Fecha:

ASOCIACIÓN AMERICAN DE FISIOTERAPIA (APTA) ____________________

MANEJO FISIOTERAPEUTICO PACIENTE/CLIENTE
EXAMEN AMBULATORIO ID del paciente:
_____________________
INFORMACION DE IDENTIFICACION
1. Nombre: ___________________________________
Apellidos: __________________________________
2. Dirección: __________________________________
3. Fecha de nacimiento: Mes______ Día _______Año ________
Edad: _________
4. Género: ______ Masculino _______ Femenino
5. Mano dominante: _______ Derecha _________ Izquierda ________ Dato no conocido
6. Seguridad social: ________________________
7. Raza: _______________________ 8. Etnia: ___________________________ 9. Lenguaje: _______________
10. Educación: Grado más alto alcanzado (encierre con círculo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Formación técnica
Formación universitaria
Otra: _____________________________________________________

HISTORIA SOCIAL
11. Religiosa/Cultural
Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?
________________________________________________________________________________________

12. Con quien vive

Solo
Esposo/a únicamente
Esposo/a y otros
Hijo(s), no esposo/a
Otros familiares diferentes a hijo o esposo/a
Setting grupo
Cuidador personal
Dato no se conoce
Otro:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

13. Referenciado por: __________________________________________

14. Motivos de referencia a fisioterapia:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

15. Situación laboral

Trabaja tiempo completo fuera de la casa Trabaja tiempo parcial fuera de casa
Trabaja tiempo completo en la casa Trabaja tiempo parcial en la casa
Ama de casa Estudiante Retirado Desempleado

Ocupación:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES
16. Su casa tiene:
_____ Escaleras sin pasa manos
_____ Escaleras con pasamanos
_____ Rampas
_____ Ascensor
_____ Terreno irregular
Otras barreras: ______________________________________________________________________

17. Equipos o dispositivos (Ej. Bastón, gafas, audífonos, caminador, etc.)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

18. Tipo de vivienda

_____ Casa propia
_____ Apartamento propio
_____ Cuarto arrendado
_____ Casa de grupos especiales
_____ Indigente
_____ Desplazado
_____ Lugar de cuidados crónicos
_____ Desconocido
_____ Otro: _________________________________________________________________________

19. ESTADO DE SALUD GENERAL

El paciente/cliente considera su salud como: Excelente Buena Regular Mala

Ha tenido cambios significativos durante el último año?

SI NO
Cual:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

20. HABITOS SOCIALES Y DE SALUD (Pasado y presente)

Alcohol
(1) Cuantas veces a la semana en promedio el paciente/cliente ingiere cerveza, vino u otra bebida
alcohólica? ____________
(2) Si una bebida equivale a una cerveza, una copa de vino, o a un coctel, cuantas bebidas en promedio toma
el paciente/cliente en un día? _________
Fumar
(1) Usted fuma? SI Cigarrillo. # de paquetes por día _______
Cigarro, pipa. # por día __________
NO
(2) Fumó en el pasado? SI Año en que dejó de fumar
NO

Ejercicio
Además de las actividades de la vida diaria, usted realiza ejercicio? SI NO
Describa el ejercicio: ______________________________________________________________________
En promedio, cuantas veces por semana hace ejercicio: ___________________________________________
Cuanto tiempo en promedio dura el ejercicio: ___________________________________________________
21. HISTORIA FAMILIAR
CONDICIÓN RELACIÓN CON EL PACIENTE/CLIENTE FECHA DE INICIO (SI SE
CONOCE)
Enfermedad cardiaca ________________________________ ________________________
Hipertensión ________________________________ ________________________
ECV ________________________________ ________________________
Diabetes ________________________________ ________________________
Cáncer _______________________________ ________________________
Psicológicos ________________________________ ________________________
Artritis ________________________________ ________________________
Osteoporosis ________________________________ ________________________
Otro___________________ ________________________________ ________________________
______________________ ________________________________ ________________________
______________________ ________________________________ ________________________

22. HISTORIA MEDICA/QUIRURGICA

Usted ha tenido alguna vez:
Artritis Diabetes Cáncer
Fracturas Hipoglicemia Enfermedad infecciosa
Osteoporosis Trauma craneoencefálico Alteraciones de riñón
ECV Esclerosis múltiple Infecciones a repetición
Cardiopatías Distrofia muscular Enfermedad ácido péptica
Hipertensión arterial Enfermedad de Parkinson Enfermedades de la piel
Problema pulmonar Epilepsia Depresión
Problemas de tiroides Problemas de neurodesarrollo
Otro: _________________________________________________________________

En el último año, usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Dolor en el pecho Pérdida de balance Problemas intestinales
Palpitaciones de corazón Dificultad para caminar Pérdida/ganancia peso
Tos Dolor articular o inflamación Problemas urinarios
Garganta irritada Dolor en la noche Fiebre/escalofríos
Mareo Dificultad para dormir Dolor de cabeza
Problemas de coordinación Pérdida de apetito Problemas auditivos
Debilidad de brazos o piernas Nausea/vómito Problemas de visión
Dificultad para tragar
Otro: _________________________________________________________________________________

Ha tenido alguna vez una cirugía? (1) SI (2) NO

Describa cuales y las fechas
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Solo para hombres:

Alguna vez le han diagnosticado un problema de próstata? SI NO
Solo para mujeres:
Alguna vez le han diagnosticado:
Enfermedad pélvica inflamatoria SI NO Embarazo o parto complicado SI NO
Endometriosis SI NO Está o sospecha embarazo? SI NO
Problemas con su periodo SI NO Otros problemas ginecológicos? SI NO
Cual:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
23. CONDICION ACTUAL
Describa los problemas por los cuales solicita o es referenciado a fisioterapia.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Cuando empezó el problema? Mes Año

Qué pasó?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Ha tenido este problema antes? (1) SI (2) NO

Que hizo para manejar el problema?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Los problemas mejoraron? SI NO

Cuando duró aproximadamente el problema?
___________________________________________________________________________________________

Como está manejando el problema ahora?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Con que mejora el problema?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Con que empeora el problema?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Cuáles son sus expectativas al asistir a fisioterapia?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Está siendo manejado por otros profesionales o personas?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
24. ESTADO FUNCIONAL/NIVEL DE ACTIVIDAD (Marque según sea pertinente)
Dificultad con movimiento/locomoción
(1) Movilidad en cama
(2) Transferencias
(3) Marcha
En terreno plano
En escaleras
En rampa
En terreno irregular
Dificultad con el auto-cuidado (aseo personal, vestido, alimentación, usar el baño)
Dificultad para el manejo del hogar (oficio, compras, transporte)
Dificultad con actividades/integración con comunidad y trabajo
(1) trabajo/colegio
(2) ocio o recreación

25. MEDICAMENTOS (Renumérelos)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

26. TEST CLINICOS Mes Año Hallazgo

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
____________________________________
____________________________________
____ ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 MANEJO FISIOTERAPEUTICO PACIENTE/CLIENTE
EXAMEN - REVISION POR SISTEMAS

FECHA: ________________________ No deficiencia Deficiente

SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR
Frecuencia cardiaca: ___________________________________________________________
Frecuencia respiratoria: ________________________________________________________
Presión arterial: _______________________________________________________________
Edema: ______________________________________________________________________

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Simetría gruesa
Sedente: ____________________________________________________________________
Bípedo: ____________________________________________________________________
Actividad específica: __________________________________________________________
Rango grueso de movimiento (screening) __________________________________________
Fuerza gruesa (screening) ______________________________________________________
Talla: _____________________________ Peso: _______________________________
Otro: ______________________________________________________________________

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Marcha
Locomoción (Incluye transferencias, adoptar bípedo desde sedente, movilidad en cama)
Balance
Función motora (Control motor, aprendizaje motor)

SISTEMA TEGUMENTARIO
Integridad
Integridad integumentaria: _______________________________________________________
Continuidad del color de la piel: ___________________________________________________
Características _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICION, ESTILO DE APRENDIZAJE

COMUNICACIÓN (ej., apropiada para la edad)
ORIENTACION x 3 (persona/lugar/tiempo)
RESPUETAS EMOCIONALES/COMPORTAMIENTO

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICION, ESTILO DE APRENDIZAJE

Comunicación (ej. apropiada para la edad)
Orientación x 3 (persona/lugar/tiempo)
Respuestas emocionales/Comportamiento
Barreras de aprendizaje Necesidades de educación
Ninguna Proceso de enfermedad
Visión Seguridad
Audición Uso de dispositivos/equipo
Incapaz de leer Actividades de la vida diaria
Incapaz de entender lo que se le lee Programa de ejercicios
Lenguaje/necesita interprete Otro: ___________________
Otro: _________________________
Como aprende mejor el paciente/cliente?
Viendo imágenes Leyendo Escuchando Por demostración
Otro: ____________________________________________________________________________
 EXAMEN - TEST Y MEDIDAS:

1. Capacidad y resistencia aeróbica 14. Postura

2. Características antropométricas 15. Integridad integumentaria
3. Circulación (Arterial, venoso, linfático) 16. Dolor
4. Ventilación y respiración 17. Marcha
5. Funciones mentales 18.Balance
6. Integridad de nervios craneales y periféricos 19. Movilidad
7. Función motora 20. Integridad esquelética.
8. Desarrollo neuromotor y procesamiento sensorial 21. Vida laboral
9. Integridad sensorial 22. Vida educativa
10. Integridad refleja 23. Vida comunitaria, social, y cívica
11. Integridad y movilidad articular 24. Autocuidado y manejo en casa
12. Rango de movimiento 25. Factores medioambientales
13. Desempeño muscular 26. Aparato de asistencia y adaptaciones

NOTAS:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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 EVALUACION

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DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

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__________________________________________________________________________________________________
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 EVALUACION/DIAGNOSTICO
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
‫ٱ‬A: Prevención primaria/reducción de riesgo de
desmineralización ósea.
‫ٱ‬B: Deficiencia de postura
‫ٱ‬C: Deficiencia de desempeño muscular
‫ٱ‬D: Deficiencia de movilidad articular, función motora,
desempeño muscular y rango de movimiento asociado con
disfunción del tejido conectivo.
‫ٱ‬E: Deficiencia de movilidad articular, función motora,
desempeño muscular y rango de movimiento asociado con
inflamación localizada.
‫ٱ‬F: Deficiencia de movilidad articular, función motora,
desempeño muscular, rango de movimiento e integridad
refleja asociado con desordenes espinales.
‫ٱ‬G: Deficiencia de movilidad articular, desempeño muscular
y rango de movimiento asociado con fractura.
‫ٱ‬H: Deficiencia de movilidad articular, función motora,
desempeño muscular y rango de movimiento asociado con
artroplastia.
‫ٱ‬I: Deficiencia de movilidad articular, función motora,
desempeño muscular y rango de movimiento asociado con
cirugía ósea o de tejido blando.
‫ٱ‬J: Deficiencia de función motora, desempeño muscular,
rango de movimiento y marcha, locomoción y balance
asociado con amputación
SISTEMA CARDIOVASCULAR PULMONAR
‫ٱ‬A: Prevención primaria/reducción de riesgos de desordenes
cardiovasculares/pulmonares.
‫ٱ‬B: Deficiencia de la capacidad aeróbica/resistencia
asociada con desacondicionamiento.
‫ٱ‬C: Deficiencia de la ventilación, respiración/intercambio
gaseoso y capacidad aeróbica/resistencia asociada con
disfunción del flujo de la vía aérea.
‫ٱ‬D: Deficiencia de la capacidad aeróbica/ resistencia
asociada con disfunción o falla cardiovascular
‫ٱ‬E: Deficiencia de la ventilación y respiración/intercambio
gaseoso asociado disfunción o falla ventilatoria.
‫ٱ‬F: Deficiencia de la ventilación y respiración/intercambio
gaseoso asociado con falla respiratoria.
‫ٱ‬G: Deficiencia de la ventilación , respiración/intercambio
gaseoso y capacidad aeróbica/resistencia asociado con falla
respiratoria en el neonato.
‫ٱ‬H: Deficiencia de circulación y medidas antropométricas
asociado con desordenes del sistema linfático.
SISTEMA NEUROMUSCULAR
‫ٱ‬A: Prevención primaria/Reducción de riesgo de pérdida de
balance y caídas.
‫ٱ‬B: Deficiencia del desarrollo neuromotor.
‫ٱ‬C: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial
asociada con desordenes no progresivos del S.N.C. – origen
congénito o adquirido en la infancia o niñez.
‫ٱ‬D: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial
asociada con desordenes progresivos del S.N.C. – adquiridos
en la adolescencia o adultez.
‫ٱ‬E: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial
asociada con desordenes progresivos del S.N.C.
‫ٱ‬F: Deficiencia de la integridad de nervio periférico y
desempeño muscular asociado con lesión del nervio
periférico.
‫ٱ‬G: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial
asociado con polineuropatías agudas o crónicas.
‫ ٱ‬H: Deficiencia de la función motora, integridad de nervio
periférico e integridad sensorial asociada con desordenes no
progresivos de la medula espinal.
‫ ٱ‬I: Deficiencia de despertar (alerta), rango de movimiento y
control motor asociado con coma, cercano al coma o estado
vegetativo.
SISTEMA INTEGUMENTARIO
‫ٱ‬A: Prevención primaria/Reducción de riesgo de desordenes
integumentarios.
‫ٱ‬B: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con
compromiso superficial de la piel.
‫ٱ‬C: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con
compromiso parcial de dermis y formación de cicatriz.
‫ٱ‬D: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con
compromiso total de dermis y formación de cicatriz.
‫ٱ‬E: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con
compromiso de piel que se extiende a fascia, músculo, o
hueso con formación de cicatriz
 PRONOSTICO/ PLAN DE ATENCION

METAS ANTICIPADAS LOGROS ESPERADOS

FRECUENCIA DE SESIONES/DURACIÓN DEL EPISODIO DE ATENCION:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 INTERVENCION

CONDUCTA PRESCRIPCION
EDUCACIÓN (Incluyendo seguridad, ejercicios e información acerca de su enfermedad):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Quien fue educado?

Paciente/cliente
Familia (nombre y tipo de relación)
___________________________________________________________

Como demuestra el paciente/familia lo aprendido:

Paciente/cliente verbaliza lo que aprendió
La familia/ o acompañante verbaliza lo que aprendió
El paciente/cliente demuestra lo aprendido correctamente
La demostración no es satisfactoria (describa):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

El paciente/ representante legal esta de acuerdo con el plan de atención? SI NO

____________________________________________
Firma del paciente/cliente o representante legal

PLAN PARA DAR DE ALTA:

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
 EPICRISIS
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