Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Abstract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Antecedentes Conceptuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Desarrollo: Evolución del caso Argentino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Descentralización en Argentina: políticas públicas en los ´90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Transferencias de Hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Hospital Público de Gestión Descentralizada (HPGD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Estrategia de Atención Primaria de la Salud (EAPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Plan Remediar (PR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Seguros Provinciales de Salud (SPS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Resumen
Abstract
Some health systems faced difficulties to ensuring equity and efficiency in resource
allocation have generated processes reforms including decentralization policies.
Argentina implemented: Decentralization of Public Hospitals, Strategy Primary
Health Care, Plan Remediar and Provincial Health Insurance.
The aim of this work is to analyze the decentralization policies since the economic and
administrative approaches.
The methodology included: a review of the conceptual framework of decentralization,
historical analysis of decentralization in Argentina, description and conceptual
analysis of public policies implemented in the ‘90s.
In all cases involve policies transfer of administrative responsibilities to subnational
levels with the incorporation of the processes, delegation and devolution. From
the economic standpoint, the measures prioritized regional demands satisfaction,
through the transfer of responsibilities for provision, financing and assurance of some
goods and services.
administración pública. Se analizan los princi- Una debilidad de este planteo es que la
pales tópicos del enfoque económico (Federa- demanda de los diferentes servicios no coincida
lismo Fiscal, Public Choice, Modelo Principal- con los límites políticos-administrativos de cada
Agente, la Teoría del Neoinstitucionalismo y el nivel de gobierno, o que no sea posible adecuar
Capital Social) y los principales conceptos del las jurisdicciones a un tamaño óptimo, ya que
enfoque administrativo. los óptimos son diferentes para cada tipo de
A partir del problema de la asignación de servicio. Para que la provisión descentralizada
recursos para la provisión de bienes públicos, sea eficiente, la demanda de cada servicio debe-
Paul Samuelson d mostró que mientras en el ría corresponderse geográficamente con una
caso de los bienes privados el mercado permite jurisdicción subnacional donde cada ciudadano
responder a las preferencias de cada individuo, contribuya en función del beneficio otorgado.
la provisión de bienes públicos responde a pre- La no correspondencia entre jurisdicciones y
ferencias agregadas, nadie recibe según sus demandas, provoca externalidades, positivas
preferencias individuales, lo cual constituye un para unos y negativas para otros, que tendrán
problema de eficiencia e. Este es el planteo que que ser compensadas entre sí con sistemas de
subyace a la teoría del “Federalismo Fiscal”. transferencias 4 (2). Es necesario considerar
Con descentralización, los consumidores se el financiamiento del gasto público dadas las
movilizarían a la localidad que mejor responda divergencias entre responsabilidad de gastos y
a sus preferencias individuales en cuyo caso disponibilidad de recursos por jurisdicción. La
cuanto más reducidas y homogéneas sean las descentralización de gastos puede no coincidir
comunidades, más eficiente resultará la provi- con la de los recursos, y se pueden realizar
sión. Tiebout f denominó “votar con los pies” si gastos en forma descentralizada sin disponer
los consumidores pueden trasladarse a la comu- de los recursos suficientes para ejecutarlos.
nidad que mejor se adapte a sus preferencias, Es habitual un mayor grado de concentración
logrando así una situación óptima y eficiente. de recursos tributarios en el nivel central y
Esta idea, luego ampliada por Hirschman g(4), una dependencia financiera de los gobiernos
ha sido criticada bajo el argumento que las subnacionales, lo cual implica la necesidad de
principales razones para cambiar de residencia implementar sistemas de transferencias inter-
están vinculadas con las condiciones laborales. gubernamentales. La centralización/descentra-
Según Cetrángolo h(5) para que suceda la vota- lización de provisión de un bien público puede
ción con los pies debe darse la perfecta movili- variar entre sociedades, dado que las ventajas
dad de personas. Otros autores i(6) apoyaron el de la provisión descentralizada están estrecha-
argumento que si no hay economías de escalas mente vinculadas con el desempeño, eficiencia
suficientes para justificar una provisión cen- y madurez de ciertas institucionales.
tralizada de bienes públicos, la provisión des- El concepto “Public Choice” ha sido tra-
centralizada, por jurisdicción, es más eficiente ducido como “elección pública”, ya que una
adaptándose mejor a las preferencias individua- aplicación práctica de esta teoría es que los
les. Oates j(7) avala lo anterior a partir del “teo- ciudadanos elijen entre varias opciones de pro-
rema de la descentralización”, en el cual sugiere visión de bienes considerando sus costos. Tam-
que cada bien público debe ser provisto por el bién ha sido traducido como “opción”, dado que
gobierno subnacional que tenga control sobre el proceso de elección colectiva es una opción,
una mínima región para captar las preferencias frente al de elección privada, en principio más
de sus residentes, e internalizar los costos y los eficiente. La teoría de la Elección Pública se
beneficios de esa provisión 3.
basa en considerar, partiendo de la demostra- tos. Lo expuesto fortalece las conclusiones del
ción del dilema del prisionero, que en ciertas federalismo fiscal, donde la provisión de ciertos
circunstancias el intercambio basado en la bús- bienes es más eficiente si se hace descentraliza-
queda del beneficio individual no conduce a damente y más eficiente cuantas más pequeñas
una solución eficiente, es decir no conduce a un sean las comunidades (2).
óptimo5. Al contrario, la búsqueda del beneficio El “Modelo Principal-Agente” es una
individual lleva a que los individuos roben en herramienta que sirve para modelizar la situa-
lugar de intercambiar, dedicando más tiempo ción en la cual el gobierno central descentraliza
a proteger sus bienes y por lo tanto producen la ejecución de políticas públicas y/o el uso de
menos. En el caso de los bienes públicos las recursos transferidos a los gobiernos subna-
soluciones cooperativas podrían ser más efi- cionales. En sus inicios este modelo se utilizó
cientes que las competitivas, sin embargo es para observar la relación que surge entre orga-
necesario diseñar acuerdos que tienen un deter- nizaciones económicas, luego se analizaron
minado costo, el cual se reparte entre los miem- situaciones en que las burocracias (o gobiernos
bros de la sociedad a través de impuestos. Será subnacionales), productoras de ciertos bienes
necesario hacer cumplir los acuerdos y asegu- tienen libertad otorgada por el gobierno cen-
rarse que cada individuo pague sus impuestos, tral. Este modelo permite analizar el comporta-
evitando beneficiarse de la provisión sin pagar miento de un ente bajo la figura del “principal”
(free-rider). Por eso la elección pública suele ser y otro que está a su cargo como “agente”. Dada
un “second best” frente a la alternativa más efi- la asimetría de información, una de las dos par-
ciente del mercado (donde cada uno paga lo que tes puede manipular a la otra a su favor lo cual
corresponde por sus preferencias individuales). conlleva a problemas de riesgo moral y/o selec-
Habrá que evaluar si los beneficios netos de una ción adversa. La selección adversa puede llevar
solución cooperativa son superiores a los de una a los gobiernos subnacionales a engañar al
solución privada. En principio, los acuerdos sin gobierno central acerca de sus verdaderas pre-
intervención de terceros (particularmente del ferencias y condiciones económicas, generando
Estado) son más eficientes porque los involu- soluciones ineficientes. El problema de riesgo
crados internalizan el costo de la transacción6, moral, puede inducir a los gobiernos subnacio-
pero este tipo de acuerdos es más probable en nales a minimizar su esfuerzo en la realización
comunidades pequeñas. Las soluciones coope- de su tarea (8). Los gobiernos centrales deben
rativas dependen del número de jugadores, del considerar estos riesgos al transferir funciones
número de juegos y de la ganancia relativa por a los niveles inferiores de gobierno, implemen-
jugar no cooperativamente. Cuando la comu- tando la evaluación de desempeños. El Modelo
nidad es grande es necesario un proceso de Principal-Agente sirve para modelizar el proce-
representación y una administración pública, so de descentralización cuando existen sistemas
pero los políticos y administradores pueden de transferencias interjurisdiccionales destina-
perseguir su beneficio individual, se requieren dos a compensar las diferencias entre ingresos
nuevas reglas y esto tiene un costo adicional. y gastos de gobiernos subnacionales, sujeto su
Pareciera que la situación ideal es un modelo uso al cumplimiento de condiciones o pautas
de elección pública local, donde los ciudadanos prefijadas (9).
deciden directamente sobre bienes locales que La postura “Neoinstitucionalista”7 parte
se proveerán conociendo previamente sus cos- de mencionar que para que el mercado funcio-
ne correctamente es indispensable un convenio
social previo mediante el cual se establezca un
conjunto de normas que todos deben obede-
5 El Óptimo de Pareto determina una situación en la cer, y mecanismos para su cumplimiento. Para
cual es imposible mejorar la situación de un indi-
viduo sin empeorar la situación del otro.
6 Para ma s infor mación sobre este tema se 7 Douglas North (1990) es conocido como el princi-
recomienda el Teorema de Coase (1960). pal exponente del Neoinstitucionalismo.
esta línea de pensamiento lo relevante para el gobierno central hacia los niveles locales, con
funcionamiento de la economía son las normas un poder de decisión acotado. Para Tobar (13)
(las reglas del juego) y los mecanismos, a los esta forma de descentralización es una iniciati-
que se denominan instituciones. Las políticas va del nivel central para reducir su carga de tra-
de descentralización definidas a nivel nacional y bajo. La “Delegación” es la transferencia de res-
local son fundamentales para impulsar el desa- ponsabilidades de gestión (de ciertas funciones
rrollo local que avanza según la madurez insti- definidas) a organizaciones, que pueden estar
tucionalidad existente a través de la reducción fuera de la estructura del gobierno (empre-
de los costos de transacción (10). Las econo- sas privadas reguladas públicamente, autori-
mías locales están en mejores condiciones para dades regionales) por lo general con autoridad
implementar normativas legales que reduzcan semi-independiente para ejecutar las tareas (8).
los costos de transacción y mejoren la eficiencia Los gobiernos pueden considerar la delegación
del desempeño local. como una forma de evitar la ineficiencia de la
Putnam (11) entre otros, analizó los gestión gubernamental, aumentar el control
efectos de la descentralización en Italia donde de costos y establecer una organización activa
regiones con tradición de reciprocidad y coope- y flexible (13). La “Devolución” implica una
ración horizontal habían progresado más que transferencia total de poder hacia unidades sub-
otras. Los investigadores concluyeron que esta- nacionales, gobiernos locales o unidades públi-
dos y mercados pueden ser más eficientes si se cas, con autoridad independiente para tomar
plantean principios de asociación. El análisis de decisiones y ejecutar acciones sobre las cuales
Putnam ha dado lugar al concepto de “Capital el gobierno central ejerce poco o ningún con-
Social”, como la capacidad de los miembros de trol (8). La “Privatización” se refiere al caso en
una sociedad para desarrollar soluciones coo- el cual ciertos bienes pueden ser provistos por
perativas (2). Una vez que han madurado las empresas u otras organizaciones sobre las cua-
condiciones locales internas para promover el les el gobierno tiene cierto control. Se observó
crecimiento, la descentralización es una condi- en países donde el sector público posee reducida
ción para avanzar hacia el desarrollo local. capacidad instalada para satisfacer la demanda,
El “enfoque administrativo” surge necesita ampliar la cobertura y no dispone de
en los ’80 cuando se reconoce la descentra- recursos (13).
lización política como una condición para el Para Rondinelli la responsabilidad del
establecimiento de la democracia en los países financiamiento es un tema que está en el núcleo
que habían sufrido gobiernos dictatoriales y del concepto de descentralización ya que será
se cuestionaban sus desempeños para gestio- decisivo quién paga, cómo se determina el
nar eficiente y equitativamente la provisión, monto, y qué forma de pago se adopta. Para el
el financiamiento y el mantenimiento de los autor el sistema de transferencias para finan-
servicios públicos. Se plantea que los gobiernos ciar funciones descentralizadas tiene ventajas y
subnacionales, las organizaciones sociales y desventajas. La ventaja, que el gobierno central
las empresas privadas podrían tener un mejor puede tener mayor capacidad recaudatoria que
desempeño en la provisión de estos bienes, los gobiernos subnacionales. Como desventaja, el
incluyendo la participación de la comunidad. Si riesgo de controlar excesivamente el gasto y des-
bien distintos autores han contribuido a com- motivar la percepción de ingresos a nivel local.
prender la postura político-administrativa de la Otros autores se refieren a la descentra-
descentralización se presenta con mayor detalle lización: Palma y Rufián (14), sugieren que lo
a Rondinelli (12) quien distingue entre: i) Des- relevante de la descentralización es su dimen-
concentración, ii) Delegación, iii) Devolución, y sión política, redistribuyendo el poder en forma
iv) Privatización. espacial a las comunidades locales. Consideran
La “Desconcentración” se refiere a des- descentralización la transferencia de poder a
congestionar responsabilidades financieras, autoridades electas y no a funcionarios desig-
administrativas y de poder de decisión, desde el nados por el poder central, los cuales responden
al poder que los designó y no, a la comuni- financiera a través de un ajuste estructural
dad local. Boisier (15) distingue tres formas de que se propuso disminuir el tamaño del sector
transmisiones de competencias: descentraliza- público a través de reducciones del déficit fis-
ción, desconcentración y deslocalización, y dife- cal mediante políticas públicas que transfirie-
rencia tres formas de descentralización: Fun- ron responsabilidades vinculadas a los sectores
cional, Territorial y Política. Von Haldenwang sociales (salud y educación) hacia los gobiernos
(16) establece tres tipos de descentralización: subnacionales. De esta forma para algunos paí-
política, económica y administrativa. Bennett ses la descentralización se transformó en una
(17) diferencia dos formas de descentraliza- nueva forma de organización del Estado. En la
ción: entre los niveles de gobierno y desde los segunda etapa (en los ’90) se observa la figura
gobiernos hacia los mercados, cuasi mercados y del Estado como formulador y financiador de
0NGs. El programa de las Naciones Unidas para políticas públicas con nuevos actores como las
el Desarrollo (PNUD) diferencia dos formas de ONGs, la sociedad civil y el sector privado. En
descentralización: horizontal, hacia dependen- este marco, avanza la descentralización de las
cias de un mismo nivel de gobierno, y vertical instituciones, entre ellas las vinculadas a los
que abarca la desconcentración, hacia niveles SS cuyos objetivos esenciales fueron mejorar
inferiores de la administración central, delega- la eficiencia y la equidad del gasto sectorial,
ción a gobiernos subnacionales, y devolución a ampliando la cobertura y aumentando la cali-
las autoridades locales. Eguino adopta estas cla- dad de servicios. Los procesos de descentra-
sificaciones y menciona dos formas básicas de lización en América Latina se han iniciado
descentralización (18): hacia gobiernos y hacia en diferentes momentos de la historia y con
mercados. El Banco Interamericano de Desa- distinta intensidad. Para Tobar (13), en países
rrollo agrega dos formas de descentralización bajo contextos de crisis, la descentralización
(19): la supranacional y la que ocurre desde los fue una alternativa adecuada para la obtención
gobiernos hacia los mercados bajo regulación. de mayores niveles de eficiencia y equidad en
la asignación de recursos. Para otros autores
la descentralización reproduce e intensifica las
Desarrollo: Evolución
del caso Argentino inequidades, fragmentando los SS (20).
Para comprender el origen de la des-
Históricamente los sistemas de salud (SS) centralización del Sistema de Salud Argentino
en la región latinoamericana se caracterizaron (SSA) es necesario conocer la evolución histó-
por su escasa planificación, conformando sis- rica del mismo, la cual es posible analizar en
temas desarticulados y heterogéneos (8). Poste- cuatro etapas (21).
riormente ciertos países se inclinaron a conver- La primera etapa, desde inicios del siglo
tirlos en Sistemas Nacionales de Salud donde el XX y hasta 1945 donde el SSA estaba compues-
sector público era el principal proveedor de ser- to por instituciones sin coordinación, con una
vicios de salud, bajo el argumento de reducir las escasa capacidad de prevención y formulación
desigualdades en el acceso a la atención y bene- de políticas sanitarias de largo plazo. El Estado
ficiarse de las economías de escala. Sin embar- sólo controlaba epidemias, y estaba represen-
go, en ciertos SS centralizados no se respetaron tado por el Departamento Nacional de Higiene
las diferencias territoriales al interior de cada y la Comisión asesora de Asilos y Hospitales
país y las ofertas de servicios no se adecuaron Regionales (22).
a las demandas locales/regionales de atención La segunda etapa se encuentra definida
de salud, deteriorando la equidad en el acceso. por las políticas centralizadas implementadas
Se promovieron reformas que priorizaron el en el gobierno de Perón (1945-1955) donde
liberalismo de los mercados y la introducción el Estado pasa a ser un Estado de bienestar,
del sector privado en la provisión de servicios de y los temas vinculados a la salud se convier-
salud. Se observaron reformas en dos etapas: la ten en cuestiones de importancia colectiva.
primera (en los ‘80) focalizada en la dimensión Se nacionalizan los establecimientos públicos
de salud (reemplazando a las sociedades de la Nación, hubo baja adhesión y fue intervenido
beneficencia), se implementan varios progra- en 1976 (21).
mas sanitarios extendiendo la cobertura de los En la cuarta etapa, a partir de 1978, con-
servicios de salud a todo el territorio nacional tinúa el traspaso de hospitales nacionales a los
ofreciendo atención médica a los sectores vul- niveles subnacionales sin contrapartidas pre-
nerables. Se amplía el sector público generando supuestarias. En 1987 se discute la nueva ley
una importante dependencia económica con el de coparticipación, proponiendo incrementos
presupuesto central. Las mutuales agruparon a en la distribución primaria de las provincias
los trabajadores según tipo de actividad dando en una proporción equivalente al costo de los
inicio a lo que serán las Obras Sociales (en ade- servicios transferidos (21). En 1988 se sanciona
lante OS) (21). Se transforma el departamento una ley del Seguro Nacional de Salud (23.661)
Nacional de Higiene en la Dirección Nacional con el objetivo de mejorar la oferta de servi-
de Salud Pública y Asistencia Social, en 1946 se cios de salud, tratando de integrar los distintos
crea la Secretaría de Salud Pública y en 1949 el subsectores. Se previó una progresiva descen-
Ministerio de Salud. tralización del seguro, delegando las funciones
La tercera etapa plantea un modelo y facultades de la Nación a las jurisdicciones
de descentralización (1955-1978). Derrocado provinciales (22).
Perón, se transfieren las responsabilidades téc- Es posible definir el funcionamiento del
nicas y administrativas de los establecimientos SSA bajo cuatro contextos, en los inicios del
públicos a los gobiernos subnacionales. Apa- siglo XX, un sector poco coordinado y sin polí-
recen las OS dentro del SSA, pero con escaso ticas activas en torno a la salud de la población;
control del Estado. En los ´70 el gobierno mili- luego, a partir de 1945 un periodo con políticas
tar avaló a los sindicatos a través de una ley que públicas centralizadas que expanden la infra-
se constituiría un importante factor de poder8 estructura pública de servicios y da inicio al
permitiéndoles que recauden sus propios fon- aparato sindical que terminarán impulsando
dos (21). Comienza la provincialización de los las OS. Derrocado Perón, un periodo con epi-
centros asistenciales, con transferencias desde sodios de descentralización de las instituciones
la nación9 a las provincias sin contrapartida de salud sin contrapartidas financieras. Por
financiera, lo cual no resultó un proceso exito- último, en los ´90, un periodo de reformas en el
so deteriorando la oferta de servicios públicos. sector salud, con procesos de descentralización
Las provincias incrementaron sustancialmente y desregulación (21). Este periodo es analizado
sus niveles de gasto y endeudamiento. Bajo el en el siguiente apartado.
nuevo gobierno de Perón (1974) se crea el Sis-
tema Nacional Integrado de Salud cuyo objetivo
era la equidad en el acceso a la atención de Descentralización en Argentina:
salud para toda la población. Sin embargo, éste políticas públicas en los ´90
sistema no obtuvo los resultados deseados por
Diversos autores han analizado las medi-
das de descentralización ocurridas en Argen-
tina. Para Cetrángolo y Gatto (23) las políticas
de descentralización del gasto ocurridas en
8 La ley 18.610 de 1970 abarca a todas las OS (sindi- el sector salud no conformaron un procedi-
cales, estatales, de empresas del Estado, etc) y
miento ordenado de reforma del gasto sectorial
establece que los fondos para las mismas serán
determinados por contribución obligatoria de dado que las decisiones tomadas no estuvie-
empleadores y trabajadores. ron inspiradas en los factores que deberían
ser considerados para recomendar este tipo de
9 La primera transferencia se realizó en el año 1957. medidas (mejorar la eficiencia en la producción
La ley Nro 16.432 de 1962 transfirió hospitales a
y la equidad en la cobertura) sino que fueron
las provincias de Santa Cruz, Formosa, Tucumán
y Córdoba y la ley Nro. 18.586 de 1968, subscribió concebidas en función de las restricciones fis-
convenios de reciprocidad con otras provincias. cales del gobierno central. Con argumentos
similares Vilas (24) sugiere que la descentra- fondos10. Sin embargo el sector salud no posee
lización del gasto en los ´90 estuvo motivada fondos asignados según indicadores sanita-
por razones fiscales y se descuidó el impacto rios de desempeño, cada provincia recauda sus
de la misma en la prestación de los servicios. impuestos y los recursos coparticipados sin
Según Maceira (25) la descentralización geo- mediar una asignación específica de recursos a
gráfica en la prestación de servicios acota la la atención de la salud. Esta política tuvo como
posibilidad de implementar una cobertura eje central la transferencia de responsabilidades
homogénea que garantice la equidad hori- administrativas y financieras y el ajuste fiscal
zontal en la asignación de recursos. Ugalde del nivel central, sin que esto implique el dise-
y Homedes (20) plantean la descentraliza- ño de políticas que mejoren los indicadores de
ción en salud como uno de los problemas a accesibilidad a los servicios de salud. Por esta
enfrentar en la exitosa implementación del razón se observan resultados sustancialmente
programa de distribución gratuita de medi- diferentes entre provincias donde las ofertas de
camentos (Plan Remediar). Para los autores, servicios y el gasto público provincial en salud
diseñar una fórmula que distribuya el pre- varían en porcentajes que van desde el 7% al
supuesto de salud de forma tal que reduzca 28% del Gasto Total Provincial (25) (26).
la inequidad, deberá considerar: variables El análisis económico de esta política
demográficas, epidemiológicas, dispersión de tendría como fortaleza que las decisiones en
la población, estado de salud, disponibilidad salud sean tomadas en comunidades más aco-
de personal y distribución de la pobreza. Las tadas donde pueden adaptarse más fácilmente a
políticas públicas implementadas en el SSA las necesidades regionales. Además los gobier-
a partir de los ´90 se vieron reflejadas en: la nos subnacionales estarían en mejores condi-
ciones para implementar normativas legales
transferencia de hospitales nacionales hacia
que reduzcan los costos de transacción, mejo-
los niveles subnacionales, la incorporación
rando la eficiencia del sector. Desde lo admi-
de la modalidad del Hospital Público de Auto-
nistrativo, esta medida produjo una devolu-
gestión, luego Hospital Público de Gestión
ción dado que el gobierno nacional transfirió a
Descentralizada, las políticas implementadas
los niveles subnacionales las responsabilidades
en torno a la Estrategia de Atención Primaria
totales de los hospitales en términos financie-
de la Salud, el Plan Remediar, y la imple-
ros, administrativos y de toma de decisión.
mentación de Seguros Provinciales de Salud.
Estas medidas se describen a continuación,
considerándolas en cada caso desde el marco Hospital público de Gestión Descentralizada
conceptual económico y administrativo. (HPGD)
acorde a sus necesidades (31). La figura princi- (especialmente a la población bajo la línea de
pal de la red son establecimientos asistenciales pobreza), el Programa Remediar, financiado a
sin internación llamados Centros de Atención través del Banco Interamericano de Desarro-
Primaria de la Salud (CAPS)14. llo15, cuyo objetivo fue distribuir gratuitamente
Si se analizan las participaciones en el ciertos medicamentos a través de los CAPS
financiamiento de la APS por nivel de gobierno, con un criterio uniforme de distribución en
los gobiernos municipales son responsables todo el país (33). El paquete de medicamentos
del 61,3%, las provincias financian un 25,4% y entregado a los CAPS (denominados botiquines)
la Nación un 19,3% (31). Desde lo económico surge de una propuesta técnica elaborada por
es posible considerar la municipalización de la técnicos y especialistas del Ministerio de Salud
gestión de la EAPS (32) como una estrategia de de la Nación, convalidada por especialistas de
federalismo fiscal dado que ciertas políticas de la Organización Panamericana de la Salud. El
prevención y promoción de la salud se incluyen COFESA integrado por los Ministros de Salud
en la taxonomía de bienes públicos. El PFS tuvo Provinciales fija el criterio sanitario para esta-
como objetivo acercar la oferta de este tipo de blecer las necesidades de cada provincia, deter-
bienes a las demandas regionales participando minando el número y contenido de los botiqui-
a los niveles subnacionales no sólo del financia- nes. Caritas Argentina, Cruz Roja Argentina y
miento sino también de la implementación de otras ONG´s participaron en el monitoreo de las
las políticas. Desde lo administrativo la EAPS operaciones recibiendo consultas y reclamos
se la puede considerar una política de devolu- relacionadas con el Plan Remediar.
ción dada la transferencia total de poder hacia Desde lo económico este plan acercó
los gobiernos locales los cuales tienen autoridad la provisión gratuita de medicamentos a las
independiente para tomar decisiones y ejecutar demandas regionales en función de sus necesi-
acciones sobre las cuales el gobierno central dades epidemiológicas, sin embargo las econo-
ejerce escaso control. mías de escala avalaron que la decisión de com-
pra y de financiamiento opere a nivel central.
Desde lo administrativo significó un proceso de
Plan Remediar (PR) delegación dada la transferencia de responsabi-
lidades de provisión de los bienes a los niveles
La emergencia sanitaria, mencionada locales que dio lugar a una relación de agencia
en párrafos previos, impactó directamente en entre el nivel central y los municipios, donde
la población más vulnerable al momento de el primero delega en el segundo la tarea de
adquirir los medicamentos. Esto determinó la provisión de acuerdo a necesidades. Para evitar
implementación de distintas políticas: i) para posibles comportamientos oportunistas ciertas
quienes podían comprar sus remedios en las instituciones (mencionadas en el párrafo pre-
farmacias, la Política de Prescripción de Medi- vio) se encargaron del monitoreo.
camentos por nombre genérico (ley N° 25.649),
ii) para los individuos que no poseían ingresos
suficientes para acceder a los medicamentos vía Seguros Provinciales de Salud (SPS)
farmacia, o sin cobertura de seguros de salud
En el contexto descentralizador de los
´90, y en el marco mencionado de financia-
14 La red pública actualmente cuenta con 5.413 CAPS
miento de los organismos internacionales de
distribuidos en todo el territorio nacional. Si bien crédito para el proceso de reforma del sector
la distribución geográfica muestra disparidades,
al comparar la distribución de los CAPS con la
distribución de hospitales a nivel país cada 100
mil habitantes, la primera es 14,9 mientras que 15 Los fondos resultan de un redireccionamiento
la distribución de hospitales alcanza al 3,8. Aún parcial de los recursos asignados al Programa de
con disparidades, la distribución de CAPS es más Apoyo a la Reforma de Atención Primaria de la
equitativa que la distribución de hospitales. Salud (PROAPS).
de gasto público para el gobierno nacional. Ade- st ates. Ca mbridge, Ma ss. Har vard
más, la contrapartida financiera sin mediar una University Press, 1970.
asignación específica al sector salud, pone en
duda que la política descentralizadora redunde Cetrángolo O. Búsqueda de cohesión social
en un mejor acceso a la atención de la salud. La y sostenibilidad fiscal en los procesos
modalidad de HPGD tampoco tuvo como obje- de descentralización. Naciones Unidas,
tivo optimizar la accesibilidad, sino que prio- CEPAL. División de desarrollo social.
rizó la transferencia de responsabilidades para Chile, 2007.
aumentar sus fuentes de financiamiento.
Paralelamente en los procesos de HPGD, Ostrom V., Tiebout C. Y Warren R. The
Plan Remediar, SPS se establecieron relaciones orga nization of government in
de agencia donde el gobierno central delega metropolitan areas: a theoretical inquiry.
responsabilidades a los niveles subnacionales American Political Science Review. 55:
estableciendo algún sistema de incentivos o 831-42, 1961.
auditoria.
Existen publicaciones que revelan el Oates, Wallace E. Fiscal Federalism. New York:
incremento en las consultas de los CAPS (en Harcourt Brace Jovanovich, 1972.
relación al total de consultas atendidas por el
sector público), reducciones en la tasas de mor- Di Gropello E. y Cominetti R. L a
talidad infantil y aumentos en el consumo de descentralización de la educación y la
fármacos, como resultado de la implementación salud: un análisis comparativo de la
de la EAPS, el Plan Remediar y el PFS respecti- experiencia latinoamericana. CEPAL,
vamente (32), sin embargo establecer conclusio- 1998.
nes generales sobre el impacto de estas medidas
en el acceso a la atención de la salud será el Rezk E. Aspectos macroeconómicos vinculados
objeto de estudio de próximas investigaciones. con el federalismo y la descentralización.
A sociación Argentina de Economía
Política, Bahía Blanca, 1997.
Referencias Bibliográficas
Solari V. Siete teoremas sobre el desarrollo
Samuelson P. The Pure Theory of Public local. Facultad de Economía, Universidad
Expenditure. The Review of Economics Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
and Statistics. Vol. 36, Nro. 4, pp 387- México, 2003.
389, 1954.
Putnam R. Making democracy work. Princeton
Finot I. Descentra lización en A méric a Univ. Press, 1993.
Latina: Teoría y Práctica. Instituto
L at inoa meric a no y del Ca ribe de Rond inelli D., Nelli s J. y Cheem a G .
Planificación Económica y Social. Decentralization in Developing Countries:
Documento del Centro de Estudios para a Review of Recent Experiences. World
América Latina, Serie de Gestión Pública Bank. Staff Working Papers, N° 581,
Nro 12. Chile, 2001. Washington D.C., 1984.
Abrutzky R., Bramuglia C., Godio C. Aspectos Repetto F. y Alonso G. La economía política
de la Política Nacional de Medicamentos.
de la política social argentina: una
Ley de Prescripción de Medicamentos
mirada desde la desregulación y la
por su nombre genérico y Plan Remediar.
Instituto Gino Germani. Facultad de descentralización. División de desarrollo
Ciencias Sociales. Universidad de Buenos social, Naciones Unidas, CEPAL, Serie de
Aires, 2008. Políticas Sociales 97, Santiago de Chile,
Chile, 2004.
Maceira D. Evaluación del Programa de Seguro
Público de Salud de La Provincia de R íos P., Huber R . Polít ic a s de s a lud .
Buenos Aires, Centro de Implementación Implementación del Seguro de Salud
de Políticas Públicas para la Equidad y el en la Provincia de Santa Fé. Un proceso
Crecimiento, 2008. de reforma incremental originado en el
subsector de la salud pública provincial.
Vol 1, Nro. 1, 2004.
Bibliografía de consulta