229
Género Yersinia, incluida la peste
DAVID T. DENNIS | PAUL S. MEAD
El género Yersinia incluye 11 especies, tres de las cuales son patógenos
humanos importantes: Yersinia pestis, Y. enterocolitica y Y. pseudotu-
berculosis. Las yersiniosis son infecciones zoonóticas de los roedores,
los cerdos, los pájaros y otros animales domésticos y salvajes; el ser
humano es considerado un huésped incidental que no contribuye al
ciclo natural de la enfermedad. Y. pestis causa la peste y es transmitida
por las pulgas. La manifestación clínica más frecuente de la peste es una
linfadenitis febril aguda denominada peste bubónica. Otras formas de
peste menos frecuentes son la septicémica, la neumónica, la faríngea y
la meníngea. A pesar de que es una enfermedad potencialmente mortal,
la peste puede responder con rapidez al tratamiento con los antimi-
crobianos apropiados. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis causan
típicamente una infección entérica con fiebre, diarrea y dolor abdo-
minal que puede imitar una apendicitis aguda. Las lesiones anatomopa-
tológicas de las yersiniosis entéricas son enteritis aguda y linfadenitis
mesentérica.
Yersinia pestis
HISTORIA
La peste es una enfermedad muy virulenta a la que se han atribuido
cambios importantes y de carácter menor en la historia de la humani-
dad1. Es fundamentalmente una infección de los roedores y de las
pulgas que se ha diseminado de manera repetida al ser humano cau-
sando al menos tres pandemias importantes. La primera pandemia,
denominada peste justiniana, se originó en África Central y afectó a la
mayor parte de la cuenca mediterránea durante el Imperio bizantino en
el siglo VI. La segunda pandemia se inició en 1347 y se diseminó rápi-
damente por toda Europa causando la muerte de aproximadamente la
cuarta parte de la población. El avance de esta denominada «muerte
negra» fue tan rápido que algunos expertos han puesto en duda el
hecho de que realmente fuera debida a Y. pestis2. La amplificación
del ADN de Y. pestis obtenido a partir de la pulpa dentaria de esqueletos
correspondientes a los siglos VI y XVIII3,4, junto con la información
reciente relativa a los mecanismos de transmisión5, apoya fuertemente
la posibilidad de que la peste fuera la causa real de ambas pandemias.
La tercera pandemia de peste, la más moderna, se inició en China en
el decenio de 1860. Para 1894 ya se había diseminado a Hong Kong,
donde Alexander Yersin aisló el agente causal. A lo largo de los 20 años
siguientes, Y. pestis fue diseminada por las ratas de los barcos en las
ciudades portuarias de todos los continentes habitados, incluyendo
América del Norte. La peste transmitida por las ratas fue controlada
con rapidez en la mayor parte de las áreas urbanas; sin embargo, la
transmisión de la infección a diversas especies de roedores salvajes
hizo que quedara arraigada en áreas rurales de los continentes ameri-
cano, africano y asiático (fig. 229-1). A lo largo de la primera mitad del
siglo XX, India fue el país afectado más intensamente por epidemias de
peste, con más de 20 millones de casos y con 10 millones de falleci-
mientos. En las décadas de 1960 y 1970, en relación con los destrozos
causados por la guerra, Vietnam fue el país más afectado por la peste,
con miles de casos anuales6. La peste ha reaparecido recientemente en
los países del África Subsahariana y en la isla cercana de Madagascar7,8,
áreas en las que en la actualidad se concentra más del 95% de los casos
notificados a la Organización Mundial de la Salud8.
Y. pestis fue utilizada como arma en aerosol durante la denominada
Guerra Fría y su potencial de uso terrorista es considerado una ame-
naza importante para la seguridad nacional que obliga a la adopción de
medidas especiales de preparación frente a la misma desde los puntos
de vista médico y de la salud pública9. El bacilo de la peste ha sido
clasificado como un agente biológico de categoría A cuyo manejo está
regulado por legislación federal10.
2946
DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO
Y. pestis es un cocobacilo gramnegativo que muestra una tinción bipo-
lar con las técnicas de Giemsa, Wright y Wayson. Pertenece a la familia
Enterobacteriaceae1 y crece de forma aerobia en la mayor parte de los
medios de cultivo, incluyendo el agar-sangre y el agar de MacConkey.
También crece bien en medios con nutrientes como el medio de infu-
sión cerebro-corazón. Su crecimiento en cultivo es más lento que el de
la mayor parte de las bacterias y es óptimo a 28 ! C. Son visibles colonias
pequeñas en el agar de MacConkey al cabo de 24-48 horas de incuba-
ción a 35 ! C. En el agar-triple azúcar-hierro, Y. pestis produce en el tubo
de ensayo una parte superior alcalina y una parte inferior ácida. El
bacilo no muestra motilidad y no forma esporas, además de que no
fermenta la lactosa y es negativo para citrato, ureasa e indol.
En los estudios genómicos se ha observado que Y. pestis evolucionó a
partir del patógeno entérico Y. pseudotuberculosis hace 1.500-20.000
años11. Esta transición desde un patógeno entérico hasta un patógeno
transmitido por pulgas fue posible por la adquisición de dos plásmidos
específicos acoplada a la inactivación de los genes necesarios para la
supervivencia en el intestino de los mamíferos12-14. El plásmido de
110 kb (denominado pMT1 o pFra) codifica una proteína con actividad
de fosfolipasa que es necesaria para la supervivencia en el intestino de
la pulga y también codifica el antígeno de la cubierta de la fracción
antifagocitaria 1 (F1) (tabla 229-1). Estos y otros factores son expresa-
dos de forma diferencial con las temperaturas existentes en las pulgas y
en los mamíferos, respectivamente. El plásmido de 9,5 kb pPCP1 codi-
fica una proteína activadora del plasminógeno (proteasa Pla) que es
responsable de las actividades dependientes de la temperatura de
la coagulasa y la fibrinolisina. Se desconocen los orígenes de estos
plásmidos; sin embargo, aproximadamente la mitad de las secuencias
del ADN del plásmido pFra son compartidas con un plásmido de
Salmonella serotipo typhi15. Tal como ocurre con otras yersinias, el
bacilo de la peste también produce los antígenos V y W que confieren
un requerimiento de calcio para el crecimiento a 37 ! C1. La expresión de
estos antígenos, mediada por un plásmido de aproximadamente 70 kb,
es esencial para la virulencia y desempeña una función en la adaptación
del microorganismo para la supervivencia y la multiplicación intra-
celulares. Los factores mediados por cromosomas son una potente
endotoxina lipopolisacárida y un factor de pigmentación, el locus de
almacenamiento de la hemina (hms) que regula la captación de hierro
y que permite a las bacterias establecer bloqueos en el intestino de la
pulga, lo que potencia su transmisión12,13.
Se han descrito tres biovariantes clásicas de Y. pestis, Antiqua,
Medievalis y Orientalis, en función de la capacidad de las distintas
cepas para fermentar glicerol y convertir el nitrato en nitrito. Se ha
postulado que estos fenotipos reflejan las cepas asociadas a las pande-
mias primera, segunda y tercera, respectivamente. Sin embargo, en
estudios recientes en los que han sido utilizadas diversas técnicas
moleculares se ha sugerido que las cepas de Y. pestis representan hasta
ocho poblaciones genéticamente distintas que no se correlacionan
de forma completa con las biovariantes16. Por otra parte, hay datos
arqueológicos limitados que sugieren que las tres pandemias citadas
fueron debidas a cepas del fenotipo Orientalis17.
EPIDEMIOLOGÍA
Considerada en ocasiones un problema del pasado ya superado, la
peste sigue representando una amenaza en muchas partes del mundo,
especialmente en el África rural8 (v. fig. 229-1). En el período de 15 años
que va desde 1989 hasta 2003, en 25 países ha sido comunicado un total
de 38.310 casos (con un promedio de aproximadamente 2.500 casos
anuales) y un número total de fallecimientos de 2.845 (tasa de morta-
lidad del 7%)12. En Madagascar, Tanzania, República Democrática del
Congo, Vietnam, Mozambique, Namibia y Perú hubo más de 1.000
! 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 229 Género Yersinia, incluida la peste 2947

[(Figura_1)TD$IG]

Figura 229-1 Distribución mundial de las áreas endémicas para la peste. (Datos procedentes de la Organización Mundial de la Salud, los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades y otras fuentes. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of plague:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1996;45:1-15.)

casos por país. El potencial de reaparición de la peste ha quedado
subrayado por los casos recientes de peste humana detectados en
Argelia, después de que habían transcurrido 50 años sin que se notifi-
caran en este país18. En Madagascar ha habido brotes repetidos de peste
transmitida por ratas desde 1990, en la ciudad portuaria de Mahajanga,
así como en las áreas rurales de las tierras altas centrales19. En Estados
Unidos hubo 415 casos de peste entre 1970 y 2007, con 59 fallecimientos.
A pesar de que la peste transmitida por roedores salvajes existe en 17 de
los estados occidentales contiguos, desde la costa del Pacífico hasta las
Grandes Llanuras, aproximadamente el 80% de los casos humanos
tuvo lugar en Nuevo México, Arizona y Colorado, y alrededor del
10% en California (fig. 229-2)20. Desde principios del siglo XX, la peste
en Estados Unidos ha mostrado patrones claros de propagación desde
California hacia el este hasta los estados de las Grandes Llanuras, y las
personas muestran una exposición cada vez mayor alrededor de sus
hogares a medida que se construyen con una frecuencia cada vez
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mayor viviendas en los espacios naturales. La peste originada en los
viajeros (peste peripatética) puede representar un problema diagnós-
tico y una preocupación respecto a la posibilidad de un ataque te-
rrorista21.
La peste es transmitida entre los animales huéspedes a través de la
picadura de las pulgas y, con menos frecuencia, por mecanismos de
canibalismo o depredación (fig. 229-3). En todo el mundo, las ratas
domésticas Rattus rattus y Rattus norvegicus son consideradas los
reservorios más peligrosos de la peste debido en parte a su estrecha
asociación con el ser humano. La pulga de la rata oriental Xenopsylla
cheopis es un vector muy eficaz y ha sido considerada desde hace
mucho tiempo como la fuente principal de transmisión al ser humano.
Sin embargo, hay otras muchas especies de pulgas que también trans-
miten la infección y es cada vez más evidente el potencial de la pulga
humana Pulex irritans como vector transmisor en distintas regiones de
África22,23. El riesgo de diseminación de la peste desde la rata al ser

TABLA
229-1 Factores clave de virulencia y transmisión de Yersinia pestis

Localización Factor(es) Función supuesta

Plásmido pPCP1 Activador del plasminógeno (proteasa Proteasas: actividad dirigida en las barreras tisulares de los mamíferos; adhesión: incrementa la
(9,5 kb) Pla) invasión en las células de los mamíferos; coagulasa: estimula el bloqueo del intestino de la pulga
Plásmido pCD1 Proteína externa de Yersinia (Yop) Sistema de secreción tipo III, inhibe la fagocitosis y la proliferación de los linfocitos; transporte de las
(aproximadamente, virulón proteínas efectoras a las células del huésped
70-75 kb) Antígeno V Facilita la supervivencia intracelular; necesario para el sistema de secreción tipo III en el poro de
traslocación
Plásmido pMT1/pFra Antígeno de la fracción 1 Expresado a temperaturas elevadas, genera la cápsula que interfiere con la fagocitosis
(aproximadamente Toxina murina de Yersinia (Ymt) Actividad de fosfolipasa D estimulada a temperaturas bajas, necesaria para la colonización del intestino
110 kb) de la pulga y para el bloqueo del intestino; tóxica para ratones y ratas
Cromosoma (4,6 Mb) Sistema de almacenamiento de hemina Proteínas producidas a temperaturas bajas; adquisición de hierro; colonización del proventrículo
(hms) de la pulga, producción de bioplaca
Sistema Yersiniabactin (Ybt) Sideróforo; adquisición de hierro
Sistema de captación de hierro de Sistema de transporte casette de unión al ATP; adquisición de hierro
Yersinia
Lipopolisacárido Remodelación de la estructura A lipídica dependiente de la temperatura; evita la limitación
de la respuesta inmunitaria del mamífero
Antígeno de la fimbria con pH 6 (psa) Bloquea la fagocitosis; dependiente del pH
Compilado de las referencias bibliográficas 1, 12 y 14.
2948 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 229-2 Casos de peste en la parte occidental de Estados
Unidos, 1970-2007. Cada punto representa un caso; en cada estado los
puntos se localizan de manera aleatoria. (Mapa cortesı́a de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO.)
humano se correlaciona positivamente con la densidad de las ratas,
el número de pulgas por animal (índice de pulgas) y las tasas de infec-
ción por Y. pestis en las ratas y las pulgas de la rata24. En los focos de
peste selvática, tales como los existentes en las zonas occidentales
de Estados Unidos, así como en desiertos, sabanas y estepas de otras
regiones endémicas, los reservorios más importantes son diversos
roedores que viven en madrigueras. Dado que el ser humano no contri-
buye al ciclo natural de la peste, es considerado un huésped «terminal».
Solamente cuando aparecen casos de peste neumónica la infección se
transmite de persona a persona. No es frecuente que el ser humano
desarrolle peste neumónica primaria tras la exposición a gatos con
infección respiratoria25.
En Estados Unidos, los hombres y las mujeres muestran una afec-
tación similar por la peste. Más de la mitad de los casos se observa en
personas menores de 20 años de edad. Aunque la mayor parte de los
casos afecta a personas de raza blanca, la tasa de incidencia en los
estados suroccidentales endémicos es mayor entre los norteameri-
canos nativos y las personas de origen hispano26. En el interior de las
áreas endémicas, el riesgo elevado de peste se asocia al contacto estre-
cho con roedores y con sus depredadores felinos y caninos, con la
presencia de madrigueras y de fuentes alimentarias para los roedores
salvajes en la vecindad de los domicilios y, posiblemente, con el fracaso
en el control de las pulgas de los perros y gatos domésticos27. Dormir
con animales domésticos puede incrementar el riesgo de infección28.
La mayor parte de los casos humanos se observan entre los meses de
mayo y octubre, una época en la que los roedores portadores de la peste
y sus pulgas son más numerosos y activos, y en la que las personas
acceden con mayor frecuencia al exterior y pueden presentar exposi-
ción a los ciclos naturales de la infección.
PATOGENIA
Las pulgas sufren la infección al alimentarse en un huésped bacterié-
mico. En el entorno a temperatura ambiente de la pulga se expresan
factores de transmisión que permiten al bacilo colonizar el intestino de
la pulga, replicarse y crear un bloqueo en el propio intestino14. Carentes
de alimento, las pulgas «bloqueadas» se alimentan de forma agresiva y
regurgitan bacterias en las heridas que provocan sus picaduras en cada
intento de alimentación. Las bacterias inoculadas expresan cantidades
muy escasas del antígeno F1 y generalmente son fagocitadas y destrui-
das por los leucocitos polimorfonucleares. Sin embargo, algunas bac-
terias pueden ser fagocitadas por células mononucleares que no las
pueden destruir12. En estos casos, el crecimiento a 37 ! C hace que las
bacterias se multipliquen intracelularmente y que comiencen a pro-
ducir el antígeno de la cubierta F1. Si se produce la lisis de las cé-
lulas mononucleares, los bacilos productores de F1 liberados son re-
lativamente resistentes a la fagocitosis adicional1,12. Los microorga-
nismos invasores son transportados por los vasos linfáticos hasta los
[(Figura_3)TD$IG]
Figura 229-3 Transmisión de la peste. Las flechas gruesas indican las
formas más habituales de transmisión, las flechas de grosor intermedio
indican las formas ocasionales de transmisión y las flechas finas, las formas
infrecuentes de transmisión.
ganglios linfáticos regionales, en donde inician una reacción inflama-
toria intensa con aparición de un bubón. El estudio microscópico de los
ganglios linfáticos afectados demuestra infiltración por leucocitos poli-
morfonucleares, necrosis hemorrágica con destrucción de la arquitec-
tura normal y concentraciones densas de bacilos extracelulares. La
bacteriemia es frecuente y, en ausencia de un tratamiento específico,
puede dar lugar a sepsis, neumonía y lesiones purulentas, necróticas y
hemorrágicas en diversos órganos. Si no se trata con rapidez, la sepsis
por peste y la endotoxemia consiguiente inducen efectos fisiopatoló-
gicos intensos entre los que están la liberación excesiva de mediadores
proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral a y otras cininas.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica resultante puede dar
lugar a coagulación intravascular diseminada, hemorragias, insuficien-
cia de distintos órganos y shock irreversible29. Los tejidos afectados
contienen microvasos inflamados y ocluidos por trombos de fibrina, lo
que da lugar a necrosis y hemorragias. Las lesiones cutáneas purpú-
ricas son las manifestaciones más destacadas de la diátesis hemorrá-
gica; generalmente aparecen de forma difusa en las extremidades y
el tronco, y tienen inicialmente una coloración rojiza pero después
adquieren una coloración púrpura oscura; en los pacientes que sobre-
viven muestran finalmente esfacelación. El bloqueo de los vasos en las
zonas acras, las puntas de los dedos de las manos y de los pies, los
pabellones auriculares y la nariz, puede dar lugar a gangrena en estas
estructuras (fig. 229-4)30. Estos llamativos signos cutáneos pueden ser
el origen del término «muerte negra».
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la peste varían en parte en función de la
vía de exposición. En Estados Unidos, el 80-85% de los casos se mani-
fiesta inicialmente en forma de peste bubónica, aproximadamente el
15% en forma de peste septicémica y el 1-3% en forma de peste neu-
mónica o de otras formas de peste. El período de incubación habitual
entre la exposición y la enfermedad es de 2-7 días, pero puede ser tan
sólo de 1 día en el contexto de la exposición neumónica primaria.
Peste bubónica
La peste bubónica se caracteriza por un cuadro súbito de fiebre,
escalofríos, debilidad y cefalea, acompañado de linfadenitis regional,
generalmente en la ingle, la axila o el cuello. Los ganglios linfáticos
aumentados de tamaño (también denominados bubones) son tan

[(Figura_4)TD$IG]
Figura 229-4 Mano derecha de un paciente con peste; se observa una
gangrena acra en las puntas de los dedos, una manifestación que pue-
de haber sido el origen del término «muerte negra». (Cortesı́a de los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO.)
dolorosos al contacto que el paciente puede evitar cualquier movi-
miento que le pueda provocar molestias. Por ejemplo, los pacientes
con bubones femorales muestran a menudo una rotación externa de la
cadera para reducir la presión en la zona de las ingles y, así, caminan
con cojera.
Los bubones de los pacientes con peste son zonas de tumefacción
con configuración oval cuya longitud oscila entre 1 y 10 cm, y que
elevan la piel que les recubre, que puede estar distendida, caliente y
eritematosa. La palpación induce típicamente un dolor extremo y en
estos casos la persona que realiza la exploración percibe masas lisas,
uniformes y ovaladas, o bien un conjunto irregular de varios ganglios
linfáticos con edema entre ellos y a su alrededor. La masa es carac-
terísticamente dura y no fluctuante, y el edema periganglionar puede
tener una naturaleza gelatinosa o «con huella». Aunque hay otras in-
fecciones distintas de la peste que pueden cursar con una linfadenitis
aguda, la peste es específica en este sentido debido a la rapidez de
evolución del cuadro clínico de fiebre y bubones, la intensidad de la
inflamación en el bubón y la ausencia, en la mayor parte de los casos,
de una lesión cutánea infectada centinela obvia o de una linfadenitis
ascendente asociada (fig. 229-5). No obstante, cuando se realiza una
evaluación detallada es posible detectar las lesiones cutáneas hasta en el
[(Figura_5)TD$IG]
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 229-5 Bubones femoral e inguinal en un hombre joven con
edema intenso, eritema y descamación superficial. (Cortesı́a de los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO.)
229 Género Yersinia, incluida la peste 2949
25% de los pacientes con peste bubónica29,31. Las lesiones cutáneas más
frecuentes son pápulas, vesículas o pústulas, y se localizan en zonas
distales a los ganglios linfáticos afectados, que representan presumi-
blemente las zonas de las picaduras de las pulgas infectantes. No es
frecuente que estas lesiones evolucionen hacia una celulitis extensa o
hacia la formación de abscesos. Las ulceraciones pueden ser debidas a
la rotura de forúnculos y pueden estar cubiertas por escaras (fig. 229-6).
El estudio del raspado o del material obtenido mediante torunda a
partir de las lesiones cutáneas demuestra generalmente acumulaciones
de leucocitos polimorfonucleares y de bacilos de la peste.
Los bubones se localizan con mayor frecuencia en las ingles, en
donde los ganglios linfáticos femorales están afectados con mayor
frecuencia que los inguinales. Las regiones axilar y cervical también
están afectadas con frecuencia. La distribución de los bubones viene
determinada por el punto de entrada de la infección. En los adultos, la
mayor parte de las picaduras por pulgas infectantes tienen lugar en las
extremidades inferiores; sin embargo, en los niños es relativamente
mayor el número de picaduras en la parte superior del cuerpo.
Los pacientes no suelen solicitar asistencia durante los primeros días
de la enfermedad. Para el momento en el que son evaluados, muestran
característicamente postración y letargo, aunque también pueden ma-
nifestar inquietud o agitación. La temperatura corporal suele estar
elevada, en el rango de 38,5 ! C a 40,0 ! C. En ocasiones, los pacientes
presentan delirio asociado a la fiebre elevada; en los niños son frecuen-
tes las convulsiones. La frecuencia del pulso está incrementada hasta
110-140 latidos por minuto. La presión arterial es característicamente
baja, en el rango de 100/60 mmHg, debido a la vasodilatación. El híga-
do y el bazo son a menudo palpables y dolorosos. Sin la interven-
ción terapéutica adecuada puede aparecer un shock asociado a deterioro
[(Figura_6)TD$IG]
Figura 229-6 Bubón axilar con ulceración y con una pequeña escara en
la zona de la picadura de una pulga infectiva. (Cortesı́a de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades, Fort Collins, CO.)
2950 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
del curso clínico con fallecimiento incluso a los 2-3 días del inicio de
los síntomas.
Peste septicémica
En ocasiones, las bacterias proliferan en el cuerpo sin producir un
bubón. Los pacientes pueden manifestar fiebre y fallecer debido a
sepsis sin que exista una linfadenitis detectable. Este síndrome ha sido
denominado peste septicémica primaria para indicar una forma de
peste sistémica que carece del antecedente de un bubón o de una
neumonía por peste. En Nuevo México, el 25% de los casos de peste
en el período 1980-1984 correspondió a la forma septicémica primaria
y la tasa de mortalidad en estos casos (33%) fue tres veces superior a
la correspondiente a la peste bubónica, debido en parte al retraso en
el diagnóstico y el tratamiento32,33.
Peste neumónica
La peste neumónica aparece en dos formas, secundaria y primaria, que
son potencialmente contagiosas para los contactos estrechos. La peste
neumónica secundaria es la forma más frecuente y se debe a la dise-
minación hematógena de las bacterias a partir de un bubón o de alguna
otra fuente. Aproximadamente, el 10% de todos los pacientes con peste
en Estados Unidos desarrolla peste neumónica, generalmente a conse-
cuencia del retraso en el tratamiento de las infecciones bubónicas. La
peste neumónica primaria se debe a la inhalación directa de bacterias
hacia los pulmones. Puede tener lugar a través del contacto con otro
paciente que sufre peste neumónica, a través de la exposición a ani-
males con peste respiratoria o faríngea, a través de la exposición en el
laboratorio y, potencialmente, a consecuencia de la liberación inten-
cionada del bacilo en aerosol en contextos de terrorismo.
Con independencia de su forma, la peste neumónica es una enfer-
medad fulminante que evoluciona con rapidez y que generalmente se
complica con sepsis. Los pacientes con peste neumónica experimentan
un cuadro rápidamente progresivo de taquipnea, disnea, hipoxia, dolor
torácico, tos, hemoptisis y signos generales de endotoxemia. El esputo
es a menudo purulento, aunque también puede ser acuoso, espumoso y
abundante, y también puede presentar manchas de sangre o ser mani-
fiestamente hemorrágico, en cuyo caso puede contener grandes canti-
dades de bacilos de la peste34. Las radiografías muestran cavidades o
áreas de consolidación confluentes y parcheadas correspondientes a
bronconeumonía35; los hallazgos radiológicos pueden ser mucho más
llamativos que los correspondientes a la exploración física. La peste
neumónica no tratada es casi siempre mortal y la mortalidad es muy
elevada en las personas cuyo tratamiento se retrasa más de 18-24 horas
desde el comienzo de los síntomas. La tasa de mortalidad por peste
neumónica en Estados Unidos se aproxima al 50% desde 1950.
Para prevenir la transmisión entre personas es necesario el aisla-
miento de los pacientes con sospecha de peste neumónica, así como la
aplicación de precauciones frente a las gotitas respiratorias9,36. No es
necesario el aislamiento estricto en estancias con presión negativa y
filtros en los sistemas de aire debido a que no tiene lugar la dispersión
en aerosoles finos ni tampoco de núcleos de gotitas desecados. La
transmisión de persona a persona de la peste neumónica requiere un
contacto físico estrecho, generalmente con un paciente que está en las
fases avanzadas de la infección y que elimina mediante la tos cantida-
des abundantes de esputo con sangre37. El último caso de diseminación
respiratoria de persona a persona en Estados Unidos tuvo lugar en Los
Ángeles en 1924. Después de ello ha habido al menos nueve casos de
peste neumónica primaria, dos de ellos a consecuencia de la exposición
en el laboratorio y otros debidos a la exposición a gatos domésticos que
presentaban peste respiratoria; ninguno de estos casos dio lugar a la
transmisión de la enfermedad a otras personas25.
Otros sı´ndromes
La meningitis por peste es una complicación frecuente. Puede aparecer
en forma de una manifestación retardada de la peste bubónica tratada
de manera inadecuada, o bien como la manifestación de una enferme-
dad inicial aguda. La meningitis por peste se caracteriza por fiebre,
cefalea, alteraciones en el nivel de conocimiento, meningismo y pleo-
citosis en el líquido cefalorraquídeo, con predominio de los leucoci-
tos polimorfonucleares. Es frecuente la demostración de bacterias
mediante las técnicas de tinción de Gram o Wayson aplicadas en el
sedimento del líquido cefalorraquídeo y, por otra parte, en el líquido
cefalorraquídeo se ha demostrado la presencia de la endotoxina me-
diante la prueba de Limulus38.
La peste puede producir faringitis con características de amigdalitis.
Los ganglios linfáticos cervicales anteriores suelen estar aumentados
de tamaño y es posible cultivar Y. pestis a partir del material de la
faringe o del material obtenido mediante la aspiración de un bubón
cervical. Ésta es una forma clínica infrecuente de peste que se debe a la
inhalación o la ingestión de bacilos de la peste. Se han observado casos
de colonización faríngea asintomática por Y. pestis en contactos estre-
chos de pacientes con peste neumónica.
La peste se manifiesta en ocasiones a través de una sintomatología
gastrointestinal prominente consistente en náuseas, vómitos, diarrea y
dolor abdominal. Estos síntomas pueden anteceder al bubón. En la
peste septicémica estos cuadros pueden evolucionar sin un bubón y a
menudo dan lugar a confusión diagnóstica con retraso del tratamiento
correcto y, por consiguiente, con incremento de la tasa de mortalidad39.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Una característica distintiva de la peste, además del bubón, es la ten-
dencia a la multiplicación rápida del bacilo en la sangre. En las fases
agudas iniciales de la peste bubónica la diseminación intermitente
hacia el torrente sanguíneo es posiblemente universal. En un estudio,
los hemocultivos efectuados en el momento de la hospitalización fue-
ron positivos en el 27% de los casos31. Algunos pacientes desarrollan
una bacteriemia de densidad elevada y la observación de los bacilos
característicos en los frotis de sangre periférica teñidos se asocia a un
pronóstico peor (fig. 229-7). El recuento leucocitario en la sangre
periférica está elevado típicamente en el rango de 10.000 a 20.000 célu-
las/mm3, con predominio de los neutrófilos. Los pacientes con enfer-
medad grave tienden a presentar recuentos leucocitarios mayores.
En ocasiones, los pacientes desarrollan reacciones leucemoides con
recuentos leucocitarios de hasta 100.000/mm3. El estudio de los leuco-
citos en los frotis de la sangre periférica revela típicamente la presencia
de vacuolas citoplásmicas, granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle,
que son característicos de las infecciones bacterianas agudas. Los eosi-
nófilos en la sangre suelen estar disminuidos o son inexistentes en las
fases agudas de la infección, pero se normalizan o incluso se incre-
mentan durante la convalecencia. Las concentraciones sanguíneas
de las plaquetas pueden ser normales o bajas en las fases iniciales de
la peste bubónica. A pesar de que los pacientes con peste no suelen
desarrollar una tendencia hemorrágica generalizada a consecuencia de
la trombocitopenia intensa que experimentan, en las fases avanzadas
de la enfermedad es frecuente la coagulación intravascular diseminada.
Los productos de degradación del fibrinógeno-fibrina en el suero son
frecuentes en los pacientes con las fases avanzadas de la enfermedad29.
Los resultados de las pruebas de la función hepática, incluídas las
[(Figura_7)TD$IG]
Figura 229-7 Frotis de la sangre periférica de un paciente con peste
septicémica en el que se observa un elevado número de bacilos con
tinción bipolar. (Cortesı´a de los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, Fort Collins, CO.)

concentraciones séricas de las aminotransferasas y de la bilirrubina,
están alterados con frecuencia. Tal como era de esperar, los pacientes
con hipertensión pueden presentar alteraciones de la función renal.
DIAGNÓSTICO
La peste debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de las enferme-
dades febriles agudas en pacientes que han estado recientemente en
una zona endémica para la peste y que muestran riesgo de exposición a
los animales infectados o a sus pulgas. Cuando se sospecha la peste, hay
que obtener con rapidez especímenes diagnósticos e iniciar el trata-
miento antimicrobiano inmediatamente después de ello40,41. Es nece-
sario efectuar radiografías torácicas para descartar una neumonía. Los
especímenes diagnósticos adecuados son la sangre para hemocultivo
y otros materiales según lo que esté indicado, tal como los aspirados
en los bubones, el esputo, los lavados traqueobronquiales, el material
de las lesiones cutáneas o de la mucosa faríngea obtenido mediante
torunda, y el líquido cefalorraquídeo. Los aspirados en los bubones son
especialmente útiles y se pueden obtener con una aguja de 20 g con una
jeringa de 10 ml que contiene 2 ml de una solución de suero salino
estéril que se introduce en el bubón; el émbolo de la jeringa se retira
varias veces hasta que el suero salino se mezcla con la sangre. Dado que
el bubón agudo típico no contiene material purulento líquido, puede
ser necesaria la inyección de la solución de suero salino en el bubón con
reaspiración inmediata de la misma.
Se han desarrollado protocolos y algoritmos para el diagnóstico de
la peste en el laboratorio y estos documentos se pueden obtener en
Internet a través de la American Society of Microbiology (www.asm.
org)40,42. El material para cultivo debe ser inoculado en medios apro-
piados (p. ej., medio con infusión cerebro-corazón, agar-sangre de car-
nero, agar-chocolate o agar de MacConkey) con mantenimiento duran-
te 5-7 días. Los recuentos de colonias en las muestras de sangre os-
cilan característicamente entre menos de 10 y hasta 4 ! 107 unidades
formadoras de colonias/ml. Para su tinción, se colocan sobre portaob-
jetos microscópicos las gotitas del aspirado de los bubones, de sangre
o de otros materiales, con desecación posterior al aire. La tinción de
Gram revela la presencia de leucocitos polimorfonucleares y de coco-
bacilos gruesos y gramnegativos cuya longitud oscila entre 1 y 2 mm.
Con la tinción de Wayson, Y. pestis aparece en forma de bacilos de
coloración azul clara con cuerpos polares de coloración azul oscura, lo
que otorga a los microorganismos el aspecto de un imperdible cerrado
que es característico, aunque no patognomónico, de Y. pestis. Es posi-
ble una tinción más específica mediante la inmunofluorescencia
directa aplicada a los frotis de los líquidos o bien a los cultivos.
En los pacientes con cultivos negativos es posible confirmar la peste
mediante la prueba de hemaglutinación pasiva para la detección de
anticuerpos frente al antígeno F1 de Y. pestis. Se considera diagnóstico
un incremento cuádruple o superior en el título de anticuerpos entre
los sueros agudo y de convalecencia, o bien un único título superior o
igual a 1:128 en un paciente no vacunado y que sufre un cuadro clínico
compatible43. A pesar de que algunos pacientes desarrollan anticuerpos
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
detectables al cabo de 5 días del inicio de la enfermedad44, el suero de
convalecencia se suele obtener al menos 4-6 semanas más tarde. El
tratamiento antibiótico específico iniciado de forma temprana puede
retrasar en varias semanas la seroconversión. Los títulos serológi-
cos positivos disminuyen gradualmente a lo largo de los meses y años
subsiguientes. Las técnicas de inmunosorción ligada a enzimas para
la detección de anticuerpos inmunoglobulina M e inmunoglobulina G
frente a Y. pestis pueden tener utilidad para identificar los anticuerpos
en la infección temprana y para diferenciarlos de los anticuerpos que
aparecen en respuesta a la vacunación previa. Es posible una identifi-
cación preliminar de Y. pestis mediante la reacción en cadena de la
polimerasa o la inmunosorción ligada a enzimas con captura del an-
tígeno45,46. Una técnica de cromatografía rápida y manual diseñada
para la detección de los antígenos de Y. pestis en muestras obtenidas en
pacientes también parece ser prometedora respecto al establecimiento
de un diagnóstico de presunción rápido a la cabecera del paciente,
incluso en condiciones de campo difíciles47.
En respuesta a la preocupación suscitada por el bioterrorismo,
en Estados Unidos se ha creado una Laboratory Response Network
de ámbito nacional que ofrece pruebas diagnósticas actualizadas y
229 Género Yersinia, incluida la peste 2951
estandarizadas para detectar Y. pestis y otros microorganismos selec-
cionados10,48. Esta red asistencial pone en relación los laboratorios
estatales y locales de carácter público con otros laboratorios avanza-
dos, entre los que están los de los Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades. Los laboratorios miembro actúan como laboratorios
centinela (nivel A) o como niveles de referencia B a D, representando
un sistema de seguridad escalonado y de rigor progresivo que ofrece
medidas de contención y competencia técnica. Los laboratorios centi-
nela son los hospitalarios y otros laboratorios clínicos comunitarios
que llevan a cabo procedimientos de bioseguridad de nivel 2 y que
realizan las pruebas iniciales para identificar o descartar de manera
preliminar la infección por Y. pestis mediante métodos como la tinción
directa, el cultivo bacteriano y las pruebas bioquímicas de detección.
Las cepas y los especímenes sospechosos son remitidos a los laborato-
rios de referencia (federales, estatales y de los sistemas locales de salud
pública, con capacidades de bioseguridad de niveles 2 y 3), que están
preparados para la realización de pruebas diagnósticas rápidas y avan-
zadas que permitan confirmar la identificación de Y. pestis y definir las
características de cada cepa. Los laboratorios de referencia también
están preparados para la realización de estudios de sensibilidad anti-
microbiana y en algunos de ellos también se realizan pruebas de sub-
tipificación molecular como la repetición en tándem del número va-
riable de locus múltiples, la restricción de la longitud del fragmento
del polimorfismo y la electroforesis sobre gel con campos pulsados48.
En lo que se refiere al diagnóstico de los pacientes que fallecen es
necesaria la obtención en la autopsia de muestras de ganglios linfá-
ticos, hígado, bazo, pulmones y médula ósea, para su estudio mediante
cultivo; la determinación de los anticuerpos mediante fluorescencia
directa, y los estudios histológicos, incluídas las técnicas de inmuno-
histoquímica.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Antibióticos
Sin tratamiento, la peste es mortal en más del 50% de los casos de peste
bubónica y en casi todos los pacientes con peste septicémica o pes-
te neumónica. El tratamiento antibiótico eficaz debe ser administrado
inmediatamente después de la obtención de los especímenes diagnós-
ticos. La estreptomicina ha sido considerada el antibiótico de elección
desde su introducción en la década de 1940 y su administración rápida
puede reducir la tasa de mortalidad en la peste bubónica hasta el 5% o
menos. La estreptomicina se debe administrar por vía intramuscular en
dos dosis divididas al día, con una dosis en el adulto de 30 mg/kg de
peso corporal/día durante 7 días o bien al menos durante 3 días después
de la remisión de la fiebre y de los demás síntomas. La mayor parte de
los pacientes mejora con rapidez y deja de presentar fiebre al cabo
de alrededor de 3 días de tratamiento29. La estreptomicina es ototóxica
y nefrotóxica. A pesar de que el riesgo de lesión vestibular grave y
sordera es considerado pequeño en los tratamientos previos necesarios
frente a la peste, en los pacientes tratados por esta enfermedad no han
sido evaluados dichos efectos y siempre hay que tener en cuenta que la
lesión del par craneal VIII asociada a estreptomicina es permanente, en
los casos en los que ocurre. La sordera bilateral y la lesión vestibular
han sido observadas en niños nacidos de mujeres tratadas con estrep-
tomicina durante el embarazo debido a enfermedades distintas de
la peste. Así, la estreptomicina se debe utilizar con prudencia en las
mujeres embarazadas, las personas de edad avanzada y los pacientes
con problemas auditivos. El riesgo de nefropatía a consecuencia de los
ciclos breves de tratamiento con estreptomicina también es pequeño,
pero siempre hay que vigilar por prudencia la función renal. Si las con-
centraciones séricas de creatinina aumentan por encima de 1,5 mg/dl,
hay que considerar el ajuste de la dosis de estreptomicina. En los
casos de afectación renal leve la dosis recomendada es de aproxima-
damente 20 mg/kg/día y, cuando la afectación renal es importante,
dicha dosis se debe reducir hasta 8 mg/kg cada 3 días.
En las situaciones en las que no es posible utilizar de inmediato
estreptomicina se ha propuesto el uso de gentamicina como una alter-
nativa aceptable, en función de los estudios de sensibilidad in vitro,
de los resultados obtenidos en modelos animales y de la publicación
de casos clínicos aislados respecto a su eficacia en el tratamiento de
la peste humana9,49-53. En un estudio retrospectivo de 50 pacientes con
2952 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
peste tratados en Nuevo México entre 1985 y 1999 se señaló que la
eficacia de la gentamicina o de la gentamicina en combinación con
doxiciclina es al menos similar a la de la estreptomicina54. En este
estudio, los 36 pacientes tratados con gentamicina sobrevivieron sin
complicaciones. En un ensayo clínico realizado con asignación alea-
toria sobre 65 pacientes con peste en Tanzania, el 94% de los trata-
dos con gentamicina se recuperó55. En los estudios efectuados sobre
otros pacientes se ha observado que el tratamiento con gentamicina es
menos ototóxico que el correspondiente a estreptomicina, aunque
más nefrotóxico. La lesión renal causada por la gentamicina suele ser
leve y reversible, de manera que se considera que este medicamento es
más seguro que la estreptomicina para su uso en las mujeres embara-
zadas y en los niños. Por otra parte, la gentamicina ha sido aprobada
para su uso por vía intravenosa y se considera que la administración
de dosis diarias únicas al adulto permite alcanzar concentraciones
sanguíneas mejores y tiene un carácter menos tóxico que la adminis-
tración diaria de dosis múltiples. En función de estas y otras conside-
raciones, la gentamicina ha sido recomendada como una alternativa
en el tratamiento de primera línea de la peste y en las situaciones
de bioterrorismo9, por lo que ha sido incluida en la lista nacional de
medicamentos de emergencia.
En los pacientes con contraindicaciones al uso de aminoglucósidos,
la tetraciclina y los fármacos derivados de tetraciclina son alternativas
satisfactorias. La doxiciclina es la tetraciclina de elección en el trata-
miento de la peste debido a que se puede administrar con dos dosis
diarias, se absorbe rápidamente en el intestino y alcanza con facilidad
concentraciones séricas máximas. El tratamiento con doxiciclina debe
comenzar con una dosis de ataque por vía intravenosa o por vía oral,
según la gravedad de la enfermedad. En los adultos, una dosis de ataque
de 200 mg cada 12 horas el primer día permite alcanzar rápidamen-
te concentraciones séricas máximas de aproximadamente 8 mg/ml56;
después, se administra una dosis diaria de 100 mg cada 12 horas. La
tetraciclina se administra en los adultos con una dosis de ataque inicial
de 2 g, seguida de una dosis habitual de 2 g/día en cuatro dosis divi-
didas. La doxiciclina y la tetraciclina también se pueden utilizar para
completar un ciclo de tratamiento iniciado con un aminoglucósido.
Cuando se utiliza como tratamiento principal, la tetraciclina se debe
administrar durante 7-10 días o durante al menos 3 días después de la
desaparición de la fiebre y de los demás síntomas.
En las enfermedades en las que es importante una penetración
tisular elevada, tal como la meningitis, la pleuritis o la miocarditis
causadas por la peste, el fármaco de elección es cloranfenicol9,49. Se
puede utilizar de manera aislada o en combinación con un aminoglu-
cósido. El cloranfenicol se administra con una dosis de ataque de 25 a
30 mg/kg de peso corporal, seguida de una dosis de mantenimiento de
50 a 60 mg/kg/día en cuatro dosis divididas. En función de la respuesta
clínica, es posible disminuir la dosis de cloranfenicol hasta una dosis
diaria de 25 a 30 mg/kg/día con objeto de reducir la magnitud de la
supresión de la médula ósea, que es reversible. La aplasia medular
irreversible asociada al cloranfenicol es tan infrecuente (se ha estimado
que afecta a uno de cada 40.000 pacientes) que su consideración no
debe disuadir de su uso en los pacientes con peste grave. La trimeto-
prima-sulfametoxazol ha sido utilizada con buenos resultados en el
tratamiento de la peste bubónica, pero las respuestas pueden ser
tardías e incompletas y, por ello, no se considera un tratamiento de
primera línea. Las fluoroquinolonas han dado buenos resultados en el
tratamiento de la peste, en estudios efectuados in vitro y sobre modelos
murinos50,57-60; sin embargo, la experiencia clínica publicada se limita
en la actualidad al tratamiento con buenos resultados en un único
paciente que recibió ciprofloxacino49,61. Las penicilinas, las cefalospo-
rinas y los macrólidos dan lugar a un efecto clínico subóptimo y no se
recomiendan en el tratamiento de la peste.
Las cepas de Y. pestis que son resistentes a los antimicrobianos han
sido infrecuentes en el ser humano. Generalmente, estas cepas han
mostrado resistencia parcial solamente frente a un único antimicro-
biano y no se han asociado a fracasos terapéuticos. En 1995 fueron
aisladas en Madagascar dos cepas clínicas con resistencia a los anti-
microbianos mediada por plásmidos, una de ellas con un nivel elevado
de resistencia frente a la estreptomicina y la otra con resistencia frente a
antimicrobianos múltiples como la estreptomicina, el cloranfenicol, la
ampicilina, la tetraciclina y las sulfamidas49. Ambos pacientes fueron
tratados según protocolo con estreptomicina y trimetoprima-sulfame-
toxazol, y se recuperaron. Los estudios moleculares han identificado
plásmidos muy distintos en las dos cepas y se considera que ambas se
originaron de manera independiente, posiblemente a través de trans-
ferencia genética horizontal en el intestino de la pulga49. No se ha
determinado si esta resistencia podría propagarse en la naturaleza en
ausencia de la presión ejercida por los antibióticos sobre las poblacio-
nes de roedores salvajes y hasta el momento han sido las dos únicas
cepas naturales identificadas en un conjunto de miles de cepas evalua-
das en todo el mundo. No hay constancia de que haya aparecido re-
sistencia a los antimicrobianos durante el tratamiento de la peste en
los humanos, y las recidivas tras los ciclos de tratamiento recomen-
dados son virtualmente desconocidas.
Medidas complementarias
La mayor parte de los pacientes presenta fiebre y sintomatología gene-
ral, incluyendo náuseas y vómitos. La hipotensión y la deshidratación
son frecuentes. Es necesario vigilar estrechamente el estado hemodi-
námico de los pacientes y controlar el shock en función de los princi-
pios generales aplicados frente al shock endotóxico62. En los pacientes
con peste no han sido evaluados antimicrobianos en fase de investiga-
ción utilizados para contrarrestar los efectos de la sepsis causada por
otras bacterias gramnegativas, tal como la proteína C activada recom-
binante63. No hay evidencia de que los corticoides tengan utilidad en el
tratamiento de la peste.
Los bubones desaparecen generalmente durante la primera semana
de tratamiento antibiótico, pero pueden transcurrir varias semanas
antes de que lo hagan de manera completa; en ocasiones aumentan de
tamaño o presentan fluctuación, lo que obliga a su incisión y drena-
je. El aspirado suele ser estéril, pero se han observado casos de per-
sistencia de Y. pestis viable en los bubones tras una aparente cura-
ción clínica. Esta resistencia no se ha asociado a la recidiva de la peste
sistémica.
Precauciones
Todos los casos de sospecha de peste deben ser notificados inmedia-
tamente a las autoridades de salud pública estatales para que confirmen
el diagnóstico microbiológico, lleven a cabo la investigación epidemio-
lógica y apliquen las medidas de protección de la salud pública. Los
pacientes con infecciones no complicadas que son tratados rápida-
mente no representan ningún tipo de peligro para la salud de otras
personas. Los pacientes con tos o con otros signos de neumonía deben
ser aislados y controlados con las medidas de precaución frente a las
gotitas respiratorias durante al menos las 48 horas siguientes al inicio
del tratamiento antibiótico o bien hasta que el cultivo del esputo sea
negativo. Las precauciones frente a las gotitas respiratorias consisten
en el uso de mascarillas, guantes y protectores oculares adecuadamente
ajustados por parte de los profesionales asistenciales que llevan a cabo
directamente el tratamiento de los pacientes36,64. Los cultivos de los
materiales clínicos suelen ser negativos al cabo de 24 horas del ini-
cio del tratamiento. Los pacientes que no presentan peste respiratoria
pueden ser tratados con las precauciones estándar. Los líquidos clí-
nicos potencialmente infecciosos deben ser manejados con guantes
y con precaución para evitar los aerosoles (tal como podría ocurrir a
consecuencia del derrame de un espécimen o de la rotura de un tubo
durante la centrifugación). Los especímenes clínicos convencionales
son tratados en el laboratorio con las precauciones de bioseguridad de
nivel 2, pero la manipulación de los cultivos se debe llevar a cabo bajo
una campana con presión negativa y con precauciones de bioseguridad
de nivel 3.
Prevención
La preocupación por el bioterrorismo ha estimulado la investigación
relativa a las vacunas frente a la peste. Durante muchos años, las per-
sonas que trabajaban con Y. pestis en el laboratorio y las pertenecientes
a algunas otras categorías de riesgo alto de exposición utilizaron una
vacuna con bacilos muertos por formalina, la Plague Vaccine U.S.P.
Esta vacuna se administró de manera sistemática al personal militar
que actuó en Vietnam. Sin embargo, se ha interrumpido su fabricación
y en la actualidad solamente se puede conseguir a través de una fuente
(Commonwealth Serum Laboratories Ltd., Australia). La vacuna con

bacilos muertos no protege frente a las exposiciones respiratorias,
requiere la administración de dosis múltiples a lo largo del tiempo
y carece de utilidad para combatir la enfermedad epidémica en un
contexto de medidas de saneamiento modernas y de disponibilidad
de antibióticos profilácticos65. Se están realizando estudios de inves-
tigación para desarrollar vacunas mejoradas frente a la peste que
ofrezcan protección frente a la infección transmitida por el aire y
que se puedan administrar mediante inhalación66,67. En el momento
presente, los candidatos más prometedores son las vacunas de sub-
unidad recombinante que expresan los antígenos F1 y V de Y. pestis,
y que parecen proteger a los animales frente a las exposiciones por
aerosoles infecciosos68-70. También están siendo investigadas otras
muchas estrategias, incluídas la inmunización pasiva con anticuerpos
monoclonales en aerosol71 y las vacunas fundamentadas en Y. pseudo-
tuberculosis72,73.
Los antibióticos pueden ser utilizados para la quimioprofilaxis
frente a la peste en las personas que parecen haber presentado una
exposición infecciosa durante los 7 días previos, tales como los fami-
liares de pacientes, los profesionales que atienden a los pacientes y
otras personas que mantienen un contacto estrecho y directo con un
paciente que sufre peste neumónica, así como las personas que traba-
jan en laboratorios y que han experimentado una exposición accidental
con un aerosol infectivo65. La doxiciclina es el agente profiláctico de
primera línea y en el adulto se debe administrar con dosis de 100 mg
dos veces al día, durante 7 días. La profilaxis postexposición puede ser
una medida de control importante en circunstancias de uso deliberado
de Y. pestis en situaciones de bioterrorismo. Las personas que han
quedado expuestas potencialmente a un aerosol de este tipo y las
personas con sintomatología de peste neumónica deben ser sometidas
a vigilancia durante 7 días y tienen que ser consideradas para el trata-
miento profiláctico. Las directrices nacionales relativas a la profilaxis
antimicrobiana en las situaciones de bioterrorismo recomiendan la
administración de doxiciclina o ciprofloxacino con este objetivo9.
Las personas que residen en áreas endémicas deben utilizar las
medidas de protección personal frente a los roedores y las pulgas,
incluídas la eliminación de las ratas en las zonas de vivienda y de
trabajo, la eliminación del alimento y las madrigueras de los roedores,
el uso de repelentes y la aplicación de insecticidas a los animales de
compañía20.
Control de los reservorios y los vectores
El control de la peste por parte de los departamentos de salud requie-
re el conocimiento de la epidemiología de los huéspedes reservorios
infectados, los vectores y los contactos del ser humano con estos ani-
males en cualquier zona geográfica concreta. En Estados Unidos, la
delegación de los Centros para el Control y Prevención de Enferme-
dades en Fort Collins, Colorado, organiza un equipo de entomólo-
gos, especialistas en mamíferos y epidemiólogos para investigar los ca-
sos de peste. La estrategia para la prevención de los casos adicionales
es específica para cada circunstancia y consiste generalmente en el uso
de insecticidas en las zonas en las que se mueven los roedores y en sus
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nidos o madrigueras; la eliminación de las madrigueras de los roedo-
res, y la educación de las personas respecto a las medidas de sanea-
miento ambiental, la detección y el tratamiento precoces de los casos de
sospecha de peste, así como la evitación de los roedores y gatos enfer-
mos o muertos. En los casos en los que se contempla la destrucción de
los roedores, es necesario el control de las pulgas antes de ello con
objeto de reducir las posibilidades de que las pulgas infectantes se
alimenten en las personas.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis
HISTORIA
Las yersinias enteropatogénicas han sido reconocidas en fechas rela-
tivamente recientes como causa de enfermedad y en el momento
presente se están empezando a adquirir los conocimientos relativos a
su microbiología, su epidemiología y su patogenia74. Además de que
comparten muchos de los factores de virulencia con Y. pestis, las es-
pecies enteropatogénicas de Yersinia expresan de manera adicional
genes de adaptación que facilitan la colonización intestinal, la invasión
de los epitelios y su supervivencia en ambientes naturales en el exterior
229 Género Yersinia, incluida la peste 2953
de los huéspedes animales. Los síndromes clínicos principales asocia-
dos a estos microorganismos son los siguientes: enterocolitis, adenitis
mesentérica, ileítis terminal, septicemia y diversos trastornos inmuno-
rreactivos, especialmente la artritis reactiva. En los distintos grupos de
edad predominan cuadros clínicos diferentes. Los modos de transmi-
sión son principalmente la transferencia fecal-oral y la transferencia de
la mano a la boca de los microorganismos tras el manejo de animales
contaminados y de cadáveres de animales; el consumo de alimentos o
agua contaminados y, raramente, la transfusión de sangre contami-
nada. Los estudios genómicos sugieren que Y. pseudotuberculosis es el
progenitor reciente de Y. pestis11.
DESCRIPCIÓN DE LOS PATÓGENOS
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son bacilos gramnegativos
pleomorfos que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. Son micro-
organismos que no fermentan la lactosa y que muestran positividad
para la ureasa, que crecen en una amplia gama de temperaturas y
que presentan motilidad a 25 ! C pero no a 37 ! C. Ambos crecen en
infusión cerebro-corazón, agar de MacConkey y agar SS a temperatura
ambiente y a 37 ! C, así como en suero salino tamponado a 4 ! C. Es
difícil detectar las colonias tras la incubación durante 24 horas, pero las
colonias son fácilmente aparentes a las 48 horas. Se pueden diferenciar
de otros patógenos entéricos y también de Y. pestis a través de sus
perfiles bioquímicos; no obstante, las pruebas diagnósticas rápidas
pueden ser motivo de identificación errónea si no se validan ade-
cuadamente. Se han descrito más de 60 serotipos y seis biotipos de
Y. enterocolitica. La mayor parte de las cepas obtenidas en pacientes
pertenecen a los serotipos O:3, O:5.27, O:8 y O:9, y a los biotipos 2, 3 y 4.
Hay un sistema distinto para la serotipificación de Y. pseudotubercu-
losis que también está fundamentado en los antígenos somáticos. Se
han identificado seis serotipos (I a VI) y cuatro subtipos de Y. pseudo-
tuberculosis, de manera que el grupo O I representa aproximadamente
el 80% de los casos humanos.
Las cepas patogénicas son resistentes al complemento sérico, pe-
netran en las células epiteliales humanas (células HeLa) y en la con-
juntiva del cobaya, son letales para el ratón e inducen citotoxicidad.
Algunas de estas características están mediadas por plásmidos de 41 a
82 kDa75-78. El plásmido de 70 kb, que expresa los antígenos V y W,
codifica al menos seis proteínas (denominadas Yops) que confieren
diversas propiedades patogénicas, incluída la resistencia a la fagocito-
sis por parte de los leucocitos polimorfonucleares, la citotoxicidad, la
capacidad para iniciar la apoptosis de los monocitos, la supresión del
factor de necrosis tumoral a y la interferencia con la agregación pla-
quetaria y con la activación del complemento78. Este plásmido también
codifica una cinasa de proteínas agregadas79 y una proteína de mem-
brana externa con actividad de tirosina fosfatasa80. Y. enterocolitica no
produce un sideróforo para el transporte de hierro y, por tanto, crece
mejor en presencia de otras bacterias, en comparación con lo que
ocurre con las bacterias que producen sideróforos81. No obstante,
puede utilizar las reservas de hierro quelado por el huésped y por
los agentes de quelación, tal como la deferoxamina. Muchas cepas de
Y. enterocolitica producen una enterotoxina termoestable similar a la
enterotoxina termoestable elaborada por Escherichia coli. Esta entero-
toxina, que es producida a 22 ! C pero no a 37 ! C, no ha demostrado ser
importante en la patogenia de la diarrea asociada a las yersiniosis.
Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuberculosis producen una en-
dotoxina lipopolisacárida con propiedades biológicas similares a las
de la endotoxina elaborada por otras bacterias gramnegativas.
EPIDEMIOLOGÍA
Y. enterocolitica se distribuye de manera abundante en todo el mundo y
puede ser aislada a partir de múltiples fuentes del ambiente, incluída el
agua dulce, los alimentos contaminados y una amplia gama de anima-
les salvajes y domésticos. Es una causa infrecuente de diarrea y de dolor
abdominal en Estados Unidos, y en un estudio reciente se ha demos-
trado que causa estos problemas con una frecuencia 15 veces inferior a
lo que lo hace Shigella82. Por el contrario, es relativamente frecuente en
el norte de Europa; en Dinamarca, Y. enterocolitica causa diarrea con
una frecuencia de más del doble respecto a Shigella83. Se han docu-
mentado infecciones en otras partes del mundo, incluída América del
2954 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
Sur, África y Asia, pero no se considera que Y. enterocolitica sea una
causa importante de diarrea tropical84. La mayor parte de las cepas
aisladas en Europa pertenecen a los serotipos O:3 y O:9, mientras que la
mayoría de las cepas aisladas en Canadá y Estados Unidos pertenecen a
los serotipos O:3 y O:8, respectivamente.
Pueden presentar la infección los niños y los adultos de ambos sexos,
aunque los niños lo hacen con una frecuencia mayor. La mayor parte de
los casos de síndrome de enterocolitis se observa en niños de 1 a 4 años
de edad, mientras que la adenitis mesentérica y la ileítis terminal
son más frecuentes en los niños mayores y los adultos jóvenes. La
transmisión de la enfermedad tiene lugar a través de la ingestión de
alimentos o agua contaminados, y, con menos frecuencia, a través del
contacto directo con animales o pacientes infectados (fig. 229-8). Los
reservorios zoonóticos de Y. enterocolitica son muy diversos, incluidos
cerdos, roedores, conejos, ovejas, ganado vacuno, caballos, perros y
gatos. Se ha sugerido la transmisión de la infección al ser humano a
través del contacto con perros y gatos de compañía, o bien a través del
contacto con sus heces. Y. enterocolitica se puede aislar con frecuencia
en las amígdalas y el tracto digestivo de los cerdos, y la transmisión de
la infección puede tener lugar a través del consumo de carne de cerdo
insuficientemente cocinada y de la contaminación de otros alimentos
por el cerdo85. En Finlandia se observó que los carniceros presentaban
un aumento en el riesgo de infección86. La capacidad de este micro-
organismo para crecer a 4 ! C significa que las carnes refrigeradas
pueden ser una fuente de infección. En Estados Unidos ha habido
brotes de enfermedad transmitida por los alimentos, incluídos brotes
causados por leche y por brotes de judías contaminados, y también por
el consumo de intestino crudo de cerdo (gallinejas) durante las festi-
vidades74,87. En los hogares en los que se preparaban las gallinejas, los
lactantes que eran demasiado pequeños para consumirlos pudieron
presentar la infección a través de la contaminación cruzada de otros
elementos existentes en la cocina88. La transmisión fecal-oral puede
explicar los casos de infecciones secundarias en los hogares; en los
estudios efectuados sobre niños con enterocolitis por Y. enterocolitica
se ha demostrado que la eliminación del microorganismo con las heces
persiste habitualmente durante semanas89. No se ha demostrado el
estado de portador crónico. El microorganismo ha sido aislado en
charcas, arroyos y agua potable, pero sólo en algunos pocos casos
ha sido relacionado con el consumo de agua procedente de fuentes
naturales.
Las personas con alteración de las defensas inmunitarias muestran un
riesgo mayor de septicemia y de infecciones remotas localizadas; entre
los factores predisponentes reconocidos están los siguientes: diabetes,
[(Figura_8)TD$IG]
Figura 229-8 Vı́as de transmisión de Yersinia enterocolitica. Las fle-
chas gruesas indican las vı́as de transmisión frecuentes, las flechas de
grosor intermedio, las vı́as de transmisión ocasionales, y las flechas finas,
las vı́as de transmisión infrecuentes.
tumores malignos, tratamiento inmunosupresor, hepatopatía crónica,
alcoholismo, malnutrición, envejecimiento y sobrecarga de hierro aso-
ciada a la anemia hemolítica, tal como ocurre con las talasemias y las
enfermedades que requieren transfusiones múltiples90. El tratamiento
con deferoxamina de los pacientes con sobrecarga de hierro se ha aso-
ciado especialmente a la sepsis por Yersinia debido a que este quelante
del hierro potencia el crecimiento del microorganismo y también parece
inhibir las defensas de los leucocitos polimorfonucleares frente a la
infección91. Y. enterocolitica se puede multiplicar en la sangre almace-
nada y la sangre de los bancos ha sido una fuente de sepsis con shock y
fallecimiento en el 50% de los casos92.
La infección causada por Y. pseudotuberculosis es la menos frecuente
de todas las yersiniosis. El microorganismo está ampliamente disemi-
nado en la naturaleza y ha sido cultivado en diversos roedores, conejos,
ciervos, animales de granja y pájaros salvajes y domésticos. A pesar de
que esta infección tiene una distribución mundial, la mayor parte de los
casos han tenido lugar en Europa, generalmente en niños de 5 a 14 años
de edad. Los hombres muestran una afectación tres veces más fre-
cuente que las mujeres y la enfermedad es más habitual durante el
invierno. La vía principal de transmisión es la fecal-oral, a través del
contacto con animales infectados o con alimentos o agua contamina-
dos. En 1998 tuvo lugar en Canadá un brote de gran envergadura que
fue relacionado epidemiológicamente con leche pasteurizada, aunque
el mecanismo de la contaminación nunca llegó a ser determinado con
precisión93. Los productos agrícolas sin procesar han sido el origen de
varios brotes recientes en Finlandia, incluído uno en el que sufrieron la
enfermedad más de 100 niños en edad escolar tras consumir zanahorias
crudas94,95.
PATOGENIA
El tracto digestivo es la puerta de entrada en la mayor parte de los casos.
Puede ser necesario un inóculo de 109 microorganismos para causar la
infección. Tras un período de incubación de 4 a 7 días, la infección
puede dar lugar a ulceraciones mucosas en el íleon terminal (raramente
en el colon ascendente), lesiones necróticas en las placas de Peyer y
adenopatías mesentéricas96. En los casos graves pueden aparecer trom-
bosis de los vasos mesentéricos, necrosis intestinal y hemorragia. El
apéndice muestra un aspecto histológico normal o bien una inflama-
ción leve. La septicemia puede dar lugar a abscesos focales en diversos
órganos (p. ej., pulmón, hígado, meninges). No es infrecuente la poliar-
tritis reactiva97, que afecta con mayor frecuencia a los pacientes porta-
dores del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 posiblemente debi-
do a la similitud molecular entre dicho antígeno y los antígenos de
Yersinia74,98. Se ha observado actividad superantigénica en cultivos
de Y. enterocolitica y ello podría contribuir a la artritis reactiva99. La
patogenia del eritema asociado a la yersiniosis es desconocida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enterocolitis representa las dos terceras partes de los casos notifi-
cados de infecciones sintomáticas por Y. enterocolitica y se caracteriza
por fiebre, diarrea y dolor abdominal, con una duración de 1-3 sema-
nas. Aparecen náuseas y vómitos en el 15-40% de los casos. En las heces
pueden aparecer leucocitos, sangre o moco. En los casos graves son
posibles la perforación del íleon y la hemorragia rectal. Los pacientes
con adenitis mesentérica o con ileítis terminal presentan fiebre, dolor y
sensibilidad dolorosa a la palpación en el cuadrante abdominal inferior
derecho, y leucocitosis. Este síndrome es más frecuente en los niños
mayores y los adolescentes, y puede ser clínicamente indistinguible de
la apendicitis aguda100. El análisis de varios brotes originados en fuen-
tes comunes en Estados Unidos puso en evidencia que el 10% de un
grupo de 444 pacientes con infecciones sintomáticas por Y. enteroco-
litica no diagnosticadas fue sometido a una laparotomía por sospecha
de apendicitis.
La poliartritis reactiva aparece como complicación en aproximada-
mente el 15% de los pacientes97. Se inicia al cabo de varios días y hasta
1 mes del comienzo de la diarrea aguda, y puede afectar a rodillas,
tobillos, dedos de los pies y las manos, y muñecas. En la mayor parte
de los casos hay inflamación en dos a cuatro articulaciones, en secuen-
cia rápida a lo largo de un período de 2 a 14 días. Los síntomas persisten
durante más de 1 mes en las dos terceras partes de los pacientes y

durante más de 4 meses en la tercera parte restante. Al cabo de 12
meses, la mayor parte de los pacientes ya no presenta síntomas, pero
en algunos casos quedan secuelas persistentes de dolor en la parte baja
de la espalda, incluída una sacroilitis, lo que se ha relacionado espe-
cíficamente con la presencia del antígeno HLA-B2798. No es frecuente
la espondilitis anquilosante. El estudio del líquido sinovial revela
característicamente pleocitosis por polimorfonucleares, generalmente
con una cifra inferior a 25.000 leucocitos/mm3 de líquido. Los cultivos
suelen ser negativos. También se han observado casos de síndrome de
Reiter con artritis, uretritis y conjuntivitis. Tal como ocurre con la
artritis, esta complicación es mucho más frecuente en las personas
portadoras del antígeno HLA-B27101,102.
Se observa eritema nudoso en hasta el 30% de los pacientes escan-
dinavos. Las lesiones cutáneas aparecen típicamente en las piernas y el
tronco 2-20 días después del inicio de la fiebre y del dolor abdominal, y
desaparecen espontáneamente al cabo de 1 mes en la mayor parte de los
casos. La incidencia de este problema es el doble en las mujeres que en
los hombres.
La faringitis exudativa forma parte del espectro de la enfermedad
causada por Y. enterocolitica. En un brote importante de enteritis por
Y. enterocolitica en Estados Unidos, el 8% de los pacientes presentó
faringitis aguda y fiebre, sin diarrea acompañante103. Se han publicado
casos infrecuentes de neumonía, empiema y absceso pulmonar104.
La septicemia por Y. enterocolitica es infrecuente, aunque grave y
a menudo mortal. Se observa con mayor frecuencia en los pacientes
que sufren enfermedades inmunosupresoras subyacentes, en ancianos
y en pacientes con sobrecarga de hierro. Los pacientes con septicemia
pueden desarrollar abscesos hepáticos o esplénicos, peritonitis, artritis
séptica, osteomielitis, infecciones de heridas o meningitis. También se
han observado casos de endocarditis y de aneurismas micóticos cau-
sados por Y. enterocolitica.
La manifestación más frecuente de la infección por Y. pseudotuber-
culosis en ser humano es la adenitis mesentérica, que da lugar a un
síndrome de tipo apendicitis aguda con fiebre y dolor en el cuadrante
abdominal inferior derecho105. La exploración quirúrgica revela gene-
ralmente un apéndice normal y adenopatías mesentéricas, además de
que en ocasiones se observa inflamación del íleon terminal. La infec-
ción suele ser autolimitada y la tomografía computarizada abdominal
puede tener utilidad para evitar la laparotomía exploradora. También
se han descrito cuadros de eritema nudoso y de poliartritis en pacientes
con infección por Y. pseudotuberculosis. La septicemia por Y. pseudo-
tuberculosis es infrecuente; aproximadamente, el 50% de los pacientes
con una septicemia de este tipo sufre alguna enfermedad crónica sub-
yacente77. Se ha descrito un síndrome de tipo escarlatina asociado a
ciertas cepas de Y. pseudotuberculosis en Rusia Oriental y Japón. Este
cuadro clínico se correlaciona con la capacidad de dichas cepas para
producir mitógeno de Y. pseudotuberculosis, un superantígeno espe-
cífico análogo a los superantígenos implicados en los síndromes del
shock tóxico estafilocócico y estreptocócico106. Por otra parte, se ha
especulado durante mucho tiempo con la posibilidad de que Y. pseu-
! ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dotuberculosis pueda estar implicada en la enfermedad de Kawasaki,
que cursa con manifestaciones clínicas similares107,108. En una revisión
reciente de 452 pacientes en los que se había establecido el diagnóstico
de enfermedad de Kawasaki, aproximadamente el 10% presentaba
evidencia de infección por Y. pseudotuberculosis que, a su vez, se asoció
a una frecuencia mayor de lesiones arteriales109.
DIAGNÓSTICO
Los resultados de las pruebas de laboratorio convencionales son in-
específicos; los recuentos leucocitarios son generalmente normales
o están ligeramente elevados, con una ligera desviación hacia la iz-
quierda. Yersinia puede ser aislada a partir de las heces, los ganglios
linfáticos mesentéricos, los exudados faríngeos, el líquido peritoneal, la
sangre y los abscesos, en función del síndrome clínico. No es difícil el
cultivo de los microorganismos a partir de materiales por lo demás
estériles, tales como la sangre, el líquido cefalorraquídeo y los ganglios
linfáticos mesentéricos, pero el aislamiento a partir de las heces está
dificultado por el crecimiento lento del microorganismo y por el sobre-
crecimiento de la flora fecal normal. El rendimiento de este tipo de
cultivos se puede incrementar mediante el enriquecimiento con frío, el
229 Género Yersinia, incluida la peste 2955
tratamiento con alcalinos o el uso de un agar CIN selectivo, aunque
estos métodos incrementan innecesariamente el coste económico del
diagnóstico debido a que los métodos de cultivo entérico habituales
permiten detectar la mayor parte de las infecciones clínicamente
significativas110.
Las pruebas serológicas tienen utilidad para el diagnóstico de las
infecciones por Yersinia siempre y cuando se realice una absorción
adecuada de las muestras de suero. Se utilizan las pruebas de agluti-
nación, los métodos de inmunosorción ligada a enzimas y las pruebas
de inmunotransferencia; el estudio de serogrupos múltiples es muy
costoso en tiempo y en dinero, y generalmente no se lleva a cabo para el
diagnóstico clínico rutinario. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis
muestran reactividad cruzada entre sí y también con otros microor-
ganismos como Brucella, Vibrio, Bartonella, Borrelia y E. coli. Los tipos
II y IV de Y. pseudotuberculosis presentan reactividad cruzada con los
grupos B y D de Salmonella. Los anticuerpos aglutinantes aparecen
poco tiempo después del inicio de la enfermedad, alcanzan su concen-
tración máxima durante la segunda semana y generalmente desapare-
cen al cabo de 2-6 meses. A menudo no es posible la documentación de
un incremento cuádruple o superior de los anticuerpos debido a que
en los especímenes obtenidos en las fases iniciales del proceso agudo
dichos anticuerpos ya están elevados. La reacción en cadena de la
polimerasa y los procedimientos de tinción inmunohistoquímica están
aún en fase experimental.
Los pacientes que sufren síndromes de artritis reactiva muestran un
incremento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, pero gene-
ralmente no presentan factor reumatoide ni anticuerpos antinucleares.
El líquido sinovial obtenido en las articulaciones afectadas es estéril.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Las medidas de salud pública para el control de la infección por
Yersinia se deben centrar en el manejo seguro de los alimentos así
como en las prácticas de procesamiento y preparación de los mismos,
especialmente en lo que se refiere al cerdo y a los productos del cerdo,
la limitación de los tiempos de almacenamiento de los alimentos refri-
gerados pero no congelados antes de su consumo y la prevención de
la contaminación cruzada. Hay que prestar una atención especial a la
protección de la leche. Se debe evitar el consumo de carnes crudas o
poco cocinadas, especialmente del cerdo y de los productos del cerdo,
tal como las gallinejas. El lavado de las manos y el control de la conta-
minación cruzada ambiental son las medidas principales para reducir
la diseminación de los patógenos entéricos en el hogar y en los con-
textos de asistencia de día, asistenciales generales y de cuidado de
los animales domésticos. Los métodos de despiece y carnicería de los
cerdos pueden ser modificados para reducir la contaminación de la
carne y la exposición de los trabajadores. En los bancos de sangre se
debe preguntar a los donantes acerca de la posibilidad de que hayan
sufrido recientemente cuadros de fiebre, dolor abdominal y diarrea;
por otra parte, los donantes también deben notificar al banco de sangre
la aparición de este tipo de síntomas después de la donación.
Y. enterocolitica suele ser sensible in vitro a los aminoglucósidos, el
cloranfenicol, la tetraciclina, la trimetoprima-sulfametoxazol, la pipe-
racilina, el ciprofloxacino y las cefalosporinas de tercera generación111.
Dado que producen b-lactamasas, las cepas son a menudo resistentes a
la penicilina, la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación.
El valor del tratamiento antimicrobiano en los casos de enterocolitis y
de adenitis mesentérica es poco claro debido a que estas infecciones
suelen ser autolimitadas. El tratamiento de la enterocolitis con anti-
bióticos reduce la persistencia de los anticuerpos inmunoglobulina G
anti-Yersinia hasta aproximadamente 3 meses. Los pacientes con sep-
ticemia inducida por Y. enterocolitica, que se acompaña de una tasa de
mortalidad del 50% a pesar del tratamiento, deben recibir tratamiento
antibiótico. Todavía no se ha definido el medicamento de elección,
pero se han obtenido buenas respuestas con los aminoglucósidos,
la trimetoprima-sulfametoxazol, la doxiciclina y el ciprofloxacino103,
mientras que los resultados terapéuticos han sido malos con la cefu-
roxima, la ceftazidima y la cefoperazona112.
Y. pseudotuberculosis suele ser sensible in vitro a la ampicilina, la
tetraciclina, el cloranfenicol, las cefalosporinas y los aminoglucósi-
dos. A pesar de que posiblemente no está justificado el tratamiento
2956 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
antibiótico en la mayor parte de los pacientes con adenitis mesentérica,
los pacientes con septicemia deben recibir ampicilina (100-200 mg/kg/
día por vía i.v.) o tetraciclina, doxiciclina o un aminoglucósido ade-
cuado administrado con dosis convencionales y correspondientes a una
infección grave. La tasa de mortalidad en la septicemia por Y. pseudo-
tuberculosis es del 75% a pesar del tratamiento antibiótico.
En los pacientes con artritis reactiva puede tener utilidad la admi-
nistración de antiinflamatorios no esteroideos, la inyección intraarti-
cular de esteroides y la fisioterapia.
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Las cepas consideradas anteriormente como variantes bioquímica-
mente atípicas de Y. enterocolitica han sido reclasificadas como Yer-
sinia intermedia, Yersinia frederiksenii y Yersinia kristensenii. Y. in-
termedia y Y. frederiksenii han sido cultivadas raramente en pacien-
tes con enterocolitis y se han publicado algunos pocos casos asociados
a infecciones de los tejidos blandos. El potencial patogénico de estos
microorganismos sigue sin estar claro.
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