Sunteți pe pagina 1din 5

Chistul de duct tireoglos asociat cu un traiect fistulos

Abstract

Un băiat în vârstă de 11 ani a fost admis la spital acuzând eliminarea unei secreții
cu miros neplăcut de la nivelul unui orificiu din porțiunea anterioară a regiunii
stângi a gâtului. În timpul efectuării examenului fizic, am observat mobilizarea
chistului odată cu mișcările de deglutiție și de protruzie a limbii.

Pentru a putea stabili un diagnostic corect în ceea ce privește problema pacientului,


s-a efectuat fistulografie cu substanta de contrast- meglumine, la nivelul gatului
pacientului, în doua incidente: antero-posterioara si antero-postero-oblica.

În urma informatiilor obtinute cu ajutorul examenului fizic si radiografiilor zonei


cervical, s-a stabilit diagnosticul de chist duct tireoglos coexistent cu un traiect
fistulos.

In randul adolescentilor si adultilor, chistul de duct tireoglos reprezinta una din


cauzele cele mai raspandite a formarii de chist congenital la nivelul liniei mediene
a gatului, care poate apare oriunde intre baza limbii si regiunea suprasternala.

Chistul tireoglos se dezvolta ca urmare a persistentei unei portiuni a ductului


tireoglos in perioada embrionara. Dupa nastere, infectie chistului poate conduce
uneori la formarea unui traiect fistulos in regiunea gatului.

Atat chistul de duct tireoglos cat si fistula de canal tireoglos sunt diagnosticate, de
obicei, prin metode imagistice.

1.Introducere

Din punct de vedere embriologic, la finalul celei de-a patra saptamani gestationale,
prima glanda endocrina, glanda tiroida sau primordium, se dezvolta ca o masa
solida de cellule epiteliale la nivelul endodermului, ce prolifereaza la apexul
foramen cecum. Foramen cecum este o porțiune situata intre 2 structuri importante:
tuberculum impar sau mugurele lingual median (median tongue bud) care se
dezvolta din primul arc faringian și copula care se dezvolta din al doilea arc
faringian. Aceste structuri, tuberculum impar si copula , sunt implicate in formarea
limbii. Primordium tiroidian urmeaza ulterior o cale descendenta de la nivelul
foramen cecum si glanda tiroida pe o portiunea anterioara in forma literei ”S”, ce
duce la formarea ductului tireoglos. La finalul celei de-a cincea saptamani de
gestatie, ductul tireoglos se divide și incepe sa se atrofieze, iar in cele din urma,
foramen cecum va fi in mod normal, singurul fragment residual al canalului
tireoglos la adulti.

La finalul celei de-a saptea saptamani gestationale, glanda tiroida izolata ajunge la
pozitia finala, inferior de cartilajul cricoids. In unele cazuri, o portiune a canalului
tireoglos poate persista si poate determina aparitia unui chist de duct tireoglos,
incapsulat si/sau fistula de canal tireoglos care are comunicare cu suprafata gatului.

Diagnosticul de chist de canal tireoglos sau fistula de duct tireoglos se stabileste,


de obicei, in urma obtineri istoricului pacientului, a efectuarii unui examen clinic
si a investigatiilor imagistice. Exista numeroase procedure radiologice precum
examenul computer tomografic, imagistica prin rezonanta magnetic,
ultrasonografia si examenul imagistic prin raze X. Una dintre tehnicile imagistice
ce utilizeaza radiatiile X este fistulografia care poate evidentia traseul traiectului
fistulos. Astfel, vom prezenta in cele ce urmeaza, cazul unui baiat in varsta de 11
ani avand chist de canal tireoglos si traiect fistulos, diagnosticate in urma
examenului fizic si a investigatiilor imagistice.

2. Studiu de caz-

Un baiat in varsta de 11 ani a fost admis in sectia ORL acuzand eliminarea unei
secretii urat mirositoare dintr-un orificiu situat la nivelul gatului. Din datele
istoricului sau medical, reiese ca pacientul avea de 2 ani acest orificiu situat in
portiunea stanga inferioara a marginii anterioare a muschiului
sternocleidomastoidian, acuzand ocazional dureri usoare la acest nivel.

In urma examenului clinic, nu s-au evidentiat tumefactii in jurul orificiului si nici


semne de limfadenopatii cervicale. Dar, era eliminate acest lichid urat mirositor in
momentul contracturii gatului pacientului.

Pe de alta parte, in timpul efectuarii examenului fizic, am observant faptul ca acest


chist se mobilize odata cu miscarile de deglutitie si de protruzie a limbii.
Potrivit acestor descoperiri observte in urma examenului clinic, s-a stabilit
diagnosticul de chist de canal tireoglos cu traiect fistulos communicant cu
suprafata gatului. Ulterior, pentru a stabili daca portiunea superioara a fistulei are
deschidere sau nu, s-a efectuat fistulografie cu substanta de contrast- meglumine
(76% compus meglumine diatrizoate) in urma canularii orificiului fistulei.
Incidentele radiografiei zonei cervicale a pacientului au fost antero-posterioara,
antero-postero-oblica si laterala. Imaginile radiologice au evidentiat un fragment
restant anormal al ductului tireoglos embrionar care a dus la formarea chistului de
duct tireoglos si a traiectului fistulos in portiunea stanga a gatului. Pozitia chistului
era unilaterala si se afla in apropierea liniei mediene a gatului. (fig.1 si 2)

In timpul fistulografiei, pacientul nu a acuzat aparitia unui gust amar in urma


injectarii substantei de contrast. Imaginile obtinute din incidentele oblica si laterala
au relevant faptul ca portiunea superioara a traiectului fistulos este inchisa si ca
pozitia chistului de canal tireoglos este localizata in fata osului hioid. (fig 2 si 3)
Din cauza costurilor si a expunerii la radiatii, nu s-au efectuat examinari CT si
RMN. De asemenea, nu s-a folosit examenul ultrasonografic din cauza eficacitatii
scazute in a evidentia traiectul canalului tireoglos.

3. Discutii

Glanda tiroida este una din glandele endocrine localizate in mod normal la nivelul
gatului. Se dezvolta din diverticulum(foramen cecum) prezent pe planseul
faringian. In jurul celei de-a patra saptamani de dezvoltare, intre primul si al doilea
pliu faringian, apare o ingrosare endodermala. Apoi, descinde in fata faringelui, a
osului hioid si a cartilajelor laringeale, ca divericulum bilobat. Diverticulumul
ajunge in pozitia finala in portiunea inferioara a gatului pana la finalul saptamanii 7
gestationale. Din acest motiv, in timpul procesului de coborare, calea
diverticulumului formeaza ductul tireoglos care dispare de obicei pana in
saptamana 5 gestationala, dar la adulti, ramane un fragment restant normal al
canalului tireoglos pe fata dorsala a limbii este cunoscut drept foramen cecum. Cu
toate acestea, dupa nastere, persistenta unei portiuni a ductului este considerate
chist de duct tireoglos.

In situatii atipice, chistul de canal tireoglos se poate dezvolta la nivelul limbii, fiind
cunoscut sub numele de chist de duct tireoglos lingual. Mai mult decat atat,
Vandana G si Maruti D au raportat un caz rar de chist de duct tireoglos
intratiroidian.

Chistul de canal tireoglos reprezinta una dintre cauzele de adenopatii cervicale si e


cea mai des intalnita anomalie in cadrul procesului de dezvoltare a glandei tiroide,
reprezentand pana la 70% dintre anomaliile congenitale ale gatului. De asemenea,
fistula de canal tireoglos poate apare in cadrul acestei anomalii, chistul de canal
tireoglos. Ambele conditii sunt rareori intalnite concomitent, la acelasi pacient,ca
in studiul nostru.

Regiunile commune de aparitie a chistului de canal tireoglos sunt infrahioidian(25-


65%), suprahioidian (15-50%) ,la nivelul osului hioid (20-25%) si rareori,
intralingual. Incidenta chistului de duct tireoglos in copilarie si la adulti este de
70%, respective 7%, fiind intalnita mai des la femei decat la barbate. Mai multe
studii au demonstrat ca acest chist de duct tireoglos ascensioneaza in timpul
miscarilor de deglutitie si protruzie a limbii din cauza atasarii acestuia de limba
prin intermediul unui traiect tiroidian. Din acest motiv, diagnosticarea TGDC in
timpul examenului fizic este foarte simpla. Pentru confirmarea diagnosticului de
TGDC sis au fistula, sunt utile examinarea CT, RMN, ultrasonografia si imagistica
cu raze X si substanta de contrast. De exemplu, s-a raportat ca fistulografia
computer-tomografica poate fi utilizata ca metoda de diagnostic a fistulei de canal
tireoglos.

In plus, numeroase studii au aratat ca ultrasonografia ca metoda disponibila, la


costuri reduse poate evidentia anumite structuri de la nivelul gatului cum ar fi un
fragment hipoecogen de la nivelul liniei mediene, ce contine masa chistica, glanda
tiroida si glandele paratiroide si poate oferi informatii chirurgilor fara a fi necesare
metode imagistice costisitoare precum examinarea CT si RMN, insa prezinta
dezavantajul ca nu poate oferi o imagine optima a traseului ductului tireoglos si
relatia ductului cu osul hioid.

Pe de alta parte, s-a demonstrat ca fistulografia, prin faptul ca evidentiaza traseul


ductului, este folositoare in a aprecia extensia , locatia chistului, anatomia tractului
fistulizat residual si relatia sa cu osul hioid.

Abhishek Jaswal et al au aratat existenta unei fistule simultane complete branhiale


si de tireoglos folosind tehnica fistulografiei. In acest caz am descries cazul unui
pacient care avea TGDC concomitent cu un traiect fistulos cu deschidere in
portiunea stanga a gatului.

4. Concluzii

Pentru a stabili diagnosticul de chist de duct tireoglos se apeleaza de obicei la


istoricul clinic al pacientului, un examen fizic amanuntit si la investigatii
radiologice.

Fistulografia este un test simplu, précis, rapid si mai putin invaziv, fiind o metoda
folositoare pentru a diagnostic TGDC. Pentru planning-ul chirurgical poate oferi
detalii anatomice folositoare in ceea ce priveste pozitia chistului si a traiectului
fistulos, fara a fi necesare proceduri radiologice costistitoare ca imagistica CT si
RMN.