1 55 109 1 55 109 1 55 109 1 46 1 46

2 56 110 2 56 110 2 56 110 2 47 2 47

3 57 111 3 57 111 3 57 111 4 57 4 57
4 58 112 4 58 112 4 58 112 5 59 5 59
5 59 113 5 59 113 5 59 113 7 89 7 89
6 60 114 6 60 114 6 60 114 9 63 9 63
7 61 115 7 61 115 7 61 115 12 54 12 54
8 62 116 8 62 116 8 62 116 13 109 13 109
9 63 117 9 63 117 9 63 117 16 66 16 66
10 64 118 10 64 118 10 64 118 17 68 17 68
11 65 119 11 65 119 11 65 119 18 70 18 70
12 66 120 12 66 120 12 66 120 19 71 19 71
13 67 121 13 67 121 13 67 121 20 75 20 75
14 68 122 14 68 122 14 68 122 21 76 21 76
15 69 123 15 69 123 15 69 123 22 78 22 78
16 70 124 16 70 124 16 70 124 23 80 23 80
17 71 125 17 71 125 17 71 125 24 79 24 79
18 72 126 18 72 126 18 72 126 26 91 26 91
19 73 127 19 73 127 19 73 127 27 93 27 93
20 74 128 20 74 128 20 74 128 28 100 28 100
21 75 129 21 75 129 21 75 129 29 104 29 104
22 76 130 22 76 130 22 76 130 30 106 30 106
23 77 131 23 77 131 23 77 131 31 105 31 105
24 78 132 24 78 132 24 78 132 32 113 32 113
25 79 133 25 79 133 25 79 133 34 120 34 120
26 80 134 26 80 134 26 80 134 37 119 37 119
27 81 135 27 81 135 27 81 135 40 125 40 125
28 82 136 28 82 136 28 82 136 41 129 41 129
29 83 137 29 83 137 29 83 137 42 56 42 56
30 84 138 30 84 138 30 84 138 43 64 43 64
31 85 139 31 85 139 31 85 139 44 138 44 138
32 86 140 32 86 140 32 86 140 1 15 1 15
33 87 141 33 87 141 33 87 141 2 16 2 16
34 88 142 34 88 142 34 88 142 3 24 3 24
35 89 143 35 89 143 35 89 143 4 30 4 30
36 90 144 36 90 144 36 90 144 5 26 5 26
37 91 145 37 91 145 37 91 145 6 25 6 25
38 92 146 38 92 146 38 92 146
39 93 147 39 93 147 39 93 147
40 94 148 40 94 148 40 94 148
41 95 149 41 95 149 41 95 149
42 96 150 42 96 150 42 96 150
43 97 151 43 97 151 43 97 151
44 98 152 44 98 152 44 98 152
45 99 153 45 99 153 45 99 153
46 100 154 46 100 154 46 100 154
47 101 155 47 101 155 47 101 155
48 102 156 48 102 156 48 102 156
49 103 157 49 103 157 49 103 157
50 104 158 50 104 158 50 104 158
51 105 159 51 105 159 51 105 159
52 106 160 52 106 160 52 106 160
53 107 161 53 107 161 53 107 161
54 108 162 54 108 162 54 108 162
 ADA ADA ADA ADA
1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen

ADA ADA ADA ADA

1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima 1 Tanda Terima
2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan 2 Surat Jalan
3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi 3 Uji Fungsi
4 COO 4 COO 4 COO 4 COO
5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi 5 Kalibrasi
6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen 6 Dokumen
 KARTU STOCK OPNAME KARTU STOCK OPNAME
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH LUMAJANG RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH LUMAJANG

NAMA BARANG : NAMA BARANG :

SATUAN : SATUAN :
SPESIFIKASI : SPESIFIKASI :

NO TANGGAL MASUK KELUAR SISA KET NO TANGGAL MASUK KELUAR SISA KET
NO TGL / BLN / THN KETERANGAN NO TGL / BLN / THN KETERANGAN
 Tanda terima pengambilan kertas pokja Akreditasi

No Pokja Jumlah Rim Nama dan TTD Pengambil Ket

10

11
12

13

14

15
 CHECKLIST PEMELIHARAAN MOBIL
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH LUMAJANG

Bulan :
Periode : Jenis Mobil : Plat :

TANGGAL
URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Cuci Mobil

1. Cuci Ringan

2. Cuci Total

3. Cuci Salon Mobil

2 Ganti Oli

3 Service Rutin

4 Kontrol Tekanan Ban

5 Lain-Lain :

Mengetahui,
Wakil Direktur Umum dan Keuangan

ENNY KURNIAWATI, S.Kep, Ners, MMRS

NBM : 1 357 488
 DAFTAR PEMBELIAN BENSIN MOBIL
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH LUMAJANG

Bulan :
Periode :
Jenis Mobil : Plat :

Tanggal Keterangan Jumlah

Paraf