Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie „Nicolae

Testemițanu”

Caz clinic
Diagnostic: Boala cerebrală vasculară: Accident vascular cerebral, tip ischemic,
datorat trombozei arterei carotide interne drepte, cu asimentrie facială pe
dreapta și hemiplegie pe stânga.

Ursu Magdalena, M1519

2020
Numele şi prenumele: Buga Mihai

Vârsta: 67 ani

Sex: masculin

Locul de trai: or. Chisinau,str.Albisoara 80/3 ap.7

Starea socială: Căsătorit

Profesia, locul de munca: pensionar

Pe data de 02.05.2020, ora 14:25, la dispeceratul 112 a parvenit un apel în care o

femeie a anunțat că soțul ei se simte rău. Doamna a precizat că cu 10 min în urmă,
bolnavul a căzut de pe scaun în timp ce se juca cu nepoții, fiind ridicat pe pat,
bolnavul și-a revenit dar nu poate să comunice nimic, având imposibilitatea de
articula cuvintele. De asemenea femeia, a relatat o schimbare a feței pacientului, cu
deplasarea în jos a colțului drept al gurii și imposibiltatea de mișcare a mâinii și
piciorului stâng.

La ora 14:47, pacientul a fost preluat de la domiciliu, împreună cu soția acestuia.

Pacientul prezenta o stare nesatisfăcătoare. În timpul transportării pacientului i s-a
efectua:

- măsurarea temperaturii corpului: 36,8 °C;

- măsurarea TA: 180/110 mmHg;

- efectuarea EKG:
 Pe EKG se evidențiază Fibrilație Atrială cu absența unei P, intervale RR iregulate,
complexe QRS înguste.

Pacientului i s-a administrat Sol. Metoprolol 5 mg intravenos în bolus. (Întrucât

fibrilația atrială reprezintă un risc major de apariție a trombilor care pot produce un
AVC ischemic de origine cardioembolică.)

..............................................

La ora 14:56 pacientul este preluat de către medicul din Departamentul de Urgență.

Acuze

La moment pacientul prezintă o stare nesatisfăcătoare, de obnubilare, cu paliditatea

tegumentelor. De asemenea prezintă o evidentă asimetrie facială, cu imposibiltata de a
închide ochiul drept și deplasarea în jos a colțului gurii și prezintă disfazie pronunțată.
La examinarea sensibilității pacientul prezintă plegie a mâinii și piciorului stâng.

Istoricul actualei boli

Până în prezent pacientul nu a prezentat tulburări neurologice, neefind la evidența

medicului neurolog. Însă pacientul suferă de accese de fibriație atrială, fiind la
evidența medicului cardiolog cu Insuficiență cardiacă Clasa II după NYHA. HTA de
gr. II, stenoză de gradul II a valvei mitrale.

Anamneza

Din spusele soției pacientul a avut condiții de viață bune. Alimentația este
neechilibrată, bogată în produse animaliere. Pacientul nu practică sport, consumă
alcool ocazional și în cantități mici. De profesie a fost antreprenor fiind supus deseori
stresului la serviciu. Nu prezintă alergii la medicamente și alte substanțe. Din
anamneza eredocolaterală, tatăl a decedat de IMA la vârsta de 71 de ani.

Examenul obiectiv:

Sistemul respirator:

Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Cutia toracică elastică. Puncte

dureroase palpator nu se evidenţiază. La auscultație murmur vezicul in ambele
câmpuri pulmonare.

Sistemul cardiovascular:

PS: 84 b/min, TA 160/98 mmHg. La auscultația cordului se depistează suflu sistolic.

Alte sisteme nu au fost examinate din lipsă de timp..

............................................
 La ora 15:21

Conform examenului neurologic si anamnezei: prezența comorbidităților cardiace,

și anume stenoză de valvă mitrală care duce la hipertrofia atrială stângă cu apariția de
focare ectopice ce produc extrasistolii atriale cu declanșarea de tahicardii
supraventriculare și anume ca și în cazul paceintului respectiv: fibrilație atrială.
Fibrilația atrială este o cauză frecventă a măririi coagulabilității sangvine cu formarea
de trombi vasculari care prezintă un risc major de AVC ischemic, medicul neurolog a
decis trimiterea spre investigație prin Tomografie computerizată de urgență.

..........................

La ora 15:45 rezultatele TC fiind deja interpretate.

Concluzie: Tomografie Computerizată, Secțiune axială. Se evidențiază focar hipodens

în regiunea arterei cerebrale medii pe dreapta implicând lobul frontal drept deasupra
fisurii Sylviene.

Diagnostic final: Boala cerebrală vasculară: Accident vascular cerebral, tip

ischemic, datorat trombozei arterei carotide interne drepte, cu asimentrie
facială pe dreapta și hemiplegie pe stânga.

Pacientul este imediat trimis spre terapie endovasculară trombolitică, incluzându-se în

fereastra terapeutică necesară.

I se administrează:

- r-tPA (alteplaza) intravenos 0,9mg/kg, maxim 90 mg, primele 10% din doză i/v în
bolus; restul perfuziei timp de 60 min.

Este internat apoi în secția de neurologie urmând să primească tratament (tratament

antihipertensiv, anticoagulant cu Warfarină, antiagragant Acid Acetilsalicilic) cu
investigații ulterioare și examene neurologice.