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ANANNESIS:
1. Datos de filiación:
Nombre: Alfonso Cóndor Medina
Edad: 41 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Agricultor
Estado civil: Casado
Grado de Instrucción: Secundaria Completa
Religión: Católico
Fecha y lugar de nacimiento: 25 de Setiembre del año 1970
Persona responsable: Esposa Marta Rojas
Residencia: Palca
2. Datos de hospitalización:
Fecha de ingreso: 22/10/2016
Forma de ingreso: Por emergencias
Servicio: Cirugía
Diagnostico precoz: escaras Infección
Diagnostico final: Escaras en el sacro con infección
HISTORIA DE SALUD:
1. Datos fisiológicos:
Natalidad: Palca
Desarrollo psicomotor: Presenta parálisis de miembros inferiores, se
encuentra lucido orientado en tiempo y espacio.
Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Estado de ánimo: Conservado
Deposición: Conservado
Hábitos nocivos: Ninguno
Alcohol: No
Tabaco: No
Té y café: No
2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
a. Enfermedades anteriores:
Enfermedades comunes: Ninguno
Hipertensión arterial: No
Tuberculosis: No
Hepatitis: No
Diabetes Mellitus: No
Hospitalizaciones: En lima
b. Enfermedad actual:
Relato del paciente: ”Que su cuadro inicia aproximadamente
hace 1 año y medio cuando viajaba a su chacra, se voltea el
carro en el que viajaba quedando inconsciente, al levantarse
no sentía las piernas, es llevado a Lima y no lo operan por el
riesgo que se corre es destinado a una silla de ruedas. El Sr.
Virgilio no se puede movilizar porque se queda solo en casa
es motivo por el que se le forman las escaras al mes del
accidente, le realizaban las curaciones en su casa (su esposa)
hasta el día, 22/10/2016 que presento una fiebre alta en
casa motivo por el cual es traído al hospital.”
Relato del familiar: refiere “cuando estábamos en la casa se
puso mal tenía mucha fiebre no se le bajo con nada es por
eso que lo traje de emergencia al hospital.”
Signos y síntomas:
o Fiebre
o Parálisis de miembros inferiores
o Proliferación epitelial.
Tiempo de la enfermedad:
o Un año y medio
Forma y curso de la enfermedad:
o Progresivo
c. Antecedentes familiares:
3. EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA:
Inspección:
Presenta signos de caspa
Cabello grasoso, opaco
Palpación:
No presenta masas
No presenta cicatrices
Inspección :
Presenta manchas en el rostro
No presenta cicatrices
Palpación :
Piel tibia
Elástica
Turgente
Inspección:
Ojos simétricos
Escleras blancas
Palpación:
No presenta dolor
No presenta masa
No presenta depresiones
Agudeza visual:
Agudeza visual normal.
EXAMEN FÍSICO DE LOS OIDOS:
Inspección:
Proporcional a la cara
Del mismo tamaño
A la misma altura
Color, rosáceo oscuro
Palpación:
Canal auditivo externo con poco cerumen
Inadecuado estado de higiene
Agudeza auditiva:
Agudeza auditiva normal
Inspección:
Aguileña
Palpación:
Fosas nasales permeables
Inspección:
Color de los labios rosados pálidos
Dentadura completa
lengua con secreciones
Palpación:
Mucosa oral se mi húmeda
Inspección:
Piel turgente y poco elástica
Ambos neumotórax simétricos
Palpación:
No presenta masas
Ni protuberancias
Percusión:
No presenta alteraciones
Sonoridad normal
Auscultación:
ruidos apagados,
crepitos
respiración normal 15por minuto.
Inspección:
blando de presible
no presenta dolor a la palpación
Auscultación:
Ruidos peristaltismo normales
Timpanismo conservado
Ruidos hidro aéreos normales
MIEMBROS INFERIORES:
Presenta parálisis en ambos miembros inferiores
Presenta algunos tics involuntarios
Presenta escaras
En el sacro de II grado
En ambos trocantes mayores de III y IV grado ambos.
En el isquion de III grado
EXAMEN FISICO LOCOMOTOR:
Normal
Pulso predial presente
Pulso poplítea presente
Se encuentra lucido, orientado en tiempo, espacio, y persona.
I. CONFRONTACIÓN LITERARIA:
LITERATURA PACIENTE
1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA:
Presión:
4. SIGNOS Y SINTOMAS:
Proliferación epitelial.
5. EXAMENES DE LABORATORIO:
Cultivo de los microorganismos
encontrados en la ulcera por presión
Examen de hematología.
6. TRATAMIENTO:
CURAS:
Estadio 1
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos
hiperoxigenados Mepentol® (1, 8). Evitar la
presión. También están indicadas las barreras
líquidas o los apósitos semipermeables, si alto
riesgo de ulceración poner hidrocoloides.
Estadio II
Si flictena perforar con seda. Algunos autores
sugieren que la irrigación con fenitoína podría
mejorar la evolución de la úlcera.
7. COMPLICACIONES:
8. ESPECTATIVAS DE LA ENFERMEDAD:
Código: 000164
III. RECOMENDACIONES:
http://web.usal.es/~acardoso/temas/ulceras.html
http://ulceras.net/monograficos/ulcPresion08.htm
http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
http://www.slideshare.net/lapaginadelmedico/escaras-ulceras-por-presin
http://www.uab.es/servlet/Satellite/postgrado/curso-en-ulceras-por-presion-
fisiopatologia-diagnostico-prevencion-y-tratamiento-/detalle-curso-
1206597475768.html/param1-1959_es/param2-2010/
http://www.lugotexsl.com/novedades-de-productos/ulceras-por-presion.html
http://www.minusval2000.com/investigacion/archivosInvestigacion/ulceras_
por_presion.html#trata
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007071.htm
http://www.terra.es/personal/duenas/10.html
http://www.saludmed.com/CsEjerci/Cinesiol/Articula.html