FIZIOPATOLOGIA LITIAZEI BILIARE

Definiție – afecțiune caracterizată prin formarea de calculi la nivelul vezicii biliare secundare
precipitarii unor constituienți biliari.

Clasificarea calculilor biliari:

 Colesterolotici- 50-90%, de culoare galbena, friabili, radiotransparenți

 Pigmentari – calculi din bilirubinat de calciu, mici, numeroși, negricioși, opaci la razele
X

Calculii de colesterol. Colesterol este intens hidrofob și poate rămâne solubil în soluții apoase
doar ca micelii saturate și vezicule în combinație cu sarurile biliare și lecitina.

Creșterea secreției biliare de colesterol duce la suprasaturarea bilei cu colesterol. Secreția

excesivă de mucus duce la formarea de gel stază nucleerea colesterolului și depunerea
de cristale de colesterol.

Calculii pigmentari conțin 10-90% bilirubinat de calciu în combinație cu o varietate de săruri de

calciu, cum ar fi hidroxiapatita și carbonatul. Asociați frecvent cu nutriția totală parenterală și
anemia hemolitică.

Calculii din pigmenții bruni sunt asociați cu dietele hipocalorice, vegetariene; asociați cu
colangita piogenică recurentă și colangiohepatită.

Patogeneza litiazei biliare

De la nivelul canaliculelor biliare bila ajunge în ultimul rezervor, vezica biliară. La acest nivel
are loc concentrarea bilei prin înlocuirea apei și concentrarea de lipide de la 3g/dl în ductele
biliare la 10g/dl în vezica biliară. Concentrarea de săruri biliare poate fi de 300 mM și ar putea
digera epiteliul biliar dacă nu ar secreta mucină pentru protecție. De asemenea, mucoasa vezicii
biliare secretă ioni de hidrogen pentru a preveni depunerea sărurilor de calciu și menține pH-ul la
6,5. Postprandial, lipidele de la nivelul duodenului produc contracția vezicii în proporție de 70%
mediate prin sistemul nervos enteric și colecistokinină. Tulburările de contractilitate pot
reprezenta o cauză de formare a calculilor.

Factorii de risc:

 vârsta
 sexul feminin
 sarcina
 obezitatea
 sedentarismul
  stricturile biliare
 terapia cu fectriaxon
 scăderea rapidă in greutate
 nutriția parenterală totală

Complicațiile litiazei biliare:

 Colica biliară
 Colecistita acută
 Sindromul Mirizzi (compresia externă a canalului hepatic comun datorită unui calcul
mare de la nivelul canalului cistic sau porțiunea distală a vezicii biliare.
 Fistula colo-enterică
 Coledocolitiaza
 Colangita
 Pancreatita acută

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE

 Definiție – caracterizată de activarea premature a enzimelor digestive de la nivelul

pancreasului ducând la injurie celulară exprimate prin necroză, apoptoză și autofagie, dar
și afectarea structurilor adiacente.

 Patogeneză

Studiile recente sugerează că pancratita acuta evoluează în trei faze.

Prima fază: activarea enzimelor digestive intrapancreatic și injuria celulară – activarea

tripsinei ce duce la medierea hidrolazelor lizozomale (catepsina B) rezulatând injurie
celulară.

Faza doi: activarea, chemoatracția și sechestrarea leucocitelor și macrofagelor în

pancreas rezultând reacția inflamatorie pancreatică. Mai nou există conceptual că
neutrofilele pot active tripsinogenul, astfel activarea acestuia intraacinar are loc prin doua
procese, unul independent de neutrofile și altul dependent de acestea.

Faza trei: secundară efectelor enzimelor proteolitice și a citokinelor eliberate de

pancreasul inflamat asupra organelor situate la distanță. Enzimele proteolitice activate
duc la activarea altor enzyme: elastaza și fosfolipaza A2. Aceste enzime și citokine (IL-1,
IL-6, IL-8, TNFα) prin digerarea membranelor celulare duce la proteoliză, edem,
hemoragie interstițială, afectare vasculară, necroză de coagulare, nrecoza grasoasă și
parenchimală. Injuria și apotoza celulară duce la eliberarea de bradikinină, substanțe
 vasoactive și histamină ce produc vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare și
edemului cu efect multisistemic (SIRS, SDRA, MSOF).

Sunt enumerați o serie de factori genetici ce au rol în activarea tripsinei: gena cationică
de tripsinogen (PRSS1), inhibitorul pancreatic de secreție a tripsinei (SPINK1), gena regulatoare
a transportului transmembranar din fibroza chistică (CFTR), gena chimotripsinei C (CTRC) și
receptorul sensibil la calciu (CASR).

ETIOLOGIE

A. Cauze comune:
o litiaza biliară ( inclusiv microlitiaza)
o consumul de alcool acut sau cronic
o hipertrigliceridemia
o colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), in special după
efectuarea de manometrie biliară
o medicamente: azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamide, tetraciclina, 5-
aminosalicilați (5-ASA), estrogenii, acidul valproic, medicația antivirală HIV
o traume abdominale
o postoperator

B. Cauze rare:
o cauze vasculare ( hipoperfuzia/ ischemia după chirurgia cardiacă) sau vasculite
o boli de țesut conjunctiv și purpura trombotică trombocitopenică
o neoplasm de pancreas
o hipercalcemia
o diverticuli periampulari
o pncreatita ereditară
o fibroza chistică
o insuficiența renală
o infecții (virusul Coxsackie, CMV, echovirusuri, paraziți)
o autoimunitate

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI CRONICE

Definiție - un proces complex ce implică prezența ireversibilă și permanentă a fibrozei, adesea

cu prezența de celule inflamatorii mononucleare, distrugere nervoasă, pierderea de ducte și acini,
dar și de insule. Pancreatita acută implică prezența mai multor episoade de pancreatită acută
subclinică sau evidentă clinic, fără a se putea distinge evoluția acesteia către pancreatită cronică.

Patogeneză

Multiple episoade de inflamație acuta clinica sau subclinică, cu evolutie spre inflamație cronică,
activare a celulelor stelare pancreatice și producerea de fibroză. Acest proces este susținu de
afectarea histologică precedentă. Mutațiile genetice predispun la pancreatită cronică, însă este
nevoie și de ezpunerea la diferite toxine, ce precipită pancreatita acută cu necroză sau apoptoză
celulară.

Durerea din pancreatita cronică este secundară afectării nervilor nociceptivi, dar și a interacțiunii
complexelor neuroimune ca urmare a inflamației cronice.

Parenchimul secretor este distrus de procesele de necroză și apoptoza, inflamația sau obstrucția
ductelor. Mediatorii principali ai fibrozei sunt celulele stelate pancreatice ce duc la formarea
unui matrix extracelular în spațiul interstițial și în spațiile unde au fost celulele acinare și ductele
afectate. Are loc afectarea structurii normale morfologice cu lărgirea ductelor și modificarea
aranjării și compoziției insulelor. Distrugerea fibrotică are repercursiuni asupra funcției exocrine,
dar și endocrine ducând la malnutriție și/ sau diabet zaharat. Celulele stelate pancreatice sunt
similare celulelor stelate heparice si celulelor mezangiale glomerulare.

Celulele stelate pancreatice activate exprimă actina musculară netedă- α (α-SMA), proliferează,
secretă fibre de colagen, inclusiv colagen tip I, III și fibronectină. Celulele distruse sunt
fagocitate de macrofage, se eliberează citokine ce duc la activarea și proliferearea celulelor
stelate cu transformarea în miofibroblaste.

Există ipoteza că unul din factorii etiologici (consumul de alcool) duce la activarea directă a
fibroblastelor.

Stadiul final este caracterizat de apariția matrixul extracelular, producerea de metaloproteinaze

matriceale (MMP-3 și MMP-9) care duc la fibrinogeneza prin degradarea colagenului.

Factorii de risc ce duc la apariția pancreatite cornice sunt: consumul de alcool, fumatul, dieta,
ereditatea, factorii imunologici și mai rar factorii metabolici.