AUTORIZACIÓN

YO, …………………………………………………………………………………………………………………………,
CON DNI N°……..…………………………., DOMICILIO
………………………………………………………………......, DISTRITO …………………………,
PROVINCIA DE ASCOPE – LA LIBERTAD, EN USO DE MIS FACULTADES MENTALES Y
DESPUES DE TOMAR CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, AUTORIZO PARA QUE SE
TOME LA EVALUACION PSICOLOGICA Y/O ENTREVISTA A MI MENOR HIJA (O)
………………………………………………………………………………………………………, RESPECTO A LA
PRESUNTA DENUNCIA POR …………………….…………………………………………………..,
COMETIDO SUPUESTAMENTE POR EL PROFESOR (A)
…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………….., …………… de ……………..Del

20……

NOMBRE:

DNI :