie (mixovirusuri, adenovirusuri, virusuri
gripale şi paragripale), digestivă (enterovirusuri) sau mucotegumentară (HIV, herpes
virusuri);
• Incubaţia diferă în funcţie de etiologie de la 5 zile la peste 3 săptămâni;
• Faza de invazie durează câteva zile (3-7 zile), prin aceasta deosebindu-se net de meningitele
bacteriene, TBC, fungice;
• În faza de stare predomină sindromul inflamator, de iritaţie meningiană în timp ce sindromul
HIC şi sindromul encefalitic este mai atenuat sau absent.
Complicaţii şi sechele: cefalee persistentă, manifestări de HIC, tulburări psihice, arahnoidita,
crize comiţiale, tulburări de comportament.

Tratamentul acestor meningite este acelaşi, indiferent de etiologie, niciunul din virusurile
implicate nu beneficiază de tratament etiologic. În aceste situaţii tratamentul constă:
• Igieno-dietetic (izolare, repaus la pat, regim alimentar adaptat toleranţei digestive);
• Patogenic – în cazurile severe antiinflmator steroidian, terapie depletivă;
• Simptomatic – antialgice, sedative, antitermice, antiemetice.

Meningita limfocitară benignă


• Este considerată prototipul întregului grup de meningite virale.

Etiologie: virusul Armstrong, virus ARN sin familia arenavirus.


Epidemiologie
• Rezervorul natural este reprezentat de rozătoare (în special şoarecele) de la care se
transmite omului.
• Calea de transmitere este respiratorie (aerosoli).
• Receptivitatea nu este cunoscută, boala este mai frecventă la tineri şi la personalul care
lucrează cu rozătoare.

Tabloul clinic
• Incubaţia durează 5-10 zile.
• Debutul este de tip pseudogripal cu 3-5 zile de febră, curbatură, micropoliadenopatie,
exantem eritematos tranzitor.
• Faza de stare survine după o scurtă diminuare a febrei, odată cu reinstalarea stării de rău, a
cefaleei intense, cu sindrom meningian clinic manifest.
• LCR: hipertensiv clar sau opalescent, elemente celulare de ordinul sutelor/mm3 cu
predominenţa mononuclearelor de aspect polimorf; proteinorahie moderat crescută sau
normală, glicorahie normală sau uşor scăzută. Se poate asocia uneori un sindrom encefalitic.
Complicaţii
• Miocardita acută, orhita, artrite reactive la nivelul articulaţilor mici.
 
Diagnosticul este susţinut pe baza datelor epidemiologice, clinice, paraclinice, certificat
de diagnosticul serologic (ELISA).
 
Tratament
• Patogenetic cu Hidrocortizonn hemisuccinat 5mg/kgc, Dexametazon: 0,1-0,3 mg/kgc,
Prednison: 1mg/kgc, 10-14 zile în funcţie de statusul clinic şi paraclinic.
• Depletive: Manitol 20%, 5mg/kgc/zi, Furosemid.
• Medicaţie antiacidă, antitermice, vitamine grup B.
• Dietă hiposodată.

Meningite acute enterovirale


• Meningita urliană
• Meningoencefalita cu virusul West – Nile
• Meningita cu Borrelia Burgdorferi
• Meningita leptospirotică
• Meningitele fungice
ENCEFALITE

• Boli caracterizate prin inflamaţia creierului în întregime sau parţială, sunt provocate de
variaţi agenţi infecţioşi, bacterii, fungi, protozoare, rickettsii şi de toxinele lor; clinic se
manifestă printr-o simptomatologie neuropsihică în funcţie de leziunile produse. Uneori
acelaşi agent infecţios afectează şi meningele, rezultând o meningoencefalită şi/sau măduva
spinării rezultând o encefalomielită.

Clasificare
• Encefalita primitivă apare ca o manifestare esenţială şi izolată a infecţiei respective.
• Encefalita secundară apare în cadrul unei boli infecţioase generale.
• Encefalitele infecţioase pot fi produse de variaţi agenţi infecţioşi.
• Encefalitele postinfecţioase apar în convalescenţa unor boli infecţioase (rujeolă, varicelă)
având la bază un mecanism alergic de producere, iar histologic un proces de demielinizare.
• Encefalitele postvaccinale au un mecanism similar de producere şi apar după imunizări
diverse.
• Encefalitele cu virusuri lente au o evoluţie cronică progresivă provocate de agenţi virali,
insuficient caracterizaţi (prioni). În acest grup intră panencefalita subacută sclerozantă, boala
Kuru, boala Creutzfeld-Jacob, leucoencefalopatia multifoaclă progresivă.

Etiologie: virusuri ARN: arbovirusuri, enterovirusuri, paramixovirusuri, rabdovirusuri; virusuri


ADN: herpetovirusuri, poxivirusuri, adenovirusuri.

Tablou clinic
• Incubația 4-10 zile.
• Debutul: brusc, cu febră înaltă – 40°C, cefalee, vărsături, amețeli, tremurături, semne
meningiene moderate.
• Perioada de stare se caracterizează prin: stare confuzională, tulburări de vorbire, delir,
agitaţie, convulsii, apatie, stupor, comă, paralizii. Febra se menţine înaltă 7-10 zile, apoi
scade treptat. LCR este clar cu o pleiocitoză minimă sau moderată (200-500 celule/mm3),
proteinorahie ridicată 100-300mg%, glicorahie normală.
• Evoluţia este variabilă, în multe cazuri putând fi favorabilă după 1-3 săptămâni de febră.
Mortalitatea: 10-20%.
• Sechele: întârziere mintală, tulburări de comportament, instabilitate emoţională, paralizii
spastice, atrofii musculare, tremur, rigiditate.

Diagnosticul
• Se susţine pe baza datelor epidemiologice, clinice şi se certifică pe baza determinărilor
serologice, virusologice din LCR şi ser.
• Electroencefalograma poate fi utilă pentru diagnostic.
• Examenul CT, IRM pot de asemenea susţine diagnosticul.
• Diagnosticul diferenţial: encefalite postinfecţioase, postvaccinale, bacteriene, meningita
tuberculoasă, tumorile, abcesele, toxoplasmoza cerebrală, etc.
Prognostic
• Prognosticul encefalitelor virale este foarte grav, mortalitatea este pentru unele 20-80%
(encefalita herpetică, encefalita ecvină de est).

Tratament
• Pe prim plan în terapie se situează reducerea edemului cerebral utilizând antiinflamatoare
steroidiene (Dexametazon, Hidrocortizon hemisuccinat, Solu-medrol, Manitol, Furosemid).
• Tratamentul etiologic se instituie doar în cazul encefalitei herpetice (Aciclovir 30 mg/kgc/zi,
Valaciclovir, Brivudină).
• Tratament simptomatic: antitermice, anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital,
Carbamazepin), vitamine grup B (B1, B6, B12), perfuzii endovenoase de rehidratare, repaus
şi tratament în unităţi speciale (ATI) în cazurile care necesită protezare respiratorie.
SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ
(S.I.D.A.)

Infecţia acută (primoinfecţia)


• Primele manifestări ale infecţiei se exprimă clinic doar la 20-30% dintre persoanele infectate
şi caracterizează „primoinfecţia”. La aceste persoane, după un interval de 3-4 săptămâni de
la contactul infectant, apare o stare subfebrilă sau uşor febrilă, însoţită de manifestări
clinice necaracteristice, care pot simula o gripă sau o mononucleoză infecţioasă uşoară:
– poliadenopatii, artralgii moderate, sudoraţii, astenie discretă;
– uneori exanteme trecătoare;
– alteori afectări ale mucoasei orofaringiene (odinofagie, angină eritematoasă, mai rar
ulceroasă, candidoză);
– foarte rar manifestări neurologice (neuropatii periferice, encefalopatii, meningite cu
aspect seros).

Perioada infecţiei cronice asimptomatice


• Urmează o lungă perioadă de evoluţie asimptomatică, de durată între 2 şi peste 10 ani,
variabilă în funcţie de:
– calea de inoculare şi masivitatea infecţiei
– vârsta
– cu tipul şi virulenţa virusului
• Corelând această fază cu evoluţia markerilor de infecţie, se disting două perioade
consecutive:
– perioada de latenţă
– perioada de seroconversie

Perioada simptomatică a infecţiei cronice


• La majoritatea bolnavilor adulţi, faza de evoluţie simptomatică începe cu un sindrom de
limfadenopatie generalizată persistentă (LAG), afectând cel puţin două grupe ganglionare
superficiale extrainghinale ca nivel minim de diagnostic clinic. Tumefacţiile sunt de obicei
nedureroase, nu se însoţesc de periadenită şi durează cel puţin 2-3 luni, dar posibil şi un an,
cu remisiune spontană. Cel mai des sunt interesate grupele cervicale şi submaxilare, axilare,
mai rar occipitale. În această perioadă pacientul păstrează o stare de sănătate aparentă.
• După un interval mai scurt – de luni, rareori peste 1 an – după remisiunea sindromului LAG
(dar posibil şi ca primă manifestare clinică), pot apărea unele simptome şi semne clinice
sugestive, dar nu definitorii pentru infecţia HIV, reunite de către primii autori care au
descris boala sub termenul de ARC (AIDS Related Complex).
• În această accepţiune intră două categorii de manifestări clinice sugestive:
– A – manifestările nespecifice sugestive;
– B – infecţiile oportuniste sugestive pentru infecţia HIV.
A. Manifestările nespecifice sugestive sunt:
– febra persistentă
– scădere ponderală cu peste 10% din greutatea anterioară
– diaree persistentă peste 1 lună
• La acestea, variabil, se pot asocia:
– astenie nejustificată, cu fatigabilitate evidentă;
– transpiraţii nocturne;
– limfadenopatie generalizată;
– splenomegalie;
– cefalee, disconfort general etc.;
– în cazurile de afectare precoce a SNC de către infecţia HIV, de pe acum pot apărea
şi alte manifestări sugestive
A. Manifestările nespecifice sugestive sunt:
• La copii, printre primele manifestări clinice sugestive s-au descris mai ales:
– parotidita cronică bilaterală;
– oprirea în dezvoltarea staturo-ponderală.

B. Infecţiile oportuniste sugestive pentru această fază evolutivă sunt expresia scăderii
capacităţii de apărare la infecţii:
– manifestări respiratorii
– afectări mucoase bucale
– afecţiuni cutanate

SIDA (Ultima fază)


• Treptat, pe fondul acestor manifestări prezente tot mai frecvent şi la intervale tot mai scurte,
se instalează manifestările clinice definitorii stadiului evolutiv de SIDA, considerat ca
ultima fază evolutivă, cea mai gravă şi de obicei fără întoarcere.
• Durata acestei faze variază de la câteva luni la 1-2 ani (în cele mai fericite situaţii). Se
manifestă cel mai frecvent prin efectele directe ale incapacităţii de apărare la infecţii şi la
tumori, consecinţă a depleţiei celulelor limfocitare T. 4 (helper), la care se pot adăuga
manifestări ale encefalopatiei HIV care evoluează paralel.

Lista manifestărilor clinice definitorii grupate după aparatul sau sistemul afectat dominant
• Aparatul respirator
– Pneumonia cu Pneumocystis carinii
– Pneumonia cu virusul citomegalic
– Infecţii cu mycobacterii atipice
– Tuberculoză pulmonară
• Infecţii recidivante diverse (cu pneumococ şi haemophilus – criptococcus
neoformans, histoplasma capsulatum, candida, critosporidium, toplasma
gondi.
• Manifestări disimune neinfecţioase:
• pneumonia cronică limfocitară (la copii şi la rasa neagră în special)
• sarcom Kaposi pulmonar.
• Sistemul nervos
– Encefalite
• cu virus citomegalic sau cu HIV
• leucoencefalita multifocală progresivă (cu v. Papova JC)
– Meningite
• cu HIV
• cu fungi (candida spp, criptococcus, etc.), dar şi cu germeni mai rari, inclusiv
Bk
– Leziuni focale
– Mielopatii şi neuropatii periferice.
• Sistemul degestiv
– Candidoză esofagiană
– Ulceraţii esofagiene cu virusuri herpetice sau CMV diaree cronică cu
criptosporidium sau microsporidium sau fără cauză infecţioasă aparentă.
– Colite cronice sau localizate
– Infecţii bacteriene persistente, recidivante
– Afectări hepatobiliare
• Cutaneo-mucoase
– Infecţii virale
– Infecţii bacteriene
– Tumori
– Alte dermatoze
• vasculare
– Sindrom Kaposi cu diverse localizări de suprafaţă sau sistemice, angiomatoza
bacilară

Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru infecţia HIV

Nr. limfocite CATEGORII CLINICE


A B C
CD. 4
asimptomatic simptomatic dar fără SIDA
primoinfecţie criterii de categoria A
limfadenopatie cr. sau C
> 500/mmc A.1 B.1 C.1
200-499/mmc A.2 B.2 C.2
<200/mmc A.3 B.3 C.3

Categoriile clinice la care se referă schema de mai sus sunt următoarele:

• Categoria A
– infecţie asimptomatică
– primoinfecţie
– limfadenopatie generalizată
• Categoria B
– angiomatoza bacilară
– candidoza orogaringiană
– candidoza vaginală recidivantă sau persistentă
– displazie de col sau carcinom in situ
– sindrom general (ARC)
– leucoplazie păroasă a limbii

• Categoria B
– zonă recurenţială sau multimetamerică
– purpură trombopenică idiopatică
– salpingită complicată cu abces tuboovarian
– neuropatie periferică
• Categoria C
– candidoză traheobronşică sau pulmonară
– candidoză esofagiană
– cancer invaziv de col uterin
– coccidioidomicoză diseminată, extrapulmonară
– criptococcoză extrapulmonară
– critopsporidioză sau isosporiază intestinală
– infecţie CMV alta decât la ficat, splină, ganglioni
– encefalopatie HIV
– infecţie herpetică persistentă
– histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară
– sarcom Kaposi
– limfom Burkitt
– limfom imunoblastic şi limfom cerebral primar
– infecţii cu micobacterii atipice
– tuberculoza cu orice localizare
– pneumonie cu Pneumocystis carinii
– pneumonie bacteriană recurenţială
– leucoencefalita multifocală progresivă
– septicemie cu salmonellanon-typhi, recurenţială
– toxoplasmoză cerebrală
– sindrom caşectic (Wasting syndrom)

STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL


Obiective
• Obiectivele tratamentului ARV:
– Clinic: prelungirea duratei de viaţă şi îmbunătăţirea calităţii vieţii
– Virusologic: reducerea încărcăturii virale (VL) pentru o perioadă cât mai lungă de
timp cu scopul încetinirii evoluţiei bolii, întârzierea apariţiei tulpinilor rezistente
– Imunologic: obţinerea reconstrucţiei imune sub aspect cantitativ (CD4), calitativ
– Terapeutic: secvenţierea raţională a ARV care să permită atingerea obiectivelor
clinice, imunologice, virusologice cu păstrarea unor obţiuni terapeutice eficiente
– Epidemiologic: reducerea transmiterii HIV

PROFILAXIA
• Infecţia cu virusul HIV este exemplul ideal pentru concretizarea celor trei forme principale
de profilaxie:
– profilaxia primară – prevenirea infecţiei;
– profilaxia secundară – prevenirea agravării şi complicaţiilor;
– profilaxia terţiară – prevenirea evoluţiei letale.

Profilaxia primară
• Singurele măsuri ce pot controla într-o oarecare măsură procesul epidemiologic sunt cele ce
se adresează căilor de transmitere a infecţiei. În această direcţie se recurge la măsuri
nespecifice:
– În scopul diminuării riscului de transmitere a virusului prin sânge şi produse de
sânge
– Transmiterea parenterală prin instrumentar contaminat
– Transmiterea sexuală
– Transmiterea verticală

Profilaxia secundară
• devine posibilă prin:
– tratamentul precoce antiretroviral
– evitarea contactelor cu risc de infecţie
– administrarea periodică la copii de gammaglobuline intravenoase
– vaccinarea preventivă conform calendarului vârstei sau în caz de necesitate, în toată
perioada asimptomatică de evoluţie

Profilaxia terţiară
• constă în tratamentul complex al tuturor manifestărilor patologice din faza de SIDA –
inclusiv cu tratamentele de întreţinere ce previn recidivele acestora.
HEPATITELE ACUTE VIRALE

Definiţie
• Hepatitele acute virale (HAV) sunt boli strict umane şi foarte contagioase produse de
virusurile hepatitice, având ca trăsătură comună şi definitorie afectarea principală a ficatului
în contextul unei îmbolnăviri a întregului organism;
• Se manifestă prin semne de suferinţă hepatică, cu evoluţie de obicei autolimitantă, cu
vindecare spontană şi imunitate specifică durabilă, dar şi cu posibilităţi – variabile după
etiologie – de evoluţie persistentă şi/sau progresivă către forme cronice, ciroză sau hepatom.

Etiologie
Virusul Acidul Anvelopă Dimensiuni Clasificare Transmi- Diagnostic
nucleic sibilitate serologic
A ARN absentă 27 nm Heparnavirus digestivă Anti-HVA
IgM=acut
IgG=veche
B ADN Ag. HBs 42 nm Hepadnavirus parenteral Ag.HBS
(21 nm) particula sexual Anti-Hbc:
DANE vertical IgM=acut
IgG=veche
Ag.Hbe
Anti-Hbe
Anti-HBs
ADN viral
ADN
potimeraza
C ARN da 55-65 nm Hepacavirus parenteral AntiHcV
(Flavivirus) (sexual) ELISA
(vertical) RIBA
ARN viral
D ARN nu 35 nm Neclasificat parenteral Ag.HDV
(de (sexual) Anti HDV
împrumut) (vertical?) Ig.M=acut
IgG=veche
ARN VHD
E ARN Nu 27-34 nm Calcivirus digestiv Anti-ORF.2
Anti-ORF.3
F ADN ? 27-37 nm ? digestiv ?
G ARN ? ? Flavivirus? parenteral ?
H TTV ADN absentă ? Circoviridae parenteral ADN viral
? sexual Anti VH. TT
vertical (cercetare)
digestivă

Structură
• Virusul hepatic B (VHB) are o structură complexă
• Virionul întreg măsoară 42 mm şi este cunoscut sub numele de „particula DANE”. Se află
ca atare extracelular. Este format dintr-o anvelopă glicopoproteică ce se identifică cu
antigenul de suprafaţă HBs. Are trei proteine importante antigenice: S, pre-S.1 şi pre-S.2, cu
determinanţi:
– a, comun şi prezent în toate combinaţiile;
– două perechi de antigene ce se exclud reciproc: d/y şi w/r.
• Anvelopa rămâne extracelular şi se regăseşte în circulaţia liberă în sânge, limfă, salivă,
lacrimi şi lapte matern, ca şi în lichidul spermatic şi în secreţia vaginală, fiind cunoscută ca
AgHBs.
• Nucleocapsida măsoară 21-22 nm şi este formată din:
– capsida propriu-zisă, din 180 de capsomere, la nivelul căreia se distinge antigenul
central (core) HBc; prin clivare enzimatică intracelulară se desprinde din acesta
antigenul Hbe, ce poate apărea extracelular în titru direct proporţional cu intensitatea
replicării virusului, proteina X (sau Ag. Hbx) – cu rol în transcripţia virusului şi a
unor gene celulare în hepatocit, ce pot degenera carcinogen (rol major în
transformarea canceroasă a celulelor hepatice care au integrat genomul VHB; este o
proteină antigenică, anticorpii specifici anti-HBx având semnificaţie de replicare
virală persistentă, cu valoare prognostică;
• Nucleocapsida măsoară 21-22 nm şi este formată din:
– mai multe enzime, protein-fosfokinaza şi ADN-polimeraza
– ADN, dispus în două lanţuri inegale
• Virusul hepatitei C (VHC) a fost identificat destul de recent (1988) şi clasificat în familia
Flaviviridae, ca un gen separat, Hepacavirus. Are dimensiuni de 55-56 nm şi este constituit
din:
– o anvelopă lipidică ce proiectează la exterior două proteine E.1 şi E.2, organizate
dimetric; E.1 este o proteină hidrofobă ce pare a asigura fixarea virusului pe
membrana hepatocitului, având şi capacitatea de amorsare a enzimelor celulare către
eliberarea proteinei centrale
• nucleocapsida măsoară 33 mm şi conţine:
– o capsidă de simetrie icosaedrică, proteică, cu multiple funcţiuni în replicare;
– ARN viral, unicatenar, având trei regiuni funcţionale genomic:
– o regiune 5’ la extremitatea – N, non-codantă şi păstrătoare a celor mai conservate
secvenţe;
– o regiune la capătul opus, - COOH terminală, denumită 3’, de asemenea non-
codantă, cu rol necunoscut;
• Hepatita cu virus D a fost pentru prima dată semnalată în Italia în 1977, la pacienţi
homosexuali şi la toxicomani de uz intravenos, de către Rizzetto M. Şi colab. Aceiaşi autori
reuşesc, abia în 1983, să izoleze o particulă virală denumită iniţial antigenul Delta – devenit
apoi virusul hepatic D (VHD).
• Este un virus ARN foarte mic (în jur de 35 nm) lipsit de anvelopă, pe care însă o va
împrumuta de la virusul B (antigenul HBs).
• Din această cauză este considerat un virus defectiv, rămas neclasificat, fiind unic printre
agenţii patogeni umani (este asimilat viroizilor de la plante).
• Nucleocapsida conţine un singur lanţ ARN (cel mai mic genom cunoscut) şi o singură
proteină antigenică (antigenul VHD).

Epidemiologie

Hepatita cu virus A
• Sursa de virus este strict umană, reprezentată de bolnavii acuţi cu formă clinică manifestă
sau cu infecţii inaparente (acestea sunt mult mai numeroase, în special la copii, în jurul unui
caz manifest putând exista 20-30 de cazuri de infecţie inaparentă).
• Contagiozitatea începe cu 7-10 zile înaintea debutului şi se opreşte la cca două săptămâni în
faza de stare, când excreţia fecală de virus dispare.
• Transmiterea este fecal-orală. Rezistenţa în mediu a virusului permite supravieţuirea lui în
apă, alimente şi pe mâinile murdare; rezistă la clorinarea uzuală a apei potabile sau a apei de
piscină (pentru a fi distrus sunt necesare concentraţii de clor de 10 ori mai mari!) şi la
dezinfectantele uzuale (solvenţi, acizi). La 60ºC rezistă o oră, dar este distrus la fierbere în 5
minute. Aceasta explică apariţia atât a cazurilor de contact, sporadice sau în mici focare în
colectivităţi de copii, cât şi sub forma epidemiilor hidrice.

Hepatita cu virus E
• de asemenea, cu transmitere digestivă (fecal-orală) – predomină sub formă endemică în
ţările subdezvoltate
• Sursa de infecţie este bolnavul cu boală aparentă sau inaparentă (în peste 50 dintre cazuri
evoluează inaparent). Nu se cunoaşte exact durata contagiozităţii şi a excreţiei fecale de
virus.

Hepatita cu virus B
• pare a fi prototipul modului de transmitere nondigestivă, virusul nefiind prezent în fecalele
bolnavului.
• Sursa de infecţie este reprezentată de bolnavii din toate categoriile de evoluţie a infecţiei:
purtători aparent sănătoşi de AgHBs, bolnavi cu boală acută clinic, manifestă sau
infraclinică, purtători convalescenţi de AgHBs, bolnavi cu forme cronice evolutive
(persistentă, activă), cu ciroză sau cu adenocarcinom hepatic şi – în discuţie – bolnavi cu
forme nehepatitice de infecţie, cu manifestări de tip complexe imune.
• Contagiozitatea acestora durează indefinit, virusul putând fi transmis prin sânge (toate
fracţiunile, cu excepţia albuminei umane şi a gamaglobulinelor i.m.), prin instrumentar
înţepător-tăietor, medical şi nemedical, contaminat cu sânge şi nesterilizat corect. Virusul
este foarte rezistent la tratarea cu alcool şi dezinfectante uzuale, fiind distrus doar la fierbere
peste 60 de min. sau sub presiune (autoclavare), prin tratare cu formol, cu clorhexidină şi cu
glutaraldehidă. Infectivitatea pare a fi corelată în special cu doza infectantă.
• Transmiterea prin sânge
• O altă cale de transmitere orizontală este cea sexuală
• Transmiterea verticală, de la mamă la făt, transplacentar, este posibilă, fiind materializată în
cca 5-10 dintre cazuri

Hepatita cu virus D
• Are o epidemiologie particulară, condiţionată de circulaţia VHB.
• S-a amintit deja că se întâlnesc două posibilităţi concrete:
– coinfecţia B + D;
– suprainfecţia la un infectat B.
• sursa de infecţie este strict umană, reprezentată de bolnavii cu forme acute de boală şi
posibil cu forme cronice (încă nu este dovedită existenţa purtătorilor cronici);
• durata perioadei de contagiozitate, practic suprapusă cu cea a infecţiei VHB (cea care „dă
tonul”).
• Transmiterea pare a fi similară celei cu virusul B – sangvină şi sexuală. Transmiterea
verticală, de la mamă la făt, nu este încă semnalată, posibil din cauza severităţii leziunilor
hepatice care împiedică ducerea sarcinii la termen.

Hepatita cu virus C
• Are, de asemenea, o epidemiologie asemănătoare hepatitei cu virus B.
• Sursa de infecţie este omul bolnav (cu forme clinic manifestate sau nu de heptită acută sau
cronică, ciroză sau hepatom primitiv cu virus C), dar şi purtătorii asimptomatici de virus.
• Calea de transmitere nu poate fi reconstituită în toate cazurile, aproape jumătate rămânând
neelucidate.

Patogenie
1. După contactul infectant, virusurile par a avea o primă staţie de multiplicare extrahepatică:
virusul A în orofaringe, salivar şi în epiteliul jejunal, virusul C în mononuclearele circulante
şi în epiteliile intestinale şi biliare; nu se cunoaşte locul multiplicării iniţiale pentru
virusurile B şi E, iar virusul D pare a se multiplica de la început intrahepatic (cel puţin
pentru cazurile de suprainfecţie B + D).
2. Urmează viremia, ce se desfăşoară în plină stare de sănătate aparentă, în perioada de
incubaţie.
3. Viremia va avea două consecinţe majore, care vor determina împreună boala propriu-zisă,
clinic şi biologic:
1. însămânţarea hepatică, urmată de multiplicarea virusului în hepatocite;
2. declanşarea reacţiei de apărare la infecţie a sistemului imun celular (macrofage,
limfocite T şi B, cu eliberare de citokine, inclusiv de interferon) şi umoral (formarea
de anticorpi specifici contra antigenelor virale circulante şi intracelulare).

 Evoluţia în continuare poate fi:


 autolimitantă, către declin, vindecare şi imunitate specifică durabilă, datorită unui
autocontrol imun eficient
 severă, către marea insuficienţă hepatică letală întâlnită în hepatitele cu virus B, B +
D şi C şi, în mod deosebit, la gravidele din ultimul trimestru; hepatita A nu pare a
evolua letal decât excepţional (între 0,01 şi 0,1%);
 infecţia persistentă, cu forme de exprimare clinică diverse, de la portajul
asimptomatic de virus la formele cronice sau hepatom primar;
 afectare extrahepatică, prin complexele imune celulare ce se depun în diferite
structuri (endoteliale, glomerulare, pericapsulare etc.), cu exprimare clinică de sine
stătătoare de tip:
1. periarterită nodoasă (depunerea complexelor imune în peretele arterelor mici
şi mijlocii);
2. glomerulonefrită membrano-proliferativă;
3. crioglobulinemii cu manifestări cutanate (purpură) şi renale secundare;
4. porfiria cutanea tarda;
5. tiroidită autoimună;
6. sindromul Sjogren:
 afectare extrahepatică, prin complexele imune celulare ce se depun în diferite
structuri (endoteliale, glomerulare, pericapsulare etc.), cu exprimare clinică de sine
stătătoare de tip:
1. lichen plan;
2. trombopenii autoimune;
3. fibroză pulmonară, concomitentă fibrozei hepatice, sub acţiunea probabilă a
fibronectinei.

Tabloul clinic
• Hepatita A
• Incubaţia este variabilă, între 21-45 de zile.
• Debutul clinic poate îmbrăca manifestări extrem de variate, determinând conturarea unor
„modele clinice”:
– modelul pseudogripal – cu febră moderată şi rapid reversibilă (în 2-4 zile) însoţită
de cefalee, curbatură şi disconfort global
– Pe acest fond îşi vor face apariţia modificările de culoare ale urinei şi scaunelor, care
preced apariţia icterului cu 3-5 zile.
– modelul dispeptic – cu inapetenţă, greaţă şi vomismente facile postprandiale (uneori
explozive) şi senzaţie de disconfort epigastric
– modelul dureros, variantă a celui precedent, cu dureri ce pot fi localizate în
hipocondrul drept
– modelul nervos, doar cu astenie, eventual şi cu semne discrete de suferinţă cerebrală
(insomnie nocturnă asociată somnolenţei diurne, iritabilitate, lentoare în gândire şi
exprimare, dificultăţi în ideaţie şi concentrarea atenţiei, putând evolua către tulburări
amnezice, dezorientare, agitaţie psihomotorie, tremurături fine ale extremităţilor etc.)
– modelul reumatoid – mai rar în hepatita A şi mai frecvent în infecţiile cu virus B –
constă în apariţia unor artralgii persistente, mai ales nocturne, afectând articulaţiile
mici ale mâinii şi picioarelor, dar şi pe cele mai mari
– modelul urticarian, relativ rar, constă în apariţia iterativă sau persistentă a unor
exanteme pruriginoase cu aspect urticarian
– debutul purpuric, deseori completat cu manifestări hemoragipare ale mucoaselor
digestivă (gingivoragii, foarte rar hemoragii digestive), nazală şi genitală
(menometroragii)
– debutul icteric caracterizează cazurile cu simptomatologie de invazie absentă sau
atenuată, trecută cu vederea, primul semn clinic aparent al bolii fiind icterul
• asocierea frecventă a hepatomegalei moderate, sensibilă la palpare (în 60-70 dintre cazuri)
şi, mai rar, şi a splenomegalei discrete (percutabilă şi chiar palpabilă în 20-30 dintre cazuri,
moale şi nedureroasă);
• Perioada de stare începe o dată cu icterul şi se pierde fără delimitare precisă prin declinul
bolii şi intrarea în convalescenţă.
• În această perioadă pacientul recâştigă rapid o stare „de bine”, cu revenirea apetitului,
atenuarea asteniei şi a celorlalte simptome; la examenul obiectiv se constată, de regulă,
hepatomegalia moderată şi sensibilă
• perioada de declin:
– decolorarea urinei (vizibilă iniţial doar vesperal, apoi, urina de dimineaţă devine de
la zi la zi mai închisă la culoare);
– recolorarea scaunului (urmează îndeaproape virajul de culoare a urinei).
– Aceste modificări survin aproximativ la 7-10 zile de la instalarea icterului, faza de
stare având o durată de 14-21 de zile.
• Alte forme clinice:
– Forma anicterică reprezintă cca 50-90%
– Formele prelungite, fie ca formă colestatică
– Forma fulminantă
• Copiii cu hepatită prezintă unele particularităţi clinice:
– „masca” de hepatită (paloare circumorală cu obrajii hiperemici);
– Poliadenopatii, fără semnificaţie deosebită;
– Hepatosplenomegalie mai evidentă şi constant prezentă;
– Rareori, exantem scarlatiniform.
• Gravidele cu hepatită A nu ridică probleme deosebite. Nu se acceptă risc teratogen sau de
altă natură asupra fătului

Examenele de laborator prezintă unele particularităţi cu valoare diagnostică


• hemoleucograma nu este modificată sau – cel mult – prezintă leucopenie moderată cu
neutropenie, sugestive pentru infecţii virale (aspect nespecific);
• VSH este, în mod particular, scăzută la valori subnormale, chiar în cazul suprapunerii bolii
pe un teren inflamator cronic (ca în tuberculoza evolutivă, infecţii urinare etc.);
• bilirubinemia este crescută prin ambele componente (directă şi indirectă);
• testele de disproteinimie uzuale:
• apariţia tranzitorie a proteinelor de fază acută (globuline alfa 1 şi 2 şi beta);
• descărcarea de imunoglobuline M, ce migrează electric în aria gama, încă din
perioada de invazie.
• Particulară hepatitei cu virusul A este pozitivarea intensă şi precoce a testelor de
disproteinemie, inclusiv a electroforezei proteinelor serice (hiperglobulinemie, mai ales
gama) şi a imunogramei (care certifică creşterea mare a IgM);
• testele de citoliză se modifică încă de la debutul bolii
• testele de retenţie (fosfataza alcalină, colesterolul total, gama-glutamil-transpeptidaza) se pot
modifica în formele colestatice, dar sunt normale în formele comune
• timpul de protrombină este, de obicei, prelungit, direct proporţional cu severitatea leziunilor
celulare hepatice
• cercetarea în urină a urobilinogenului şi bilirubinei are valoare diagnostică

Hepatita cu virus B
• evoluează autolimitant în cca 70-75% dintre cazuri, având unele particularităţi clinice:
– incubaţia este mai lungă, între 45 şi 160 de zile, cu frecvenţă maximă între 40-90 de
zile
– invazia este, la fel, mai lungă, între 7-14 zile, chiar şi trei săptămâni; sunt mai dese
formele de debut reumatoid şi neurastenic, mai rar debutul pseudogripal
– perioada de stare durează peste trei săptămâni, tendinţa descendentă a icterului şi
sindromului de citoliză fiind mai lentă, în ciuda stării generale bune a bolnavului
• evoluează autolimitant în cca 70-75% dintre cazuri, având unele particularităţi clinice:
– convalescenţa este mai lungă, vindecarea anatomică survenind după mai mult de trei
luni, cu risc de persistenţă şi recrudescenţă, recădere sau cronicizare
– probele de laborator au particular:
• absenţa sindromului de disproteinemie la debut, putând apărea pe parcursul
evoluţiei, în special în formele persistente şi cronice (la fel, imunograma şi
electroforeza pot să nu fie modificate);
• evoluţia markerilor virusului B
• În hepatita B se înregistrează, în 20-25% dintre cazuri, evoluţii persistente, fără tendinţe de
vindecare spontană, forme în care se produce încorporarea ADN viral în genomul celular
• Printre formele clinice particulare se impune forma fulminantă cu evoluţie de obicei letală
• Evoluţia poate fi, de la debut, cu semne de severitate deosebite
• Printre acestea cel mai des acuzate sunt vomismentele, astenia şi durerile epigastrice, o
triadă care trebuie să atenţioneze asupra persistenţei şi intensificării leziunilor
hepatocelulare.
• Evoluţia către marea insuficienţă hepatică poate surveni şi mai târziu, după o primă perioadă
aparent uşoară sau medie, fiind semnalată de:
– reinstalarea sindromului dispeptic-dureros (triada simptomatică prezentată);
– apariţia febrei şi a unui sindrom inflamator (VSH accelerat şi leucocitoză cu
neutrofilie);
– accentuarea fenomenelor nervoase atât encefalice, cât şi neurologice (tremorul
extremităţilor, incoordonarea mişcărilor);
– apariţia sindromului hemoragipar, chiar frust;
– scăderea dimensiunilor aparente ale ficatului,
– trecerea către comă se petrece în 1-3 zile de la primele manifestări clinice, coma
fiind iniţial însoţită de o stare de agitaţie psihomotorie deosebită, iar prin agravare,
pacientul intră apoi într-o stare stuporoasă, areactivă, marcată uneori de accentuarea
sindromului hemoragipar, acidoză metabolică hiperamonemie şi hiperaminoacidemie
• Patogenia comei prin hepatită acută este complexă. Din cauze necunoscute, agresiunea
imună asupra celulelor hepatice nu este stopată şi sindromul de citoliză extinsă antrenează:
– deversarea în circulaţie a unor produse de necroză celulară, ce vor declanşa
eliberarea de interleukina 1 şi caşectină TNFα (acestea vor induce febră şi proces
inflamator) şi vor contribui la acidoza metabolică, hiperpotasemie şi hiperamoniemie
de sursă endogenă

Hepatita C
• are mari asemănări clinico-evolutive cu hepatita B
• Incubaţia este lungă, între 6 şi 12 săptămâni, uneori şi mai lungă (până la 6 şi chiar 9 luni
după unii autori)
• Caracteristică este tendinţa evolutivă către persistenţa infecţiei şi cronicizare în peste 50%
dintre cazuri (chiar până la 80% după unele afirmaţii). Nu este cunoscut mecanismul prin
care virusul scapă răspunsului imun, ştiind că ARN viral nu poate fi integrat în genomul
(ADN) celular.

Hepatita D
• se remarcă prin severitatea formelor evolutive, de regulă clinic manifeste, indiferent de
modalitatea infecţiei. În caz de coinfecţie se manifestă de o hepatită severă, cu potenţial
letal, dar cu posibilitate de recuperare şi vindecare de tip autolimitant. În suprainfecţii, de
regulă se decompensează evoluţia anterioară a pacientului, cu semne de insuficienţă hepatică
acută.

Complicaţii
• angiocolite şi coledocite ascendente, gastroduodendite reversibile, colon iritabil. La distanţă,
semnalăm, hepatitele cronice, ciroza şi hepatomul primar
• Hematologice: anemii hemolitice. Rar s-a descris şi anemie aplastică cu pancitopenie.
• Cardiovasculare: miocardite infraclinice
• Glomerulonefrite membranoase sau proliferative, tot prin mecanism imun.
• Foarte rar complicaţii neurologice autoimune, de tip periferic (nevrite, poliradiculonevrite)
sau central (mielite, sindroame extrapiramidale)
• Cutanate, tot prin complexe imune: sindromul Gianotti-Crosti
• Portajul cronic de virus (B, B + D, C), cu risc de reactivare către o insuficienţă hepatică
acută.
• Endocrine: tiroidită acută autoimună şi unele cazuri de diabet zaharat

Diagnosticul hepatitelor acute


Diagnosticul se sprijină pe date:
• epidemiologice;
• clinice;
• de laborator.
În practică se disting două etape de diagnostic:
• diagnosticul pozitiv şi diferenţial al hepatitei acute ca boală;
• diagnosticul etiologic al acesteia (identificarea tipului de virus).

Teste de diagnostic virusologic în hepatitele acute virale


Etapa evolutivă Tipul etiologic de hepatită acută virală
A B C D E
Boala acută IgM anti-A Ag.HBs IgM anti-D
IgM anti-HBc Ag.Hbe - Ag.Delta -
Convalescenţă anti-A AgHBs anti-D anti-ORF2
totali anti-HBs totali anti-ORF3
anti-HBe -
anti-HBc
totali
Tardiv (4-6 1) idem Idem anti-C22 idem
anti-C23
Hepatită cronică idem Idem idem
(fără Ag Delta)

Tratament
• Repausul la pat
• Dieta
• Terapia medicamentoasă variază cu forma clinică a bolii
• formele colestatice pot ridica probleme terapeutice, deoarece medicaţia coleretică uzuală
este insuficientă (nefiind vorba de o suferinţă biliară); pot fi încercate diverse metode:
– drenaj biliar pe sondă duodenală (tubaje la 3-4 zile);
– proba încărcării cu apă (1 litru de apă ingerat dimineaţa, pe nemâncate, în timp de 5-
10 min.);
– corticoterapie scurtă cu doze antinflamatoare (denumită şi „cură cosmetică”, pe o
durată de 5-7 zile);
– proceduri chirurgicale pentru denervare periarterială hepatică;
– uneori simpla schimbare a mediului (întoarcerea bolnavului în mediul familial) sau
alţi factori psihogeni pot rezolva cazul;

Profilaxie
• Hepatitele virale pot fi prevenite prin măsuri corespunzătoare fiecărui tip etiologic,
nespecifice şi specifice, adresate concomitent celor trei verigi epidemice:
– sursa de infecţie;
– calea de transmisie;
– masa receptivă.