ELECTROCARDIOGRAFIA

- electrocardiograma - ECG

SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Principalele componente ale sistemului cardiovascular sunt:
- cord
- vase sanguine – artere, capilare, vene
- sânge
Sistemul cardiovascular este un circuit închis, care asigură transportul sângelui, astfel încât toate celulele
organismului să primească substanțele esențiale (oxigen, nutrienți, hormoni) supraviețuirii și funcționării normale.
Sistemul cardiovascular contribuie la îndepărtarea din organism a substanțelor inutile (uneori toxice) rezultate
în urma proceselor metabolice celulare.
Anatomic se pot descrie două circuite cardiovasculare, ce comunică între ele:
- circulația pulmonară (mica circulație)
- circulația sistemică (marea circulație)
Circulația pulmonară asigură transportul sângelui deoxigenat (încărcat cu dioxid de carbon rezultat în urma
proceselor metabolice celulare) de la celule către plămâni (pentru oxigenare).
Circulația sistemică asigură transportul sângelui oxigenat, de la plămâni către toate celulele organismului.

CORDUL
Situat în cavitatea toracică, la nivelul mediastinului, având structuri învecinate:
- stern și coaste stângi – anterior de cord
- coloana vertebrală – posterior de cord
- plămân drept și plămân stâng – lateral de cord
- diafragm – inferior de cord
2/3 din cord sunt situate la stânga planului sagital median corporal, de aceea plămânul stâng are doi lobi.
Formă de con (simplificat triunghi) cu baza în sus (la nivelul marginii inferioare a coastei a doua) și vârful
(apex) în jos (spațiul intercostal 5, linia medioclaviculară).
Anatomie
Dimensiunile aproximative ale cordului normal pot fi apreciate în funcție de mărimea pumnului persoanei.
La copiii mici (până la vârsta de 4 ani) inima este poziționată mai orizontal în cavitatea toracică, astfel încât
apexul se găsește în spațiul 4 intercostal.
La vârsta de 7 ani inima este poziționată în cavitatea toracică la fel ca la adulți.
La vârstnici inima devine mai mică, datorită pierderii de masă musculară și infiltrării peretelui cardiac cu țesut
fibros. Excepție fac diversele patologii cardiovasculare (hipertensiunea arterială se asociază cu hipertrofie
ventriculară stângă).
Interiorul inimii este organizat în 4 camere – atriul drept (AD), atriul stâng (AS), ventricul drept (VD), ventricul
stâng (VS).
Circulația pulmonară – AD primește sânge deoxigenat prin:
- vena cavă inferioară (VCI) de la membre inferioare, bazin, cavitate abdominală
- vena cavă superioară (VCS) de la cap, membre superioare, torace
- sinus coronarian de la inimă
AD comunică prin intermediul valvei tricuspide (trei foițe) cu VD.
VD trimite sângele prin trunchiul pulmonar – artere pulmonare către plămâni, pentru oxigenare.
Circulația sistemică – AS primește sângele oxigenat de la plămâni prin cele 4 vene pulmonare.
AS comunică prin intermediul valvei mitrale (două foițe) cu VS.
VS trimite sângele oxigenat prin Aortă (Ao) către toate celulele organismului.
Între VD și trunchiul pulmonar comunicarea se face prin intermediul valvei pulmonare (valvă semilunară).
Între VS și Aortă comunicarea se face prin intermediul valvei aortice (valvă semilunară).
Între atrii există un sept interatrial, ce nu permite comunicarea anatomică.

1
 Între ventriculi există un sept interventricular, ce nu permite comunicarea între aceștia, dar care prin structura sa
musculară contribuie la contracția ventriculară.
Ventriculii au pereți mai groși decât atriile, sângele fiind expulzat de la acest nivel prin contracție, antigravita-
țional, către teritoriile arteriale caracterizate de presiune crescută, pe distanțe mai lungi.
Peretele VS este cel mai gros, presiunea în Aortă fiind ridicată pentru a permite distribuirea sângelui spre tot
corpul.
Ciclul cardiac
Cele patru valve cardiace se închid și se deschid în funcție de diferențele de presiune între cavitățile
comunicante.
Valvele permit o comunicare unidirecțională (într-un singur sens), prevenind reîntoarcerea sângelui
(regurgitare).
Atunci când presiunea în AS atinge un nivel, ce depășește presiunea ventriculară, valva mitrală se deschide și
sângele începe să curgă în VS (discuția este valabilă și pentru cavitățile drepte).
Presiunea în AS depinde de volumul de sânge venit de la nivel pulmonar, prin intermediul venelor pulmonare.
Cea mai mare parte a sângelui atrial se scurge în ventricul ca urmare a diferenței de presiune dintre cavități și
doar 30% din volumul sanguin vor fi ejectate în VS în urma contracției AS.
La nivelul VS presiunea începe să crească prin inițierea contracției ventriculare. Atunci când presiunea atinge
un anumit punct, valva mitrală se închide, pentru a preveni reîntoarcerea sângelui în AS.
VS continuă să se contracte, aceasta fiind o contracție izovolumetrică, deoarece valva aortică și valva mitrală
sunt închise.
Atunci când presiunea în VS depășește presiunea aortică, valva aortică se deschide și sângele este expulzat în
Ao.
Presiunea în VS scade în timp ce presiunea în Ao crește, când presiunea în Ao o depășește pe cea ventriculară
valva aortică se închide, pentru a preveni reîntoarcerea sângelui din Ao către VS.
VS se relaxează, atât valva aortică, cât și valva mitrală sunt închise. În acest timp AS se umple cu sânge adus de
venele pulmonare.
Succesiunea între relaxarea ventriculară (diastolă) și contracția ventriculară (sistolă), care permite asigurarea
debitului sanguin necesar organismului se numește ciclu cardiac.
Ciclu cardiac constă în următoarele 5 evenimente:
1. Contracție ventriculară izovolumetrică – în acest timp valvele atrioventriculare și valvele semilunare sunt
închise
2. Ejecție ventriculară – valvele semilunare (aortică și pulmonară) se deschid și sângele este trimis prin
contracție ventriculară în Ao sau trunchiul pulmonar
3. Relaxare ventriculară izovolumetrică – după ejecția sângelui din ventriculi, presiunea la acest nivel scade
și valvele semilunare se închid. Valvele atrioventriculare sunt și ele închise. Ventriculul se relaxează
4. Umplerea ventriculară pasivă – presiunea din atrii depășește presiunea ventriculară, ca urmare a încărcării
atriilor cu sânge. Valvele atrioventriculare se deschid și sângele curge pasiv (urmare a gradientului de
presiune) în ventriculi. În această fază se realizează 70% din umplerea ventriculară
5. Sistola atrială – Atriile se contractă și ejectează sângele în ventriculi, aproximativ 30% din volumul de
sânge ce se va regăsi în ventriculi. Presiunea ventriculară crește și valvele atrioventriculare se deschid. Va
începe faza de contracție izovolumetrică
Sistola ventriculară este reprezentată de contracția ventriculară izovolumetrică și ejecția ventriculară. În acest
timp sângele umple atriile, aflate în fază diastolică.
Diastola ventriculară este reprezentată de relaxarea ventriculară izovolumetrică, umplerea ventriculară pasivă și
sistola atrială.
Contracția și relaxarea se petrec simultan la nivelul VS și VD.
Foițele valvelor atrioventriculare sunt ancorate de pereții ventriculari prin cordaje tendinoase și mușchi papilari,
care au rolul de a preveni bombarea foițelor în atrii în timpul contracției ventriculare.
Închiderea valvelor generează zgomote ce pot fi auzite (direct sau cu stetoscopul).
Zgomotul 1 este reprezentat de închiderea valvelor atrioventriculare.
Zgomotul 2 este generat de închiderea valvelor semilunare.
2
 Structură
Peretele inimii este format din 3 straturi:
- Epicard – reprezintă foița viscerală a pericardului seros; format din celulele epiteliale și țesut conjunctiv
- Miocard – cel mai dezvoltat strat; format din celule musculare, ce asigură contractilitatea cardiacă
- Endocard – stratul intern, format din celule endoteliale și vase mici de sânge
Inima este înconjurată de pericard, un țesut conjuctiv cu rol protector.
Pericardul este reprezentat de:
- pericard fibros - țesut conjunctiv dur, cu rol protector, atașat de stern, diafragm și vasele mari
- pericardul seros – format din două straturi: stratul parietal și stratul visceral
Între cele 2 straturi ale pericardului seros se formează spațiul pericardic, ce conține 10-20 ml de lichid clar, ce
asigură lubrefierea și permite mobilitatea cardiacă – relaxare/contracție.
În situații patologice (pericardită) cantitatea de lichid pericardic crește, afectând funcția cardiacă.
Vascularizație
Inima primește sânge oxigenat prin intermediul arterelor coronare, ce se găsesc la nivelul epicardului.
De la nivelul aortei ascendente, aproape de valva aortică se desprind artera coronariană stângă și artera
coronariană dreaptă.
În sistola vetriculară orificiul coronarian de la nivelul Ao este închis, dar în diastolă, acesta se deschide și
sângele oxigenat ajunge la nivelul peretelui cardiac.
Sângele deoxigenat de la nivelul inimii este colectat de venele cardiace și vărsat în AD.
Infactul miocardic este un proces patologic generat de obstruarea unei artere coronariene sau a unei ramuri a
principalelor artere coronariene.
Astfel, zona miocardică vascularizată de artera ocluzată nu mai este oxigenată, apărând necroza celulelor
musculare anoxice. Post- infarct o parte din miocardul afectat este înlocuit cu țesut fibros (inactiv), la acest nivel
contractilitatea miocardică fiind afectată.
Este importantă cunoașterea teritoriilor irigate de arterele coronariene, pentru a putea aprecia gradul de afectare
și prognosticul pacientului.

ACTIVITATEA ELECTRICĂ A INIMII

Activitatea mecanică a inimii (funcția de pompă) este generată de activitatea electrică a inimii.
Celulele miocardice au capacitatea de a genera spontan impulsuri electrice.
La nivelul inimii există un sistem de generare și conducere a impulsurilor electrice, astfel încât activitatea
electrică să producă activitatea mecaică cardiacă.
În mod normal activitatea electrică a inimii este generată și controlată de către celulele situate la nivelul
Nodului Sinoatrial (NSA).
NSA este situat la nivelul AD, în apropiere de orificiul de vărsare al VCS (superior, dreapta, posterior).
NSA generează impulsuri electrice cu o frecvență fiziologică situată în intervalul 60-100 impulsuri/minut.
Deoarece fiziologic frecvența de generare electrică a celulelor NSA este mai mare decât frecvența posibilă a
celorlalte celule miocardice, NSA este pacemakerul cardiac natural.
De la nivelul NSA impulsul electric este condus către restul celulelor miocardice.
Celulele miocardice sunt caracterizate de conductivitate, având capacitatea de a trasmite un stimul electric de la
o celulă la alta.
Pentru ca impulsul electric să ajungă rapid către toate celulele miocardice, transmiterea acestuia se face
fiziologic pe căi specializate de conducere.
De la nivelul NSA impulsul electric se răspândește în toată masa atrială (dreaptă și stângă) – către AS prin
fasciculul Bachmann, iar către AD prin tracturile internodale.
Impulsul electric traversează atriile și ajunge la nivelul Nodulului Atrioventricular (NAV).
NAV este situat inferior – stânga la nivelul AD, foarte aproape de orificiul coronarian (în planșeu atrio-
ventricular).
La nivel NAV impulsul electric este blocat pentru o perioadă de 0,04 secunde, pentru a preveni contracția prea
rapidă a ventriculilor, înainte ca sistola atrială să se finalizeze.
NAV poate genera impulsuri electrice cu o frecvență de 40-60 impulsuri/minut.
3
 De la nivelul NAV pleacă fasciculul Hiss, care traversează septul interventricular.
Fasciculul Hiss se divide în două ramuri, dreaptă și stângă, ce transmit impulsul electric către VD și VS.
Ramurile fasciculului Hiss se divizează în ramuri mici ce invadează tot miocardul ventricular (rețeaua
Purkinje).
Rețeaua Purkinje poate genera impulsuri electrice cu o frecvență de 20-40 impulsuri/minut.
Ramura stângă a fasciculului Hiss conduce impulsul electric cu o viteză mai mare, decât ramura dreaptă, astfel
încât VS și VD se contractă simultan, deși VS este mult mai gros (sugerând un timp mai lung pentru ca impulsul
electric să ajungă la toate celulele miocardului său).
Celulele cardiace sunt caracterizate de excitabilitate (răspund la stimulul electric) și contractilitate generată de
modificările celulare produse de stimulul electric.
ECG înregistrează activitatea cardiacă electrică (nu și pe cea mecanică).

RELAȚIA ÎNTRE ACTIVITATEA ELECTRICĂ ȘI ACTIVITATEA MECANICĂ

Activitatea electrică a inimii coordonează activitatea mecanică (funcția de pompă).
SA generează automat impulsuri electrice, în absența altor elemente de inițiere sau control (automatismul
celulelor cardiace specializate).
Acest impuls este trimis către celelalte celule miocardice (miocite) prin căi specializate de conducere.
Impulsul se poate transmite și din aproape în aproape, de la o celulă la cealaltă, dar fiziologic sunt preferate
căile specializate.
La nivelul celulelor NSA se produce automat și ciclic fenomenul de depolarizare – repolarizare, care generează
un potențial de acțiune, ce activează celula pentru a genera impuls electric.
Toate celulele din organism sunt polarizate din punct de vedere electric, diferența de distribuție a sarcinilor
electrice în interiorul și afara celulei, determinând un potențial membranar.
În mod normal, interiorul celulelor este mai electronegativ raportat la exteriorul celulelor, deci potențialul
membranar este negativ.
Pentru majoritatea celulelor organismului acest potențial membranar este constant.
Există și celule electric active (excitabile) al căror potențial membranar se poate modifica spontan sau sub
acțiunea unor stimuli – de ex. celulele musculare, neuronii, celulele miocardice.
Prin modificarea concentrației cationilor Na și K în spațiul intra și extracelular (influx – eflux de cationi prin
canale specializate, pompe transmembranare, etc) potențialul membranar de repaus se modifică și astfel se
activează procese intracelulare importante – ex. contracția celulei musculare, apariția impulsului nervos.
NSA nu prezintă un potențial membranar de repaus, ci mai degrabă generează regulat și spontan potențiale de
acțiune.
Un rol important în apariția potențialului de acțiune pentru celulele NSA îl joacă cationul Ca.
Etapele generării impulsului electric în NSA sunt următoarele:
- depolarizare inițială (potențial de pacemaker), ce modifică potențialul membranar de bază
- depolarizare cu generarea potențialului de acțiune
- repolarizarea, reîntoarcerea către potențialul membranar de bază
Fiecare depolarizare a celulelor NSA creează un impuls electric, care propagat prin masa miocardului duce la
apariția unei contracții ventriculare (o bătaie cardiacă).
Chiar dacă NSA funcționează automat, frecvența apariției potențialelor de acțiune (practic frecvența cardiacă –
numărul de contracții ventriculare pe minut) poate fi influențată de inervația simpatică sau parasimpatică a
celulelor NSA.
Sistemul simpatic (activat de stres, effort fizic, febră, etc.) poate crește frecvența cardiacă, în timp ce sistemul
parasimpatic (stimulare vagală) o scade.

Generarea potențialului de acțiune în NSA

4
 Pentru realizarea contracției miocardice este necesară apariția unui potențial de acțiune la nivelul
cardiomiocitului.
Stimularea electrică a cardiomiocitului prin impulsuri electrice generate de NSA duce la apariția unor fluxuri
transmembranare (sarcolemă) de ioni, ce modifică potențialul membranar de repaus al cardiomiocitelor către
potențialul de acțiune.
Toate cardiomiocitele sunt cuplate electric între ele (joncțiuni gap) astfel încât potențialul de acțiune al unei
celule va duce la apariția potențialului de acțiune al unei celule va duce la apariția potențialului de acțiune și în
celulele vecine, ceea ce permite atriilor și ventriculilor să acționeze unitar (contracție ventriculară sincronă –
contracție atrială sincronă).
Potențialul de acțiune în cardiomiocit este compus din 5 faze:
1. Faza 0 – depolarizare (influx de Na și Ca)
2. Faza 1 – repolarizare rapidă (începe efluxul de K)
3. Faza 2 – de platou (continuă influxul de Ca, se accelerează efluxul de K, influx de Na oprit)
4. Faza 3 – repolarizare (eflux de K, influx de Ca stop)
5. Faza 4 – potențial membranar de repaus restaurat (Na, Ca predominant extracelular și K predominant
intracelular)
Perioada refractară este aceea în care celula nu mai răspunde la un nou stimul electric, permițând astfel golirea
completă a ventriculilor înainte de următoarea contracție (faza 0,1 și mare parte din faza 2 sunt în perioadă
refractară absolută)

5
 Cuplarea excitației cu contracția
Cuplarea excitației cu contracția reprezintă procesul prin care potențialul electric duce la apariția contracției
celulei musculare.
Pătrunderea cationului Ca în celulă în timpul potențialului de acțiune stimulează eliberarea intracitoplasmatică a
unei cantități mari de Ca din reticulul sarcoplasmic.
Cardiomiocitul prezintă două proteine contractile (actina și miozina) a căror interacțiune determină contracția
celului.
Calciul este modulatorul acestei interacțiuni; când cantitatea de Ca intracitoplasmatic este redusă interacțiunea
actină-miozină este inhibată, prin elementul regulator tropomiozină.

6
 Înregistrarea ECG
Activitatea electrică a inimii produce curenți electrici, ce radiază spre țesutul cutanat. De la nivelul pielii se pot
înregistra acești curenți cu ajutorul unor electrozi.
La suprafața corpului se plasează electrozi ce măsoară intensitatea, direcția și sensul mișcării curentului electric
cardiac.
Cu ajutorul unui electrocardiograf aceste înregistrări sunt convertite în aspect grafic.
Atunci când nu este înregistrată activitatea electrică sau când intensitatea activității este foarte redusă aspectul
grafic este unul linear (linie izoelectrică).
Atunci când se înregistrează activitate electrică aspectul este de undă pozitivă sau negativă, în funcție de
raportul dintre electrodul explorator și direcția curentului electric cardiac.
Plasarea electrozilor pe corpul pacientului se face pe pielea curată, degresată cu alcool și uscată, cu eventualele
fire de păr tăiate, pentru a elimina orice interferență în contactul electric.
Pentru electrozii cu gel – verificați ca stratul de gel să fie intact și umed.
Dacă legarea electrozilor de cabluri se face printr-un sistem de tip capsă, atunci această etapă trebuie să se
desfășoare înainte de atașarea electrozilor la pielea pacientului.
Dacă legarea electrozilor de cabluri se face printr-un sistem de tip cleștișor, atunci această etapă trebuie să se
desfășoare după atașarea electrozilor de pielea pacientului.
Există două tipuri de electrozi:
- cei care înregistrează activitatea electrică în plan transversal (electrozi precordiali)
- cei care înregistrează activitatea electrică în plan frontal

Plasarea electrozilor
În general electrozii care înregistrează activitatea electrică în plan transversal sunt în număr de șase:
V1 – spațiul 4 intercostal, în dreapta sternului (parasternal)
V2 – spațiul 4 intercostal, parasternal stâng
V3 – jumătatea distanței între V2 și V4
V4 – spațiul 5 intercostal, pe linia medioclaviculară
V5 – intersecția planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilară anterioară
V6 – intersecția planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilară medie

Plasarea electrozilor precordiali pentru ECG

Pentru identificarea corectă a spațiului 2 intercostal se coboară degetul de la nivelul incizurii jugulare, pe stern
până la nivelul unghiului sternal (unghiul Louis); de la acest nivel degetul se mută către dreapta, parasternal, unde
se palpează spațiul 2 intercostal.
Dacă țesutul mamar al pacientei este foarte dezvoltat, electrodul V4 se plasează sub sân, pe planul cutiei
toracice, iar V3 se plasează pe sân. Țesutul mamar are efect neglijabil asupra amplitudinii înregistrării.
Este importantă plasarea corectă a electrozilor precordiali.
Se pot plasa și electrozi precordiali suplimentari – către dreapta sau spre posterior, în situații particulare (nu
standard!)
7
 Spre dreapta se pot plasa electrozi de la V3 R (right) către V6 R, deoarece V2 este în fapt (V1 R) și V1 (V2 R).
Spre posterior – V7 pe linia axilară posterioară la același nivel cu V6, V8 pe linia medioscapulară la același
nivel cu V7, V9 paraspinal stânga, la același nivel cu V8.
Acești electrozi se cuplează la cabluri suplimentare, dacă aparatul are sloturi suplimentare sau la cablurile
existente (pe înregistrareaECG se va marca acest fapt cu pixul).
Plasarea electrozilor care înregistrează activitatea electrică în plan frontal este variabilă, în funcție de tipul de
electrod.
Tradițional, standard există 4 electrozi care se plasează astfel:
- la nivelul încheieturii mâinii drepte
- la nivelul încheieturii mâinii stângi
- la nivelul gleznei stângi
- la nivelul gleznei drepte
În prezent plasarea acestor electrozi nu este fixă, ei putând fi plasați oriunde la nivelul membrelor superioare
sau inferioare, de multe ori electrozii adezivi fiind plasați chiar pe torace.

POZA
POZA

Este important ca atunci când unui pacient îi facem înregistrări ECG pe care dorim să le comparăm să nu
schimbăm poziția electrozilor, deoarece nu putem compara un ECG înregistrat cu electrozi frontali plasați pe
membre, cu un ECG înregistrat cu electrozi frontali plasați pe torace.
Electrozii nu se plasează pe os sau proeminențe osoase, sau în pliuri cutanate, risc de artefacte.
Atunci când plasăm electrozii la nivelul gleznei și încheieturii mâinii, mișcările musculare ale membrelor,
tremorul muscular involuntar, convulsiile, plasarea peste haine vor genera erori de înregistrare.
Atunci când înregistrarea ECG nu este una standard, este obligatorie notarea pe ECG a tuturor condițiilor
existente în momentul înregistrării.
În mod standard un ECG se efectuează:
- pacientul culcat, cu fața în sus
- mâinile întinse de o parte și de alta a corpului
- corpul nemișcat
- electrozii precordiali plasați corect
- electrozii membrelor plasați la încheieturile mâinilor și la glezne
Pe ECG se notează medicația pacientului, simptomele acestuia, tensiunea arterială.

8
9