FuturoFonoaudiólogo

INFORME DE EVALUACIÓN CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : Nombre completo. Si es informe con fines académicos, sólo iniciales.

Género :
Fecha de nacimiento : (día) de (mes escrito) del (año)
Edad : (incluir meses cuando corresponda a niños)
Escolaridad : (Ej. cursa 1º básico; media incompleta; técnica superior, universitaria
completa; o número de años de estudio).
Nacionalidad :
Lateralidad :
Fecha de evaluación : (día) de (mes escrito) del (año)

ANTECEDENTES RELEVANTES

(Antecedentes generales relevantes, antecedentes mórbidos, tratamientos previos o actuales,

asistencia a escuela de lenguaje, antecedentes familiares, académicos, laborales, psicosociales.
Pueden incluirse también antecedentes obtenidos en ficha clínica o anamnesis).

PROCEDIMIENTOS

(Protocolos u otros instrumentos utilizados. Breve descripción de procedimientos no

estructurados utilizados. Indicar los contenidos evaluados y metodología [corpus lingüístico,
pautas de cotejo de elaboración propia, etc]).

HALLAZGOS CLÍNICOS / RESULTADOS

(Incluir observación general del paciente, cómo interactúa en la conversación, tipo de interlocutor
o aspectos pragmáticos de importancia, aspectos motores, sensoriales u otros relevantes, si
corresponde. Señalar resultados de evaluación (redactado, sin guiones, BREVE). Hallazgos clínicos
relevantes. Utilizar lenguaje adecuado, técnico cuando sea preciso. No utilizar tecnicismos frente a
hallazgos normales. Incluir desempeño en las áreas evaluadas). Recordar que la evaluación del
individuo debe ser integral (corresponde a una evaluación fonoaudiológica; no de lenguaje y
audiológica, por ejemplo).
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SUGERENCIAS

(Incluir: recomendaciones a la familia o cuidador en relación a lo observado en el paciente (si es

necesario), recomendaciones al colegio o institución (si es necesario): medidas preventivas,
sugerencias de estimulación, control ambiental, higiene, autocuidado, etc. -no extenderse- BREVE.

Necesidad de evaluación/ tratamiento Fonoaudiológico: SÓLO SI ES NECESARIO. Incluir razones

derivadas de hallazgos clínicos utilizando lenguaje técnico, exámenes necesarios.

Derivaciones a otros profesionales/ evaluación, exámenes CUANDO CORRESPONDA AL CASO

(nombrar la especialidad, razones vinculadas a hallazgos clínicos, utilizar lenguaje técnico).

(Firma) (Firma) (Firma)

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NOMBRE ALUMNO 1 NOMBRE ALUMNO 2 NOMBRE ALUMNO 3
(R.U.T.) (R.U.T.) (R.U.T.)

Santiago, xxx de xxx de 201x (Fecha de elaboración del informe)

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Buenos días, la profe Katherin nos mandó una asignación para entregar en dos semanas (creo),
adjunto las consideraciones generales de la misma, de todos modos invito a que se comuniquen
directamente con ella para aclarar aspectos relativos
Hacer historia
Datos personales: Nombre, apellido, edad, sexo, telefono, ocupación
Antecedentes: Enfermedad o patologías personales, familiares, farmacos
Diagnostico medico
Anamnesis (entrevista)
Inspección (Observación, palpación y valoracion funcional articulación temporomandibular,
fuerza muscular)
Valoracion funcional - evaluacion del sistema nervioso (hipertonia, hipotonia, normotono,
paralisis, buena sensibilidad)
Evaluacion muscular (trofismo, trofia, hipotrofia, hipertrofia, musculo funcional, musculo se
mueve correctamente, musculo limitado, evaluaciones tendinosas y articulares, fibrosis, dolor,
otras)
Evaluacion osea (fracturas, fisuras, dolor por palpación)
Valoracion del lenguaje, y todas las areas
Objetivos generales, especificos, tratamiento