HISTORIA CLINICA

1. DATOS IDENTIFICACION

NOMBRE COMPLETO: Juan Pablo Torres Jiménez----------------------------------------------------------------

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 71.625.889----------------------------------------------------------------

EDAD: 24---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GENERO: masculino -------------------------------------------------------------------------------------------------------

RAZA: blanca----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ESTADO CIVIL: soltero ----------------------------------------------------------------------------------------------------

RELIGION: católica (no profesada) ------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín------------------------------------------------------------------------------------

ESTRATO SOCIOECONOMICO: 2----------------------------------------------------------------------------------------

DIRECCION:  Cl104aa #80-19 Medellín,

Antioquia-------------------------------------------------------------

TELEFONO: 2365635------------------------------------------------------------------------------------------------------

OCUPACION: estudiante---------------------------------------------------------------------------------------------

ESCOLARIDAD: bachillerato---------------------------------------------------------------------------------------------

HEMOCLASIFICACION:
A+------------------------------------------------------------------------------------------------

OTROS LUGARES DONDE HA VIVIDO: Cartagena ------------------------------------------------------------

FUENTE DE INFORMACION:
paciente----------------------------------------------------------------------------------

CREDIBILIDAD: excelente ------------------------------------------------------------------------------------------------

LUGAR DONDE SE REALIZA: unidad intermedia de Belén -------------------------------------------------------

FECHA Y HORA DE LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 14/06/2020--------------------------

NOMBRE DEL REGISTRADOR: manuela Jiménez ---------------------------------------------------------

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Tipo de régimen: Contributivo Tipo de afiliación: Beneficiario

EPS: Nueva EPS

2. MOTIVO DE CONSULTA
 “me lastime la rodilla” ----------------------------

3. ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente masculino de 24 años de edad que ingresa al servicio de urgencias solo, con un
cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor a nivel de la rodilla de la pierna
izquierda de inicio súbito que aparece cuando recibe una patada en el momento que
practicaba fútbol, acompañado de impotencia funcional para el apoyo y el movimiento de la
pierna izquierda valorado en una escala análoga del dolor de 9/10 qué sigue empeorando
Paciente refiere haberse automedicado con acetaminofén 500 mg una sola toma sin mejora
alguna, motivo por el cual consulta. --------------------------------------------------------------------------

4. REVISION POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES: niega escalofríos, fiebre, sudoración nocturna, astenia ni

adinamia. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------------------------------------------------------

SISTEMA NEUROLÓGICO: niega vértigo, cambios emocionales , convulsiones,

parestesias, síncope lipotimias---------------------------------------------------------------------------

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS: niega alteraciones en la agudeza visual, fotofobia, epifora, diplopía,

escotomas, prurito, ardor, xeroftalmia, dolor ocular, amaurosis,Miodesopsias. - - - - - - -
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OÍDOS: niega disminución de la agudeza auditiva, otalgia, otorrea, ni otorragia,
otaliquia. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NARIZ: niega obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia o
parosmia-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
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CAVIDAD ORAL: niega gingivalgia, sialorrea, halitosis, aftas,disfagia, odinofagia,
ageusia, asialia. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CUELLO: niega dolor, edema, masas, adenopatías, impotencia funcional, rigidez----------

TÓRAX: Niega dolor torácico, asimetrías o presencia de masas. - - - - - - - - - - - - - - - -

SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega cianosis, palpitaciones, dolor precordial, disnea,

ortopnea, disnea paroxística nocturna,bendopnea. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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 SISTEMA PULMONAR: niega tos, hemoptisis, dolor, cianosis, sibilancias, crépitos,
estertores - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------------------------------------------

SISTEMA GASTROINTESTINAL: niega,pirosis, hematemesis, melenas, hematoquezia,

tenesmo rectal, pujo, diarrea, constipación,melanemesis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SISTEMA GENITOURINARIO: niega polaquiuria, poliuria, hematuria, oliguria, disuria,

nicturia, incontinencia , prurito, leucorrea, estranguria - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y ARTICULAR: refiere pérdida de la fuerza muscular,

mialgias, impotencia funcional del miembro inferior izquierdo, edema, equimosis niega
deformidades. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------

SISTEMA ENDOCRINO: niega cambios en el cabello, distribución diferente del vello

corporal, alteraciones en el tono de voz o sensibilidad al cambio de temperatura,
pérdida de peso - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------------

SISTEMA HEMATOLÓGICO Y LINFÁTICO: niega adenopatías, equimosis ni petequias--

PIEL Y FANELAS: Niega ictericia, nevus , exantemas, pápulas, ampollas, ni mácula,

sinofridia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5. ANTECEDENTES PERSONALES
o PATOLOGICOS: hipertensión primaria hace 1 años, tratamiento con losartan.
o Prenatales: niega
o Perinatales: niega
o Postnatales: niega
o Infancia: niega
o Adulto: hipertensión primaria
o QUIRURGICOS: apendicectomía, adenoidectomia
o HOSPITALIZACIONES: recuperemiento por apéndicectomia
o TRAUMATISMOS: niega
o TRANSFUSIONES: niega
o INMUNIZACIONES: Carnet de vacunación al día
o INTOXICACIONES: niega
o ALERGICOS: medicamentos como la dipirona
o MEDICAMENTOS: losartan

6. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

o HABITOS
o Alimenticios: consumo de bajas cantidades de grasas y azúcar
 o Cigarrillo: no consume
o Alcohol: consume constantemente
o Drogas: no consume
o ESTILO DE VIDA: buenas condiciones
o MEDIO AMBIENTE, SITUACION FAMILIAR, MASCOTAS: no tiene mascotas, vive en
un ámbito social de calidad alejado de quebradas y basureros
o ADAPTACION AL TRABAJO: sociable con los compañeros
o ADAPTACION SEXUAL: promiscúo

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: falleció a los 60 años por falla cardiaca isquémica.

Madre: hipertensa (no tratada) diagnosticada hace 1 año, diabética diagnosticada hace 2 años
con tratamiento de insulina

8. EXAMEN FISICO

DESCRIPCIÓN GENERAL: paciente en buenas condiciones generales, posición erguida, ubicada

en las tres esferas mentales: tiempo, espacio y persona, de figura longiliña , sin
deformaciones aparentes, sin signos de desnutrición, ni deshidratación, con fluidez y
coherencia al hablar, se muestra de buen de humor y colaboradora

SIGNOS VITALES

 PRESION ARTERIAL: 120 / 85 mmhg

 TEMPERATURA: 40 ª
 PULSO: 105 ppm
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 23 rpm
 FRECUENCIA CARDIACA: 102 lpm
 SATURACION DE OXIGENO: 98%
 TALLA: 1.75 cm
 PESO: 75 kg
 IMC: 24.0

CRANEO: A la inspección se nota un cráneo proporcional a la contextura física de la

paciente, conserva pliegues nasogenianos y no presenta descenso de las comisuras labiales;
a la palpación no se sienten deformidades, masas o adenomegalias periauriculares y no
refiere dolor. Se nota cabello de buena implantación y nutrición, no se notan anomalías de
tipo dermatológicas (maculas; placas; pústulas o cambios de coloración en piel cabelluda y
piel facial

OJOS: A la inspección no se observa edema, ptosis palpebral o inyección conjuntival,

pestañas y cejas con buena implantación, a la palpación no presenta dolor ni signos de
hipertensión endocraneana. En el fondo de ojo se observan arterias y venas con una
relación 2:3, no hay presencia de hemorragia ni exudados

OIDOS: Se observa pabellón auricular de buena implantación (hélix del pabellón a la misma
altura de la comisura palpebral), aseado, se procede a hacer otoscopia, donde no se
observan anomalías, pudiendo observar tímpano con el cono de luz, sin opacidades y color
perlado; con presencia de pequeña cicatriz en tímpano izquierdo el cual concuerda con
perforación previa.

NARIZ Y SENOS PARANASALES: Tabique externo sin alteraciones, alineado y sin

deformaciones, no doloroso a la palpación. Tabique interno presenta mucosa rosadopálido y
húmeda, se observan los cornetes inferiores sin signos de hipertrofia e irritación. Al ejercer
presión sobre los senos paranasales frontales y maxilares no presentó dolor y se evidencia
transiluminación de forma simétrica

BOCA: Los labios son simétricos y de color rosa pálido, no se observa tumoraciones ni
lesiones. El examen de la mucosa bucal no se encontró ningún tipo de alteración, con
dentición completa, no presencia de aftas bucales, no sialorrea, ni xerostomía, no
macroglosia, ni gingivitis, ni periodontitis

CUELLO: A la inspección no se ve asimetrías, deformidades, bocio u alguna otra masa; sin

alteración en la coloración de la piel, bien nutrida, a la palpación se corrobora movilidad
traqueal normal, no se hace palpable alguna adenomegalia cervical, retromandibular
submaxilar o submentoniana; no se palpan nódulos o hiperplasia en la glándula tiroides. Los
movimientos del cuello se encuentran conservados

TORAX: A la inspección se ve un tórax brevilineo, simétrico, sin masas, alteraciones en la

piel, deformidades, ni circulación colateral

CARDIOPULMONAR: A la inspección tórax de diámetros normales, no se evidencian fracturas,

lesiones, eritemas, no se observan tirajes ni retracciones. A la auscultación cardiaca ritmos
cardiacos rítmicos, sin soplos, no se evidencia R3 ni R4, no hay ruidos sobreagregados. A la
auscultación pulmonar el murmullo vesicular normal en todos los campos pulmonares, no se
auscultan ruidos sobreagregados. A la percusión resonante en todos los campos pulmonares con
frémito táctil conservado a la palpación .

VASCULAR PERIFÉRICO: Se encuentra miembros inferiores y superiores no edematizados,

cianóticos, eritematosos, sin acordonamiento ni telangiectacias; no se realizan maniobras
para verificar insuficiencias venosas ni arteriales.
ABDOMEN: a la inspección se observa abdomen simétrico, sin circulación colateral,
equimosis, abultamientos, deformidades o masas que denoten visceromegalias. No se
ausculta soplos y el peristaltismo es normal (5 borborismos/ minuto); sin dolor ni
tumefacciones en la palpación superficial, no se siente abdomen defendido; blomberg y
microblomberg negativos en todos los cuadrantes; se realiza Rovsing, Rovsing invertido y
signo de Murphy las cuales fueron negativas; no se denotan masas, se hace palpación renal
por atrapamiento en flancos sin hallazgos junto con puño percusión renal negativo. A la
percusión se denota matidez hepática predominantemente en hipocondrio derecho y en el
resto de los cuadrantes se denota timpanismo.

OSTEOMUSCULAR:

Columna Cervical: Curvatura (lordosis) cervical conservada, no hay presencia de asimetrías ni

alteraciones en la piel, apófisis espinosa de C7 prominente, arcos de movimiento
conservados flexión 45°, extensión 40°, flexión lateral 50° y rotación 70°. Realizados de
manera activa y pasiva. Maniobras de Spurling, Valsalva, Kerning y Brudzinski negativos.

Columna dorsal lumbar: Curvaturas (lordosis) conservada, no se presencian escoliosis , no se

observa hiperlordosis, no hay asimetrías ni alteraciones en la piel, realiza flexión, extensión,
inclinación lateral sin complicaciones. Buena flexibilidad lumbar prueba de Schober negativa,
maniobra Thomas negativa y maniobra de Lasagué negativa

Articulación coxofemoral: Presenta arcos de movimientos normales en la articulación

coxofemoral izquierda a la flexión 80°, extensión 15°, abducción 40° y aducción 15°; al
realizar los movimientos tanto de manera pasiva y activa no hay dolor ni crepitación audible
y palpable. articulación coxofemoral derecha la flexión es de 80°, extensión 15°, abducción
40° y aducción 15° siendo estos valores de referencia totalmente normales.

Articulación sacroiliaca: se encuentran puntos de forestier- Jacqueline- Rotes no dolorosos al

ser evaluado de cubito ventral. La Maniobra de apertura y cierre no se realizan , se
evidencia maniobras negativas

Miembros superiores: Inspección: No presenta lesiones, ambos miembros son simétricos, y

sin deformaciones. Los movimientos activos y pasivos se encuentran conservados, sin
presencia de dolor. En los hombros presenta arcos de flexión 180°, extensión 50°, aducción
50°, abducción 180°, rotación interna y externa 60° en forma activa. Maniobras del
manguito rotador de pinzamiento: Howkins y Neer negativos; supraespinoso: Job negativo;
subescapular: Gerber y Jarritas negativas; infraespinoso: rotación externa contra resistencia
sin dolor.Bíceps (tendón largo del bíceps): Yergason y Speed negativos; codo: Cozen y Cozen
invertido negativo. No presenta dolor en las inserciones tendinosas, ni anormalidades en la
clavícula, articulaciones esternoclaviculares y acromioclaviculares, Todo fue realizado de
forma bilateral

Muñeca: Inspección: No se observan deformidades, masas o contracturas. No se evidencia

mano en garra, predicador o propina de mesero. Palpación: Movimientos de flexión 150°,
extensión 10°, abducción 30° y aducción 20° realizados de manera activa. Fuerza muscular
5/5. Signo de Tinel y Phalen negativos para túnel del carpo y Finkeistein para tendinitis de
Quervain reporta también negativa.
Rodilla: Inspección: No se evidencia derrame de líquido sinovial, edema ni deformaciones. Se
presencia edema y equimosis, Palpación: Se realizó Maniobra de choque rotuliano negativo.
Al presionar la rótula presenta dolor. Arcos de movimiento en flexión de 15° y extensión de
3°.Se realizó Maniobra de cajón anterior positivo y cajón posterior negativo, lashman anterior
positivo y bostezos negativos con pruebas de menisco como apley, mabilateral y steinmann
positivas en rodilla izquierda, rodilla derecha completamente normal

Tobillo: Inspección: Maléolos acordes a la extremidad, buena alineación y apoyo plantar. Pie
plano y no se observan deformidades ni alteraciones cutáneas. Palpación: Movimientos
articulares conservados de manera activa, inversión 15°, eversión 15°, abducción 20°,
abducción 30°, flexión dorsal y plantar 20 °

Pie: Inspección: No presenta lesiones. Palpación: Movimientos articulares conservados. Todo

fue realizado en forma bilateral

NEUROLOGICO: Estado Mental: paciente esta alerta orientada en las tres esferas, no
presenta afasias, apraxias, ataxia, disfonía, astereognosia, acalculia, abaropnosia, atopognosia,
dislexia, alexia, agrafia, agnosias, disartria, prosopagnosia, autoprosopagnosia o dificultades para
responder al interrogatorio. Se evalúa la memoria retrograda y anterógrada sin alteraciones.
Se evalúa fuerza muscular y reflejos osteotendinosos que se representa en la siguiente
gráfica:

Se muestra normotónica, en cuanto la coordinación se evalúa mediante las maniobras dedo-

dedo, dedo-nariz-dedo, y talón-rodilla sinalteraciones en miembro inferior derecho pero en
el izquierdo presento cierta dificultad por la alteración de la cadera. A la evaluación de los
pares craneales. : Se evalúa con espéculo nasal y no se encuentran alteraciones. II: Se
evalúa las estructuras internas de los ojos, escleras, conjuntivas, iris, pupilas y corneas, se
muestran pupilas de 2mm isocoricas normoreactivas al realizar el reflejo fotomotor directo y
consensuado, a la campimetría por confrontación no se identifican, hemianopsias, anopsias,
o cuadrantopsias, también se evalúa el III, IV, VI par con los movimientos oculares sin
encontrar estrabismos convergentes o divergentes; V: Se evalúa la sensibilidad en rostro y
movimientos de masticación, todos presentes; VII: Se le pide a la paciente que arrugue la
frente, eleve las cejas, cierre los ojos y abra los ojos, además se le pide que sonría, todos
estos movimientos son ejecutados con precisión; se evalúan el IX y XII par con movilidad
de la lengua y ejecutando la deglución; para el X par se hace el reflejo nauseoso y este se
encontraba presente, para el XI par se evalúan movilidad del cuello y fuerza muscular del
trapecio y esternocleidomastoideo.

PIEL Y ANEXOS: La paciente presenta piel hidratada sin cambios en la coloración, lesiones,
ni masas, en las áreas apreciables del cuerpo. La uñas de los hallux de ambos miembros
inferiores se encontró onicomicosis para el cual nunca ha recibido tratamiento. El resto de
las uñas tienen una textura aparentemente lisa, sin deformaciones y no se observan
quebradizas.

CADENAS GANGLIONARES: No presenta cadenas ganglionares palpables a nivel submaxilar,

retroauricular, supraclavicular, axilar ni inguinal

Diagnóstico : ruptura de ligamento cruzado anterior y menisco medial