N° 00V11561448012-2004

COMPROBANTE DE DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS.

ARTÍCULO 24 (PROVIDENCIA N° FSS-000514)

Yo, GEORGINA ANGELY CASTRO VERA, titular de la cédula de identidad V11561448, de nacionalidad
venezolano(a), de estado civil divorciado(a), autorizado(a) por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora como
AGENTE DE SEGUROS, bajo el número de autorización S-739-6-60, declaro bajo fe de juramento a los fines de dar
cumplimiento a lo establecido en el artículo 24 de la Providencia Nº FSS-000514, publicada el 13 de junio de 2011, que
los fondos provenientes de mi actividad derivan de una fuente lícita y no tienen relación alguna con capitales, bienes,
haberes o beneficios derivados de actividades ilícitas de los delitos de LC/FT, previstos en la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo y demás leyes que rigen la materia, además soy garante del
cumplimiento de las políticas y mecanismos de prevención y control de LC/FT. Ante ello, manifiesto que las
comisiones/ingresos netos al cierre del ejercicio económico son los detallados en la tabla anexa.

Así mismo, indico que mi dirección actual es la siguiente:

Pais Venezuela Estado Miranda

Ciudad Caracas Municipio Sucre

Parroquia Petare Edificio/Casa RESIDENCIAS GUANARE

Calle/Av. AV. PRINCIPAL Sector/Urb. PALO VERDE

Torre/Bloq-Piso -2 Nro. Casa/Apto. 21

Código Postal 1070 Tlf. Notificación 02122514355

Igualmente manifiesto, que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y no he
ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.

Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la

veracidad de los datos aquí aportados.

La presente declaración jurada corresponde al año 2003 y se realiza a los 3 días del mes de Enero del año 2004.

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TABLA ANEXA: COMISIONES/INGRESOS NETOS AL CIERRE DEL EJERCICIO 2003

Nro. Identificación: V11561448

Nombre: GEORGINA ANGELY CASTRO VERA
Tipo: Agente de Seguros
Nro. Autorización: S-739-6-60
Fecha de Declaración: 03-01-2004

Tipo Sujeto Razón Social Monto Bs.

Sociedad de Corretaje de Seguros AGRUPATE SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS, 232.916,97

C.A.

MONTO TOTAL COMISIONES NETAS 232.916,97

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