VALVULOPATIILE

Dg.: acuze clinice + tablou stetacustic cardiac + aspect ecocardiografic (confirma dg.)
Clinic, in orice valvulopatie instalarea Ins. Cardiace duce la aparitia semnelor de congestie pulmonara
si sistemica !

Paraclinic:
1.EKG
2.Rx.toracica
3.Ecocardiografia Transtoracica : confirma dg., stabileste severitatea si tratamentul
Eccardiografia Transesofagiana

Ecocardiografia Tridimensionala 3D: reda mai precis morfologia valvelor si permite o masurare
mai exacta a orificiului valvei.

Ecocardiografia de Stres (efort fizic/Dobutamina) : e necesara cand exista discordanta intre acuzele
clinice reduse si aspectul ecocardiografic.

4.Cateterismul Cardiac : doar cand exista discordanta intre tabloul clinic si datele ecocardiografice.

5.Coronarografia = Angiografia Coronariana evalueaza circulatia coronariana preoperator la toti

pacientii valvulari care au cel putin 1 criteriu din urmatoarele :
 Barbat > 40 ani
 Femei la menopauza
 Suspiciune/Istoric de boala coronariana
 VS cu functie sistolica deprimata
 Cel putin un FR Cardiovascular prezent

6.CT/IRM : nu se fac de rutina, dar sunt utile.

Complicatiile
Stenozei Mitrale :
1. Fibrilatia Atriala = e cea mai frecventa complicatie a S.Mi.
= agraveaza simptomatologia si det. aparitia trombilor atriali in urechiusa stanga
2. Endocardita infectioasa
3. HTPulmonara
4. Emboliile Sistemice
5. Insuficienta Cardiaca

Insuficientei Mitrale : aceleasi ca in S.Mi, dar accidentele embolice sunt mai rare.

Stenozei Aortice :
1. Tulburari de ritm si de conducere
2. Moarte Subita
3. Insuficienta Cardiaca prin alterarea fct. sistolice a VS

Insuficientei Aortice :
1. Tulburari de ritm
2. Endocardita infectioasa
3. Progresia lenta spre Insuficienta Cardiaca
STENOZA MITRALA - la femei
= reducerea suprafetei orificiului mitral < valoarea normala de 4-6 cm2
= e critica cand aria orificiului mitral e < 1cm2

Etiologia Stenozei Mitrale :

1.Boala reumatismala - in 99% din cazuri
Boala valvulara reumatismala apare la cativa ani de la episodul de RAA, ca urmare a raspunsului imun
la infectia cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Incidenta RAA a scazut considerabil.

Sindrom Lutembacher :
 Defect septal atrial
 Stenoza Mitrala Postreumatismala

3.Calcificarile inelului mitral - la varstnici

4.Cauze Congenitale – rare si sunt dg. in copilarie
5.Remodelarea Valvulara e cauza foarte rara de S.Mi.
6.Stenoze Mitrale Functionale = afectiuni care pot mima S.Mi.Organica prin obstruarea orificiului
mitral : tumori/mixoame, trombi intraatriali protruzivi, endocardita infectioasa cu vegetatii mari,
membrana congenitala in AS (cor triatriatum).

Fiziopatologia Stenozei Mitrale si a Ins. Mitrale

S.M : Ingustarea orificiului mitral → ingreunarea trecerii sangelui in diastola din AS spre VS
I.M: Largirea orificiului → Refluarea sangelui din VS in AS in sistola → ↓ volumului bataie
Ambele det. ↑ presiunii in AS care transmisa retrograd in venele si capilarele pulmonare →
vasoconstrictie arteriolara + hipertrofia tunicii medii arteriolare → HTA Pulmonara
2.Presiunea crescuta din circulatia pulmonara → HVD → insuficienta pulmonara si tricuspidiana .
3.Presiunea crescuta din AS → dilatarea AS → aritmii atriale (Fib.Atriala) → trombi intracavitari cu
risc crescut pt. evenimente cardioembolice.
4.Tahicardia apare ca mecanism compensator, cu scopul mentinerii DC.
5.Tipic, in S.Mi. VS are dimensiuni normale (exceptand cazurile cu I.Mi. asociata, cu dilatare de VS) dar
umplerea + dilatarea ventriculara sunt limitate de obstacolul mitral.
Majoritatea P cu S.M au functia sistolica a VS normala.

Tabloul Clinic :
Subiectiv :
Pacientii sunt asimptomatici in repaus daca aria valvulara e > 1,5 cm2
Factorii precipitanti care agraveaza simptomele :
Efort fizic, Emotii, Infectii respiratorii, Febra, Sarcina, Tahiaritmii

Principalul simptom e Dispneea de efort, agravata progresiv asociata cu Tuse, Wheezing.

- Hemoptizie, Palpitatii
- Disfonie - Sindrom Ortner = compresia nv. recurent laringian de AS dilatat /Art. Pulmonara dilatata
- Disfagie - prin compresia esofagului de AS dilatat
- Congestie venoasa sistemica – hepatalgia indusa/agravata de efort
- Simptome de DC scazut - astenie, vertij, lipotimie, rar sincope
- Semne si simptome asociate emboliilor sistemice - cerebrale, coronariene, abdominale, periferice
- Durere retrosternala similara anginei pectorale
 Obiectiv:
Facies Mitral - cianoza buzelor si a pometilor
Semne de congestie pulmonara si sistemica :
 Raluri pulmonare subcrepitante
 Hepatomegalie
 Jugulare turgescente si Reflux hepatojugular
 Edeme periferice
 Ascita
 Hidrotorax

Examen obiectiv cardiac :

- accentuarea Zg. 1
- accentuarea si dedublarea Zg. 2 – in prezenta HTAP
- Clacment de deschidere al valvei mitrale generat de tensionarea cuspelor in diastola
- Uruitura diastolica
- Suflu Sistolic de insuficienta tricuspidiana functionala
- Suflu Graham-Steel - de insuficienta pulmonara functionala
- Semn Harzer : pulsatiile cordului vizibile in epigastru cand exista IC Dreapta

Paraclinic in Stenoza Mitrala :

1. ECG poate fi normala in stenoza mitrala larga, apoi pot sa apara semne de :
Dilatare de AS, HVD, BRD, Aritmii Supraventriculare (frecvent Fi. Atriala).

2. Rx. Toracica :
Modificari Cardiace
*Arc inferior drept bombat : dilatare AD
*Imagine de dublu contur : dilatare AS
*Arc mijlociu stg rectiliniu/bombat: dilatare Art. Pulm.
*Calcificari ale valvei/inelului mitral
*Amprentarea/Devierea esofagului de catre AS dilatat
la examinarea cu substanta baritata.
Modificari Pulmonare
*Staza venoasa : dilatarea hilurilor pulmonare
*Opacitati hilare imprecis delimitate, cu aspect de
’’aripi de fluture’’ care merg spre periferie, in
special in lobii superiori.
*Edem interstitial: liniile Kerley A,B

3.Ecocardiografia Transtoracica :
*e metoda de electie pt. dg si stadializarea stenozei mitrale
*valve mitrale sunt ingrosate, cu mobilitate si deschidere limitata
*in boala mitrala reumatismala sunt mai comune fuziunile comisurale si ingrosarea marginilor libere
ale cuspelor mitrale, care favorizeaza deschiderea in dom a cuspelor in timpul diastolei
*permite masurarea ariei valvei mitrale si a gradientului mediu transvalvular mitral
*se urmaresc dim. AS si VD si se masoara Pres. in Art. Pulmonara pt. a evalua impactul hemodinamic
✠ Stenoza Mitrala Severa :
 Aria valvei mitrale < 1cm2
 Gradientul mediu transvalvular mitral > 10 mmHg

Ecocardiografia Transesofagiana : vizualizeaza mai bine valva mitrala si aparatul subvalvular

-cuantifica mai precis S.Mi/I.Mi cand fereastra ecocardiografica transtoracica e deficitara
- identifica trombii intracardiaci si vegetatiile de endocardita
- e necesara inaintea efectuarii valvuloplastiei mitrale pt. excluderea trombilor intraatriali sau din
urechiusa stanga
 INSUFICIENTA MITRALA
= disfunctia valvei mitrale care determina trecerea anormala a unui volum de sange din VS in AS in
timpul sistolei ventriculare.
Etiologia I.Mi.Acute : Traumatisme toracice/valvulare, Dehiscenta de proteza valvulara
IMA, Endocardita Infectioasa-care poate fi si cauza de I.Mi.Cronica
-in prezent, predomina I.Mi.Cronica Degenerativa.

Tablou Clinic :
Subiectiv
I.Mi Acuta :
* Edem Pulmonar Acut - dispnee + ortopnee
* Soc Cardiogen
I.Mi Cronica : bine tolerata
- acuzele se agraveaza odata cu progresia bolii
* Dispnee de efort, Astenie, Fatigabilitate
* Palpitatii, Stari Lipotimice, Sincope
* Embolii periferice- mai rare ca in S.Mi
Obiectiv
* Suflu holosistolic apical cu iradiere in axila
- Impuls apexian deplasat bilateral
- Zg 1 diminuat
- Zg 2 dedublat si accentuat in prezenta HT Pulmonare
- Zg 3 constant prezent datorita fluxului transmitral crescut
- Clic Sistolic in prolaps de valva mitrala
- Uruitura Diastolica - in regurgitarile severe
- Semnele de congestie sistemica in fazele avansate

Paraclinic in Insuficienta Mitrala :

1. ECG poate fi normala in formele usoare.
Semne de dilatare de AS si VS.
Semne de dilatare de VD – cand se instaleaza HT Pulmonara.
Fibrialtia Atriala e frecventa.
In I.Mi Acuta Ischemica : anomalii de segment ST si unda T

2. Rx.Toracica : Dilatare AS si VS , Calcificari ale inelului mitral, Edem interstitial (linii Kerley B)

3. Ecocardiografia
Ecocardiografia Transtoracica :
- cuantifica severitatea I.Mi
- descrie morfologic cuspele, cordajele, inelul mitral
- evidentiaza anomaliile de contractilitate a VS : I.Mi Ischemica
- evalueaza complicatiile : dilatarea AS si VS , cuantifica HT Pulmonara
In sistola se evidentiaza un flux color turbulent directionat dinspre VS spre AS.
Parametri ecocardiografici masurati pt. a stabili severitatea regurgitarii :
fractia de regurgitare, grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului,
volumul regurgitat .
 Tratamentul Stenozei Mitrale :
Pacientii simptomatici cu arie valvulara < 1,5 cm2 - trat. interventional/chirurgical
asimptomatici cu risc embolic crescut si arie valvulara < 1,5 cm2 - trat. interventional

Medical * Se adreseaza complicatiilor S.Mi.

Interventional Valvuloplastie Mitrala Percutana cu Balon ~ de electie la P cu arie <1,5cm

CONTRAINDICATII :
- Arie valvulara > 1,5 cm2
- Trombi intraatriali
- Regurgitare mitrala moderata/severa
- Calcifieri severe ale valvelor mitrale
- Absenta fuziunilor comisurale
- Boala coronariana asociata – impune by-pass aorto-coronarian
- Boala valvulara aortica/tricuspidiana severa asociata - necesita corectie chirurgicala

Chirugical Indicat P simptomatici cu arie valvulara < 1,5 cm2 care au CI pt. trat. interventional.
Trat. Chirurgical consta in inlocuirea valvulara cu proteze tisulare/metalice +
anticoagulare orala permanenta cu antivitamine K (Acenocumarol, Warfarina) pt.
mentinerea INR 2,3 -3,5.
Rar se practica comisurotomie pe cord inchis/deschis.

Tratamentul Insuficientei Mitrale :

Medical I.Mi ACUTA : stabilizarea hemodinamica inaintea interventiei chirurgicale prin:
 Tratamentul Edemului Pulmonar Acut
 Agenti inotropi pozitivi
 Balon de contrapulsatie
 Diuretice si Nitrati care ↓ presiunile de umplere

I.Mi CRONICA : nu exista un trat. medical specific

- La cei care dezvolta Ins. Cardiaca : IECA , Beta-Blocante, Antialdosteronice.
- Vasodilatatoarele (inclusiv IECA) nu s-au dovedit a fi utile la cei FARA Ins. Cardiaca.
- Controlul ritmului si a FC.
- Trat. anticoagulant oral permanent la pacientii cu Fibrilatie Atriala.

Interventional Procedura ’’edge-to-edge’’ MitraClip = aplicarea percutana a unor capse metalice in

locul firelor de sutura.
Are indicatii limitate si reduce I.Mi mai putin decat interventiile chirurgicale.
E o alternativa de trat. la pacientii :
* cu risc inalt
* varsta avansata
* functie alterata a VS

MitraClip e similara operatiei Alfieri = sutura marginilor libere ale valvei mitrale in
portiunea mediana.

Chirurgical = repararea valvei mitrale sau inlocuirea valvei mitrale cu proteza metalica/tisulara
Se prefera repararea valvei deoarece Mo perioperatorie si pe termen lung e mai scazuta.
Indicatii :
- P simptomatici cu I.Mi Acuta Severa
- P asimptomatici care asociaza : Disfunctie VS/ Fibrilatie Atriala /HTA Pulmonara
(Presiune Sistolica in Artera Pulmonara >50 mmHg)
STENOZA AORTICA
= deschiderea insuficienta a cuspelor valvei aortice in timpul sistolei
determina obstructie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul valvular.
Normal : Aria orificiului valvei aortice e de 2-3 cm2

Stenoza Aortica :
→ Congenitala: Unicuspidie/Bicuspidie/Tetracuspidie/Valva tricuspida cu morfologie anormala
→ Dobandita : Reumatismala sau Degenerativa – varstnici

Clinic :
Simptome cardinale (apar initial la efort) : Angina, Dispnee, Stari lipotimice, Sincopa
In stadii avansate : Dispnee paroxistica nocturna cu ortopnee, Edem Pulmonar Acut , HT Pulmonara

Bradicardia favorizeaza umplerea VS + crese DC la acesti pacienti.

Poate aparea dilatarea Ao + leziuni de jet.(ulceratii aortice/disectie de Ao).

Obiectiv : suflu sistolic rugos in focarul aortic cu iradiere pe vasele gatului, bilateral

* Fenomen Gallvardin: suflu de Stenoza Ao. care iradiaza catre apex, avand o tonalitate inalta.
* PULS PARVUS ET TARDUS = puls periferic cu debut tardiv si ampliudine scazuta.
* TAS + Presiunea pulsului : ↓ scazute ↓
* Zg 2 diminuat/absent cand cuspele aortice sunt intens calcificate.
* Impuls apexian deplasat inferior si la stanga.

Paraclinic :
1. ECG :
- frecvent HVS
- deviatie axiala stanga
- tulburari de conducere intraventriculara
- Fib. Atriala e neobisnuita si apare tardiv in evolutia bolii

2. Rx. Toracica poate arata : Normal

HVS : Arc inferior STANG proeminent
Calcificarile valvei aortice
Dilatarea Ao. Ascendente (e mai accentuata in I.Ao)

3. Ecocardiografia e metoda de electie pt. dg.

Ecocardiografia Transtoracica permite dg. + stadializarea stenozei Ao., aprecierea calcifierilor
valvulare, det. nr. de cuspe, evaluarea functiei VS si a gradului de hipertrofie, anomaliilor asociate.

Stenoza Ao. Severa : - Functie sistolica normala

- Arie valvulara < 1 cm2
- Gradient mediu transvalvular > 40 mmHg

Ecocardigrafia de Stres cu Dobutamina :

→ Diferentiaza Stenoza Ao. Severa de cea Moderata
→ Apreciaza rezerva contractila si prognosticul peri- si post- operator influentand decizia de
tratament chirurgical.

4. Testul de efort e CI pacientilor simptomatici cu stenoza Ao. !!!

Se face la asimptomaticii cu stenoza Ao. stransa pt. demascarea simptomelor si stratificarea riscului.
INSUFICIENTA AORTICA
= inchiderea incompleta a cuspelor aortice in diastola cu regurgitare retrograda a unui volum de
sange din Aorta in VS => dilatarea radacinii aortice + Ao ascendente => DC crescut care explica
toleranta buna la efort si perioada lunga de supravietuire a acestor pacienti.

Clinic :
-simptomele apar in decada 4-5 de viata concomitent cu dilatatia si disfunctia ventriculara
Dispnee de efort, Ortopnee, Dispnee paroxistica nocturna, Angina pectorala, Palpitatii, Sincopa
Rx. + EKG –idem S.Ao.

Obiectiv :
- puls rapid cu amplitudine crescuta : ’’puls celer et altus’’
- presiunea pulsului crescuta
- suflu diastolic in zona aortica, cu iradiere spre vasele gatului - mai usor audibil cand P sta cu
trunchiul aplecat in fata
- zg. 3 si 4 audibile in insuficienta aortica severa
- uruitura diastolica Austin-Flint audibila in focarul mitralei determinata de lovirea valvei mitrale de
catre jetul de insuficienta aortica
- semne periferice de DC ↑ : semnele de Musset , de Muller , pulsul capilar Quincke
hippusul pupilar Landolfi

Tratamentul Stenozei Ao. :

✠ Medical : nu influenteaza prognosticul P cu stenoza Ao.

✠ Interventional : Valvuloplastia cu Balon

- e procedura intermediara pana la TAVI sau pana la protezarea valvulara
Indicatii :
*P instabili hemodinamic cu risc crescut pt. interventia chirurgicala
*P cu stenoza Ao. Stransa care urmeaza a fi supusi unei interventii chirurgicale non-cardiace

TAVI : Implantarea Valvei Aortice Transcateter

= alternativa trat. chirurgical pt. pacientii cu risc operator crescut
= se face intr-un centru cu serviciu de chirurgie C-V deoarece 1-2 % din cazuri necesita interventie
chirurgicala imediata

✠ Chirurgical- terapia de electie- inlocuirea valvei native cu proteza mecanica/tisulara pacientilor :

- cu stenoza Ao. Stransa simptomatici/care devin simptomatici la testul de efort
asimptomatici cu disfunctie VS
- cu stenoza Ao. Moderata care urmeaza sa fie supusi unei proceduri de by-pass aortocoronarian sau
unei interventii chirurgicale pe Ao. Ascendenta/pe alta valva cardiaca.
Varsta inaintata NU reprezinta o CI pt. trat. chirurgical.

Tratamentul Insuficientei Aortice :

Medical :
*Beta-Blocantele : intarzie dilatarea inelului aortic
reduc riscul de disectie de Ao. la P cu sdr. Marfan pre- si postchirurgical
*In dilatarea de Ao. Ascendenta : evitarea eforturilor fizice importante si a exercitiilor izometrice
interzicerea sportului de performanta

Chirurgical :
= inlocuirea valvulara cu o proteza biologica/mecanica sau repararea valvulara daca e posibil
= indicat celor cu I.Ao. Severa simptomatici/asimptomatici cu disfunctie de VS sau VS dilatat excesiv
La cei cu anevrism de Ao. Ascendenta e necesara si inlocuirea Ao. Ascendente cu reimplantarea
arterelor coronare. Insuficienta Ao. Acuta e o urgenta chirurgicala.
Stenoza Tricuspidiana
= obstacol in trecerea sangelui din AD in VD cu
dilatarea AD si ↑ presiunii in venele cave.
- foarte rar apare ca leziune izolata
- frecvent e asociata altor leziuni valvulare
- etiologie reumatismala
Clinic : fatigabilitate, semne de congestie sistemica
Tabloul stetacustic cardiac similar cu cel din stenoza
mitrala, dar se accentueaza in inspir.
ECG - semne de supraincarcare de AD :
Unda P ’’pulmonara’’ : amplitudine crescuta >2,5 mV
Dillatare Biatriala, Fara semne de suprasolicitare a VD
Aritmii atriale: Fib. Atriala, Flutter, Tahicardii Atriale.
Rx. : Dilatarea AD; Fara dilatarea Art. Pulmonare.
Ecocardiografia:
Stenoza Tricuspidiana Severa = gradient mediu
transvalvular > 5 mmHg in ritm sinusal.
Cateterismul cardiac drept : evalueaza direct
presiunile in artera pulmonara.
T.Medical : Diuretice reduc congestia si simptomele.
T.Chirugical : in stenoza tricuspidiana severa
simptomatica sau la cei care beneficiaza de trat.
chirurgical al altor boli valvulare.
*Plastia valvei e rar posibila, cuspele fiind remaniate.
*Inlocuirea valvei cu proteza tisulara e de preferat.
Trat. Insuficientei Tricuspidiene :
T.Medical : Diuretice
T.Chirurgical : in insuficienta tricuspidiana severa
simptomatica/asimptomatica cu dilatare progresiva
de VD sau la cei care urmeaza a fi supusi unei alte
interventii chirurgicale cardio-vasc.
*Anuloplastia Tricuspidiana e de preferat.
*Inlocuirea valvei tricuspide cu proteza tisulara
(proteza mecanica da risc mare de tromboza) se face
celor cu dilatare importanta de VD si defect de
cooptare pronuntat al valvei tricuspide.
Insuficienta Tricuspidiana
= trecerea anormala a unui volum de sange din VD in
AD in timpul sistolei
=> determina staza venoasa sistemica, incarcare de
volum si dilatarea VD
Ins.Tricuspidiana Secundara : e forma cea mai
frecventa, data de dilatarea inelului tricuspidian care
apare in : HTPulmonara Primara/cauzata de
patologia valvei mitrale, Infarctul de VD, Bolile
cardiace congenitale, Cord Pulmonar.
Ins. Tricuspidiana Primara apare in : RAA ,
leziunea izolata congenitala de valva tricuspida ,
boala Ebstein, sdr. carcinoid, endocardita infectioasa,
prolaps de valva tricuspidiana, la cei cu stimulatoare
cardiace.
Clinic simptomele sunt det. de boala de baza.
Ins. tricuspidiana severa izolata e bine tolerata
perioade lungi de timp si abia tardiv apar :
fatigabilitate, semne de congestie sistemica.
Suflu sistolic accentuat in inspir in focarul tricuspidei.
- Zg 2 accentuat
- Zg 3 audibil
ECG – semne de supraincarcare de cord drept
Rx. : Dilatarea AD, Cardiomegalie, Revarsat pleural
Ecocardiografia : pune dg., stabileste severitatea
evalueaza indirect presiunea in artera pulmonara ,
apreciaza dimensiunea si functia VD.
-face distinctia intre forma primara (vegetatii,prolaps,
retractii, insertii anormale care sa afecteze valva
tricuspida) si forma secundara (dilatarea inelului > 40
mm in diastola )
Cateterism cardiac drept : evalueaza direct
presiunile in artera pulmonara
!La P la care se face corectie valvulara pe cordul stang
se face si chirurgia valvei tricuspide daca exista
regurgitare moderata sau inel dilatat >40 mm.
Stenoza Pulmonara – e rara
= ingustarea orificiului sigmoidian pulmonar care creeaza un obstacol in calea de ejectie a VD.
VD initial se hipertrofiaza, apoi se dilata.

Clinic :
-suflus sistolic de ejectie in spatiul II-III intercostal stang parasternal
- Zg 2 e diminuat si dedublat

Insuficienta pulmonara
= inchiderea incompleta a orificiului sigmoidian pulmonar in diastola cu regurgitarea sangelui in VD si
dilatarea VD.
Ins.Pul. Functionala e frecventa. Se datoreaza dilatarii inelului pulmonar la cei cu HTAP de orice cauza.
Ins.Pul. Organica e rara si poate fi congenitala/dobandita : Endocardita, RAA, Sifilis, Traumatisme

Clinic :
- suflu diastolic cu intensitate maxima in spatiul II-III intercostal stg. parasternal, caracter dulce, aspirativ
- Zg 2 e diminuat si dedublat

Paraclinic ambele:
ECG : P ’’pulmonar’’ , HVD
Rx. : Dilatarea VD , Bombarea Art. Pulmonare
Circulatie pulmonara saraca
Ecocardiografia pune dg.

Tratamentul e cel al bolii de baza.

Inlocuirea valvulara cu proteza biologica.
Foarte rar, ins. pulmonara e severa (congenital) si necesita corectie chirurgicala cu proteza biologica.