Sunteți pe pagina 1din 369

Conf. univ. dr. med.

Adelina Maria JIANU


Prof. univ. dr. med. Andrei MOTOC
Asist. univ. dr. med. Luminioara ROŞU
Asist. univ. dr. med. Loredana STANA
Asist. univ. dr. med. Cosmin ILIE

ANATOMIA OMULUI
Volumul IV: CAVITATEA TORACICĂ
Semestrul II
Ediţie revizuită şi adăugită

Editura „Victor Babeș”


Timișoara 2018

1
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru


Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia
Rerefent ştiinţific: Prof. univ. dr. Anca Maria Cîmpean

ISBN general: 978-606-786-080-1


ISBN vol. IV: 978-606-786-088-7

© 2018 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.


Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport,
fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona
conform legilor în vigoare.
CAVITATEA TORACICĂ
(Cavitas thoracis)

Generalități
Topografic, toracele aparține trunchiului, reprezentând porțiunea supe-
rioară a acestuia. Toracele este constituit dintr-un schelet osteocartilaginos,
format posterior și median de coloana vertebrală toracală, anterior de stern și
cartilajele costale, iar lateral de arcurile costale. Scheletul osteocartilaginos
este acoperit de mușchi, dispuși pe mai multe planuri formând cutia toracică.
Cutia toracică, împreună cu mușchiul diafragma și părțile moi endo-
toracice delimitează o cavitate situată în segmentul superior al trunchiului, la
nivelul toracelui: cavitatea toracică.
Toracele (cutia toracică) are forma unui trunchi de con, aplatizat antero-
posterior, cu baza mare în jos. Prezintă două orificii: unul superior, apertura tora-
cică superioară (Apertura thoracis superior) și unul inferior, apertura toracică
inferioară (Apertura thoracis inferior). Limitele superficiale ale toracelui sunt:
- superior, linia cervico-toracală, o linie convențională care pornește de la
nivelul incizurii jugulare a sternului, se continuă pe articulația
sternoclaviculară, fața superioară a claviculei, articulația
acromioclaviculară și procesul spinos al vertebrei a 7-a cervicală;
- inferior, linia toraco-abdominală, o linie care pornește de la procesul xi-
foid, coboară de-a lungul rebordurilor costale până la coasta a 10-a, tre-
ce prin vârfurile coastelor a 11-a și a 12-a, merge apoi pe marginea infe-
rioară a coastei a 12-a până la vârful procesului spinos al vertebrei a 12-
a toracală.
Limitele cavității toracice nu se suprapun cu limitele superficiale care
separă toracele de segmentele vecine. Cavitatea toracică este cuprinsă între
două planuri:
- superior, un plan convențional ce trece prin apertura toracică superioară;
este un plan oblic ce răspunde anterior incizurii jugulare sternale, iar
posterior vârfului procesului spinos al vertebrei a 7-a cervicală;
- inferior, un plan oblic ce trece anterior prin vârful procesului xifoidian,
iar posterior prin vârful procesului spinos al vertebrei a 12-a toracală.
Aceste limite ale cavității toracice sunt teoretice și destul de inexacte,
deoarece prin apertura toracică superioară există o comunicare largă a cavității
toracice cu baza gâtului. Lateral, datorită înclinației anterioare a planului
aperturii superioare toracale, vârfurile plămânilor peste care trece cupola
pleurei parietale cervicale urcă spre baza gâtului, depășind clavicula cu 2-3
cm. Median, o serie de elemente anatomice axiale, trec din regiunea cervicală
spre cavitatea toracică și invers. Inferior, mușchiul diafragma pătrunde adânc
în cavitatea toracică și realizează o delimitare incompletă între cavitatea
toracică și cavitatea abdomino-pelvină. Privind dinspre anterior proiecția

2
cupolei diafragmatice se realizează deasupra arcurilor costale, astfel organele
situate în etajul abdominal superior, deși sunt situate în cavitatea abdominală
prezintă raporturi cu pereții toracelui.
Anatomo-topografic, cavitatea toracică prezintă trei regiuni distincte:
- o regiune mediană, regiunea mediastinală: mediastinul
- două regiuni laterale, regiunile pleuropulmonare: dreaptă și stângă.

MEDIASTINUL (Mediastinum)

Definiție, generalități
Mediastinul sau regiunea mediastinală reprezintă regiunea mediană a
cavității toracice, având forma unui trunchi de con cu baza mare situată
inferior.
Etimologic, mediastinum (lb. latină) înseamnă „ceea ce stă în mijloc”.
Această denumire corespunde, deoarece mediastinul este un compartiment
așezat între cele două regiuni pleuropulmonare, întins cranio-caudal între
apertura toracică superioară și mușchiul diafragma, iar sagital între plastronul
sternocostal și coloana vertebrală toracală. Conține un complex de organe ale
aparatelor respirator, digestiv și cardiovascular, vase sangvine, limfatice și
nervi, înconjurate de țesut conjunctiv.
Forma și dimensiunile regiunii mediastinale variază cu vârsta și tipul
constituțional. Acestea, precum și poziția sa pot varia și în funcție de defor-
mațiile coloanei vertebrale toracale, diferite stări patologice ale conținutului
mediastinal sau ale regiunilor vecine.

Limite
Mediastinul are forma unui trunchi de piramidă patrulateră cu baza
mare dispusă inferior și prezintă astfel șase pereți:
- anterior – plastronul sternocostal;
- posterior – coloana vertebrală toracală;
- superior – apertura toracică superioară;
- inferior – mușchiului diafragma;
- lateral (dreapta și stânga) – pleurele mediastinale.

Peretele superior, înclinat, este format de plastronul sternocostal,


respectiv: fața posterioară a sternului, fața endotoracică a articulațiilor
sternocondrale și a primelor șapte perechi de cartilaje costale și spațiile
intercondrale corespunzătoare.

3
Peretele posterior este cel mai lung perete al mediastinului. Datorită
cifozei toracale fiziologice este concav spre anterior. Este constituit pe linia
mediană de fața anterioară a corpurilor vertebrale și a discurilor intervertebrale
toracale, iar lateral (spre dreapta și stânga), de fața anterioară a articulațiilor
costovertebrale și costotransversare.
Peretele superior este reprezentat de planul convențional ce trece prin
apertura toracică superioară, la acest nivel mediastinul comunicând larg cu
spațiile de la baza gâtului. Acest plan este orientat orizontal la nou-născut,
devenind oblic odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, la adult formează un unghi
ascuțit de aproximativ 35-45° cu planul orizontal.

Peretele inferior este format de porțiunea mijlocie a mușchiului


diafragma.

Pereții laterali (drept și stâng) sunt formați de cele două pleure


mediastinale.

Anatomia topografică a mediastinului


De-a lungul timpului au apărut numeroase propuneri de compar-
timentare a regiunii mediastinale. Diverși autori (anatomiști, chirurgi, etc.) au
încercat o sistematizare a conținutului mediastinal pornind fie de la rațiuni pur
anatomice, fie de la rațiuni practice, chirurgicale sau radiologice, fie pur și
simplu de la rațiuni de ordin didactic.
Sistematizarea regiunii mediastinale agreată și acceptată de Nomina
Anatomica presupune împărțirea mediastinului astfel:
- o porțiune mediastinală superioară (supraazigoaortică)
- o porțiune mediastinală inferioară (infraazigoaortică), subdivizată prin
două planuri frontale în trei compartimente: anterior, mijlociu și
posterior.
Planul convențional, oblic de jos în sus și dinainte-înapoi, care unește
unghiul sternal LOUIS cu marginea inferioară a corpului vertebrei a 4-a
toracală împarte regiunea mediastinală în două etaje:
 mediastinal superior (mediastinul superior)
 mediastinal inferior (mediastinul inferior)
Apoi, prin două planuri frontale: unul anterior (prepericardic), tangent
la fața anterioară a pericardului fibros și altul posterior (retropericardic),
tangent la fața posterioară a pericardului fibros, mediastinul inferior este
împărțit în trei compartimente ce se succed antero-posterior:
 compartimentul anterior al mediastinului inferior (mediastinul anterior)
 compartimentul mijlociu al mediastinului inferior (mediastinul mijlociu)
 compartimentul posterior al mediastinului inferior (mediastinul posterior)

4
MEDIASTINUL SUPERIOR (Mediastinum superius)

Limite
- superior: planul convențional ce trece prin apertura toracică superioară;
- inferior: planul convențional care separă mediastinul superior de medi-
astinul inferior;
- anterior: fața posterioară a manubriului sternal și fețele posterioare ale
articulațiilor sternoclaviculare;
- posterior: median, fața anterioară a corpurilor primelor patru vertebre
toracale și a discurilor intervertebrale corespunzătoare; lateral, porțiunea
superioară a șanțurilor costovertebrale împreună cu primele articulații
costovertebrale și costotransversare;
- lateral (dreapta și stânga): porțiunile suprahilare ale pleurelor mediasti-
nale.

Conținut
Elementele anatomice conținute de mediastinul superior sunt dispuse
în patru planuri, dinspre anterior spre posterior:
 planul I (timic): loja timică ce conține timusul la copil sau vestigiile
sale la adult. La adult, timusul este înlocuit în cea mai mare parte
printr-un țesut adipos, din glanda timică rămânând doar câteva insule
timice (grăsimea timică WALDEYER);
 planul II (venos): conține trunchiurile venoase brahiocefalice (drept și
stâng), nodurile limfatice brahiocefalice, segmental superior
extrapericardic al venei cave superioare, vena intercostală superioară
stângă (afluent al trunchiului venos brahiocefalic stâng), nervii frenici
(drept și stâng) care coboară din regiunea cervicală în torace;
 planul III (arterial): conține porțiunea superioară a aortei ascendente
însoțită de noduri limfatice, arcul aortei, originea ramurilor colaterale
ale arcului aortei (trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotidă co-
mună stângă, artera subclaviculară stângă), nervul vag stâng, nervul
laringeu recurent stâng, nervii cardiaci care coboară spre baza inimii
pentru a constitui plexurile cardiace;
 planul IV: conține porțiunea toracală a traheei însoțită de nodurile
limfatice traheobronșice, segmentul suprabronșic al esofagului toracal,
vena intercostală superioară dreaptă (afluent al venei azigos), nervul
vag drept și canalul (ductul) toracic.

5
MEDIASTINUL INFERIOR (Mediastinum inferius)

Este subdivizat prin cele două planuri frontale în trei compartimente


dispuse dinspre anterior spre posterior astfel: mediastinul anterior, mediastinul
mijlociu, mediastinul posterior.

Mediastinul anterior (Mediastinum anterius)


Este compartimentul anterior al mediastinului inferior, turtit
anteroposterior, fiind mai îngust în porțiunea superioară datorită pătrunderii
recesurilor pleurale costomediastinale între pericard și fața posterioară a
sternului. Este situat între fața posterioară a plastronului sternocostal și fața
anterioară a pericardului fibros.

Limite
- anterior: fața posterioară a corpului sternului și procesului xifoidian;
- posterior: fața anterioară a pericardului fibros situată în plan frontal;
- superior: ligamentul sternopericardic superior care închide inferior loja
timică;
- inferior: fasciculele sternale și costale anterioare ale mușchiului
diafragma;
- lateral (dreapta și stânga): porțiunile anterioare ale pleurelor
mediastinale.

Conținut
Elementele anatomice conținute de mediastinul anterior sunt situate
într-o masă de țesut conjunctiv fibro-adipos:
 ligamentele sternopericardice (superior si inferior);
 noduri limfatice ale căilor toracice interne;
 vasele toracice interne;
 uneori, țesut timic ectopic.

Mediastinul mijlociu (Mediastinum medium)


Este compartimentul mijlociu al mediastinului inferior
(cardiopericardic), fiind cel mai extins compartiment deoarece conține inima,
cel mai voluminos organ mediastinal, învelită în dublul său sac pericard.
Datorită poziției inimii, mediastinul mijlociu este împins către stânga.

6
Limite
- anterior: un plan frontal tangent la fața anterioară a pericardului fibros;
- posterior: un plan frontal tangent la fața posterioară a pericardului
fibros;
- superior: planul anatomic care unește unghiul sternal LOUIS cu
marginea inferioară a corpului vertebrei a 4-a toracală;
- inferior: foliola anterioară a centrului tendinos (centrum tendineum) al
mușchiului diafragma;
- lateral (dreapta și stânga): pleurele mediastinale amprentate de inimă.
La nivelul joncțiunii pereților laterali cu peretele inferior se realizează
reflectarea pleurelor mediastinale pe fața superioară a diafragmei, devenind
pleure frenice. La nivelul acestor linii de reflexie se formează cele două
recesuri frenomediastinale, drept și stâng.

Conținut
Elementele anatomice conținute de mediastinul mijlociu:
 inima învelită de dublul sac pericardic;
 porțiunile intrapericardice ale vaselor mari (aorta ascendentă, trunchiul
arterial pulmonar, vena cavă superioară);
 arterele și venele pulmonare;
 bifurcația traheei și bronhiile principale;
 porțiunea terminală a venei azigos;
 nervii frenici;
 vasele pericardofrenice;
 nodurile limfatice traheobronșice;
 plexul cardiac, cuprins între bifurcația trunchiului arterial pulmonar și
bifurcația traheei.

Mediastinul posterior (mediastinum posterius)


Este compartimentul posterior al mediastinului inferior și se întinde
între pericardul fibros și coloana vertebrală.

Limite
- anterior: un plan frontal tangent la fața posterioară a pericardului fibros;
- posterior: median, fața anterioară a coloanei vertebrale în porțiunea
cuprinsă între T5 și L2, iar lateral, porțiunile corespunzătoare ale
șanțurilor costovertebrale;
- superior: planul anatomic care unește unghiul sternal LOUIS cu
marginea inferioară a corpului vertebrei a 4-a toracală;
- inferior: se prelungește profund între coloana vertebrală și porțiunea
verticală posterioară a mușchiului diafragma (porțiunea lombară),
formând un unghi diedru cu deschiderea superioară, numit sinusul
vertebrodiafragmatic (spațiul inframediastinal posterior ROSSI);
- lateral (dreapta și stânga): porțiunile posterioare ale pleurelor mediastinale.

7
Conținut
Elementele anatomice conținute de mediastinul posterior se dispun
dinainte spre înapoi în patru planuri:

 planul I (planul pediculilor pulmonari): conține cei doi pediculi


pulmonari (drept și stâng) constituiți de fiecare parte din:
- bronhia principală;
- artera pulmonară;
- venele pulmonare;
- vasele bronșice;
- nodurile limfatice bronhopulmonare;
- vasele limfatice pulmonare;
- plexul nervos pulmonar.
Între pediculii pulmonari și mușchiul diafragma se întind
ligamentele triunghiulare ale plămânilor (ligamentele pulmonare)
și se constituie spațiile interfrenopediculare (drept și stâng).

 planul II (planul esofagian): conține esofagul subbronșic însoțit de cei


doi nervi vagi (drept și stâng) care furnizează o serie de ramuri ce se
anastomozează, constituind plexul vagal periesofagian.â

 planul III (planul prevertebral sau azigoaortic): conține aorta


descendentă toracală situată anterior și spre stânga coloanei vertebrale,
vena azigos situată anterior și spre dreapta coloanei vertebrale, canalul
(ductul) toracic care urcă anterior de coloana vertebrală, pe linia
mediană între cele două vase.

 planul IV (planul laterovertebral): conține vena hemiazigos și vena


hemiazigos accesorie situate înapoia aortei descendente toracale,
vasele intercostale posterioare, lanțurile simpatice toracale și nervii
splanhnici abdominali. Cu excepția venelor hemiazigos, toate
elementele anatomice conținute în acest plan sunt acoperite de fascia
endotoracică și de pleurele costale.

8
COMUNICĂRILE MEDIASTINULUI
Lateral – mediastinul comunică cu regiunile pleuropulmonare prin
intermediul pediculului pulmonar:
 trimite spre plămân:
- bronhiile principale;
- arterele pulmonare;
- arterele bronșice;
- filete nervoase.
 primeşte dinspre plămân:
- venele pulmonare;
- venele bronșice;
- vase limfatice.
Superior – mediastinul comunică larg cu baza gâtului prin intermediul
aperturii toracale superioare:
 trimite spre gât:
- ramuri arcului aortei;
 primeşte din regiunea cervicală:
- venele jugulare;
- traheea;
- esofagul;
- nervul frenic;
- fasciile cervicale.
Inferior – mediastinul comunică cu abdomenul prin orificiile
diafragmatice:
 trimite spre abdomen:
- artera aorta;
- esofagul;
- nervi.
 primeşte dinspre abdomen:
- vena cavă inferioară;
- canalul (ductul) toracic;
- venele sistemului azigos.

Privind regiunea mediastinală în ansamblu, toate elementele anatomice


conținute sunt înconjurate de un țesut conjunctiv adipos, care poate condensa
și să formeze o teacă: perivasculară, periesofagiană, peritraheală.
Toate etajele și compartimentele mediastinale comunică între ele, in
special superior de pediculii pulmonari, de o parte și de alta a traheii, la nivelul
croselor vasculare (T4).

9
PERICARDUL
(Pericardium)

Este un sac fibroseros care acoperă inima şi originea sau terminaţia


vaselor mari care vin şi pleacă de la aceasta.
Pericardul este alcătuit din două componente:
- o porţiune externă, superficială de constituţie fibroasă, pericardul
fibros (Pericardium fibrosum);
- o porţiune internă, profundă de constituţie seroasă, pericardul seros
(Pericardium serosum).

PERICARDUL FIBROS
Are forma unui sac de constituţie fibroasă, cu baza orientată inferior la
muşchiul diafragma şi vârful orientat superior spre originea trunchiului
brahiocefalic.
Este uşor turtit dinainte înapoi şi prezintă o bază, un vârf şi patru feţe
(anterioară, posterioară, laterală dreaptă şi laterală stângă).
Pericardul fibros este fixat de structurile anatomice vecine printr-o
serie de ligamente care se împart în principale (mai puternice) şi accesorii (mai
slabe).

Ligamentele principale sunt reprezentate de:


 Ligamentele sternopericardice (Ligg. sternopericardiaca) (Luschka):
- ligamentul sternopericardic superior, de formă triunghiulară,
cu vârful la pericard şi baza evazată pe manubriul sternal,
primele două cartilaje costale şi articulaţia sternocosto-
claviculară.
- ligamentul sternopericardic inferior leagă pericardul fibros
de baza procesului xifoidian.
Acest ligament participă la delimitarea spaţiului
frenopericardosternal (Barbier). Acesta conţine franjuri grăsoşi şi
noduri limfatice supraretroxifoidiene şi comunică cu spaţiul preperitoneal
prin 3 fante diafragmatice: una mediană prin care trec vase limfatice şi
două laterale străbătute de vasele toracice interne.
 Ligamentele frenopericardice (Ligg. phrenicopericardiaca):
- ligamentul frenopericardic anterior, cel mai puternic, uneşte
marginea anterioară a bazei pericardului cu centrul frenic al
muşchiului diafragma.
- ligamentele frenopericardice laterale, drept şi stâng,
flanchează segmentul toracic al venei cave inferioare.
 Ligamentele vertebropericardice (Ligg. vertebropericardiaca),
drept şi stâng, continuă lamele sagitale de la nivelul gâtului.

10
Ligamentele accesorii leagă pericardul de organele vecine şi sunt
reprezentate de:
 Ligamentul tiropericardic (fascia lui Godman);
 Ligamentul traheobronhopericardic;
 Ligamentul esofagopericardic (ligamentul lui Treitz).
Între pericard şi esofag se delimitează spaţiul frenopericardoesofagian
(Portal) ce conţine noduri limfatice.

Raporturile pericardului fibros


Vârful prezintă o prelungire în dreptul originii trunchiului
brahiocefalic (conul lui Haller) şi prezintă raporturi cu:
- arcul aortic;
- bifurcaţia traheei;
- nervul laringeu recurent stâng;
- nodurile limfatice intertraheobronhice.

Baza aderă de muşchiul diafragma, prin intermediul căruia vine în


raport cu:
- lobul stâng al ficatului;
- fornixul gastric.
În porţiunea anterioară a bazei pericardului fibros se formează două
anastomoze:
- una arterială între arterele frenice superioare;
- alta nervoasă (Hirschfeld) între nervii frenici.

Faţa anterioară vine în raport cu:


- plastronul sternocostal, în alcătuirea căruia intră: sternul, cartilajele
costale, spaţiile intercostale, muşchii intercostali;
- muşchii transverşi ai toracelui;
- vasele toracice interne;
- nodurile limfatice ale căii toracice interne;
- recesurile costomediastinale anterioare;
- marginile anterioare ale plămânilor;
- ligamentele sternopericardice;
- spaţiul frenopericardosternal cu conţinutul său.

Faţa posterioară este în raport cu:


- esofagul şi nervii vagi;
- spaţiul frenopericardoesofagian;
- ligamentele vertebropericardice;
- ligamentul esofagopericardic;
- recesurile mediastinale pre şi retroesofagiene;
- ligamentul interpleural (Morosow);
- aorta descendentă toracică;
- ductul toracic;
- vena azigos şi venele hemiazigos;
11
- lanţurile simpatice toracice;
- vertebrele cardiace (T5-T8).

Feţele laterale prezintă raporturi cu:


- vasele frenice superioare;
- nervii frenici;
- pleurele mediastinale;
- feţele mediastinale ale plămânilor.

PERICARDUL SEROS
Este format din două foiţe:
 o foiţă parietală (lamina parietalis) care căptuşeşte pericardul fibros;
 o foiţă viscerală (lamina visceralis) sau epicardul (epicardium) care
înveleşte inima.
Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă de-a lungul a două linii de
reflexie, una în jurul pediculului arterial şi alta în jurul pediculului venos al
inimii.
Între cele două foiţe se află un spaţiu virtual numit cavitate
pericardică (Cavum pericardii), ce conţine o lamă fină de lichid pericardic.
Cavitatea pericardică poate deveni reală în cazuri patologice (acumulare de
sânge, puroi, limfă etc.).

Linia de reflexie a pericardului seros în jurul pediculului arterial


Pediculul arterial este format din aorta ascendentă şi trunchiul
pulmonar. Linia de reflexie porneşte de pe flancul drept al aortei, coboară pe
faţa anterioară a aortei ascendente, pe faţa anterioară a trunchiului pulmonar,
căruia îi ocoleşte flancul stâng, trece pe faţa sa posterioară, urcă spre dreapta
pe faţa posterioară a aortei până aproape de trunchiul brahiocefalic de unde s-a
plecat.

Linia de reflexie a pericardului seros în jurul pediculului venos


Pediculul venos este format din cele două vene cave şi cele patru vene
pulmonare. Linia de reflexie, urmărită de pe flancul stâng al venei cave
superioare, coboară spre dreapta pe faţa anterioară a venei cave superioare,
trece pe faţa sa posterioară, descinde de pe faţa posterioară a atriul drept,
trecând anterior de venele pulmonare drepte. De la vena pulmonară dreaptă
inferioară coboară până la vena cavă inferioară, trecând pe faţa anterioară a
acestei vene. Urcă înapoia venelor pulmonare drepte şi de la vena pulmonară
dreaptă superioară trece transversal spre vena pulmonară stângă superioară
formând foiţa inferioară a mezoului inimii. Coboară înapoia venelor
pulmonare stângi, trece pe sub marginea inferioară a venei pulmonare stângi
inferioare şi urcă pe faţa anterioară a venelor pulmonare stângi. Ocoleşte vena
pulmonară stângă superioară se orientează transversal formând foiţa superioară
a mezoului inimii şi se termină pe flancul stâng al venei cave superioare, de
unde s-a pornit.

12
Sinusul transvers al pericardului (Sinus transversus pericardii)
(sinusul transvers al lui Henle sau canalul lui Theile) este un coridor
transversal, în partea superioară a cavităţii pericardice şi are forma unei prisme
triunghiulare cu trei pereţi şi două orificii:
- peretele anterior – este format de feţele posterioare ale aortei (în
dreapta) şi trunchiului pulmonar (în stânga);
- peretele posterior – corespunde feţelor anterioare ale atriilor;
- peretele superior – este reprezentat de artera pulmonară dreaptă;
- orificiul drept – este delimitat de vena cavă superioară, aorta
ascendentă şi auriculul drept;
- orificiul stâng – este delimitat de trunchiul pulmonar, artera pulmonară
stângă şi auriculul stâng.
Prin cele două orificii, sinusul transvers comunică cu cavitatea
pericardică.

Sinusul oblic al pericardului (Sinus obliquus pericardii) (fundul de


sac al lui Haller) este situat înapoia atriului stâng, între pediculul venos drept şi
cel stâng, sub mezoul inimii care îl separă de sinusul transvers.

Se mai descriu şi alte recesuri sau funduri de sac ale pericardului, cu


rol în chirurgia cardiacă:
 foseta retrocavă - se află înapoia venei cave superioare;
 recesul interpulmonar drept – între cele două vene pulmonare
drepte;
 recesul pulmonar stâng – între artera pulmonară stângă şi vena
pulmonară stângă superioară;
 recesul interpulmonar stâng – între cele două venepulmonare stângi;
 recesul dintre vena pulmonară dreaptă şi vena cavă inferioară.
Între artera pulmonară stângă şi vena pulmonară stângă superioară se
găseşte plica venei cave stângi (Plica venae cavae sinistrae) (plica lui
Marshall), un repliu al pericardului seros, în marginea liberă a căruia se află o
mică venă ce reprezintă un vestigiu al venei cave superioare stângi din viaţa
embrionară.
.
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele pericardului sunt reprezentate de ramuri ce provin din:
 artera toracică internă, respectiv:
- artera pericardică anterosuperioară;
- artera pericardică anteroinferioară;
- arterele pericardice laterale;
 artera frenică superioară: - ramuri pericardice (anterioară şi
posterioară);
 artera frenică inferioară: - ramuri pericardice inferioare;
 arterele bronhice şi esofagiene: - ramuri pericardice accesorii.

13
Venele pericardului drenează astfel:
 de la baza pericardului - spre venele toracice interne;
 de la feţele anterioară şi laterale - spre venele frenice superioare şi
trunchiurile venoase brahiocefalice;
 de la faţa posterioară - spre vena azigos şi venele hemiazigos.

Limfaticele pericardului drenează limfa spre nodurile limfatice


intertraheobronhice şi frenice.

Inervaţia pericardului este asigurată de simpaticul toracic, nervii


vagi şi fibre din nervul frenic drept.

14
INIMA (Cor)

Inima sau cordul este un organ musculocavitar cu rol de pompă


aspiratoare-respingătoare în cadrul sistemului circulator.
Inima este formată din trei straturi:
 stratul extern – epicardul, aparţine pericardului;
 stratul mijlociu muscular – miocardul;
 stratul intern – endocardul, care căptuşeşte cavităţile inimii.

Situaţie
Inima împreună cu pericardul este situată în torace, între cele două
regiuni pleuropulmonare, imediat deasupra diafragmei. Ocupă compartimentul
mijlociu al etajului inferior al mediastinului, două treimi la stânga liniei
mediane şi o treime la dreapta liniei mediane.

Forma
Inima are forma unui con turtit culcat oblic, cu vârful orientat antero-
inferior şi spre stânga, iar baza postero-superior şi spre dreapta. Axul inimii
uneşte mijlocul bazei cu vârful inimii și este orientat de sus în jos, postero-
anterior şi de la dreapta spre stânga.
Inima extrasă din cavitatea toracică se orientează cu ajutorul crucii
venoase (Beninghoff) ce rezultă din întretăierea unei linii verticale ce uneşte
cele două vene cave, superioară şi inferioară, cu o linie orizontală ce trece între
venele pulmonare superioare și cele inferioare, drepte şi stângi.

Dimensiuni
În general dimensiunile inimii variază în funcţie de sex, vârstă, talie şi
tipul constituţional. În medie sunt de aproximativ 10 cm lungime, 12 cm
lăţime, 14 cm grosime și 8 cm înălţime.
Greutatea la adult variază între 250-300 grame.
Consistenţa este fermă.
Culoarea este roşietică cu o tentă albăstruie în partea dreaptă.

Conformaţie externă şi raporturi


Conform NA, inima prezintă: un vârf, o bază şi patru feţe:
sternocostală (anterioară), diafragmatică (inferioară) şi două feţe pulmonare,
dreaptă şi stângă.

Suprafaţa externă a inimii este străbătută de o serie de şanţuri:


 Şanţul atrioventricular sau coronar (Sulcus coronarius) este dispus
circular, fiind întrerupt anterior de emergenţa aortei şi a trunchiului
pulmonar. Împarte feţele inimii într-o porţiune atrială către bază şi alta
ventriculară spre vârful inimii. Acestuia i se descriu o porţiune
anterioară (şanţul atriventricular sau coronar anterior) şi o porţiune
posterioară (şanţul atrioventricular sau coronar posterior).
15
 Atriile sunt separate de şanţul interatrial anterior şi respectiv,
posterior, iar ventriculii de şanţul interventricular anterior (Sulcus
interventricularis anterior) şi respectiv, posterior (Sulcus
interventricularis posterior). Şanţurile interatriale şi interventriculare
formează şanţul longitudinal care separă inima în două segmente:
unul drept, venos și altul stâng, arterial.
Cu excepţia şanţului interatrial, celelalte conţin vase, acoperite de țesut
adipos.

Raporturi
Raporturile inimii se realizează cu elementele anatomice învecinate
prin intermediului pericardului.

Vârful inimii (Apex cordis) este orientat antero-inferior şi spre stânga


şi corespunde vârfului ventriculului stâng. El se găseşte în spaţiului V
intercostal stâng, pe linia medio-claviculară. La acest nivel se simte şocul
apexian.

Baza inimii (Basis cordis) aparţine celor două atrii. Este orientată
postero-superior şi spre dreapta. Şanţul interatrial posterior o împarte în două
porţiuni:
 cea stângă aparţine atriului stâng şi prezintă orificiile celor patru vene
pulmonare (două drepte şi două stângi).
Această porțiune prezintă raporturi cu:
- esofagul şi nervii vagi;
- aorta toracică;
- vena azigos şi venele hemiazigos;
- ductul toracic;
- lanţurile simpatice toracice;
- nodurile limfatice periesofagiene;
- recesurile pleurale preesofagiene şi retroesofagiene;
- ligamentele esofagopericardice şi vertebropericardice;
- vertebrale toracale T5-T8 (vertebrele cardiace Giacomini).

 cea dreaptă aparţine atriului drept şi prezintă orificiile celor două


vene cave, superioară şi inferioară. Extremităţile drepte ale orificiilor
venelor cave sunt unite printr-un şanţ terminal (Sulcus terminalis)
care corespunde în interior crestei terminale.
Această porțiune prezintă raporturi cu:
- pleura şi faţa mediastinală a plămânului drept;
- nervul frenic drept;
- vasele frenice superioare drepte.

16
Faţa sternocostală (Facies sternocostalis) prezintă la rândul ei două
segmente:
 segmentul superior cuprinde dinspre anterior spre posterior
următoarele planuri formate de:
- planul I - cele două auricule, drept şi stâng;
- planul al II-lea - aorta şi artera pulmonară;
- planul al III-lea - sinusul transvers Henle;
- planul al IV-lea - pereţii atriilor.
 segmentul inferior este separat de segmentul superior prin şanţul
atrioventricular. Şanţul interventricular anterior străbate acest segment
şi îl împarte în două zone:
- zona dreaptă, mai mare, corespunde ventriculului drept;
- zona stângă mai mică, corespunde ventriculului stâng.
Faţa sternocostală vine în raport cu:
- pielea și țesutul celular subcutanat;
- glanda mamară stângă și mușchiul pectoral mare stâng;
- plastronul sternocostal (stern, cartilaje costale, spaţii intercostale,
muşchii intercostali, pachetele vasculonervoase intercostale);
- muşchii triunghiulari ai sternului;
- vasele toracice interne şi nodurile limfatice ale căii toracice
interne;
- timusul, la copil, sau insule de țesut timic, la adult;
- recesurile pleurale costomediastinale anterioare şi marginile
anterioare ale plămânilor.

Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica) este străbătută de şanţul


atrioventricular care o împarte două segmente:
 segmentul anterior, ventricular, străbătut de şanţul interventricular
posterior ce delimitează două zone:
- una drepată, mai mică, ce aparţine ventriculului drept;
- alta stângă, mai mare, ce corespunde ventriculului stâng.
 segmentul posterior atrial format din cele 2 atrii separate de şanţul
interatrial. Segmentul atrial se continuă fără o limită precisă cu baza
inimii.
Faţa diafragmatică vine în raport cu muşchiul diafragma şi prin
intermediul acestuia, cu lobul stâng al ficatului şi cu fornixul stomacului.

Faţa pulmonară stângă (Facies pulmonaris sinistra) prezintă două


segmente separate de şanţul atrioventricular:
 segmentul anteroinferior ventricular ce corespunde ventriculului stâng;
 segmentul posterosuperior atrial ce corespunde atriului stâng şi
auriculului stâng.
Are raporturi prin intermediului pericardului cu:
- faţa mediastinală a plămânului stâng;
- pleura mediastinală stângă;
- nervul frenic stâng şi vasele frenice superioare stângi.
17
Faţa pulmonară dreaptă (Facies pulmonaris dextra) corespunde
peretelui atriului drept. Prin intermediului pericardului, prezintă raporturi cu:
- faţa mediastinală a plămânului drept;
- pleura mediastinală dreaptă.

Marginea dreaptă (Margo dexter) este ascuţită şi se întinde de la


vârful inimii până la orificiul venei cave inferioare. Ea repauzează pe muşchiul
diafragma.

Marginile stângi (anterioară şi posterioară) (Margo sinister anterior


et margo sinister posterior) separă faţa pulmonară stângă de feţele vecine.

Conformaţia internă
Inima este împărţită de un sept longitudinal numit septul cardiac în
două jumătăţi:
 inima dreaptă, venoasă;
 inima stângă, arterială.
Fiecare jumătate este subîmpărţită la rândul ei în două compartimente:
- atriul (Atrium cordis) spre baza inimii;
- ventriculul (Ventriculus cordis) spre vârful inimii.
Atriile sunt separate de ventriculi prin septul atrioventricular. Septul
cardiac prezintă o porţiune superioară, septul interatrial care separă între ele
cele două atrii şi o porţiune inferioară, septul interventricular ce separă între ei
cei doi ventriculi.

Atriile
Sunt cavităţi de formă neregulat cuboidală, situate spre baza inimii şi
separate între ele prin septul interatrial (Septum interatriale). Fiecare atriu
comunică cu ventriculul de partea respectivă prin orificiul atrioventricular.
Totodată, fiecare atriu prezintă câte o prelungire în formă de fund de sac,
numită auricul.
Pereţii atriilor sunt foarte subţiri deorece şi miocardul atrial este slab
dezvoltat.

Atriul drept (Atrium dextrum)


Având formă de cub i se descriu şase pereţi:
 Peretele superior prezintă orificiul venei cave superioare (Ostium
venae cavae superioris).
 Peretele inferior prezintă:
- orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferioris),
ce prezintă anterolateral valvula venei cave inferioare
(Eustachio) (Valvula venae cavae inferioris);
- orificiul sinusului coronar (Ostium sinus coronarii) prevăzut
anterolateral cu valvula sinusului coronar (Thebesius)
(Valvula sinus coronarii);

18
- banda sinusală, o proeminență ce se întinde de la extremitatea
anteromedială a valvula venei cave inferioare până la
peretele septal și care e determinată de o formațiune
conjunctivă numită tendonul lui Todaro;
- triungiul lui Koch este o arie delimitată între banda sinusală,
valvula sinusului coronar și valva septală a tricuspidei, în
care se găsește nodul atrioventricular (Aschoff-Tawara) al
miocardului embrionar.
 Peretele medial sau septal corespunde septului interatrial şi
prezintă în porţiunea mijlocie o depresiune, fosa ovală (fossa
ovalis), ce corespunde locului unde se află în timpul vieţii
intrauterine, orificiul interatrial (foramen ovale) (Botal), prin care
atriile comunică între ele. La naştere acest orificiu se închide.
Persistenţa lui duce la apariţia unei afecţiuni numită maladia
albastră. În jurul fosei ovale se află antero-superior, un inel
incomplet, limbul fosei ovale (Limbus fossae ovalis).
 Peretele anterior prezintă:
- orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare
dextrum) prevăzut cu valvula atrioventriculară dreaptă sau
tricuspidă (Valvula atrioventricularis dextra sive
tricuspidalis), prin care se realizează comunicarea cu
ventriculul drept;
- orificiul de comunicare cu auriculul drept, situat la nivelul
joncţiunii pereţilor anterior, superior şi lateral.
 Auriculul drept (Auricula dextra) are formă triunghiulară şi
prelungeşte anterior atriul drept. Îmbrăţişează aorta lăsându-şi
amprenta pe faţa anterioară a acesteia. Marginea superioară a
auriculului drept determină pe peretele anterior al aortei, plica
preaortică.
 Peretele posterior prezintă:
- în porţiunea mijlocie, tuberculul intervenos (Tuberculum
intervenosum) sau torusul intercav, determinat de reflexia
pericardului prin trecerea venelor pulmonare drepte;
- lateral, creasta terminală (Crista terminalis) ce corespunde
şanţului terminal de la baza inimii;
- orificiile mici ale venelor cardiace mici şi minime (Foramina
venarum minimarum).

Atriul stâng (Atrium sinistrum)


Prezintă tot şase pereţi:
 Peretele superior şi inferior sunt netezi, fără particularități.
 Peretele anterior prezintă orificiul atrioventricular stâng (Ostium
atrioventriculare sinistrum) prevăzut cu valvula atrioventriculară
stângă (bicuspidă) sau mitrală (Valvula atrioventricularis sinistra
sive mitralis).

19
 Peretele lateral prezintă la joncţiunea cu peretele anterior
orificiul de comunicare cu auriculul stâng.
 Auriculul stâng (Auricula sinistra) este mai mic decât auriculul
drept, are o formă neregulată şi îmbrăţişează trunchiul pulmonar.
 Peretele medial sau septal corespunde septului interatrial şi
prezintă plica semilunară (Valvula foraminis ovalis).
 Peretele posterior prezintă orificiile celor patru vene pulmonare
(Ostia venarum pulmonalium), două drepte (superioară şi
inferioară) şi două stângi (superioară şi inferioară).

Ventriculii
Sunt situaţi cu baza spre atrii de care sunt despărțiți prin septul
atrioventricular (Septum atrioventriculare) şi vârful la vârful inimii. Sunt
separaţi între ei prin septul interventricular (Septum interventriculare) care
prezintă două porţiuni:
 porţiunea membranoasă (Pars membranacea), mică, în vecinătatea
septului atrioventricular;
 porţiunea musculară (Pars muscularis), mai groasă, dispusă spre
vârful inimii.
Pereţii ventriculilor, în special ai ventriculului stâng, sunt mult mai groşi
decât cei atriali, deoarece miocardul ventricular reprezintă forţa motrice a inimii.
La baza fiecărui ventricul se află două orificii: unul atrioventricular și
altul arterial (pulmonar în dreapta și respectiv aortic în stânga).
Fiecare ventricul prezintă două compartimente:
- un compartiment de recepţie ce primeşte sângele din atrii;
- un compartiment de evacuare din care sângele este împins în
artere. Compartimentul de evacuare al ventriculului drept are
formă conică şi poartă denumirea de con arterial sau
infundibul. Cel al ventriculului stâng este de formă cilindrică
şi poartă denumirea de canal arterial.
Suprafața internă a ventriculilor prezintă numeroase proeminențe
musculare care conferă pereţilor ventriculari un aspect caracteristic. Aceste
reliefuri poartă numele de coloanele musculare și sunt de trei ordine (I, II, III):
 coloanele musculare de ordinul I numite muşchi papilari sau pilieri
(Musculi papillares), au formă conică cu baza la peretele ventricular şi
vârful spre interiorul ventriculului. De la vârf pornesc corzile
tendinoase (Chordae tendinae) care leagă muşchii de valvulele
atrioventriculare.
 coloanele musculare de ordinul II, numite și arcuri musculare (Vortex
cordis) aderă prin extremităţile lor de peretele ventricular.
 coloanele musculare de ordinul III numite și reliefuri musculare
(Trabeculae carneae) aderă de peretele ventricular pe toată lungimea
lor.
Coloanele musculare de ordinul II şi III sunt numeroase şi se
întrepătrund la vârful ventriculelor alcătuind zonele cavernoase.

20
Aparatul valvular
Aparatul valvular este reprezentat de valvulele atrioventriculare şi
valvulele semilunare, care au rolul de a regla sensul circulaţiei sângelui. El se
fixează pe scheletul fibros al inimii.

Valvulele atrioventriculare permit trecerea sângelui numai dinspre


atrii spre ventriculi. Sunt ataşate orificiilor atrioventriculare, deci există o
valvulă dreaptă şi una stângă. Ele au forma unei pâlnii membranoase și prezintă:
 o circumferinţă mare aderentă la orificiul atrioventricular;
 o circumferinţă mică care priveşte spre interiorul ventriculului și care
prezintă incizuri profunde ce împart valvula în cuspide sau valve;
 o faţă axială în raport cu curentul sanguin;
 o faţă parietală în raport cu peretele ventriculului.
Pe faţa parietală şi pe circumferinţa inferioară mai mică şi mai
neregulată se inseră corzile tendinoase.
Valvula atrioventriculară dreaptă este formată din trei valve (valvula
tricuspidă), iar valvula atrioventriculară stângă este formată din două valve
(valvula bicuspidă).

Valvulele arteriale sau semilunare (sigmoide) permit trecerea


sângelui numai dinspre ventricule spre artere. Au forma unui cuib de
rândunică și sunt în număr de trei pentru fiecare orificiu arterial. Ele prezintă:
 margine aderentă la peretele arterial;
 o margine liberă, orizontală cu lunula (Lunulae valvularum) la mijlocul
căreia se găseşte un mic nodul fibros (la aortă – nodulul lui Arantius, la
pulmonară – nodulul lui Morgagni) (Noduli valvularum semilunarium);
 o faţă axială în raport cu fluxul sanguin;
 o faţă parietală în raport cu peretele arterial cu care delimitează
sinusurile valvulare Valsalva (Sinus trunci pulmonaris, sinus aortae).
Afectarea aparatului valvular poate duce la stenoză (îngustare) sau
insuficienţă (dilatare) a orificiilor, cu repercursiuni asupra funcționării inimii și
care duce la apariția unor sufluri la ascultarea focarelor.

Ventriculul drept (Ventriculus dexter)


Are forma unei piramide triunghiulare cu o bază, un vârf şi trei pereţi:
 baza corespunde septului atrioventricular şi prezintă două orificii:
- orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculares
dextrum), situat inferior, este prevăzut cu valvula
atrioventriculară dreaptă, tricuspidă.
- orificiul trunchiului pulmonar (Ostium trunci pulmonalis)
aşezat superior precedentului, este prevăzut cu trei valvule
semilunare: anterioară, dreaptă şi stângă (Valvula
semilunaris anterior, dextra et sinistra).
Între cele două orificii se află creasta supraventriculară sau
pintenele lui Wolff (Crista supraventricularis).

21
 vârful este situat imediat la dreapta vârfului inimii şi prezintă zona
cavernoasă.
 peretele anterior, uşor concav, este prevăzut cu muşchiul papilar
anterior (Musculus papillaris anterior).
 peretele inferior, concav, prezintă muşchiul papilar posterior
(Musculus papillaris posterior).
 peretele medial (intern sau septal), convex, corespunde septului
interventricular şi prezintă muşchii papilari mediali sau septali
(Mm. Papillares septales). Unul dintre aceştia este mai mare şi
între el şi muşchiul papilar anterior se întinde trabecula
septomarginală (Trabecula septomarginalis) (bandeleta ansiformă
sau moderator band).

Ventriculul stâng (Ventriculus sinister)


Are forma unui con turtit şi prezintă o bază, un vârf, două margini şi
doi pereţi:
 baza corespunde septului atrioventricular şi prezintă două orificii:
- orificiul atrioventricular stâng (Ostium atrioventriculare
sinistrum) situat inferior, este prevăzut cu valvula
atrioventriculară stângă sau mitrală (Valva atrioventricularis
sinistra /mitralis).
- orificiul aortic (Ostium aortae) aşezat superior, este prevăzut
cu trei valve semilunare: dreaptă, stângă şi posterioară
(Valvula semilunaris dextra, sinistra et posterior).
 vârful corespunde vârfului inimii şi prezintă zona cavernoasă.
 peretele lateral este concav.
 peretele medial sau septal corespunde septului interventricular.
 marginile sunt dispuse una anterior și alta posterior și la nivelul lor
se află muşchii papilari anterior şi posterior (Musculus papillaris
anterior/posterior).

Constituţia anatomică a inimii


Peretele inimii este format în cea mai mare parte din miocard. Acesta
este învelit la exterior de epicard (foiţa viscerală a pericardului seros) şi
căptuşit de endocard, care la nivelul vaselor mari care vin sau pleacă de la
inimă se continuă cu endoteliul vascular. Endocardul poate fi afectat patologic
(endocardita).
Miocardul este fixat pe scheletul fibros al inimii.

Scheletul fibros al inimii


Scheletul fibros corespunde septului atrio-ventricular. Acesta dă
inserţie atât aparatului valvular al inimii, cât şi miocardului, atât celui atrial,
cât și celui ventricular. Asigură stabilitatea mecanică a inimii și realizează o
discontinuitate funcțională între atrii și ventriculi, excitația trecând dinspre
atrii spre ventriculi doar prin fasciculul atrioventricular His de la nivelul
trigonul fibros drept.
22
În constituţia scheletului fibros al inimii intră patru inele fibroase
(Lower), două trigonuri fibroase, porțiunea membranoasă a septului
interventricular și tendonul infundibulului (care leagă orificiul pulmonar de
inelul fibros al orificiului aortic).
Orificiile atrioventriculare sunt prevăzute cu valvulele
atrioventriculare, în dreapta valvula tricuspidă, iar în stânga valvula bicuspidă
(mitrală).
Orificiile arteriale sunt prevăzute fiecare cu câte trei valvule
semilunare, precum şi două trigonuri fibroase.
Inelele fibroase (Anuli fibrosi) sunt:
 două inele fibroase atrioventriculare, mai mari, care circumscriu
orificiile atrioventriculare și dau inserție valvulelor atrioventriculare
corespunzătoare;
 două inele fibroase arteriale, mai mici, care circumscriu orificiile
arteriale (pulmonar şi aortic) și dau inserție fiecare celor trei valvule
semilunare.
Trigonurile fibroase (Trigona fibrosa) sunt drept şi stâng.
- trigonul fibros drept leagă inelul fibros aortic cu cele două inelele
fibroase atrioventriculare;
- trigonul fibros stâng este mai mic decât cel drept şi se găseşte între
inelul fibros aortic şi inelul atrioventricular stâng.

Miocardul (Myocardium)
Miocardul sau muşchiul inimii cuprinde:
 miocardul embrionar;
 miocardul propriu-zis, cel contractil.

Miocardul embrionar formează sistemul excitoconductor al inimii,


constituit din ţesut embrionar sau nodal organizat în noduli, fascicule, ramuri
şi reţele.
Nodul sinoatrial (Nodus sinuatrialis) (Keith-Flack) se află pe peretele
posterior al atriului drept, la limita dintre porţiunea sinusală şi cea atrială
propriu-zisă.
Nodul atrioventricular (Nodus atrioventricularis) (Aschoff-Tawara) se
găseşte la nivelul septului interatrial şi prezintă două porţiuni:
- nodul lui Zinn, lângă sinusul coronar;
- capul fasciculului atrioventricular situat în porţiunea incipientă a
septului interventricular. De la acesta pleacă fasciculul atrioventricular.
Fasciculul atrioventricular (Fasciculus atrioventricularis) porneşte din
nodul atrioventricular, se plasează în septul interventricular şi se termină cu
două ramuri:
- ramura dreaptă (Crus dextrum)
- ramura stângă (Crus sinistrum).
Reţeaua subendocardică a lui Purkinje ia naştere din ramificarea
fasciculului atrioventricular.

23
Miocardul propriu-zis
Prezintă două porţiuni: atrială şi ventriculară.

Miocardul atrial este format din fibre proprii fiecărui atriu şi fibre
comune celor două atrii:
Fibrele proprii ale atriului drept sunt reprezentate de:
- fibrele inelare din jurul orificiilor venelor cave şi orificiului sinusului
coronar;
- fasciculul terminal;
- fasciculele muşchilor pectinaţi;
- fasciculele limbice care înconjoară fosa ovală;
- fasciculul lui Lower;
- fasciculul lui Wenckebach situat între orificiile venelor cave.
Fibrele proprii ale atriului stâng sunt reprezentate de:
- fibrele inelare din jurul orificiilor venelor pulmonare.
Fibrele inelare din jurul orificiilor venoase de la nivelul ambelor atrii
au rolul de a împiedica refluxul sangvin prin contracția lor concomitent cu
contracția miocardului atrial.
Fibrele comune celor două atrii se împart în:
- fibrele ansiforme care pleacă de pe faţa superioară a atriilor,
înconjoară marginea posterosuperioară a atriilor, trec pe faţa
posterioară şi coboară între venele pulmonare şi venele cave.
- fibrele transversale pleacă de pe faţa anterioară a atriilor, la nivelul
auriculilor se dedublează, o parte a lor înconjoară auriculii şi se
reunesc pe fața anterioară a atriilor, iar celelalte trec pe faţa
posterioară a atriilor.

Miocardul ventricular este mai bine dezvoltat şi este format din două
tipuri de fibre:
 fibre spirale;
 fibre circulare.
Fibrele spirale se grupează în:
- fibre spirale externe proprii fiecărui ventricul, care pleacă de la sche-
letul fibros al unui ventricul, coboară în spirală spre vârful ventriculului,
pentru a se întoarce la scheletul fibros al aceluiași ventricul;
- fibre spirale externe comune celor doi ventriculi pleacă de la
scheletul fibros al unui ventricul, coboară în spirală spre vârful inimii
și se întorc la scheletul fibros al celuilalt ventricul;
- fibre spirale interne continuă traiectul fibrelor spirale externe la
nivelul vârfului inimii. Fibrele spirale externe formează la vârful
inimii „trandafirul lui Senac”. Prin contracția fibrelor spirale se
apropie baza ventriculilor de vârful inimii.
Fibrele circulare sunt proprii fiecărui ventricul şi sunt situate între
fibrele spirale externe şi cele interne, ele reprezentând adevărata forță motrice
a inimii. Prin contracția lor determină creșterea presiunii intraventriculare și
expulzia sângelui din ventriculi în aortă și pulmonară.
24
Între fibrele musculare ventriculare există și numeroase fibre colagene
sub formă de arcuri paralele cu axul longitudinal al ventriculilor, care se
comprimă în sistolă și se decomprimă brusc în diastolă pentru a readuce baza
ventriculilor în poziția inițială.

Vascularizația inimii

Arterele inimii
Inima este irigată de cele două artere coronare, dreaptă și stângă,
ramuri ale aortei ascendente. În traiectul lor prin șanțul coronar, acestea
înconjoară inima ca o coroană, de unde le vine şi numele.

Artera coronară dreaptă (A. coronaria dextra) are originea în bulbul


aortei, la nivelul sinusului aortic drept, printr-un orificiu situat imediat
deasupra valvulei semilunare drepte.
De la origine descinde între auriculul drept şi emergenţa trunchiului
arterei pulmonare. Ajunge la şanţul coronar anterior unde se inflectează spre
dreapta, parcurge porţiunea dreaptă a acestui şanţ, apoi înconjoară marginea
dreaptă a inimii, trece în şanţul coronar posterior, străbate porţiunea dreaptă a
acestui şanţ şi, ajungând la şanţul interventricular posterior, se inflectează din
nou, spre a descinde prin acest şanţ spre vârful inimii. Această ultimă porţiune
se mai numeşte şi artera interventriculară posterioară. Artera coronară dreaptă
vascularizează doar 25% din masa miocardului.
În traiectul său, artera coronară dreaptă dă naştere la următoarele ramuri
ascendente (atriale) și descendente (ventriculare) destinate în principal
pereților atriului și ventriculului drept:
- ramurile atrioventriculare (Rr. atrioventriculares) destinate atriului și
ventriculului drept;
- ramura conului arterial (R. coni arteriosi) destinată feței anterioare a
conului arterial;
- ramura nodului sinoatrial (R. nodi sinuatrialis) destinată nodului
sinoatrial;
- ramurile atriale (Rr. atriales) în număr de 4-5, mai importante fiind
ramura atrială anterioară dreaptă și ramura atrială a marginii drepte;
- ramura marginală dreaptă (R. marginalis dexter) descinde pe
marginea dreaptă a inimii și vascularizează miocardul ventricular
drept;
- ramura atrială intermediară (R. atrialis intermedius) irigă porțiunea
mijlocie a atriului drept;
- ramura interventriculară posterioară (R. interventricularis posterior)
dă naştere mai multor ramuri interventriculare septale (Rr.
interventriculares septales) destinate porțiunii posteroinferioare a
septului ventricular, dintre care una este destinată nodului
atrioventricular (R. nodi atrioventricularis);
- ramura posterolaterală dreaptă (R. posterolateralis dexter), inconstantă
destinată feței inferioare a ventriculului drept.
25
Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra) ia naştere din bulbul
aortei, la nivelul sinusului aortic stâng, printr-un orificiu situat imediat
deasupra valvulei semilunare stângi . Ea irigă 75 % din masa miocardului. De
la origine se îndreaptă oblic în jos şi spre stânga, trecând posterior de trunchiul
arterei pulmonare. După un scurt traiect, ajunge în șanțul coronar anterior,
unde se bifurcă, dând naştere arterei interventriculare anterioare, ce poartă
numele de „artera morţii subite” datorită frecvenţei cu care este afectată în
infarctul miocardic, şi arterei circumflexe sau atrioventriculare.
 Ramura interventriculară anterioară (Ramus interventricularis
anterior) coboară de-a lungul şanţului interventricular anterior până la
vârful inimii. Este cea mai importantă ramură, având cel mai vast
teritoriu vascularizat (50%).
În traiectul său, dă următoarele ramuri:
- ramura conului arterial (R. coni arteriosi) destinată feței stângi a
conului arterial;
- ramura laterală (R. lateralis) destinată marginii stângi a inimii;
- ramurile interventriculare septale (Rr. interventricularis
septales) în număr de 5-7, destinate porțiunii anterosuperioare a
septului interventricular.
 Ramura circumflexă (Ramus circumflexus) traversează partea stângă
a şanţului coronar anterior, marginea stângă a inimii, jumătatea stângă
a şanţului coronar posterior, până unde acesta întâlneşte şanţul
interventricular posterior şi emite ramificaţii pentru atriul şi
ventriculul stâng (vascularizează doar 25% din masa miocardului).
Din ramura circumflexă se desprind ramuri ascendente atriale și
descendente ventriculare:
- ramurile atriale anastomotice (Rr. atriales anastomoticus),
destinate atriului stâng, se anastomozează cu ramurile atriale
provenite din artera coronară dreaptă;
- ramurile atrioventriculare (Rr. atrioventriculares) destinate
atriului și ventriculului stâng;
- ramura marginală stângă (R. marginalis sinister), destinată
ventriculului stâng, coboară pe marginea stângă a inimii;
- ramura nodului sinoatrial (R. nodi sinuatrialis) şi ramura
nodului atrioventricular (R. nodi atrioventricularis), inconstante.
Circulaţiei inimii poate fi considerată ca o circulaţie de tip terminal.
Deși din punct de vedere anatomic între ramurile coronariene există
anastomoze, funcţional ele sunt ca şi inexistente. Obstruarea lumenului unei
ramuri duce la necroza teritoriului deservit de această ramură, anastomoza
existentă neputând suplini vascularizaţia teritoriului afectat.

Venele inimii (venae cordis)


Inima prezintă două tipuri de circulaţie venoasă: superficială şi
profundă.

26
Sistemul venos superficial este format din venele tributare sinusului
coronar, care drenează cam 60% din sângele venos al inimii.

Sinusul coronar (sinus coronarius) este situat la nivelul feţei


diafragmatice a inimii, în porţiunea stîngă a şanţului atrioventricular posterior.
El se deschide la nivelul peretelui inferior al atriului drept. Acest sinus prezintă
două valvule: valvula lui Vieussens în porţiunea sa incipientă și valvula lui
Thebesius în porțiunea terminală, la vărsarea sa în atriul drept.
Afleunţii sinusului coronar sunt:
 vena coronară mare (vena cordis magna) are originea la vârful inimii
și colectează cea mai mare parte a sângelui venos al inimii. Ea urcă
prin şanţul interventricular anterior, ca venă interventriculară
anterioară, apoi se inflectează spre stânga, merge prin şanţul coronar
anterior, înconjoară marginea stângă a inimii, trece în şanţul coronar
posterior şi se varsă în extremitatea stângă a sinusului coronar.
 vena oblică a atriului stâng (v. obliqua atrii sinistri) coboară oblic pe
peretele posterior al atriului stâng pentru a se vărsa în partea stângă a
sinusului coronar.
 vena posterioară a ventriculului stâng (v. posterior ventriculi
sinistri) străbate oblic faţa inferioară a ventriculului stâng pentru a se
vărsa tot în extremitatea stângă a în sinusului coronar, sau în vena
coronară mare.
 vena coronară medie sau interventriculară posterioară (vena cordis
media) se anastomozează la vârful inimii cu vena interventriculară
anterioară. Ea parcurge şanţul interventricular posterior şi se varsă la
extremitatea dreaptă a sinusului coronar.
 vena coronară mică (vena cordis parva) străbate jumătatea dreaptă a
şanţul coronar anterior, înconjoară marginea dreaptă a inimii, trece în
şanţul coronar posterior şi se varsă în extremitatea dreaptă a sinusului
coronar. Ea primește ca afluenți: vena infundibulară dreaptă, vena
cardiacă anterioară (care urmează direcția șanțului coronar drept și
suplinește vena coronară mică atunci când aceasta este deficitară),
vena marginală dreaptă a lui Galien și venele atriului drept.

Sistemul venos profund este reprezentat de venele cardiace anterioare


(venele cardiace mici) şi de venele cardiace minime.

Venele cardiace mici (vv. cordis anteriores) sunt în număr de 4-5,


situate subepicardic, pe faţa anterioară a ventriculului şi a atriului drept şi se
deschid direct în atriul drept.

Venele cardiace minime (vv. cordis minimae) sunt numeroase și


foarte scurte, se găsesc la nivelul miocardului şi se varsă în cavităţile inimii
prin orificii foarte mici, mai numeroase în atrii şi în ventriculul drept.

27
Limfaticele inimii
Inima prezintă trei reţele limfatice:
- reţeaua limfatică subendocardică;
- reţeaua limfatică miocardică;
- reţeaua limfatică subepicardică.
La nivelul ventriculilor se delimitează două teritorii limfatice: stâng,
mai mare, care cuprinde ventriculul stâng și o mică zonă adiacentă din
ventriculul drept și cel drept, mai restrâns.
Prin cele trei reţele limfatice interconectate între ele, limfa din rețeaua
subepicardică se drenează spre două colectoare limfatice, drept şi stâng, pe
traiectul cărora deseori se întâlnesc 1-3 mici noduri limfatice. Colectorul
limfatic drept ajunge la nodurile limfatice mediastinale anterioare, iar cel stâng
la nodurile limfatice traheo-bronhice.
Limfaticele atriilor sunt mult mai reduse și se drenează fie spre rețeaua
limfatică subepicardică a ventriculilor, fie spre nodurile limfatice
lateropericardice drepte, intertraheobronșice, bronhopupmonare și ale căii
venei cave superioare.

Inervaţia inimii
Inima prezintă o dublă inervaţie, intrinsecă şi extrinsecă.

Inervaţia intrinsecă este reprezentată de sistemul excitoconductor


(miocardul embrionar) care asigură automatismul cardiac.
Acesta cuprinde:
 nodul sinoatrial;
 nodul atrioventricular (Aschoff-Tawara);
 fasciculul atrioventricular (Aschoff-Tawara);
 reţeaua subendocardică a lui Purkinje.

Inervaţia extrinsecă este asigurată de fibre nervoase vegetative


simpatice şi parasimpatice, cu rolul de a adapta motilitatea cardiacă și calibrul
vaselor coronare, astfel încât din punct de vedere funcțional, se descriu nervi:
cardioacceleratori, cardiomoderatori, vasomotori și senzitivi .

Fibrele simpatice ajung la inimă prin următorii nervi:


- nervul cardiac cervical superior (n. cardiacus cervicalis superior)
din ganglionul simpatic cervical superior;
- nervul cardiac cervical mijlociu (n. cardiacus cervicalis medium)
din ganglionul simpatic cervical mijlociu;
- nervul cardiac cervical inferior (n. cardiacus cervicalis inferior)
din ganglionul simpatic cervical inferior;
- ramurile cardiace toracale (nn cardiaci thoracici) din primii 4-5
ganglioni simpatici toracali.

28
Fibrele parasimpatice ajung la inimă prin ramuri ale nervilor vagi,
astfel:
- nervul cardiac superior (rami cardiaci superiores);
- nervul cardiac mijlociu;
- nervul cardiac inferior (rami cardiaci inferiores).
Nervii cardiaci simpatici și vagali converg spre baza inimii și
formează două plexuri cardiace (plexus cardiacus): anterior sau arterial și
posterior sau venos. Din acestea iau naștere ramuri atriale, ventriculare și
arteriale.

Plexul cardiac anterior (arterial) este format de nervul cardiac


cervical superior stâng (simpatic) împreună cu nervii cardiaci vagali superiori,
drept și stâng. Ramurile drepte trec posterior de arcul aortic, iar cele stângi
anterior și se anastomozează subaortic dând naștere plexului nervos, care
cuprinde un ganglion nervos (Wrisberg) (ganglia cardiaca). Acest ganglion
este situat într-o lojă patrulateră delimitată de:
- aorta ascendentă (în dreapta);
- arcul aortei (superior);
- ligamentul arterial Botalo (în stânga);
- artera pulmonară dreaptă (inferior).
Din plexul cardiac anterior iau naștere două plexuri coronare, drept
și stâng, de-a lungul celor două artere coronare. Prin anastomoza ramurilor
eferente ale acestor plexuri, iau naștere alte două plexuri: superficial,
subepicardic (pentru epicard și stratul superficial al miocardului) și profund
(pentru stratul profund al miocardului și endocard).

Plexul cardiac posterior (venos) este format de convergența celorlalți


nervi cardiaci, posterior de bifurcația trunchiului pulmonar și de sinusul
transvers al pericardului. Ramurile eferente ale acestuia se distribuie atriilor și
subepicardic la nivelul feței lor posterioare. Pe traiectul acestor eferențe se
găsesc mici ganglioni nervoși care alcătuiesc un plex ganglionar.

29
REGIUNILE PLEUROPULMONARE
(Regiones pleuropulmonales)

Regiunile pleuropulmonare (dreaptă și stângă) reprezintă regiunile


laterale ale cavității toracice, ele fiind separate de către regiunea median,
mediastinul.
Fiecare regiune pleuropulmonară conține pleura și plămânul de partea
respectivă. Între pleura parietală și fața internă a cutiei toracice se întind o
serie de tracturi conjunctive care solidarizează pleura parietală de structurile
învecinate. Aceste tracturi, împreună cu țesutul conjunctiv formează fascia
endotoracică, care permite în cursul intervențiilor chirurgicale decolarea
pleurei parietale.
Fascia endotoracică formează la nivelul domului pleural membrana
suprapleurală, iar la nivelul diafragmei membrana frenico-pleurală.

PLĂMÂNII (Pulmones)

În cadrul sistemului respirator, plămânii deţin rolul principal asigurând


homeostazia. Cei doi plămâni unul stâng (Pulmo sinister) şi altul drept (Pulmo
dexter) sunt situaţi în cavitatea toracică, ocupând regiunile pleuro-pulmonare.
Sunt acoperiţi de pleură, fiind ţinuţi în poziţie prin ligamentul pulmonar şi
elementele pediculului pulmonar. Plămânii urmează mişcările toracelui în
timpul mecanismului respirației.
Plămânii, la adult, au un diametru vertical de 25 cm, iar la nivelul
bazei, diametrul sagital este de 15 cm şi diametrul transversal de 10 cm;
greutatea plămânului drept este de aproximativ 700 gr. şi cea a plămânului
stâng de 600 gr. Aceste dimensiuni şi valori sunt supuse variabilităţii în funcţie
de individ.
Plămânul la naştere are culoare roz, la adult este gri şi devine cenuşiu
cu desen marmorat odată cu înaintarea în vârstă.
Consistenţa plămânilor este spongioasă, moale şi foarte elastică,
datorită fibrelor elastice ale ţesutului pulmonar.

Conformaţie externă
Forma plămânilor a fost comparată cu un trunchi de con şi va prezenta
un vârf, o bază, trei feţe (diafragmatică, costală şi mediastinală) şi două
margini (inferioară şi anterioară)

Vârful plămânului (Apex pulmonis)


Are formă rotunjită şi urcă prin orificiul superior al cavităţii toracice
până la nivelul gâtului, fosa supraclaviculară mare. Vârful este acoperit de
pleura cervicală şi de membrana suprapleurală prin care realizează raporturi:

30
 anterior, cu:
- coasta întâi,
- muşchiul scalen anterior,
- vasele subclaviculare.
 posterior, cu:
- ganglionul simpatic cervicotoracic (stelat),
- primul nerv toracic,
- plexul brahial,
- artera intercostală superioară,
- artera cervicală profundă.
 lateral, cu:
- muşchiul scalen mijlociu.
 medial, cu:
- corpul vertebrei T2,
- la dreapta: traheea, nervul vag, trunchiul brahiocefalic arterial şi
venos drept,
- la stânga: artera subclaviculară stângă, nervul vag, trunchiul
brahiocefalic venos stâng.

Baza plămânului (Basis pulmonis)


Baza plămânului este o suprafaţă concavă care priveşte inferior, iar
prin intermediul pleurei se sprijină pe diafragm, fiind numită de unii autori faţă
diafragmatică (Facies diaphragmatica).
Prin intermediul diafragmei, baza plămânului vine în raport:
 la stânga, cu:
- splina,
- fornixul stomacului,
- parţial cu lobul stâng al ficatului.
 la dreapta, cu:
- recesurile subfrenice,
- lobul drept al ficatului, raport care determină ascensionarea bazei
plămânului drept faţă de cea a plămânului stâng.

Marginea inferioară (Margo inferior)


Marginea inferioară a plămânului este subţire, ascuţită şi circumscrie
baza plămânului. Spre posterior este mai coborâtă deoarece urmează planul de
inclinaţie a bazei plămânului.
Prezintă o porţiune medială şi inferioară care separă baza de faţa
mediastinală şi o porţiune laterală şi posterioară, care separă baza plămânului
de faţa costală, coborând în recesul pleural costodiafragmatic.

Marginea anterioară (Margo anterior)


Este ascuţită, situată posterior de stern şi anterior de pericard şi vasele
mari. Separă anterior, faţa costală de cea mediastinală.
Marginea anterioară a plămânului drept este uşor convexă şi întreruptă
de fisura orizontală.
31
Marginea anterioară a plămânului stâng, în porţiunea inferioară, este
scobită prezentând incizura cardiacă (Incisura cardiaca pulmonis sinistri).
Inferior de incizura cardiacă, pe marginea anterioară se descrie o prelungire
medială numită lingula (Lingula pulmonis sinistri).

Marginea posterioară este descrisă de unii autori (neomologată de


nomenclatura anatomică)
Este situată pe lângă coloana vertebrală, rotunjită, mai groasă şi separă
posterior, feţele costală şi mediastinală. În porţiunea superioară este întreruptă
de fisura oblică.

Faţa mediastinală (Facies mediastinalis)


Este concavă, priveşte spre medial şi prezintă hilul plămânului (Hilum
pulmonis). Hilul pulmonar este aria unde structuri variate intră sau părăsesc
faţa mediastinală.
La nivelul hilului, structurile pulmonare sunt învelite de reflexia
pleurei parietale mediastinale în pleură viscerală, fiind prelungit în jos de
ligamentul pulmonar (Lig. pulmonale).
În raport cu hilul, faţa mediastinală este împărţită în patru zone:
 o suprafaţă anterioară - zona prehilară,
 o suprafaţă superioară - zona suprahilară,
 o suprafaţă posterioară - zona retrohilară,
 o suprafaţă inferioară - zona infrahilară.
Faţa mediastinală realizează raporturi cu diferiţi constituenţi ai
mediastinului. Unii dintre ei lasă o serie de depresiuni (amprente) pe suprafaţa
sa:
În dreapta:
- prehilar: impresiunea cardiacă (Impresio cardiaca), prin atriul drept;
impresiunea venei cave superioare; impresiunea trunchiului arterial
brahiocefalic; nervul frenic drept
- suprahilar: crosa venei azigos
- retrohilar: impresiunea venei azigos; nervul vag drept; esofagul
- infrahilar: ligamentul pulmonar drept

În stânga:
- prehilar: impresiunea cardiacă, prin ventriculul stâng; aorta
ascendentă; incizura arterei subclavie stângă; o mică depresiune ce
corespunde venei brahiocafalice; nervul frenic stâng
- suprahilar: impresiunea arcului aortei
- retrohilar: impresiunea aortei descendentă toracică; canalul toracic;
esofagul; nervul vag stâng nervul laringeu recurent stâng
- infrahilar: ligamentul pulmonar stâng

32
Hilul şi pediculul pulmonar
Hilul plămânului este o zonă uşor excavată, localizată în treimea
superioară a feţei mediastinale, unde bronhiile şi elementele neurovasculare
pulmonare ajung sau ies de la plămân.
Hilul pulmonar drept – are aspectul unei suprafeţe rectangulare, cu
marginea posterioară verticală şi marginea anterioară oblică inferior şi
posterior.
Hilul pulmonar stâng – are formă ovală, mai subţire în partea
inferioară, asemănătoare unei rachete de tenis. Este situat mai sus decât hilul
pulmonar drept.
Totalitatea elementelor din hil formează rădăcina plămânului (Radix
pulmonis) sau pediculul pulmonar. Există doi pediculi pulmonari, unul drept şi
altul stâng.
Pediculul pulmonar este format din următoarele elemente:
- bronhia principală,
- artera pulmonară,
- două vene pulmonare,
- arterele bronhice,
- venele bronhice,
- plexul nervos pulmonar,
- noduli limfatici bronhopulmonari,
- vase limfatice,
- ţesut conjunctiv mediastinal.
Elementele pediculului pulmonar realizează raporturi intrapediculare,
artera fiind în planul anterior, venele pulmonare posterior de ea, bronhia
principală mai posterior. În planul cel mai posterior se găsesc arterele şi venele
bronhice. Plexul pulmonar şi nodurile limfatice sunt dispuse în faţa şi în
spatele vaselor şi bronhiilor.

Raporturile intrapediculare dintre elemente se modifică în funcţie de


diversele porţiuni ale pediculului.
În hil, raporturile structurilor pediculului pulmonar drept sunt diferite
faţă de cel stâng:
- pediculul pulmonar drept: bronhia eparterială (bronhia lobară
superioară dreaptă) - superior; artera pulmonară dreaptă - anterior;
bronhia hiparterială (bronhia principală dreaptă) - posterior; vena
pulmonară superioară dreaptă - anterior şi vena pulmonară inferioară
dreaptă - posteroinferior.
- pediculul pulmonar stâng: bronhia principală - posterior; artera
pulmonară stângă - superior; vena pulmonară superioară stângă -
anterior şi vena pulmonară inferioară stângă este situată
posteroinferior.

33
Raporturile extrapediculare:
Pediculul drept este cuprins între:
 vena cavă superioară,
 arcul venei azygos,
 vena azygos.
Pediculul stâng este cuprins între:
 aorta ascendentă,
 arcul aortei,
 aorta descendentă toracică.
- pleurele, se reflectă la ambii plămâni doar în porţiunea laterală;
- anterior de pedicul: nervul frenic, plexul pulmonar anterior, vena
cavă superioară (doar în dreapta), artera aortă ascendentă (doar în
stânga);
- posterior de pedicul: nervul vag, plexul pulmonar posterior, vena
azygos (doar în dreapta), aorta descendentă toracică (doar în stânga);
- superior de pedicul: arcul venei azygos (doar în dreapta), arcul
aortei (doar în stânga);
- inferior de pedicul: ligamentul pulmonar;
Pediculul stâng mai prezintă raporturi cu: nervul laringeu recurent,
ligamentul arterial (leagă arcul aortei cu artera pulmonară stângă), esofagul.

Faţa costală (Facies costalis)


Este convexă, netedă şi are suprafaţa cea mai întinsă, priveşte anterior,
lateral şi posterior. Este mulată pe faţa internă a coastelor şi spaţiilor
intercostale.
Porţiunea ei posterioară este rotunjită - porţiune vertebrală (Pars
vertebralis), pătrunde în şanţul costovertebral, realizând raporturi importante
cu lanţul paravertebral simpatic toracal şi pachetul vasculo-nervos intercostal.
Este străbătută de traiectul fisurilor pulmonare, cu direcţie oblică de
sus în jos, care pleacă şi ajung la nivelul hilului pulmonar:
 plămânul stâng prezintă o singură fisură - fisura oblică (Fissura
obliqua) care separă lobul superior de lobul inferior.
Fisura oblică – pleacă de pe faţa mediastinală, deasupra
hilului şi urcă spre posterior. Intersectează marginea anterioară
aproape de vârf şi trece pe faţa costală de unde coboară oblic în jos,
medial şi spre anterior până la marginea inferioară. Străbate baza
plămânului şi ajunge din nou la marginea inferioară de unde urcă pe
faţa mediastinală, inferior de hil.
 plămânul drept prezintă două fisuri:
Fisura oblică, care are un traiect asemănător cu fisura oblică
stângă, separă lobul inferior de lobul superior şi mijlociu.
Fisura orizontală (Fissura horizontalis pulmonaris dextri) se
orientează anterior de la mijlocul fisurii oblice şi separă lobul superior
de cel mijlociu. Pleacă de pe faţa costală a plămânului drept, din
porţiunea mijlocie a fisurii oblice, merge orizontal până la marginea
anterioară, trece pe faţa mediastinală şi se termină la hil.
34
Lobii pulmonari şi segmentele bronhopulmonare
Fisurile (scizurile), evidente la suprafaţa plămânului, pătrund adânc
până aproape de hil şi împart plămânii în lobi pulmonari.
Pleura viscerală urmează traseul fisurilor interlobare, coboară între
lobi, delimitând faţa interlobară (Facies interlobaris) pulmonară.
Lobul reprezintă o unitate structurală şi funcţională care deţine o
bronhie lobară şi pediculi arteriali pulmonari.
Plămânul drept (Pulmo dexter) este împărţit de fisura oblică şi cea
orizontală în trei lobi:
 lobul superior (Lobus superior), situat antero-superior;
 lobul mijlociu (Lobus medius pulmonis dextri), cel mai mic,
este de formă prismatică cu baza spre lateral;
 lobul inferior (Lobus inferior) situat postero-inferior, este cel
mai voluminos. Are formă de piramidă cu baza inferior.
În plămânul drept poate apare, uneori, datorită unui traiect
aberant al venei azygos, arcul venei azygos, se insinuează prin lobul
superior şi determină formarea unui lob acceor numit lobul venei
azygos.
Plămânul stâng (Pulmo sinistri) este împărţit de fisura oblică în doi
lobi:
 lobul superior (Lobus superior), situat antero-superior, este
omolog lobilor superior şi mijlociu ai plamânului drept;
 lobul inferior (Lobus inferior), situat postero-inferior, are
formă piramidală.

Segmentele pulmonare (Segmenta bronchopulmonalia)


Împărţirea segmentară a plămânului urmăreşte modelul de diviziune al
arborelui bronhic. Fiecare lob pulmonar este subdivizat în segmente
pulmonare.
Segmentul pulmonar reprezintă o unitate funcţională cu vârful spre
hilul plămânului care are un ax bronhoarterial. Nu are pedicul venos propriu.
Teritoriul deservit de o bronhie segmentară şi pedicul arterial
pulmonar propriu, delimitate de tesut conjunctiv - stromă intersegmentară
formează un segment bronhopulmonar. Această formă de organizare, cu
individualitate de aeraţie, arterială şi topografică, permite intervenţii
chirurgicale de îndepărtare a unui segment fără a afecta funcţiile celorlalte
segmente bronhopulmonare.
Fiecare lob al plămânului drept este subdivizat în segmente.
 Lobul superior al plămânului drept (Pulmo dexter, lobus superior)
prezintă trei segmente:
- apical (Segmentum apicale [S I])
- posterior (Segmentum posterius [S II])
- anterior (Segmentum anterius [S III])
 Lobul mijlociu (Pulmo dexter, lobus medius) prezintă două segmente:
- lateral (Segmentum laterale [S IV])
- medial (Segmentum mediale [SV])
35
 Lobul inferior (Pulmo dexter, lobus inferior) prezintă cinci segmente:
- grupul superior format dintr-un singur segment, superior
(Segmentum superius [S VI])
- grupul inferior sau piramida bazală cuprinde patru segmente:
 bazal medial sau paracardiac (Segmentum basale mediale;
Segmentum cardiacum [S VII])
 bazal anterior (Segmentum basale anterius [S VIII])
 bazal lateral (Segmentum basale laterale [S IX])
 bazal posterior (Segmentum basale posterius [S X])
Fiecare lob al plămânului stâng este subdivizat în segmente.
 Lobul superior (Pulmo sinister, lobus superior) prezintă cinci
segmente:
- grupul superior cuprinde trei segmente:
 apico-posterior (Segmentum apicoposterius [S I+II])
 anterior (Segmentum anterius [S III])
- grupul inferior sau lingula are două segmente:
 lingular superior (Segmentum lingulare superius [S IV])
 lingular inferior (Segmentum lingulare inferius [S V])
 Lobul inferior (Pulmo sinister, lobus inferior) prezintă cinci segmente
în două grupe:
- grupul superior este format dintr-un singur segment, superior
(Segmentum superius [S VI])
- grupul inferior sau bazal cuprinde patru segmente:
 bazal medial sau paracardiac (Segmentum basale mediale;
Segmentum cardiacum [S VII])
 bazal anterior (Segmentum basale anterius [S VIII])
 bazal lateral (Segmentum basale laterale [S IX])
 bazal posterior (Segmentum basale posterius [S X])

Structura plămânilor
Plămânii sunt constituiţi din ramificaţiile bronhiilor şi bronhiolelor în
jurul cărora se dispune componenta parenchimatoasă ce cuprinde un schelet
fibroelastic şi stroma vasculară împreună cu ramificaţiile nervoase.
Un segment pulmonar este format din mai multe subdiviziuni - lobulii
pulmonari (Lobulus), care reprezintă unitatea morfofuncţională a plămânului
aerată de o bronhiolă lobulară. Lobulul are formă piramidală cu vârful spre hil,
înconjurat la periferie de ţesut conjunctiv fibroelastic care conţine vase
sanguine, limfatice şi fibre nervoase pulmonare.
Bronhiile segmentare se divid în ramuri bronhiale intrasegmentale,
bronhii subsegmentare ce ventilează fiecare un subsegment. După diviziuni
succesive vor lua naştere bronhiole (Bronchioli) (supralobulare) care
ventilează fiecare un lobul, pătrund prin vârful lobulului şi devin bronhiole
intralobulare.

36
La nivelul lobulului, bronhiolele intralobulare continuă ramificarea şi
duc la formarea bronhiolelor terminale (Bronchiolis terminalis) sau lobulare.
Acestea se continuă cu ramuri microscopice numite bronhiole respiratorii
(Bronchioli respiratorii) care au mici alveole respiratorii prezente pe perete
lor.
Fiecare bronhiolă respiratorie se continuă prin mai multe pasaje cu
pereţii subţiri, ductele alveolare (Ductus alveolaris). Pereții ductelor sunt
formați din membrană fibroelastică căptușită cu epiteliu scuamos simplu
nonciliar.
Ductele alveolare se deschid printr-un atriu în sacii alveolari (Sacculi
alveolares). Sacii alveolari se compartimentează în mai multe formaţiuni
veziculare numite alveole pulmonare (Alveoli pulmonis).
Unitatea morfo-funcțională a plămânului este formată din bronhiolele
respiratorii, ductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare și se
numește acin pulmonar.
Alveola este o cavitate în formă de cupă care prezintă un mic orificiu
(por alveolar) ce se deschide în ductul alveolar. Pereții sunt alcătuiți din
epiteliu alveolar susținut de o membrană bazală subțire și stromă cu țesut
conjunctiv reticulino-elastic, la exterior. Țesutul conjunctiv formează septele
interalveolare și cuprinde și rețeaua de capilare perialveolare.
Pe suprafața externă a alveolelor, arteriolele și venulele se distribuie
într-o rețea perialveolară de capilare sanguine care constau dintr-un singur
strat de celule endoteliale și o membrană bazală.
Alveolele asigură o suprafață respiratorie pentru schimbul de gaze de
60-80 mp. Schimbul de oxigen și dioxid de carbon are loc prin difuziune între
peretele alveolar și peretele capilarelor, care împreună formează complexul
alveolo-capilar sau membrana respiratorie, cu o grosime între 0,5-1
micrometri.
Structurile componente ale complexului alveolo-capilar sunt: epiteliul
alveolar, membrana bazală a epiteliului, țesutul conjunctiv dintre ele,
membrana bazală a capilarului și endoteliul capilar.
Țesutul conjunctivo-elastic (stroma) extrapulmonar, se dispune la
suprafața plămânului formând membrana subpleurală, acoperită de pleura
viscerală. Aceasta împreună cu țesutul conjunctiv mediastinal pătrund în hil,
de unde se continuă ca și țesut conjunctivo-elastic intrapulmonar, care se
împarte în:
- componenta intersegmentară, bine reprezentată, însoțește bronhiile
doar până la nivelul segmentelor pulmonare, formând septe care le
delimitează. Acestea conțin venele pulmonare intersegmentare, venele
bronhice și vase limfatice. Țesutul se continuă cu stroma perilobulară,
mai slab reprezentată.
- componenta intrasegmentară și intralobulară, unde o mică parte de
țesut conjunctivo-elastic pătrunde și în lobulul pulmonar, însoțind
ramura arterială intralobulară.

37
Vasele şi nervii plămânilor
Vascularizația plămânilor este asigurată de două circulații distincte:
 funcţională, asigurată de vasele pulmonare. Arterele pulmonare, care
aduc sânge cu dioxid de carbon către alveole şi venele pulmonare care
duc sângele oxigenat la inimă.
 nutritivă, asigurată de vasele bronhice şi de limfatice. Arterele şi
venele bronhice, de calibru mai mic, aparțin circulației sistemice,
furnizează sânge oxigenat țesuturilor pulmonare și bronhiilor.
Vascularizația funcțională

Arterele pulmonare
Artera pulmonară dreaptă și stângă, ramuri terminale ale trunchiului
pulmonar, trec prin mediastin, ajung în hil, intră în constituția pediculului
pulmonar drept și stâng și pătrund în plămân, de unde se ramifică urmând
modelul de ramificare al bronhiilor. Arterele lobare, arterele segmentare se
ramifică în continuare, dau arterele lobulare și se termină intr-o rețea densă de
capilare perialveolare care se distribuie sacilor alveolari și alveolelor
pulmonare. În septele interalveolare, capilarele pulmonare formează plexuri de
unde sângele bogat în oxigen este preluat de sistemul venos.

Artera pulmonară dreaptă (Arteria pulmonalis dextra)


Este orientată spre dreapta, ascendent şi posterior. În hil, se
poziționează anterior și inferior de bronhia principală dreaptă și antero-
superior față de venele pulmonare drepte.
În parenchimul pulmonar se împarte în ramuri arteriale anexate
bronhiilor:
 Arterele lobare superioare (Aa.lobares superiores), situate medial
faţă de bronhii, sunt:
- Artera segmentară apicală (A.segmentalis apicalis), destinată
segmentului apical
- Artera segmentară anterioară (A.segmentalis anterior) dă naştere
la două ramuri: ramura ascendentă (R.ascendens), pentru
segmentul posterior și ramura anterioară descendentă
(R.descendens), pentru segmentul anterior
- Artera segmentară posterioară (A.segmentalis posterior) cu cele
două ramuri: ramura ascendentă (R.ascendens) sau artera
scizurală dorsală, ramură inconstantă, pentru segmentul posterior
și ramura descendentă (R.descendens), sau artera scizurală
ventrală, ramură inconstantă, pentru segmentul anterior.
 Artera lobară mijlocie (A.lobaris media), situată inferior faţă de
bronhii, dă naştere la două ramuri segmentare, mai puțin voluminoase:
- Artera segmentară medială (A.segmentalis medialis) pentru
segmentul medial
- Artera segmentară laterală (A.segmentalis lateralis) pentru
segmentul lateral.

38
 Arterele lobare inferioare (Aa.lobares inferiores), situate lateral faţă
de bronhii, uneori pot să dea colaterale pentru lobul mijlociu și sunt
reprezentate de:
- Artera segmentară superioară (A.segmentalis superior) destinată
segmentului superior
- Porţiunea bazală (Pars basalis), ramura inferioară, din care se
desprind ramuri destinate segmentelor pulmonare corespunză-
toare: Artera segmentară bazală anterioară (A.segmentalis basalis
anterior); Artera segmentară bazală laterală (A.segmentalis
basalis lateralis); Artera segmentară bazală medială
(A.segmentalis basalis medialis) sau artera paracardiacă; Artera
segmentară bazală posterioară (A.segmentalis basalis posterior).
Artera pulmonară stângă (Arteria pulmonalis sinistra)
Are un traiect oblic, superior și spre stânga. În hil, se poziționează antero-
superior de bronhia principală stângă şi superior de venele pulmonare stângi.
După ce intră în parenchimul pulmonar se împarte în ramuri arteriale
anexate bronhiilor:
 Arterele lobare superioare (Aa.lobares superiores), se îndreaptă
înainte, sunt scurte, situate medial de bronhii și irigă lobul superior și
lingula prin:
- Artera segmentară apicală (A.segmentalis apicalis) destinată
segmentului apicoposterior;
- Artera segmentară anterioară (A.segmentalis anterior) dă naştere
la două ramuri: ramura ascendentă (R.ascendens) pentru
segmentul apicoposterior; ramura anterioară descendentă
(R.anterior descendens) pentru segmentul anterior.
- Artera segmentară posterioară (A.segmentalis posterior) dă naşte-
re la două ramuri ce deservesc segmentul apicoposterior: ramura
ascendentă (R.ascendens); ramura descendentă (R.descendens).
- Artera lingulară (A.lingularis) dă naştere la două ramuri: ramura
lingulară inferioară (A.lingularis inferior) pentru segmentul
lingular inferior și ramura lingulară superioară (A.lingularis
superior) pentru segmentul lingular superior.
 Arterele lobare inferioare (Aa.lobares inferiores) se îndreaptă înapoi,
situate lateral faţă de bronhii. Se bifurcă într-o ramură superioară
scurtă și o ramură cu un scurt traiect inferior spre baza plămânului
care, se ramifică și irigă restul segmentelor lobului inferior stâng:
- Artera segmentară superioară (A.segmentalis superior) pentru
segmentul superior
- Porţiunea bazală (Pars basalis), din care iau naştere ramuri pentru
segmentele pulmonare corespunzătoare: Artera segmentară bazală
anterioară (A.segmentalis basalis anterior); Artera segmentară
bazală laterală (A.segmentalis basalis lateralis); Artera segmen-
tară bazală medială (A.segmentalis basalis medialis), prezentă
chiar în lipsa segmentului pulmonar corespunzător și Artera
segmentară bazală posterioară (A.segmentalis basalis posterior).
39
Venele pulmonare
Venele pulmonare se formează din vasele capilare ale rețelei
perialveolare, în legătură cu rețeaua capilară peribronhică (bronhiolele
respiratorii), apoi la periferia lobulului formează venele perilobulare. Acestea
trec în septurile interlobulare, se unesc între ele și formează venele
interlobulare și de aici venele intersegmentare, situate în septele
intersegmentare. În continuare se îndreaptă spre hil ca vene pulmonare
(superioară și inferioară) împreună cu arterele și bronhiile. Acestea colectează
și rețeaua superficială, subpleurală.
Cele patru vene pulmonare duc sângele oxigenat la inimă, unde se
deschid în atriul stâng.

Venele pulmonare dreapte

Vena pulmonară dreaptă superioară (V.pulmonalis dextra superior)


În pediculul pulmonar drept este elementul anterior și inferior, față de
artera pulmonară dreaptă. Drenează segmentele lobului superior şi lobului
mijlociu al plămânului drept, unde toți afluenții principali primesc afluenți mai
mici, atât intrasegmentali (Pars intrasegmentalis), cât și intersegmentali (Pars
intersegmentalis).
Se formează printr-un trunchi scurt din:
- Vena apicală (V.apicalis; R.apicalis) sau trunchiul mediastinal
drenează segmentul apical al lobului superior drept
- Vena anterioară (V.anterior; R.anterior) sau vena interlobară
anterioară drenează segmentele anterior al lobului superior şi lateral al
lobului mijlociu
- Vena posterioară (V.posterior; R.posterior) sau vena interlobară
posterioară, situată în fisura orizontală, drenează segmentele posterior
al lobului superior şi apical al lobului inferior
- Vena lobului mijlociu (V.lobus medii; R.lobi medii) drenează venele
segmentului lateral (Pars lateralis) și segmentului medial (Pars
medialis).

Vena pulmonară dreaptă inferioară (V.pulmonalis dextra inferior)


În pediculul pulmonar drept este elementul situat cel mai inferior.
Drenează lobul pulmonar inferior drept, fiind format din unirea:
- Venei superioară (V.superior; R.superior) sau trunchiul
interapicobazal, situată între segmentele superior şi bazal posterior al
lobului inferior
- Venei bazală comună (V.basalis communis) sau rădăcina inferioară a
venei pulmonare drepte inferioare, care este formată prin unirea venei
bazale superioare (V. basalis superior) cu vena bazală inferioară (V.
basalis inferior). Se situează între segmentul bazal posterior şi
segmentul bazal medial.

40
Venele pulmonare stângi

Vena pulmonară stângă superioară (V.pulmonalis sinistra superior)


În pediculul pulmonar stâng este situată în partea cea mai anterioară.
Artera pulmonară stângă este situată postero-superior iar bronhia principală
stângă situată postero-inferior de vena pulmonară stângă superioară. Adună
sângele din lobul superior al plămânului stâng, fiind formată prin unirea a trei
ramuri principale:
- Vena apicoposterioară (V.apicoposterior; R.apicoposterior), ramura
apicodorsală sau vena centrală, are o porțiune intrasegmentală (Pars
intrasegmentalis) și una intersegmentală (Pars intersegmentalis)
- Vena anterioară (V.anterior; R.anterior), vena interventro-lingulară,
drenează segmentele anterior şi lingular superior al lobului superior.
Are o porțiune intrasegmentală (Pars intrasegmentalis) și una
intersegmentală (Pars intersegmentalis)
- Vena lingulară (V.lingularis;R.lingularis) drenează venele segmentelor
lingular superior (Pars superior) şi inferior (Pars inferior).

Vena pulmonară stângă inferioară (V.pulmonalis sinistra inferior)


În pediculul pulmonar stâng este elementul situat cel mai inferior.
Drenează lobul inferior al plămânului stâng. Este formată din următorii afluenți:
- Vena superioară (V.superior; R.superior) sau trunchiul interapicobazal
se situează între segmentul superior şi segmentul bazal posterior al
lobului inferior, are o porțiune intrasegmentală (Pars
intrasegmentalis) și una intersegmentală (Pars intersegmentalis)
- Vena bazală comună (V.basalis communis) sau rădăcina inferioară a
venei pulmonare stângi inferioare, se formează prin confluenţa venei
bazale superioare (V. basalis superior) cu vena bazală inferioară (V.
basalis inferior).

Vascularizația nutritivă

Ramurile bronhice (Rr.bronchiales) sau arterele bronhice au originea


în aorta descendentă toracică, în hil fiind situate posterior de bronhie. Însoțesc
ramificațiile bronhice doar până la nivelul bronhiolelor respiratorii și se
distribuie glandelor bronhice, pereților bronhici și ai vaselor pulmonare.
Formează plexuri capilare la nivelul tunicii musculare și mucoase a bronhiilor,
care sunt în legătură cu ramuri ale arterei pulmonare și vor drena in venele
pulmonare. Unele ramuri bronhice se ramifică în țesutul conjunctiv și se
termină în venele bronhice, iar altele, la exterior, formează un plex capilar
subpleural.

Ramura bronhică dreaptă – are originea din aorta toracică, în mod


obișnuit ramură a celei de a treia arteră intercostală posterioară dreaptă. Se
orientează spre dreapta, merge posterior de esofagul toracic și trece pe fața
posterioară a bronhiei principale drepte.
41
Ramurile bronhice stângi - iau naştere din porţiunea toracică a aortei
la nivelul celei de a cincea sau a şasea arteră intercostală posterioară stângă.
Ramura superioară urmează marginea superioară și trece pe faţa anterioară a
bronhiei principale stângi, iar ramura inferioară se plasează pe faţa posterioară
a bronhiei.

Venele bronhice (Vv.bronchiales)


Venele bronhice se plasează pe faţa posterioară a bronhiei. Se dispun în
două sisteme, unul tributar unei venei pulmonare și altul tributar sistemului azygos:
- grupul profund – drenează din plexurile bronhiolare intrapulmonare și
din peretele vaselor pulmonare, apoi se varsă în vena pulmonară și în
atriul stâng.
- grupul superficial – drenează rețeaua subpleurală, bronhiile
extrapulmonare și nodurile limfatice bronhopulmonare și se varsă la
dreapta, în vena azygos și la stânga, în vena hemiazygos accesorie.

Limfaticele plămânului

Sistemul limfatic al plămânului drenează limfa în:


- rețeaua limfatică superficială - subpleurală, colectează limfa țesutului
pulmonar periferic, de la nivelul vaselor limfatice subpleurale, care
trec prin fisuri, peste marginile plămânilor, ajung în hil unde drenează
în nodurile limfatice bronhopulmonare (Nodi bronchopulmonales) și
confluează cu
- rețeaua limfatică profundă – intrapulmonară, formată din limfa
colectată de la arborele bronhic (de la nivelul bronhiolelor, alveolele
nu au vase limfatice), de la capilarele limfatice ale vaselor nutritive și
funcționale din septele perilobulare, de unde ajunge în vase de calibru
mai mare din plexurile limfatice intersegmentare și peribronho-
vasculare. Vasele limfatice, situate în septele conjunctivoelastice
pulmonare, merg împreună cu pediculii bronhovasculari spre hil, fiind
colectate de nodurile intrapulmonare (Nodi intrapulmonales) şi
drenate în nodurile limfatice bronhopulmonare. Nu există anastomoze
profunde între cele două rețele, doar la nivelul hilului.

Căile limfatice drenează, în continuare, limfa din nodurile limfatice


bronhopulmonare, în:
- nodurile limfatice traheobronhice inferioare (Nodi
tracheobronchiales inferiores), colectează vasele limfatice pulmonare
drepte şi stângi, apoi drenează limfa în
- nodurile traheobronhice superioare (Nodi tracheobronchiales
superiores), se găsesc de o parte şi de alta a traheei, drenează limfa
provenită de la nivelul feţelor mediastinale ale plămânilor, în
- nodurile limfatice paratraheale (Nodi paratracheales), se găsesc pe
fețele laterale ale traheei toracice și de aici limfa se drenează în
trunchiul limfatic bronhomediastinal drept și stâng.
42
Nodurile juxtaesofagiene (Nodi juxtaoesophageales) colectează limfa
mai ales de la nodurile limfatice traheobronhice şi o drenează spre ductul
toracic. Din colectorul limfatic bronhomediastinal drept, limfa se varsă în
ductul limfatic drept, iar din colectorul limfatic bronhomediastinal stâng, limfa
se varsă în ductul toracic.

Inervația plămânului

Inervația plămânilor este asigurată de fibre nervoase care intră în


constituția plexurilor pulmonare, două pentru fiecare plămân.
Plexul pulmonar (Plexus pulmonalis), dispus în jurul bronhiei
principale, este format din ramuri nervoase parasimpatice (vagale) și
simpatice, ale căror fibre aferente preiau informații de la alveole și mucoasa
bronhiilor, iar fibrele eferente se distribuie musculaturii bronhice. Plexul
pulmonar mai trimite eferențe pentru trahee, esofag și pericard.

Ramurile nervoase sunt grupate în:


- plexul pulmonar anterior – situat anterior de pediculul pulmonar, este
format din ramuri bronhice (Rr.bronchiales) care pleacă din porțiunea
suprabronhică a nervului vag sau din ramura cardiacă inferioară din
plexul cardiac (Plexus cardiacus) și care se anastomozează cu fibre
simpatice.
- plexul pulmonar posterior – situat posterior de pediculul pulmonar,
este format din ramuri mai groase provenite din porțiunea
retrobronhică a nervului vag care se anastomozează cu fibre simpatice.

Fibrele parasimpatice au originea în nucleul dorsal al vagului, sunt


fibre preganglionare și fac sinapsă în mici ganglioni intrapulmonari de unde
pleacă fibrele postganglionare. Funcțional, sunt destinate musculaturii
bronhice, fiind vasodilatatoare, bronhoconstrictoare și secretorii, stimulează
secreția glandelor bronhice.

Fibrele simpatice preganglionare au originea în segmentele medulare


toracice superioare, intră în lanțul simpatic, fac sinapsă în primii ganglioni
simpatici toracali de unde pleacă fibrele postganglionare, care trec în plexul
pulmonar. Funcțional fibrele simpatice sunt vasoconstrictoare,
bronhodilatatoare și scade secreția glandelor bronhice.

Din hil ramurile plexului pulmonar merg împreună cu bronhiile dar și


pe traiectul vaselor pulmonare. La nivelul ramificațiilor bronhice, fibrele
nervoase se dispun în plexuri situate și în tunica submucoasă.

43
PLEURA (Pleura)

Plămânii sunt acoperiți de o membrană seroasă, pleura, dispusă sub


formă de sac și formată din două lame sau foițe care se continuă una cu
cealaltă pe faţa mediastinală a plămânului. Lama externă se numește pleura
parietală (Pleura parietalis) și învelește pereții cavității toracice, iar lama
internă se numește pleura viscerală sau pulmonară (Pleura visceralis; Pleura
pulmonalis) și învelește suprafața plămânilor. Cele două foițe sunt separate de
un spațiu numit cavitate pleurală (Cavitas pleuralis). Normal, cavitatea este
tapetată de o peliculă fină de lichid care are rolul de a favoriza mobilitatea
plămânilor, permițând alunecarea celor două foițe și de a asigura adeziunea
capilară între foițele pleurale. În condiții patologice, acest spațiu se transformă
într-o cavitate propriu-zisă în care se acumulează aer sau diverse colecții
lichidiene.

Pleura viscerală
Foița viscerală este fixată de suprafața plămânului prin intermediul
unui strat subțire de țesut conjunctiv – membrana subpleurală. Este lucioasă,
subțire și transparentă, aderă pe toată suprafața plămânului, iar la nivelul
fisurilor pulmonare pătrunde adânc și învelește fiecare lob. La nivelul hilului și
ligamentului pulmonar este locul unde pleura viscerală se reflectă spre pleura
parietală și nu acoperă suprafața plămânului.

Pleura parietală
Foița parietală este fixată de fața internă a pereților cavității toracice
prin intermediul unei lame conjunctivofibroasă – fascia endotoracică (Fascia
endothoracica; Fascia parietalis thoracis). Este mai groasă, o foiță continuă
care topografic și clinic prezintă:
 porţiunea costală (Pars costalis);
 porţiunea mediastinală (Pars mediastinalis);
 porţiunea diafragmatică (Pars diaphragmatica);
 cupola pleurală (Cupula pleurae).
Porțiunile pleurei parietale se continuă unele cu altele, determinând, la
locul de trecere a pleurei parietale de pe un perete pe altul, recesurile pleurale
(Recessus pleurales):
 recesul costodiafragmatic (Recessus costodiaphragmaticus) situat cel
mai inferior;
 recesul costomediastinal (Recessus costomediastinalis) profund,
retrosternal;
 recesul frenicomediastinal (Recessus phrenicomediastinalis);
 recesul vertebromediastinal (Recessus vertebromedistinalis).

44
Mijloacele de fixare ale pleurei parietale
Fascia endotoracică este un strat de țesut conjunctiv de grosime
variabilă, cu rol de fixare al pleurei parietale, care în raport cu porțiunile
considerate este constituită:
- la nivelul cupolei pleurale, se numește membrana suprapleurală
(Membrana suprapleuralis), densă și groasă, fixează cupola pleurală
la baza gâtului
- la nivelul pleurei costale, este fascia endotoracică propriu zisă,
fixează pleura costală de pereții regiunii costale
- în dreptul pleurei diafragmatice, este foarte subțire, o fixează de
diafragm și poartă denumirea de fascie frenicopleurală (Fascia
phrenicopleuralis)
- fascia toracică, formată din fibre conjunctive provenite din fuziunea
unor fascicule ale mușchilor intercostali, transvers al toracelui, care
căptușește fața profundă a pereților taoracelui
- țesutul conjunctiv mediastinal, fixează porțiunea mediastinală a
pleurei cu elementele mediastinului, în special cu pericardul,
pâtrunzând prin hil în plămân.
- ligamentul suspensor al peurei, fixează cupola pleurală
- ligamentul pulmonar

Porţiunea costală a pleurei, se întinde de la stern la corpurile


vertebrelor toracale. Prin intermediul fasciei endotoracice, acoperă și vine în
raport cu fața posterioară a sternului, mușchiul transvers al toracelui, cartilajele
costale, spațiile intercostale cu mușchii intercostali, corpurile vertebrale,
simpaticul toracal, vasele toracice.
Anterior, pleura costală schimbă direcția și se continuă cu pleura
mediastinală, loc în care se formează recesurile costomediastinale. Inferior,
spre lateral, pleura costală formează cu pleura diafragmatică recesurile
costodiafragmatice, iar superior, deasupra vârfurilor plămânului, pleura costală
se continuă cu pleura mediastinală fără o delimitare netă realizând cupola
pleurală.

Porţiunea diafragmatică a pleurei este subțire, acoperă fața toracică a


diafragmului, de care este fixată prin fascia frenicopleurală. În partea medială
pleura diafragmatică se continuă cu pleura mediastinală si formează recesul
frenicomediastinal.
Raporturile pleurei diafragmatice se realizează cu organele etajului
supramezocolic: în dreapta - faţa superioară a ficatului; în stânga - lobul stâng
al ficatului; fundul stomacului; glanda suprarenală stângă şi extremitatea
superioară a rinichiului stâng; extremitatea superioară a splinei.

Porţiunea mediastinală a pleurei este mai groasă, acoperă feţele


laterale ale mediastinului și aderă la țesutul conjunctiv mediastinal. Are o
dispoziție sagitală, se întinde continuu de la stern până la coloana vertebrală,
cu excepția hilului pulmonar.
45
Prezența pedicului pulmonar pe fața mediastinală a plămânilor
determină dispoziția pleurei mediastinale:
- suprapedicular, se dispune continuu de la fața posterioară a sternului
până la șanțurile laterovertebrale și se continuă cu pleura costală
- la nivelul pedicului pulmonar, se realizează linia de reflexie a pleurei
mediastinale cu pleura viscerală formând un manșon care învelește
pediculul.
- infrapedicular, linia de reflexie a pleurei mediastinale cu pleura
viscerală se prelungește în jos continuând manşonul și formează
ligamentul pulmonar (Lig.pulmonale).
Raporturile porțiunii mediastinale a pleurei se realizează cu diferitele
structuri ale mediastinului:
- Pleura mediastinală dreaptă învelește: vena brahiocefalică dreaptă;
venei cave superioare; vasele frenice superioare drepte; nervul frenic
drept; traheea; arcul venei azigos; nervul vag drept; porţiunea toracică
a esofagului; ligamentul pulmonar drept.
- Pleura mediastinală stângă acoperă: porţiunea ascendentă a aortei și
arcul aortei; artera subclavie stângă; nervul frenic stâng; trunchiul
brahiocefalic stâng; venele intercostale superioare; porţiunea toracică a
esofagului; nervul vag stâng; ligamentul pulmonar stâng.
Continuarea porțiunii mediastinale cu porțiunea costală a pleurei,
lateral de coloana vertebrală, duce la formarea recesului vertebromediastinal.

Ligamentul pulmonar se întinde de la hilul pulmonar la difragm,


fixează porțiunea mediastinală a pleurei cu pericardul fibros și formează linia
de reflexie a pleurei parietale cu pleura viscerală. Are formă triunghiulară,
format din două foițe:
- anterioară, dispusă în plan sagital, este reprezentată de pleura
mediastinală care merge dinspre anterior spre posterior, trece peste
esofag, se îndreaptă spre lateral, intră în constituția ligamentului
pulmonar de unde se continuă cu foiţa viscerală a plămânului.
- posterioară, este reprezentată de pleura mediastinală care merge
dinspre posterior spre anterior, se reflectă lateral, intră în constituția
ligamentului pulmonar și se continuă cu foiţa viscerală a plămânului.
Cele două ligamente pulmonare prezintă vârful prin care este fixat la
hilul pulmonar, o bază parțial fixată la diafragm, o margine laterală în raport
cu faţa mediastinală a lobului inferior. Marginea medială, spre mediastin,
stabilește raporturi cu marginea dreaptă a esofagului și în stânga cu pericardul
și aorta toracică.
Porțiunea mediastinală a pleurei parietale de fiecare parte, după
reflexia foiței posterioare, se prelungește spre linia mediană în fața și in spatele
esofagului, formând recesul preesofagian (drept și stâng) și recesurile
retroesofagiene: în dreapta se găsește între esofag și vena azygos - recesul
interazygoesofagian; în stânga se găsește între esofag și aortă - recesul
interoarticoesofagian

46
Ligamentele pulmonare conţin ţesut celular lax, câteva arteriole
provenite din arterele bronhice sau esofagiene, câteva venule tributare venelor
frenice şi limfatice.

Cupola pleurală sau domul pleural, se poate considera un reces


costomediastinal superior, acoperă vârful plămânilor, depășind nivelul
claviculei și a primei coaste. Urcă până în regiunea laterală a gâtului, în fosa
supraclaviculară, fiind porțiunea cea mai înaltă a pleurei. Pe vârful plămânului
continuă porțiunea costală a pleurei, de la nivelul vertebrei doi sau trei toracice
până la articulația sternoclaviculară, de unde începe recesul costomediastinal
anterior.
Are un aspect convex, fiind fixat la baza gâtului printr-o membrană
fascială, membrana suprapleurală, parte a fasciei endotoracice.
Își păstrează forma datorită unui ansamblu de fibre musculare sau
fibroase care formează aparatul suspensor al cupolei pleurale, constituit din:
- ligamentele costopleurale, pornit de pe colul primei coaste și se
termină pe domul pleural prin două fascicule
- ligamentele vertebropleurale, cu originea pe corpul vertebrelor C7, T1
şi T2
- muşchiul scalen minim, fascicul din mușchiul scalen mijlociu
Raporturile cupolei pleurală sunt: cu coasta întâi, muşchiul scalen
anterior, vasele subclaviculare, cu muşchiul scalen mijlociu, corpul vertebrei
toracice doi, cu traheea, nervul vag, vasele brahiocefalice. Posterior vine în
raport cu conținutul fosetei supraretropleurală: ganglionul cervicotoracic,
stelat (Ganglionul cervicothoracicum; stellatum); primul nerv toracic, artera
cervicală profundă (A.cervicalis profunda), artera intercostală superioară
(A.intercostalis suprema). Foseta este limitată: posterior de extremitatea
posterioară a primei coaste; medial, de ligamentul vertebropleural; lateral, de
ligamentele transversopleurocostale iar superior se situează artera vertebrală
(A.vertebralis).

Vascularizaţia şi inervaţia pleurelor

Este diferită pentru cele două foițe pleurale:


 pleura parietală: sursa arterială este asigurată de arterele intercostale,
artera toracică internă, arterele frenice, mediastinale. Drenajul venos
se face în venele sistemice ale peretelui toracic. Limfaticele drenează
în nodulii intercostali, mediastinali posteriori, parasternali și
diafragmatici. Inervația este dată de nervii intercostali, frenici şi
simpatici.
 pleura viscerală: vascularizația arterială și venoasă este realizată de
vasele bronhice. Limfaticele urmează aceeași cale cu drenajul limfatic
pulmonar. Inervația este dată de plexurile nervoase pulmonare.

47
TRAHEEA
(Trachea)

Traheea este un conduct musculo-fibro-cartilaginos situat între laringe


și originea bronhiilor extrapulmonare (principale), pe linia mediană, anterior
de esofag.

Limite
La adult, în repaus, Traheea pornește, superior, de la nivelul vertebrei
a șasea cervicale, are un traiect rectiliniu, străbate regiunea anterioară a
gâtului, coboară anterior de esofag, apoi intră prin orificiul superior al
toracelui în mediastin până la nivelul discului intervertebral al vertebrelor
toracale patru și cinci. La acest nivel se realizează bifurcația traheei (Bifurcatio
tracheae) în cele două bronhii principale, stângă și dreaptă.
Traheea este fixată prin unele aderenţele de esofag, glanda tiroidă,
aortă și prin continuitatea cu laringele,traheea urmând mișcările laringelui în
timpul respiraţiei şi deglutiţiei.
În inspir, limita inferioară a traheei poate coborî până la a șasea
vertebră toracală.
Traheea prezintă două porțiuni:
 cervicală (Pars cervicalis),
 toracică (Pars thoracica).

Dimensiuni, formă
Are formă de tub cilindric cu o lungime medie, la bărbat de 12 cm și la
femeie de 11 cm, cu un diametru extern în jur de 1,5-2 cm și un diametru al
lumenului în jur de 12 mm, ambele cu variații în funcție de vârstă, gen sau
porțiune (diametrul cel mai mic deasupra bifurcației traheei).

Raporturi
Porțiunea toracică a traheei vine în raport:
 la nivelul orificiului superior al toracelui:
- anterior – cu artera carotidă comună stângă, trunchiul
brahiocefalic drept, originea venelor brahiocefalice, nervii vagi şi
nervii laringei recurenţi;
- posterior – cu esofagul, artera subclaviculară stângă şi canalul
toracic;
- lateral – cu domul pleural drept și stâng.
 în mediastinul superior:
- anterior - cu manubriul sternal, mușchii sternohioidieni și
sternotiroidieni, vestigiile timusului, marginea anterioară a
plămânilor şi recesurile pleurale costomediastinale anterioare,
arcul aortei (inferior), artera carotidă comună stângă, trunchiul

48
brahiocefalic, vena brahiocefalică stângă, artera tiroidiană
inferioară, plex nervos cardiac, noduli limfatici;
- posterior cu porţiunea toracică a esofagului, coloana vertebrală de
la T2 la T5, canalul toracic (la stânga liniei mediane), trunchiul
simpatic;
- lateral, în dreapta, cu pleura mediastinală și plămânul, venele
brahiocefalice, arcul venei azygos, nervul vag, nervul frenic, iar
în stânga cu pleura mediastinală și plămânul stâng, arcul aortei,
artera subclaviculară stângă, nervul laringeu recurent stâng,
nervul vag, nervul frenic.
 la nivelul bifurcației: în partea stângă este încrucișată de arcul aortei,
iar în partea dreaptă de arcul venei azygos. Are raporturi:
- anterior cu aorta ascendentă, ramura dreaptă a trunchiului
pulmonar, anterior dreapta, cu vena cavă superioară, anterior
stânga, cu ganglionii cardiaci Wrisberg, timusul, recesurile
costomediastinale anterioare;
- posterior cu esofagul, canalul toracic, faţa anterioară a vertebrei
cinci toracală;
- superior, la dreapta cu arcul venei azigos, la stânga cu arcul
aortei;
- inferior cu bifurcaţia trunchiului pulmonar, atriul stâng;
- la dreapta cu nervul vag drept (ajunge pe faţa posterioară a
bronhiei principale drepte), nodurile limfatice laterotraheale
drepte și vena cavă superioară situată mai la distanţă;
- la stânga cu nervul vag stâng (ajunge pe faţa posterioară a
bronhiei principale stângi).

Structura
Traheea este un conduct membranos semirigid, acoperit de ţesut
conjunctiv, adventiţia şi căptuşit de o tunică mucoasă.
 Adventiţia conţine vase, nervi, formaţiuni limfoide şi fibre ale
muşchiului traheo-esofagian, care uneşte peretele anterior al
esofagului cu peretele posterior al traheei.
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa) stratul intern este subţire, căptușește
cavitatea traheală. Este formată din epiteliu cilindric ciliat şi corion
 Tunica submucoasă (Tela submucosa) ce conţine numeroase glande
(Glandulae tracheales) de tip mucos şi seros, ce secretă mucus cu rol
în procesele inflamatorii ale căilor respiratorii.
 Tunica fibromusculocartilaginoasă (Tunica fibromusculocartilaginea)
este formată din membrana traheală, dispusă continuu pe toată
lungimea traheei şi conţine 15-20 de arcuri cartilaginoase, cartilajele
traheale (Cartilagines tracheales). La nivelul arcurilor, membrana
traheală se dedublează şi le cuprinde între foiţele sale. La nivelul
spaţiilor dintre cartilaje, foiţele membranei traheale se unesc, aceasta
devine mai groasă şi formează ligamentele inelare (Ligg. anularia;
Ligg. trachealia), fascicule de ţesut conjunctiv cu direcţie verticală.
49
Cartilajele traheale sunt arcuri incomplete, elastice, formate din cartilaj
de tip hialin, dispuse orizontal, doar pe faţa anterioară a traheei. Primul cartilaj
traheal este bifurcat şi se uneşte cu marginea inferioară a laringelui prin
intermediul ligamentului cricotraheal. Ultimul cartilaj traheal are marginea
inferioară în formă de „V” , proemină în interiorul traheei, formaţiune ce se
numeşte „pintene traheal” (Carina tracheae) şi marchează bifurcaţia traheală.
Valoarea medie a unghiului de divergenţă format format între trahee şi cele
două bronhii principale, dreaptă şi stângă, este de aproximativ 70o.
Pe faţa posterioară a traheei, unde cartilajele traheale lipsesc,
membrana traheală formează un perete membranos (Paries membranaceus),
turtit, datorită raportului cu esofagul. Faţa internă a peretelui membranos
conţine fibre musculare netede, care alcătuiesc muşchiul traheal (M.
trachealis). Fibrele musculare sunt dispuse orizontal şi unesc extremităţile
cartilajelor traheale incomplete. Muşchiul traheal are rolul de a apropia
extremităţile cartilajelor, micşorând diametrul lumenului traheal.

Vascularizația și inervația
Arterele, pentru porţiunea cervicală, provin din artera tiroidiană
inferioară (A.thyroideae inferior), artera toracică internă (A.thoracica interna),
iar pentru porţiunea toracică provin din arterele bronhice (Rami bronchiales).
Venele drenează în plexul tiroidian inferior (Vv.thyroideae inferiores),
venele esofagiene (Vv,oesophageales) şi în venele intercostale, care se varsă în
venele azigos.
Limfaticele, din porţiunea cervicală, sunt drenate în nodurile cervicale
laterale profunde, iar din porţiunea toracică în nodurile laterotraheale,
traheobronhice (superioare şi inferioare) şi cele mediastinale posterioare (Nodi
lymphatici mediastinales posteriores traheobronchiales et paratracheales).
Inervaţia simpatică este realizată prin ramuri cu originea în ganglionii
din lanţul cervical şi toracic. Inervaţia parasimpatică (musculară şi secretorie)
se realizează prin nervul laringeu recurent ramură din nervul vag.

50
BRONHIILE
(Bronchi)

Arborele bronhic (Arbor bronchialis) este compus dintr-un sistem de


tuburi prin care aerul pătrunde în plămâni, reprezentând componenta bronhică
a plămânilor.
Prezintă un segment extrapulmonar, format din bronhiile principale
(Bronchi principales) care se ramifică prehilar, pătrund în plămân, se ramifică,
de unde se distribuie corespunzător lobilor pulmonari, segmentelor pulmonare
până la diviziuni foarte mici, ce formează segmentul intrapulmonar.

Bronhiile principale
Se întind de la locul de bifurcare a traheei, la nivelul vertebrei T4,
până la intrarea în hilul pulmonar. Fiecare bronhie principală pătrunde în hilul
plămânului corespunzător şi se ramifică în colaterale primare care reprezintă
bronhiile lobare (Bronchi lobares), corespunzătoare lobilor plămânului.
Acestea continuă să se ramifice (colaterale secundare) şi duc la formarea
bronhiilor segmentare (Bronchi segmentales) corespunzătoare segmentelor
pulmonare.
De la origine se orientează înferior şi spre lateral în dreapta, bronhie
principală dreaptă (Bronchus principalis dexter) şi spre lateral stânga, bronhie
principală stângă (Bronchus principalis sinister).

Bronhia principală dreaptă


Bronhia dreaptă este formată din 6-7 arcuri cartilaginoase şi este mai
scurtă, aproximativ 2,5 cm lungime. Este orientată spre dreapta şi puţin înapoi,
cu o poziţie spre verticală, fiind mai voluminoasă.
Poziţia aproape verticală a bronhiei principale drepte favorizează
pătrunderea corpilor străini mai uşor decât în bronhia stângă. Având un
diametru mai mare, la auscultație murmurul vezicular este mai intens în
dreapta.
După un scurt traiect dă prima sa ramură, bronhia lobară superioară
dreaptă, o bronhie de tip eparterial, fiind cea mai superioară ramificaţie
bronhică şi astfel unica situată deasupra arterei pulmonare drepte. Apoi, la
nivelul vertebrei a 5-a toracale, pătrunde în hilul plămânul drept, se continuă
cu un segment de aproximativ 2 cm lungime numit bronhie intermediară, situat
între baza bronhiei lobare superioare drepte şi locul de diviziune în bronhia
lobară mijlocie şi inferioară.

51
Ramurile bronhiei principale drepte sunt:
 Bronhie lobară superioară dreaptă (Bronchus lobaris superior
dexter) se formează de pe partea laterală a bronhiei principale, merge
superolateral apoi intră în hil şi se împarte în 3 bronhii segmentale:
- apicală (Bronchus segmentalis apicalis [B I])
- posterioară (Bronchus segmentalis posterior [B II])
- anterioară (Bronchus segmentalis anterior [B III])
 Bronhie lobară mijlocie (Bronchus lobaris medius) are originea de pe
partea medială, coboară oblic spre anterolateral, apoi se divide în 2
bronhii segmentale:
- laterală (Bronchus segmentalis lateralis [B IV])
- medială (Bronchus segmentalis medialis [B V])
 Bronhie lobară inferioară dreaptă (Bronchus lobaris inferior dexter)
continuă bronhia principală dreaptă în jos spre baza lobului inferior,
este scurtă şi se împarte în 5 bronhii segmentale:
- superioară (Bronchus segmentalis superior [B VI])
- bazală medială (cardiacă) (Bronchus segmentalis basalis
medialis; Bronchus cardiacus [B VII])
- bazală anterioară (Bronchus segmentalis basalis anterior [B
VIII])
- bazală laterală (Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX])
- bazală posterioară (Bronchus segmentalis basalis posterior [B X])

Raporturi extrapediculare
Bronhia principală dreaptă vine în raport cu arcul venei azygos, dispus
anterior şi inferior. Artera pulmonară dreaptă trece, iniţial, inferior apoi se
poziţionează anterior faţă de bronhie. Prin intermediul pediculului vine în
raport vena cavă superioară, vena azigos, nervul vag drept, nodurile limfatice
inferioare ale lanţului laterotraheal drept.

Raporturi intrapediculare
Bronhia principală dreaptă situată posterior faţă de artera pulmonară
dreaptă, stabileşte raporturi cu artera pulmonară dreaptă situată antero-inferior,
cu cele două vene pulmonare drepte situate inferior. Artera bronhică dreaptă
este pe fața posterioară a bronhiei, iar venele bronhice drepte sunt situate
posterior, prebronhic şi retrobronhic.
Limfaticele şi fibrele plexului nervos pulmonar sunt dispuse anterior şi
posterior faţă de bronhie. Limfaticele drenează în trei grupuri de noduri
limfatice bronhopulmonare, pediculari:
- anteriori – prevenoşi, prearteriali, prebronhici,
- posteriori – retrobronhici,
- inferiori – infrabronhici.

Împreună elementele vasculo-nervoase formează pediculul pulmonar


drept, unde bronhia principală dreaptă este situată posterior faţă de venele
pulmonare.
52
Bronhia principală stângă
Bronhia stângă este formată din 9-12 arcuri cartilaginoase cu o
lungime de aproximativ 5 cm şi intră în plămânul stâng la nivelul vertebrei a
6-a toracică. Este orientată spre stânga cu o poziţie spre orizontală, fiind de
calibru mai redus. Bronhia principală stângă, fiind situată inferior de artera
pulmonară este o bronhie de tip hiparterial.

Ramurile bronhiei principale stângi sunt:


 Bronhie lobară superioară stângă (Bronchus lobaris superior
sinister), este mai lungă şi se împarte în 2 trunchiuri segmentale:
superior şi inferior (lingular):
- apico-posterioară (Bronchus segmentalis apicoposterior[B I+II] )
- anterioară (Bronchus segmentalis anterior [B III])
- lingulară superioară (Bronchus linguraris superior [B IV])
- lingulară inferioară (Bronchus linguraris inferior [B V])
 Bronhie lobară inferioară stângă (Bronchus lobaris inferior sinister),
se orientează în jos şi posterolateral, este scurtă şi se împarte în 5
bronhii segmentale:
- superioară (Bronchus segmentalis superior [B VI])
- bazală medială (cardiacă) (Bronchus segmentalis basalis
medialis; Bronchus cardiacus [B VII])
- bazală anterioară (Bronchus segmentalis basalis anterior [B
VIII])
- bazală laterală (Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX])
- bazală posterioară (Bronchus segmentalis basalis posterior [B X])

Raporturi extrapediculare
Bronhia principală stângă vine în raport anterior cu arcul aortei, şi cu
artera pulmonară stângă, aorta descendentă toracică, porţiunea toracică a
esofagului dispuse posterior.

Raporturi intrapediculare
Bronhia principală stângă este situată superior şi posterior, stabileşte
raporturi cu artera pulmonară stângă situată antero-superior, cele două vene
pulmonare stângi, cea superioară situată una anterior, şi cea inferioară situată
inferior în pedicul. Arterele bronhice stângi, cea superioară se poziționează
anterior, cea inferioară rămâne situată posterior faţă de bronhie. Venele
bronhice se dispun prebronhic și retrobronhic. Fibrele plexului nervos
pulmonar şi vasele limfaticele sunt dispuse în faţa şi în spatele bronhiei.
Vasele limfatice drenează în nodurile limfatice mediastinale anterioare stângi,
nodurile limfatice laterotraheale stângi, nodurile limfatice traheobronhice
inferioare și accesor spre nodurile limfatice ale ligamentului triunghiular şi
nodurile limfatice mediastinale posterioare.

53
Împreună elementele vasculo-nervoase formează pediculul pulmonar
stâng, unde bronhia principală stângă este situată postero-inferior faţă de
venele pulmonare.
Segmentul intrapulmonar bronhic se continuă prin ramificarea
bronhiilor segmentale în ramificaţii intrasegmentale (Bronchi
intrasegmentales) care după un număr variabil de diviziuni, pătrund în
interiorul lobulului, dau ramuri bronhiolare mai mici din care se desprind
bronhiolele terminale.
La acest nivel se termină segmentul de conducere al aerului şi începe
segmentul respirator prin următorul nivel de ramificare reprezentat de
bronhiolele respiratorii, ductele alveolare, sacii alveolari şi alveolele
pulmonare, unităţi din componenta parenchimatoasă a plămânului.

Structura bronhiilor
Căile respiratorii au în structura lor, dispuse dinspre exterior spre
interior:
 tunica fibromusculocartilaginoasă (Tunica fibromusculocartilaginea)
cu un strat de ţesut conjunctiv fibros ce conţine porţiuni cartilaginoase
şi un strat muscular.
 stratul submucos (Tela submucosa) care conţine un număr variat de
glande bronhice (Glandulae bronchiales), vase şi fibre nervoase.
 tunica mucoasă (Tunica mucosa), care posedă epiteliu de tip
respirator.
Bronhiile extrapulmonare au la exterior tunica fibroasă cu inele
incomplete de cartilaj hialin şi stratul muscular cu fibre musculare netede.
Conţin glande de tip seros şi mucos. Epiteliul mucoasei este de tip
pseudostratificat columnar ciliat.
Bronhiile intrapulmonare au o structură diferită în raport cu calibrul
bronhiei, care scade odată cu fiecare diviziune a arborelui bronhic.
- Bronhiile lobare au tunica fibroasă cu segmente de inele cartilaginoase
complete, mici şi subţiri dispuse circular şi stratul muscular cu fibre
musculare netede – muşchiul lui Reisseissen.
- Bronhiile segmentare au lamele izolate de cartilaj hialin şi o tunică
continuă de fibre elastice. Submucoasa şi mucoasa bronhiilor lobare şi
segmentare au structură identică cu cea a bronhiilor principale.
- La nivelul bronhiolelor, odată cu ramificările repetate, în tunica
fibroasă există mici noduli hialini care dispar complet. În tunica
musculară fibrele elastice se răresc. La bronhiolele terminale fibrele
musculare netede devin mai dense şi se dispun circular în jurul
lumenului pentru ai păstra forma. Mucoasa trece de la epiteliul
columnar ciliar simplu la epiteliu cuboidal nonciliar. Glandele
bronhice sunt puţine şi dispar la bronhiolele terminale.
- La bronhiolele respiratorii tunica fibroasă este o lamă subţire de ţesut
conjunctiv care dublează tunica mucoasă iar fibrele musculare lipsesc.
Mucoasa este formată din epiteliu scuamos simplu.

54
Mucusul favorizează mişcarea cililor din epiteliu, care ajută la
eliminarea particulelor nocive introduse prin inspir. În bronhiolele cu epiteliu
nonciliar, particulele nocive sunt îndepărtate de macrofage.

Vascularizație și inervație
Arterele. Aportul arterial este asigurat de ramuri bronhiale (Rr.
bronchiales) din aorta descendentă toracică. In dreapta, o arteră bronhică
ramură din a 3-a arteră intercostală posterioară dreaptă, iar în stânga, două
artere bronhice, stângă superioară şi stângă inferioară, ramuri direct din aorta
descendentă toracică.
Venele bronhice dreaptă şi stângă drenează sângele venos, din dreapta,
în vena azigos şi din stânga, în vena hemiazigos accesorie.
Limfaticele drenează limfa in nodurile bronhopulmonare, de aici spre
nodurile limfatice traheobronhice (superioare drepte şi stângi; inferioare) şi în
continuare în cele laterotraheale.
Inervaţia bronhiilor principale este realizată de ramuri vegetative ale
plexului nervos pulmonar.

55
ESOFAGUL
(Oesophagus)

Generalități
Esofagul este un conduct musculo-membranos care continuă faringele
și se termină la nivelul stomacului. Reprezintă elementul central în jurul căruia
se concentrează majoritatea formațiunilor anatomice din mediastinul posterior.
Are o lungime de aproximativ 20-25 cm, care variază în funcție de vârstă, sex,
tipul constituțional; forma și calibrul său variază în funcție de vacuitatea sau
distensia din momentul respectiv.

Origine
Esofagul continuă faringele la marginea inferioară a cartilajului cricoid
(cartilago cricoidea), la nivelul marginii inferioare a vertebrei C6, adică la
aproximativ 15-16 cm inferior de arcada dentară inferioară.

Configurație externă
Esofagul este un tub aplatizat antero-posterior și este împărţit în trei
segmente:
1. cervical (pars cervicalis), prezintă strâmtoarea cricoidiană la
nivelul cartilajului cricoid laringian;
2. toracic (pars thoracica) este adăpostită în cavitatea toracică.
Prezintă două strâmtori fiziologice:
- bronhoaortică determinată de amprenta crosei aortei şi a
bronhiei principale stângi; la acest nivel se opresc frecvent
corpii străini esofagieni;
- diafragmatică, la nivelul hiatusul esofagian al
diafragmului. Are raporturi cu segmentul toracic al
traheei, cu bronhia stângă, cu faţa posterioară a pericardu-
lui, cu vena azygos şi cu aorta;
3. abdominal (pars abdominalis) se află sub diafragmă şi se
continuă cu cardia (ostium cardiacum) care realizează comu-
nicarea esofagului cu stomacul.

Traiect
Esofagul are un traiect descendent cu două curburi:
- una convexă la stânga, situată la nivelul vertebrei T4;
- una convexă la dreapta, situată la nivelul vertebrei T7.

Raporturile esofagului toracic


Esofagul toracic se intinde de la vertebra T2 până la vertebra T10 unde
străbate hiatusul esofagian al diafragmei.

56
 Raporturile în mediastinul superior:
 La dreapta:
- pleura mediastinală dreaptă;
- fața mediastinală a plămânului drept;
- crosa venei azygos;
- nervul vag drept;
- ganglionii laterotraheali drepți.
 La stânga:
- artera subclaviculară stângă;
- canalul (ductul) toracic;
- pleura mediastinală stângă;
- fața mediastinală a plămânului stâng.
 Anterior:
- traheea;
- nervul laringeu recurent stâng;
- trunchiul venos brahiocefalic stâng;
- artera carotidă comună stângă;
- ganglionii mediastinali anteriori;
- crosa aortei.
 Posterior:
- coloana vertebrală;
- mușchiul lung al gâtului;
- lama prevertebrală a fasciei cervicale.

 Raporturi în mediastinul posterior:


 Anterior:
- pericardul;
- baza inimii;
- sinusul oblic al pericardului;
- bronhia principală stângă;
- ganglionii limfatici intertraheobronșici.
 Posterior:
- coloana vertebrală;
- canalul (ductul toracic);
- aorta descendentă toracică;
- arterele intercostale posterioare drepte;
- venele azygos și hemiazygos;
- recesul pleural interazygoesofagian;
- ligamentul interpleural posterior al lui MOROSOW.
 Lateral:
- pleura mediastinală;
- fața mediastinală a plămânului;
- nervii vagi, care dau naștere plexului esofagian ce însoțeș-
te esofagul în hiatusul esofagian al diafragmei.

57
Structură
Peretele esofagian este alcătuit din patru tunici care definesc structura
generală a pereţilor tubului digestiv:
 tunica mucoasă (tunica mucosa), de tip pavimentos stratificat, conține
canalele de excreție ale glandelor de tip acinos situate în submucoasă;
 submucoasa (tela submucosa) este laxă și asigură mobilitatea mucoasei
pe musculară;
 tunica musculară (tunica muscularis) este formată dintr-un strat
superficial, mai dezvoltat de fibre longitudinale și altul, mai profund,
format din fibre circulare sau oblice. În treimea superioară este alcătuită
numai din fibre musculare striate, treimea inferioară din fibre musculare
netede, iar porţiunea cuprinsă între acestea este formată dintr-un
amestec de fibre musculare striate și netede.
 adventicea (tunica adventitia) la nivelul porţiunii abdominale, această
tunică este înlocuită parţial de peritoneul visceral şi poartă numele de
tunică seroasă;

Mijloace de fixare
Esofagul este fixat prin mai multe elemente anatomice:
- la extremități, prin continuitatea cu faringele, superior, și cu stomacul,
inferior;
- cervical, prin teaca viscerală și aderențele cu traheea;
- în torace, tracturi fibroase constituite prin condensări ale țesutului celu-
lar care anterior îl fixează de trahee, iar posterior de planul prevertebral;
- la nivelul diafragmei, hiatusul esofagian;
- la nivelul abdomenului, mezoesofagul.

Vascularizaţie și inervație
Esofagul primeşte sânge prin artere care provin din mai multe
trunchiuri:
 artere esofagiene superioare (din artere tiroidiene inferioare);
 artere esofagiene mijlocii (din aorta toracală);
 artere esofagiene inferioare (din ramuri ale aortei abdominale).
Venele alcătuiesc:
 plexul venos submucos;
 plexul venos periesofagian. Acestea se varsă în venele tiroidiene
inferioare, venele azygos, venele hemiazygos, etc.
Limfaticele porţiunilor cervicală şi toracală merg la ganglionii:
 recurenţiali;
 esofagieni.
Cele ale porţiunii abdominale merg la ganglionii gastrici inferiori.
Inervaţie:
Esofagul este inervat de filete nervoase parasimpatice provenite din
nervul vag (X) şi filete simpatice care formează:
 plexul muscular (MEISSNER);
 plexul submucos (AUERBACH).
58
TIMUSUL
(Thymus)

Timusul este o glandă impară, situată median. Se dezvoltă până la pu-


bertate, apoi suferă o involuţie progresivă, fiind înlocuit treptat cu ţesut fibro-
adipos, din glandă rămânând doar câteva mici insule timice (WALDEYER).

Situație
Timusul este situat în loja timică, în porţiunea inferioară a regiunii
mediane a gâtului şi în torace la nivelul mediastinului superior.

Forma
Timusul este un organ median, impar. Este constituit din doi lobi ali-
piţi și inegali, situați de o parte și de alta a regiunii mediane. Fiecare lob pre-
zintă un corp şi două extremităţi sau coarne, net separate pe linia mediană.
Corpul constituie cea mai mare parte a organului şi este reprezentat de cei doi
lobi alipiţi printr-un istm. Extremităţile superioare sunt ascuţite, iar extremită-
ţile inferioare sunt rotunjite.

Mijloace de fixare
Fixarea sa este asigurată de:
 Loja timică;
 Ligamentele care solidarizează capsula de lojă:
- ligamentele superioare, tirotimice, care leagă polii inferiori ai
celor doi lobi tiroidieni de extremitățile superioare ale
cornelor cervicale.
- aderențe foarte strânse, timopericardice, între coarnele inferi-
oare ale timusului și fața anterioară a pericardului.
- venele timusului, cu precădere venele timice, scurte și care se
varsă direct în vena brahiocefalică stângă.

Raporturile timusului în mediastinul superior


 anterior cu sternul, cu primele patru – cinci perechi de cartilaje costale
şi cu vasele toracice interne;
 posterior vine în raport de jos în sus: cu pericardul şi inima, nervii car-
diaci, trunchiul pulmonar, aorta ascendentă, arcul aortic şi ramurile
acestuia, vena cavă superioară, venele brahiocefalice;
 lateral cu pleurele mediastinale, cu nervii frenici şi cu vasele frenice
superioare.

59
Structura timusului
Este învelit de o capsulă fibroasă din care pornesc septe ce împart lobii
în lobuli, iar pe aceştia în foliculi.

Vascularizația și inervația:
Arterele în număr de cinci provin din: arterele tiroidiene inferioare,
trunchiul brahiocefalic sau crosa aortei, artera toracică internă. Arterele trec
prin septele interlobulare şi pătrund în lobuli ca ramuri intralobulare care se
capilarizează în medulară şi corticală.
Venele urmează un traiect invers şi se varsă în venele omonime artere-
lor. Cele mai voluminoase, sunt tributare venei brahiocefalice stângi.
Limfaticele ajung la nodurile limfatice din mediastinul superior, la cei
parasternali şi la nodurile jugulare inferioare; de aici trunchiul jugular, respec-
tiv bronhomediastinul va duce limfa la ductul toracic.
Nervii. Inervaţia timusului este dată de ramuri din nervii vagi şi nervul
frenic stâng.

60
MUȘCHIUL DIAFRAGMA
(Diaphragma)

Generalități
Mușchiul diafragma este un sept musculoaponevrotic boltit, cu
convexitatea în sus, care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală.

Formă, direcție
Este o formațiune lată, boltită prezentând două fețe:
- superioară, convexă postero-superior, formează baza cavității
toracice,
- inferioară, concavă antero-inferior, constituie plafonul cavității
abdominale.
Bolta diafragmatică prezintă o depresiune centrală ce corespunde
inimii și care o împarte în două cupole: dreaptă (mai înaltă) și stângă (mai
coborâtă).
Expansionarea cupolelor diafragmatice spre cavitatea toracică, explică
telescoparea cavității abdominale în cea toracică. Din această cauză, organele
din etajul superior al abdomenului (supramezocolic), ficatul, stomacul și
splina, prezintă raporturi cu pereții toracelui într-o zonă de trecere, numită
regiunea toraco-abdominală.

Alcătuire
Mușchiul diafragma este alcătuit din două părți, centrală și periferică:
 porțiunea centrală, aponevrotică, se numește centrul tendinos al
diafragmei (centrum tendineum);
 porțiunea periferică, musculară, este formată, după originea fibrelor,
din:
- partea sternală (pars sternalis);
- partea costală (pars costalis);
- partea lombară (pars lumbaris).

Centrul tendinos al diafragmei, numit și centrul frenic, este o lamă


fibroasă puternică și este format din 3 foliole care îi dau aspectul de frunză de
trifoi:
 foliola anterioară sau mijlocie este ca suprafață cea mai mică;
 foliola dreaptă este ca suprafață cea mai mare;
 foliola stângă este ca suprafață intermediară.

61
Centrul tendinos prezintă central o porțiune densă, situată între
orificiul esofagian și cel al venei cave inferioare, spre care converg fibre
conjunctive și care se condensează în două bandelete. Acestea prind vena cavă
inferioară ca într-o chingă:
- bandeleta semicirculară superioară sau oblică se găsește pe fața
toracală;
- bandeleta semicirculară inferioară sau arciformă se găsește pe
fața abdominală.
În zona centrală, superior, centrul tendinos ia contact cu pericardul
fibros la care aderă prin ligamentele pericardofrenice.

Componenta musculară (pars muscularis) reprezintă porțiunea


periferică a mușchiului diafragma având orginea pe circumferința inferioară a
toracelui, de unde fibrele converg spre centrul tendinos.
 partea sternală (pars sternalis) își are originea pe fața posterioară a
procesului xifoidian, prin două fascicule. Se descriu cazuri în care
lipsește partea sternală a mușchiului diafragma, iar în locul ei se
descrie un defect triunghiular al cărui planșeu vine în contact cu
peritoneul.
 partea costală (pars costalis) își are originea pe fața medială ale
ultimelor șase cartilaje costale și pe coastele respective, prin digitații
care se încrucișează cu cele ale mușchiului transvers al abdomenului.
 partea lombară (pars lumbaris) își are originea pe vertebrele lombare
prin doi stâlpi musculari diafragmatici și prin două perechi de arcade
tendinoase, denumite ligamentele arcuate, medial și lateral.
- stâlpul drept (crus dextrum) este cel mai lung și mai puternic,
tendinos la origine pleacă de pe corpurile primelor trei vertebre
lombare și discurile intervertebrale respective.
- stâlpul stâng (crus sinistrum) tendinos la origine, pleacă de pe
primele două vertebre lombare și pe discurile intervertebrale
respective.
Marginile mediale, tendinoase ale celor doi stâlpi
diafragmatici converg și formează la nivelul vertebrei T12
ligamentul arcuat median (lig. arcuatum medianum), care trece
peste aorta descendentă.
- ligamentul arcuat medial (lig. arcuatum mediale), numit și
arcada psoasului, este un arc tendinos din fascia mușchiului psoas
mare.
- ligamentul arcuat lateral (lig. arcuatum laterale), este o bandă
îngroșată, care trece ca o punte peste mușchiul pătrat lombar.

Comunicările diafragmului
Între diferite porţiuni musculare ale diafragmei pot apărea o serie de
hiaturi, puncte slabe, prin care se pot produce hernii ale organelor abdominale
spre torace. Totodată acestea permit comunicarea dintre țesutul celular

62
mediastinal și cel extraperitoneal, creând posibilitatea propagării infecțiilor
dinspre torace spre abdomen sau în sens invers.
Comunicările sunt reprezentate de:
1. Hiatusul lombocostal (Trigonul lombocostal) – situat la nivelul
coastei a 12-a, fiind delimitat între fibrele lombare și cele costale.
La acest nivel se pot produce hernii diafragmatice posterioare ale
stomacului, splinei, colonului transvers.
2. Hiatusul sternocostal (Trigonul sternocostal) este delimitat între
fibrele costale și cele sternale. Pe aici trece artera epigastrică
superioară, ramură a arterei toracice interne. La acest nivel se pot
produce hernii diafragmatice anterioare ale colonului transvers, iar
printre fasciculele părții sternale se pot produce hernii
diagragmatice anterioare ale anselor intestinului subțire.
3. Hiatusul retrosternal sau fanta mediană retrosternală este cuprins
între cele două fascicule ale porțiunii sternale.
4. Hiatusul aortic (hiatus aorticus) este un orificiu osteofibros
inextensibil, fiind cea mai joasă și posterioară deschidere a
diafragmei. Este situat la nivelul vertebrei T12 și a discului
intervertebral toracolombar. Limite:
- anterior: ligamentul arcuat median;
- posterior: coloana vertebrală (T12 și discul intervertebral
toracolombar);
- lateral: stâlpul diafragmatic de partea respectivă.
Conținut:
- aorta descendentă;
- canalul (ductul) toracic;
- vase limfatice;
- venele azygos lombare (azygos și hemiazygos).
5. Hiatusul esofagian (hiatus oesophageus) este un orificiu
muscular, situat la nivelul vertebrei T10, anterior, superior și la
stânga hiatusului aortic.
Conținut:
- esofagul;
- plexul esofagian;
- ramuri esofagiene din vasele gastrice stângi;
- vase limfatice.
La acest nivel se produc cele mai frecvente hernii
diafragmatice.
6. Orificiul venei cave inferioare (foramen venae cavae) este un
orificiu cu margini aponevrotice, fiind situat la nivelul vertebrelor
T8-T9, în centrul tendinos la unirea foliolei anterioare cu foliola
dreaptă.
Conținut:
- vena cavă inferioară;
- nervul frenic drept.

63
Raporturi
 fața superioară vine în contact în porțiunea centrală cu pericardul
fibros, care aderă de foliola anterioara, iar lateral cu pleura și baza
plămânului de partea respectivă. Pleura parietala coboară în șanțurile
delimitate de peretele toracic și mușchiul diafragma, dând naștere
recesurilor pleurale costodiafragmatice, în timp ce baza plămânilor
rămâne la distanta;
 fața inferioară, concavă și acoperită de peritoneu. Prezintă raporturi
cu fața convexă a ficatului, fundul stomacului și cu fața laterală a
splinei, iar posterior cu glandele suprarenale și rinichii;
 stâlpii diafragmului vin în raport cu duodenul, pancreasul, trunchiul
și plexul celiac, iar anterior, cu bursa omentala și care îi separă de fața
posterioară a stomacului.

Acțiune
Este cel mai important mușchi inspirator, mărind prin contracția sa
toate cele trei diametre ale toracelui.
 în inspirație: când fibrele mușchiului iau punct fix pe coaste, coboară
centrul tendinos, iar când punctul fix este pe centrul tendinos ridică
coastele și sternul; prin contracția sa deplasează viscerele abdominale
antero-inferior astfel încât pereții abdomenului se destind la fiecare
inspirație;
 în expirație mușchiul diafragma se relaxează, urcând înspre cavitatea
toracică, iar viscerele își reiau poziția inițială.
Tot prin contracție, diafragma mai intervine în:
- acte fiziologice: râsul, sughițul, etc.;
- creșterea presiunii abdominale favorizând micțiunea, defecația,
voma și expulzarea fătului din uter;
- opune rezistență presiunii abdominale împiedicând organele
abdominale să pătrundă în torace;
- intervine în dinamica esofagiană, împiedicând refluxul gastric în
esofag în timpul inspirației.

Inervație
Este asigurată de către ultimii 6-7 nervi intercostali și de nervii frenici.

64
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
TORACELUI

ARTERELE TORACELUI
Vascularizaţia arterială a toracelui este asigurată de aortă, care
împreună cu cele două vene cave, superioară și inferioară, formează marea
circulaţie sau circulaţia sistemică și de trunchiul pulmonar, care împreună cu
cele patru vene pulmonare formează mica circulaţie sau circulaţia funcţională
pulmonară.

Aorta (Aorta)
Aorta este cea mai voluminoasă arteră şi prin ramurile sale asigură
sângele oxigenat necesar nutriţiei ţesuturilor. Ea pornește de la baza
ventricului stâng, nivel la care are un calibru de aproximativ 3 cm şi după un
scurt traiect oblic ascendent spre dreapta, se arcuieşte posterior şi spre stânga,
peste rădăcina plămânului stâng până la nivelul vertebrei T4. Apoi urmează un
traiect descendent pe flancul stâng al coloanei vertebrale toracale şi
traversează diafragma prin hiatul aortic, coborând în abdomen până la nivelul
vertebrei L4, unde se termină prin cele două artere iliace comune, dreaptă şi
stângă.
Ca urmare a acestei dispoziţii, aorta poate fi împărţită în trei segmente:
aorta ascendentă, arcul aortic şi aorta descendentă, subdivizată la rândul ei
într-o porţiune toracică (aorta toracală) şi o porţiune abdominală (aorta
abdominală).

Aorta ascendentă (Aorta ascendens)


Aorta ascendentă are o lungime de aproximativ 4-5 cm. Îşi are
originea în ventriculul stâng, printr-o porţiune dilatată, numită bulbul aortei
(Bulbus aortae). Urmează un traiect oblic în sus, anterior şi spre dreapta, până
la marginea superioară a celui de-al doilea cartilaj costal drept. La nivelul
orificiului aortic (Ostium aortae) de la baza ventricului stâng, prezintă trei
valvule semilunare: dreaptă, stângă şi posterioră, care delimitează împreună cu
peretele arterial sinusul aortei (Valsalva) (Sinus aortae), format din trei
compartimente în formă de cuib de rândunică, poziționate în dreptul fiecărei
valvule. Aorta ascendentă este situată aproape în totalitate în pericard
împreună cu trunchiul arterei pulmonare. Cele două vase mari urmează un
traiect spiralat, trunchiul pulmonar trecând iniţial anterior, apoi la stânga şi în
final posterior faţă de aortă.

65
Raporturi
Având în vedere că cea mai mare parte a aortei ascendente este situată
în sacul pericardic, o putem diviza în două porțiuni: intrapericardică și
suprapericardică, foarte scurtă.
Ea prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu trunchiul pulmonar şi auriculul drept, fiind
despărţită mai sus de stern prin intermediul pericardului,
pleurei drepte, marginii anterioare a plămânului drept şi
timusului la copil sau ţesutului celulo-adipos cu insule de ţesut
timic la adult. Auriculul drept își lasă amprenta pe porțiunea
inițială a aortei și formează patul auricular și plica preaortică ;
 posterior cu fața anterioară a atriilor și sinusul transvers al
pericardului (Theille) şi artera pulmonară dreaptă;
 în partea dreaptă cu vena cavă superioară şi atriul drept;
 în partea stângă cu trunchiul pulmonar și pleura mediastinală
și fața mediastinală a plămânului stâng.

Ramuri
Singurele ramuri ale aortei ascendente sunt cele două artere coronare
dreaptă şi stângă, care asigură vascularizația arterială a inimii. Ele iau naştere
din porţiunea iniţială a aortei, respectiv din bulbul aortic.

Arterele coronare

Artera coronară dreaptă (A. coronaria dextra)


Ia naştere din compartimentul drept al sinusului aortei, deasupra
valvulei semilunare drepte, orientându-se anterior, inferior şi spre dreapta.
Trece iniţial între trunchiul pulmonar şi auriculul drept, apoi parcurge partea
dreaptă a şanţului coronar anterior, înconjoară marginea dreaptă a inimii,
parcurge şanţul coronar posterior până unde întâlneşte şanţul interventricular
posterior, de unde se continuă până la apexul inimii ca ramură descendentă
posterioară.
În traiectul său, artera coronară dreaptă dă naştere la următoarele
ramuri ascendente și descendente destinate în principal pereților atriului și
ventriculului drept:
 ramurile atrioventriculare;
 ramura conului arterial;
 ramura nodului sinoatrial;
 ramurile atriale în număr de 4-5;
 ramura marginală dreaptă;
 ramura atrială intermediară;
 ramura interventriculară posterioară dă naştere mai multor
ramuri interventriculare septale, dintre care una este destinată
nodului atrioventricular;
 ramura posterolaterală dreaptă, inconstantă.

66
Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra)
Mai largă decât cea dreaptă, porneşte din compartimentul stâng al
sinusului aortic, deasupra valvulei semilunare stângi, de unde se orientează
anterior şi spre stânga, trecând posterior de trunchiul pulmonar, între acesta şi
auriculul stâng. După un scurt traiect, ajunge în şanţul coronar anterior, unde
se divide în cele două ramuri terminale ale sale: ramura interventriculară
anterioară şi ramura circumflexă. Ea vascularizează 75 % din masa
miocardului.
 Ramura interventriculară anterioară (Ramus interventricularis
anterior) coboară de-a lungul şanţului interventricular anterior până la
vârful inimii. Este cea mai importantă ramură, având cel mai vast
teritoriu vascularizat (50%). Ea se mai numeşte şi artera morţii subite
deoarece este frecvent afectată în infarctul miocardic.
În traiectul său, dă naștere la următoarele ramuri:
 ramura conului arterial;
 ramura laterală destinată marginii stângi a inimii;
 ramurile interventriculare septale.
 Ramura circumflexă (Ramus circumflexus) traversează partea stângă
a şanţului coronar anterior, marginea stângă a inimii, jumătatea stângă
a şanţului coronar posterior, până unde acesta întâlneşte şanţul
interventricular posterior şi emite ramificaţii ascendente și
descendente în atriul şi ventriculul stâng.
Din ramura circumflexă se desprind:
 ramurile atriale anastomotice;
 ramurile atrioventriculare;
 ramura marginală stângă;
 ramura nodului sinuatrial şi ramura nodului atrioventricular,
inconstante.

Arcul aortic (Arcus aortae)


Arcul aortic continuă aorta ascendentă la nivelul marginii superioare a
celei de-a doua articulaţii sternocondrale dreapte, descrie o curbă cu
concavitatea în jos înconjurând rădăcina plămânului stâng, pentru a se termina
la nivelul flancului stâng al vertebrei T4, de unde se continuă cu aorta
descendentă toracală.

Raporturi
Arcul aortic vine în raport:
 Anterior cu pleura şi marginile anterioare ale plămânilor,
precum şi cu insule de ţesut timic involuat.
 Lateral stânga și spre anterior, cu plămânul stâng şi pleura
mediastinală stângă, precum şi cu nervul frenic stâng, vasele
frenice superioare stângi şi cu nervul vag stâng din care ia
naştere nervul laringeu inferior sau recurent stâng.

67
 Lateral dreapta, spre posterior, intră în raport cu nervul
laringeu inferior (recurent) stâng, esofagul, traheea şi ductul
toracic.
 În partea superioară dă naştere trunchiului brahiocefalic,
arterei carotide comune stângi şi arterei subclaviculare stângi,
care pornesc din convexitatea arcului.
 În partea inferioară vine în raport cu bifurcaţia trunchiului
arterei pulmonare, cu bronhia stângă, ligamentul arterial,
plexul cardiac cu ganglionii cardiaci şi nervul laringeu
inferior (recurent) stâng. Ligamentul arterial uneşte
segmentul de început al arterei pulmonare stângi de arcul
aortic.

Ramuri
Din arcul aortic iau naștere de la dreapta spre stânga trei ramuri:
trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară
stângă, destinate capului şi gâtului, membrelor superioare şi o parte a pereţilor
toracelui.

 Trunchiul brahiocefalic (Truncus brachiocephalicus)


Trunchiul brahiocefalic este cea mai voluminoasă ramură a arcului
aortic şi are o lungime de aproximativ 4-5 cm. Ia naştere din originea arcului
aortic, la nivelul marginii superioare a celui de-al doilea cartilaj costal drept.
De aici se orientează oblic posterosuperior şi lateral dreapta până la articulaţia
sternoclaviculară dreaptă, unde se divide în artera carotidă comună dreaptă şi
artera subclaviculară dreaptă.
Raporturi. Trunchiul brahiocefalic prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu manubriul sternal, muşchii sternohioidian şi
sternotiroidian, țesut timic restant și venele tiroidiene drepte
inferioare;
 posterior cu traheea;
 lateral dreapta cu vena brahiocefalică dreaptă, vena cavă
superioară, nervul frenic drept şi pleura și plămânul drept;
 lateral stânga cu tesutul timic restant, artera carotidă comună
stângă, venele tiroidiene inferioare şi traheea.
Ramuri. De regulă, trunchiul brahiocefalic nu emite ramuri colaterale.
Ocazional poate da naștere arterei tiroidiană ima (A. thyreoidea ima) și uneori
unei ramuri timice sau bronhice. Artera tiroidiană ima mai poate lua naştere
ocazional direct din arcul aortic, din carotida comună dreaptă, din
subclaviculară sau din toracica internă.
La nivelul articulaţiei sternoclaviculare, trunchiul brahiocefalic se
împarte în cele două ramuri terminale ale sale:
 artera subclaviculară dreaptă (A. subclavia dextra);
 artera carotidă comună dreaptă (A. carotis communis dextra).

68
 Artera carotidă comună stângă (A. carotis communis sinistra)
Ia naştere de pe faţa superioară a arcului aortic între emergenţa
trunchiului brahiocefalic şi cea a arterei subclaviculare stângi. De la origine,
urmează un traiect oblic superior, lateral şi posterior, iese din torace prin
apertura toracică superioară şi la fel ca artera carotidă comună dreaptă, urcă
vertical, paralel cu traheea. Având în vedere originea diferită a celor două
artere carotide comune, artera carotidă comună stângă are un traiect
intratoracic mai lung decât cea dreaptă cu aproximativ 3cm.
Raporturi. Fiind situată în compartimentul arterial al etajului superior
al mediastinului anterior, artera carotidă comună stângă vine în raport:
 anterior cu vena brahiocefalică stângă, cu timusul la copil, sau
ţesutul celuloadipos la adult şi prin intermediul lui cu sternul;
 posterior cu arterele subclaviculară stângă şi vertebrală stângă
şi cu ductul toracic;
 medial cu traheea, esofagul şi trunchiul brahiocefalic;
 lateral cu nervul vag stâng, nervul frenic stâng, pleura
mediastinală şi faţa mediastinală a plămânului stâng.
Ramuri. În torace, artera carotidă comună stângă nu dă nici o ramură
colaterală.

 Artera subclaviculară stângă (A. subclavia sinistra)


La fel ca şi celelalte două ramuri ale arcului aortic, ia naştere tot de pe
faţa superioară a acestuia. Este mai lungă decât artera subclaviculară dreaptă şi
în torace, urmează un traiect vertical ascendent până la apertura toracică
superioară, după care trece peste cupola pleurală.
Raporturi. Artera subclaviculară stângă vine în raport:
 anterior cu artera carotidă comună stângă , nervul vag stâng şi
vena brahiocefalică stângă;
 posterior cu vertebrele toracale T1 şi T2, prin intermediul
muşchilor prevertebrali;
 medial cu traheea, esofagul, ductul toracic şi nervul laringeu
inferior stâng;
 lateral cu pleura mediastinală şi faţa mediastinală a plămânului
stâng.
Ramuri. Artera subclaviculară dă naştere la patru ramuri colaterale:
 artera vertebrală;
 artera toracică internă;
 trunchiul tirocervical;
 trunchiul costocervical.
Dintre aceste ramuri, doar artera toracica internă şi trunchiul
costocervical vascularizează pereţii trunchiului.

69
Artera toracică internă (A. thoracica interna)
Artera toracică internă sau mamară internă (A. mammaria interna)
porneşte de pe faţa posterioară a primei porţiuni a arterei subclaviculare.
Coboară posterior de primele şase cartilaje costale paralel cu marginea
sternului şi se divide la nivelul celui de-al şaselea spaţiu intercostal în cele
două ramuri terminale ale sale: artera musculofrenică şi artera epigastrică
superioară.
Raporturi
Artera toracică internă vine în raport:
 anterior cu cartilajele costale ale primelor şase coaste şi
spaţiile intercostalele corespunzătoare.
 posterior cu pleura, de care este separată începând de la nivelul
coastei a treia de către muşchiul transvers al toracelui.
Artera este însoţită de o pereche de vene satelite. Pe traiectul vaselor
toracice interne se găsesc nodurile limfatice ale căii toracice interne.
Ramuri
Ramurile colaterale ale arterei toracice interne sunt:
 artera pericardofrenică (A. pericardophrenica) sau artera
diafragmatică superioară însoțește nervul frenic între pleură și
pericard până la nivelul diafragmei. Este destinată pleurei,
pericardului și diafragmei. Se anastomozează cu arterele
musculofrenică și frenică inferioară;
 ramurile pericardice destinate pericardului;
 arterele mediastinale anterioare (Aa. mediastinales anteriores)
sunt destinate mediastinului anterior (ramuri timice, traheale,
bronhice, şi sternale). Ramurile sternale (Rr. sternales)
vascularizează și mușchiul transvers al toracelui;
 ramurile intercostale anterioare (Rr. intercostales anteriores)
vascularizează primele 5-6 spații intercostale (tegumentele și
mușchii intercostali) și se anastomozează cu artera intercostală
posterioară corespunzătoare provenită din aorta toracală;
 ramurile perforante (Rr. perforantes) corespund primelor 5-6
spații intercostale, perforează posteroanterior mușchiul
pectoral mare. Sunt destinate mușchiului pectoral mare și
tegumentului supraiacent lui. La femeie, corespunzător
spaţiilor doi, trei şi patru intercostale, emit ramificații glandei
mamare, respectiv, ramurile mamare mediale (Rr. mamarii
mediales);
 ramura costală laterală (R. costalis lateralis) sau mamară
internă accesorie, ia naștere inconstant din artera toracică
internă, în porțiunea superioară a toracelui, după care coboară
lateral pe fața medială a coastelor și se anastomozează cu
ramurile intercostale anterioare.

70
Ramurile terminale ale arterei toracice interne sunt:
 Artera musculofrenică (A. musculophrenica) perforează
diafragma la nivelul celui de-al optulea sau al nouălea cartilaj
costal şi se termină muşchii intercostali ai ultimelor spaţii
intercostale. Emite ramuri intercostale anterioare în spaţiile
intercostale şapte, opt şi nouă. Ele se anastomozează cu
arterele intercostale posterioare din aorta toracală. Artera
musculofrenică emite de asemenea ramuri în porţiunea
inferioară a pericardului şi altele spre diafragmă sau spre
muşchii abdominali;
 Artera epigastrică superioară (A. epigastrica superior)
continuă traiectul arterei toracice interne, coboară vertical,
străbate diafragma şi pătrunde în teaca muşchiului drept
abdominal, unde se anastomozează cu artera epigastrică
inferioară, ramură a arterei iliace externe, formând lunga cale
arterială anterioară paramediană.

Trunchiul costocervical (Truncus costocervicalis)


Trunchiul costocervical îşi are originea pe faţa posterosuperioară a
arterei subclaviculare. Trecând posterior, dă naștere arterei cervicale profunde
şi se continuă ca artera intercostală supremă.
Ramuri
Ramurile trunchiului costocervical sunt:
 Artera cervicală profundă (A. cervicalis profunda) urmează un
traiect ascendent între muşchii semispinali ai capului şi gâtului
până la vertebra C2 (axis), dând o serie de ramuri musculare.
Se termină anastomozându-se cu segmentul profund al ramurei
descendente din artera occipitală şi cu ramurile arterei
vertebrale. În traiectul ei, emite şi o ramură spinală care
pătrunde în canalul vertebral la nivelul vertebrelor C7-T1.
 Artera intercostală supremă (A. intercostalis suprema) coboară
anterior de colul primelor trei coaste şi posterior de pleură şi
ganglionul simpatic cervico-toracic şi se termină în cel de-al
treilea spaţiu intercostal. La nivelul primelor două spaţii
intercostale dă naştere primelor două artere intercostale
posterioare (A. intercostalis posterior prima et a. intercostalis
posterior secunda), care străbat spre anterior spațiile
intercostale corespunzătoare și vin în raport cu esofagul,
ductul toracic, precum și cu vena azigos în partea dreaptă și
respectiv cu vena hemiazigos superioară în partea stângă.
Aceste două artere emit la rândul lor în dreptul capului coastei
corespunzătoare, câte o ramură dorsală (R. dorsalis), care se
orientează posterior şi acompaniază rădăcina posterioară a
nervului spinal toracic de la nivelul respectiv. Din ramurile
dorsale se desprind o ramură spinală care intră prin gaura

71
intervertebrală în canalul vertebral şi vascularizează măduva şi
două ramuri cutanate: medială şi laterală, destinate muşchilor
şi tegumentelor supraiacente din această regiune.
 Artera dorsală a scapulei (A. dorsalis scapulae) ia naştere fie
ca ramură terminală a trunchiului costocervical, fie ca ramură
profundă a arterei transverse cervicale.

Aorta descendentă (Aorta descendens)


Aorta descendentă, cea de-a treia porţiune a aortei, continuă arcul
aortic la nivelul vertebrei T4 şi se termină la nivelul vertebrei L4 prin cele
două ramuri terminale: arterele iliace comune, dreaptă şi stângă. Aorta
descendentă străbate diafragma prin hiatul aortic, nivel care o divizează în
două segmente: toracal şi abdominal.

Aorta toracală
Aorta toracală este prima porţiune a aortei descendente, fiind situată în
compartimentul pre- şi laterovertebral al mediastinului posterior. Îşi are
originea în partea stângă a marginii inferioare a vertebrei T4, unde continuă
arcul aortic şi se termină la nivelul hiatului aortic al diafragmei, anterior de
vertebra T12. Astfel, ea parcurge un traiect descendent, oblic de la stânga spre
dreapta, inițial plasându-se în stânga coloanei vertebrale pentru ca ulterior să
se situeze anterior față de aceasta.
Raporturi.
Aorta toracală vine în raport:
 anterior cu plămânul stâng, nervul vag stâng, esofagul, bronhia
principală stângă şi diafragma;
 posterior cu simpaticul toracal stâng, iar mai jos cu ductul
toracic, coloana vertebrală toracală şi venele hemiazigos;
 în partea dreaptă, superior este în raport cu flancul stâng al
corpului vertebrelor toracale, ductul toracic şi esofagul, iar mai
jos cu vena azigos;
 în partea stângă cu pleura mediastinală şi faţa mediastinală a
plămânului stâng.
 la nivelul hiatului aortic al diafragmei, aorta toracală vine în
raport posterior cu ductul toracic.
Ramurile aortei toracale. În traiectul ei, aorta toracală dă naştere la
două tipuri de ramuri: viscerale şi parietale.
Ramurile viscerale sunt reprezentate de:
 ramurile pericardice (Rr. pericardici) sunt câteva ramuri de
dimensiuni reduse, care sunt distribuite feţei posterioare a
pericardului fibros;
 arterele bronhice (Aa. bronchiales) variază ca număr, mărime
şi origine. Cea mai constanta ramură este artera bronhică
dreaptă. Arterele bronhice stângi sunt de obicei două:
superioară și inferioară. Arterele bronhice acompaniază

72
bronhia corespunzătoare și asigură vascularizaţia nutritivă a
plămânului;
 arterele esofagiene (Aa. esophageales) 5-6 ca număr, pornesc
de pe faţa anterioară a aortei şi coboară oblic spre esofag, de-a
lungul căruia realizează o reţea anastomotică;
 ramurile mediastinale (Rr. mediastinales) vascularizează
nodurile limfatice, pericardul fibros, pleura mediastinală şi se
pierd în ţesut conjunctiv al mediastinului posterior. Unii autori
le consideră ca făcând parte din ramurile parietale ale aortei
toracale.
Ramurile parietale sunt reprezentate de:
 arterele intercostale posterioare (Aa. intercostales
posteriores) sau arterele intercostale aortice, de obicei sunt în
număr de nouă perechi. Acestea pornesc de pe faţa posterioară
a aortei toracale şi sunt destinate spaţiilor intercostale
începând cu al treilea până la al unsprezecelea, primele două
spaţii intercostale fiind vascularizate de artera intercostală
supremă, ramură a trunchiului costocervical al arterei
subclaviculare. Fiecare arteră se divide apoi într-o ramură
anterioară şi una posterioară. Ramura anterioară se
anastomozează anterior cu arterele intercostale anterioare din
artera toracică internă şi, respectiv din artera musculofrenică.
Fiecare arteră intercostală este acompaniată de o venă
intercostală şi de un nerv intercostal. Ramurile anterioare emit
la rândul lor următoarele ramuri: intercostale colaterale,
musculare, cutanate laterale şi mamare. Ramura posterioară
se orientează posterior și emite o ramură spinală care intră în
canalul vertebral şi două ramuri cutanate (medială şi laterală)
care vascularizează muşchii spatelui şi tegumentele regiunii
vertebrale.
 arterele subcostale sunt situate sub ultima coastă și pot fi
considerate a douăsprezecea pereche de arterele intercostale,
în torace având origine, traiect şi raporturi identice cu cele ale
arterelor intercostale posterioare. Fiecare arteră fiind însoţită
de cel de-al doisprezecelea nerv toracic. Se anastomozează cu
artera epigastrică superioară, ultima arteră intercostală
posterioară şi arterele lombare. Fiecare arteră subcostală emite
o ramură dorsală şi o ramură spinală, cu o destinaţie similară
ramurilor omonime ale arterelor intercostale posterioare.
 arterele frenice superioare (Aa. phrenicae superiores) sau
arterele diafragmatice superioare, au dimensiuni reduse şi se
distribuie porţiunii posterioare a feţei superioare a diafragmei.
Arterele frenice superioare se anastomozează cu arterele
musculofrenice şi cu cele frenice (diafragmatice) inferioare.

73
Trunchiul pulmonar (Truncus pulmonaris)
Trunchiul pulmonar transportă sângele venos din ventriculul drept al
inimii spre plămâni. Este un vas scurt, de aproximativ 5 cm, şi cu un diametru
de 2-3 cm, care porneşte din conul arterial al ventriculului drept. La acest nivel
trunchiul pulmonar prezintă orificiul trunchiului pulmonar prevăzut cu trei
valvule semilunare orientate anterior, spre dreapta şi spre stânga. Valvulele
semilunare au forma unui cuib de rândunică şi formează cu peretele intern al
trunchiului pulmonar sinusul trunchiului pulmonar (Valsalva). Urmează un
traiect oblic ascendent şi posterior, trecând iniţial în faţa şi apoi la stânga aortei
ascendente. Ea se termină sub arcul aortic, la nivelul discului intervertebral
dintre vertebrele T5 şi T6, unde se divide în cele două ramuri terminale: artera
pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă.
Raporturi
Trunchiul arterei pulmonare este situat intrapericardic și prezintă
următoarele raporturi:
 anterior, prin intermediul pericardului, cu pleura şi plămânul
stâng și cu porţiunea stângă a peretelui toracic anterior;
 posterior, iniţial cu aorta ascendentă şi mai sus cu atriul stâng,
de care este separat prin intermediului sinusului transvers al
pericardului.
 lateral, dreapta şi stânga, cu cei doi auriculi (drept și stâng) şi
cu arterele coronare dreaptă şi respectiv stângă.

Artera pulmonară dreaptă (A. pulmonalis dextra)


Artera pulmonară dreaptă mai lungă şi mai largă decât cea stângă,
merge transversal prin mediastin, posterior de aorta ascendentă şi vena cavă
superioară, şi anterior de bronhia dreaptă, până la rădăcina plămânului drept,
unde se divide în două ramuri: superioară şi inferioară, ce acompaniază
bronhiile corespunzătoare. Ramura superioară se distribuie lobului pulmonar
superior, în timp ce ramura inferioară se distribuie lobilor pulmonari mijlociu
şi inferior ai plămânului drept.
Ramura superioară vascularizează lobul superior și dă naştere la cinci
ramuri segmentare:
 ramură apicală (R. apicalis) pentru segmentul apical;
 ramură anterioară ascendentă (R. anterior ascendens) și
ramură anterioară descendentă (R. anterior descendens) pentru
segmentul anterior;
 ramură posterioară ascendentă (R. posterior ascendens) și
ramură posterioară descendentă (R. posterior descendens)
pentru segmentul posterior.
Ramura inferioară vascularizează:
 lobul pulmonar mijlociu prin ramura segmentară medială (R.
medialis) şi respectiv laterală (R. lateralis), destinate
segmentului medial și respectiv lateral;

74
 lobul pulmonar inferior prin ramura superioară sau apicală (R.
superior) şi ramura inferioară (Pars basalis) din care se
desprind ramurile bazală medială (R. basalis medialis), bazală
anterioară (R. basalis anterior), bazală laterală (R. basalis
lateralis) si bazală posterioară (R. basalis posterior), destinate
segmentelor omonime.

Artera pulmonară stângă (A. pulmonalis sinistra)


Artera pulmonară stângă mai scurtă şi mai puţin voluminoasă decât
cea dreaptă, trece orizontal în faţa aortei descendente şi a bronhiei stângi, până
la rădăcina plămânului stâng, unde se divide în două ramuri, superioară și
inferioară, corespunzătoare fiecărui lob al plămânului stâng. Superior, artera
pulmonară stângă vine în raport cu concavitatea arcului aortic şi ligamentul
arterial. Inferior, este unită de vena pulmonară stângă superioară prin
ligamentul venei cave.
Ramura lobului superior se împarte în cinci ramuri segmentare:
 ramura apicală (R. apicalis) şi ramura posterioară (R.
posterior) destinate segmentului apicoposterior;
 ramura anterioară ascendentă (R. anterior ascendens) şi
ramura anterioară descendentă (R. anterior descendens)
destinate segmentului anterior;
 ramura lingulară (R. lingularis) cu ramurile ei lingulară
superioară (R. lingularis superior) şi lingulară inferioară (R.
lingularis inferior) destinate segmentelor lingulare superior și
inferior.
Ramura lobului inferior se împarte în:
 ramura superioară a lobului inferior (R. superior lobi
inferioris) destinată segmentului omonim;
 ramura inferioară (Pars basalis) destinată celorlalte segmente
ale lobului inferior: bazală medial (R. basalis medialis), bazală
anterioară (R. basalis anterior), bazală lateral (R. basalis
lateralis) și bazală posterioară (R. basalis posterior).

75
VENELE TORACELUI

Venele cordului (Venae cordis)


Inima prezintă două tipuri de circulaţie venoasă: superficială şi pro-
fundă.
Sistemul venos superficial este format din venele tributare sinusului
coronar.
Sinusul coronar (Sinus coronarius) este situat la nivelul feţei
diafragmatice a inimii, în porţiunea posterioară a şanţului atrioventricular
stâng. El se deschide la nivelul peretelui inferior al atriului drept, orificiul fiind
prevăzut cu valvula lui Thebesius.
Afluenții sinusului coronar sunt:
 vena cardiacă mare (V. cardiaca magna) sau vena coronară
mare (stângă) care porneşte de la vârful inimii, urcă prin
şanţul interventricular anterior, ca venă interventriculară
anterioară, pentru ca apoi să se inflecteze spre stânga în şanţul
coronar anterior, înconjoară marginea stângă a inimii, trece în
şanţul coronar posterior şi se varsă în extremitatea stângă a
sinusului coronar.
 vena oblică a atriului stâng (V. obliqua atrii sinistrii) sau
vena lui Marshall coboară oblic pe peretele posterior al atriului
stâng pentru a se vărsa în sinusul coronar.
 vena posterioară a ventriculului stâng (V. ventriculi sinister
posterior) merge oblic pe faţa inferioară a ventriculului stâng
pentru a se vărsa în sinusul coronar.
 vena cardiacă mijlocie (V. cardiaca media) vena coronară
medie (interventriculară posterioară) se anastomozează la
vârful inimii cu vena interventriculară anterioară. Ea parcurge
şanţul interventricular posterior şi se varsă la extremitatea
dreaptă a sinusului coronar.
 vena cardiacă mică (V. cardiaca parva) sau vena coronară
mică (dreaptă) străbate jumătatea dreaptă a şanţul coronar
anterior, înconjoară marginea dreaptă a inimii, trece în şanţul
coronar posterior şi se varsă în extremitatea dreaptă a sinusului
coronar.
Sistemul venos profund este reprezentat de venele cardiace
anterioare (venele cardiace mici) şi de venele cardiace minime:
 venele cardiace mici sunt situate subepicardic, pe faţa
anterioară a ventriculului şi a atriului drept şi se deschid direct
în atriul drept.
 venele cardiace minime se găsesc la nivelul miocardului şi se
varsă în cavităţile inimii (mai numeroase în atrii şi în
ventriculul drept).

76
Venele pulmonare (Venae pulmonales)
Aparţin circulaţiei mici şi transportă sângele oxigenat de la plămâni la
atriul stâng al inimii. Sunt în număr de patru: două drepte (superioară şi
inferioară) şi două stângi (superioară şi inferioară). Ele se deschid prin patru
orificii situate pe peretele posterior al atriului stâng.

Vena pulmonară dreaptă superioară (V. pulmonalis dextra


superior) rezultă prin unirea a patru afluenţi:
 vena apicală (V. apicalis);
 vena anterioară (V. anterior);
 vena posterioară (V. posterior)
 vena lobului mijlociu (V. lobus medii) care este formată dintr-
o porțiune laterală (pars lateralis) și una medială (pars
medialis).
Ea colectează sângele venos de la lobii superior şi mijlociu ai
plămânului drept şi se varsă în atriul stâng.

Vena pulmonară dreaptă inferioară (V. pulmonalis dextra inferior)


rezultă prin unirea următorilor afluenți:
 vena superioară care prezintă o porțiune intrasegmentală (pars
intrasegmentalis) și o porțiune intersegmentală (pars
intersegmentalis);
 vena bazală comună (care rezultă din confluența venei bazale
superioare cu vena bazală inferioară).
Ea colectează sângele venos de la lobul inferior al plămânului drept şi
se varsă în atriul stâng.

Vena pulmonară stângă superioară (V. pulmonalis sinistra superior)


rezultă prin unirea a trei vene:
 vena apicoposterioară prezintă două porțiuni: intrasegmentală
(pars intrasegmentalis) și intersegmentală (pars
intersegmentalis);
 vena anterioară prezintă și ea o porțiune intrasegmentală (pars
intrasegmentalis) și o porțiune intersegmentală (pars
intersegmentalis);
 vena lingulară ia naștere prin unirea unei porțiuni superioare
(pars superior) cu una inferioară (pars inferior).
Ea colectează sângele venos de la lobul superior al plămânului stâng şi
se varsă în atriul stâng.

Vena pulmonară stângă inferioară (V. pulmonalis sinistra inferior)


se formează similar venei pulmonare dreapte inferioare, colectează sângele
venos de la lobul inferior al plămânului stâng şi se varsă tot în atriul stâng.

77
Vena cavă superioară (V. cava superior)
Vena cavă superioară este un trunchi venos situat în mediastinul
anterior, cu o lungime de 6 – 8 cm, urmând un traiect vertical, înapoia marginii
drepte a sternului, de la nivelul cartilajului primei coaste până la atriul drept în
care se deschide printr-un orificiu situat pe peretele său superior.
Se formează prin unirea celor două vene brahiocefalice dreaptă şi
stângă. Fiecare venă brahiocefalică rezultă la rândul ei din unirea venei
jugulare interne cu vena subclaviculară de partea respectivă, la nivelul
confluentului jugulosubclavicular.
Vena cavă superioară colectează sângele venos din partea
supradiafragmatică a trunchiului (pereţii cutiei toracice şi viscerele din
cavitatea toracică), de la cap, gât şi membrele superioare.
Porţiunea ei inferioară este acoperită de pericard şi prin urmare, vena
cavă superioară prezintă două segmente: extrapericardic şi intrapericardic.
În porţiunea extrapericardică vine în raport cu: sternul, primele coaste,
timusul (anterior), traheea (posterior), nervul frenic drept, pleura şi plămânul
drept (lateral) şi cu aorta ascendentă (medial).
Porţiunea intrapericardică vine în raport anterior cu auriculul drept,
posterior cu venele şi artera pulmonară dreaptă, lateral cu pleura şi plămânul
drept şi medial cu aorta ascendentă.
Afluenţii de origine ai venei cave superioare sunt venele
brahiocefalice dreaptă şi stângă.
Fiecare venă brahiocefalică are ca vene de origine vena subclaviculară
şi vena jugulară internă, care confluează la nivelul articulaţiei
sternoclaviculare.

Vena brahiocefalică stângă (V. brachiocephalica sinistra) este mai


lungă decât cea dreaptă şi are un traiect aproape orizontal.
Ea prezintă raporturi cu:
 articulaţia sterno-claviculară stângă (anterior);
 arcul aortei (inferior);
 venele tiroidiene (superior)
 arterele subclaviculară stângă şi carotidă comună stângă, cu
nervii vag stâng şi frenic stâng şi cu trunchiul brahiocefalic
(posterior).

Vena brahiocefalică dreaptă (V. brachiocephalica dextra) este mai


scurtă şi cu un traiect oblic.
Ea prezintă raporturi cu:
 articulaţia sterno-claviculară dreaptă (anterior);
 plămânul drept şi nervul frenic drept (lateral);
 nervul vag drept (posterior);
 trunchiul brahiocefalic (medial).

78
La nivelul mediastinului anterior, venele brahiocefalice primesc
următorii afluenţi: venele tiroidiene inferioare, plexul tiroidian impar, venele
timice, venele pericardice, venele pericardofrenice, venele mediastinale,
venele bronhice, venele traheale, venele esofagiene, vena vertebrală şi vena
vertebrală accesorie, vena cervicală profundă şi venele toracice interne.
În afara afluenţilor de origine, vena cavă superioară mai primeşte ca
afluent şi vena azigos.

Sistemul azigos
Este format din vena azygos situată în partea dreaptă a coloanei
vertebrale şi venele hemiazygos şi hemiazygos accesorie, situate pe flancul
stâng al coloanei vertebrale.

Vena azigos (V. azygos) ia naştere în abdomen, prin unirea a două


rădăcini:
 medială ce provine din vena cavă inferioară (rar din vena
renală dreaptă);
 laterală ce ia naştere din unirea venei lombare ascendente
drepte cu vena subcostală dreaptă.
La nivelul toracelui, vena azigos străbate mediastinul posterior şi
prezintă două porţiuni: una verticală şi arcul venei azigos care se varsă pe faţa
posterioară a venei cave superioare.

Porţiunea verticală are următoarele raporturi:


 anterior cu esofagul şi nervul vag drept;
 posterior cu coloana vertebrală şi simpaticul toracal drept;
 medial cu ductul toracic şi aorta;
 lateral cu pleura şi plămânul drept.

Arcul venei azigos are următoarele raporturi:


 superior cu noduri limfatice;
 inferior cu pediculul pulmonar drept;
 medial cu nervul vag drept, esofagul și traheea;
 lateral cu pleura şi plămânul drept.

Pe traiectul ei primeşte ca afluenţi venele intercostale IV-XI drepte,


venele esofagiene şi bronhice drepte, vena intercostală superioară dreaptă,
vena subcoastală dreaptă, venele pericardice, mediastinale şi diafragmatice
superioare drepte şi venele hemiazygos şi hemiazygos accesorie.

Vena hemiazigos (V. hemiazygos) îşi are originea tot prin două
rădăcini:
 medială, ce provine din vena renală stângă;
 laterală, formată din unirea venei lombare ascendente stângi cu
vena subcostală stângă.

79
Ea urcă pe flancul stâng al coloanei vertebrale, strabate diafragmul,
intră în torace şi în dreptul vertebrei T7 se curbează şi se varsă în vena azygos.
Pe traiectul ei primeşte ca afluenţi ultimele cinci vene intercostale
stângi, venele esofagiene şi bronhice stângi, venele pericardice stângi şi venele
diafragmatice superioare stângi.

Vena hemiazigos accesorie (V. hemiazygos accesoria) colectează


sângele primelor șapte vene intercostale stângi şi venele bronhice şi esofagiene
stângi. Ea coboară pe flancul stâng al coloanei vertebrale şi în dreptul vertebrei
T7 se curbează spre dreapta şi se varsă în vena azygos.

Vena cavă inferioară (V. cava inferior)


Vena cavă inferioară ia naştere în abdomen, la nivelul vertebrelor
L4-L5, prin unirea celor două vene iliace comune şi urcă pe flancul drept al
coloanei vertebrale, străbate diafragma printr-un orificiu situat în centrul
tendinos al diafragmei , pătrunde în torace şi se varsă în atriul drept, la nivelul
peretelui inferior, printr-un orificiu prevăzut cu valvula lui Eustachio.
Este un trunchi venos de aproximativ 25 cm, care colectează sângele
venos din jumătatea inferioară a corpului, de la viscerele şi pereţii cavităţii
abdomino-pelvine şi de la membrele inferioare, pentru a-l duce la inimă, în
atriul drept. Afluenţii săi se împart în: vene viscerale şi parietale.
În traiectul ei prezintă trei porţiuni: abdominală, diafragmatică şi
toracică, la rândul ei cu două segmente (extrapericardic şi intrapericardic).
Segmentul extrapericardic al porţiunii toracice este situat pe partea
dreapta a coloanei vertebrale şi vine în raport spre stânga cu aorta descendentă
toracală. Segmentul intrapericardic al porţiunii toracice are raporturi anterior
cu atriul drept, la stânga cu fundul de sac Haller şi la dreapta cu ligamentul
frenopericardic.

80
LIMFATICELE TORACELUI

Toracele prezintă o reţea limfatică parietală şi una viscerală constituite


din vase limfatice (Vas lymphaticum), noduri limfatice (Nodus lymphaticus),
trunchiuri şi ducte limfatice. Prin confluenţa capilarelor limfatice se formează
vase limfatice care se unesc formând trunchiuri limfatice (Truncus
lymphaticus) și ducte limfatice (Ductus lymphaticus), care la rîndul lor
drenează în sistemul venos sanguin.Vasele limfatice prezintă pe traiectul lor o
serie de ganglioni limfatici.

Nodurile limfatice ale toracelui sunt împărțite în noduri limfatice


parietale şi viscerale, în funcţie de localizarea lor.

Nodurile limfatice parietale sunt împărţite în 5 grupe:


 nodurile limfatice paramamare sau mamare interne
- situate de-a lungul vaselor toracice interne, pe plastronul
sternocostal, endotoracic;
- aferențe: spațiile intercostale anterioare, pericard, diafragmă,
glanda mamară, porțiunea supraombilică a muşchiului drept
abdominal;
- eferențe: nodurile limfatice traheobronhice.
 nodurile limfatice parasternale
- situate parasternal, în primele 5 spații intercostale;
- aferențe: piele şi țesut subcutanat din porțiunea medială a regiu-
nilor pectorală şi mamară, glanda mamară (cadranele mediale);
- eferențe: nodurile limfatice infraclaviculare şi paramamare.
 nodurile limfatice intercostale
- situate la extremitatea posterioară a spațiului intercostal;
- aferențe: spațiile intercostale, pleura parietală, peretele
posterior al trunchiului;
- eferențe:
 nodurile limfatice ale spațiilor VIII-XII – spre cisterna
chilului / duct toracic;
 nodurile limfatice ale spațiilor superioare:
 în dreapta – în ductul limfatic drept;
 în stânga – în ductul toracic.
 nodurile limfatice prevertebrale
- situate în mediastinul posterior;
- aferențe: peretele toracic posterior;
- eferențe: ductul toracic.
 nodurile limfatice frenice superioare
- situate pe fața superioară a diafragmei, împărţite în 4 grupuri:
 anterior – nodurile limfatice supraretroxifoidiene
 aferențe: porțiunea anterioară a diafragmei şi ficat

81
 eferențe: nodurile limfatice paramamare
 posterior – pe fața posterioară a stâlpilor diafragmatici
 aferențe: porțiunea posterioară a diafragmei
 eferențe: nodurile limfatice mediastinale posterioare
 laterale – la nivelul orificiilor nervilor frenici în
diafragmă
 eferențe: porțiunile laterale și centrale ale diafragmei

Nodurile limfatice viscerale:


 nodurile limfatice prepericardice
- situate pe faţa sternocostală a pericardului
- aferenţe: de la pericard
- eferenţe: nodurile limfatice paramamare
 nodurile limfatice pericardice laterale
- aferenţe: de la pericard
- eferenţe: nodurile limfatice frenice superioare (grupurile
laterale)
 nodurile limfatice brahiocefalice situate în proximitatea vaselor
mari din etajul superior al mediastinului anterior, sunt grupate în:
- grupul mediastinal anterior drept
- grupul mediastinal anterior stâng
- grupul mediastinal anterior transvers
- aferenţe: de la timus, pericard
- eferenţe: nodurile limfatice paratraheale
 nodurile limfatice mediastinale posterioare
- situate în mediastinul posterior
- aferenţe: de la esofag, pericard, diafragm
- eferenţe: ductul toracic şi trunchiurile bronhomediastinale
 nodul ligamentului arterial inconstant
 nodul arcului venei azigos
- situat posterior de arcul venei azigos
- aferenţe: de la nodurile limfatice traheobronhice inferioare
drepte şi de la cele pulmonare
- eferenţe: trunchiul bronhomediastinal drept
 nodurile limfatice juxtaesofagiene
- situate între esofag şi trahee
- aferenţe: de la nodurile limfatice traheobronhice
- eferenţe: ductul toracic
 nodurile limfatice traheobronhice (superioare şi inferioare)
- situate la bifurcarea traheei
- aferenţe: de la feţele mediastinale ale plămînilor
 nodurile limfatice paratraheale
- situate lateral de trahee şi esofag
- aferenţe: de la trahee
- eferenţe: trunchiul bronhomediastinal

82
 nodurile limfatice intrapulmonare
- situate intrapulmonar de-a lungul bronhiilor
- aferenţe: de la plămâni
- eferenţe: nodurile limfatice bronhopulmonare
 nodurile limfatice bronhopulmonare
- situate la nivelul hilului pulmonar
- aferenţe: de la plămâni
- eferenţe: nodurile limfatice traheobronhice inferioare

Ductele limfatice de la nivelul toracelui sunt reprezentate de ductul


limfatic drept şi de ductul toracic.

Ductul limfatic drept:


Drenează limfa de la nivelul porţiunii superioare drepte a corpului:
- membrul superior drept, peretele toracic drept
- plămânul drept, partea dreaptă a inimii, jumătatea dreaptă a
diafragmei
- jumătatea dreaptă a capului şi gâtului.
Se formează prin unirea a 3 trunchiuri colectoare:
 trunchiul bronhomediastinal drept
- aferențe: viscerele toracice şi parțial, peretele toracic
 trunchiul subclavicular drept
- aferențe: glanda mamară şi membrul superior drept
- se formează prin unirea vaselor eferente ale nodurilor
limfatice axilare
 trunchiul jugular drept
- se formează prin confluența vaselor eferente ale nodurilor
limfatice cervicale profunde
Este scurt, 1-2 cm, situat de-a lungul marginii mediale a muşchiului
scalen anterior. Se varsă în confluentul venos jugulo-subclavicular drept.

Ductul toracic:
Este cel mai voluminos trunchi colector limfatic. Drenează limfa
corpului cu excepţia jumătăţii drepte a capului şi gâtului, membrului superior
drept şi a hemitoracelui drept.
Prezintă următoarele porțiuni:
 porţiunea abdominală - are originea la nivelul vertebrei L2,
pe peretele posterior al cavităţii abdominale în cisterna
chilului, o dilatare în formă de sac situată pe fața anterioară a
corpurilor vertebrelor lombare. Colectează:
- trunchiurile limfatice lombare drept şi stâng
 aferențe de la: membrele inferioare, viscerele pelvine şi pe-
retele pelvin, colon, rinichi, glande suprarenale, testicule
- trunchiurile intestinale
 aferențe de la: intestin subțire, ficat, stomac, splină,
pancreas
83
 porțiunea transdiafragmatică – prin hiatul aortic, posterior
de aortă
 porţiunea toracică inferioară prezintă raporturi cu:
- anterior – aorta, esofagul
- posterior – vertebrale toracice
- lateral dreapta – vena azigos
- lateral stânga – vena hemiazigos.
 porţiunea cervicală:
- descrie o curbă – arcul ductului toracic
- se varsă în confluentul jugulosubclavicular stâng
- colectează: trunchiul bronhomediastinal stâng, trunchiul
subclavicular stâng şi trunchiul jugular stâng.

NERVII TORACELUI

Nervii spinali toracici (T1-T12) (Nervi thoracici T1-T12)


Sunt reprezentaţi de cele 12 perechi de nervi spinali care iau naştere în
regiunea toracală a măduvei spinării.
Nervii spinali (Nervi spinales) sunt nervi micşti, fiind alcătuiţi din
fibre senzitive şi motorii şi prezintă patru ramuri: posterioară, anterioară,
comunicantă şi meningee.

Ramurile posterioare (Rami posteriores) se împart în câte două


ramuri, laterală (R. lateralis) şi medială (R. medialis) şi sunt destinate
musculaturii profunde a spatelui şi tegumentelor regiunii vertebrale.

Ramurile anterioare (Rami anteriores) ale nervilor spinali din


regiunea toracală, nu se anastomozează pentru a forma plexuri ca la nivelul
celorlalte regiuni, ci dau naştere celor 12 perechi de nervi intercostali.
Ramurile anterioare ale primelor 11 perechi de nervi toracici sunt situate în
spaţiile intercostale şi reprezintă nervii intercostali, în timp ce ramura
anterioară a ultimei perechi de nervi toracici este situată sub ultima coastă şi
formează nervul subcostal. Nervii intercostali dau naştere la următoarele
ramuri: cutanată laterală, cutanată anterioară, musculare şi colaterală.

Plexul cervical
Asigură inervaţia senzitivă a pielii capului, gâtului, umărului şi
peretelui toracic (porţiunea superioară) şi inervaţia motorie a muşchilor
cervicali şi diafragma.

84
Constituție
Plexul cervical se constituie prin anastomoza ramurilor anterioare ale
primilor patru nervi cervicali (C1,C2, C3, C4). Fiecare ramură anterioară, cu
excepţia primeia, se împarte într-o ramură ascendentă şi una descendentă, care
se anastomozează între ele şi formează trei anse prevertebrale, din care iau
naştere ramurile plexului cervical. Ramura descendentă a celui de-al patrulea
nerv cervical participă la alcătuirea plexului brahial.

Raporturi
Plexul cervical vine în raport cu vena jugulară internă şi cu muşchiul
sternocleidomastoidian.

Ramuri
Din plexul cervical iau nastere ramuri senzitive, superficiale şi ramuri
motorii, profunde. El ia parte la inervaţia senzitivă a pereţilor toracelui prin
intermediul nervilor supraclaviculari (Nn. supraclaviculares) cu ramurile lor:
- nervii supraclaviculari laterali (Nn. supraclaviculares laterales);
- nervii supraclaviculari intermediari (Nn. supraclaviculares
intermedii);
- nervii supraclaviculari mediali (Nn. supraclaviculares mediales).
Nervii supraclaviculari inerveaza tegumentele de la nivelul fosei
supraclaviculare mici, regiunii infraclaviculare si regiunii deltoidiene.
Ramurile motorii ale plexului cervical inervează muşchii prevertebrali,
infrahioidieni şi diafragma. Ele sunt reprezentate de:
- ansa cervicală;
- ramura tirohioidiană;
- nervul frenic;
- nervii frenici accesori.

Nervul frenic (N. phrenicus)


Este cea mai importantă ramură a plexului cervical, destinată
pericardului si diafragmei.

Origine și traiect
Ia naştere prin trei rădăcini provenite din ramurile anterioare ale celui
de-al treilea, al patrulea şi al cincilea nerv spinal cervical (C3, C4,C5).
De la origine coboară, trecând între artera şi vena subclaviculară,
patrunde în torace unde dă ramuri colaterale pentru pleură şi pericard.
Ramurile sale terminale ajung la diafragm.

Raporturi
În torace, nervii frenici coboară acompaniaţi de vasele frenice
superioare şi vin în raport cu pleura mediastinală şi cu pericardul fibros.
Nervul frenic drept mai intră în raport cu vena brahiocefalică dreaptă şi cu
venele cave superioară şi inferioară. Nervul frenic stâng vine în raport şi cu
crosa aortei şi cu nervul vag stâng.
85
Ramuri
Ramurile colaterale ale nervului frenic sunt reprezentate de:
- ramuri timice;
- ramuri pleurale;
- ramuri vasculare (pentru vena cavă superioară);
- ramuri pericardice.
Ramurile terminale ale nervului frenic iau naștere deasupra diafragmei
și de obicei sunt în număr de trei:
- ramura anterioară este destinată părții costale anterioare a
diafragmei și se anastomozează prepericardic, pe linia mediană,
cu omoloaga sa contralaterală;
- ramura posterioară străbate diafragma și la nivelul feței sale
abdomonale dă naștere la ramuri colaterale mediale în jurul
hiatului esofagian și laterale pentru pilierul diafragmatic de
partea respectivă. De asemenea mai emit și filete nervoase
pentru plexul celiac, iar din ramura posterioară a frenicului drept
și pentru glanda suprarenală dreaptă;
- ramura laterală dă 2-4 ramuri care străbat diafragma și sunt
destinate părții costale anterioare a acesteia.

Plexul brahial
Ia parte la inervaţia pereţilor toracelui prin intermediul următorilor
nervi:
 nervul toracic lung (N. thoracicus longus);
 nervul subclavicular (N. subclavius);
 nervul pectoral lateral (N. pectorales lateralis);
 nervul pectoral medial (N. pectorales medialis).

Porțiunea toracică a sistemului nervos autonom

Simpaticul toracal
Simpaticul toracal sau porțiunea toracică a sistemului nervos autonom
(Pars autonomica systematis nervosi peripherici) este format din 12 perechi de
ganglioni toracici (Ganglia thoracica) legaţi între ei de aceeași parte, prin
ramuri interganglionare (Rr. interganglionares), situați de o parte și de alta a
coloanei vertebrale, cu rolul de a inerva viscerele toraco-abdominale.
Superior, prima pereche de ganglioni toracici fuzionează frecvent cu
ganglionul cervical inferior formând ganglionul cervicotoracic (ganglion
cervico-thoracicum) sau ganglionul stelat al lui Neubauer (ganglion stellatum).
Inferior, trunchiul simpatic toracal se continuă cu simpaticul lombar.

86
Raporturi
Trunchiul simpatic toracic prezintă raporturi cu:
- pleura costală, anterior;
- capul coastelor, posterior;
- extremitățile posterioare ale spațiilor intercostale, lateral;
- corpurile vertebrale medial, la care se adaugă în partea dreaptă
vena azygos și în partea stângă aorta toracală și cele două vene
hemiazygos.

Ramuri colaterale
Simpaticul toracal dă naştere la ramuri colaterale destinate viscerelor
toraco-abdominale.
Ramurile colaterale viscerale toracice sunt reprezentate de:
 ramură osteo-musculară;
 ramuri vasculare pentru aorta toracală și ramurile ei (provin
din primii cinci ganglioni toracici și formează plexul aortic);
 ramuri cardiace toracice (Rr. cardiaci thoracici) provenite din
ganglionii toracici 2-6 și participă la formarea plexului
cardiac;
 ramuri pulmonare toracice (Rr. pulmonales thoracici)
provenite din ganglionii toracici 2-6 și participă la formarea
plexului pulmonar;
 ramuri esofagiene (Rr.oesophageales) destinate porțiunii
toracice a esofagului.
Ramurile colaterale viscerale abdominale sunt reprezentate de:
 nervul splanhnic mare (N. splanchnicus major) care rezultă
din unirea ramurilor ce provin din ganglionii toracici 6, 7, 8, 9.
Prezintă un ganglion splanhnic la nivel T11-T12. Coboară
pentru a traversa diafragma şi a patrunde în abdomen, unde se
se îndreaptă spre ganglionul celiac, ganglionul aorticorenal şi
glanda suprarenală.
 nervul splanhnic mic (N. splanchnicus minor) care rezultă
din unirea ramurilor provenite de la ultimii ganglioni toracici
(9, 10 și uneori 10-11). Merge la ganglionii aorticorenali şi la
rinichi.
 nervul splanhnic minim (N. splanchnicus imus), inconstant,
ia naştere uneori din ultimul ganglion toracic (al 12-lea) și este
destinat plexului renal.

Ganglionii trunchiului simpatic comunică cu nervii spinali


corespunzători prin ramuri comunicante (Rr. communicantes), reprezentante
de ramura albă (Rr. communicans albus) și de ramura cenușie(Rr.
communicans griseus).

87
Plexurile porțiunii toracice a sistemului nervos autonom
În porțiunea toracică sistemul nervos autonom prezintă patru plexuri:
 Plexul aortic toracic (Plexus aorticus thoracicus);
 Plexul cardiac (Plexus cardiacus);
 Plexul esofagian (Plexus oesophageus);
 Plexul pulmonar (Plexus pulmonalis).

Nervul vag (X) (N. vagus)


Nervii vagi sunt nervi micşti, cu cel mai lung traiect şi cu teritoriul de
inervaţie cel mai extins. Ei trimit ramuri la toate viscerele de la nivelul gâtului,
toracelui şi abdomenului. Fibrele motorii inervează musculatura laringelui și a
faringelui, fibrele senzoriale recepţionează sensibilitatea gustativă de la baza
rădăcinii limbii, iar cele parasimpatice asigură inervaţia viscerelor toraco-
abdominale.

Origine
Originea reală a nervului vag se găseşte la nivelul bulbului rahidian:
- Fibrele somato-motorii au originea în nucleul ambiguu –
porţiunea inferioară.
- Fibrele viscero-motorii au originea în nucleul dorsal al vagului
(aripa cenuşie a triunghiului bulbar).
- Fibrele viscero-senzitive se termină în nucleul solitar.
- Fibrele somato-senzitive ajung în nucleul solitar – porţiunea
inferioară.
Nervul X are doi ganglioni anexaţi:
 superior (jugular) – la nivelul găurii jugulare;
 inferior – sub ganglionul jugular.
Originea aparentă se găseşte la nivelul şanţului retroolivar, între
originile nervilor IX (superior) şi XI (inferior).

Traiect şi raporturi
De la origine, nervul vag se orientează anterior, superior si lateral către
gaura jugulară pe care o traversează şi coboară vertical la nivelul gâtului unde
intră în constituţia pachetului vasculo-nervos alături de vena jugulară internă și
de artera carotidă internă, inițial și de artera carotidă comună, ulterior.
După ce străbat regiunea cervicală, nervii vagi pătrund în torace,
străbat mediastinul posterior, situaţi de o parte şi de alta a porţiunii toracice a
esofagului. În porţiunea inferioară a esofagului, nervul vag stâng trece anterior
de esofag, iar nervul vag drept posterior, iar ramurile lor se anastomozează
formând plexul esofagian care se continuă sub forma a două trunchiuri vagale,
anterior şi posterior.
Împreună cu esofagul, cele două trunchiuri vagale traversează hiatul
esofagian al diafragmei şi pătrund în abdomen.

88
Ramuri
În functie de regiunile traversate, nervul vag prezintă ramuri
colaterale: intracraniene, cervicale și toracice.
Ramurile colaterale intracraniene sunt:
- ramura meningee;
- ramura auriculară;
- ramura comunicantă cu nervul glosofaringian.
Ramurile colaterale cervicale sunt:
- ramura faringiană (R. pharyngeus);
- nervul laringeu superior (N. laryngeus superior);
- ramurile cardiace cervicale superioare (Rr. cardiaci cervicales
superiores);
- ramurile cardiace cervicale inferioare (Rr. cardiaci cervicales
inferiores);
- nervul laringeu recurent drept (N. laryngeus recurrens).
Ramurile colaterale toracice sunt:
- nervul laringeu recurent stâng;
- ramurile cardiace toracice (Rr. cardiaci thoracici);
- ramurile bronşice (Rr. bronchiales);
- plexul esofagian (Plexus oesophageus) cu cele două porţiuni:
plexul esofagian anterior şi plexul esofagian posterior.
Ramurile terminale sunt reprezentate de:
- trunchi vagal anterior (Truncus vagalis anterior);
- trunchi vagal posterior (Truncus vagalis posterior);
- ramurile renale (Rr. renales) care participă la formarea
plexului renal.

89
NOȚIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ
A TORACELUI

În practica medicală proiecțiile visceral pot fi stabilite prin percuție,


însă zonele de proiecție ale seroaselor parietale nu pot fi stabilite în acest mod.
Proiecția seroaselor parietale (chiar și pericardul fibros) sunt noțiuni pur
anatomice și stabilite în condiții normale. În condiții patologice, acumulări de
lichide (hemotorax, pleurezii, etc.) sau aer (pneumotorax), cavitatea pleurală
devine reală și acumularea patologică poate fi delimitată prin percuție.

Proiecția recesurilor pleurale pe peretele toracelui

 Recesul costomediastinal anterior drept (recessus costomediasti-


nalis anterior dexter) – se proiectează printr-o linie care trece prin
următoarele puncte:
- articulația sternoclaviculară dreaptă;
- unghiul sternal LOUIS (pe linia mediosternală);
- articulația sternocondrală VI din dreapta.
 Recesul costomediastinal anterior stâng (recessus costomediasti-
nalis anterior sinister) – se proiectează printr-o linie care trece prin
următoarele puncte:
- articulația sternoclaviculară stangă;
- unghiul sternal LOUIS (pe linia mediosternală);
- articulația sternocondrală IV din stanga;
- cartilajul coastei a VI-a (un punct situat la aproximativ 2-2,5 cm
de linia sternală laterală).
 Recesul costodiafragmatic drept (recessus costodiaphragmaticus
dexter) – se proiectează printr-o linie care intersectează:
- coasta a VIII-a pe linia medioclaviculară;
- coasta a X-a pe linia medioaxilară;
- coasta a XI-a pe linia scapulară;
- coasta a XII-a pe linia paravertebrală;
- se termină la nivelul marginii superioare a vertebrei toracale a 12-a.
 Recesul costodiafragmatic stâng (recessus costodiaphragmaticus
sinister) – se proiectează printr-o linie asemănătoare recesului costo-
diafragmatic drept, fiind decalată inferior cu aproximativ 0,5-1 cm.
Raporturile recesului costodiafragmatic cu coasta a XII-a și
ligamentul arcuat lateral depinde de lungimea coastei, având o mare
importanță clinică, chirurgicală. În nefrectomii apare riscul deschiderii
accidentale a acestui recesului, urmată de apariția pneumotoraxului.
 Recesurile costomediastinale posterioare (recessus costomediasti-
nalis posterior) – corespund liniilor paravertebrale intre T1 si T12.

90
 Domul pleural (cupola pleurae) – se proiectează printr-o linie curbă
cu convexitatea spre superior care:
- începe de la nivelul articulației sternoclaviculare;
- se termină la locul de unirea al 1/3 mijlocii cu 1/3 medială a
claviculei.
Punctul cel mai înalt al acestei curbe este situat la aproximativ
2,5 cm superior de claviculă.
Anterior, între liniile de proiecţie ale recesurilor costomediastinale, se
formează două trigoane dispuse în clepsidră:
- trigonul interpleural superior (trigonul timic) ce corespunde lojei
ocupate de timus la copil sau de vestigiile sale la adult - aplicație
clinică: puncția sternală, se realizează în scop diagnostic, reprezentând
recoltarea de măduvă roșie hematogenă;
- trigonul interpleural inferior (trigonul pericardic al lui DELORME) ce
corespunde pericardului (zona matității cardiace absolute) – aplicație
clinică: puncția pericardică, se realizează în scop diagnostic sau
terapeutic, reprezentând extragerea sterilă a revărsatului lichidian
acumulat în sacul pericardic.

Proiecția plămânilor pe peretele toracelui

Proiecția plămânilor se înscrie în aria de proiecție a pleurei parietale și


variază în funcție de etapa procesului respirator, fiind mai mare în inspir și mai
mică în expir.

 Marginea anterioară a plămânului drept – se proiectează printr-o


linie care trece prin următoarele puncte:
- articulația sternoclaviculară din dreapta;
- unghiul sternal LOUIS (pe linia mediosternală);
- articulația sternocondrală VI dreaptă.
 Marginea anterioară a plămânului – se proiectează printr-o linie
care trece prin următoarele puncte:
- articulația sternoclaviculară stânga;
- unghiul sternal LOUIS (pe linia mediosternală);
- articulația sternocondrală IV stângă;
- cartilajul coastei VI stângă (la aproximativ 3,5-4 cm distanță de
linia sternală laterală).
 Marginile inferioare ale plămânilor – se proiectează prin linii care
intersectează:
- coasta a VI-a pe linia medioclaviculară;
- coasta a VII-a pe linia medioaxilară;
- coasta a VIII-a pe linia scapulară;
- coasta a X-a pe linia paravertebrală.
 Marginile posterioare ale plămânilor – se proiectează la nivelul
liniilor paravertebrale între T1 si T10.
 Vârful plămânului – corespunde proiecției domului pleural.
91
 Proiecția pediculilor pulmonari – în raport cu coloana vertebrală
corespund vertebrelor T4-T6, având o direcție oblică spre lateral și în
jos. Pediculul pulmonar drept este situat mai sus față de cel stâng.

Proiecția pericardului pe peretele toracelui

Proiecția pericardului pe peretele toracic anterior (sternocostal) are


formă de trapez cu marginile ușor concave (convexitatea spe exterior), fiind
delimitată prin unirea a patru puncte:
 un punct superior și la dreapta - situat pe marginea superioară a
cartilajului costal II drept, la 2 cm distanță de marginea sternului;
 un punct superior și la stânga - situat la nivelul articulației
sternocondrală 1 stangă;
 un punct inferior și la dreapta - situat pe marginea superioară a
cartilajului costal VII drept, la 2 cm de marginea sternului;
 un punct inferior și la stânga - situat la nivelul spațiului V intercostal
stâng, pe linia medioclaviculară sau la aproximativ 9-10 cm de linia
mediosternală.
Proiecția pericardului seros visceral coincide cu proiecția
cordului.

Proiecția cordului și a vaselor mari pe peretele toracelui

Proiecția cordului și a vaselor mari pe peretele posterior al toracelui


se face la nivelul vertebrelor toracale T4-T8 (vertebrele cardiace
GIACOMINI), fără a depăsi spre lateral corpurile vertebrale:
 T4 - vertebra vaselor mari (arteriale) de la baza inimii (vertebra
supracardiacă)
 T5 - vertebra ce corespunde conului pulmonarei (vertebra
infundibulară)
 T6 - vertebra ce corespunde atriilor (vertebra atrială)
 T7 - vertebra ce corespunde ventriculelor (vertebra ventriculară)
 T8 - vertebra ce corespunde vârfului inimii (vertebra apexiană)

Proiecția cordului pe peretele anterior al toracelui (sternocostal) are


forma unui trapez rezultat prin unirea a patru puncte, prin linii curbe având
convexitatea situată spre exterior:
 un punct superior și la stânga - situat la nivelul cartilajului costal II
stâng, la 2 cm lateral de marginea sternului;
 un punct superior și la dreapta - situat la nivelul cartilajului costal III
drept, la 2 cm lateral de marginea sternului;
 un punct inferior și la dreapta - situat la nivelul cartilajului costal VI
drept, la 2 cm lateral de marginea sternului;
 un punct inferior și la stânga – situat în spațiul V intercostal stâng, pe
linia medioclaviculară (corespunde varfului inimii).

92
În aceste zone se suprapun proiecțiile recesurilor pleurale.
Datorită acestei suprapuneri la percuție matitatea cardiacă este
relativă, numindu-se și aria matității cardiace relative. Aria
matității cardiace absolute corespunde trigonului pericardic, fiind
delimitată de proiecțiile recesurilor pleurale costomediastinale, cordul
venind în raport direct cu peretele toracic.
Aplicație clinică - puncția cardiacă: se realizează în spațiul V
intercostal stâng, tangent și perpendicular la marginea sternului, în
scop terapeutic în șocul cardiac pentru a se injecta adrenalină în
ventriculul stâng.

 Orificiul atrio-ventricular drept (tricuspid) - se proiectează la


nivelul sternului, lateral de linia mediosternală, printr-o linie cu o
lungime de aproximativ 4 cm și care unește spațiului intercostal IV
stâng cu cartilajul costal VI drept.
 Orificiul atrio-ventricular stâng (mitral) - se proiectează la nivelul
sternului, sub forma unei linii de aproximativ 3 cm lungime, lateral de
linia mediosternală, și care unește spațiul intercostal II stâng cu
spațiului intercostal IV stâng.
 Orificiul pulmonar - se proiectează la nivelul cartilajului costal III
stang, sub forma unei linii orizontale de aproximativ 2,5 cm. Dacă se
trasează două linii paralele prin extremitățile proiecției orificiului
pulmonar pană la nivelul cartilajului costal II stâng se marchează aria
de proiecție a trunchiului pulmonar pe peretele anterior al toracelui.
 Orificiul aortic - se proiectează sub forma unei linii de aproximativ
2,5 cm oblică în jos și spre dreaptala, lateral de linia mediosternală, la
nivelul spațiului nivelul sternului, lateral de linia mediosternală, in
dreptul spațiului III intercostal stâng. Dacă se trasează două linii
paralele prin extremitățile proiecției orificiului aortic până la jumătatea
dreaptă a unghiului sternal LOUIS, se marchează aria de proiecție a
aortei ascendente.
Aplicație clinică: proiecția anatomică a orificiilor valvulare nu
corespunde focarelor de auscultație folosite în practica medicală.
Focarele de auscultație sunt zonele în care zgomotele cardiace se
percep la intensitate maximă.
- Auscultația focarului tricuspidei: se plasează stetoscopul la
nivelul jumătății drepte a extremității inferioare a corpului sternal
(spre baza procesului xifoidian).
- Auscultația focarului mitral: se plasează stetoscopul la nivelul
varfului inimii, în spațiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară.
- Auscultația focarului pulmonarei: se plasează stetoscopul în
spațiul intercostal II parasternal stâng.
- Auscultația focarului aortei: se plasează stetoscopul în spațiul
intercostal II parasternal drept.

93
 Arcul aortei - se proiectează sub forma unei benzi care unește
extremitatea superioară a aortei ascendente (articulația sternocondrală
II dreaptă) cu un punct situat pe linia mediosternală la aproximativ 2,5
cm inferior de incizura jugulară.
 Linia care unește un punct situat pe linia mediosternală la aproximativ
2,5 cm inferior de incizura jugulară cu articulațiile sternoclaviculare
reprezintă proiecția trunchiului arterial brahiocefalic, pe partea
dreaptă, și a arterei carotide comune stângi, pe partea stangă.
 Artera subclaviculară - se proiecteză printr-o linie cu convexitatea
superior, care unește articulația sternoclaviculară cu mijlocul marginii
inferioare a proiecției claviculei.
 Venele brahiocefalice - se proiectează sub forma a două benzi cu o
lățime de aproximativ 1,5 cm duse de la nivelul articulațiilor
sternoclaviculare până la un punct situat pe marginea inferioară a
articulației sternocondrale I dreaptă.
 Vena cavă superioară - se proiectează sub forma unei benzi cu o
lățime de aproximativ 2 cm situată pe marginea dreaptă a sternului,
având extremitatea superioară la nivelul marginii inferioare a
articulației sternocondrale I dreaptă, iar extremitatea inferioară la
nivelul marginii inferioare a articulației sternocondrale III dreaptă.
 Vena cavă inferioră - se proiectează sub forma unei benzi verticale,
paramedian, cu o lățime de aproximativ 2,5 cm, având extremitatea
superioară la nivelul cartilajului costal VI drept, iar extremitatea
inferioară corespunde planului orizontal dus prin tuberculii crestelor
iliace).

Proiecția traheei și a bronhiilor principale pe peretele toracelui

 Traheea - se proiectează sub forma unei benzi cu o lățimea de


aproximativ 2 cm, având extremitatea superioară la nivelul cartilajului
cricoidian (median), iar extremitatea inferioară la nivelul unghiului
sternal LOUIS, ușor spre dreapta.
 Bronhia principală dreaptă - se proiecteză sub forma unei benzi care
unește extremitatea inferioară a traheei (unghiul sternal LOUIS) cu un
punct situat la nivelul articulației sternocondrale III dreaptă.
 Bronhia principală stângă - se proiecteză sub forma unei benzi
situată la aproximativ 3-3,5 cm de linia mediosternală și care uneste
extermitatea inferioară a traheei (unghiul sternal LOUIS) cu un punct
situat la nivelul cartilajul costal III stâng.

94
Proiecția hiatusurilor diafragmatice

Mușchiul diafragma formează două cupole cu convexitatea în sus.


Proiecția hiatusurilor diafragmatice variază în funcție de etapele respirației.
În expirație:
- cupola diafragmatică dreaptă urcă la înălțimea maximă, până la
nivelul coastei a V-a dreaptă, pe linia medioclaviculară;
- cupola diafragmatică stângă urcă la înălțimea maximă, până la
nivelul spațiului intercostal V stâng, pe linia medioclaviculară;
În inspirație:
- datorită contracției, convexitatea cupolei diafragmatice se reduce,
mărind astfel toate diametrele toracelui, în special diametrul
cranio-caudal.
 Hiatusul venei cave inferioare al diafragmei- se proiectează în
partea dreaptă a marginii inferioare a vertebrei a 8-a toracală
 Hiatusul esofagian al diafragmei - se proiectează în partea stângă pe
vertebrele a 10-a și a 11-a toracale.
Hiatusul aortic al diafragmei, reprezintă limita dintre aorta
descendentă toracală și aorta descendentă abdominală - se proiectează pe
vertebra a 12-a toracală.

95
BIBLIOGRAFIE
1. Albu, I., Radu, G., Anatomie Clinică, Ed. ALL, București, 2014
2. Benninghhof, A. – Anatomie. Makroskopische Anatomie,
Embryologie und Histologie des Menschen, D. Drenkhanh und W.
Zenker, Ed. 15, Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
Baltimore, 1994
3. Bolintineanu, S., Vaida M., Șișu, A., Matu, C., Haivas, C., Marc, D.,
Pop, E., Roșu, L., Șargan, I., Stana, L. – Anatomia toracelui, Ed.
Eurostampa, Timișoara, 2010
4. Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, Fortieth
edition , Elsevier Limited, 2008
5. Gray's Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, Forty-
first edition , Elsevier Limited, 2016
6. Lazăr E. Șt., Elena Lazăr – Regiunea mediastinală, Ed. Mirton,
Timișoara, 1998
7. Nomina Anatomica – Sixth Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh,
London, Melbourne and New York, 1989
8. Papilian, V., Anatomia omului, vol. 2, Ed. ALL, ediția a XII-a,
București, 2014
9. Rouviere, H. – Anatomie Humaine, Tome I, Ed. Masson et Cie, Paris,
1985
10. Testut, L., Jacob, L. – Traite d Anatomie Humaine, Ed. Doin, Paris,
1929
11. Terminologia Anatomica – FCAT, Thieme, Stuttgart, New York, 1995
12. Williams, P.L. – Gray s Anatomy, Thirty-Eight ED. Churchill
Livingstone, New York, Edinburgh, London, Tokio,
Madrid&Melbourne, 1995

96
CUPRINS

CAVITATEA TORACICĂ ......................................................................... 2


A.M. Jianu

MEDIASTINUL...................................................................................... 3
A.M. Jianu
MEDIASTINUL SUPERIOR............................................................... 5
MEDIASTINUL INFERIOR ............................................................... 6
Mediastinul anterior ........................................................................ 6
Mediastinul mijlociu ....................................................................... 6
Mediastinul posterior ...................................................................... 7
COMUNICĂRILE MEDIASTINULUI ................................................ 9

PERICARDUL...................................................................................... 10
L. Roşu

INIMA ................................................................................................... 15
L. Roşu

REGIUNILE PLEUROPULMONARE ............................................... 30


A.M. Jianu
PLĂMÂNII ....................................................................................... 30
L. Stana
PLEURA ........................................................................................... 44
L. Stana
Pleura viscerală ............................................................................. 44
Pleura parietală ............................................................................. 44
TRAHEEA ................................................................................................. 48
L. Stana
BRONHIILE .............................................................................................. 51
L. Stana
Bronhia principală dreaptă ............................................................ 51
Bronhia principală stângă .............................................................. 53
ESOFAGUL ............................................................................................... 56
A. Motoc
TIMUSUL .................................................................................................. 59
C. Ilie
MUȘCHIUL DIAFRAGMA ...................................................................... 61
A M. Jianu

97
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA TORACELUI ............................. 65
L. Roşu

ARTERELE TORACELUI .................................................................. 65

VENELE TORACELUI ....................................................................... 76

LIMFATICELE TORACELUI ............................................................ 81

NERVII TORACELUI ......................................................................... 84


NOȚIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ A TORACELUI ........................ 90
A.M. Jianu, L. Roşu
BIBLIOGRAFIE........................................................................................ 96

98
Prof. univ. dr. med. Sorin BOLINTINEANU
Ş.l. dr. med. Monica VAIDA
Conf. univ. dr. med. Alina ŞIŞU
Asist. univ. dr. med. Luminioara ROŞU
Prof. univ. dr. med. Andrei MOTOC
Ş.l. dr. med. Alexandra FAUR
Conf. univ. dr. med. Izabella PETRE
Ş.l. dr. med. Elena POP
Asist. univ. dr. med. Corina MATU
Asist. univ. dr. med. Agneta PUSZTAI
Asist. univ. dr. med. Codruţa PETRESCU

ANATOMIA OMULUI
Volumul III: CAVITATEA
ABDOMINO-PELVINĂ
Semestrul II
Ediţie revizuită şi adăugită

Editura „Victor Babeș”


Timișoara 2018

1
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru


Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia
Rerefent ştiinţific: Prof. univ. dr. Petru Matusz

ISBN general: 978-606-786-080-1


ISBN vol. III: 978-606-786-090-0

© 2018 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.


Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport,
fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona
conform legilor în vigoare.

2
CAPITOLUL I

Cavitatea abdomino-pelvină reprezintă porțiunea subdiafragmatică a


trunchiului, la acest nivel fiind situată cea mai mare parte a aparatului digestiv,
aparatul urinar, precum și aparatul genital.

Limite
 Superior – diafragma, care o separă de cavitatea toracică;
 Inferior – diafragmul pelvin;
 Limita artificială dintre abdomen și pelvis este reprezentată de
o linie oblică superoinferior şi posteroanterior, care trece prin
promontoriu, linia arcuată şi marginea superioară a pubelui.

Diviziunea cavității abdomino-pelvine

1. Diviziunea anatomo-clinică a pereților antero-laterali


Se realizează prin trasarea a două linii verticale și două orizontale.
Liniile verticale sunt reprezentate de liniile medioclaviculare.
Linia orizontală superioară se trasează prin marginea inferioară a
coastelor X.
Linia orizontală inferioară se trasează prin spinele iliace antero-
superioare.
Prin trasarea celor patru linii rezultă nouă regiuni:
 Epigastrul – regiunea superioară de pe linia mediană;
 Mezogastrul – regiunea mijlocie de pe linia mediană;
 Hipogastrul – regiunea inferioară de pe linia mediană;
 Hipocondrul drept și stâng – regiunile superioare din zona laterală;
 Flancul drept și stâng – regiunile mijlocii din zona laterală;
 Fosa iliacă dreaptă și stângă – regiunile inferioare din zona laterală.

2. Diviziunea anatomo-chirurgicală
Se realizează prin trasarea a trei linii orizontale
Linia superioară se trasează prin baza apendicelui xifoid.
Linia mijlocie se trasează prin marginea inferioară a coastelor X.
Linia inferioară se trasează prin spinele iliace anterosuperiore.
Prin trasarea celor trei linii rezultă trei regiuni:
 Regiunea toraco-abdominală – situată între linia superioară și cea mij-
locie;
 Regiunea abdominală propriu zisă sau mijlocie – situată între linia mij-
locie și cea inferioară;
 Regiunea abdomino-pelvină – situată sub linia inferioară.

3
3. Diviziunea anatomo-patologică

Este realizată de către colonul și mezocolonul transvers care împart


cavitatea abdomino-pelvină în două etaje:
 Supramezocolic – situat superior față de colonul și mezocolonul
transvers;
 Inframezocolic – situat inferior față de colonul și mezocolonul
transvers.

Peritoneul (Peritoneum)
Este o seroasă care are aceeaşi origine cu pleura şi pericardul. Perito-
neul căptuşeşte pereţii cavităţii abdomino-pelvin şi înveleşte total sau parţial
viscerele pe care această cavitate le conţine. Cavitatea abdomino-pelvină este
formată din cavitatea abdominală şi cavitatea pelvină, cele două cavităţi
comunicând larg între ele, fiind separate doar convenţional printr-un plan oblic
ce trece prin promontoriu şi extremitatea superioară a simfizei pubiene.
Ca orice seroasă, peritoneul, este format din două foiţe:
 Foiţa parietală (Peritoneum parietale), care tapetează pereţii
cavităţii abdomino-pelvine;
 Foiţa viscerală (Peritoneum viscerale), care înveleşte organele
cavităţii abdomino-pelvine.
Foița parietală este mai groasă și mai rezistentă, dar cea viscerală este
mai aderentă. Între cele două foiţe există o cavitate virtuală, numită cavitatea
peritoneală (Cavitas peritonealis), care conţine o lamă fină de lichid.
Organele care sunt învelite de peritoneu poartă numele organe
intraperitoneale iar cele sunt acoperite parțial de peritoneu poartă numele de
organe extraperitoneale. Organele extraperitoneale, după localizarea lor, pot fi
retroperitoneale (de ex. pancreasul) sau subperitoneale (de ex. vezica urinară).
La bărbat cavitatea peritoneală formează un sac închis, dar la femeie
comunică cu exteriorul pe calea tube uterine-uter-vagin.
Între pereţii cavităţii abdomino-pelvine şi peritoneul parietal se găseşte
spaţiul extraperitoneal (Spatium extrapertioneale). Acesta poate să conţină
ţesut celuloadipos, formaţiuni fasciale, organe extraperitoneale, vase şi nervi.
În funcţie de situaţia sa, spaţiul extraperitoneal se numeşte:
 Supraperitoneal;
 Preperitoneal;
 Retroperitoneal;
 Pelvi-subperitoneal (cel mai mare).
Peritoneul prezintă o serie de formaţiuni peritoneale care pot fi grupate în:
 plici
 ligamente
 mezouri.

4
Plicile peritoneale sunt formaţiuni peritoneale de mici dimensiuni, de-
terminate de vase, ducte şi ligamente fibroase.
Ligamentele peritoneale leagă două viscere între ele sau un viscer de
peretele abdominal.
Mezourile sunt formaţiuni peritoneale care leagă segmente ale tubului
digestiv de peretele abdomenului.

Topografia abdomenului
Deschizând abdomenul prin peretele anterior, se pătrunde în cavitatea
peritoneală mare. Ea este denumită mare deoarece există şi o cavitate
peritoneală mică, numită bursa omentală, situată posterior de stomac.
În cavitatea peritoneală mare se recunosc, în partea superioară,
stomacul şi ficatul. Inferior de ele organele sunt acoperite de o formaţiune
peritoneală numită omentul mare.
Între peretele anterior al abdomenului pe de o parte, şi ficat, stomac şi
omentul mare pe de altă parte, se găseşte un spaţiu virtual numit spaţiu
previsceral.
Omentul mare este inserat pe colonul transvers, care este fixat pe
peretele abdominal posterior prin mezocolonul transvers. Colonul transvers
împreună cu mezoul său împart cavitatea abdominală în două etaje: unul
supramezocolic şi unul inframezocolic.
Etajul supramezocolic conţine următoarele organe: ficat, stomac,
splină, şi un diverticul al cavităţii peritoneale numit bursa omentală, situată
înapoia stomacului.
Etajul inframezocolic conţine următoarele viscere: jejun-ileon, cec,
colon.

Bursa omentală (Bursa omentlis)


Este un diverticul al marii cavităţi peritoneale situat înapoia
stomacului. Bursa omentală este o cavitate virtuală, care comunică cu marea
cavitate peritoneală prin orificiul omental (Foramen omentale; Foramen
epiploicum) sau orificiul epiploic (hiatul Winslow). Acest orificiu epiploic este
delimitat astfel:
 anterior: pediculul hepatic;
 posterior: vena cavă inferioară, acoperită de peritoneu;
 superior: lobul caudat al ficatului;
 inferior: porţiunea superioară a duodenului.
Bursa omentală prezintă o porţiune principală şi câteva prelungiri.
Porţiunea principală este delimitată astfel:
 anterior: peretele posterior al stomacului şi ligamentul gastrocolic;
 posterior: peritoneul parietal care acoperă corpul pancreasului, vasele
lienale şi stâlpii diafragmatici;
 superior: ligamentul gastrofrenic;
 inferior: mezocolonul transvers.

5
Cele trei prelungiri ale bursei omentale sunt:
o prelungirea dreaptă sau vestibulul bursei omentale
(Vestibulum), care comunică cu etajul supramezocolic;
o prelungirea stângă sau recesul lienal (Recessus splenicus;
Recessus lienalis);
o un recesul superior (Recessus superior), între esofagul
abdominal şi vena cavă inferioară.
Acestor trei prelungiri, li se adaugă la făt o prelungire inferioară
(Recessus inferior) care descinde în omentul mare. La adult această prelungire
dispare prin coalescența foițelor omentului mare.

Diafragmul pelvin
Diafragmul pelvin este format de către muşchii ridicători anali
împreună cu muşchii coccigieni şi sfincter extern al anusului. Suprafaţa
superioară a diafragmului pelvin este acoperită de fascia superioară a
diafragmului pelvin, iar suprafaţa inferioară a diafragmului pelvin este
acoperită de fascia inferioară a diafragmului pelvi.
Fascia superioară a diafragmului pelvin se inseră anterior pe suprafaţa
posterioară a pubelui la 2-2,5 cm deasupra marginii inferioare a pubelui şi se
extinde lateral amestecându-se cu fascia obturatoare în timp ce posterior se
continuă cu fascia piriformă. şi medial cu fascia viscerală pelvină
Fascia inferioară a diafragmului pelvin se continuă lateral cu fascia
obturatoare şi acoperă peretele medial al fosei ischiorectale, amestecându-şi
apoi fibrele cu cele provenite din fascia sfincterului anal extern şi sfincter al
uretrei.

Muşchiul ridicător anal este format practic din trei părţi:


 Muşchiul pubococcigian îşi are originea pe suprafaţa posterioară
a corpului pubelui şi se orientează posterior. Fibrele mediale ale
acestui muşchi înconjoară prostata la bărbaţi, respectiv vagina la
femei dând naştere muşchiului puboprostatic sau ridicător al
prostatei la bărbaţi respectiv muşchiului pubovaginal la femei.
Fibrele posterioare se încrucişează şi se amestecă cu fibrele
longitudinale rectale formând muşchiul puboanal. Fibrele situate
inferior formează muşchiul puboperineal.
 Muşchiul puborectal are aceiaşi origine cu muşchiul
pobococcigian, faţă de care devine ulterior inferior unindu-se cu
cel de partea opusă la nivelul joncţiunii anorectale.
 Muşchiul iliococcigian îşi are originea pe fascia obturatoare
între canalul obturator şi spina ischiadică.
În porţiunea anterioară a diafragmului pelvin, între cei doi muşchi
ridicători anali există un spaţiu care poartă numele de hiat urogenital şi care
este străbătut de uretră la bărbaţi şi de uretră şi vagină la femei.

6
Muşchiul coccigian este un muşchi pereche care completează
posterior spaţiul dintre muşchii ridicători anali împreună cu care formează
diafragmul pelvin.
Muşchiul sfincter extern al anusului este şi el considerat ca făcând
parte din diafragmul pelvin. Acest muşchi poate fi împărţit în trei porţiuni
etajate:
 Porţiunea subcutanată care formează plicile anale;
 Porţiunea superficială care înconjoară canalul anal;
 Porţiunea profundă care este situată în unghiul dintre rect şi muşchiul
ridicător anal.

Ligamentul anococcigian este o structură musculotendinoasă


situată pe linia mediană, între joncţiunea anorectală şi coccige. De sus în jos
ligamentul prezintă următoarele straturi:
 Fascia presacrală;
 Tendonul muşchilor pubococcigieni;
 Rafeul muscular al muşchilor iliococcigieni;
 Inserţia porţiunii superficiale a muşchiului sfincter extern al anusului.

Mușchii abdomenului
Se împart în:
1. mușchi longitudinali așezați în partea anterioară, de o parte și de
alta a liniei mediane (mușchii drepți abdominali) și în partea
posterioară, de o parte și de alta a coloanei vertebrale (mușchii
pătrați lombari),
2. mușchi lați, care alcătuiesc partea laterală a peretelui abdominal și
sunt așezați în trei planuri:
 superficial, mușchiul oblic extern al abdomenului,
 mijlociu, mușchiul oblic intern al abdomenului,
 profund, mușchiul transvers al abdomenului cu fibre
transversale.

1. Muşchiul drept al abdomenului (M. rectus abdominis) este un


mușchi lung, turtit, situat în partea anterioară a peretelui abdominal.
Origine:
- pe fața anterioară a cartilajelor costale 5, 6, 7, ligamentul costo-
xifoidian și procesul xifoidian
Inserție:
- marginea superioară a pubelui;
- pe fața anterioară a simfizei pubiene;
- pe creasta pubică.

7
Corpul muscular este întrerupt de 3-4 intersecții tendinoase
(Intersectiones tendineae) orientate transversal.
Este învelit de o teacă aponevrotică formată din aponevrozele celor
trei mușchi lați numită teaca dreptului abdominal (Vagina musculi recti
abdominis). Această teacă prezintă o lamă anterioară (Lamina anterior) și o
lamă posterioară (Lamina posterior). Cele două teci sunt despărțite intre ele de
linia albă mediană (Linea alba).
Inervație:
- ultimii 6 nervi intercostali (T7-T12) și uneori L1.
Acțiune:
- flexor al bazinului;
- coboară, apoi flectează coloana vertebrală.

2. Muşchiul piramidal (M. pyramidalis) - mic, triunghiular,


inconstant, situat deasupra pubisului, anterior de mușchiul drept abdominal, în
teaca acestuia.

3. Muşchiul oblic extern al abdomenului (M. obliquus externus


abdominis). Situat pe partea laterală și anterioară a abdomenului
Origine:
- pe fața externă și marginea inferioară a ultimelor 7-8 coaste.
Inserție:
- pe 2/3 anterioare ale buzei externe a crestei iliace;
- formează ligamentul inghinal.
Inervație:
- nervii intercostali (T5-T12).
Acțiune:
- coboară coastele;
- înclinarea trunchiului de aceeași parte și rotirea în partea opusă;
- flexia bazinului.

4. Muşchiul oblic intern al abdomenului (M. obliquus internus


abdominis). Este acoperit superficial de oblicul extern, profund acoperă
mușchiul transvers abdominal.
Origine:
- 1/3 sau 1/2 laterală a ligamentului inghinal
- creasta iliacă.
Inserţie:
- pe marginea inferioară a ultimelor patru coaste;
- se continuă cu aponevroza mușchiului oblic intern care se inseră pe
linia albă și formează teaca dreptului abdominal;
- fibrele inferioare musculare formează cu mușchiul transvers tendonul
conjunct. Un număr redus de fibre musculare formează mușchiul
cremaster (M. cremaster) împreună cu fibre din mușchiul transvers al
abdomenului.

8
Inervaţie:
- ultimii 6 intercostali (T7-T12), ilioinghinal L1.
Acțiune:
- înclină toracele;
- coboară coastele (expirator);
- flectează bazinul pe abdomen.

5. Muşchiul transvers abdominal (M. transverses abdominis). Situat


în planul profund al peretelui anterolateral al abdomenului
Origine:
- pe ligamentul inghinal;
- pe buza internă a crestei iliace;
- pe fața medială a ultimelor 6 coaste.
Inserţie:
- aponevroza transversului formează teaca dreptului abdominal;
- fibrele inferioare formează tendonul conjunct și mușchiul cremaster.
Inervație:
- ultimii 6 intercostali (T6-T12) și L1,L2.
Acțiune:
- comprimă conținutul abdominal.

6. Muşchiul pătrat lombar (M. quadratus lumborum). Este așezat în


partea posterioară a peretelui abdominal, între pelvis și arcul costal.
Origine:
- pe creasta iliacă;
- pe apofizele costiforme ale ultimelor 3-4 vertebre lombare.
Inserţie:
- pe procesele costiforme ale primelor 3-4 vertebre lombare;
- pe coasta a 12-a.
Inervație:
- intercostalul 12 și ramuri scurte ale plexului lombar (T12-L3).
Acțiune:
- coboară coasta 12;
- înclină coloana lombară de aceeași parte.

9
CAPITOLUL II. PORŢIUNEA ABDOMINO-
PELVINĂ A TUBULUI DIGESTIV
Esofagul (Oesophagus)
Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu lungimea de
aproximativ 24-25 cm, situat între faringe şi stomac.
Conformaţie externă
Esofagul continuă faringele de la nivelului vertebrei C6, străbate
compartimentul esofagian al mediastinului posterior, anterior de coloana
vertebrală, străbate diafragma în dreptul vertebrei T10 şi se deschide în stomac
la nivelul cardiei.
Esofagul prezintă trei porţiuni: porţiunea cervicală (Pars cervicallis;
Pars colli), porţiunea toracică (Pars thoracica) şi porţiunea abdominală (Pars
abdominalis). Diametrul esofagului este neregulat prezentând trei zone
îngustate la nivelul cărora diametrul sau este de 1,5-2 cm care alternează cu
porţiuni mai dilatate la nivelul cărora diametrul este de aproximativ 2,5 cm.
Zonele îngustate sunt reprezentate de strâmtoarea cricoidiană, corespunzătoare
orificiului superior al esofagului, strâmtoarea bronho-aortică (Constrictio
parties thoracicae; Constrictio bronchoaortica) determinată de artera aortă şi
bronhia stângă şi strâmtoarea diafragmatică (Constrictio phrenica; Constrictio
diaphragmatica) situată la nivelul hiatului esofagian al diafragmei format cel
mai adesea din fibre musculare provenite de la nivelul stâlpului drept al
diafragmei, mai rar din fibre musculare provenite din stâlpii drept şi stâng ai
diafragmei.

Porţiunea abdominală a esofagului


Raporturi
Porţiunea abdominală a esofagului este situată între hiatul esofagian al
diafragmei şi cardia, poartă numele de esofag terminal şi prezintă două feţe şi
două margini.
Faţa anterioară este acoperită de peritoneu şi prezintă raporturi cu:
 nervul vag stâng;
 faţa viscerală a lobului stâng al ficatului.
Faţa posterioară, neacoperită de peritoneu, vine în raport cu:
 nervul vag drept;
 stâlpul stâng al diafragmei;
 artera aortă;
 partea cea mai declivă a plămânului stâng.
Marginea dreaptă vine în raport cu:
 peritoneul (care la acest nivel se dedublează formând cele două foiţe,
anterioară şi posterioară ale omentului mic);
 lobul caudat al ficatului.
Marginea stângă vine în raport cu:

10
 fundul stomacului;
 peritoneul;
 ligamentul triunghiular al ficatului.
În zona în care străbate diafragma este separat de pereţii hiatului
esofagian prin două spaţii de alunecare care provin din fascia
subdiafragmatică, conţin ramuri ale vaselor frenice inferioare şi constituie
membrana frenoesofagiană cu rol în fixarea esofagului la diafragmă.

Structură. Conformaţie internă


Peretele esofagului prezintă în structura sa trei tunici si doua straturi:
 Tunica seroasă (Tunica serosa), reprezentată de peritoneul care
acoperă doar faţa anterioară a esofagului, de unde se continuă spre
stânga pe faţa anterioară a fundului stomacului, iar spre dreapta
formează omentul mic;
 Stratul subseros (Tela subserosa) format dintr-o lama subţire de ţesut
conjunctiv;
 Tunica musculară (Tunica muscularis), formată din fibre musculare
netede dispuse într-un strat superficial, cu fibrele orientate longitudinal
şi un strat profund, cu fibrele orientate circular;
 Stratul submucos (Tela submucosa), format din ţesut conjunctiv lax
care permite deplasarea tunicilor mucoasă şi musculară una faţă de
alta în timpul mişcărilor peristaltice şi conţine glande esofagiene
(Glandulae oesophageae), fibre nervoase şi o reţea vasculară
importantă;
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa), este plicaturată şi este acoperită de
un film de mucus secretat de glandele sofagiene, cu rol protector şi de
a uşura alunecarea bolului alimentar. La exterior tunica mucoasă
prezintă musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) formată
din fibre musculare netede dispuse longitudinal, care se întretaie şi au
rol în apărarea peretelui esofagian de pătrunderea unor corpi străini.

Vascularizaţie
Arterele
Porţiunea abdominală a esofagului, mai bine vascularizată la nivelul
porţiunilor anterioară şi dreaptă, primeşte ramuri esofagiene (Rr.
oesophageales), care provin din artera gastrică stângă, din artera frenică
inferioară stângă, sau direct din artera aortă.
Venele
La nivelul stratului submucos există un plex venos submucos, de la
nivelul căruia sângele este drenat în plexul venos periesofagian, iar de aici în
vena gastrică stângă (V.gastrica sinistra). Venele plexului venos submucos pot
fi sediul varicelor esofagiene şi la acest nivel se realizează o anastomoză
porto-cavă, prin intermediul venei gastrice stângi tributare venei porte şi a
venelor părţii toracice a esofagului tributare venei cave inferioare.

11
Limfaticele
Limfaticele porţiunii abdominale a esofagului iau naştere la nivelul
mucoasei, formează un plex în submucoasă şi drenează în nodurile limfatice
gastrice stângi (Nodi gastrici sinistri) şi în nodurile limfatice ale inelului
limfatic al cardiei (Anulus lymphaticus cardiae).
Inervaţie
Nervii porţiunii abdominale a esofagului provin din trunchiul vagal
anterior (Truncus vagalis anterior), şi trunchiul vagal posterior (Truncus
vagalis posterior).
Anatomie clinică
Esofagul poate fi explorat prin endoscopie şi tranzit baritat esogastric.
Refluxul gastroesofagian poate fi apreciat prin pH-metrie.
Strâmtorile esofagului reprezintă obstacole mecanice la nivelul cărora
se pot opri bolurile alimentare prea mari sau corpii străini, sau pot fi sediul
stenozelor cicatriciale rezultate în urma vindecării leziunilor rămase după in-
gestia unor lichide corozive.

Stomacul (Gaster)

Reprezintă cea mai dilatată porţiune a tubului digestiv, fiind situat


între esofag şi duoden. Are rol în digestie atât prin acţiune mecanica cât şi
chimică, la acest nivel alimentele suferind modificări în urma cărora se
formează chimul gastric. Forma stomacului este variabilă, cea mai uzuală fiind
cea a literei J, iar volumul stomacului creşte de la 25-30 ml în momentul
naşterii până la 1000-1800 ml la adulţi în funcţie de sex, vârstă sau de regimul
alimentar.
Din punct de vedere al localizării topografice, stomacul corespunde
epigastrului şi hipocondrului stâng, fiind localizat supramezocolic, la nivelul
lojei gastrice.

Loja gastrică are forma paralelipipedică prezentând șase pereţi:


 Superior – reprezentat de fata inferioară a porţiunii stângi a
diafragmului şi de faţa inferioară a lobului stâng şi pătrat al ficatului;
 Inferior – reprezentat de colonul transvers, mezocolonul transvers şi
ligamentul frenocolic stâng;
 Stâng – reprezentat de loja splenică;
 Drept – reprezentat de loja hepatică;
 Anterior – reprezentat de peretele toraco-abdominal;
 Posterior – peritoneul bursei omentale.

Mijloace de fixare
 Ligamentul gastro-hepatic sau omentul mic;
 Ligamentul gastro-colic;

12
 Ligamentul gastro-splenic;
 Ligamentul gastro-frenic;
 Continuitatea cu esofagul si duodenul;
 Perna de aer a anselor intestinale;
 Presa abdominală.

Conformaţie externă și raporturi


Stomacul prezintă doi pereţi, două curburi şi două orificii.
 Peretele anterior (Paries anterior) al stomacului este orientat anterior
şi superior, vine în raport cu diafragmul (care o separă de pleura
stângă, de baza plămânului stâng şi de pericard), cu inserţiile costale
ale muşchiului transvers abdominal, cu splina (în porţiunea sa cea mai
înaltă şi stângă), cu lobul stâng şi pătrat al ficatului şi cu peretele
anterior al abdomenului. Tot peretele anterior este acoperit de
peritoneu.
 Peretele posterior (Paries posterior) este orientat posterior si
inferior,vine în raport cu faţa anterioară a pancreasului, mezocolonul
transvers, flexura colică stângă, artera splenică, rinichiul stâng, glanda
suprarenală stângă, splina şi diafragmul care formează împreună patul
stomacului pe care se sprijină stomacul. Peretele posterior este
acoperit de peritoneu cu excepţia unei mici zone triunghiulare situate
în apropierea cardiei care este în raport cu stâlpul stâng al
diafragmului.
 Curbura mică (Curvatura minor) se întinde între cardie şi pilor
reprezentând marginea dreaptă a stomacului, pe care se inseră omentul
mic. La nivelul porţiunii sale mijlocii, acolo unde porțiunea sa
verticală se continuă cu cea orizontală, prezintă incizura angulară
(Incisura angularis). Un plan care trece prin incizura angulară separă
corpul stomacului (în stânga) de porţiunea pilorică (în dreapta).
 Curbura mare (Curvatura major) are o lungime de 40-42 de
centimetri. Începe la nivelul cardiei descriind un arc de cerc spre
stânga, care delimitează fundul stomacului, apoi are un traseu
descendent până la nivelul incizurii angulare a micii curburi de unde
se orientează spre dreapta şi ușor ascendent terminându-de la nivelul
pilorului. Pe curbura mare se inseră omentul mare, ligamentul gastro-
splenic şi gastro-frenic.
 Porţiunea cardiacă sau cardia (Cardia; Pars cardiaca) este prima
porţiune a stomacului, iar orificiul cardiac (Ostium cardiacum)
reprezintă deschiderea esofagului în stomac, fiind situată uşor spre
dreapta axului vertical al stomacului. Marginea dreaptă a esofagului se
continuă cu curbura mică a stomacului, iar marginea stângă a
esofagului se continuă cu curbura mare a stomacului cu care formează
un unghi ascuţit – incizura cardică(Incisura cardialis). Fundul
stomacului (Fundus gastricus) este porţiunea superioară a stomacului
fiind situat la un nivel mai înalt decât cardia.

13
 Porţiunea pilorică (Pars pylorica) reprezintă porţiunea terminală a
stomacului şi este formată din antrul piloric (Antrum pyloricum),
canalul piloric (Canalis pyloricus) şi pilorul (Pylorus). Orificiul piloric
(Ostium pyloricum) este orificiul distal al stomacului si reprezintă
comunicarea dintre stomac şi duoden el fiind situat spre superior si
spre dreapta. Orificiul piloric este prevăzut cu un sfincter care reglează
cantitatea de alimente care trec din stomac în duoden.

Structură
Peretele gastric este format din trei tunici şi două straturi care dinspre
exterior spre interior sunt:
 Tunica seroasă (Tunica serosa), reprezentată de peritoneul visceral;
 Stratul subseros (Tela subsubserosa) care căptușește tunica seroasă;
 Tunica musculară (Tunica muscularis) care este formată din trei
straturi de fibre musculare dispuse astfel dinspre exterior spre interior:
o longitudinal (Stratum longitudinale), acest strat este mai
dezvoltat la nivelul micii curburi şi a marii curburi şi mai
puţin dezvoltat la nivelul fundului stomacului;
o circular (Stratum circulare), perpendicular pe axul vertical al
stomacului, este mai bine dezvoltat spre canalul piloric unde
va forma sfincterul piloric;
o oblic (Fibrae obliquae), lipsește la nivelul curburilor şi al
regiunii prepilorice.
 Stratul submucos (Tela submucosa) formată din fibre de colagen şi
elastină, favorizeaza alunecarea tunicii mucoase pe tunica musculară,
conţine vase şi plexul nervos submucos. Acest strat este din ce în ce
mai subțire spre pilor;
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa) este formată din epiteliu cilindric
(care secretă mucus gastric cu rol in protecţia stomacului faţă de acţiu-
nea sucului gastric), lamină proprie şi lamină musculară a mucoasei
(Lamina muscularis mucosae), şi conţine glandele gastrice (Glandulae
gastricae) răspândite la nivelul întregii tunici mucoase. Când stomacul
este gol mucoasa prezintă o serie de pliuri gastrice (Plicae gastricae).
Privită la microscop, mucoasa gastrică prezintă numeroase foveole
gastrice (Foveolae gastricae), la nivelul cărora se deschid glandele
gastrice. La nivelul micii curburi prezintă un pliu larg numit
magenstrasse, iar la nivelul cardiei proemină spre interior formând
valvula lui Gubaroff care împiedică refluxul gastro-esofagian.

Vascularizaţie
Vascularizaţia arterială a stomacului este asigurată de artera gastrică
stângă (cea mai mica ramură din trunchiul celiac), artera gastrică dreaptă care
poate fi unică sau dublă (ia naștere din artera hepatică comună sau din artera
hepatică proprie), artera gastro-epiploică dreaptă (din artera hepatică comună),
artera gastro-epiploică stângă (din artera splenică) şi arterele gastrice scurte

14
(din artera splenică). Artera gastrică stângă se anastomozează cu artera gastrică
dreaptă formând cercul arterial al micii curburi, iar cele două artere gastro-
epiploice se anastomozează formând cercul arterial al marii curburi. Din cele
două cercuri arteriale iau naştere ramuri care vascularizează tunicile
stomacului. La nivelul feţei anterioare a stomacului teritoriul vascular al micii
curburi este întins pe 2/3 din suprafaţă iar cel al marii curburi pe 1/3 din
suprafaţă intre ele existând o zonă slab vascularizată unde se efectuează incizii
cu sângerare minimă.
Reţeaua venoasă a stomacului începe la nivelul glandelor mucoase,
venele principale însoţesc arterele şi se varsă în vena splenică, mezenterică
superioară şi unele chiar direct în vena portă.
Limfaticele stomacului sunt dispuse sub forma a trei teritorii: al micii
curburi, al arterei gastroepiploce drepte si al fundului stomacului. Nodurile
limfatice sunt situate la nivelul arterei gastrice stângi, al arterei gastroepiploce
drepte şi i al arterei splenice.

Inervaţie
Inervaţia stomacului este asigurată de simpatic şi de parasimpatic.
 Inervaţia simpatică provine în principal din plexul celiac, dar şi din
plexul hepatic şi plexul splenic.
 Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii vagi. Din vagul anteri-
or iau naştere ramuri gastrice care inervează faţa anterioară a stomacu-
lui (cea mai mare ramură este nervul gastric anterior mare) şi ramuri
pilorice destinate pilorului. Din vagul posterior iau naştere ramuri gas-
trice (cea mai mare este nervul gastric posterior mare) destinate feţei
posterioare a stomacului şi ramuri celiace care pătrund în omentul mic.
Vagul are acţiune secretorie şi motorie, stimulare sa determinând o
secreţie bogată în pepsină şi o creştere a motilităţii gastrice. Simpaticul are
acţiune vasomotorie asupra vaselor gastrice.

Anatomie clinică
Investigaţiile de elecţie în cazul afecţiunilor gastrice sunt reprezentate
de radioscopia după ingerarea de substanţă baritată (ca metodă clasică),
precum şi examinarea gastroscopică (ca metodă modernă).
Clinica afecţiunilor gastrice este bogată, principalele afecţiuni ale
stomacului fiind reprezentate de ulcerul gastric şi de cancerul gastric.
Ulcerul gastric este evidenţiabil, radiologic, la examinarea cu pastă
baritată, ca un plus de substanţă de contrast care depăşeşte marginile
stomacului. Pliurile mucoasei ajung până la marginea nişei ulceroase, iar unda
peristaltică vine şi ea până la marginea nişei. În cazul unei tumori gastrice
ulceriforme, imaginea radiologică este tot de plus de substanţă baritată, dar
unda peristaltică dispare la distanţă de nişă datorită impregnării neoplazice a
peretelui gastric, iar pliurile mucoase au margini în pintene spre nişă. Tumorile
vegetative care proliferează în stomac se evidenţiază ca minus de substanţă de
contrast în conturul gastric. Durerea caracteristică afecţiunilor gastrice este
localizată la nivelul epigastrului.
15
Intestinul subţire (Intestinum tenue)

Intestinul subţire se întinde de la nivelul pilorului până la valva


ileocecală, ocupă părţile centrală şi inferioare ale cavităţii abdominale, are
lungimea de 6-7 m şi un calibru de 3-4 cm la origine şi de 2-3 cm la terminare.
Intestinul subţire are trei părţi: duodenul, jejunul şi ileonul.

Duodenul (Duodenum)
Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire, este situat profund
(restul intestinului subțire este situat superficial), fixat de peretele abdominal
posterior (prin intermediul fasciei lui Treitz), se întinde între pilor şi unghiul
duodeno-jejunal având forma unei potcoave în concavitatea căreia pătrunde ca-
pul pancreasului. Are lungimea de aproximativ 25-30 cm şi calibrul de 3,5-4 cm.

Mijloace de fixare
 Continuitatea cu stomacul;
 Solidaritatea cu pancreasul;
 Canalul coledoc, canalul lui Wirsung şi canalul lui Santorini care se
deschid în a doua porţiune a duodenului;
 Muşchiul lui Treitz care fixează flexura duodenojejunală de stâlpul
stâng al diafragmului;
 Rădăcina mezocolonului transvers și a mezenterului îl fixează la
peretele abdominal posterior.

Conformaţie externă
În traiectul său duodenul prezintă patru porţiuni separate între ele de
trei flexuri:
 porţiunea superioară (Pars superior), este situată sub ficat şi are direcție
oblică dinspre stânga spre dreapta, dinspre inferior spre superior şi
dinspre anterior spre posterior. Ea se întinde de la nivelul pilorului până
la nivelul colului vezicii biliare unde coteşte brusc formând flexura
duodenală superioară. Prima sa parte este mai dilatată, fiind numită şi
ampula sau bulbul duodenal (Ampulla; Bulbus);
 porţiunea descendentă (Pars descendens) este situată prerenal şi se
întinde de la nivelul colului vezicii biliare până la nivelul extremităţii
inferioare a rinichiului drept, corespunzător marginii inferioare a
corpului vertebrei L3, unde coteşte din nou formând flexura duodenală
inferioară (Flexura duodeni inferior);
 porţiunea orizontală sau inferioară (Pars horizontalis; Pars inferior)
este dispusă transversal, prevertebral, începe la nivelul extremităţii
inferioare a rinichiului drept de unde duodenul se îndreaptă transversal
peste coloana vertebrală şi se termină la nivelul la care duodenul este
încrucișat de artera mezenterică superioară;

16
 porţiunea ascendentă (Pars ascendens) începe la nivelul la care
duodenul este încrucișat de artera mezenterică superioară de unde
coteşte urcând pe flancul stâng al vertebrei L2, unde formează un
unghi ascuţit reprezentat de flexura duodenojejunală (Flexura
duodenojejunalis) şi se continuă cu jejunul.

Structură
În structura duodenului intră patru tunici şi un strat:
 tunica seroasă (Tunica serosa) reprezentată de peritoneu acoperă în
întregime prima jumătate a părţii superioare a duodenului, care este în
rest extraperitoneal, fiind acoperit de peritoneu doar pe faţa sa
anterioară.
 stratul subseros (Tela subserosa) format din ţesut conjunctiv lax care
tapetează faţa profundă a peritoneului;
 tunica musculară (Tunica muscularis) este alcătuită dintr-un strat
extern format din fibre longitudinale (Stratum longitudinale; Stratum
helicoidale longi gradus) întărite la nivelul unghiului duodenojejunal
de muşchiul lui Treitz şi un strat intern format din fibre circulare
(Stratum circulare; Stratum helicoidale brevis gradus) mai bine
reprezentat la nivelul sfincterelor duodenale. Între cele două straturi se
găseşte plexul nervos al lui Auerbach;
 tunica submucoasă (Tela submucosa) este formată din ţesut
conjunctivo-elastic lax, conţine vase, nervi, foliculi limfatici precum şi
glandele duodenale Brunner (Glandulae duodenales).
 tunica mucoasă (Tunica mucosa) formată din epiteliu şi corion
prezintă: plicele circulare (Plicae circulares) sau valvulele Kerckring,
care sunt absente în partea superioară a duodenului şi care au rolul de
a mări suprafaţa de absorbţie a intestinului; vilozităţile intestinale
(Villi intestinales), formaţiuni ale mucoasei cu rol în îndelinirea
funcţiei de absorbţie; ocazional foliculi limfatici; plica longitudinală a
duodenului (Plica longitudinalis duodeni), cută longitudinală a
mucoasei situată în partea medială a peretelui posterior al părţii
descendente; papila duodenală mare (Papilla duodeni major),
proeminenţă situată la extremitatea inferioară a plicii longitudinale la
nivelul căreia se deschid ductul coledoc şi ductul pancreatic Wirsung;
papila duodenală mică (papilla duodeni minor) localizată deasupra
plicii longitudinale la nivelul căreia se deschide ductul pancreatic
accesor Santorini. Tot aici este situată lamina musculară a mucoasei
(Lamina muscularis mucosae) formată din două straturi musculare,
extern longitudinal şi intern circular.

Raporturi
Porţiunea superioară prezintă următoarele raporturi:
 anterior este acoperită de peritoneu şi vine în raport cu lobul pătrat al
ficatului şi cu vezica biliară;

17
 posterior nu este acoperită de peritoneu cu excepția porţiunii
juxtapilorice care ia parte la formarea bursei omentale şi vine în raport
cu vena portă, ductul coledoc şi artera gastroduodenală;
 superior dă inserţie ligamentului gastro-hepatic şi participă la
delimitarea orificiului epiploic (hiatului lui Winslow);
 inferior vine în raport cu capul pancreasului care prezintă un tubercul
preduodenal şi un tubercul retroduodenal.
Porţiunea descendentă prezintă următoarele raporturi:
 anterior este încrucişată de mezocolonul transvers şi vine în raport cu
faţa viscerală a lobului drept al ficatului, extremitatea dreaptă a
colonului transvers şi jejunul:
 posterior este situată fascia lui Treitz prin intermediul căreia vine in
raport cu vasele renale drepte, faţa anterioară a rinichiului drept, vena
cavă inferioară şi muşchiul psoas mare;
 medial cu capul pancreasului şi canalele excretoare pancreatice
(coledoc, Wirsung, Santorini);
 lateral cu ficatul şi flexura colică dreaptă.
Porţiunea orizontală prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu rădăcina mezenterului şi vasele mezenterice superioare
precum și cu ansele intestinului subțire;
 posterior, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu ureterul drept,
muşchiul psoas mare drept, vasele testiculare sau ovariene drepte,
vena cavă inferioară şi coloana vertebrală;
 superior cu capul pancreasului şi procesul uncinat;
 inferior cu ansele intestinului subţire.
Porţiunea ascendentă prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu colonul transvers şi mezocolonul transvers care le separă
prin intermediul bursei omentale de faţa posterioară a stomacului;
 posterior, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu trunchiul simpatic
stâng, muşchiul psoas mare stâng, vasele renale stângi, vasele
gonadale stângi şi vena mezenterică inferioară;
 la dreapta cu aorta şi porţiunea incipientă stângă a rădăcinii mezenterului;
 la stânga cu rinichiul stâng şi ureterul stâng.
Porţiunea ascendentă şi flexura duodenojejunală sunt suspendate de
diafragmă şi de ţesutul conjunctiv din jurul trunchiului celiac prin intermediul
muşchiului suspensor al duodenului (M. suspensorius duodeni; Lig. suspen-
sorium duodeni) sau muşchiul lui Treitz care are două părţi componente, partea
frenicoceliacă (Pars phrenicocoeliaca) şi partea celiacoduodenală (Pars
coeliacoduodenalis).

Vascularizaţie
Arterele
Vascularizaţia duodenului provine din trunchiul celiac şi din artera
mezenterică superioară. Din trunchiul celiac ia naștere artera hepatică comună
care dă naștere arterei gastroduodenale (A.gastroduodenalis) din care provin
18
artera supraduodenală (A. supraduodenalis), arterele retroduodenale (Aa.
retroduodenales), artera pancreaticoduodenală superioară anterioară (A.
pancreaticoduodenalis superior anterior) și artera pancreaticoduodenală supe-
rioară posterioară (A. pancreaticoduodenalis superior posterior). Din artera
mezenterică superioară ia naștere artera pancreaticoduodenală inferioară (A.
pancreaticoduodenalis inferior) care se bifurcă într-o ramură anterioară (R.
anterior) şi una posterioară (R. posterior).
Venele
Venele urmează traiectul arterelor şi drenează sângele venos în vena
splenică (Vena splenica; V. lienalis), vena mezenterică superioară (Vena
mesenterica superior) şi vena portă hepatică (Vena portae hepatis).
Limfaticele
Limfaticele duodenului se varsă în nodurile limfatice hepatice (Nodi
hepatici) şi celiace (Nodi coeliaci).

Inervaţie
Nervii duodenului provin din plexul celiac și mezenteric superior şi
formează la nivelul peretelui duodenal plexul Meissner şi plexul Auerbach.

Anatomie clinică
Duodenul şi în special porțiunea sa superioară este sediul cel mai frecvent
al ulcerului duodenal, al inflamaţiilor acute sau cronice (duodenite) şi al cancerului
duodenal. Explorarea duodenului se poate face prin palpare, examen radiologic
sau radioscopic cu substanță de contrast (pasaj baritat) şi tubaj duodenal.

Jejunul şi ileonul (Jejunum; Ileum)


Jejunul şi ileonul este porţiunea intestinului subţire cuprinsă între
duoden și cec. Ocupă porțiunea superficială a etajului submezocolic al cavităţii
abdomino-pelvine şi este legat de peretele abdominal posterior prin
intermediul mezenterului.

Conformaţie externă
Jejunul împreună cu ileonul are lungimea de aproximativ 6 m şi un
calibru mai mare în porţiunea iniţială (aproximativ 4 cm) şi mai mic în
porţiunea terminală (aproximativ 2 cm). Este format din 14-16 anse intestinale,
dintre care primele 7-8 anse sunt dispuse orizontal, iar ultimele au dispoziţie
verticală (cu excepția ultimei anse care are dispoziție orizontală) Schimbarea
dispoziției anselor intestinale se realizează la nivelul vertebrei L5. O ansă
intestinală este o porțiune de intestin subțire dispus sub forma literei U,
prezentând un braț aferent și un braț eferent. Lungimea medie a unei anse
intestinale este de aproximativ 20 cm.
Diverticulul ileal (Diverticulum ilei) sau diverticulul lui Meckel,
reprezintă o rămășiță a ductului omfaloenteric, el realizând comunicarea între
intestin și vezicula ombilicală la embrion. Este situat la nivele unei anse
ombilicale, cam la 40-60 cm distanţă de unghiul ileocecal.

19
Mijloace de fixare
 mezenterul este cel mai important mijloc de fixare a intestinului
subțire;
 flexura duodeno-jejunala ancorată de mușchiul lui Treitz;
 presa abdominală.

Structură
În structura jejunului şi ileonului intră patru tunici și un strat:
 tunica seroasă (Tunica serosa) formată de peritoneul visceral, care
înveleşte complet jejunul şi ileonul şi se continuă cu mezenterul între
foiţele căruia se găsesc ramurile jejunale şi ileale ale vaselor
mezenterice superioare, nervi, noduri şi vase limfatice.
 stratul subseros (Tela subserosa) este o pătură de ţesut conjunctiv lax
situat pe faţa profundă a peritoneului;
 tunica musculară (Tunica muscularis), alcătuită din două straturi,
extern longitudinal (Stratum longitudinale) şi intern circular (Stratum
circulare). Contracţia fibrelor musculare asigură amestecul conţinutu-
lui intestinal cu sucurile intestinale şi progresia acestuia de-a lungul
canalului digestiv. Între cele două straturi musculare se afla plexul
nervos al lui Auerbach;
 tunica submucoasă (Tunica submucosa), alcătuită din ţesut conjunctiv
lax în care se găsesc vase limfatice, vase sangvine şi plexul nervos al
lui Meissner. Ea este aderentă la stratul muscular și permite alunecarea
stratului mucos;
 tunica mucoasă (Tunica mucosa), formată din epiteliu, corion şi
lamina musculară a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) conţine:
plicile circulare (Plicae circulares) sau valvulele conivente a lui
Kerckring care au rolul de a crește suprafaţa de absorbţie a
intestinului; vilozităţile intestinale (Villi intestinales) care au rol în
absorbţia intestinală; glandele intestinale (Glandulae intestinales) sau
glandele Lieberkuhn care secretă sucul intestinal; foliculi limfatici
solitari (Noduli lymphoidei solitarii) și foliculi limfatici agregaţi
(Noduli lymphoidei aggregati).

Raporturi
 anterior cu peretele abdominal anterior prin intermediul omentului mare;
 posterior cu porțiunea descendentă și orizontală a duodenul, rinichii,
ureterele, aorta, vena cavă inferioară, coloana vertebrală şi peretele
abdominal posterior;
 superior cu mezocolonul transvers şi colonul transvers;
 inferior cu colonel sigmoid, rectul, vezica urinară şi organele genitale
feminine (ovare, tube uterine, uter);
 lateral, dreapta şi stânga cu colonul ascendent şi respectiv colonul
descendent

20
Vascularizaţie
Arterele
Vascularizația arterială a jejunului și ileonului provine din artera
mezenterică superioară, prin intermediul arterelor jejunale (Aa. jejunales) și a
arterelor ileale (Aa. ileales). Acestora li se adaugă ramura ileală a arterei ileo-
colice pentru porţiunea terminală a ileonului (A. ileocolica; R. ilealis). Aceste
artere abordează jejunul şi ileonul la nivelul marginii mezenteriale şi se divid
anastomozându-se cu ramurile adiacente pentru a forma patru tipuri de arcade
arteriale, primare, secundare, terţiare şi cuaternare. Din arcadele cuaternare iau
naştere vasele drepte care se distribuie peretelui intestinal şi nu se anastomo-
zează cu alte ramuri arteriale, astfel circulația la acest nivel fiind de tip terminal.
Obstrucţia unui asemenea vas determinând necroza ansei intestinale respective.
Venele
Venele jejunului şi ileonului pleacă de la nivelul mucoasei, formează o
reţea submucoasă, apoi o reţea subseroasă, după care sunt colectate de venele
jejunale (Vv. jejunales) şi ileale (Vv. ileales) care se varsă în vena mezenterică
superioară.
Limfaticele
Vasele limfatice pleacă de la nivelul vilozităţilor intestinale şi
formează succesiv o reţea la nivelul corionului mucoasei, apoi o reţea
submucoasă, o reţea intramusculară şi în final o reţea subseroasă. De la acest
nivel vasele se colectează către marginea mezenterică a intestinului, străbat
nodurile limfatice de la nivelul mezenterului, apoi nodurile limfatice
mezenterice superioare (Nodi mesenterici superiores) şi se varsă în cisterna
chilului Pecquet (Cisterna chyli).

Inervaţia
Nervii jejunului şi ileonului provin din plexul celiac, din care se des-
prinde plexul mezenteric superior situat pe traiectul arterei mezenterice superi-
oare. De aici pornesc fibre nervoase care ajung la nivelul peretele intestinal, în
grosimea căruia formează cele două plexuri nervoase, plexul mienteric Auer-
bach, ale cărui fibre controlează motilitatea intestinală şi plexul submucos
Meissner care asigură inervaţia mucoasei intestinale.

Anatomie clinică
Jejunul şi ileonul pot fi explorate prin inspecție, palpare, percuție,
auscultație şi examen radiologic. Cele mai frecvente afecțiuni ale intestinului
subţire sunt reprezentate de ocluzia intestinală (caracterizată prin oprirea
completă şi de lungă durată a tranzitului intestinal) care poate fi mecanică
(datorată unor cauze anatomice) sau dinamică (datorată unei dereglări a
sistemului nervos intramural, și care are drept consecinţă paralizia intestinului
sau un spasm puternic la un anumit nivel.

21
Intestinul gros (Intestinum crassum)

Intestinul gros reprezintă porțiunea terminală a tubului digestiv, conti-


nuă ileonul terminal de la nivelul valvei ileocecale şi se deschide la exterior
prin intermediul orificiului anal. Are lungimea de 1,3-1,8 m şi un calibru de la
aproximativ 7-7,5 cm iniţial până la 3-3,5 cm în porţiunea terminală, Intestinu-
lui gros i se pot descrie trei porţiuni: cecul, colonul (divizat în colonul ascen-
dent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian) şi rectul.

Conformaţie externă
Intestinul gros începe la nivelul fosei iliace drepte printr-o porţiune
mai dilatată, cecul de care este anexat apendicele vermiform, urcă apoi ca şi
colon ascendent (Colon ascendens) corespunzător flancului drept şi
hipocondrului drept până la nivelul feţei inferioare a ficatului unde coteşte
formând flexura colică dreaptă (Flexura coli dextra; Flexura coli hepatica) şi
se continuă cu colonul transvers (Colon transversum) până la nivelul
hipocondrului stâng unde coteşte din nou formând flexura colică stângă
(Flexura coli sinistra; Flexura coli splenica). Aceasta se continuă cu colonul
descendent (Colon descendens) care coboară la nivelul flancului stâng şi a
fosei iliace stângi şi se continuă cu colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) la
nivelul pelvisului, iar acesta cu rectul (Rectum) şi canalul anal (Canalis analis)
care se deschide la exterior prin anus (Anus).
Intestinul gros prezintă la exteriorul său următoarele elemente
morfologice:
 teniile colonului (Taeniae coli) sau bandeletele, în număr de trei (doar
două la nivelul colonului sigmoid), sunt benzi musculare urmând axul
mare al colonului. Ele iau naștere la nivelul inserției apendicelui
vermiform marcând baza acestuia;
 haustrele colonului (Haustra coli), porţiuni bombate ale peretelui
intestinal separate de şanţuri transversale adânci, care proemină în
interiorul lumenului intestinal sub forma plicilor semilunare (Plicae
semilunares coli). Ele sunt mai mari la nivelul cecului și mai mici la
nivelul colonului sigmoidian;
 apendicele epiploice (Appendices omentales; Appendices adiposae
coli; Appendices epiploicae) reprezentă mici ciucuri grăsoşi
suspendați de teniile colonului. Cei mai numeroși se află la nivelul
colonului descendent și sigmoidian.

22
Cecul (Caecum)
Cecul reprezintă porțiunea inițială a intestinului gros, situată sub
planul care trece prin locul de deschidere a ileonului la nivelul unghiului
ileocolic. La nivelul feţei sale mediale este situat apendicele vermiform, iar
superior se continuă cu colonul ascendent.
Lungimea sa este de 6 - 8 cm (este mai lung la vârstnici) şi înălţimea
de 7 cm. De obicei este situat în fosa iliacă dreaptă, dar uneori poate avea o
poziţie înaltă, respective lombară, prerenală sau subhepatică sau o poziţie
joasă, în pelvis unde poate coborî până la nivelul fundului de sac Douglas.

Structură
Peretele cecului prezintă patru tunici și un strat
 tunica seroasă (Tunica serosa), reprezentată de peritoneu care de
obicei învelește cecul în întregime, dar uneori doar îl acoperă.
 stratul subseros (Tela subserosa) căptușește peritoneul;
 tunica musculară (Tunica muscularis) este formată din două straturi:
un strat extern cu fibrele longitudinale grupate în trei tenii, respective
una anterioară, una postero-laterală şi una postero-medială şi un strat
intern cu fibre circulare;
 tunica submucoasă (Tela submucosa) conţine vase sangvine şi
limfatice, nervi şi foliculi limfatici solitari;
 tunica mucoasă (Tunica mucosa), formată din epiteliu şi corion,
conţine glande intestinale (Glandulae intestinales), iar spre
submucoasă este dublată de lamina musculară a mucoasei (Lamina
muscularis mucosae).
În interiorul cecului, teniilor de la suprafaţă le corespund nişte
proeminenţe longitudinale, haustrelor le corespund celulele cecale, iar
şanţurilor transversale care separă haustrele le corespund plicele semilunare
ale cecului. La nivelul feței mediale a cecului este situat orificiul de deschidere
al ileonului (Ostium ileale) corespunzător valvei ileocecale, iar la aproximativ
3 cm inferior de acesta este situat orificiul de deschidere al apendicelui
vermiform (Ostium appendicis vermiformis). Valva ileocecală prezintă două
buze superioară (Labrum ileocolicum; Labrum superius) şi inferioară (Labrum
ileocaecale; Labrum inferius) care se unesc la nivelul extremităţile lor
formând frâul valvei ileocecale (Frenulum ostii ilealis). Marginile libere ale
celor două buze delimitează între ele o deschidere ovalară cu diametrul de
aproximativ 1 cm.

Raporturi
 anterior cu peretele abdominal anterior și în unele cazuri cu omentul
mare;
 posterior cu recesul retrocecal când cecul este învelit în întregime de
peritoneu sau cu fascia Toldt, dacă cecul este fixat, iar prin intermediul

23
lor cu muşchiul iliopsoas, fascia iliacă, ramuri din plexul lombar
(nervul cutanat femural lateral şi nervul femural);
 lateral cu fascia iliacă, muşchiul iliac şi nervul cutanat femural lateral);
 medial cu anse ileale terminale, la acest nivel ileonul deschizându-se
la corespunzător valvei ileocecale;
 superior se continuă cu colonul ascendent;
 inferior, când cecul se află la nivelul fosei iliace drepte vine în raport
cu orificiul profund al canalului inghinal şi cu fascia iliacă. Dacă cecul
are o localizare înaltă, vine în raport cu rinichiul drept şi faţa inferioară
a ficatului, dacă localizare sa este joasă vine în raport cu rectul, vezica
urinară și uterul.

Vascularizaţie
Arterele
Arterele cecului iau naștere din artera ileocolică care este ramură din
artera mezenterică superioară şi sunt reprezentate de artera cecală anterioară
(A. caecalis anterior) care asigură vascularizația feţei anterioare a cecului şi
artera cecală posterioară (A. caecalis posterior) care asigură vascularizația
feței posterioare a cecului.
Venele
Venele cecului se varsă în vena ileocolică (V. ileocolica) care este
tributară venei mezenterice superioare.
Limfaticele
Vasele limfatice iau naştere la nivelul tunicii submucoase, însoţesc
vasele sangvine şi drenează limfa în nodurile limfatice prececale (Nodi
precaecales) şi în nodurile limfatice retrocecale (Nodi retrocaecales) tributare
nodurilor limfatice mezenterice superioare.

Inervaţie
Inervaţia simpatică a cecului provine din plexul celiac prin intermediul
plexului mezenteric superior, iar inervația parasimpatică provine din nervii
vagi.

Explorarea cecului
Explorarea cecului se poate face prin palparea peretelui abdominal,
prin explorare radiologică (pe gol sau cu substanță de contrast) și explorare
chirurgicală.

24
Apendicele vermiform (Appendix vermiformis)

Apendicele vermiform este un organ limfoid, care are forma unui tub
cilindric, ce se deschide la nivelul feței mediale a cecului la aproximativ 3 cm
inferior de valvula ileocecală. Are lungimea de 8-10 cm şi un calibru de 6-8 mm.
Baza apendicelui este situată la locul de confluență a celor trei tenii musculare.
Poziția apendicelui poate fi diferită, întâlnindu-se următoarele localizări:
 apendice situat retrocecal și retrocolic, adică posterior de cec şi de
colonul ascendent, când vine în raport anterior cu cecul şi colonul
ascendent, iar posterior cu muşchiul iliac şi fascia iliacă;
 apendice situat pelvin, adică inferior de cec, ajungând până la nivelul
strâmtorii superioare a pelvisului, poziţie în care vârful său vine în
raport la femeie cu trompa uterină dreaptă şi cu ovarul drept;
 apendice situat preileal, anterior față de porţiunea terminală a ileonului
şi venind în raport cu peretele abdominal anterior;
 apendice situat retroileal, localizat posterior față de porţiunea
terminală a ileonului.

Structură
Peretele apendicelui prezintă patru tunici:
 tunica seroasă formată de peritoneul care înveleşte apendicele şi for-
mează un mezoapendice care se fixează pe cec şi pe ileon. Peritoneul
este dublat de stratul subseros;
 tunica musculară este formată din două straturi: un strat extern cu fi-
brele dispuse longitudinal și un strat intern cu fibrele dispuse circular;
 tunica submucoasă, care prezintă numeroşi foliculi limfatici;
 tunica mucoasă formată din epiteliu şi corion conţine pe lângă
glandele Lieberkuhn şi numeroşi foliculi limfatici agregaţi (Noduli
lymphoidei aggregati) şi este dublată spre submucoasă de lamina
musculară a mucoasei.

Vascularizaţie
Arterele
Vascularizaţia arterială a apendicelui este asigurată de artera apendicu-
lară (A. appendicularis) care ia naștere din artera ileocolică.
Venele
Drenajul venos al apendicelui este asigurat de vena apendiculară (V.
appendicularis) care însoţeşte artera apendiculară şi se varsă în vena
ileocolică.
Limfaticele
Limfaticele apendicelui iau naştere la nivelul submucoasei și drenează
limfa în nodurile limfatice apendiculare (Nodi appendiculares) şi apoi în nodu-
rile limfatice mezenterice superioare.

25
Inervaţie
Inervaţia simpatică a apendicelui provine din plexul celiac, iar cea pa-
rasimpatică din nervul vag.

Anatomie clinică
Cea mai întâlnită afecţiune este apendicita. Pentru diagnosticarea
apendicitei o mare importanță o are cunoașterea punctelor de proiecţie cutana-
tă a sensibilităţii dureroase apendiculare. Aceste puncte sunt:
 punctul lui Mc Burney situat pe linia care uneşte spina iliacă
anterosuperioară dreaptă cu ombilicul, la unirea treimii laterale cu tre-
imea mijlocie;
 punctul lui Lanz situat pe linia care uneşte cele două spine iliace
anterosuperioare, la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie;
 punctul lui Morris situat la 4 cm inferior și lateral față de ombilic.

Colonul (Colon)

Colonul este porţiunea intestinului gros cuprinsă între cec şi rect, are lun-
gimea cuprinsă între 1,25 m şi 1,5 m şi un calibru care descreşte de la 5 cm în por-
ţiunea iniţială la 2,5-3 cm în porţiunea terminală şi este împărţit în patru segmente:
colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoidian.

Structură
Peretele colonului prezintă patru tunici și un strat:
 tunica seroasă este reprezentată de peritoneu care înveleşte parţial colo-
nul ascendent şi descendent, respective pe feţele anterioară, medială şi
laterală şi înveleşte în totalitate colonul transvers şi colonul sigmoidian
formând mezocolonul transvers respectiv mezocolonul sigmoidian.
 stratul subseros (Tela subserosa) tapetează fața profundă a stratului
seros;
 tunica musculară (Tunica muscularis) este formată din două straturi mus-
culare, un strat extern cu fibrele dispuse longitudinal (Stratum longi-
tudinale) şi un strat intern cu fibrele dispuse circular (Stratum circulare);
 tunica submucoasă conţine vase sangvine şi limfatice, nervi şi foliculi
limfatici solitari;
 tunica mucoasă formată din epiteliu şi corion conţine glande
intestinale Lieberkuhn şi numeroşi foliculi limfatici solitari.

Raporturi
Colonul ascendent
Colonul ascendent continuă cecul corespunzător nivelului planului
transversal care trece prin valva ileocecală şi se întinde până la nivelul feţei

26
inferioare a ficatului unde coteşte spre stânga formând flexura colică dreaptă.
Are lungimea de aproximativ 15 cm, un calibru de 5-6 cm, răspunde fosei
iliace drepte şi regiunii lombare drepte şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu ansele intestinului subţire, omentul mare şi peretele
abdominal anterior;
 posterior vine în raport, prin intermediul fasciei de coalescenţă
retrocolice Toldt, cu fascia iliacă, muşchiul iliac, muşchiul pătrat al
lombelor şi faţa anterioară a rinichiului drept.
Flexura colică dreaptă
Flexura colică dreaptă se formează la joncţiunea dintre colonul
ascendent şi colonul transvers, cele două segmente formând între ele un unghi
de 60-80o, în dreptul extremităţii anterioare a coastelor 10 şi 11. Ea este fixată
prin intermediul ligamentului freno-colic, a ligamentului hepato-colic și a liga-
mentului cistico-colic. Flexura colică dreaptă prezintă următoarele raporturi:
 superior şi lateral cu faţa inferioară a lobului drept al ficatului pe care
determină impresiunea colică;
 antero-medial cu porţiunea descendentă a duodenului şi fundul vezicii
biliare;
 posterior cu faţa anterioară a rinichiului drept.
Colonul transvers
Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă şi flexura colică
stângă, este dispus oblic și uşor ascendent, de la dreapta spre stânga fiind situat
corespunzător hipocondrului drept, epigastrului şi hipocondrului stâng. Are
lungimea de aproximativ 50-60 cm şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu omentul mare, care se inseră la nivelul feţei sale anterioare
şi cu peretele abdominal anterior;
 posterior, prin intermediul mezocolonului transvers care se inseră la
acest nivel, vine în raport cu porţiunea descendentă a duodenului,
capul şi corpul pancreasului, extremitatea superioară a mezenterului,
flexura duodenojejunală şi ansele intestinului subţire;
 superior cu ficatul, vezica biliară, marea curbură a stomacului şi splina;
 inferior cu ansele intestinului subţire.
Flexura colică stângă
Flexura colică stângă se găsește la joncţiunea colonului transvers cu
colonul descendent, segmente care formează între ele un unghi de 40-50. Ea
este situată profund la nivelul hipocondrului stâng proiecția sa fiind mai înaltă
decât a flexurii colice drepte, corespunzător respective extremităţii anterioare a
coastei 8 de partea stângă. Prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu marea curbură a stomacului;
 superior cu faţa colică a splinei;
 medial şi posterior cu faţa anterioară a rinichiului stâng şi glanda
suprarenală stângă.
Colonul descendent
Colonul descendent începe la nivelul flexurii colice stângi, străbate
hipocondrul stâng şi regiunea lombară stângă şi se termină la nivelul crestei

27
iliace unde se continuă cu colonul sigmoidian. Are lungimea de 15-25 cm,
calibrul de 2,5-3,5 cm şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior, este acoperit de peritoneu şi vine în raport cu ansele jejunale
şi cu peretele abdominal anterior;
 posterior vine în raport cu muşchiul pătrat al lombelor, mușchiul
transvers al abdomenului, mușchiul psoas mare, nervii iliohipogastric,
ilioinghinal, cutanat femural lateral, femoral şi genitofemural şi artera
iliacă externă.
 medial vine în raport cu rinichiul stâng;
 lateral vine în raport cu peretele abdominal și spațiul parieto-colic
stâng.
Colonul sigmoidian
Colonul sigmoidian numit şi colonul iliopelvin începe la nivelul
crestei iliace,străbate fosa iliacă stângă şi pelvisul şi se termină la nivelul
marginii superioare a vertebrei S3, nivel de la care se continuă cu rectul. Are
lungimea de 25-40 cm şi un calibru mai uniform decât restul colonului.
Prezintă doar două tenii musculare și numeroase apendice epiploice așezate pe
două rânduri. Colonul sigmoidian poate fi împărţit convenţional în două
segmente: porţiunea iliacă (colonul iliac) şi porţiunea pelvină (colonul pelvin).
Porţiunea iliacă, fixă şi scurtă, se întinde de la creasta iliacă până la
marginea medială a muşchiului psoas stâng şi prezintă următoarele raporturi:
 anterior cu ansele intestinului subţire şi peretele abdominal anterior;
 posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă retrocolice Toldt, cu
fascia iliacă, muşchiul iliopsoas, vasele iliace externe, vasele
testiculare sau ovariene şi nervul genitofemural.
Porţiunea pelvină, se întinde de la marginea medială,a muşchiului
psoas stâng până la nivelul vertebrei S3, este învelită în totalitate de peritoneu
care formează un mezou, mezocolonul sigmoidian, ce îi conferă o mare
mobilitate şi prezintă următoarele raporturi:
 superior şi la dreapta cu ansele ileonului;
 inferior cu vezica urinară, iar la femeie şi cu uterul;
 posterior cu vasele iliace interne stângi, ureterul stâng şi cu plexul
sacral;
 lateral cu vasele iliace externe stângi, ovarul (la femeie), ductul
deferent (la bărbat) şi cu peretele lateral al pelvisului.
Poziţia şi dimensiunile colonului sigmoidian sunt foarte variabile şi
depind de lungimea sa şi a mezocolonului sigmoidian, de gradul său de
distensie şi de gradul de distensie al organelor din vecinătate, respective vezica
urinară, rectul şi uterul.
Vascularizaţie
Arterele
Vascularizația colonul ascendent, a flexurii colice dreapte şi a celor
două treimi drepte ale colonului transvers este asigurată de ramuri ale arterei
mezenterice superioare: ramura colică a arterei ileocolice (R. colicus), artera
colică dreaptă (A. colica dextra), artera flexurii drepte (A. flexurae dextrae) şi

28
artera colică medie (A. colica media). Ajunse în apropierea colonului aceste
artere se anastomozează între ele şi dau naştere unei arcade marginale, numită
şi artera marginală (A. marginalis coli; A. juxtacolica; Arcus marginalis coli).
Din aceste arcade iau naştere arterele drepte, orientate perpendicular pe
traiectul colonului şi care formează reţele vasculare subseroase din care iau
naştere vase pentru toate tunicile colonului.
Vacularizația colonul descendent, a flexurii colice stângi şi a colonul
sigmoidian este asigurată de ramuri ale arterei mezenterice inferioare (A. mesen-
terica inferior): artera ascendentă (A. ascendens), artera colică stângă (A. colica
sinistra) şi arterele sigmoidiene (Aa. sigmoidae). Aceste artere se anastomozează
în apropierea colonului formând artera marginală sau arcada paracolică din care
iau naştere arterele drepte. Acestea pătrund în peretele colonului şi formează
reţele subseroase din care iau naştere ramuri pentru toate tunicile colonului.
Venele
Venele colonului prnesc din reţele situate la nivelul tunicii
submucoase, a tunicii musculare şi a stratului subseros, se varsă în venele
drepte, care însoţesc arterele omonime şi drenează în venele mezenterice
superioară şi inferioară care sunt tributare venei porte hepatice.
Limfaticele
Limfa de la nivelul colonului ascendent şi a colonului transvers este dre-
nată în nodurile limfatice paracolice (Nodi paracolici) situate de-a lungul arterei
marginale, de aici în nodurile limfatice mezocolice (Nodi mesocolici) şi în nodu-
rile limfatice colice drepte, mijlocii şi stângi (Nodi colici dextri/ medii, sinistri).
De la nivelul lor limfa este drenată în nodurile limfatice mezenterice superioare.
Limfa de la nivelul porţiunii superioare a colonului descendent este
drenată prin intermediul nodurilor limfatice colice stângi în nodurile limfatice
mezenterice inferioare, iar cea de la nivelul părţii inferioare a colonului
descendent şi de la nivelul colonului sigmoidian este drenată prin nodurile
limfatice sigmoidiene (Nodi sigmoidei) în nodurile limfatice mezenterice
inferioare (Nodi mesenterici inferiores).

Inervaţie
Inervaţia colonului ascendent şi a celor două treimi drepte a colonului
transvers este asigurată de fibre simpatice provenite din ganglionii celiaci şi
mezenterici superiori şi de fibre parasimpatice provenite din nervii vagi. Fibrele
nervoase formează plexuri situate de-a lungul ramurilor arterei mezenterice
superioare. Treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent şi colonul
sigmoidian primesc fibre simpatice din plexul hipogastric superior prin inter-
mediul plexurilor periarteriale situate de-a lungul ramurilor arterei mezenterice
superioare şi fibre parasimpatice provenite din nervii splanhnici pelvini.

Anatomie clinică
Explorarea colonului se face prin palpare (dintre toate segmentele intes-
tinului gros cecul şi colonul sigmoidian sunt cele mai accesibile palpării),
percuţie, radiografie abdominală (simplă sau cu dublu contrast) și colonoscopie.

29
Rectul (Rectum)

Reprezintă ultima porțiune a intestinului gros. Limita superioară o repre-


zintă locul unde se termină mezocolonul sigmoidian, corespunzător vertebrei S3,
fiind ușor strangulată (joncțiunea recto-sigmoidiană). Limita inferioară este
reprezentată de orificiul anal prin intermediul căruia se deschide la exterior.
Prezintă două porțiuni cu structură diferită: o porțiune pelvină, largă și
lungă, numită ampula rectului (Ampulla recti) și o porțiune perineală, mai
îngustă și mai scurtă numită canalul anal (Canalis analis).

Loja rectală
Limite
 posterior – sacrul și coccigele, precum și mușchii piriform și
coccigian;
 lateral – mușchii ridicători anali tapetați de aponevroza profundă a
perineului;
 anterior – septul rectovezicoprostatic la bărbat, iar la femeie
parametrul;
 inferior – loja este închisă de aderențele mușchilor ridicători anali la
pereții rectului;
 superior – peritoneul.
Mijloacele de fixare
Ale ampulei rectal:
 peritoneul;
 aderențele la planșeul pelvin prin mușchii ridicători anali;
 continuitatea cu colonul sigmoidian;
 pediculii vasculari (vasele rectale superioare și mijlocii).
Ale canalului anal
Sunt reprezentate de aderențele la mușchii ridicători anali, transvers
profund al perineului și sfincter striat extern, dar și la fasciile și centrul
tendinos al perineului.

Conformaţie externă
Rectul are un traiect ușor sinuos cu inflexiuni. În plan sagital prezintă
două curburi: una superioară, concavă anterior, numită flexura sacrală
(Flexura sacralis) și una inferioară, concavă posterior, numită flexura
anorectală sau perineală (Flexura anorectalis; Flexura perinealis). În plan
frontal, prezintă trei flexuri laterale (Flexurae laterals): flexura dreaptă
superioară laterală (Flexura superodextra lateralis; Flexura superior
lateralis), flexura intermediară stângă (Flexura intermediosinistra lateralis;
Flexura intermedia lateralis) și flexura inferioară dreaptă (Flexura
inferodextra lateralis; Flexura inferior lateralis). Se deosebește de colon prin
lipsei haustrelor a teniilor musculare și apendicelor epiploice. Lungimea este
de 12-14 cm, cu porțiunea ampulară de 9-11 cm, iar canalul anal 3 cm.

30
Structură
Peretele rectului prezintă patru tunici și un strat:
 tunica seroasă este reprezentată de peritoneu care înveleşte porțiunea
superioară și anterioară a rectului pelvin;
 stratul subseros tapetează fața profundă a stratului seros;
 tunica musculară (Tunica muscularis) este formată din două straturi
musculare, un strat extern cu fibrele dispuse longitudinal (Stratum
longitudinale) şi un strat intern cu fibrele dispuse circular (Stratum
circulare);
 tunica submucoasă care conţine vase și nervi;
 tunica mucoasă este formată din epiteliu şi corion.
Ampula rectală prezintă plici longitudinale pasagere care dispar la rectul
destins, fiind prezente doar când rectul e gol. Prezintă cute transversale care nu
dispar pe organul destins – plice transversale ale rectului (Plicae transversae
recti) – în număr de 3, două pe peretele stâng și una pe cel drept, ce corespund
șanțurilor transversale de pe suprafața exterioară a ampulei rectale. Aceste sunt
segmente de fibre spiralate ale tunicii musculare circulare, ce ridică mucoasa și
se dispun alternativ pe pereții laterali ai ampulei rectale. Aspectul interior al
canalului anal este dat de coloanele, valvulele și sinusurile anale. Coloanele
anale (Columnae anales) reprezintă 8-10 plice longitudinale permanente, de
formă piramidală, ce conțin în axul lor un fascicul de fibre longitudinale
musculare, dar și ramurile fine ale arterei și venei rectale superioare. Bazele a
două coloane vecine sunt unite între ele formând valvulelor anale (Valvulae
analis), o mică plică semilunară a mucoasei. Valvulele sunt egale ca număr cu
coloanele și delimitează împreună cu peretele canalului anal, sinusul anal (Sinus
analis), o fosetă ce are formă de cuib de rândunică. Coloanele și valvulele anale
sunt cute permanente ale mucoasei care nu se șterg atunci când rectul este
destins. Pectenul anal (Pecten analis) are formă circulară și reprezintă o
depresiune circulară, puțin adâncă, care ține până la șanțul intersfincterian
(Sulcus intersphinctericus), care indică separația dintre mușchiul sfincter anal
intern (M. sphincter ani internus) și porțiunea subcutanată a mușchiului sfincter
anal extern (M. sphincter ani externus). Interiorul canalului anal prezintă o
porțiune mucoasă și una cutanată separate între ele de linia anocutanată (Linea
anocutanea) care trece prin valvulele anale.

Raporturi
Raporturile ampulei rectale
Ampula rectală este învelită într-o teacă fibroasă proprie-fascia rectală,
groasă și rezistentă, parte a fasciei viscerale a pelvisului. Raporturile ampulei
rectale prin intermediul fasciei sale sunt:
 fața posterioară – cu concavitatea sacrului si coccigelui, pe părțile latera-
le fiind mușchii piriform și coccigieni, vasele sacrate mediane și latera-
le, glomul coccigian (glanda Luschka), lanțurile simpatice sacrate unite
prin ganglionul impar, ramurile anterioare ale nervilor sacrati 3 și 4,
toate aplicate pe planul osteomuscular prin fascia parietala a pelvisului,

31
 fețele laterale – acoperite de peritoneu, care se reflectă, formând 2
șanțuri longitudinale, recesurile pararectale, și care împarte fețele
laterale în două segmente, superior, acoperit de peritoneu, în raport cu
colonul sigmoidian și ansele intestinului subțire, iar când rectul e
destins, pereții vin în raport cu ureterele și vasele iliace interne, iar la
femeie se adaugă ovarele și tubele uterine. Acoperit de fascia rectală,
segmentul inferior,are raporturi cu plexul vegetativ hipogastric inferior
si lama sacrorectogenitopubiană.
 fața anterioară la bărbat vine în raport cu peritoneul, care se răsfrânge
pe jumătatea ei superioară, apoi pe fața superioară a vezicii urinare
formând excavația recto-vezicală sau fundul de sac al lui Douglas,
care reprezintă punctul cel mai decliv al cavității peritoneale. Sub
excavația recto-vezicală ampula rectală are raporturi cu prostata,
veziculele seminale, ductele deferente și fundul vezicii urinare. La
femeie, excavația recto-uterină (fundul de sac Douglas) se formează
prin trecerea peritoneului de pe ampula rectală pe peretele posterior al
vaginului și uter. Inferior, ampula rectală vine în raport cu vaginul.
Raporturile canalului anal
 fața posterioară – cu mușchii ridicătorii anali, ligamentul anococcigian
și prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale,
 fețele laterale – formează peretele medial al fosei ischio-anale de
partea respectivă.
 fața anterioară la bărbat – dinspre superior spre inferior - cu vârful
prostatei, uretra membranoasă, mușchiul transvers profund al
perineului, glandele bulbouretrale Cowper și bulbul penisului. La
femeie vine în raport cu peretele posterior al vaginului.

Vascularizație
Arterele
Vascularizația arterială a rectului este asigurată de arterele rectale supe-
rioare, mijlocii și inferioare (numite și hemoroidale). Artera rectală superioară
este ramură terminală a arterei mezenterice inferioare și reprezintă principal
sursă de irigație a rectului. Arterele rectale mijlocii provin din arterele iliace
interne, iar arterele rectale inferioare iau naștere din arterele pudendale interne.

Venele
Venele rectului au o mare importanța clinică, având origine într-un
plex bogat submucos, plexul venos rectal sau hemoroidal. Din plexul venos
rectal pleacă venule ce traversează tunica musculară și dau naștere apoi
venelor rectale sau hemoroidale. Vena rectală superioară culege sângele de la
ampula rectală și îl varsă în vena mezenterică inferioară. Din porțiunea
inferioară a ampulei pleacă venele rectale mijlocii care se varsă în venele iliace
interne. Venele rectale inferioare adună sângele din regiunea canalului anal și
îl varsă în venele pudendale interne, tributare venelor iliace interne.

32
Limfaticele
Limfaticele sunt dispuse sub forma a trei rețele:
 inferioară – care drenează în ganglionii inghinali superficiali;
 mijlocie – care drenează în ganglionii hipogastrici;
 superioară – care drenează în ganglionii colonului sigmoidian.

Inervație
Plexurile rectale mijlocii vin la porțiunea inferioară a ampulei rectale,
desprinzându-se din plexul hipogastric inferior, ce conține fibre simpatice și
parasimpatice. Porțiunea inferioară a canalului anal și sfincterul intern anal
primesc fibre simpatice din plexul anal inferior. Nervii rectali inferiori (N. anal
sau hemoroidal) merg la porțiunea inferioară a canalului anal și inervează
teritoriul situat sub valvulele anale, tegumentele perianale și prezintă fibre
motorii pentru mușchiul sfincter extern al anusului. Fibrele simpatice eferente
fac sinapsă în ganglionul mezenteric inferior, trec prin formațiunile nervoase
descrise mai sus fără întrerupere și ajung la musculatura rectului, determinând
inhibiția musculaturii expulzive și contracția sfincterului intern. Cele
parasimpatice trec la fel prin formațiunile descrise, făcând sinapsă în plexul
mienteric, cu contracția musculaturii expulzive și inhibiția (relaxarea)
sfincterului intern.

Anatomie clinică
Explorarea rectului se face prin tușeu rectal în poziție de decubit dorsal
sau lateral și prin rectoscopie care evidențiază aspectul mucoasei rectale.

33
CAPITOLUL III. VISCERELE
ABDOMENULUI

Ficatul (Hepar)

Ficatul face parte din glandele anexe ale tubului digestiv, reprezintă
cel mai voluminos viscer, cântărind în medie la omul viu 1500 grame și are un
rol important în secreția bilei și în metabolism. Ficatul normal, are la omul viu
culoarea brun-roșcată, consistența fermă, dar ușor elastică și este friabil în
cazul traumatismelor.
Este situat în etajul supramezocolic al cavității abdominale, în loja
hepatică și ocupă regiunea hipocondriacă dreaptă, epigastrul și o mică parte
din regiunea hipocondriacă stângă.

Loja hepatică
Loja hepatică est delimitată:
- superior de fața inferioară a cupolei diafragmatice, tapetată de
peritoneul parietal;
- anterior, lateral dreapta și posterior de peritoneul parietal, peretele
abdominal antero-lateral și baza toracelui;
- la stânga și superior loja hepatică comunică cu loja splenică, iar la
stânga și inferior loja hepatică comunică cu loja gastrică;
- inferior, în partea laterală de peritoneul parietal care acoperă fața
anterioară a rinichiului drept, de porțiunea supramezocolică a
duodenului, de extremitatea dreaptă a colonului transvers și a
mezocolonului transvers și de flexura colică (hepatică) dreaptă.

Mijloace de fixare
Mijloacele de fixare ale ficatului sunt reprezentate de:
- presa abdominală;
- formațiunile peritoneale determinate de reflexia peritoneului de pe
ficat pe organele vecine și reprezentate de ligamentul falciform,
ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, ligamentul
hepatorenal, omentul mic și apendicele fibros al ficatului;
- vena cavă inferioară și elementele pediculului hepatic;
- tracturile conjunctive care leagă porțiunea posterioară a feței
diafragmatice a ficatului de diafragmă.
Ligamentul coronar (Lig.coronarium)
Leagă ficatul de fața inferioară a diafragmei. Este constituit din două
foițe, una superioară și alta inferioară, care converg la extremități continuându-
se cu ligamentele triunghiulare, drept și stâng. Între cele două foițe se află aria
nuda, legată de diafragmă prin tracturi conjunctive puternice.

34
Ligamentul falciform (Lig.falciforme)
Este o dependință a ligamentului coronar care leagă fața diafragmatică
a ficatului de fața inferioară a diafragmei și de peretele abdominal anterior.
Are formă triunghiulară și dispoziție sagitală, astfel încât foița sa stângă se
continuă cu peritoneul visceral al lobului hepatic stâng, iar foița dreaptă se
continuă cu peritoneul parietal de pe fața inferioară a diafragmei și de pe fața
posterioară a peretelui abdominal anterior. Ligamentul falciform separă recesul
subfrenic în două compartimente, drept și stâng, iar la nivelul feței
diafragmatice a ficatului separă lobul hepatic drept, de lobul hepatic stâng.
Marginea sa liberă conține ligamentul rotund, iar între foițele sale se găsesc
mici vene din grupul venelor porte accesorii.
Ligamentele triunghiulare
Ligamentele triunghiulare, în număr de două, drept (Lig.triangulare
dextrum) și stâng (Lig.triangulare sinistrum), prelungesc extremitățile dreaptă,
respectiv stângă ale ligamentului coronar, sunt dispuse în plan transversal,
prezintă o foiță superioară și o foiță inferioară și leagă ficatul de fața inferioară
a diafragmei.
Ligamentul hepatorenal (Lig.hepatorenale)
Se desprinde din foița inferioară a ligamentului coronar și leagă ficatul
de fața anterioară a polului superior al rinichiului drept.
Omentul mic (Omentum minus)
Este un ligament peritoneal care leagă hilul hepatic de diafragmă,
esofagul abdominal, curbura mică a stomacului și porțiunea superioară a
duodenului. Este alcătuit din două foițe, anterioară care aparține marii cavități
peritoneale și posterioară, care aparține bursei omentale. Prezintă mai multe
porțiuni: porțiunea superioară stângă, reprezentată de ligamentul hepato-
esofagian (Lig.hepatoesophageale), situat între ficat și porțiunea abdominală a
esofagului și care se prelungește superior cu ligamentul hepatofrenic
(Lig.hepatophrenicum), care leagă ficatul de diafragm; porțiunea mijlocie,
reprezentată de ligamentul hepatogastric (Lig.hepatogastricum) situată între
ficat și curbura mică a stomacului și care formează peretele anterior al
vestibulului bursei omentale; porțiunea dreaptă, reprezentată de ligamentul
hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) care conține între foițele sale
elementele pediculului hepatic și se prelungește spre dreapta cu ligamentul
hepatocolic (Lig.hepatocolicum) care leagă regiunea feței viscerale a ficatului
adiacentă fosei vezicii biliare de flexura dreaptă (hepatică) a colonului.

Morfologie externă și raporturi


Din punct de vedere descriptiv, ficatul prezintă două fețe, fața
diafragmatică și fața viscerală separate prin marginea inferioară și patru lobi,
drept, stâng, pătrat și caudat.
Fața diafragmatică (Facies diaphragmatica)
Fața diafragmatică a ficatului, convexă, este divizată de inserția
ligamentului falciform în doi lobi, lobul drept (Lobus hepatis dexter) mai
voluminos și lobul stâng (Lobus hepatis sinister) de dimensiuni mai reduse și
prezintă patru părți:
35
- partea superioară (Pars superior) este acoperită în cea mai mare
parte de peritoneu și este situată sub diafragmă prin intermediul
căreia vine în raport cu pleura, cu baza plămânilor drept și stâng,
cu pericardul și cu inima care determină la nivelul lobului stâng al
ficatului, corespunzător centrului frenic al diafragmei, o
depresiune numită impresiunea cardiacă (Impressio cardiaca);
- partea anterioară (Pars anterior) acoperită aproape în totalitate de
peritoneul visceral vine în raport prin intermediul diafragmei cu
peretele abdominal anterior, coastele VI-X, rebordurile costale și
procesul xifoidian al sternului. Aceste raporturi împart partea
anterioară a feței diafragmatice a ficatului în trei câmpuri, două
câmpuri laterale toracice, drept și stâng și un câmp mijlociu,
parieto-abdominal;
- partea dreaptă (Pars dextra) acoperită de peritoneul visceral,
corespunde coastelor VII-XI, este situată sub cupola diafragmatică
dreaptă și vine în raport cu diafragma, cu pleura și baza
plămânului drept și cu recesul costodiafragmatic drept;
- partea posterioară (Pars posterior) este în cea mai mare parte
neacoperită de peritoneu. În regiunea corespunzătoare lobului
hepatic drept, între foițele ligamentului coronar, partea posterioară
prezintă o zonă de formă triunghiulară, denumită aria nuda (Area
nuda), extraperitoneală, legată de diafragmă prin tracturi
conjunctive puternice. Spre stânga aria nuda se îngustează, sub
forma unei margini ascuțite care se termină sub forma apendicelui
fibros al ficatului (Appendix fibrosa hepatis), care prelungește
extremitatea stângă a lobului stâng al ficatului și fixează ficatul la
diafragmă. Porțiunea acoperită de peritoneu este reprezentată de
lobul caudat, care prezintă raporturi cu vertebrele T10-T11 și
stâlpul drept al diafragmei. Partea posterioară a feței diafragmatice
a ficatului prezintă două șanțuri verticale, șanțul vertical stâng
reprezentat de fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti
venosi), care conține ligamentul venos (Lig.venosum) denumit și
ligamentul lui Arantius și șanțul vertical drept reprezentat de
șanțul venei cave (Sulcus venae cave), ambele șanțuri
prelungindu-se de pe fața viscerală.
Fața viscerală (Facies visceralis)
Prezintă trei șanțuri dispuse sub forma literei H, două șanțuri sagitale,
drept și stâng și un șanț transversal (hilul hepatic):
- șanțul sagital drept prezintă în partea sa anterioară fosa vezicii
biliare (Fossa vesicae biliaris; Fossa vesica felleae) la nivelul
căreia se află vezica biliară, iar în partea sa posterioară șanțul
venei cave, la nivelul căruia se află vena cavă inferioară;
- șanțul sagital stâng prezintă în partea sa anterioară, fisura
ligamentului rotund (Fissura ligamenti teretis) la nivelul căreia se
află ligamentul rotund (Lig.teres hepatis), iar în partea sa

36
posterioară, fisura ligamentului venos în care se găsește ligamentul
venos;
- șanțul transversal este reprezentat de hilul hepatic (Porta hepatis)
prin care trec elementele pediculului hepatic și pe ale cărui
margini, anterioară și posterioară se inseră foițele omentului mic.
Cele trei șanțuri delimitează pe fața viscerală a ficatului patru lobi
anatomici:
- lobul hepatic stâng situat la stânga șanțului sagital stâng și care
prezintă în partea sa posterioară impresiunea esofagiană
(Impressio oesophageale), determinată de esofag, anterior
impresiunea gastrică (Impressio gastrica), determinată de fața
anterioară a stomacului, iar medial tuberozitatea omentală (Tuber
omentale) care răspunde prin intermediul omentului mic
tuberozității omentale a pancreasului;
- lobul hepatic drept situat la dreapta șanțului sagital stâng și care
prezintă patru impresiuni: impresiunea duodenală (Impressio
duodenalis) determinată de porțiunea superioară a duodenului,
impresiunea colică (Impressio colica) determinată de colonul
transvers și flexura colică dreaptă (flexura hepatică a colonului),
impresiunea renală (Impressio renalis) determinată de partea
superioară a rinichiului drept și impresiunea suprarenală
(Impressio suprarenalis) determinată de glanda suprarenală
dreaptă;
- lobul pătrat (Lobus quadratus), aparține morfologic lobului
hepatic drept, este situat anterior de hilul hepatic, între șanțul
sagital drept și șanțul sagital stâng și vine în raport cu porțiunea
superioară a duodenului, cu partea dreaptă a colonului transvers și
cu porțiunea pilorică a stomacului;
- lobul caudat (Lobus caudatus), denumit și lobul lui Spiegel,
aparține morfologic lobului hepatic drept și este situat posterior de
hilul hepatic, între șanțul sagital drept și șanțul sagital stâng.
Formează peretele superior al vestibulului bursei omentale și vine
în raport la dreapta – cu șanțul venei cave și cu vena cavă
inferioară, la stânga – cu porțiunea abdominală a esofagului,
inferior – cu trunchiul celiac, plexul celiac, marginea superioară a
corpului pancreasului și curbura mică a stomacului, la stânga – cu
porțiunea abdominală a esofagului, iar posterior – cu corpurile
vertebrelor T10 și T 11. Posterior de hilul hepatic lobul caudat
prezintă două proeminențe, procesul papilar (Processus papillaris)
situat pe flancul stâng al venei porte și procesul caudat (Processus
caudatus) care separă fosa vezicii biliare de șanțul venei cave.
Marginea inferioară (Margo inferior)
Separă fața diafragmatică a ficatului de fața viscerală și prezintă două
incizuri, incizura cistică determinată de fundul vezicii biliare și incizura
ligamentului rotund (Incisura ligamenti teretis).

37
Structură
Învelișurile ficatului
Sunt reprezentate de:
- tunica seroasă (Tunica serosa) este reprezentată de peritoneul
visceral care acoperă cea mai mare parte a ficatului (cu excepția
ariei nuda) și se reflectă pe organele învecinate formând
ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele
triunghiulare, ligamentul hepatorenal și omentul mic;
- tunica subseroasă (Tunica subserosa) este reprezentată de țesutul
conjunctiv lax situat pe fața profundă a peritoneului;
- tunica fibroasă (Tunica fibrosa) este o teacă conjunctivă care
învelește în totalitate ficatul, iar la nivelul hilului hepatic se
invaginează, urmărind elementele vasculare, biliare și nervoase ale
pediculului hepatic, cărora le formează o teacă conjunctivă,
denumită capsula fibroasă perivasculară (Capsula fibrosa
perivascularis), sau capsula lui Glisson.
Parenchimul hepatic
Unitatea structurală și funcțională a parenchimului hepatic este
reprezentată de lobulul hepatic (Lobuli hepatis). De forma unei prisme hexa-
gonale, fiecare lobul hepatic este alcătuit din hepatocite, dispuse în jurul unei
vene centrale (Vv.centrales), din canalicule biliare intralobulare și din capilare
venoase sinusoide. Lobulii hepatici sunt separați de spațiile porte, sau peri-
lobulare, care conțin țesut conjunctiv, vena interlobulară (Vv.interlobulares) –
ramură a venei porte, artera interlobulară (Aa.interlobulares) – ramură a arterei
hepatice, ductul biliar interlobular (Ductus biliferi interlobulares), vase
limfatice și nervi.

Împărțirea segmentară a parenchimului hepatic


În conformitate cu Terminologia Anatomica, segmentarea ficatului în
lobi, părți, diviziuni și segmente, care sunt unități separabile din punct de
vedere ontogenetic, funcțional și chirurgical (Segmentatio hepatis: lobi, partes,
divisiones et segmenta), are la bază distribuția intraparenchimatoasă a venei
porte hepatice, a arterelor hepatice și a ductelor hepatice. Numerotarea
segmentelor se face în conformitate cu cea descrisă de Couinaud în 1957,
considerând segmentul posterior care corespunde lobului caudat ca segmentul
I, iar restul segmentelor II-VIII, în sensul de mișcare al acelor de ceasornic
începând cu segmentul posterior lateral stâng. Această segmentare are la bază
trei fisuri:
- fisura ombilicală (Fissura ombilicalis) corespunde inserției
ligamentului falciform de pe fața diafragmatică a ficatului,
incizurii ligamentului rotund de la nivelul marginii inferioare și
șanțului sagital stâng de pe fața viscerală. În planul său se află
vena hepatică stângă;
- fisura portală principală (Fissura portalis principalis) întretaie fața
diafragmatică de-a lungul unei linii curbe care unește flancul stâng
al porțiunii retrohepatice a venei cave inferioare cu incizura cistică
38
de pe marginea inferioară, iar fața viscerală de-a lungul unei linii
care unește fosa vezicii biliare cu hilul hepatic (corespunzător
nivelului de bifurcare al venei porte hepatice) și cu flancul stâng al
venei cave inferioare. În planul său se află vena hepatică
intermediară;
- fisura portală dreaptă (Fissura portalis dextra) întretaie fața
diafragmatică de-a lungul unei linii curbe care unește flancul drept
al porțiunii retrohepatice a venei cave inferioare cu un punct de pe
marginea inferioară aflat la mijlocul distanței între fosa vezicii
biliare și extremitatea sa dreaptă, iar pe fața viscerală se suprapune
scizurii portale principale. În planul său se află vena hepatică
dreaptă.
În conformitate cu Terminologia Anatomica parenchimul hepatic este
împărțit de fisura portală principală în două părți, partea hepatică dreaptă (Pars
hepatis dextra) și partea hepatică stângă (Pars hepatis sinistra).
Partea hepatică stângă este separată de fisura ombilicală în două
porțiuni, pe de-o parte, diviziunea laterală stângă (Divisio lateralis sinistra),
iar pe de altă parte diviziunea medială stângă (Divisio medialis sinistra) și
partea posterioară (Pars posterior hepatis; Lobus caudatus). Diviziunea
laterală stângă prezintă două segmente, un segment posterior – segmentul II
(Segmentum posterius laterale sinistrum; Segmentum II) și un segment
anterior – segmentul III (Segmentum anterius laterale sinistrum; Segmentum
III). Diviziunea medială stângă cuprinde segmentul medial stâng – segmentul
IV (Segmentum mediale sinistrum; Segmentum IV). Partea hepatică posterioară
este reprezentată de parenchimul lobului caudat, care formează un singur
segment – segmentul I (Segmentum posterius; Lobus caudatus; Segmentum I).
Partea hepatică dreaptă este separată de fisura portală dreaptă în două
diviziuni, diviziunea medială dreaptă (Divisio medialis dextra) și diviziunea
laterală dreaptă (Divisio lateralis dextra). Diviziunea medială dreaptă are în
componența sa două segmente, segmentul anterior medial drept – segmentul V
(Segmentum anterius mediale dextrum; Segmentum V) și segmentul posterior
medial drept – segmentul VIII (Segmentum posterius mediale dextrum;
Segmentum VIII). Diviziunea laterală dreaptă are în componența sa două
segmente, segmentul anterior lateral drept – segmentul VI (Segmentum
anterius laterale dextrum; Segmentum VI) și segmentul posterior lateral drept
– segmentul VII (Segmentum posterius laterale dextrum; Segmentum VII).

Vascularizație
Totalitatea elementelor vasculare, ductale și nervoase care intră sau ies
din ficat la nivelul hilului hepatic formează pediculul hepatic. Elementele
pediculului hepatic pot fi grupate într-un pedicul inferior aferent, care cuprinde
artera hepatică, vena portă, vasele și nodurile limfatice, ductele biliare și
ramurile plexului hepatic și un pedicul superior eferent, care cuprinde venele
hepatice.

39
Vena portă hepatică (Vena portae hepatis)
Asigură circulația funcțională a ficatului, vehiculând spre ficat sânge
provenit de la organele digestive și de la splină. Se formează posterior de colul
pancreasului, prin confluența venei mezenterice superioare cu trunchiul
mezentericosplenic (format prin confluența venei splenice cu vena mezenterică
inferioară). De la locul de formare, trunchiul venei porte se orientează
ascendent și spre lateral, posterior de colul pancreasului și de porțiunea
superioară a duodenului, după care pătrunde în omentul mic, unde formează
elementul posterior al pediculului hepatic și se termină la nivelul hilului
hepatic bifurcându-se în cele două ramuri, dreaptă și stângă. Având în vedere
traiectul său de la nivelul de formare, până la nivelul hilului hepatic, trunchiul
venei porte prezintă trei porțiuni, retropancreatică, retroduodenală și
intrapediculară.
Ramura dreaptă (R.dexter), mai voluminoasă, continuă traiectul venei
porte hepatice și după un scurt traiect se divide în două ramuri, ramura
anterioară (R.anterior) care se distribuie parenchimului diviziunii mediale
drepte (segmentul anterior – V și segmentul posterior – VIII) și ramura
posterioară (R.posterior) care se distribuie parenchimului diviziunii laterale
drepte (segmentul anterior – VI și segmentul posterior – VII).
Ramura stângă (R.sinister) are două porțiuni, o porțiune transversă
(Pars transversa) cuprinsă între bifurcația portală și locul unde aceasta
pătrunde în fisura ligamentului rotund, de unde se continuă cu porțiunea
ombilicală (Pars ombilicalis). Din porțiunea transversă iau naștere ramuri
destinate lobului caudat (Rr.lobi caudati). Din porțiunea ombilicală iau naștere
ramuri laterale (Rr.laterales) destinate segmentelor II și III ale diviziunii
laterale stângi și ramuri mediale (Rr.mediales) destinate segmentului IV al
diviziunii mediale stângi.
Diviziunile terminale ale venei porte alimentează venele interlobulare
ale parenchimului hepatic, vene de tip terminal din care provin capilarele
sinusoide, care se reunesc în vena centrală. Vena centrală se află la originea
venelor hepatice.
Afluenții venei porte hepatice: vena cistică (V.cystica), vena pancreati-
coduodenală superioară posterioară (V.pancreaticoduodenalis superior poste-
rior), vena gastrică stângă (V.gastrica sinistra), vena gastrică dreaptă (V.gastrica
dextra), vena prepilorică (V.prepilorica) și vena ombilicală la făt (V.umbilicalis).
Venele porte accesorii
Sunt mici vene ce transportă spre ficat sânge din diferite regiuni ale
peretelui abdominal şi de la nivelul unor viscere abdominale situate în etajul
supramezocolic. Prezintă capilarizări la ambele capete.Sunt 5 grupe mai impor-
tante de vene porte accesorii: grupul gastrohepatic – străbate omentul mic;
grupul cistic – la nivelul fosei cistice; grupul diafragmatic – prin foițele liga-
mentului coronar al ficatului; grupul ligamentului falciform; grupul venelor
paraombilicale (Vv.paraombilicales) care însoţesc ligamentul rotund al ficatului.

40
Anastomoze porto-cave
Între sistemul venelor cave și vena portă hepatică se realizează
anastomoze porto-cave. Ele sunt de patru tipuri: rectale, cardice (esofagiene),
ombilicale și parieto-peritoneale.
Arterele hepatice
Artera hepatică comună (A.hepatica communis)
Ia naștere din trunchiul celiac, se orientează spre dreapta de-a lungul
marginii superioare a corpului pancreasului, iar la nivelul tuberculului omental
al acestuia, la baza pediculului hepatic se bifurcă în artera hepatică proprie și
artera gastroduodenală.
Artera hepatică proprie (A.hepatica propria)
Este ramura terminală superioară a arterei hepatice comune, se
orientează spre dreapta, și superior în omentul mic, iar la nivelul tuberozității
omentale a ficatului, inferior de hilul hepatic se împarte în două ramuri
terminale, ramura dreaptă și ramura stângă. Poate da naștere la o ramură
intermediară, inconstantă.
Ramura dreaptă (R.dexter)
Dă naștere la: artera cistică (A.cystica), artera lobului caudat (A.lobi
caudati), artera segmentului anterior (A.segmenti anterioris) pentru
parenchimul diviziunii mediale drepte și artera segmentului posterior
(A.segmenti posterioris) pentru parenchimul diviziunii laterale drepte.
Ramura stângă (R.sinister)
Dă naștere la: artera lobului caudat (A.lobi caudati), artera segmentului
medial (A.segmenti medialis) pentru parenchimul diviziunii mediale stângi și
artera segmentului lateral (A.segmenti lateralis) pentru parenchimul diviziunii
laterale stângi.
Ramura intermediară (R.intermedius) este destinată parenchimului
hepatic care corespunde segmentului IV și lobului caudat.
Venele hepatice (Vv.hepaticae)
Sângele din venele centrale drenează în venele interlobulare și apoi în
venele hepatice – dreaptă, intermediară și stângă – care se varsă în porțiunea
retrohepatică a venei cave inferioare.
Vena hepatică dreaptă (V.hepatica dextra)
Este cea mai voluminoasă dintre venele hepatice, este plasată în planul
fisurii portale drepte și drenează parenchimul părții hepatice drepte a ficatului.
Vena hepatică intermediară (V.hepatica intermedia)
Este situată în planul fisurii portale principale și drenează parenchimul
diviziunii mediale drepte și parțial al diviziunii mediale stângi.
Vena hepatică stângă (V.hepatica sinistra)
Este situată în partea superioară a fisurii ombilicale și drenează
parenchimul diviziunii laterale stângi și al părții laterale a diviziunii mediale
stângi.
Sistemul de ducte biliare
Bila, produsul de secreție exocrină a hepatocitelor este condusă în
porțiunea descendentă a duodenului printr-un sistem de ducte biliare, care

41
după localizarea topografică este împărțit într-o porțiune intrahepatică și o
porțiune extrahepatică, descrise la capitolul de căi biliare.
Limfaticele ficatului
Ficatul este un mare producător de limfă, 25-50% din limfa drenată de
ductul toracic provenind de la nivelul ficatului. Limfa formată în cea mai mare
parte la nivelul spațiilor perisinusoidale este drenată de colectoare limfatice
din ce în ce mai mari prin două sisteme limfatice:
- limfaticele profunde, localizate în țesutul conjunctiv care înconjură
elementele triadei porte (ramuri ale venei porte, arterei hepatice și
un canalicul biliar) și venele hepatice și care conduc limfa spre
nodurile limfatice hepatice (Nodi hepatici) situate în omentul mic,
pe traiectul vaselor hepatice și a ductelor hepatice;
- limfaticele superficiale, localizate sub tunica fibroasă a ficatului,
drenează limfa în mai multe direcții: limfaticele de la nivelul părții
anterioare a feței diafragmatice și a feței viscerale a ficatului, spre
nodurile limfatice hepatice și de aici spre cisterna chyli (a lui
Pequet), situată la originea ductului toracic; limfaticele de la
nivelul părții posterioare a feței diafragmatice și viscerale,
drenează limfa în direcția ariei nuda și de aici spre nodurile
limfatice frenice, sau spre nodurile limfatice cavale și de aici spre
nodurile mediastinale posterioare, de unde ajung în ductul toracic
și în ductul limfatic drept; limfaticele de la nivelul părții
posterioare a lobului hepatic stâng drenează limfa spre nodurile
gastrice stângi; limfaticele de la nivelul părții centrale anterioare a
feței diafragmatice, urmează ligamentul falciform și drenează
limfa spre nodurile parasternale (Nodi parasternales); limfaticele
situate de-a lungul ligamentului rotund drenează limfa spre
nodurile peretelui abdominal anterior; limfaticele de la nivelul
părții anterioare drepte a feței diafragmatice drenează limfa spre
nodurile limfatice celiace (Nodi coeliaci).

Inervație
Tunica seroasă este inervată de nervii intercostali. Tunica fibroasă este
inervată senzitiv de nervul frenic drept. Parenchimul hepatic este inervat de
plexul hepatic (Plexus hepaticus) care conține fibre parasimpatice din
trunchiurile vagale, anterior și posterior și fibre simpatice din plexul celiac.

Proiecția ficatului pe peretele anterior al trunchiului


Ficatul se proiectează pe peretele anterior al trunchiului într-o
suprafață triunghiulară cu următoarele limite:
- inferior – linia oblică care de la dreapta la stânga intersectează
coasta X pe linia axilară mijlocie dreaptă (planul subcostal), apoi
arcul costal drept și coasta IX pe linia medioclaviculară, unghiul
infrasternal și arcul costal stâng la extremitatea anterioară a coastei
VII stângi;

42
- superior – linia oblică care de la dreapta la stânga încrucișează
coasta VI la nivelul liniei axilare mijlocii, apoi linia mediană la
nivelul sincondrozei xifo-sternale și extremitatea anterioară a
coastei VII stângi (medial și inferior de mamelonul stâng);
- lateral dreapta planul vertical tangent la porțiunea inferioară a
toracelui;

Căile biliare

Sunt clasificate din punct de vedere al localizării topografice în căi


biliare intrahepatice și căi biliare extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice


Bila secretată de hepatocite, ajunge în ductele bilifere interlobulare din
spațiile porte, ducte care vor forma un arbore biliar intrahepatic, care
urmărește modul de ramificare intrahepatică al venei porte și se asociază
traiectului acesteia.
Ductele segmentare ale diviziunii mediale drepte se reunesc într-o
ramură anterioară (R.anterior), iar ductele diviziunii laterale drepte se reunesc
pentru a forma ramura posterioară (R.posterior). Ramurile anterioară și
posterioară confluează pentru a forma ductul hepatic drept (Ductus hepaticus
dexter), în a cărui porțiune terminală se varsă ductul drept al lobului caudat
(Ductus lobi caudati dexter).
Ductele segmentare ale diviziunii laterale stângi confluează pentru a
forma ramura laterală (R.lateralis), iar ductul segmentar al diviziunii mediale
stângi formează ramura medială (R.medialis). Ramurile laterală și medială
confluează pentru a forma ductul hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister), în
a cărui porțiune terminală se varsă ductul stâng al lobului caudat (Ductus lobi
caudati sinister).
Cele două ducte hepatice, drept și stâng confluează inferior de hilul
hepatic pentru a forma ductul hepatic comun.

Căile biliare extrahepatice


Sunt clasificate în două componente, calea biliară principală și calea
biliară accesorie.

Calea biliară principală cuprinde ductul hepatic comun și ductul


coledoc.
Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus communis)
Are originea imediat inferior de hilul hepatic prin confluența celor
două ducte hepatice, drept și stâng, la nivelul confluentului biliar superior.
Ductul coledoc (Ductus choledochus; Ductus biliaris)
Are originea la nivelul confluenței dintre ductul hepatic comun și
ductul cistic (confluentul biliar inferior). Are un traiect descendent, inițial între
foițele omentului mic, apoi posterior de porțiunea superioară a duodenului

43
(D1) și posterior de capul pancreasului și se termină împreună cu ductul
pancreatic principal în ampula hepatopancreatică (biliopancreatică) a lui Vater
(Ampulla hepatopancreatica; Ampulla biliaropancreatica) de la nivelul
peretelui medial al porțiunii descendente a duodenului (D2), care se deschide
în lumenul duodenal la nivelul papilei duodenale mari. Manșonul de fibre
musculare netede transversale din porțiunea terminală a ductului coledoc se
îngroașă formând mușchiul sfincter al ductului coledoc (M.sphincterductus
choledochi; M.sphincter ductus biliaris), cu o componentă superioară
(M.sphincter superior), situată în porțiunea retropancreatică a ductului coledoc
și o componentă inferioară (M.sphincter inferior) situată la nivelul unde ductul
coledoc străbate peretele duodenului. În jurul ampulei hepatopancreatice se
află mușchiul sfincter al ampulei (sfincterul lui Oddi) (M.sphincter ampullae).
Calea biliară principală și în special ductul coledoc prezintă la nivelul
mucoasei glande secretoare de mucus (Glandulae ductus choledochi;
Glandulae ductus biliaris).

Calea biliară accesorie cuprinde vezica biliară și ductul cistic.


Vezica biliară (Vesica biliaris; Vesica fellea)
Este un rezervor musculo-membranos, în care se acumulează bila în
intervalul dintre prânzuri, are aspect piriform, și este situată în fosa vezicii
biliare de pe fața viscerală a ficatului.
I se descriu trei porțiuni:
- fundul vezicii biliare (Fundus vesicae biliaris; Fundus vesicae
felleae) reprezintă extremitatea anterioară, rotunjită a vezicii
biliare, acoperită de peritoneul visceral și care răspunde incizurii
cistice de pe marginea inferioară a ficatului;
- corpul vezicii biliare (Corpus vesicae biliaris; Corpus vesicae
felleae) este porțiunea principală a vezicii biliare, situată la nivelul
fosei vezicii biliare. El se îngustează în porțiunea sa terminală,
formând infundibulul vezicii biliare (Infundibulum vesicae
biliaris; Infundibulum vesicae felleae);
- colul vezicii biliare (Collum vesicae biliaris; Collum vesicae
felleae) reprezintă porțiunea ampulară, sinuoasă a vezicii biliare,
situată la joncțiunea dintre corpul vezicii biliare și ductul cistic.
Peretele vezicii biliare este constituit din patru tunici: tunica seroasă
(Tunica serosa), tunica subseroasă (Tela subserosa), tunica musculară (Tunica
muscularis) și tunica mucoasă (Tunica mucosa). Tunica mucoasă este netedă
dacă vezica biliară este plină, iar după evacuarea acesteia se cudează formând
plicele tunicii mucoase (Plicae mucosae; Rugae).
Ductul cistic (Ductus cysticus)
Este un conduct biliar care leagă calea biliară principală de vezica
biliară. Se unește cu ductul hepatic comun la nivelul confluentului biliar
inferior, continuându-se cu ductul coledoc.
Suprafața internă a mucoasei este prevăzută cu 5-12 valvule inserate
de-a lungul unei linii spirale (Plica spiralis).

44
Vascularizația
Arterele
Vezica biliară și ductul cistic sunt vascularizate de artera cistică, care
are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii, iar la nivelul colului
vezicii biliare se divide într-o ramură superioară și o ramură inferioară.
Ductul hepatocoledoc este vascularizat de ramura dreaptă a arterei
hepatice proprii, de arterele pancreaticoduodenale superioare și arterele
retroduodenale (Aa. retroduodenales), ramuri care provin din artera
gastroduodenală.
Venele
Sunt satelite arterelor și sunt tributare venei porte hepatice.
Limfaticele
Nodurile limfatice sunt situate de-a lungul căii biliare principale și a
arterei hepatice și sunt tributare nodurilor hepatice și lombo-aortice. În cadrul
nodurilor limfatice hepatice este descris și nodul cistic situat în unghiul dintre
corpul și colul vezicii biliare.

Inervația
Este asigurată de plexul celiac.

Proiecția punctului cistic pe peretele anterior al trunchiului


Fundul vezicii biliare, care corespunde incizurii cistice de la nivelul
marginii inferioare a ficatului, se proiectează pe peretele abdominal anterior
într-un punct situat la unirea coastei X cu marginea laterală a mușchiului drept
abdominal (punctul lui Murphy).

Pancreasul (Pancreas)

Este o glandă mixtă, anexată tubului digestiv, cântărind în medie, la


omul viu 80-90 grame, de culoare roz-cenușie în perioadele de repaus digestiv
și roșiatică în timpul activității, cu suprafață lobulată și având o consistență
fermă, dar elastică.
Este dispus transversal, retroperitoneal, anterior de coloana vertebrală,
posterior de stomac, între duoden (la dreapta) și splină (la stânga).

Mijloace de fixare
Mijloacele de fixare ale pancreasului sunt reprezentate de:
- conexiunea dintre capul pancreasului și duoden, în care se deschid
ductul pancreatic și ductul pancreatic accesor;
- fascia de coalescență retroduodenopancreatică a lui Treitz;
- vasele și nervii pancreasului;
- presa abdominală;
- ligamentul pancreaticosplenic.

45
Morfologie externă și raporturi
Din punct de vedere descriptiv pancreasul prezintă patru porțiuni:
capul, colul, corpul și coada.
Capul pancreasului (Caput pancreatis)
Reprezintă porțiunea cea mai voluminoasă a organului, situată în
concavitatea cadrului duodenal. Are forma circulară și prezintă două fețe,
anterioară și posterioară și o circumferință.
Circumferința aderă la concavitatea duodenului prin tracturi
conjunctive și prin porțiunea terminală a ductelor biliopancreatice. În partea sa
infero-medială prezintă o prelungire transversală, procesul uncinat (Processus
uncinatus), situată posterior de vasele mezenterice superioare. Între capul
pancreasului și procesul uncinat de află o depresiune, incizura pancreatică
(Incisura pancreatis).
Fața anterioară este acoperită de peritoneul parietal posterior și este
încrucișată de rădăcina mezocolonului transvers care o împarte în două
porțiuni, o porțiune supramezocolică și o porțiune inframezocolică. Porțiunea
supramezocolică vine în raport prin intermediul vestibulului bursei omentale
cu porțiunea pilorică a stomacului și este încrucișată de arterele gastro-
duodenală, pancreaticoduodenală superioară anterioară și gastroomentală
dreaptă. Porțiunea inframezocolică vine în raport prin intermediul peritoneului
parietal posterior cu anselele intestinului subțire și colonul transvers.
Fața posterioară vine în raport cu: porțiunea retropancreatică a
canalului coledoc, artera pancreaticoduodenală superioară posterioară, ramura
posterioară a arterei pancreaticoduodenale inferioare, fascia de coalescență
retroduodenopancreatică a lui Treitz, vena cavă inferioară, vasele renale
drepte, vena gonadală dreaptă și pilierul drept al diafragmei. Fața posterioară a
procesului uncinat vine în raport cu porțiunea abdominală a aortei.
Colul pancreasului (Collum pancreatis)
Reprezintă porțiunea mai îngustată a pancreasului, situată între cap și
corp. Este delimitat superior de incizura superioară în raport cu artera
gastroduodenală, iar inferior de incizura inferioară, în raport cu vasele
mezenterice superioare, care din planul retropancreatic ajung în planul
prepancreatic. Prezintă două fețe, o față anterioară, acoperită de peritoneul
parietal posterior și care vine în raport prin intermediul vestibulului bursei
omentale, cu porțiunea pilorică a stomacului și o față posterioară în raport cu
trunchiul venei porte hepatice.
Corpul pancreasului (Corpus pancreatis)
Are forma prismatic triunghiulară și prezintă trei fețe – antero-
superioară, posterioară și antero-inferioară și trei margini – superioară,
anterioară și inferioară.
Fața antero-superioară (Facies anterosuperior), acoperită de peritoneul
parietal posterior dependent de peretele posterior al bursei omentale, prezintă
în partea dreaptă o proeminență care corespunde vertebrei L1, numită tubercul
omental (Tuber omentale), iar în partea stângă o depresiune determinată de
fața posterioară a stomacului.

46
Fața posterioară (Facies posterior) vine în raport prin intermediul
fasciei de coalescență retroduodenopancreatice a lui Treitz cu: rinichiul stâng,
glanda suprarenală stângă, pediculul renal stâng, stâlpul stâng al diafragmei,
porțiunea abdominală a aortei, originea arterei mezenterice superioare, plexul
celiac, vena splenică, porțiunea terminală a venei gastrice stângi și nodurile
limfatice splenice.
Fața antero-inferioară (Facies anteroinferior), acoperită de peritoneul
parietal posterior al cavității abdominale, vine în raport cu flexura duodeno-
jejunală, ansele jejunale și colonul transvers.
Marginea superioară (Margo superior) separă fața antero-superioară
de fața posterioară a corpului pancreasului și vine în raport în porțiunea sa
dreaptă cu trunchiul celiac și plexul celiac, iar în porțiunea stângă cu artera
splenică.
Marginea anterioară (Margo anterior) separă fața antero-superioară de
fața antero-inferioară a corpului pancreasului și dă inserție rădăcinii
mezocolonului transvers.
Marginea inferioară (Margo inferior) separă fața antero-inferioară de
fața posterioară și vine în raport de la dreapta la stânga cu vasele mezenterice
superioare, ansele jejunale și colonul transvers.
Coada pancreasului (Cauda pancreatis)
Este situată între cele două foițe ale ligamentului pancreaticosplenic și
este orientată spre hilul splinei, nivel la care vine în raport cu vasele splenice.

Structură
Pancreasul este o glandă mixtă, cu secreție exocrină și endocrină.
Pancreasul exocrin reprezintă masa principală a glandei și este format din acini
glandulari și un sistem de ducte colectoare care drenează sucul pancreatic.
Ductele sunt reprezentate de ductele intercalare, interlobulare și extralobulare,
acestea deschizându-se în final în două ducte pancreatice.
Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus) sau canalul lui Wirsung are
două porțiuni: o porțiune intrapancreatică care străbate coada, corpul și colul
pancreasului, iar la nivelul capului pancreasului se alătură ductului coledoc; o
porțiune intraparietală care străbate peretele medial al porțiunii descendente a
duodenului și se termină împreună cu ductul coledoc la nivelul ampulei
hepatopancreatice a lui Vater, care se deschide în lumenul duodenal la nivelul
papilei duodenale mari. Porțiunea terminală a ductului pancreatic este
înconjurată de un manșon de fibre musculare netede, care constituie mușchiul
sfincter al ductului pancreatic (M.sphincter ductus pancreatici).
Ductul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accessorius), sau
canalul lui Santorini are două porțiuni: o porțiune intrapancreatică localizată la
nivelul capului pancreasului și o porțiune intraparietală care străbate peretele
medial al porțiunii descendente a duodenului și se deschide în lumenul
duodenal la nivelul papilei duodenale mici.
Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele pancreatice (Insulae
pancreaticae) sau insulele lui Langerhans, care secretă hormonii pancreatici.

47
Vascularizația
Arterele
Capul pancreasului este vascularizat de cele două arcade
pancreaticoduodenale, anterioară și posterioară. Arcada pancreaticoduodenală
anterioară se formează prin anastomoza dintre artera pancreaticoduodenală
superioară anterioară (A.pancreaticoduodenalis superior anterior) (ramură din
artera gastroduodenală) și ramura anterioară (R.anterior) a arterei pancreatico-
duodenale inferioare (A. pancreaticoduodenalis inferior) (ramură din artera
mezenterică superioară). Arcada pancreaticoduodenală posterioară se formează
prin anastomoza dintre artera pancreaticoduodenală superioară posterioară
(A.pancreaticoduodenalis superior posterior) (ramură din artera gastro-
duodenală) și ramura posterioară (R.posterior) a arterei pancreaticoduodenale
inferioare (ramură din artera mezenterică superioară).
Corpul și coada pancreasului sunt vascularizate de ramurile
pancreatice (Rr.pancreatici) ale arterei splenice: artera pancreatică dorsală
(A.pancreatica dorsalis), artera pancreatică inferioară (A.pancreatica inferior),
artera prepancreatică (A.prepancreatica), artera pancreatică mare
(A.pancreatica magna) și artera cozii pancreasului (A.caudae pancreatis).
Venele
Drenajul venos al capului și colului pancreasului se face prin venele
pancreaticoduodenale superioare posterioare spre trunchiul venei porte
hepatice și prin venele pancreaticoduodenale (Vv.pancreaticoduodenales) spre
vena mezenterică superioară.
Drenajul venos al corpului și cozii pancreasului se face prin
intermediul venelor pancreatice (Vv.pancreaticae) spre vena splenică și de aici
spre vena portă hepatică.
Limfaticele
Iau naștere la nivelul septurilor interlobulare, conduc limfa inițial spre
nodurile limfatice pancreatice (Nodi pancreatici),superioare (Nodi superiores)
și inferioare (Nodi inferiores), pancreaticoduodenale (Nodi pancreatico-
duodenales), superioare (Nodi superiores) și inferioare (Nodi inferiores),
splenice (Nodi splenici; Nodi lienales) și mezenterice superioare (Nodi
mesenterici superiores) și de aici spre nodurile limfatice interaortico-cave.

Inervația
Provine din plexul celiac, de la care pleacă fibre nervoase care ajung în
vecinătatea pancreasului pe calea plexurilor periarteriale, hepatic, splenic și
mezenteric superior și apoi la parenchimul pancreatic pe calea plexului
pancreatic (Plexus pancreaticus).

Proiecția pancreasului pe peretele anterior al trunchiului


Pancreasul se proiectează pe peretele anterior al trunchiului
într-o suprafață dreptunghiulară cu următoarele limite:
- superior – linia orizontală care trece prin coastele VIII dreaptă și
stângă;

48
- inferior – linia orizontală care trece la 3-4 cm superior de nivelul
ombilicului;
- lateral dreapta – linia verticală care trece la 3-4 cm de linia albă;
- lateral stânga – linia verticală care trece la 2 cm medial de linia
medioclaviculară stângă.

Splina (Lienis)

Splina este un organ abdominal intraperitoneal, cu rol limfopoetic,


hematopoietic şi vascular, având atât funcţie metabolică, cât şi endocrină şi
care la nevoie reprezintă un depozit sanguin important pentru organism. De
regulă este unică. Pot exista uneori şi cazuri de spline supranumerare (spline
accesorii), de mici dimensiuni, care iau naştere din muguri splenici aberanţi
situaţi pe traseul vaselor splenice sau chiar în hilul splenic.
Splina este situată profund în loja splenică, în partea stângă a etajului
supramezocolic al cavităţii abdominale, corespunzător hipocondrului stâng. Ea
este mascată de rebordul condrocostal. Axul longitudinal al splinei este paralel
cu coasta a X-a. Orientarea acestuia se modifică în funcţie de poziţia
individului (decubit dorsal sau lateral), în funcţie de momentul respiraţiei
(tinde să se orizontalizeze în inspir şi să se verticalizeze în expir), sau în
funcţie de starea de plenitudine a stomacului sau a colonului.

Loja splenică. Are formă paralelipipedică, cu şase pereţi:


 pereţii superior, lateral şi posterior sunt reprezentaţi de cupola
diafragmatică tapetată de peritoneul parietal;
 peretele inferior este format de flexura colică stângă, mezocolonul
transvers şi ligamentul frenicocolic stâng sau sustentaculum lienis
(Lig. frenicocolicum);
 pereţii medial şi anterior lipsesc, la acest nivel realizându-se o
comunicare largă cu loja gastrică.

Mijloace de fixare
Deşi se bucură de o oarecare mobilitate, splina este menţinută în loja
splenică datorită următorilor factori:
 presa abdominală şi tonicitatea muşchilor pereţilor abdominali;
 pediculul splenic;
 ligamentul gastrosplenic (Lig. gastrolienale; Lig. gastrosplenicum);
 ligamentul pancreaticosplenic (Lig. pancreaticosplenicum);
 ligamentul frenicosplenic (Lig. phrenicosplenicum);
 ligamentul frenicocolic stâng (sustentaculum lienis), mezocolonul
transvers şi unghiul stâng al colonului transvers care formează
planşeul lojei splenice;
 raportul cu viscerele învecinate: glanda suprarenală stângă şi rinichiul
stâng.

49
Splina are formă ovoidală, cu două feţe, două margini şi două
extremităţi.
Dimensiunile, greutatea şi volumul splinei variază de la individ la
individ, în funcţie de sex, vârstă (mai mică la femei şi la vârstnici), stările
fiziologice (digestie, ciclu menstrual, sarcină) şi patologice (cresc foarte mult
în bolile infecţioase). Valorile medii sunt de 12 cm lungime, 8 cm lăţime şi 4
cm grosime, cu o greutate de aproximativ 150-200 g, micşorându-se odată cu
înaintarea în vârstă. Creşterea în volum a splinei poartă numele de
splenomegalie. Uneori poate atinge dimensiuni gigantice (în malarie).
Splina are o culoare roşu-brun în funcţie de starea fiziologică şi o
consistenţă fermă-elastică, uşor friabilă (ceea ce explică leziunile traumatice
destul de frecvente). Friabilitatea splinei creşte în anumite afecţiuni
infecţioase.

Morfologie externă şi raporturi. Splinei i se descriu două feţe, două margini


şi două extremităţi.
Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica), convexă şi netedă,
orientată postero-lateral. Ea vine în raport cu diafragma şi prin intermediul ei
cu peretele toracic, cu baza plămânului stâng, cu pleura diafragmatică stângă
precum şi cu recesul costo-diafragmatic stâng;
Faţa viscerală (Facies visceralis), traversată de un şanţ longitudinal şi
subîmpărţită la rândul ei în trei porţiuni: gastrică, renală şi colică.
 Faţa gastrică (Facies gastrica), uşor concavă, orientată antero-
medial, vine in raport cu stomacul. Pe această faţă este situat hilul
splenic (Hilus lienis). Acesta este un şanţ longitudinal, prevăzut cu
6-8 fosete, prin care trec vasele şi nervii splinei care împreună
formează pediculul splenic. La nivelul hilului splenic se termină
recesul lienal al bursei omentale;
 Faţa renală (Facies renalis), de asemenea uşor concavă, orientată
postero-medial, este în raport cu rinichiul stâng şi cu glanda
suprarenală stângă;
 Faţa colică (Facies colicum), plană, vine în raport cu ligamentul
frenicocolic stâng şi flexura colică stîngă.
 Inconstant, mai poate prezenta şi faţă pancreatică, în raport cu
coada pancreasului.
Marginea superioară (Margo superior) este subţire, ascuţită şi
crenelată, orientată anterior, superior şi lateral. Ea separă faţa diafragmatică de
faţa gastrică şi vine în raport cu marea curbură a stomacului. Incizurile
(creneluri) acestei margini se presupune că ar fi vestigii ale lobulaţiei splinei,
din timpul dezvoltării embriofetale;
Marginea inferioară (Margo inferior) este groasă şi rotunjită,
orientată posterior, medial şi inferior, fiind paralelă cu marginea inferioară a
coastei a XI-a. Ea separă faţa diafragmatică de faţa renală şi vine în raport cu
rinichiul stâng.

50
Extremitatea anterioară (sau polul antero-inferior) (Extremitas
anterior) priveşte anterior, inferior şi lateral şi este lărgită şi uşor excavată.
Extremitatea posterioară (sau polul postero-superior) (Extremitas
posterior) este situată la 2 cm de vârful procesului transvers al vertebrei T10 şi
priveşte posterior, superior şi medial.

Structură
Splina este un organ parenchimatos, acoperit la suprafaţă de o tunică
seroasă (Tunica serosa) reprezentată de peritoneul visceral.
Sub tunica seroasă, prezintă o capsulă sau tunică fibroasă (Tunica
fibrosa) subţire, formată din fibre colagene, fibre elastice şi fibre musculare
netede care intervin în contracţia splinei.
Din tunica fibroasă pleacă spre interior o serie de prelungiri
conjunctive numite trabecule splenice (Trabeculae lienis) care delimitează o
serie de spaţii în care se află situat parenchimul splenic reprezentat de pulpa
roşie şi pulpa albă. La nivelul hilului, tunica fibroasă emite teci perivasculare,
care pătrund în parenchimul splenic odată cu vasele.
Trabeculele conţin arterele şi venele trabeculare şi formează practic
scheletul conjunctiv al splinei.
Pulpa roşie (Pulpa rubra) reprezintă 75% din volumul total al splinei
şi este formată din cordoane splenice (Billroth) (Chorda splenica), separate
prin sinusuri venoase (Sinus venularis), vase largi cu perete subţire, care
drenează în afluenţii de origine ai venei splenice.
Pulpa albă (Pulpa alba) este formată din ţesut limfatic dispus în jurul
ramificaţiilor arteriale. Ţesutul limfatic este dispus sub formă de foliculi
splenici (corpusculii lui Malpighi) (Foliculii limphatici lienalis) şi sub formă
de teci periarteriale limfatice (Vagina periarterialis limphatica).
Zona de joncţiune dintre pulpa roşie şi pulpa albă este denumită zona
marginală, zonă în care are loc formarea de anticorpi, ca răspuns la agresiunea
antigenilor.

Vascularizaţia
Artera splenică (Artera lienalis), cea mai voluminoasă ramură a
trunchiul celiac, realizează vascularizaţia arterială a splinei.
De la origine, urmează un traiect sinuos, retroperitoneal de-a lungul
marginii superioare a corpului şi cozii pancreasului, superior de vena splenică.
Ea prezintă trei segmente: suprapancreatic, retropancreatic şi prepancreatic.
În apropiere de hilul splenic, artera splenică se bifurcă în două ramuri,
superioară şi inferioară care pătrund în hil. Aceste ramuri se subdivizează la
rândul lor în parenchimul splenic în ramuri segmentare.
Actualmente se consideră că ramurile splenice au caracter terminal,
parenchimul splenic fiind divizat în 3-7 segmente arteriale. Prin urmare,
obstrucţia unui ram producând necroza teritoriului deservit.
Vena splenică (Vena lienalis)asigură drenajul venos al splinei către
vena portă hepatică (Vena portis hepatis).

51
Ea ia naştere prin confluenţa a 6-7 vene cu originea la nivelul pulpei
splenice şi care ies din hilul splenic, posterior de ramurile arterei splenice.
Vena splenică are un traiect mai puţin sinuos decât artera splenică,
descinde transversal spre dreapta, inferior de arteră, depărtându-se treptat de
ea.
După un scurt traiect se uneşte cu vena mezenterică inferioară (Vena
mesenterica inferior) şi formează trunchiul splenomezenteric, care ulterior se
anastomozează cu vena mezenterică superioară (Vena mesenterica superior) şi
dă naştere venei porte hepatice.

Limfaticele splinei sunt reprezentate de două reţele:


 superficială, subcapsulară aferentă tunicii fibroase şi sistemului
trabecular;
 profundă, care drenează limfa pulpară.
Vasele limfatice splenice drenează în nodurile limfatice
pancreaticosplenice şi celiace (Nodi lymphatici splenici/lienalis).

Inervaţia
Este asigurată preponderent de fibre vegetative simpatice, dar şi
parasimpatice, provenite din plexul celiac. Acestea ajung la splină sub forma
unor plexuri periarteriale care constituie plexul splenic (Plexus lienalis).
Aceste fibre sunt în principal vasomotorii, reglând fluxul sanguin din splină.
Plexul splenic asigură inervaţia vaselor şi a fibrelor musculare netede
din trabecule şi capsulă, având rol în splenocontracţie.

Glanda suprarenală (Glandula suprarenalis)

Glandele suprarenale sunt glande endocrine situate retroperitoneal,


paravertebral, în loja renală, la polul superior al rinichilor. Ele sunt învelite de
fascia renală și separate de rinichi prin intermediul ţesutului fibros care
formează septul reno-suprarenal.
Uneori pot exista și glande suprarenale accesorii (Glandulae
suprarenales accessoriae), evidenţiate în apropierea glandelor suprarenale, la
nivelul rinichilor, ficatului sau pelvisului.
Glanda suprarenală dreaptă are formă tetraedrică, iar cea stângă are
formă semilunară şi este situată superior faţă de cea dreaptă. Are dimensiuni
de aproximativ 5 cm înălțime, 3 cm lățime și 1 cm grosime, culoare gălbuie și
consistență friabilă.

Mijloace de fixare
Sunt reprezentate de:
 Pediculii vasculonervoși;
 Ligamentele perivasculare;
 Fascia renală care deasupra glandei se fixează pe diafragmă;
52
 Peritoneul parietal;
 Presa abdominală.

Morfologie externă și raporturi


Glanda suprarenală prezintă trei fețe: anterioară (Facies anterior),
posterioară (Facies posterior), și renală (Facies renalis), și două margini:
superioară (Margo superior) şi medială (margo medialis).
Glanda suprarenală prezintă la nivelul feței anterioare un hil (Hilum) la
nivelul căruia pătrunde în glandă pachetul vasculonervos suprarenal.
Glanda suprarenală dreaptă prezintă următoarele raporturi:
Faţa anterioară intră în raport cu:
 Vena cavă inferioară (medial);
 Ficatul (lateral);
 Duodenul.
Faţa posterioară intră în raport cu:
 Diafragmul (superior);
 Polul superior al rinichiului (inferior).
Marginea medială intră în raport cu:
 Ganglionul celiac drept;
 Artera frenică inferioară dreaptă.
Glanda suprarenală stângă prezintă următoarele raporturi:
Faţa anterioară:
 Zona sa superioară este acoperită de peritoneul bursei omentale care o
separă de cardie şi de polul posterior al splinei;
 Zona sa inferioară, neacoperită de peritoneu, estre în contact cu
pancreasul şi cu artera splenică.
Faţa posterioară intră în raport cu:
 Rinichiul (lateral);
 Stâlpul stâng al diafragmului (medial).
Marginea medială intră în raport cu:
 Ganglionul celiac stâng;
 Artera frenică inferioară stângă;
 Artera gastrică stângă.
Fața renală vine în raport cu polul superior al rinichiului de partea
respectivă.

Structură
Glanda suprarenală este formată din corticală şi medulară.
Corticala (Cortex)
Este formată din trei zone celulare:
 Zona glomerulară, situată extern, are rol în producţia de hormoni
mineralocorticoizi;
 Zona fasciculată, situată sub precedenta, produce hormoni
glucocorticoizi;

53
 Zona reticulată, situată în profunzime, are rolul de a secreta hormoni
sexuali.
Medulara (Medulla)
Este formată din coloane de celule cromafine separate între ele de
sinusuri venoase. Celulele cromafine ale medularei secretă adrenalină şi
noradrenalină, care ajung în sinusurile venoase şi de aici în vena suprarenală.
Producţia de noradrenalină şi adrenalină este controlată de sistemul simpatic.

Vascularizaţie
Vascularizaţia arterială a glandei suprarenale este asigurată de regulă
de trei artere suprarenale (superioară, mijlocie şi inferioară) care provin din
artera frenică inferioară, aorta abdominală şi respectiv din artera renală.
Majoritatea acestor ramuri se ramifică la exteriorul capsulei, după care pătrund
în interiorul glandei şi formează plexuri subcapsulare care se continuă cu
capilare sinusoide fenestrate în profunzimea glandei.
Venele confluează pentru a forma vena centrală (Vena centralis), care
se continuă spre hil cu vena suprarenală care se varsă în vena cavă inferioară
(în dreapta) şi în vena renală stângă (în stânga).
Limfaticele formează două rețele: corticală și medulară, care drenează
apoi în nodurile limfatice aortice laterale.

Inervaţie
Este asigurată de câte un plex nervos suprarenal situat de fiecare parte,
între marginea medială a glandei și ganglionii celiac și aorticorenal de partea
respectivă. Acesta este format preponderent din fibre nervoase mielinizate
preganglionare simpatice provenite din plexul celiac și din nervul splanhnic
mare, și care formează plexuri nervoase în interiorul glandei.

54
CAPITOLUL IV. APARATUL URINAR

Rinichiul (Ren; Nephros)

Rinichii sunt viscere retroperitoneale situate în loja renală, de o parte


şi de alta a coloanei vertebrale, rinichiul stâng fiind situat puţin superior faţă
de cel drept. Ei au ca funcție principală secreția și excreția de urină și secundar
producerea de eritropoietină şi renină.
Rinichii au formă caracteristică de bob de fasole, cu dimensiuni de
aproximativ 12 cm lungime, 6 cm lăţime şi 3 cm grosime, au culoare brun-
roșcată și consistență fermă. Axul mare al rinichiului este orientat oblic de sus
în jos și dinspre medial spre lateral.

Loja renală
Rinichiul este învelit de o fascie fibro-conjunctivă, fascia
renală(Fascia renalis), care este formată dintr-o lamă anterioară şi una
posterioară, unite între ele la nivelul marginii laterale a rinichiului. Între cele
două lame ale fasciei renale se delimitează loja renală.
Lama anterioară, prerenală, subțire, acoperă faţa anterioară a
rinichiului, apoi pediculul renal şi trece anterior de aortă şi vana cavă
inferioară, pentru ase continua cu lama anterioară din partea opusă.
Lama posterioară, mai groasă, se îndreaptă medial, între faţa
posterioară a rinichiului şi fascia muşchilor pătrat al lombelor şi psoas mare
pentru a se prinde pe coloana lombară. Fascia renală este solidarizată de
capsula fibroasă, proprie, a rinichiului prin intermediul a numeroase trabecule
care traversează capsula adipoasă (Capsula adiposa).
Capsula adipoasă sau grăsimea perirenală, se găsește între pereții lojei
și rinichi, mai abundentă pe fața posterioară a organului și reprezintă grăsime
de rezervă. Inflamația ei poartă denumirea de perinefrită.
Deasupra glandei suprarenale, cele două lame se unesc şi se fixează pe
fascia diafragmatică, între cele două lame formându-se un sept reno-
suprarenal, care separă rinichiul de glanda suprarenală.
În jos, cele două lame nu mai fuzionează, ci se aplică una pe cealaltă și
se pierd în țesutul celular extraperitoneal al fosei iliace. Prin urmare, cele două
loji comunică între ele pe linia mediană și rămân deschise în partea lor
inferioară, de-a lungul ureterelor.
Loja renală este subîmpărțită în două spații secundare de o serie de
tracturi conjunctive întinse între marginea laterală a rinichiului și fața profundă
a fasciei renale.
Posterior de fascia renală se găseşte o masă de grăsime numită
grăsimea pararenală Gerota sau corpul adipos pararenal (Corpus adiposum
pararenale).

55
Mijloace de fixare
Deși rinichii prezintă o oarecare mobilitate legată de mișcările
respiratorii, urcă în expirație și coboară în inspirație, ei sunt menținuți în
poziție datorită următorilor factori:
 fascia renală;
 corpul adipos pararenal;
 capsula adipoasă;
 presa abdominală;
 pediculul renal reprezentat de vasele sanguine (artera și vena
renală ancorează rinichiul de aorta abdominală și de vena cavă
inferioară), nervii și limfaticele renale;
 peritoneul parietal posterior (fascia retrocolică Toldt, ligamentele
hepatorenal, duodenorenal și colorenal).
Cu toate acestea, rinichiul stâng este mai bine fixat decât rinichiul
drept datorită unor cauze anatomice:
• Presiunea exercitată de ficat asupra rinichiului drept;
• Prezența unei fascii retrocolice mai extinse în partea stângă;
• Corpul pancreasului situat pe fața anterioară a rinichiului stâng;
• Dispoziția venoasă diferită în dreapta față de stânga:
- vena centrală a glandei suprarenale drepte se varsă direct în vena
cavă inferioară;
- vena centrală a glandei suprarenale stângi se varsă în vena renală
stângă fixând pediculul renal stâng la glanda suprarenală care aderă
la diafragmă.
Există și cazuri de rinichi ectopic, situat congenital la distanță de
poziția sa normală: înaintea coloanei lombare, a sacrului, a articulației
sacroiliace, sau în pelvis. Poate fi:
o Ectopie directă, dacă rinichiul se găsește de aceeași parte;
o Ectopie încrucișată, dacă rinichiul se găsește în partea opusă.
În cazul rinichiului flotant (mobil), acesta este deplasat patologic, nu
congenital, cel mai adesea datorită scaderii presiunii abdominale prin relaxarea
musculaturii peretelui anterolateral al abdomenului.

Conformaţie externă
Rinichiul prezintă două feţe, două margini şi două extremităţi sau poli.
 Faţa anterioară (Facies anterior), ușor convexă și boselată este
orientată antero-lateral.
 Faţa posterioară (Facies posterior), plană și netedă este orientată
postero-medial.
 Marginea laterală (Margo lateralis) este convexă.
 Marginea medială (Margo medialis) este concavă și prezintă hilul
rinichiului (Hilum renale) care are o buză anterioară şi una
posterioară, unite prin intermediul unei comisurii superioare şi a
unei comisurii inferioare. Prin hilul renal se pătrunde în sinusul
renal (Sinus renalis) care cuprinde ramurile arterei şi venei renale

56
şi porţiunea iniţială a aparatului excretor învelită într-o masă de
ţesut gras.
 Extremitatea superioară sau polul superior (Extremitas superior;
Polus superior) este mai mare decât cea inferioară şi vine în raport
cu glanda suprarenală.
 Extremitatea inferioară sau polul inferior (Extremitas inferior;
Polus inferior) este uşor alungită şi vine în contact cu ureterul prin
intermediul ligamentului renoureteral.

Raporturi
Faţa anterioară are raporturi diferite în dreapta faţă de stânga.
Faţa anterioară a rinichiului drept prezintă raporturi cu:
 Glanda suprarenală dreaptă;
 Lobul drept al ficatului;
 Porţiunea descendentă a duodenului;
 Flexura colică dreaptă;
 Jejunul.
Faţa anterioară a rinichiul stâng are raporturi cu:
 Glanda suprarenală stângă;
 Splina;
 Corpul pancreasului;
 Vasele splenice;
 Stomacul;
 Porțiunea terminală a colonului transvers;
 Flexura colică stângă;
 Porţiunea iniţială a colonului descendent;
 Jejunul.
Faţa posterioară prezintă aceleaşi raporturi de ambele părţi cu:
 Diafragmul;
 Ligamentul arcuat lateral;
 Muşchiul psoas mare;
 Muşchiul pătrat al lombelor;
 Vasele subcostale;
 Nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.
Polul superior corespunde coastei a XII-a şi este acoperit de glanda
suprarenală. Diafragmul separă polul superior de plămân, pleură şi recesurile
costo-diafragmatice.
Polul inferior este situat la 2.5 cm deasupra crestei iliace în dreapta şi la 4
cm deasupra crestei iliace în stânga.
Marginea laterală a rinichiului stâng vine în raport cu:
 Splina;
 Colonul descendent.
Marginea medial vine în raport cu:
 Glanda suprarenală (superior);

57
 Ureterul (care părăseşte rinichiul);
 Aorta (în dreapta);
 Vena cavă inferioară (în stânga).

Structura rinichiului
Rinichiul este format dintr-o capsulă renală fibroasă și parenchim
renal.
Capsula fibroasă (Capsula fibrosa) tapetează rinichiul la exterior în
întregime şi pătrunde în interiorul sinusului renal. Ea este albicioasă,
translucidă şi poate fi uşor desprinsă de pe suprafaţa rinichiului. Această
capsulă devine aderentă în cazuri patologice.
Rinichiul fetal prezintă aproximativ 12 lobi renali (Lobi renales) avînd
un aspect lobulat, dar după vârsta de 5 ani lobulaţia dispare, la adult suprafaţa
rinichilor fiind netedă.
Parenchimul renal este format din corticala renală şi medulara renală.
Corticala renală (Cortex renalis) este situată la periferia rinichiului,
sub capsula fibroasă. Porţiunea corticalei care se interpune între piramidele
renale şi capsula fibroasă poartă denumirea de arcuri corticale, iar porțiunea
corticalei dispusă între piramidele renale, până la sinusul renal, formează
coloanele renale Bertin (Columnae renalis). Arcurile corticale prezintă o serie
de radiaţii medulare (Radii medullares) sau piramidele Ferrein, separate între
ele de ţesut mai închis la culoare, reprezentat de labirintul cortical
(Labyrinthus corticis).
Medulara renală (Medulla renalis) situată profund, este discontinuă,
formată din 7-14 piramide renale (Pyramides renalis), separate prin coloanele
renale Bertin și dispuse cu baza spre periferia rinichiului şi cu vârful, papila
renală spre sinusul renal. La nivelul papilelor renale, piramidele renale se
deschid în calicele mici prin intermediul orificiilor papilare (Foramina
papillaris), a căror totalitate formează la acest nivel aria ciuruită (Area
cribrosa).
Sinusul renal este o excavație situată în interiorul rinichiului, care
conține canalele excretoare ale rinichiului, vase, nervi și țesut adipos abundent
care se continuă cu capsula adipoasă. Pereții sinusului prezintă două tipuri de
proeminențe: papilele renale, ce aparțin medularei și care pătrund în calicele
mici și proeminențele interpapilare, care aparțin coloanelor renale ale
corticalei.
Piramidele renale pot fi împărţite într-o zonă limitantă sau externă
(Zona externa) striată, de culoare roșu închis şi o zonă papilară sau internă
(Zona interna), de culoare gălbuie. Zona externă prezintă o strie externă (Stria
externa) şi o strie internă (Stria interna) alcătuită din fascicule vasculare
(Fasciculi vasculares) şi regiuni interfasciculare (Regio interfascicularis).
Zona internă este formată din papilele renale (Papilla renalis) şi crestele renale
(Crista renalis).

58
Segmentele renale (Segmenta renalia)
În funcţie de distribuţia ramurilor arterei renale, rinichiul prezintă
patru segmente anterioare şi unul posterior (Segmnetum posterius).
Cele patru segmente anterioare sunt:
 Segmentul superior (Segmentum superius);
 Segmentul anterior superior (Segmentum anterius superius);
 Segmentul anterior inferior (Segmentum anterius inferius);
 Segmentul inferior (Segmentum inferius).

Vascularizația
Arterele
Vascularizația arterială a rinichiului este asigurată de arterele renale,
ramuri colaterale viscerale ale aortei abdominale. Din artera renală iau naștere
arterele intrarenale (Arteriae intrarenales), ramuri situate în interiorul
rinichiului.
Artera renală dreaptă este mai lungă decât artera renală stângă
deoarece aorta abdominală este situată paramedian stânga.
Ambele artere renale sunt situate într-un plan posterior față de venele
renale corespunzătoare.
Înainte de pătrunderea în hil, arterele renale emit colaterale pentru:
glanda suprarenală (artera suprarenală inferioară), capsula adipoasă (artere
capsulare sau perirenale), porțiunea proximală a ureterului (ramuri ureterale) și
ganglionii lombo-aortici (ramuri ganglionare).
În vecinătatea hilului, artera renală se divide frecvent în două ramuri
principale: anterioară și posterioară, situate prepielic și respectiv retropielic, în
raport cu pelvisul renal. Din cele două ramuri principale iau naștere arterele
segmentare (patru situate prepielic și provenite din ramura anterioară, și una
retropielic, din ramura posterioară). Acestea vascularizeză segmentele renale,
teritorii de formă piramidală ale parenchimului renal. Cele cinci artere
segmentare sunt:
 Artera segmentului superior
 Artera segmentului inferior
 Artera segmentului anterior superior
 Artera segmentului anterior inferior
 Artera segmentului posterior
La nivelul sinusului renal, arterele segmentare dau naștere arterelor
interlobare(Aa.interlobares), care pătrund în parenchim, în interiorul
coloanelor renale și diverg pentru a ajunge pe fețele piramidelor renale (câte 5-
6 artere în jurul fiecărei piramide), unde înaintează dinspre zona papilară spre
baza piramidelor.
La baza piramidelor renale, arterele interlobare se recurbează și se
continuă cu arterele arcuate (Aa. arcuatae). Acestea dau naştere la rândul lor
arterelor interlobulare (Aa. interlobulares) și arteriolelor drepte (Arteriolae
rectae; Vase rectae).

59
Arerele interlobulare sau radiare provin din porțiunea convexă a
arterelor arcuate și străbat corticala renală între radiațiile medulare. Din ele iau
naștere arteriolele glomerulare aferente (Arteriola glomerularis afferens) care
pătrund prin polul vascular al corpusculului renal și se capilarizează pentru a
forma rețeaua capilară glomerulară care se continuă cu arteriola glomerulară
eferentă (Arteriola glomerularis efferens).
Arteriolele drepte (Arteriolae rectae; Vase rectae) iau naştere din
arterele interlobare la baza piramidelor renale, străbat medulara de la periferie
spre sinus şi descind în interiorul piramidelor spre vârful lor.
Capsula renală este vacularizată de ramurile capsulare (Rr. capsulares)
ale arterei renale.
Venele
Venele renale asigura drenajul venos al rinichilor, al capsulei adipoase
a rinichiului, al glandei suprarenale stângi, al porțiunii abdominale a ureterului,
al gonadei stângi și al porțiunii stângi a feței inferioare a diafragmei către vena
cavă inferioară. Sistemul venos renal nu reproduce identic dispoziția
sistemului arterial.
Venele intrarenale (Venae intrarenales) sunt reprezentate de:
 Venele stelate (Vv. stellatae), situate la periferia rinichiului şi formate
la nivel subcapsular din confluenţa mai multor vene mici. De la
nivelul lor pleacă venele interlobulare(Vv. interlobulares), care
descind spre venele arcuate;
 Venulele drepte (Venulae rectae) au originea în capilarele care
înconjoară tubii colectori și urmează un traiect ascendent prin
medulară, dinspre papila renală spre baza piramidelor renale, pentru a
se vărsa tot în venele arcuate;
 Venele arcuate (Vv. arcuatae) sunt situate la baza piramidelor renale şi
formează o rețea venoasă suprapiramidală care primește venele
interlobulare (descendente) și venulele drepte (ascendente);
 Venele interlobare (Vv. interlobares) iau naştere din periferia arcadei
venoase reprezentate de venele arcuate şi afluenţii lor și coboară în
spațiul interpiramidal până la nivelul sinusului renal. Ajunse la nivelul
calicelor mici, formează o rețea venoasă pericaliceală din care iau
naștere trei-patru trunchiuri venoase anterioare și un trunchi venos
posterior (mai redus). Prin confluența acestora se formează vena
renală.
Vascularizația venoasă a capsulei adipoase a rinichiului și a lojei
renale este asigurată de o arcadă venoasă exorenală, paralelă cu marginea
laterală a rinichiului, care drenează în venele capsulare și acestea în venele
renale.
Limfaticele
Îşi au originea la nivelul a trei plexuri situate în jurul lobilor renali, sub
capsula renală şi în grăsimea perirenală. Trunchiurile limfatice principale
însoţesc traseul venelor renale şi se varsă diferit în dreapta față de stânga:

60
- în nodurile limfatice lombare drepte cavale laterale, precavale,
postcavale, sau intermediare pentru rinichiul drept;
- în nodurile limfatice lombare stângi aortice laterale, preaortice,
postaortice, sau din vecinătatea originii arterei renale pentru rinichiul
stâng.
Inervaţie
Este asigurată de plexul renal situat în jurul pediculului renal. Acesta
este format din fibre simpatice și parasimpatice cu origini diferite. Fibrele
parasimpatice sunt reprezentate de ramurile renale ale nervului vag, iar fibrele
simpatice provin în principal de la nivelul segmentelor toracice 11 şi 12.

Sistemul pielo-caliceal

Căile excretorii
Urina secretată ajunge în calicele mici prin orificiile papilare.
Calicele renale mici (Calices renales minores) au formă cilindrică și
se inseră printr-o extremitate dilatată în jurul papilei renale. În mod normal
există un număr identic de calice mici cu numărul papilelor renale, de obicei
6-12.
Calicele renale mari (Calices renales majores) se formează prin
confluența calicelor mici și sunt în număr de trei la nivelul fiecărui rinichi:
 Caliciul superior (Calyx superior);
 Caliciul mijlociu (Calyx medius);
 Caliciul inferior (Calyx inferior).
Calicele mari se varsă în pelvisul renal (Pelvis renalis) situat între ele
şi ureter.
Pelvisul renal (Pelvis renalis) are formă de pâlnie aplatizată antero-
posterior, a cărui bază ia naștere prin unirea calicelor mari, iar vârful său se
continuă cu ureterul.
El prezintă: două fețe, anterioară și posterioară, două margini,
superioară, convexă și inferioară, concavă, aproape orizontală, o bază spre
calicele mari și un vârf inferior, spre ureter.
Există două tipuri de pelvis renal: ramificat (cu calice mari lungi) și
ampular (cu calice mari scurte sau chiar absente).
Pelvisul renal ocupă planul posterior al pediculului renal.
În structura sa intră trei tunici:
 Adventicea (Tunica adventitia);
 Tunica musculară (Tunica muscularis);
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa).

61
Ureterul (Ureter)

Ureterul este un conduct musculo-membranos lung prin care urina ajunge


din pelvisul renal până în vezica urinară, în traiectul său abdominal ureterul
este un organ retroperitoneal. În traiectul său parcurge succesiv regiunea
lombară, partea medială a regiunii iliace, apoi pelvisul osos, motiv pentru care
i se descriu ureterului două porţiuni: abdominală şi pelvină.

Mijloacele de fixare sunt reprezentate de: continuitatea cu pelvisul renal,


ligamentul renoureteral, pediculii vasculonervoşi, continuitatea cu vezica
urinară, adventiţia şi peritoneul.

Conformație externă
Traiectul şi regiunile străbătute. Ureterul continuă porţiunea declivă a
pelvisului renal şi descinde aproape vertical şi puţin medial. El este aplicat pe
peretele abdominal posterior şi este acoperit de peritoneul parietal. Când
ajunge la strâmtoarea superioară a pelvisului ei încrucişează vasele iliace. Apoi
coboară în pelvis, fiind orientat infero-lateral şi se mulează pe peretele pelvin.
Cu puţin deasupra spinei ischiatice, el se inflectează din nou, având o direcţie
anterioară, inferioară şi medială. La sfârşit se deschide în vezica urinară.
- în plan frontal, ureterul are o direcţie oblică inferolaterală.
- în plan sagital curburile sunt mai accentuate: în porţiunea lombară
urmăreşte forma muşchiului psoas, descriind o curbură cu concavitatea
posterioară; în porţiunea iliacă descrie o flexură marginală şi se apropie foarte
mult de peretele abdominal anterior; în porţiunea pelvină descrie o curbură în
formă de "S".
Ureterul prezintă două porţiuni: porţiunea abdominală (Pars
abdominalis) şi porţiunea pelvină (Pars pelvica). El străbate regiunea
lombară, iliacă, pelvină parietală, pelvină viscerală şi intramurală (vezicală).

Forma. În traiectul său, ureterul prezintă o serie se segmente dilatate şi


îngustate. Ureterul se aseamănă cu o venă goală şi uşor deprimată, cu care
poate să fie confundat. El prezintă însă pereţii mult mai groşi, iar la palpare dă
impresia unui cordon. Se recunosc următoarele porţiuni dilatate şi îngustate,
dinspre superior spre inferior. Acestea sunt:
 colul sau istmul de joncţiune cu pelvisul renal;
 fusul lomboiliac sau principal, în porţiunea abdominală şi iliacă;
 la nivelul liniei terminale - strâmtoarea marginală;
 fusul pelvin din pelvis;
 orificiul vezical sau meatul ureteral.
La nivelul strâmtărilor, calibrul ureterului e mai redus (2-3 mm), iar la
nivelul dilatărilor ajunge la 3-5 mm şi poate atinge până la 10 mm.

62
Structură
Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calicii până la vezica,
sunt constituite din trei tunici: adventicea, musculara şi mucoasa.

Vascularizație
Ramurile ureterului (Rami ureterici) au surse multiple.
Arterele se anastomozează şi formează un plex arterial periuretral:
- arterele ureterale superioare provin din artera renală. Ele coboară pe faţa
anterioară a conductului urinar până spre încrucişarea cu vasele genitale;
- arterele ureterale mijlocii au originea fie în aortă, fie în artera iliacă comună,
în artera iliacă internă sau artera genitală;
- arterele ureterale inferioare iau naştere din artera vezicală inferioară la bărbat
şi din artera uterină la femeie.
Venele ureterului sunt omoloage arterelor pe care le însoţesc. Ele sunt
drenate de vena renală, de vena cavă inferioară, de venele iliace şi de plexurile
venoase din jurul vezicii urinare şi din jurul veziculelor seminale.
Limfaticele ureterului îşi are originea în plexurile limfatice situate în
stratul submucos, stratul muscular şi în adventice. Plexurile sunt
anastomozate. Limfaticele sunt drenate în felul următor:
 cele pornite de la segmentul ureteral superior de nodurile lateroaortice;
 cele din segmentul abdominal inferior de nodurile iliace comune;
 cele din segmentul pelvin de nodurile iliace interne, externe şi comune.
Toate elementele vasculare ureterale sunt continuate într-o lamă
fibroconjunctivă, denumită mezoureter.

Inervație
Nervii ureterului sunt ramuri ce provin din plexurile vegetative renale,
aortic, hipogastric superior şi mai ales din plexul hipogastric inferior şi
urmează traiectul arterelor. Nervii formează în tunica musculară, plexul
ureteral, care conţine şi celule ganglionare, mai numeroase în porţiunea
inferioară. Plexul conţine fibre simpatice şi parasimpatice. Fibrele senzitive
numeroase conferă ureterului o mare sensibilitate.
Ureterul se află conţinut în loja renală care îşi continuă pereţii în fosa
iliacă. El are o situaţie profundă şi este aplicat în dreptul vârfurilor proceselor
transverse ale vertebrelor lombare. În pelvis el este înconjurat de ţesutul
celular subperitoneal.

Raporturi
Raporturile sunt descrise în patru porţiuni: lombară, iliacă, pelvină şi
vezicală
În porţiunea iliacă. Cel mai important raport al ureterului este cu
vasele iliace. Ureterul drept încrucişează artera iliacă externă, pe când ureterul
stâng intersectează artera iliacă comună. Lateral se găsesc vasele genitale iar
medial promontoriul, nervul presacrat şi nodurile limfatice. În porţiunea
pelvină raporturile sunt diferite la bărbat şi la femeie. La bărbat, în segmentul
parietal, peritoneul acoperă ureterul, aplicându-l pe peretele lateral al
63
pelvisului şi lăsând posterior artera iliacă internă. Lateral de ureter se găsesc
apoi vena iliacă externă, nervul obturator, artera obturatorie şi artera
ombilicală. Medial de ureter se află, mai la distanţă, ampula rectală. În
segmentul visceral, ureterul îşi continuă traiectul spre vezicula seminală şi
spre vezica urinară. El trece anterior de rect şi este înconjurat de artera rectală
mijlocie şi artera vezicală inferioară, precum şi de venele plexului seminal şi
plexului vezicoprostatic. În faţa ureterului se află duetul deferent cu care se
încrucişează, înainte de a pătrunde în vezică, ureterul străbate "fronda
nervoasă" a plexului hipogastric inferior, care inervează bogat şi acest
conduct. La femeie, în segmentul parietal, reporturile ureterului se aseamănă
cu cele de la bărbat. Aici însă există foseta ovariană - anterior, şi artera uterină
- posterior. La femeie, în segmentul visceral, ureterul intră în baza
ligamentului larg şi se apropie de peretele anterior al vaginei. În porţiunea
subligamentară ureterul se încrucişează cu artera uterină. Anterior se găseşte
pediculul venos preureteric, iar posterior, pediculul venos retroureteric. În
porţiunea preligamentară, ureterul trece către peretele anterior al vaginei, apoi
abordează vezica urinară. Aici, el este însoţit de ramuri arteriale şi venoase
vezico-vaginale şi de ramuri nervoase ale plexului hipogastric inferior.
Ureterele ating peretele posterior al vezicii urinare. Apoi ele străbat pereţii
vezicii ca să se deschidă în vezică. Orificiile ureterale se găsesc în unghiurile
laterale ale trigonului vezical.

Vezica urinară (Vesica urinaria)

Vezica urinară este un rezervor musculo-membranos, în care urina,


secretată în mod continuu de rinichi şi adusă prin uretere, se acumulează în
intervalul dintre micţiuni. Din vezică, urina este expulzată la exterior prin
uretră. Prin structura membranoasă îşi asigură funcţia de depozit, iar prin
structura musculară exercită evacuarea intermitentă. Ea este un organ cavitar
interpus între uretere şi uretră.

Mijloace de fixare
Vezica urinară se află în conexiune directă cu aracul şi cu uretra, între
peritoneu şi între planşeul pelvin.
Mijloacele de fixare sunt multiple: superior, uracul (Ligamentum
umbilicale medianum), cordoanele fibroase ce rămân din involuţia arterelor
ombilicale (Ligamenta umbilicalae mediale) şi fascia ombilicoprevezicală;
inferior ligamentul pubovezical (Lig.pubovesicale), blocul uretroprostatic şi
planşeul pelvin; posterior şi superior, peritoneul pelvin. Cel mai important
mijloc de fixare pentru toate organele pelviene, inclusiv pentru vezica, este
perineul. Lamele sacrorectogenitopubiene şi septul rectovezicoprostatic
contribuie şi ele la alcătuirea lojei vezicale.
64
Între pereţii fibroseroşi ai lojei şi între vezica urinară se găseşte un
ţesut celular bogat, cu vase şi cu nervi. La femeie, loja vezicală este larg
deschisă în jos,unde comunică cu loja vaginală, iar peretele lojii fiind mai slab,
va permite vezicii, în anumite împrejurări, să prolabeze în vagin. Între vezică
şi pereții lojii se găsește o masă de țesut conjunctiv lax care formează țesutul
celular perivezical.

Conformație externă
Vezica urinară este situată în cavitatea pelvină, posterior de simfiza
pubiană. Ea depăşeşte însă cavitatea pelvină şi "creşte" spre abdomen, atunci
când este destinsă. La bărbat ea se sprijină pe planşeul pelvin şi pe prostată. La
femeie ea este plasată deasupra vaginei şi a uretrei, anterior de uter.
Configuraţia exterioară a vezicii urinare este diferită în funcţie de
gradul său de umplere. Vezica goală are o formă piramidală. Prezintă de
descris un vârf (Apex vesicae) este orientat anterosuperior şi se continuă cu
uracul. Baza piramidei este formată de fundul vezicii (Fundus vesicae),orientat
posteroinferior. Fundul prezintă o porţiune conică numită colul vezicii (Cervix
vesicae) care se continuă cu uretra. Porţiunea cuprinsă între vârf şi fund
constituie corpul vezicii (Corpus vesicae).
Vezicii goale i se descriu trei feţe: anterioară, posterioară şi inferioară
sau fundul vezicii. La unirea feţelor anterioare şi posterioare se delimitează
marginile laterale. La unirea feţei anterioare cu fundul se găsește colul vezicii
urinare. Faţa posterioară, de cele mai multe ori este înfundată şi vezica are
forma unei farfurii adânci.
Vezica plină are forma unui ovoid cu vârful orientat anterosuperior. în
descrierea vezicii urinare se respectă cele trei feţe, doar marginile laterale sunt
descrise ca fete laterale

Conformație internă
Suprafaţa interioară a vezicii prezintă: un vârf, o bază şi un corp.
Vârful (Apex vesicae) se prezintă ca o depresiune infundibuliformă ce
conduce într-un orificiu închis de uracă.
Baza (Fundus vesicae) prezintă următoarele elemente: trigonul
vezical, orificiile ureterale, colul vezical.
Trigonul vezical (Trigonum vesicae) apare ca un triunghi, cu baza
orientată posterior şi cu trei laturi inegale. In unghiul anterior se plasează colul
vezical cu ostiumul uretrei; în unghiurile posterioare se deschid cele două
uretere.
Orificiile ureterale inferioare (Ostium ureteris) se găsesc la
extremităţile laterale ale plicei interureterice adică la marginea posterioară a
trigonului vezical.
Colul vezicii urinare (Cervix vesicae) cu orificiul intern al uretrei,are o
formă de fantă transversală la adult. Prezintă o buză anterioară şi o buză
posterioară. Buza posterioară la bărbat este uşor ridicată de lobul prostatic
median. Ridicătura este numită uvulă sau luetă vezicală (Uvula vesicae).

65
Structură
În constituţia pereţilor intră patru tunici, de la exterior spre interior: o
tunică exterioară, o tunică musculară, o tunică submucoasă şi o tunică
interioară sau mucoasă.
Tunica seroasă sau exterioară (Tunica serosa) este formată de
peritoneu şi nu acoperă vezica în întregime, ci numai faţa posterioară şi
porţiunile ridicate ale marginilor laterale. Pe vezica plină peritoneul determină
un reces prevezical, un reces vezicorectal şi două recesuri laterale.
Tunica musculară (Tunica muscularis) cuprinde trei straturi
concentrice.
Stratul extern sau superficial are fibrele longitudinale, paralele cu axul
mare al vezicii. Cuprinde fibre longitudinale anterioare, laterale şi posterioare.
Fibrele anterioare se îndreaptă spre simfiza pubială formând muşchiul
pobovezical (M. pubovesicaiis). Fibrele posterioare formează un fascicul
numit muşchiul rectovezical (M. rectovesicalis).
Stratul mijlociu este alcătuit de fibre circulare. Acestea se condensează
la nivelul colului ca să formeze sfincterul vezical (M.sphincter vesicae) sau
sfincterul neted sau intern al uretrei. Sfincterul are o dispoziţie inelară şi
pătrunde în prostată, înconjurând uretra.
Stratul intern sau plexiform determină coloanele şi celulele din
interiorul vezicii urinare, precum şi proeminenţa posterioară a colului cu lueta
vezicală. Totalitatea straturilor din tunica musculară, prin solidaritatea lor, mai
poartă şi denumirea de muşchiul expulsor al urinei sau detrusor al urinei (M.
detrusor vesicae); el este antagonist cu cele două sfinctere ale uretrei.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) tapetează întreaga suprafaţă inte-
rioară a vezicii urinare. Ea se continuă cu mucoasa ureterelor şi a uretrei şi este
despărţită de tunica musculară printr-un strat de ţesut lax (Tela submucosa).

Vascularizație
Arterele vezicii formează trei reţele: perimusculară, submucoasă şi
subepitelială. Ele au următoarele origini: artera vezicală superioară din artera
ombilicală; artera vezicală inferioară din artera iliacă internă; artera vezicală
posterioară din artera rectală mijlocie la bărbat şi din artera uterină sau
vaginală ia femeie; artera vezicală anterioară din artera pudendală internă.
Venele corespund arterelor Sângele venos este drenat în plexul
vezical. Acesta comunică cu plexul venos prostatic la bărbat şi cu plexul venos
uterin şi vaginal la femeie. In final sângele este drenat de vena iliacă internă.
Limfaticele se găsesc în submucoasă şi în tunica musculară. Ele sunt
drenate de noduri perivezicale şi apoi de nodurile iliace interne, externe şi
comune.

Inervație
Nervii vezicii sunt vegetativi şi provin din plexul vezical. Simpaticul
provine din plexul aortic şi din plexurile hipogastrice iar parasimpaticul
provine din nervii erectori. Atât simpaticul cât şi parasimpaticul conţin fibre
motorii şi vegetative.
66
Raporturi
Relaţiile privesc faţa anterioară, faţa posterioară, marginile laterale,
vârful şi baza.
Raporturile feţei anterioare
Când vezica este goală, ea se află în raport cu: faţa posterioară a
simfizei pubiene; cele două oase pubiene; inserţiile muşchilor obturatori
interni şi muşchii ridicători anali; spaţiul prevezical.
Când vezica este plină, ea vine în raport şi cu peretele anterior al
abdomenului: muşchii drepţi abdominali şi linia albă a abdomenului; cavum
suprapubicum; fascia transversalis; spaţiul prevezical sau cavum retropubicum
prelungit spre ombilic; fascia ombilicoprevezicală. Segmentul inferior al
spaţiului prevezical se desfăşoară în potcoavă, fiind dispus anterior şi lateral de
vezica urinară, până la spinele ischiadice.
Raporturile feţei posterioare
Prin intermediul peritoneului, vezica se găseşte în contact cu ansele
intestinului subţire, cu colonul sigmoid, iar mai inferior cu ampula rectală. La
femeie se află faţa anterioară a corpului istmului şi colului uterului, precum şi
porţiunea superioară a peretelui anterior al vaginei.
Raporturile feţelor laterale
Ele cuprind două segmente, în funcţie de inserţia peritoneului, pe
mijlocul lor. Segmentul superior, acoperit de peritoneu, vine în raport prin
recesurile laterale, cu ansele intestinului subţire şi cu colonul sigmoid.
Segmentul inferior, scăldat în ţesutul celular din spaţiul pelvisubperitoneal, se
află în contact cu: ductul deferent care merge orizontal spre faţa posterioară a
vezicii; arterele ombilicale, de asemenea cu traiect orizontal, dar care urcă apoi
oblic spre ombilic; artera obturatoare şi nervul obturator care sunt aşezate mai
decliv.
Raporturile vârfului vezicii
Vârful se găseşte în raport cu peritoneul, cu uracul şi cu recesul
prevezical al cavităţii peritoneale.
Raporturile fundului vezicii
La bărbat, fundul vezicii se întinde între colul vezicii şi excavaţia
rectovezicală. În partea superioară a bazei se găseşte triunghiul interdeferenţial
cu veziculele seminale şi ampulele duetelor deferente; porţiunea terminală a
ureterelor; faţa anterioară a ampulei rectale.
La femeie, fundul vezicii este în raport cu faţa anterioară a vaginei şi
septul vezicovaginal; colul uterin, prin segmentul său supravaginal, în partea
superioară a fundului vezicii.

67
Uretra (Urethra)

Uretra reprezintă canalul prin care urina este expulzată din vezică la
exterior. Este porţiunea terminală a conductului excretor urinar şi diferă la cele
două sexe. Ea se întinde de la colul vezicii urinare până la extremitatea liberă a
penisului la bărbat. La femeie prin uretră trece numai urina, pe când la bărbat
ea este o cale comună pentru urină şi spermă.

Uretra masculină (Urethra masculina)


Uretra se poate împărţi din mai multe puncte de vedere:
 morfologic: uretra prostatică, membranoasă şi spongioasă;
 topografic: uretra pelvină, perineală şi peniană;
 clinic: uretra anterioară (spongioasă) - mobilă; uretra posterioară
(membranoasă şi prostatică) fixă.

Conformație externă
Uretra ia naştere la colul vezicii prin orificiul intern al uretrei (Ostium
urethrae internum) traversează prostata şi perforează diafragmul urogenital;
intră apoi în corpul spongios, în şanţul anterior dintre corpii cavernoşi şi
străbate penisul; la sfârşit se termină prin meatul urinar. în cursul traiectului
său uretra descrie forma literei “S" italic, cu două curburi:
 o curbură posterioară (Curvatura subpubica), cu concavitatea
anterosuperioară, aproape fixă. Ea este menţinută în poziţie de către prostată,
diafragma urogenitală şi ligamentul suspensor al penisului;
 o curbură anterioară (Curvatura prepubica) cu concavitatea inferioară.
Ea este variabilă, în funcţie de poziţia penisului şi cuprinde uretra mobilă.
Între cele două curburi se află unghiul pubian.
La aceste curburi principale se adaugă încă două curburi accesorii:
 curbura intraprostatică, ce corespunde deschiderii duetelor
ejaculatoare;
 curbura de sub diafragmul pelvin.

Conformație internă
Când uretra este în stare de vacuitate pereţii săi vin în contact şi
lumenul are aspectul unei fante care variază ca formă şi ca orientare, după
regiunile străbătute: orificiul intern al uretrei are forma circulară. La nivelul
porţiunii iniţiale, deasupra coliculului seminal, fanta devine transversală.
Aspectul interior al uretrei, în afară de plicile longitudinale care se şterg în
distensie, prezintă câteva particularităţi în uretra prostatică, în uretra
membranoasă şi în uretra spongioasă.

Uretra prostatică (Urethra prostatica)


Pe peretele posterior al porţiunii dilatate, se constată o creastă alungită,
numită creasta uretrală proximală (Crista urethralis). Ea urmează imediat sub
uvula sau lueta vezicală şi se îndreaptă spre colicului seminal (Colliculus

68
seminalis). în jurul crestei uretrale se află şanţurile laterale cu orificiile
glandulare posterioare.
Extremitatea superioară, rotunjită, din care se ridică două plici numite
frâurile verului. Între plici se găseşte o depresiune mai adâncă ce alcătuieşte
foseta prostatica (Sinus prostaticus),.în foseta prostatică se deschid orificiile
conductelor excretoare ale glandelor prostatice (lobul mijlociu). Superior de
foseta prostatică se ridică spre colul vezicii creasta uretrală proximală.
Extremitatea inferioară ascuţită, se pierde într-o altă creastă uretrală
distală, ce se prelungeşte spre uretra membranoasă.
Baza reprezintă locul de implantare al proeminenţei coliculului şi face
corp comun cu peretele posterior al uretrei.
Vârful priveşte spre lumenul uretrei.
Uretra membranoasă (Urethra membranacea)
In jurul său se află sfincterul striat al uretrei. în interior, se găsesc
două plici ce se continuă în jos de colicului seminal. Tot aici se mai deschid
orificiile glandelor mucoase numite glande uretrale (Glandulae urethrales).
Uretra spongioasă (Urethra spongiosa)
Pe secţiune are aspectul unei fante transversale. Uretra spongioasă
prezintă două dilataţii ia cele două extremităţi: una este în porţiunea bulbară,
numită sinus intrabulbar. Meatul urinar are aspectul unei fante verticale.

Structură
În constituţia uretrei intră trei tunici concentrice, dispuse de la interior
spre exterior: tunica mucoasă, tunica vasculară sau spongioasă şi tunica
musculară.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) sau interioară.
Tunica vasculară sau spongioasă.
Tunica musculară (Tunica muscularis) conţine fibre musculare netede
şi striate.
Fibrele circulare (Stratum circulare) continuă fibrele circulare ale
vezicii urinare. În jurul porţiunii iniţiale a uretrei, ele constituie sfincterul
vezicii.
Sfincterul intern al uretrei prin suprafaţa sa exterioară este inclus în
baza prostatei. Muşchiul asigură, prin tonicitatea şi contracţia sa, ocluzia
ostiumului superior al uretrei. Când el se deschide se permite evacuarea
urinei. Sfincterul neted se opune ca lichidul spermatic din uretra prostatică să
urce spre vezica urinară.
Sfincterul extern al uretrei înconjoară loja prostatică ca un semiinel cu
concavitatea posterioară, de la vezica urinară până la diafragmul urogenital.

Raporturi
Urmărind cele trei porţiuni ale uretrei, ele prezintă următoarele relaţii:
Uretra prostatică este mai aproape de faţa anterioară a prostatei decât
de faţa posterioară. Ea are o curbură uşoară cu concavitatea anterioară.
Anterior ea vine în raport cu lama preprostatică, cu sfincterul striat al uretrei,
cu plexul venos prostatic şi cu simfiza pubiană. Posterior se află septul
69
rectovezical şi rectul. Lateral se găsesc ligamentele pubovezicale şi muşchii
ridicători anali.
Uretra membranoasă traversează diafragmul urogenital, fiind
înconjurată de muşchiul sfincterul striat al uretrei. Anterior ea vine în raport
cu simfiza pubiană, ligamentul transvers al perineului, vena posterioră
profundă a penisului şi plexul venos prostatic. Posterior se află muşchiul
transvers profund al perineului, centrul tendinos al perineului şi rectul

Vascularizație
Arterele provin din mai multe trunchiuri arteriale. La uretra prostatică
sosesc ramuri din artera rectală medie şi din artera vezicală inferioară. La
uretra membranoasă vine o arteră din pudendala internă. La uretra spongioasă
ajung ramuri din artera uretrală şi artera posterioară a penisului, precum şi
ramuri din artera pudendală internă.
Venele, plecate din tunica vasculară a spongioasei, merg în vena
posterioră profundă a penisului, în plexul venos prostatic şi în vena pudendală
internă. în final, sunt colectate de vena iliacă internă.
Limfaticele ajung la: nodurile limfatice inghinale şi iliace externe,
pentru uretra spongioasă; nodurile limfatice iliace externe şi interne, pentru
uretra prostatică şi membranoasă.

Inervație
Nervii îşi au originea în plexul hipogastric şi în parasimpaticul pelvin.

Uretra feminină (Urethra feminina)


Uretra la femeie servește exclusiv la eliminarea urinei şi este mult mai
scurtă decât uretra la bărbat. Ea are corespondent numai cu uretra prostatică şi
cu uretra membranoasă masculină. Este rectilinie sau descrie o curbura cu
concavitatea anterioara. Se întinde între colul vezicii şi vulvă. Corpul uretrei
prezintă o porţiune pelvină în raport cu sfincterul striat al uretrei. Către colul
vezicii se găseşte înconjurată de sfincterul vezical. Orificiul intern sau
superior (Ostium urethrae internum) este rotunjit. Orificiul extern sau inferior
(Ostium urethrae externum) se deschide în porţiunea posterioară a vestibulului
vulvar, înaintea tuberculului vaginal.. În interior, mucoasa este roză cu pliuri
longitudinale şi prezintă o plică mediană longitudinală numită creasta uretrală
(Crista urethralis).

Structură
Uretra este compusă din trei tunici concentrice. Tunica musculară
(Tunica muscularis) conţine fibre netede şi fibre striate. Fibrele netede sunt
reprezentate de un strat de fibră longitudinală care continuă fibrele
longitudinale ale vezicii urinare. Acestea sunt dispuse în interior. La exterior
se găseşte un al doilea strat de fibre. Acestea sunt circulare şi continuă
sfincterul vezicii. Ele formează sfincterul neted. Fibrele musculare striate
circumscriu fibrele netede şi formează sfincterul striat al uretrei(extern,striat-
sub controlul vointei). între fibrele musculare netede se găsesc plexuri
70
venoase însoţite de ţesut conjunctiv. Tunica mucoasă (Tunica mucosa) are o
culoare cenusie-rosiatica si este rezistentă şi elastică. între tunica mucoasă şi
cea musculară se găseşte un bogat ţesut conjunctiv lax care conţine vene cu
aspect cavernos şi împreună cu venele din tunica musculară formează tunica
spongioasă (Tunica spongiosa) a uretrei. Lamina proprie (corionul) mucoasei
contine numeroase fibre elastice iar epiteliul este de trecere (uroteliu) in partea
superioara si devine cilindric stratificat in partea inferioara. Raporturile uretrei
sunt următoarele. Porţiunea pelvină vine în raport: anterior, cu plexul venos
vezical, cu ligamentele pubovezicale şi cu simfiza pubiană; posterior, cu
peretele anterior al vaginei de care este separată prin septul uretrovaginal. Mai
jos, sub diafragmul pelvin, se află constrictorul inferior al vaginei. Lateral se
găsesc marginile interne ale muşchilor ridicători anali şi fascia pelvină
parietală.

Vascularizație
Arterele provin din vezicala inferioară şi din vaginală. Venele se varsă
în plexurile vezical şi vaginal. Limfaticele cu o bogată reţea se îndreaptă spre
nodurile iliace interne şi inghinale.

Inervație
Nervii provin din nervul ruşinos şi din plexul hipogastric inferior.

71
CAPITOLUL V. APARATUL GENITAL
Organele genitale masculine
(Organa genitala masculina)

Aparatul genital masculin este alcătuit din gonadă, căile spermatice şi


organele genitale externe şi cuprind: testiculele, scrotul, ductele seminale,
prostata, glandele bulbourtrale, veziculele seminale şi penisul.

Testiculul (Testis)
Testiculul este glanda sexuală masculină cu rol în producerea și
maturizarea spermatozoizilor precum şi secreţia testosteronului, iar împreună
cu epididimul alcătuieşte complexul epididimotesticular.
Fiecare testicul prezintă la extremitatea superioară, în dreptul marginii
posterioare câte un corp alungit numit epididim care este segmentul iniţial al
ductului excretor al spermatozoizilor. Cei doi testiculi sunt cuprinşi într-un
sistem de învelişuri ce alcătuiesc scrotul.

Conformație externă
Testiculul prezintă două feţe, două margini şi două extremităţi.
Faţa laterală (Facies lateralis) este convexă şi este acoperită în cea
mai mare parte de tunica vaginală a testiculului. Epididimul o acoperă parțial.
Faţa medială (Facies medialis) este uneori convexă, alteori plană, şi
este de asemenea învelită de tunica vaginală.
Marginea anterioară (Margo anterior) este convexă şi se orientează
anterior și inferior. Este acoperită în întregime de tunica vaginală.
Marginea posterioară (Margo posterior) se orientează posterior și
superior. Este rectilinie şi răspunde epididimului care aderă de testicul prin cap
şi coadă, ocupând partea laterală a acestei margini. Corpul epididimului se
arcuieşte formând o boltă peste această margine.
Extremitatea superioară (Extremitas superior) sau polul superior este
neted şi orientat anterior şi lateral.
Extremitatea inferioară (Extremitas inferior) sau polul inferior,
rotunjit, orientat inferior, posterior şi medial, dă naştere unei lame care se
ataşează de scrot, este ligamentul scrotal.

Structură
Testiculul este alcătuit dintr-un înveliş, tunica albuginee, din stroma
conjunctivă şi din parenchim. La suprafaţă testiculul este învelit în tunica
vaginală care a provenit din peritoneul parietal ajuns aici o dată cu coborârea
testiculului în scrot, coborâre ce începe la sfârşitul lunii a III-a spre rădăcina
membrelor inferioare şi după ce străbat peretele abdominal în regiunea
inghinală, se aşează în scrot.

72
 tunica albuginee (Tunica albuginea) e un înveliş fibros, rezistent,
de culoare albicioasă - albăstruie, ce se reflectă şi pe epididim. Pe
marginea postero-inferioară a testiculului, albugineea pătrunzând
în interiorul acestuia, formează o îngroşare, ce poartă denumirea
de mediastinul testiculului (Mediastinum testis). De la aceasta
pornesc, radiar numeroşi pereţi despărţitori ce împart ţesutul
propriu al testiculului în porţiuni de formă piramidală: lobulii
testiculului, în număr de 200 - 300;
 stroma conjunctivă este alcătuită din septele testiculului (Septula
testis). În grosimea septelor merg vase sanguine destinate
parenchimului;
 parenchimul testiculului (Parenchymus testis) este format din 200-
300 de lobuli testiculari (Lobuli testis) conici sau piramidali, mai
mari sau mai mici. Lobulii au consistenţă moale. Culoarea lor este
galbenă - roşiatică. Un lobul este alcătuit din tuburi foarte subţiri
şi întortocheate care se numesc tubi seminiferi contorți (Tubuli
seminiferi contorti). Canalul seminifer are o lungime de 30 cm
până la 1,75 m. Peretele lui este format dintr-o teacă conjunctivă
(membrană bazală) căptuşită, la adult, cu un epiteliu alcătuit din
mai multe straturi de celule seminale - spermatogonii,
spermatocite şi spermatide - care formează spermatozoizii; printre
acestea se găsesc nişte celule alungite, numite celule Sertoli, care
au rol de susţinere şi de hrănire.
Canalele seminifere dintr-un lobul (2-3 la număr) se unesc într-un
singur canal care părăseşte lobulul - canalul drept (Tubuli seminiferi recti).
Între tubii seminiferi, în lobulul testicular, se găseşte ţesut conjunctivo-
vascular, în care, din loc în loc, se află celule glandulare, numite celule
interstiţiale (Leydig). Canalele drepte ale tuturor lobulilor se adună în
mediastinul testiculului, formând o reţea de canalicule - reţeaua testiculară
(Rete testis). Din această reţea iau naştere nişte canale (8-18), numite canale
eferente (Ductuli efferentes testis), care străbat albugineea şi trecând spre capul
epididimului, confluează pentru a forma canalul epididimar.

Vascularizație și inervație
Arterele
Sunt în număr de trei: artera testiculară, ramură din aorta abdominală
cu destinaţie specială pentru testicul; artera ductului deferent, ramură din
artera iliacă internă, pentru extremitatea inferioară a testiculului, epididim şi
canalul deferent; artera cremasteriană, ramură din artera epigastrică inferioară.
Venele
Sunt profunde şi superficiale. Ele se plasează anterior şi posterior de
ductul deferent şi intră în constituţia funiculului spermatic sub numele de
plexul venos pampiniform. Din acest plex se formează vena testiculară drenată
de vena cavă inferioară, cea din dreapta şi de vena renală în partea stângă.
Venele posterioare sunt tributare ale venei epigastrice inferioare.

73
Venele profunde sunt reprezentate de vene scurte cu originea în
capilarele testiculului şi care converg către mediastinul acestuia unde vor
forma venele centrale.
Limfaticele
Drenează limfa în nodurile limfatice preaortice şi lateroaortice.

Nervii
Inervaţia testiculului este asigurată de ramuri vegetative provenite din
plexul testicular. Fibrele senzitive ale acestui plex asigură sensibilitatea
albugineei şi a tunicii vaginale. Fibrele motorii au rol vasoconstrictor şi
determină contracţia musculaturii duetelor eferente şi a ductului epididimar în
momentul eliminării lichidului seminal. Epididimul este inervat şi de fibre
nervoase provenite de la nivelul plexului deferențial.

Scrotul (Scrotum)
Scrotul se prezintă ca un sac voluminos, impar şi median, situat în
porţiunea cea mai ridicată a spaţiului unghiular dintre coapse. Scrotul este
aşezat înaintea perineului, sub rădăcina penisului. Proeminenţa scrotului este
liberă inferior şi anterolateral. Prin extremitatea sa superioară el apare
pediculat şi ataşat de regiunea pubiană. Pe linia mediană se recunoaşte un şanţ,
ca o depresiune ce desparte doi lobi. în profunzimea şanţului se observă rafeul
scrotal (Raphe scroti) care indică duplicitatea organului. Rafeul se continuă în
profunzime cu un sept (Septum scroti) care este format din toate tunicile
scrotului cu excepţia pielii.

Structură
Pielea reprezintă primul strat al scrotului. Ea este subţire, semi-
transparentă, de culoare mai închisă, foarte extensibilă şi brăzdată de plici
transversale.
Tunica dartos (Tunica dartos) este o membrană fină musculară, de
coloraţie roşietică, care aderă intim de faţa profundă a pielii.
Fascia spermatică externă (Fascia spermatica externa) sau tunica
celuloasă conţine vasele şi nervii superficiali.
Fascia cremasterică (Fascia cremasterica) este alcătuită de muşchiul
cremaster.
Fascia spermatica internă (Fascia spermatica interna) sau fibroasa
comună
Tunica vaginală (Tunica vaginalis testis) este o seroasă derivată din
peritoneu. Lama parietală (Lamina parietalis) căptuşeşte fascia spermatică in-
ternă. Lama viscerală (Lamina visceralis) acoperă testiculul.

74
Căile spermatice
Căile spermatice sunt căile de excreţie ale spermei. Ele se întind de la
tubii seminiferi din testicul până la uretră. Sunt reprezentate de: tubii drepţi,
rete testis, ductele eferente, ductul epididimal, ductul deferent, veziculele
seminale, ductele ejaculatoare şi uretra. Primele, până la jumătate din ductul
deferent sunt căi spermatice extrapelvine. Ultimele, de la jumătatea ductului
deferent, sunt căi spermatice intrapelvine.
Căile spermatice sunt intratesticulare şi extratesticulare. Căile
spermatice intratesticulare sunt reprezentate de tubii seminiferi drepţi şi
reţeaua testiculară care constituie primele două segmente ale căilor spermatice.
Căile spermatice extratesticulare sunt: ductele eferente, ductul epididimar,
ductul deferent, ductul ejaculator şi uretra.

Tubii seminiferi drepţi (Tubuli semniferi recti)


Mai mulţi tubi seminiferi contorţi (Tubului seminiferi contorti) dintr-
un lobul se strâng într-un singur tub colector, care este drept (rectiliniu) şi care
se numeşte tub seminifer drept. Pentru fiecare lobul există câte un tub drept.
Tubii seminiferi drepţi se anastomozează formând reţeaua testiculară.

Reţeaua testiculară (Rete testis)


Reprezintă o reţea de ducte excretoare anastomozate, situată în
porţiunea interioară a mediastinului testiculului. Ele se încrucişează cu vasele
ce trec prin mediastinul testiculului.

Ductele eferente (Ductuli efferentes testis)


Reprezintă primul segment al căilor spermatice extratesticulare şi
formează împreună cu ductul epididimar capul epididimului. Ductele eferente
continuă reţeaua testiculară, străbat albugineea şi se termină în ductul
epididimar.

Epididimul (Epididymis)
Este o componentă a căilor spermatice, plasată pe marginea
posterioară a testiculului, în continuarea ductelor eferente testiculare. I se
descrie un cap, un corp și o coadă.
Capul (Caput epididymidis) este partea cea mai anterioară şi mai
voluminoasă. El apare neted, rotunjit şi este situat pe extremitatea superioară a
testiculului.
Corpul (Corpus epididymidis) uşor aplatizat, de forma unei virgule,
este prismatic triunghiular. Faţa superioară este convexă. Baza este concavă şi
orientată către faţa externă a testiculului. Marginea laterală este subţire şi
tranşantă, formând cu vaginala un reces. Marginea medială este mai groasă şi
răspunde vaselor ce intră şi ies din hilul testiculului.
Coada (Cauda epididymis) este situată pe extremitatea inferioară a
testiculului. Se continuă cu ductul deferent, cu care face un unghi deschis
anterior.

75
Structură
În structura epididimului se găseşte ductul epididimar (Ductus
epididymidis), foarte sinuos. La nivelul capului sosesc ductele eferente care
apar ca "dinţii de pieptene". între sinuozităţile ductului epididimar se află ţesut
conjunctiv foarte dens.

Vascularizaţia şi inervaţia complexului epididimotesticular


Circulaţia arterială a complexului epididimotesticular este asigurată de
o arteră principală şi două artere accesorii.
Nervii complexului testiculo-epididimar provin din plexul spermatic
situat la nivelul aortei abdominale şi din plexul deferenţial care se distribuie
epididimului şi canalului deferent.
Ductul deferent (Ductus deferens)
Ductul deferent reprezintă un conduct musculo-membranos care
transportă spermatozoizii de la epididim la duetul ejaculator. El începe la
coada epididimului, pe care de altfel îl continuă şi se termină la punctul de
joncţiune dintre vezicula seminală şi ductul ejaculator.
Cu excepţia ampulei, ductul deferent are o consistenţă fermă,
caracteristică, semănând la palpare cu "un băţ de chibrit". Această duritate îl
deosebeşte net de restul formaţiunilor din funiculul spermatic. Totuşi el nu
rezistă la tracţiune şi se rupe uşor.
În funcţie de regiunile străbătute, ductul deferent este împărţit în cinci
porţiuni: porţiunea epididimară; porţiunea scrotală; porţiunea inghinală;
porţiunea abdominală; porţiunea pelvină.
Vascularizația sa arterială provine din artera vezicală inferioară.
Venele din jurul ductului deferent înconjoară ductul şi constituie un
plex. Ele sunt drenate de vena epigastrică inferioară şi de plexul venos
prostatic.
Ductul ejaculator (Ductus ejaculatorius)
Ductul ejaculator rezultă din unirea în unghi foarte ascuţit a ampulei
ductului deferent cu ductul excretor al veziculei seminale. Ele străbat prostata
ca să se deschidă în uretra prostatică. Sunt în număr de două: unul drept şi altul
stâng.
Cele două ducte ejaculatoare au o direcţie anteroinferioară. După ce
străbat prostata se deschid prin două orificii abia vizibile, în dreapta şi în
stânga utriculului prostatic, pe colicului seminal.
Raporturile. Ductul ejaculator, în porţiunea incipientă, se găseşte
superior de prostată. Cele două ducte ejaculatoare străbat ţesutul prostatic.
Ductele ejaculatoare sunt situate între lobul mediu şi cei doi lobi laterali ai
prostatei.

76
Glandele seminale
Glandele seminale sunt reprezentate de veziculele seminale, prostată şi
glandele bulbouretrale

Veziculele seminale (Vesicula seminalis)


Veziculele seminale sunt organe diverticulare ale căilor
spermatice,sunt pereche, produsul lor de secreţie participând la formarea
lichidului seminal, la nivelul veziculei seminale acumulându-se şi lichidul
secretat de căile spermatice. Ele au o formă de pară, cu gâtul îndreptat anterior
şi inferior. Sunt aşezate profund în pelvis, deasupra bazei prostatei, posterior
de vezica urinară şi anterior de rect.
Prezintă o suprafaţă neregulată şi boselată. Vezicula seminală prezintă
două feţe, două margini şi două extremităţi. Extremitatea inferomedială sau
vârful se continuă ductul excretor (Ductus excretorius) şi se uneşte cu ductul
deferent pentru a forma ductul ejaculator care pătrunde în prostată.
Arterele provin din artera vezicală inferioară şi artera rectală mijlocie.
Venele din reţeaua submucoasă sunt tributare plexurilor venoase
vezical şi prostatic.
Limfaticele din reţeaua mucoasă şi musculară ajung la nodurile
limfatice iliace interne.
Nervii provin din plexul hipogastric inferior, vezical şi prostatic.
Fibrele parasimpatice din aceste plexuri determină contracţia veziculelor
seminale şi eliminarea lichidului seminal.

Prostata (Prostata)
Prostata este un organ musculo-glandular, cu rol în formarea
lichidului spermatic şi în excreţia lichidului prostatic. Prostata împreună cu
glandele bulbouretrale sunt formaţiuni glandulare anexate aparatului genital
masculin. Ele au rolul de a secreta un lichid ce se amestecă cu sperma
ejaculată, pentru a-i mări viabilitatea. Prostata este o glandă dezvoltată în
jurul şi în grosimea porţiunii iniţiale a uretrei. Ea se află situată în spaţiul
pelvisubperitoneal, între vezica urinară, situată superior şi între diafragmul
urogenital situat inferior. Lateral, prostata este încadrată de muşchii
ridicători anali.
Loja prostatică
Loja prostatică este constituită din şase pereţi:
 anterior, format de oasele şi simfiza pubiană;
 posterior, corespunde septului rectovezicoprostatic;
 superior, de ligamentele puboprostatice, fundul vezicii urinare,
veziculele seminale;
 inferior, diafragma urogeitală;
 doi pereţi laterali formaţi muşchii ridicători anali, acoperiţi de fascia
pelvină parietală.

77
Mijloace de fixare
Prostata este fixată în centrul spaţiului pelvisubperitoneal, într-o lojă, prin
următoarele formaţiuni:
 aderenţa la vezica urinară şi uretră;
 este susţinută de perineu,
 prin formaţiunile fibroase din jurul său precum şi prin vase şi nervi.

Conformație externă
Prostata prezintă: o faţă anterioară, o faţă posterioară, două feţe
inferolaterale, o bază şi un vârf. Faţa anterioară(Facies anterior) este scurtă şi
are o direcţie uşor oblică anteroinferior și răspunde simfizei pubiene. Faţa
posterioară (Facies posterior) este mai lungă şi oblicitatea sa este mai mare
descriind o convexitate îndreptată posterior. Pe ea se găseşte un şanţ median,
situat între cei doi lobi laterali. Acest şanţ este mai adâncit în porţiunea
superioară unde se află incizura prostatică. Posterior de această faţă se găseşte
ampula rectală. Feţele inferolaterale (Facies inferolaterales) sunt mai înguste
şi rotunjite, semănând cu nişte margini. Ele se apropie din ce în ce, pe măsură
ce descind către vârf şi sunt aplicate pe muşchii ridicători anali. Baza (Basis
prostatae) este împărţită în mai multe câmpuri: un câmp anterior, foarte
îngust; al doilea câmp ocupat de orificiul uretrei; al treilea câmp cu un versant
în raport cu fundul vezicii; al patrulea câmp cu o depresiune sau hil în care se
află ampulele duetelor deferente şi veziculele seminale. Vârful (Apex
prostatae) este centrat de uretră este situat pe diafragma urogenitală şi pe
fascia superioară a acesteia. În interiorul prostatei există următoarele
formaţiuni: uretra prostatică, duetele ejaculatoare şi utriculul prostatic. Acestea
nu pot fi despărţite de corpul glandei. Uretra prostatică se întinde de la colul
vezical până la diafragmul urogenital. Pe faţa posterioară a uretrei se află
colicului seminal, utriculul prostatic, orificiile ductelor ejaculatoare.

Vascularizție și inervație
Arterele provin din arterele vezicale inferioare precum şi din arterele
rectale mijlocii. Ramurile vezicoprostatice abordează prostata mai ales prin
unghiurile posterosuperioare şi se împart apoi în doua grupuri:
 ramuri capsulare - superficiale - trec pe toată suprafaţa organului şi
apoi pătrund în parenchimul acestuia
 ramuri trabeculare - profunde - pătrund în interiorul prostatei şi se
capilarizează în jurul glandelor.
Venele alcătuiesc în jurul prostatei un plex foarte voluminos - plexul
venos prostatic. Venele își au originea în capilarele periglandulare şi au traiect
invers arterelor. Ele se adună pe suprafaţa prostatei unde formează un plex
venos prostatic bine reprezentat.
Plexul venos prostatic este tributar prin venele vezicale inferioare şi
rectale mijlocii, venelor ruşinoase interne.
Limfaticele formează plexuri perialveolare apoi periprostatice şi sunt
drenate de nodurile iliace externe, interne şi sacrate. Limfaticele sunt împărţite
în trei grupe: grupul anterolateral drenat de nodurile limfatice prevezicale;
78
grupul poste- rolateral care ajung la nodurile din bifurcaţia vaselor iliace
comune; grupul posterior care se îndreaptă spre nodurile presacrate şi
preaortice.
Nervii prostatei provin din plexul prostatic, situat pe feţele laterale şi
posterioară ale glandei. Ramurile acestui plex provin din plexul hipogastric
inferior care conţine fibre simpatico-parasimpatice. Nervii conţin fibre
senzitivo-motorii care merg de-a lungul vaselor, realizând astfel inervaţia
glandei.

Glandele bulbouretrale
Sunt organe pereche de formă ovoidă sau aplatizate sunt situate în
spaţiul perineal profund. Secretă un lichid vâscos care se adaugă lichidului
spermatic în timpul ejaculării. Dispuse pe fața dorsală a porțiunii terminale a
uretrei pelvine se varsă fiecare în uretră, de obicei printr-un singur conduct
extern.

Penisul (Penis)
Penisul este organul copulaţiei la bărbat. El cuprinde organele erectile
şi este parcurs de porţiunea terminală a uretrei având rol şi în micţiune.
Penisul este situat imediat deasupra scrotului, anterior de simfiza
pubiană. El este legat de formaţiunile perineului anterior, dar suspendat de
simfiza pubiană printr-un ligament fibros şi printr-un ligament elastic.
Penisul prezintă de studiat un corp şi două extremităţi: una anterioară
şi alta posterioară
Corpul (Corpus penis)prezintă: o faţă postero-superioară sau dosul
penisului (Dorsum penis) o faţă anteroinferioară sau uretrală (Facies
urethralis) pe care proemină corpul spongios; două margini laterale rotunjite.
Extremitatea posterioară sau rădăcina penisului(Radix penis), intră în
constituţia perineului anterior şi este fixă. Ea este alcătuită: de inserţiile
corpilor cavernoşi pe ramurile ischiopubiene şi din bulbul penisului.
Extremitatea anterioară este formată de glandul penisului, acoperit de
prepuţiu.

Mijloace de fixare
Corpul este menţinut în poziţie de legătura sa cu rădăcina şi de două
ligamente:
 ligamentul suspensor al penisului - are formă triunghiulară; are
originea anterior de simfiza pubiană şi se împarte în două lame care se
insera pe faţa laterală a corpului cavernos;
 ligamentul fundiform - are originea în partea inferioară a liniei albe,
apoi se împarte în două lame care trec lateral de lig.suspensor al
penisului; fibrele profunde ale lig.fundiform se unesc pe faţa uretrală a
penisului, iar cele superficiale se termină în septul scrotal.

79
Glandul (Glans penis) penisului este o formaţiune conoidă. El prezintă
de studiat:
Vârful. Pe el se găseşte meatul urinar (Ostium urthrae externum),cu o
fantă verticală.
Baza este tăiată oblic dinspre posterior înspre anteroinferior, ea
depăşeşte în diametru corpul penisului şi formează un relief circular - coroana
glandului (Coroana giandis). Această coroană este mai înaltă spre dosul
penisului decât pe faţa uretrală. între coroana propriu-zisă şi corpul penisului
se găseşte colul glandului (Cellum giandis).
Lungimea feţei sale posterosuperioare este de două ori mai mare decât
a feţei anteroinferioare. Pe linia mediană a feţei sale anteroinferioare se găseşte
un şanţ longitudinal median care se întinde din apropierea meatului urinar până
la colul glandului. în şanţ există o plică mucoasă triunghiulară care poartă
numele de frâul prepuţiului (Fremulum prepuţii).
Prepuţiul penisului (Preputium penis) reprezintă manşonul tegumentar
dispus în jurul glandului. Acest manşon are o suprafaţă exterioară, o suprafaţă
interioară, o circumferinţă posteroinferioară şi o circumferinţă antero-
superioară.
Suprafaţa exterioară se continuă cu pielea penisului fără nici o
demarcație. Suprafaţa interioară este acoperită de mucoasă care se mulează pe
glandul penisului, fără a adera de acesta. Circumferinţa posteroinferioară
răspunde şanţului balano-prepuţial. Circumferinţa anterosuperioară este liberă
şi alcătuieşte orificiul prepuţial.

Structură
În structura penisului intră organele erectile şi învelişurile. Organele
erectile cuprind corpii cavernoşi şi corpul spongios.
Corpii cavernoşi (Corpus cavernosum penis) ai penisului sunt două
formaţiuni cilindrice, alipite pe linia mediană. Între cei doi corpi cavernoşi nu
există decât o singură despărţitoare care poartă numele de septul penisului
(Septum penis).Corpii cavernoşi se inseră prin extremitatea lor posterioară pe
ramurile ischiopubiene. Pe faţa dorsală a penisului, între corpii cavernoşi se
găseşte un şanţ pentru vase şi nervi. Pe faţa uretrală, între ei, se găseşte şanţul
destinat uretrei; cele două feţe laterale sunt rotunjite.
În structura corpilor cavernoşi se găseşte un înveliş fibros numit
albuginea corpilor cavernoşi (Tunica albugineea corporum cavernosorum) şi
un sistem de trabecule cu caverne în care circulă sângele. Fibrele albugineei
sunt dispuse pe două planuri. Unul superficial cu fibre longitudinale şi altul
profund cu fibre circulare. Acesta nu este continuu, prezintă numeroase
ferestre care îi dau un aspect pectinat. De pe sept şi de pe albuginee se
desprind o serie de trabecule (Trabeculae corporum cavernosorum) care se
întretaie haotic şi formează cavernele corpului cavernos (Cavernae corporum
cavernosorum).
Corpul spongios al penisului (Corpus spongiosum penis) este un corp
cilindric, impar, situat median, pe faţa uretrală, între cei doi corpi cavernoşi.
Corpul spongios al penisului este străbătut de uretră. Extremitatea sa
80
posterioară, piriformă numită bulbul corpului spongios. Bulbul penisului are
un vârf situat între cei doi corpi cavernoşi alăturaţi, acesta se continuă cu
porţiunea intermediară a corpului spongios; o bază orientată către rafeul
posterior şi median dintre cei doi muşchi transverşi ai perineului. Este acoperit
de fascia perineală superficială şi de muşchii bulbospongioşi.
Corpul spongios prezintă la extremitatea sa anterioară o dilataţie
numită glandul penisului. în structura corpului spongios intră de asemenea o
albuginee (Tunica albugineea corporis spongiosi) şi formaţiuni septale, care
alcătuiesc cavernele (Cavernae corporis spongiosi) ca şi la corpii cavernoşi ai
penisului.
Învelişurile penisului sunt în număr de patru, pornind de la exterior
către interior.
 Învelişul cutanat (Cutis penis) cu pielea fină şi mobilă, cu un rafeu
median (Raphe penis) ce continuă rafeul median al scrotului.
 Tunica dartos (Tunica dartos)
 Fascia superficială a penisului sau celuloasa (Fascia penis
superficialis) este formată din ţesut conjunctiv lax.
 Fascia profundă (Fascia penis profunda) a penisului este dispusă
imediat în jurul celor trei formaţiuni erectile
Prepuţul este format din următoarele straturi, din exterior spre interior:
pielea (Cutis glandis), tunica dartos, fascia peniană superficială şi mucoasa.
între mucoasa prepuţului şi mucoasa glandului, la nivelul şanţului
balanoprepuţial, se deschid glande sebacee rudimentare numite glandele
prepuţiale (Glandulae preputiales).

Vase și nervi
Arterele provin din arterele dorsale ale penisului şi artera pudendală
externă pentru învelişurile penisului; artera profundă a penisului, artera dorsală
a penisului, artera bulbului penisului, artera uretrală – toate cu origine în artera
pudendală internă pentru organele contractile.
Venele se strâng în două sisteme, unul superficial şi celălalt profund
care comunică între ele.
Limfaticele drenează limfa în limfaticele tunicilor penisului,
limfaticele glandului și limfaticele organelor erectile.
Inervaţia penisului este subordonată centrilor medulari lombosacraţi.

81
Organele genitale feminine
(Organa genitalia feminina)

Aparatul sau sistemul urogenital feminin (Apparatus urogenitalis) este


constituit atât din organele genitale interne, cât şi din organele genitale
externe.
Organele genitale ale femeii, îndeplinesc funcţia de reproducere şi sunt
următoarele:
 Ovarele - care reprezintă cele două glande sexuale generatoare de
ovocite - celulele sexuale feminine.
 Tubele uterine, uterul şi vagina grupate sub numele de căi genitale.
Ovarele şi căile genitale reprezintă organele genitale interne.
 Vulva - care alcătuieşte organul genital extern.

Ovarul (Ovarium)
Ovarul reprezintă glanda genitală a femeii cu rol în maturarea
ovulelor, dar în acelaşi timp are şi o importantă funcţie endocrină, prin
intermediul căreia asigură dezvoltarea tractului genital, determină apariţia
caracterelor sexuale secundare feminine şi menţine sarcina.
Este un organ pereche (drept şi stâng), aşezat în micul bazin, de o parte
şi de alta a uterului şi rectului, sub bifurcaţiile arterelor iliace comune.
Ovarul are forma unei amigdale, având o lungime de 3-5 cm şi o
greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoare roşiatică, iar pe suprafaţă
prezintă o cicatrice având aspectul unui sâmbure de piersică.

Conformație externă
Ovarele se găsesc în cavum-ul retrouterin, pe pereţii laterali ai cavităţii
pelvisului minor, anterior rectului şi posterior ligamentelor largi. Ovarul
prezintă: o faţă laterală (Facies lateralis) sau parietală, o faţă medială (Facies
medialis) sau uterină; o margine anterioară (Margo mesovaricus) care conţine:
hilul ovarului (Hilum ovarii) o margine liberă (Extremitas tubaria) - superior
şi o extremitate uterină (Extremitas uterina) - inferior.

Mijloace de fixare
 Ligamentul tuboovarian reuneşte polul superior al ovarului cu
pavilionul trompei şi conţine artera ovariană.
 Ligamentul propriu al ovarului (Lig.ovarii proprium) sau ligamentul
utero-ovarian este un cordon rotunjit, care conţine ramura ovariană din
artera uterină. El leagă unghiul uterului de extremitatea uterină a
ovarului şi ocupă marginea liberă a aripioarei posterioare a ligamentului
larg.

82
 Mezovariul (Mesovarium) este un mezou scurt care uneşte foiţa
posterioară a peritoneului, care alcătuieşte ligamentul larg, de marginea
mezoovarică a ovarului.
 Ligamentul suspensor al ovarului (Lig.suspensorium ovarii) este
mijlocul de fixare cel mai eficace. El cuprinde artera ovariană şi plexul
său nervos vegetativ.
 Ligamentul apendiculoovarian este o plică peritoneală care leagă
apendicele descendent de ovarul drept.

Structură
Pe secţiune, ovarul apare constituit astfel: la suprafaţă este acoperit de
un epiteliu, sub care se găseşte un înveliş conjunctiv. Sub aceste învelişuri se
găsesc cele două zone caracteristice ale ovarului: una centrală, medulară, şi
alta periferică, corticală.
Substanţa corticală a ovarului (Cortex ovarii) are culoare galbenă-
cenuşie şi conţine elementele cele mai caracteristice şi mai importane ca valoare
funcţională ale glandei: cordoane celulare cu foliculii ovarieni ai lui De Graaf
(Foliculiovarici) în diferite stadii evolutive sau involutive; corpii galbeni
(Corpus luteus) şi corpii albicans (Corpus albicans) - focare cicatriciale.
La suprafaţa corticalei se constată o "membrană epitelială" simplă,
cubică, care la femeia matură devine turtită.
Substanţa medulară a ovarului (Medulla ovarii) are culoare
roșiatică, iar în constituţia sa se află ţesut conjunctiv lax, multe vase sanguine
şi limfatic și fibre nervoase ce sunt situate chiar la nivelul hilului. Din vasele
hilului se desprind arterele care asigură nutriţia corticalei. Aici lipsesc foliculii
ovarieni.
Foliculii ovarieni
La naştere se găsesc 70.000-400.000 foliculi ovarieni primordiali,
localizaţi strict în corticală. Din aceştia numai 300-400 ajung la maturaţie în
cursul vieţii sexuale active a femeii. Restul degenerează.
Epiteliul germinativ al cordoanelor corticale se fragmentează şi rezultă
foliculii ovarieni primordiali. La început ei sunt "plini" sau "primari" (Foliculi
ovariciprimarii), pentru ca ulterior să devină "cavitari" şi să poarte numele de
"foliculii secundari cavitari" (Foliculi ovarici vesiculosi). La sfârşit, aceştia se
transformă în "foliculi terţiari maturi sau Graaf". Foliculii primordiali şi
primari se află în corticala profundă. Pe măsură ce evoluează spre maturitate,
ei se plasează tot mai superficial în corticală. Foliculii terţiari se maturizează
câte unul, alternativ, din ovarul drept şi stâng.
Foliculul ovarian matur are atât o funcţie de "ovogeneză" cât şi o
funcţie de elaborare a hormonului sexual "foliculină". Corpus luteum posedă
numai funcţia endocrină, producând "progesteron" - hormonul maternităţii şi
"estrogeni".
În corticala ovarului unei femei mature există: foliculi primari inactivi
sau activaţi; foliculi ovarieni veziculoşi şi un folicul matur; foliculi pe cale de
involuţie; corpus luteum în stadii evolutive şi de dezintegrare; corpi albicans.

83
Vase și nervi
Arterele sunt reprezentate de artera ovariană, ramură a aortei şi artera
uterină, prin ramura ovariană.
Venele formează plexul pampiniform; de la acesta, vena ovariană din
ovarul stâng se varsă în vena renală stângă iar cea de la ovarul drept, direct în
vena cavă inferioară.
Limfaticele formează un plex subovarian; apoi formează trunchiuri ce
merg la ganglionii lombari, preaortici şi lateroaortici (în stânga).

Inervaţia: nervii ovarului vin din plexul renal şi inter-mezenteric (aortic) şi


formează plexul ovarian.

Raporturi
Faţa laterală este convexă şi răspunde peretelui lateral al cavităţii
pelvine.
Faţa medială este convexă şi priveşte spre uter. Ea este acoperită de
trompa uterină care face o ansă peste ovar.
Marginea mezoovarică formează hilul ovarului şi este alcătuită din
aripioara posterioară a ligamentului larg. Prin ea trec vasele şi nervii care
penetrează în ovar.
Marginea liberă are un aspect convex şi răspunde anselor intestinului
subţire. Ea se poate pune în contact şi cu marginea liberă a colonului
ileopelvin.
Extremitatea tubară este învelită de ansa trompei uterine. Ea dă
inserţie ligamentului tubo-ovarian şi ligamentului lomboovarian.
Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al
ovarului.

Tuba uterină (Salpinx)


Tuba uterină (Salpinx) sau trompa uterină a lui Fallope este un conduct
musculomembranos cu functie de oviduct, spermatozoidoduct si zigotoduct.
Tuba uterină culege ovulul de la suprafaţa ovarului şi îl transportă până în
cavitatea uterină. Prin tubă trec spermatozoizii ca să fecundeze ovulul în
treimea externă a cavităţii sale. Sunt două tube uterine, una dreaptă şi alta
stângă, şi ele se întind de la extremitatea tubară a ovarelor până la unghiurile
superioare ale uterului.

Conformație externă
Tuba uterină se găseşte în aripioara superioară a ligamentului larg. Ea
este un conduct cilindric care începe de la cavitatea uterină cu o "porţiune
interstiţială" şi se termină în vecinătatea ovarului cu un "pavilion".
Prezintă de studiat următoarele segmente:
 Porţiunea uterină (Pars uterina) intestiţială sau intraparietală, indică
traiectul străbătut în grosimea uterului. Ea ocupă limita dintre fundul

84
uterului şi marginea laterală a uterului. În interior se află un mic
orificiu de 1 mm, numit ostium uterin (Ostium uteri). Scurtă (1 cm) şi
îngustă (1 mm), este separată de peretele uterin printr-o teacă de ţesut
conjunctiv.
 Istmul (Isthmus tubae uterinae) este porţiunea incipientă a corpului
tubei.
 Ampula (Ampulla tubae uterinae) sau porţiunea ampulară a corpului.
 Pavilionul (Infundibulum tubae uterinae) se prezintă ca o pâlnie.

Structura
Tuba este alcătuită din trei tunici:
 Tunica externă este formată din peritoneul ligamentului larg care se
reflectă la acestnivel,trompa formând muchia superioară a
ligamentului larg (aripioara superioară). Acest peritoneu se continuă
cu cel a ligamentului larg prin cele două foiţe ce se realipesc după ce
îmbracă trompa, formând mezosalpingele prin care se realizează
vascularizaţia trompei. Trompa şi mezosalpingele cad peste ovar
acoperindu-l.
 Tunica medie este formată din fibre netede dispuse pe două straturi:
circular intern și longitudinal extern - ce se continuă cu cel al uterului.
 Tunica internă (mucoasa) este formată dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat dispus pe un corion foarte bogat.

Vascularizație și inervație
Arterele provin din artera ovariană şi artera uterină. Ele alcătuiesc în
ligamentul larg, în lungul marginii oviductului, o anastomoză simplă sau
dublă în grosimea mezosalpingelui.
Venele urmează în general traiectul arterelor şi îşi au originea în
capilarele venoase din tunica mucoasă şi din tunica musculară şi au traiect
paralel cu arterele. Ele se îndreaptă spre mezosalpinge şi formează
anastomoze în lungul axului trompei. Din aceste ochiuri largi, sângele venos
este drenat spre venele ovariene: cea dreaptă se varsă direct în vena cavă
inferioară, iar cea stângă în vena renală stângă. Venele tubei merg paralel cu
arterele, formând o reţea subtubară.
Limfaticele de la trompă sunt conduse în mezosalpinge, iar de acolo
se unesc cu limfaticele ovarului şi uterului ca să ajungă în nodulii limfatici
juxta- şi preaortici. Alte limfatice trec spre limfaticele uterine, în special spre
cele din segmentul istmic.
Nervii sosesc prin adventicea arterei ovariene - din plexul ovarian, şi
prin adventicea arterei uterine - din plexul hipogastric inferior şi formează un
plex nervos în mezosalpinge.

85
Uterul (Uterus)
Este organul gestaţiei şi al parturiţiei. Cele două funcţii ale uterului
explică modificările profunde suferite de gonofor la acest nivel.
Uterul este un organ median,nepereche, musculos, cavitar, cu perete
gros şi contractil, ce are rolul să găzduiască oul în tot timpul stadiilor evolutive
ale acestuia şi să-l expulzeze în momentul când a ajuns la dezvoltarea sa
completă. Este situat în pelvis, înapoia vezicii urinare, înaintea rectului şi
deasupra vaginei, în interiorul căreia proemină.
Uterul are forma unui trunchi de con turtit anteroposterior, cu vârful
orientat inferior si baza superior. Cu puţin sub partea sa mijlocie uterul
prezintă o zonă strâmtată, ce poartă denumirea de istm.
În raport cu istmul, uterul arc două porţiuni: una superioară, numită
corp şi alta inferioară, colul.
Corpul uterului are o formă triunghiulară şi este turtit în sens
anteroposterior. Baza corpului este orientată superior iar vârful trunchiat
corespunde istmului.
Colul uterului este mai puţin voluminos şi mai îngust decât corpul.
Raportul dintre uter şi pelvis
Axul uterului este înclinat supero- inferior şi anteroposterior. Axul
pelvisului mic este reprezentat de linia care urmăreşte o concavitate deschisă
anterior. Istmul uterului sau centrul uterin, situat la întâlnirea dintre corp şi col,
se găseşte în centrul excavaţiei pelvine, anterior de planul frontal ce trece prin
cele două spine ischiadice.
Prin anteflexie se înţelege înclinarea corpului uterin faţă de colul
uterin; astfel ia naştere un unghi de 140-170°, cu deschiderea orientată anterior
spre simfiza pubiană şi cu vârful la nivelul istmului. în anteflexia exagerată,
corpul presează vezica urinară iar colul rămâne în poziţie normală. In
anteversie corpul uterului împreună cu colul uterin, ca un tot, este înclinat mult
faţă de axul vaginei. între axul uterului şi axul vaginei se formează unghiul de
anteversie de 90-110°. Corpul se îndreaptă înainte iar colul, înapoi.

Mijloace de fixare
Uterul este menţinut în poziţia de anteversie-anteflexie prin trei
perechi de ligamente principale: ligamentele largi - situate lateral, ligamentele
rotunde - dispuse anterior şi ligamentele uterosacrate - aşezate posterior.
Ligamentele largi şi ligamentele rotunde constituie veritabile mijloace
de suspensie ale uterului. Ligamentele uterosacrate - trebuie să fie considerate
mai mult ca mijloace de susţinere şi ancorare ale uterului, decât ca mijloace de
suspensie.
 Ligamentele largi (Ligamentum latum uteri)
Peritoneul ce tapetează feţele şi fundul uterului trece de la marginile
uterului la pereţii laterali ai excavaţiei pelvine. unde se continuă cu peritoneul
ce căptuşeşte pereţii pelvisului. Astfel, între marginile uterului şi pereţii
laterali ai pelvisului, atât în dreapta cât şi în stânga, se întinde câte o plică
transversală, ce poartă denumirea de "ligament larg".

86
Ligamentele largi prezintă o foiţă peritoneală anterioară şi alta
posterioară, reunite în porţiunea lor superioară.
Ligamentele largi sunt orientate superoinferior şi anteroposterior. Ele nu
sunt perfect transversale, ci uşor oblice mediolateral şi anteroposterior. Fiecare
ligament larg prezintă: o faţă anteroinferioară, o faţă posterosuperioară, o
margine medială, o margine laterală, o margine superioară şi o margine infe-
rioară.
Porţiunea superioară a ligamentului larg, unde cele două foiţe
(anterioară şi posterioară) sunt foarte apropiate, poartă numele de mesosalpinx.
Acesta are o formă triunghiulară: cu vârful la unghiul lateral al uterului; cu
baza liberă reprezentată de "ligamentul tubo-ovarian" ce leagă pavilionul
trompei de extremitatea superioară a ovarului; cu o margine superioară ce
conţine trompa uterină şi care determină "aripioara superioară" a ligamentului
larg; cu o margine inferioară ce se continuă cu mezometrium de-a lungul
ligamentului utero-ovarian şi a mezovariumului
Mezometrium - în porţiunea inferioară, foiţele anterioară şi posterioară
ale ligamentului larg se depărtează una de alta. Ele delimitează un spaţiu care
se lărgeşte superoinferior şi poartă denumirea de mezometrium.
 Ligamentele rotunde (Ligamentum teres uteri)
Ele se desprind din porţiunea anterioară a unghiului lateral al uterului,
anterior şi puţin inferior de trompa uterină. De la origine, ligamentele teres se
îndreaptă oblic anterior şi lateral, ridicând foiţa anterioară a ligamentului larg.
Ele formează aripioarele anterioare. Ligamentele teres încrucişează vasele şi
nervii obturatori şi apoi vasele iliace externe, trec deasupra arterei epigastrice
şi pătrund în canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia. Ele străbat
canalul inghinal acompaniate de ramura genitală a nervilor ilîoinghinal,
iliohipogastric şi genitofemural şi de artera funiculară. Părăsind canalul
inghinal prin orificiul superficial, ligamentele teres se divizează în numeroase
fascicule care se termină pe tuberculul pubelui, în ţesutul celulo-adipos al
muntelui lui Venus şi al labiilor mari.
 Ligamentele uterosacrate
Cele mai puternice mijloace de susţinere sunt ligamentele uterosacrate.
Ele constituie porţiunea superioară a lamelor sacrorectogenitopubiene.
Ligamentele uterosacrate iau naştere pe faţa posterioară a colului uterin, lângă
marginile laterale ale colului, în vecinătatea istmului. De la origine, se
îndreaptă posterosuperior, înconjoară feţele laterale ale rectului şi se termină
pe faţa anterioară a sacrului, în dreptul primelor două vertebre sacrate.

Conformație externă
Corpul (Corpus uteri).
Corpul are un aspect conoid, turtit antero-posterior, şi i se descriu
două feţe, trei margini şi trei unghiuri.
Faţa anteroinferioară sau faţa vezicală (Facies vesicalis), netedă şi
uşor bombată, este acoperită de peritoneu până la nivelul istmului, unde acesta
se reflectă pe vezică şi formează fundul de sac vezicouterin. Este acoperita de
peritoneu care coboară până la nivelul istmului,la nulipare, pe când, la
87
multipare, peritoneul acoperă şi o parte din col. La acest nivel, peritoneul
formează fundul de sac vezicouterin, de unde se îndreaptă spre faţa
posterioară a vezicii urinare.
Faţa posterosuperioară sau faţa intestinală (Facies intestinalis) este
convexă. Ea prezintă pe linia mediană o creastă rotunjită care separă doi
versanţi laterali. Peritoneul ce acoperă această faţă descinde mai jos de istm,
până pe faţa posterioară a vaginei, pe o distanţă de aproximativ 2 cm. Apoi,
peritoneul se reflectă pe rect şi formează excavaţia rectouterină.
Marginea superioară (Fundus uteri) numită şi baza sau fundul
uterului, este groasă şi rotunjită în sens anteroposterior. Ea este uşor concavă
în sens transversal până la pubertate, dreaptă sau foarte puţin convexă la
nulipare şi net convexă la multipare. Este acoperită de peritoneu.
Marginile laterale dreaptă şi stângă (Margo uteri dexter/sinister) sunt
largi şi rotunjite în sens anteroposterior.
Unghiul inferior se confundă cu istmul.
Unghiurile laterale sau coarnele uterine (Cornu uteri dexter/sinister),
drept şi stâng se continuă cu istmul trompei uterine de partea respectivă.

Istmul (Isthmus uteri)


Este reprezentat printr-un sant semicircular, adesea putin adanc,vizibil
numai pe fata anterioara si pe fetele laterale. Face legătură între corpul şi colul
uterului. Porţiunea care marchează istmul este mai pronunţată anterior şi pe
părţile laterale.

Colul (Cervix uteri)


Prezintă o formă cilindrică, uşor bombat la mijloc ca un butoiaş. Are
două feţe, anterioară şi posterioară, care sunt convexe, şi două margini
laterale, groase şi rotunjite.
Prin legăturile cu vagina, colul uterului este împărţit în trei segmente:
Segmentul supravaginal (Portio supravaginaiis cervicis) este scurt, se
găseşte în spaţiul pelvisubperitoneal şi prezintă o faţă anterioară, o faţă
posterioară acoperită de peritoneu şi două margini laterale.
Segmentul aderent-vaginal, este reprezentat de zona de inserţie a
vaginei pe col. Vagina aderă posterior, la jumătatea distanţei dintre
extremităţile colului sau la locul unde treimea superoară întâlneşte cele două
treimi inferioare. Anterior, inserţia se află la nivelul unde treimea mijlocie
întâlneşte treimea inferioară a colului. în consecinţă, segmentul vaginal este
mai înalt posterior decât anterior.
Segmentul intravaginal (Portio vaginalis cervicis) Pe vârf se află
orificiul extern al colului (Ostium uteri) prin care se pătrunde în cavitatea
uterină.
La nulipare, colul este neted şi de consistenţă fermă. Orificiul extern
al colului se prezintă fie circular, fie ca o fantă transversală. Marginile acestui
orificiu sunt netede şi regulate şi au o consistenţă foarte fermă. Orificiul
extern al colului este mărginit de două buze: anterioară şi posterioară (Labium
anterius, labium posterius) unite prin două comisuri laterale.
88
Conformație internă
Uterul prezintă în interior o cavitate îngustă, turtită in sens
anteroposterior, ce poartă denumirea de cavitate uterină si ocupa atat corpul
cat si colul uterin. La nivelul unghiurilor uterine cavitatea se continua cu
canalele tubare,iar prin ostiul uterin se deschide in vagină.
O denivelare corespunzătoare istmului, împarte cavitatea uterină în
două: cavitatea corpului şi cavitatea colului.
Cavitatea corpului (Cavum uteri) este netedă şi pe secţiune frontală
prin uter are formă triunghiulară. Feţele anterioară şi posterioară, plane şi
netede, sunt alipite. Baza, corespunzătoare fundului uterului, este convexă la
nulipare şi dreaptă sau convexă la multipare. Marginile laterale sunt convexe.
La unghiurile superioare sau laterale (drept şi stâng) se află orificiile de
comunicare cu trompele uterine de partea respectivă.
Cavitatea colului (Canalis cervicis uteri) sau canalul cervical este
fuziformă,fiind mai larg in partea mijlocie si ingustat la cele doua extremitati,
dar turtită în sens anteroposterior. Pe cele două feţe ale sale, anterioară şi
posterioară, se observă o proeminenţă longitudinală mediană sau uşor
paramediană pe care se implantează de o parte şi de alta o serie de plici sau
proeminenţe secundare, orientate oblic în sens lateral.
Extremitatea superioară a cavităţii colului se continuă la nivelul
istmului cu cavitatea corpului, iar extremitatea inferioară poartă denumirea de
"orificiul extern" al colului (Ostium uteri).

Structură
Peretele uterului, gros, este format din trei tunici, care de la exterior
spre interior sunt:
 Tunica seroasă (Tunica serosa - perimetrium) este reprezentată de
foiţa peritoneală care tapetează uterul iar inflamaţia acesteia determină
perimetrita. Peritoneul este foarte aderent la fundul uterului şi la
regiunile învecinate lui de pe faţa anterioară şi posterioară a corpului.
Zona aderentă este întotdeauna mai întinsă pe faţa posterioară decât pe
cea anterioară. Pe faţa posterioară, zona aderentă descinde inferior, în
special în porţiunea mijlocie.
Pe faţa posterioară a colului şi la nivelul istmului se află un strat
celulo-seros care facilitează decolarea uşoară a peritoneului. între
zona aderentă şi zona decolabilă se află o zonă intermediară, unde
peritoneul poate fi izolat cu ajutorul bisturiului.
Peritoneul este dublat pe faţa sa profundă de un strat de ţesut
conjunctiv slab reprezentat care alcătuieşte tunica subseroasă(Tela
subserosa).
 Tunica musculară (Tunica muscularis-myometrium) este formată din
fibre musculare netede, care în ansamblul lor formează muşchiul
uterin. Dispoziţia fibrelor musculare diferă puţin de la nivelul corpului
la cel al colului. La nivelul corpului fibrele sunt dispuse în trei
straturi: extern, mijlociu şi intern. Fibrele care alcătuiesc musculatura
colului sunt reprezentate de un strat mijlociu circular, cuprins între
89
câteva rare fascicole longitudinale, unele superficiale şi altele
profunde.
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa-endometrium), subţire şi friabilă,
este aderentă la stratul muscular şi a fost descrisă parţial la
configuraţia interioară. Ea se continuă cu mucoasa trompelor.
Mucoasa uterină suferă transformări în timpul ciclului menstrual şi
mai ales în timpul sarcinii.
Endometrul are o structură complexă, fiind hormono-dependent.
În structura endometrului se află un epiteliu de acoperire
monostratificat, prismatic, situat pe o membrană bazală subţire.
Glandele uterine (Glandulae uterinae) sunt invaginaţii ale epiteliului
de acoperire şi sunt de tip tubular. în stare normală glandele colului
secretă mucusul foarte vâscos care obstruează colul şi formează
butonul mucos.

Raporturi
Corpul uterin
 Faţa anteroinferioară vine în raport cu faţa posterioară a vezicii
urinare, de care este separată prin excavaţia vezicouterină care este în
mod normal virtuală, dar poate deveni reală în retroversia uterină,
când este umplută de ansele intestinale.
 Faţa posterosuperioară este în raport cu ansele intestinale şi cu colonul
sigmoid, iar în retroversie cu rectul (acest raport explică posibilitatea
producerii fistulelor rectouterine).
 Marginea superioară sau fundul uterului, ca şi faţa posterosuperioară,
este în relaţie cu ansele intestinale şi colonul sigmoid.
 Marginile laterale sunt în raport cu ligamentele largi, vasele uterine şi
ţesutul celular pelvisubperitoneal.
 Unghiul inferior se află la nivelul istmului uterin.
 Unghiurile laterale vin în raport cu istmul trompei, ligamentul teres al
uterului şi ligamentul propriu al ovarului.
 Fundul uterului, acoperit de peritoneu,vine in raport cu ansele
intestinului subtire si cu colonul sigmoidian. Este usor explorabil prin
intermediul peretelui abdominal. El se afla sub planul stramtorii
superioare a pelvisului.
Istmul uterului
 anterior, este în raport cu vezica urinară şi excavaţia vezicouterină;
 posterior, are raporturi cu ansele intestinale, colonul sigmoid şi rectul;
 lateral, se găsesc ligamentele largi, vasele uterine, ureterul şi ţesutul
celular pelvi-subperitoneal.
Colul uterului
Segmentul supravaginal este în raport:
 anterior, cu vezica urinară, de care este separat printr-un ţesut celular
străbătut de ramificaţii vasculare.

90
 posterior, cu rectul, prin intermediul excavaţiei rectouterine, care este
punctul decliv al cavităţii peritoneale. El poate avea raporturi cu
ovarele şi trompele.
 lateral, cu ligamentele largi, cu ţesutul celular pelvisubperitoneal şi cu
încrucişarea dintre artera uterină şi ureter (artera uterină trece anterior
de ureter. Segmentul aderent-vaginal este în raport cu vagina, care se
inseră pe col.
Segmentul intravaginal vine în raport cu pereţii vaginei.

Vascularizație și inervație
Arterele provin din artera uterină, din artera ovariană şi din artera
ligamentului rotund.
Venele au originea in tunicile peretilor uterini,cu precadere in
musculatura.Ele se varsă în "plexurile uterine" situate pe marginile uterului si
formează un curent spre "plexul preuretral" şi altul ce trece în "plexul
retrouretral".
Sângele venos al uterului se colectează în sinusurile uterine din stratul
plexiform al uterului; de la acest nivel pleacă vene care vor forma plexul venos
uterin care comunică larg cu plexurile venoase vezical şi vaginal. Din plexul
uterin sângele venos este drenat astfel:
 din porţiunea superioară sângele este drenat prin venele ovariene
 din porţiunea inferioară sângele este drenat prin venele uterine către
vena iliacă internă
 mica parte din sângele venos este colectat şi de vena ligamentului
rotund care se deschide în vena epigastrică inferioară
Limfaticele îşi au originea într-o reţea limfatică situată în peretele
uterin. Limfaticele corpului şi cele ale colului se anastomozează prin reţeaua
limfatică de origine, prin numeroase anastomoze tronculare situate la limita
dintre corp şi col, şi, prin trunchiurile anastomotice laterouterine care se
găsesc lateral de artera uterină, de-a lungul marginilor laterale ale uterului.
Nervii provin din plexul hipogastric inferior, simpaticul sacrat şi
plexul uteroovarian.

Vagina (Vagina)
Vaginul sau vagina este un conduct musculo-membranos care prin
extremitatea sa superioara se insera pe colul uterin iar prin extremitatea
inferioara se deschide în vulvă. El reprezintă organul copulaţiei la femeie, în
acelaşi timp, serveşte la trecerea fluxului menstrual, a produselor de secreţie
ale uterului, cât şi la expulzia fetusului şi a anexelor sale.
Vagina este un organ impar şi median, aşezat în excavaţia pelvină şi în
perineul anterior. Anterior de el se află vezica urinară şi uretra, iar posterior,
rectul. Apare ca un cilindru aplatizat în sens anteroposterior, îngustat în
porţiunea inferioară şi cupuliform în porţiunea superioară.

91
În condiţii normale, datorită presiunii abdominale, peretele anterior şi
peretele posterior al canalului se aplică unul peste celălalt, iar cavitatea devine
virtuală. în porţiunea mijlocie a sa, pe o secţiune orizontală, apare sub forma
literei "H" fiindca la extremitatile fisurii transversale se mai adauga doua fisuri
sagitale.. La nivelul vulvei, vagina este turtită transversal iar deschiderea ei are
aspectul unei fante eliptice cu axul mare anteroposterior. Spre uter,
extremitatea sa superioară ia o formă cilindrică în jurul colului uterin.
Loja vaginală
Este limitată astfel:
 anterior de vezică şi uretră;
 posterior de rect;
 lateral de muşchii ridicători anali.

Mijloace de fixare
Sunt reprezentate de elemente ce menţin poziţia verticală şi uşor
oblică anteroinferior a vaginei. Ele sunt comune cu ale uterului:
 superior, prin conexiunile cu colul uterin ce este menţinut strâns prin
lamelele sacrorectogenitopubiene şi prin ligamentele transversale;
 inferior, prin aderenţele cu diafragmul urogenital şi cu muşchiul
transvers profund;
 anterior, prin raporturile cu vezica urinară şi cu uretra;
 posterior, prin raporturile faţă de rect. Vagina este suspendată prin
colul uterin, ţesutul celular pelvisubperitoneal, vezica urinară, uretră şi
rect.
Vagina este susţinută prin conexiuni cu planşeul perineal în care este
cuprins. Ea este bine fixată în porţiunea inferioară, pentru ca în porţiunea
superioară să devină mobilă prin deplasările pe care le pot avea colul uterin,
vezica urinară şi rectul.

Conformație externă
Vagina prezintă de studiat o faţă anterioară (Paries anterior), o faţă
posterioară (Paries posterior), 2 feţe sau margini laterale, o extremitate
superioară şi o extremitate inferioară.

Conformație internă
Suprafaţa interioară a vaginei este plisată la vârste tinere şi devine
netedă la vârste înaintate. În mod normal, pe peretele anterior şi pe peretele
posterior se constată "plici". Ele alcătuiesc coloanele vaginei (Columnae
rugarum) şi plicile transversale ale vaginei(Rugae vaginales).
Coloana de pe peretele anterior (Columna rugarum anterior) este mai
proeminenta decat cea a peretelui posterior si începe la ostiumul vaginal cu o
dilataţie-carina urethralis vaginae sau tuberculul vaginal.Coloana de pe
peretele posterior (Columna rugarum posterior) apare mai puţin dezvoltată. Ea
se observă până la jumătatea vaginei, unde începe să se piardă. Cele două
coloane nu sunt dispuse una în faţa celeilalte, pe linia mediană.

92
Plicile transversale ale vaginei sunt mai evidente în jumătatea
inferioară. La nou născută ele sunt mai înalte şi ocupă toţi pereţii, semănând cu
valvulele conivente. Plicile scad în înălţime şi rămân dispuse numai în
jumătatea inferioară a organului, la femeia nulipară. Ele dispar treptat, în timp,
după sarcini multiple. La femeile în vârstă înaintată vagina apare netedă din
cauza atrofiei regresive a plicilor.
Extremitatea superioară a canalului vaginal are forma de orificiu
circular, dispus oblic superoinferior şi posteroanterior. El îmbrăţişează colul
uterin la unirea 1/3 inferioare cu 2/3 superioare ale acestuia. Astfel, se crează
în jurul colului uterin un şanţ circular cu numele de "fornix" (Fornix vaginae)
sau bolta vaginei sau fundul de sac al vaginei. Aici, musculara vaginei se
continuă cu musculara uterină iar mucoasa vaginei cu mucoasa uterină.
Fornixul se divide topografic în patru funduri de sac:
 Fundul de sac vaginal anterior (Pars anterior) este redus.
 Fundul de sac vaginal posterior (Pars posterior) sau "receptaculul
spermei"
 Fundurile de sac vaginale laterale (Pars lateralis) leagă cele două
funduri de sac, anterior şi posterior
Extremitatea inferioară formează orificiul vulvovaginal (Ostium
vaginae).

Structură
Cu excepţia peritoneului care îmbracă porţiunea cea mai ridicată a
peretelui posterior al fundului de sac dorsal al vaginei, pereţii vaginei sunt
compuşi din trei tunici concentrice:
 Tunica spongioasă (Spongiosa) sau "paracolpium" înconjoară vagina
şi se confundă cu ţesutul celular al regiunilor vecine.
 Tunica musculară (Tunica muscularis), conţine fibre musculare
longitudinale superficiale şi fibre musculare circulare profunde.
 Tunica mucoasă (Tunica mucosa) căptuşeşte suprafaţa interioară a
vaginei.

Vascularizație și inervație
Arterele vaginei îşi au originea în artera uterină prin artera vaginală
lungă şi în artera rectală mijlocie.
Artera uterină participă la irigaţia arterială prin ramura
cervicovaginală şi vaginală, pentru porţiunea superioară a vaginei. Artera
vaginală lungă vascularizează porţiunea inferioară a vaginei, căreia îi dă o
ramură longitudinală numită "artera azigos a vaginei". Artera rectală mijlocie
emite ramuri pentru faţa posterioară a vaginei.
Venele vaginei ocupă marginile laterale, sunt numeroase şi formează
plexuri bogate. Plexurile venoase sunt satelite pentru cele două artere azigos.
Ele se varsă în venele uterine la nivelul istmului şi comunică cu venele rectale
mijlocii. în timpul sarcinii plexurile vaginale se măresc considerabil iar la
naştere pot da hematoame apreciabile.

93
Limfaticele se îndreaptă spre o reţea exterioară sau perivaginală. Din
aceasta, ramurile eferente sunt dirijate: spre nodulii limfatici iliaci externi,
prin grupul superior; spre nodulii iliaci interni, prin grupul mijlociu; spre
nodulii presacraţi, prin grupul inferior. Vaginul prezintă două reţele limfatice
de origine: mucoasă si musculară.
Nervii pornesc din porţiunea anteroinferioară a plexului hipogastric
inferior. Porţiunea inferioară a vaginei primeşte filete din nervul pudendal
intern.

Organele genitale externe


Totalitatea organelor genitale externe alcătuiesc vulva, care este
compusă din următoarele formațiuni:
 labiile mari;
 labiile mici;
 vestibulul;
 himenul;
 glandele Bartholin;
 clitorisul

Labiile
Labiile sunt pliuri ale pielii; mărginesc părţile laterale ale vulvei şi
sunt de două feluri: labiile (buzele) mari şi mici.
Labiile mari (Labium majus pudendi) sunt 2 cute tegumentare având
o formă ovoidă alungită, acoperite cu păr pe fața lor externă; fața lor internă
are aspect de mucoasă și prezintă numeroase glande sebacee care secretă
smegma vulvară. La femeia nupilară (care nu a născut) labiile mari sunt
aplicate una pe alta, ascunzând restul organelor genitale externe și sunt
îndepărtate delimitând o ușoară fantă vulvară la femeia care a născut. Labiile
mari se unesc la cele două extremități formând o comisură anterioară și alta
posterioară. Comisura anterioară se continuă cu muntele lui Venus; cea
posterioară este mai aparentă decât prima și este cunoscută sub numele de
furculiță.
În structura labiilor mari intră următoarele componente:
 Pielea, e pigmentată, bogată în glande sebacee şi sudoripare; poate
fi sediul furunculelor.
 Dartosul labial, similar cu cel scrotal, e mai evident pe partea
laterală şi inferioară a labiilor.
 Ţesutul celular subcutanat
 Sacul elastic, dă forma şi consistenţa caracteristică a labiilor mari.
E format dintr-un înveliş fibroelastic, mai voluminos spre
comisura posterioară, mai îngust şi deschis spre inelul superficial
al canalului inghinal. În interior conţine un corp grăsos în care se
termină răsfirându-se, ligamentul rotund al uterului.

94
Labiile mici (Labium minus pudendi) sunt două repliuri cutanate cu
aspect de mucoasă, care sunt situate în interioarul labiilor mari, fiind acoperite
în mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formând frâul
clitoridian, iar pe fața dorsală a clitorisului formează căpișonul sau prepuțul
clitoridian; posterior labiile mici se pierd treptat în labiile mari.
Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici și orificiul
extern al uretrei (meatul). Este o regiune de formă triunghiulară în care se
deschid uretra și canalele glandelor Skene.
Himenul este un sept membraniform care închide intrarea în vagin.
Prezintă un orificiu a cărui formă poate fi: inelară, cribiformă (ciuruit), semilu-
nară. Prin orificiul himenului se scurge la exterior sângele menstrual. La pri-
mul raport sexual himenul se rupe în mai multe locuri, dând naștere după cica-
trizare la carunculii himenali; la naștere, rupturile se accentuează și mai mult.
Glandele Bartholin, în număr de două, sunt situate la baza labiilor
mari, de fiecare parte câte una. Fiecare glandă are un canal excretor care trece
prin baza labiilor mici și al cărui orificiu extern se deschide în șanțul dintre
labii și himen, șanțul nimfo-himenal. Rolul glandei este de a secreta un lichid
filant care lubrifiază organele genitale externe.
Aparatul erectil este reprezentat de clitoris şi bulbii vaginului.
Clitorisul (Clitoris) reprezintă organul omolog al penisului de la
bărbat. El este situat în porţiunea anterioară şi superioară a vulvei. Este format
din două rădăcini (Crura clitoris) care includ corpii cavernoşi ce iau naştere de
pe ramurile ischiopubiene şi din corpul spongios (foarte rudimentar). Cei doi
corpi cavernoşi converg şi formează pe linia mediană "corpul clitorisului"
(Corpus). Corpul clitorisului se cudează la "unghiul clitoridian" şi se termină
prin"gland"(Glans clitoris) care este mult mai mic decât glandul penisului de
la bărbat. Unghiul clitorisului este menţinut prin "ligamentul suspensor al
clitorisului".
Prezintă o porţiune mascată de labiile mari şi o porţiune liberă.
Poţiunea liberă este acoperită de "prepuţiu" (Preputium clitoridis),iar inferior
se află o plică mucoasă numită "frâul clitorisului" (Frenulum clitoridis).
În constituţia clitorisului intră cei doi corpi cavernoşi (Corpus
cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum), înveliţi de albuginee, septul
corpilor cavernoşi (Septum corporum cavernosum) şi "fascia clitoridiană"
(Fascia clitoridis).
Bulbii vaginului (Bulbus vestibuli) fac parte din aparatul erectil şi
înconjoară uretra şi intrarea în vagin. Faţa lor internă vine în raport cu glandele
Bartholin şi cu vaginul.

Vulva
Vulva reprezintă partea externă a organelor genitale feminine. Este
formată din fanta vulvară anterioară, fanta vulvară posterioară, labiile mari și
labiile mici.
Vulva (Pudendum femininum = rușinea feminină) este partea externă a
vaginului, fiind compusă din muntele lui Venus (Mons pubis/Mons veneris),
labiile mari sau buzele mari (Labia majora pudendi), aflate la deschiderea
95
largă exterioară, fiind înconjurate de o zona pubiană acoperită cu păr și labiile
mici sau buzele mici (Labia minora pudendi) care delimitează deschiderea an-
terioară vaginală, unde se varsă urina venită prin deschiderea meatului urinar.
În treimea inferioară a vestibulului vaginal se află glandele Bartholine,
care asigură umiditatea mucoasei vaginale.
La comisura superioară a labiilor mici se află clitorisul, o formațiune
bogat inervată erectilă de formă cilindrică, care corespunde glandului penisului
de la bărbat, fiind învelit de o teacă pieloasă. Zona de trecere de la deschiderea
vulvară la orificiul anal este denumit perineu.
Spaţiul dintre labiile mari poartă denumirea de deschidere vulvară; iar
spaţiul mărginit de labiile mici determină vestibulul vaginului. La nivelul
vestibulul vaginal se deosebesc două zone:
 zonă anterioară, unde se observă deschiderea orificiului extern al
uretrei;
 zonă posterioară, unde se observă orificiul vaginal cu himenul sau
cu carunculii himenali (resturi cicatrizate ale himenului).
De o parte şi de alta a orificiului vaginal, există două orificii în care se
deschid canalele glandelor vulvovaginale (Bartholin). Secreţia lor şi a
glandelor din labiile mici păstrează umedă intrarea în vagin, facilitând intrarea
penisului în vagin.

Vascularizaţia şi inervaţia vulvei


Arterele provin din artera femurală şi cele mai multe din artera
pudendală internă. Artera femurală, prin arterele pudendale externe irigă
muntele pubian şi partea anterioară a labiilor mari şi mici (ramurile labiale
anterioare). Artera pudendală internă dă: arterele labiale posterioare pentru
labii; artera bulbului vestibulului; artera profundă a clitorisului şi artera dorsală
a clitorisului pentru corpii erectili.
Venele vulvei conduc sângele spre venele femurală şi pudendală
internă. Vena femurală primeşte sângele părţii anterioare a formaţiunilor
labiale (prin venele labiale anterioare) şi din reţeaua superficială a clitorisului
(prin venele dorsale superficiale ale clitorisului). Vena pudendală internă
culege sângele din: porţiunea posterioară a formaţiunilor labiale (prin venele
labiale posterioare) şi de la corpii erectili. Venele bulbilor vestibulului, larg
anastomozate cu cele ale clitorisului şi ale labiilor, precum şi reţeaua profundă
a clitorisului (prin vena dorsală profundă) se varsă în plexul vezico-vaginal, iar
acesta în vena ruşinoasă internă.
Limfaticele cu numeroase anastomoze bilaterale, conduc spre nodurile
inghinale superficiale. Glandul clitorisului îşi trimite limfa spre nodurile
inghinale profunde şi iliace externe.

Inervaţia senzitivă este asigurată prin ramurile genitale ale nervilor ilio-hipo-
gastric, ilio-inghinal şi genitor-femural (dau ramuri labiale anterioare) şi de
nervul ruşinos (dă ramuri labiale posterioare şi nervul dorsal al clitorisului).
Există şi o componentă vegetativă (simpatică) ce provine din plexul
hipogastric inferior.
96
CAPITOLUL VI. ARTERELE CAVITĂȚII
ABDOMINO-PELVINE
Arterele abdomenului
Aorta abdominală (Pars abdominalis aortae; Aorta
abdominalis)
Porțiunea abdominală a aortei începe la nivelul hiatului aortic al
diafragmului, la nivelul marginii inferioare a vertebrei toracale 12 şi se termină
la nivelul celei de-a 4-a vertebre lombare unde aorta se bifurcă (Bifurcatio
aortae), dând naştere celor două artere iliace comune. Aorta abdominală este
înconjurată de țesut conjunctiv lax și de plexul simpatic periaortic.

Raporturi:
Anterior (dinspre superior spre inferior):
 trunchiul celiac şi ramurile sale;
 plexul celiac;
 bursa omentală (care o separă de procesul papilar al ficatului şi de
omentul mic);
 capul pancreasului şi vasele splenice (o încrucişează, fiind separate de ea
prin intermediul arterei mezenterice superioare şi a venei renale stângi);
 porţiunea orizontală a duodenului;
 peritoneul parietal posterior;
 inserţia parietală a mezenterului (o încrucişează).
Posterior:
 coloana vertebrală (de la nivelul marginii inferioare a T12 la L4);
 arterele lombare;
 venele lombare stângi trei şi patru (o încrucişează în traiectul lor spre
vena cavă inferioară);
Lateral dreapta:
 vena cavă inferioară care are un traiect divergent cu aorta dinspre
inferior spre superior și trece de partea dreaptă a coloanei vertebrale;
 lanțul ganglionar limfatic latero-aortic drept;
 cisterna chili;
 ductul toracic;
 vena azygos;
 stâlpul drept al diafragmului (care se interpune între vena cavă
inferioară şi aortă);
Lateral stânga:
 stâlpul stâng al diafragmului;
 flexura duodenojejunală și mușchiul lui Treitz care ancorează flexura
duodenojejunală;

97
 simpaticul lombar;
 marginea medială a rinichiului stâng și ureterul stâng;
 vasele mezenterice inferioare.
Ramuri colaterale:
Viscerale:
 trunchiul celiac;
 artera mezenterică superioară;
 artera mezenterică inferioară;
 arterele suprarenale mijlocii;
 arterele renale;
 arterele ovariene (la femei) sau arterele testiculare (la bărbaţi).
Parietale:
 arterea frenică inferioară;
 arterele lombare;
 artera sacrală mediană.

În funcție de emergența lor, ramurile colaterale ale aortei abdominale


sunt următoarele:

Artera frenică inferioară (A. phrenica inferior)


Ia naştere din aorta abdominală superior de originea trunchiului celiac.
De la origine se orientează superior, anterior şi lateral spre stâlpul cores-
punzător al diafragmului, în apropierea marginii mediale a glandei suprarenale,
vascularizând diafragmul. Artera frenică inferioară stângă trece posterior de
diafragm, în timp ce artera frenică inferioară dreaptă trece posterior de vena
cavă inferioară. În apropierea marginii posterioare a diafragmului, se divide
dând o ramură medială, care se anastomozează cu arterele musculofrenică şi
cardiofrenică, şi o ramură laterală care se anastomozează cu arterele inter-
costale posterioare inferioare şi musculofrenică. Ramura laterală a arterei
frenice inferioare drepte vascularizează vena cavă inferioară, iar ramura
laterală a artere frenice inferioare stângi vascularizează porţiunea distală a
esofagului.
Fiecare arteră frenică inferioară dă naştere la două, trei artere
suprarenale superioare (Aa. suprarenales superior) destinate glandelor
suprarenale.
Uneori, arterele frenice inferioare, pot lua naştere din trunchiul celiac,
sau una din aorta abdominală şi alta din artera renală.

Trunchiul celiac (Truncus coeliacus)


Este o ramură nepereche, care ia naştere din peretele anterior al aortei
abdominale la 1-1,25 cm sub nivelul hiatului aortic al diafragmului. De la
origine se orientează anterior şi uşor la dreapta, iar după un traiect scurt dă
naştere celor trei ramuri terminale ale sale: artera gastrică stângă, artera
hepatică comună şi artera splenică.

98
Raporturi:
Anterior:
 bursa omentală;
 plexul celiac (care înconjoară trunchiul celiac).
În dreapta:
 ganglionul celiac drept;
 stâlpul drept al diafragmului;
 procesul caudat al ficatului.
În stânga:
 ganglionul celiac stâng;
 stâlpul stâng al diafragmului;
 mica curbură a stomacului.
Inferior:
 pancreasul;
 vena splenică.

Artera gastrică stângă (A. gastrica sinistra)


Este cea mai mică ramură a trunchiului celiac. De la origine se
îndreaptă oblic superior şi la stânga, posterior de bursa omentală, până la
nivelul cardiei, în dreptul curburii mici a stomacului. Aici dă naştere la câteva
mici ramuri esofagiene (Rr. oesophageales), care străbat hiatul esofagian al
diafragmului şi se anastomozează cu ramurile esofagiene care iau naştere din
aorta toracică şi la câteva ramuri mici care se anastomozează cu ramuri
provenite din artera lienală, vascularizând zona cardiei. Apoi, artera gastrică
stângă se îndreaptă anterior şi inferior, de-a lungul micii curburi a stomacului,
până în apropierea pilorului, unde se anastomozează cu artera gastrică dreaptă,
ramură din artera hepatică comună.
Artera gastrică stângă asigură împreună cu artera gastrică dreaptă
vascularizaţia ambilor pereţi ai stomacului, de partea micii curburi.

Artera hepatică comună (A. hepatica comunis)


De la origine se orientează lateral spre dreapta, încrucişează vena
portă, iar apoi, urcă spre hilul hepatic, divizându-se într-o ramură stângă şi o
ramură dreaptă.

Ramuri:
1. Artera gastroduodenală (A. gastroduodenalis), ia naştere, cel mai
frecvent,deasupra porţiunii superioare a duodenului, se orientează
inferior, între duoden şi colul pancreasului, iar la nivelul marginii infe-
rioare a duodenului se bifurcă dând naştere la artera pancreatico-
duodenală superioară anterioară (A. pancreaticoduodenalis superior
anterior) şi la artera gastroomentală dreaptă (A. gastroomentalis
dextra). Înainte de a se bifurca, ea emite arterele retroduodenale (Aa.
retroduodenalis), artera supraduodenală (A. supraduodenalis) şi artera

99
pancreaticoduodenală superioară posterioară (A. pancreatico-
duodenalis superior posterior), care descinde posterior de capul
pancresului, dă naştere la ramuri pancreatice (Rr. pancreatici) şi
ramuri duodenale (Rr. duodenalis) şi se anastomozează cu ramura
posterioară a arterei pancreaticoduodenale inferioare. Artera
pancreaticoduodenală superioară anterioară, coboară între capul
pancreasului şi duoden, dă naştere la ramuri pancreatice (Rr.
pancreatici) şi ramuri duodenale (Rr.duodenalis) şi se anastomozeză
cu ramura anterioară a arterei pancreaticoduodenale inferioare.
Artera gastroomentală dreaptă este cea mai mare ramură a arterei
gastroduodenale, se orientează spre stânga lateral şi merge de-a lungul
curburii mari a stomacului (la aproximativ 2 cm distanţă), întretaie
structurile omentului mare şi se anastomozează în final cu artera
gastroduodenală stângă, ramură a arterei splenice. Ea dă naştere la
ramuri gastrice (Rr. gastrici) care vascularizează ambii pereţi ai
stomacului de partea marii curburi şi ramuri omentale (Rr. omentales)
destinate omentului mare. De asemenea, vascularizează şi zona
inferioară a porţiunii inferioare a duodenului.
2. Artera gastrică dreaptă (A. gastrica dextra) Ia naştere deasupra
porţiunii superioare a duodenului, cel mai frecvent după originea
arterei gastroduodenale. Descinde împreună cu omentul mic până la
nivelul pilorului, apoi se orientează spre stânga având traiect de-a
lungul micii curburi şi anastomozându-se cu artera gastrică stângă.
Vascularizează pereţii anterior şi posterior ai porţiunii distale a
stomacului, înspre mica curbură.
3. Artera hepatică proprie.

Artera hepatică proprie (A. hepatica propria)


Continuă artera hepatică comună după emergenţa arterei gastrice
drepte, astfel încât se poate afirma că bifurcaţia într-o ramură dreaptă şi una
stângă aparţine de fapt arterei hepatice proprii şi nu a arterei hepatice comune.
1. Ramura dreaptă (R. dextra) dă naştere la:
 artera cistică (A. cystica) destinate vezicii biliare, ductului
hepatic şi porţiunii superioare a ductului coledocului;
 artera segmentului medial, lobului caudat (A. lobi caudat);
 artera segmentară anterioară (A. segmenti anterioris);
 artera segmentară posterioară (A. segmenti posterioris).

2. Ramura stângă (R. sinister) dă naştere la:


 artera lobului caudat (A. lobi caudati);
 artera segmentală medială (A. segmenti medialis);
 artera segmentară laterală (A. segmenti lateralis);
 ramura intermediară (R. intermedius).

100
Artera splenică (lienală) (A.splenica; A. lienalis)
Este cea mai voluminoasă ramură a trunchiului celiac. De la origine se
îndreaptă uşor ascendent spre stânga, posterior de stomac şi de bursa omentală,
de-a lungul marginii superioare a pancreasului. În apropierea splinei se divide
dând naştere la mai multe ramuri splenice (Rr. splenici; Rr. lienalis), care
pătrund în hilul splinei.

Ramurile arterei splenice sunt următoarele:


1. Ramurile pancreatice (Rr. pancreatici) sunt destinate vascularizaţiei
gâtului, capului şi cozii pancreasului. Ele iau naştere din artera splenică
de-a lungul marginii superioare a pancreasului şi sunt reprezentate de:
 artera pancreatică dorsală (A. pancreatica dorsalis);
 artera pancreatică inferioară (A. pancreatica inferior);
 artera prepancreatică (A. prepancreatica);
 artera pancreatică mare (A. pancreatica magna);
 artera cozii pancreasului (A. caudae pancreatis).
2. Artera gastroomentală stângă (A. gastroomentalis sinistra) ia naştere în
apropierea hilului splinei, se orientează anteroinferior şi se anastomozează
cu artera gastroduodenală dreaptă. Dă naştere ramuri gastrice (Rr. gastrici)
destinate pereţilor anterior şi posterior ai stomacului în şaua marii curburi,
şi ramurilor omentale (Rr. omentales), destinate omentului mare.
3. Arterele gastrice scurte (Aa. gastricae breves), în număr de cinci până la
şapte, iau naştere din porţiunea finală a arterei splenice. Pătrund între
straturile ligamentului gastrosplenic şi vascularizează fundul stomacului,
anastomozându-se cu ramuri ale arterelor gastrică stângă şi
gastroduodenală
4. Artera gastrică posterioară (A. gastrica posterior) ia naştere cel mai
frecvent din porţiunea mijlocie a arterei splenice. Se orientează ascendent,
posterior de bursa omentală şi vascularizează peretele posterior al
stomacului.

Artera mezenterică superioară (A. mesenterica superior)


Ia naştere din aorta abdominală la aproximativ 1 cm sub originea
trunchiului celiac şi trece anterior de vena renală stângă. Se orientează inferior,
şi uşor anterior şi spre dreapta, trecând în faţa porţiunii transverse a duodenului
şi apoi în traiectul său descendent încrucişează cava inferioară, ureterul drept
şi muşchiul psoas mare. În traiectul ei este însoţită de vena mezenterică
superioară şi este înconjurată de un plex nervos. Artera mezenterică superioară
vascularizează întregul intestin subţire, colonul ascendent şi jumătatea dreaptă
a colonului transvers.

101
Ramuri:
1. Artera pancreaticoduodenală inferioară (A. pancreaticoduodenalis
inferior) ia naştere din artera mezenterică superioară la nivelul
marginii superioare a porţiunii orizontale a duodenului. Se bifurcă şi
dă naştere unei ramuri anterioare (R. anterior) care se anastomozează
cu artera pancreaticoduodenală superioară anterioară şi a ramurii
posterioare (R. posterior) care se anastomozează cu artera
pancreaticoduodenală superioară posterioară. Ambele sisteme
anastomotice asigură vascularizaţia capului pancreasului şi a
duodenului adiacent.
2. Arterele jejunale (Aa. jejunales) în număr de 4 – 6 iau naştere din faţa
stângă a arterei mezenterice superioare şi asigură vascularizaţia
jejunului. Arterele jejunale au un traiect paralel în interiorul
mezenterului şi se divid formând arcade arteriale din care pleacă artere
de gradul II. Această dispoziţie continuă formându-se arcade de gradul
II, III, IV. Din aceste ultime arcade pleacă vasele drepte care
vascularizează jejunul. Vasele drepte sunt vase de tip terminal.
3. Arterele ileale (Aa. ileales) în număr de 8 – 10, se dispun similar cu
arterele jejunale, asigurând nutriţia ileonului.
4. Artera ileocolică (Aa. Ileocolica) se orientează inferior şi spre dreapta
îndreptându-se spre fosa iliacă dreaptă încrucişând ureterul drept,
vasele testiculare sau ovariene şi muşchiul psoas mare. Dă naştere
următoarelor ramuri:
 artera cecală anterioară (A. caecalis anterior);
 artera cecală posterioară (A. caecalis posterior);
 artera apendiculară (A. appendicularis);
 ramura ileală (R. ilealis);
 ramura colică (R. colicus).
Artera ileocolică asigură vascularizaţia cecului, a apendicelui, a
porţiunii terminale a ileonului (prin anastomoza ramurii sale ileale cu
arterele ileale) şi a colonului ascendent (prin anastomoza ramurii sale
colice cu artera colică dreaptă)
5. Artera colică dreaptă (A. colica dextra) ia naştere din porţiunea
mijlocie a arterei mezenterice superioare, se orientează inferior şi spre
dreapta dând naştere unei ramuri superioare care se anastomozează cu
artera colică mijlocie şi o ramură inferioară care se anastomozează cu
ramura colică a arterei ileocolice. În urma celor două anastomoze se
formează două arcade marginale (Arci marginali coli) din care se
desprind vase ce asigură vascularizaţia colonului ascendent şi a
flexurii colice drepte. Artera care realizează vascularizaţia flexurii
colice drepte este artera flexurii drepte (A. flexurae dextra).
6. Artera colică mijlocie (A. colica media) ia naştere inferior de pancreas,
se orienteză inferior şi spre dreapta, dând naştere unei ramuri drepte,
care se anastomozează cu artera colică dreaptă şi unei ramuri stângi,
ce se anastomozează cu o ramură a arterei mezenterice inferioare.

102
Artera mezenterică inferioară (A.mesenterica inferior)
Ia naştere la 3-4 cm deasupra bifurcaţiei aortei, este mai mică decât
artera mezenterică superioară şi asigură vascularizaţia 1/3 stângi a colonului
transvers, a colonului descendent, a colonului sigmoid şi a unei mari porţiuni a
rectului. De la origine se orientează inferior în spatele peritoneului, iniţial
anterior şi apoi la stânga aortei, încrucişează artera iliacă comună stângă,
pătrunde în mezocolonul sigmoid şi ajunge în pelvis ca artera rectală superioară.
Distal, vena mezenterică inferioară este situată lateral faţă de arteră.

Ramuri
1. Artera ascendentă (A. ascendens);
2. Artera colică stângă (A. colica sinistra) se orientează superior şi spre
stânga, dând o ramură ascendentă şi o ramură descendentă. Ramura
ascendentă trece anterior de mezocolonul transvers şi se anastomozea-
ză cu artera colică mijlocie asigurând vascularizaţia colonului trans-
vers. Ramura descendentă se anastomozează cu artera sigmoidiană
superioară, asigurând vascularizaţia colonului descendent;
3. Arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae), frecvent în număr de trei
(superioară, mijlocie şi posterioară) se orientează oblic spre stânga,
încrucişează anterior ureterul, vasele testiculare (sau ovariene) şi
muşchiul psoas mare, asigurând vascularizaţia porţiunii inferioare a
colonului descendent şi a colonului sigmoid. Ele realizează superior
anastomoze cu artera colică stângă şi inferior cu artera rectală
superioară. Aceste anastomoze formează artera marginală a colonului
stâng din care pleacă vase drepte care asigură vascularizaţia 1/3 stângi
a colonului transvers, a flexurii splenice, a colonului descendent şi
sigmoid şi a porţiunii superioare a rectului;
4. Artera rectală superioară (A. rectalis superior) continuă practic artera
mezenterică inferioară, pătrunzând în pelvis în interiorul
mezocolonului sigmoid. În apropierea celei de-a treia vertebre sacrale
dă naştere la două ramuri, câte una de fiecare parte a rectului. Din
aceste ramuri vor lua naştere vase mici care perforează peretele rectal
şi descind în interiorul stratului submucos până la nivelul sfincterului
anal intern. Aici se anastomozează cu ramuri din artera rectală
mijlocie (din artera iliacă internă) şi cu ramuri din artera rectală
inferioară din artera pudendală internă.

Artera suprarenală mijlocie (A. suprarenalis media)


Arterele suprarenale mijlocii, în număr de două, iau naştere pe feţele
laterale ale aortei abdominale, aproximativ la acelaşi nivel cu artera mezenterică
superioară. Se orientează uşor ascendent şi lateral spre glandele suprarenale
corespunzătoare şi se anastomozează cu ramuri din arterele renale şi frenice.
Artera suprarenală dreaptă trece posterior de vena cavă inferioară şi în apropiere
de ganglionul celiac drept. Artera suprarenală stângă vine în raport cu ganglionul
celiac stâng, cu artera splenică şi cu marginea superioară a pancreasului.
103
Artera renală (A. renalis)
În număr de două, iau naştere de pe feţele laterale ale aortei
abdominale sub originea arterei mezenterice superioare. Artera renală dreaptă
este mai lungă decât cea stângă, se orientează lateral şi uşor descendent,
posterior de vena cavă inferioară, vena renală stângă, capul pancreasului şi
porţiunea descendentă a duodenului. Artera renală stângă trece posterior de
vena renală stângă, capul pancreasului şi vena splenică.
Ramurile colaterale sunt reprezentate de:
1. ramuri capsulare (Rr. capsulaes) destinate capsulei renale;
2. artera suprarenală inferioară (A. suprarenalis inferior) care se
anastomozează cu artera suprarenală mijlocie;
3. ramuri ureterice (Rr. ureterici) destinate uretrelor.

Ramurile terminale, în număr de două, iau naştere în apropierea hilului renal:


1. ramura anterioară (R. anterior) - dă naştere la:
 arterei segmentului superior (A. segmenti superioris);
 arterei segmentului anterosuperior (A. segmenti anterioris
superioris);
 arterei segmentului anteroinferior (A. segmenti anterioris
inferioris);
 arterei segmentului inferior (A. segmenti inferioris).
2. ramura posterioară (R. posterior) - dă naştere arterei segmentare
posterioare (A. segmenti posterioris)

Artera ovariană (A. ovarica)


Există două artere ovariene care iau naştere din aorta abdominală,
inferior faţă de originea arterelor renale. Se orientează inferior şi lateral,
pătrund în pelvis, încrucişează artera şi vena iliacă externă şi ajung la nivelul
ovarelor, unde pătrund în mezoovarium unde dau naştere la ramuri destinate
ovarelor. Din artera ovariană iau naştere ramuri ureterice (Rr. ureterici) des-
tinate ureterului şi ramuri tubare (Rr. tubari), destinate tubei uterine. O ramură
din artera ovariană se poate anastomoza cu artera uterină, iar o altă ramură
poate acompania ligamentul rotund pentru a vasculariza pielea labiilor mari.

Artera testiculară (A. testicularis)


Arterele testiculare sunt corespondentele arterelor ovariene de la
femei. Iau naştere inferior faţă de originea arterei mezenterice. Cea dreaptă
trece anterior de vena cavă inferioară şi posterior faţă de porţiunea.terminală a
duodenului, artera colică dreaptă şi porţiunea terminală a intestinului subţire.
Cea stângă trece posterior faţă de vena mezenterică inferioară, artera colică
stângă şi porţiunea distală a colonului descendent. Arterele testiculare
încrucişează anterior nervul genitofemural, ureterul şi artera iliacă externă şi
pătrund în cordonul spermatic ajungând în scrot la nivelul extremităţii
posterosuperioare a testiculului unde se bifurcă dând naştere apoi la ramuri

104
terminale care pătrund în interiorul testiculului, asigurându-i vascularizaţia.
Din artera testiculară emerg ramuri ureterice (Rr. ureterici) destinate uretrei şi
la ramuri epididimare (Rr. epididymales) destinate epididimului.

Arterele lombare (Aa. lumbales)


Frecvent în număr de 4-5. Iau naştere din zona postero-laterală a aortei
corespunzător vertebrelor lombare.
Arterele lombare se îndreaptă postero-lateral, în spatele trunchiului
simpatic, până la nivelul spaţiilor dintre procesele transverse lombare şi apoi
se continuă în peretele abdominal. Ele se anastomozează între ele şi cu arterele
intercostale posterioare inferioare, subcostale, iliolombare, circumflexe iliace
profunde şi epigastrice inferioare. Fiecare arteră lombară dă naştere la două
ramuri:
 ramura dorsală (R. dorsalis) care vascularizează muşchii dorsali şi
pielea regiunii dorsale;
 ramura spinală (R. spinalis) destinată porţiunii terminale a măduvei,
cozii de cal, meningelui şi canalului vertebral. Din această ramură ia
naştere artera medulară segmentală (A. medullais segmentalis).

Artera sacrală mediană (A. sacralis mediana)


Ia naştere la nivelul feţei posterioare a aortei puţin deasupra bifurcaţiei
acesteia. Se orientează descendent, median şi anterior de ultimele vertebre
lombare, sacru şi coccige şi se termină la nivelul glomusului coccigian
(Glomus coccygeum). La nivelul ultimei vertebre, dă naştere arterelor lombare
ima (Aa. lumbales imae). Din ea iau naştere şi ramuri sacrale laterale (Rr.
sacrales laterales) care se anastomozează cu arterele sacrale laterale.

Artera iliacă comună (A. iliaca comunes)


Bifurcaţia aortei (Bifurcatia aortae) este situată anterolateral stâng de
corpul celei de-a patra vertebre lombare, la acest nivel luând naştere cele două
artere iliace comune.
Raporturi:
Pentru artera iliacă comună dreaptă:
 Anterior
o ureterul;
o ramuri nervoase simpatice;
o peritoneul parietal (o separă de ansele intestinului subţire).
 Posterior
o trunchiul simpatic;
o vena cavă inferioară;
o nervul obturator
o trunchiul lombosacrat;
o artera iliolombară.

105
 Lateral
o vena cavă inferioară;
o vena iliacă comună dreaptă.
 Medial
o vena iliacă comună stângă.
Pentru artera iliacă comună stângă:
 Anterior
o peritoneul;
o ileonul;
o artera rectală superioară;
o ureterul.
 Posterior
o trunchiul simpatic;
o vertebrele L4 – L5;
o nervul obturator;
o trunchiul lombosacral;
o artera iliolombară.
 Medial
o artera iliacă comună stângă (proximal).
 Lateral
o artera iliacă comună stângă (distal).

Artera iliacă comună se bifurcă, dând naştere la artera iliacă externă şi


artera iliacă internă. Dă naştere şi la ramuri colaterale destinate peritoneului,
muşchiului psoas mare, ureterului şi nervilor adiacenţi.

Arterele pelvisului

Artera iliacă internă (A.iliaca interna)


Artera iliacă internă sau artera hipogastrică reprezintă ramura de
bifurcaţie postero-medială sau postero-internă a arterei iliace comune, care
asigură vascularizaţia pelvisului, perineului, regiunii gluteale şi regiunii
obturatorii.
Ramuri
Se împarte în 2 ramuri terminale: trunchiul anterior-ischiopudendal si
trunchiul posterior-gluteal.
Trunchiul anterior are un traiect descendent vertical, urmând traiectul
marginii anterioare a marii incizuri ischiadice a osului coxal şi pare să
continue direcţia arterei iliace interne. Din trunchiul anterior se desprind
următoarele ramuri: artera obturatoare, artera ischiadică sau gluteală (fesieră)
inferioară, artera ombilicală, artera vezicală inferioară cu artera veziculo-
deferenţială şi artera prostatică (la bărbat), respectiv artera uterină şi artera
vaginală (la femeie) artera rectală mijlocie şi artera pudendală internă.
106
Din trunchiul posterior se desprind următoarele ramuri: artera
iliolombară, arterele sacrale laterale şi artera gluteală superioară.

Artera iliolombară (A.iliolumbalis)


Artera iliolombară, ramură a trunchiului posterior al arterei iliace
interne, participă la vascularizaţia muşchilor regiunii lombare.

Arterele sacrale laterale (Aa.sacrales laterales)


În număr de două, una superioară şi alta inferioară participă la
vascularizaţia părţilor moi ale regiunii sacrale, elementelor nervoase
constitutive ale cozii de cal şi durei mater corespunzătoare.
Ramuri
La nivelul găurilor sacrale anterioare (pelvine), arterele sacrale dau
naştere ramurilor anastomotice cu ramurile similare ale arterei sacrale mijlocii,
precum şi ramurilor spinale (Rr.spinales) destinate vascularizaţiei cozii de cal
şi conţinutului canalului vertebral. Din segmentul intrarahidian al arterei
sacrale laterale superioare, o ramură traversează prima gaură sacrală
posterioară şi se distribuie părţilor moi ale regiunii sacrale.In afară de
anastomoza de ia nivelul feţei anterioare a coccisului, arterele sacrale laterale
se anastomozează cu artera sacrală mijlocie, prin intermediul ramurilor sacrale
laterale transversale ale acesteia.

Artera gluteală superioară (A.glutealis superior)


Artera gluteală superioară sau artera fesieră face parte din ramurile
parietale extrapelvine ale arterei iliace interne si participă la vascularizaţia
regiunii gluteale.
Ramuri
După ce a traversat spaţiul suprapiriform al marii incizuri ischiadice,
artera gluteală superioară se împarte în cele două ramuri terminale ale sale:
ramura superficială şi ramura profundă:
 Ramura superficială (R. superficialis)
 Ramura profundă (R. profundus)
 Ramura superioară (R. superior)
 Ramura inferioară (R. inferior)

Artera obturatoare (A.obturatoria)


Este o ramură a trunchiului anterior al arterei iliace interne destinată
vascularizaţiei regiunii obturatorii şi articulaţiei şoldului. Are un diametru
mediu de 2-3 mm, fiind mai voluminoasă la sexul feminin.
Ramuri
La ieşirea din canalul obturator, artera obturatoare dă naştere celor
două ramuri terminale ale sale: ramura anterioară şi ramura posterioară.

107
Artera gluteală inferioară (A.glutealis inferior)
Artera gluteală inferioară face parte din ramurile parietale
extrapelvine ale arterei iliace interne şi participă la vascularizaţia regiunilor
gluteală şi posterioară a coapsei, reprezentând la făt ramura arterială
principală a membrului inferior.
Ramuri
În regiunea gluteală, din trunchiul arterei se desprind mici ramuri
destinate muşchiului piriform, ramuri pentru muşchii gemeni şi muşchii
obturator intern şi pătrat femural precum şi ramuri destinate articulaţiei
şoldului. Inferior de muşchiul piriform, în spaţiul dintre tuberozitatea
ischiadică şi trohanterul mare al femurului, artera gluteală inferioară se
bifurcă în cele două ramuri terminale ale sale: ramura gluteală sau ramura
ascendentă de dimensiuni reduse este destinată feţei profunde a jumătăţii
inferioare a muşchiului gluteu mare; artera satelită a nervului ischiadic
(sciatic) (A. comitans nervi ischiadici - sciatici) este o ramură descendentă,
variabilă ca lungime şi diametru.

Artera ombilicală (A.ombilicalis)


Artera ombilicală sau artera ombilico-vezicală este prima ramură a
trunchiului anterior.Reprezintă principala sursă arterială a vezicii urinare.
Ramuri
 Artera ductului deferent (A.ductus deferentis) considerată clasic ca
luând naştere din artera vezicală inferioară, este actualmente
considerată ca fiind ramură colaterală a arterei ombilicale.
 Ramurile ureterice (Rr. ureterici) sunt mici ramuri segmentare
destinate porţiunii pelvine a ureterului.
 Arterele vezicale superioare (Aa. vesicales superiores) în număr de 2-
3 iau naştere din segmentul terminal al porţiunii permeabile a arterei
ombilicale, înainte ca aceasta să atingă marginile laterale ale vezicii
urinare. De la origine, arterele vezicale superioare se orientează
inferior şi anterior, pentru a aborda faţa superioară a corpului vezicii
urinare căreia îi sunt destinate.

Artera vezicală inferioară (A.vesicalis inferior)


Artera vezicală inferioară este o ramură variabilă a trunchiului anterior
al arterei iliace interne. Are traiect descendent şi medial, pe sub ureter, având
lateral vasele obturatoare până nivelul fundului vezicii urinare. Ea participă la
vascularizaţia vezicii urinare dând la bărbat ramuri pentru veziculele seminale
şi prostată, iar la femeie ramuri pentru vagină.
Ramuri
 Artera vezico-prostatică sau artera prostato-vezicală dă naştere la
rândul său la două ramuri: ramura prostatică şi ramura vezicală
interioară.

108
 Ramura prostatică înconjoară faţa inferolaterală a prostatei şi se
termină la nivelul feţei anterioare a acesteia. La rândul său, ramura
prostatică dă naştere la ramuri descendente destinate vârfului prostatei
şi ramuri ascendente care se distribuie atât bazei prostatei cât şi
corpului vezicii urinare.
 Ramura vezicală inferioară, mult mai subţire ca precedenta, are un
traiect paralel cu ramura prostatică dar este situată superior de ea, la
nivelul feţelor laterale ale corpului vezicii urinare. Ea se distribuie
feţelor laterale ale corpului vezicii urinare, în special trigonului
vezical (triunghiul lui Lieutaud) şi fundului vezicii urinare
 Ramura veziculară continuă traiectul arterei veziculodeferenţiale şi se
distribuie veziculelor seminale.
 Ramura deferenţială, situată între veziculele seminale şi ampula
ductului deferent. Artera ductului deferent (A.ductus deferentis) este
considerată ca fiind ramură a porţiunii permeabile a arterei ombilicale.

Artera uterină (A.uterina)


Artera uterină, prezentă la femeie, este corespondenta arterei vezicale
inferioare de la bărbat. Ea vascularizează în special uterul, şi în mod accesor
ovarul, tuba uterină, vagina şi vezica urinară.
Ramurile colaterale
Din trunchiul arterei uterine iau naştere ramuri colaterale atât la
nivelul segmentului transversal, cât şi la nivelul segmentului juxtauterin.
Din segmentul transversal al arterei uterine se desprind:
Ramurile vaginale (Rr. vaginales - aa.azygos vaginae) iau naştere din
segmentul transversal sau de la nivelul "arcului arterei uterine. Ramurile
vezicale sau ramurile vezico-vaginale, provin din segmentul ransvers al
arterei uterine după ce aceasta încrucişează porţiunea pelvină a ureterului şi
irigă atât vezica urinară cât şi fornixul vaginal.
Din segmentul juxtauterin al arterei uterine îşi au emergenţa:
Ramurile uterine (helicine) (Rr. helicine), iau naştere de pe faţa
medială a segmentului juxtauterin al arterei.
Ramuri terminale
Ajunsă la nivelul cornului uterin, între istmul tubei uterine şi
ligamentul propriu al ovarului, artera uterină dă naştere celor două ramuri
terminale ale sale, ovariană şi tubară.
Ramura ovariană (R.ovaricus) sau ramura ovariană medială se
orientează lateral şi descinde în mezoovar, inferior de ligamentul propriu al
ovarului, pentru a se anastomoza prin inosculaţie, inferior de ovar, cu
porţiunea terminală a arterei ovariene.
Ramura tubară (R. tubarius - tubalis) sau ramura tubară medială se
orientează lateral în mezosalpinx.

109
Artera vaginală (A.vaginalis)
Artera vaginală sau artera vaginală lungă, participă la vascularizaţia
vaginei, alături de ramurile vaginale (arterele azigos ale vaginei) din artera
uterină (Rr. vaginales - Aa. azygos vaginae), ramurile vaginale (Rr. vaginales)
din artera rectală mijlocie şi artera bulbului vestibulului (vaginei) (A. bulbi
vestibuli - vaginae) din artera pudendală internă.
Artera vaginală poate avea originea în trunchiul anterior al arterei
iliace interne, uneori putându-se desprinde şi din artera vezicală inferioară,
artera rectală mijlocie sau artera uterină.
Ramuri
La nivelul marginii laterale a vaginei artera vaginală dă naştere la 3-5
ramuri, fiecare bifurcându-se într-o ramură anterioară şi o ramură posterioară,
ce se distribuie feţelor omonime ale vaginei. La nivelul feţelor anterioară şi
posterioară ale vaginei cele două artere vaginale se anastomozează bogat prin
ramurile lor.

Artera rectală mijlocie (A.rectalis media)


Artera rectală mijlocie sau artera hemoroidală mijlocie participă la
vascularizaţia rectului împreună cu artera rectală superioară (A.rectalis
superior) din artera mezenterică inferioară şi artera rectală inferioară
(A.rectalis inferior) din artera pudendală internă, ramură a arterei iliace
interne.
Ramuri
Vascularizează rectul împreună cu artera rectală superioară (ramură a
arterei mezenterice inferioare) şi cu artera rectală inferioară (ramură a arterei
pudendale interne) şi emite 4 ramuri colaterale:-ramuri vaginale
(Rr.vaginales), ramuri vezicale, ramuri prostatice, ramuri pentru muschiul
ridicător anal.
Ramurile terminale se bifurcă într-o ramură anterioară şi una
posterioară. Artera rectală mijlocie asigură vascularizaţia rectului împreună cu
artera rectală superioară, ramură din artera mezenterică inferioară, şi artera
rectală inferioară, ramură din artera pudentală internă. În traiectul său emite
următoarele ramuri colaterale: ramuri vaginale, ramuri vezicale, ramuri
prostatice, ramuri pentru muşchiul ridicător anal.
Ramurile terminale se bifurcă într-o ramură anterioară şi o ramură
posterioară ce vascularizează feţele respective ale porţiunii mijlocii ale
ampulei rectale.

Artera pudendală internă (A.pudenda interna)


Artera pudendală internă sau artera ruşinoasă internă, reprezintă artera
principală a perineului şi organelor genitale externe şi în special a
formaţiunilor erectile ale acestora şi, împreună cu artera gluteală inferioară
sau ischiadică, pot fi considerate ca ramuri terminale ale trunchiului anterior
al arterei iliace interne.

110
Ramurile colaterale
 Ramurile gluteale dintre care una este mai voluminoasă se distribuie
feţei profunde a muşchiului gluteu mare.
 Artera rectală inferioară (A.rectalis inferior) sau artera hemoroidală
inferioară ia naştere din artera pudendală internă; se distribuie
muşchilor ridicător anal şi sfincter anal extern, precum şi canalului
anal.
 Artera perineală (A.perinealis) sau artera perineală superficială
reprezintă artera principală a părţilor moi ale perineului.Din artera
perineală se desprind:
o ramuri scrotale posterioare (Rr.scrotales posteriores) la bărbat
sau ramuri labiale posterioare (Rr.labiales posterioare) la
femeie,
o ramuri musculare pentru muşchii transverşi ai perineului,
ichiocavernos şi bulbospongios,
o ramuri destinate glandei vestibulare mari.
 Artera uretrală (A. uretralis) sau artera bulbo-uretrală, de dimensiuni
reduse, este destinată vascularizaţiei porţiunii spongioase a uretrei.
 Artera bulbului penisului (A.bulbi penis), artera bulbului uretrei, artera
bulbară sau artera perineală profundă patrunde în bulbul penian la
nivelul extremităţii sale posterioare şi participă la vascularizaţia
glandei bulbouretrale şi a bulbului penian.
 Artera bulbului vestibulului vaginei (A.bulbi vestibuli vaginae), artera
bulbului vaginei, artera bulbară sau artera perineală profundă
corespunde la barbat cu artera bulbului penisului şi pătrunde în bulbul
vestibulului la nivelul extremităţii sale posterioare.
 Artera profundă a penisului (A.profunda penis) sau artera cavernoasă
se desprinde din artera pudendală internă şi mergând oblic inferior şi
anterior, pătrunde în corpul cavernos al penisului la nivelul feţei sale
mediale, stabilindu-se apoi în centrul său. Este artera responsabilă cu
producerea erecţiei. Artera profundă a clitorisului (A. profunda
clitoridis) sau artera cavernoasă reprezintă corespondenta la femeie a
arterei profunde a penisului de la bărbat dar are dimensiuni mult mai
reduse şi ocupă porţiunea centrală a corpului cavernos al clitorisului.
Ramuri terminale
La nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene, inferior de
ligamentul transvers al perineului, artera pudendală internă se continuă cu
ramura sa terminală, artera dorsală a penisului (A.dorsalis penis) la bărbat,
respectiv a clitorisului (A.dorsalis clitoridis) la femeie.

111
CAPITOLUL VII. VENELE CAVITĂȚII
ABDOMINO-PELVINE
Venele abdomenului
Vena cavă inferioară (Vena cava inferior)
Vena cavă drenează sângele de la toate structurile situate sub nivelul
diafragmului şi îl conduce până la nivelul atriului drept. Vena cavă inferioară
se formează prin unirea celor două vene iliace comune, anterior de capul
vertebrei L5 şi se orientează ascendent, anterior de coloana vertebrală.
Perforează porţiunea tendinoasă a diafragmului şi apoi parenchimul fibros, se
curbează şi se varsă la nivelul porţiunii anteroinferioare a atriului drept printr-
un orificiu prevăzut cu valvele semilunare ale venei cave inferioare.

Raporturi:
La nivelul abdomenului
 Anterior
o Artera iliacă comună dreaptă (la originea venei cave
inferioare);
o Rădăcina mezenterului cu vasele şi nervii pe care le conţine;
o Artera testiculară (sau ovariană) dreaptă;
o Capul pancreasului;
o Porţiunea superioară a duodenului (de care este separată prin
ductul biliar şi vena portă);
o Peritoneul peretelui posterior al găurii epiploice o separă de
marginea dreaptă a omentului mic şi de conţinutil său;
o Ficatul.
 Posterior
o Corpul ultimelor trei vertebre lombare;
o Ligamentul longitudinal anterior;
o Muşchiul psoas mare drept;
o Trunchiul simpatic drept;
o A treia şi a patra arteră lombară;
o Artera renală dreaptă, artera suprarenală dreaptă şi artera
frenică inferioară.
 Lateral dreapta
o Ureterul drept;
o Porţiunea descendentă a duodenului;
o Marginea medială a rinichiului drept;
o Lobul drept al ficatului.
 Lateral stânga
o Aorta;
o Lobul caudat al ficatului.

112
Venele tributare cavei inferioare sunt: iliacele comune (din a căror
unire, practic, se formează cava inferioară), venele frenice inferioare, venele
lombare, vena lombară ascendentă, venele hepatice, venele renale, vena
suprarenală dreaptă şi vena testiculară sau ovariană dreaptă.

Venele frenice inferioare (Vv. phrenicae inferiores)


Urmăresc traiectul arterelor frenice inferioare pe faţa inferioară a
diafragmului. Cea dreaptă se varsă în vena cavă inferioară, în timp ce vena
stângă este frecvent dublă, una vărsându-se în vena renală sau suprarenală
stângă, iar alta în vena cavă inferioară.

Venele lombare (Vv. lumbales)


Sunt patru perechi de vene care drenează sângele venos preluat de la
muşchii lombari şi pielea acestei regiuni precum şi de la pereţii abdominali. În
apropierea coloanei vertebrale, ele drenează plexurile vertebrale fiind conec-
tate de vena ascendentă lombară. A patra şi a treia venă lombară trec anterior
de corpulvertebrelor corespunzătoare şi se varsă la nivelul feţei posterioare a
cavei inferioare. Prima şi a doua venă lombară se varsă fie în cava inferioară,
fie în vena ascendentă lobară, fie în vena azygos. În multe cazuri, prima venă
lombară nu se varsă direct în cava inferioară ci se uneşte cu a doua venă
lombară şi se varsă în cava inferioară în apropiere de nivelul venei renale.

Vena ascendentă lombară (V. lumbalis ascendent)


Conectează venele iliace comune, vena iliolombară şi venele lombare.
Trece între muşchiul psoas mare şi procesele transverse lombare, se
anastomozează superior cu vena subcostală, se orientează anterior deasupra
corpului vertebrei T12 şi se continuă cu vena azygos în dreapta şi vena
hemiazygos în stânga.

Venele hepatice (Vv. hepaticae)


Iau naştere ca vene intralobulare care drenează sinusoidele lobulilor
ficatului şi se continuă ca vene sublobulate care se unesc dând naştere venelor
hepatice care se varsă în vena cavă inferioară. Venele hepatice pot fi împărţite
într-un grup superior şi unul inferior. Grupul superior include o venă hepatică
dreaptă (V. hepaticae dextra), una stângă (V. hepaticae sinistra) şi una
intermediară (V. hepaticae intermedia), aceasta din urmă provenind de la
nivelul lobului caudat. Grupul inferior este format dintr-un număr variabil de
vene, de dimensiuni mai mici, provenind de la lobul drept şi de la lobul caudat.
Vena hepatică accesorie există în unele cazuri, în grupul inferior, şi drenează
sânge provenind de la lobul drept.

113
Venele renale (Vv. renales)
Sunt situate anterior de arterele renale şi drenează în vena cavă
inferioară. Vena renală stângă are o lungime de trei ori mai mare decât vena
renală dreaptă, se orientează spre capul pancreasului şi aproape de terminarea
sa este situată anterior de aortă, sub originea arterei mezenterice superioare.
Vena renală stângă primeşte venele capsulare, vena testiculară sau ovariană
stângă, vena suprarenală stângă şi uneori venele frenice inferioare (care
drenează frecvent în suprarenala stângă). Vena renală dreaptă este situată
posterior faţă de porţiunea descendentă a duodenului sau uneori faţă de
porţiunea laterală a capului pancreasului.

Venele capsulare (Vv. capsulares)


Drenează sângele venos provenit de la capsulei renale şi a structurile
adiacente acesteia în venele renale.

Venele suprarenale
Pornesc de la nivelul hilului glandelor suprarenale. Vena suprarenală
dreaptă (V. suprarenalis dextra) are un traiect curbat şi se varsă în vena cavă
inferioară. Vena suprarenală stângă (V. suprarenalis sinistra) descinde oblic
spre medial, trece posterior de corpul pancreasului şi se varsă în vena renală
stângă. Deşi vascularizaţia arterială a glandelor suprarenale este asigurată de
mai multe ramuri arteriale, sângele venos este drenat de către o singură venă
suprarenală de fiecare parte.

Venele testiculare
Iau naştere de la nivelul testiculelor, drenează sângele epididimului
formând plexurile pampiniforme (Plexus pampiniformis), componente
principale ale cordonului spermatic, care urcă anterior de ductul deferent.
Distal de orificiul inghinal superficial, plexurile sunt colectate de trei sau patru
vene care traversează canalul inghinal spre abdomen prin orificiul inghinal
profund. Aceste vene se unesc dând naştere la două vene care urcă anterior de
muşchiul psoas mare şi ureter, posterior de peritoneu, de fiecare parte a arterei
testiculare. Vena testiculară dreptă (V. testicularis dextra) se varsă în vena
cavă inferioară, în timp ce vena testiculară stângă (V. testicularis sinistra) se
varsă în vena renală stângă. Vena testiculară stângă trece între porţiunea
distală a colonului descendent şi marginea inferioară a pancreasului, fiind
încrucişate de vasele colice stângi. Vena testiculară dreaptă trece între ileonul
terminal şi porţiunea orizontală a duodenului, fiind încrucişată de rădăcina
mezenterului, de vasele colice drepte, precum şi de vasele ileocolice.

114
Venele ovariene
Iau naştere la nivelul plexurilor situate în jurul ovarului, tubei uterine
şi ligamentului rotund şi comunică cu plexurile uterine. Pornind de la acest
nivel, cele două vene ovariene se orientează ascendent încrucişând artera iliacă
externă. Traseul lor este asemănător în continuare cu cel al venelor testiculare,
vena ovariană stîngă (V. ovarica dextra) vărsându-se în cava inferioară, iar
vena ovariană stângă (V. ovarica sinistra) în venele renale stângi. Ca şi venele
uterine, venele ovariene îşi măresc calibrul în cursul sarcinii.

SISTEMUL PORT HEPATIC

Este format de multitudinea de vene care drenează sângele de la


porţiunea abdominală a tubului digestiv (cu excepţia porţiunii distale a
canalului anal), de la splină, pancreas şi vezica biliară.
Aceste vene se varsă în vena portă care conduce sângele venos la ficat,
de unde, prin intermediul venelor hepatice, va ajunge la vena cavă inferioară.
Vena portă şi venele sale tributare nu prezintă valve.

Vena portă (Vena portae hepatis)


Ia naştere în dreptul vertebrei L2 prin unirea venei mezenterice
superioare cu vena splenică, anterior de vena cavă, inferior şi posterior de
colul (gâtul) pancreasului.
Se îndreaptă ascendent şi uşor spre dreapta, posterior de porţiunea
superioară a duodenului, ductul biliar şi artera gastroduodenală şi anterior de
vena cavă inferioară. Pătrunde în marginea dreaptă a omentului mic, urcă
anterior de gaura epiploică şi se divide într-o ramură dreaptă (R. dextra) şi una
stângă (R. sinistra) care însoţesc ramurile corespunzătoare ale arterei hepatice
în interiorul ficatului. La nivelul omentului mic, este înconjurată de plexul
venos hepatic, de mai multe vase limfatice şi de câţiva noduli limfatici.
Ramura dreaptă primeşte vena cistică şi apoi pătrunde în lobul drept al
ficatului, unde se divide într-o ramură anterioară (R. anterior) şi o ramură
posterioară (R. posterior)
Ramura stângă, mai lungă decât cea dreaptă, se divide în ramuri
pentru lobul stâng, lobul caudat şi lobul pătrat. Ramura stângă prezintă o
porţiune transversă (Pars traversa) şi o porţiune ombilicală (Pars umbilicales).
Porţiunea transversă prezintă o serie de ramuri destinate lobului caudat (Rr.
lobi caudati). Porţiunea ombilicală prezintă ramuri laterale (Rr.laterales) şi
mediale (Rr. mediales) şi primeşte ligamentul venos (Lig. venosum), vena
ombilicală (V. umbilicales) şi ligamentul rotund hepatic (Lig. teres hepatis).
Vena portă realizează o legătura cu vena cavă inferioară prin intermediul
ligamentului venos, un vestigiu al ductului venos obliterat.
Vena portă se formează prin unirea venei mezenterice superioare cu
vena splenică şi primeşte următorii afluenţi vena cistică, venele

115
paraombilicale, vena pancreatico duodenală superioară posterioară, vena
gastrică stângă, vena gastrică dreaptă şi vena prepilorică.

Vena cistică (V. cystica)


Drenează sângele venos de la nivelul vezicii urinare. Ea pătrunde în
ficat fie singură, fie după ce se uneşte cu venele care drenează ductul hepatic şi
porţiunea superioară a ductului biliar. Uneori poate exista o venă cistică care
se varsă în ramura dreaptă a venei porte.

Venele paraombilicale (Vv. paraumbilicales)


Conectează venele peretelui abdominal anterior cu vena portă
întinzându-se de-a lungul ligamentului rotund şi a ligamentului ombilical
median. Una dintre ele începe la nivelul ombilicului, merge de-a lungul
ligamentului rotund şi se varsă în ramura stângă a venei porte.

Vena pancreatico duodenală superioară posterioară


(V. pancreaticoduodenalis superior posterior)
Drenează sângele provenit de la nivelul feţei posterioare a capului
pancreasului şi a feţei posterioare a primei porţiuni a duodenului în vena portă.

Vena gastrică stângă (V. gastrica sinistra)


Drenează sângele venos de la ambele feţe ale stomacului, merge spre
stânga de-a lungul micii curburi în omentul mic, spre hiatul esofagian unde
primeşte venele esofagiene. Se curbează apoi inferior şi spre stânga, posterior
de bursa omentală şi se varsă în vena portă la nivelul marginii superioare a
porţiunii superioare a duodenului.

Vena gastrică dreaptă (V. gastrica dextra)


Mai mică decât cea stângă, merge spre dreapta de-a lungul micii
curburi a stomacului în omentul mic şi se varsă în vena portă hepatică. În ea se
varsă vena prepilorică, anterior de pilor.

Vena prepilorică (V. prepylorica)


Este situată la nivelul şanţului prepiloric, împreună cu artera
prepilorică şi drenează, în vena portă, sângele provenit de la faţa anterioară a
primei porţiuni a duodenului.

116
Vena mezenterică superioară (Vena mesenterica
superior)
Drenează sângele venos de la nivelul intestinului subţire, cecului,
colonului ascendent şi colonului transvers. Începe la nivelul fosei iliace drepte,
prin unirea câtorva vene provenite de la ileonul terminal, cec şi apendicele
vermiform. Urcă apoi la dreapta arterei mezenterice superioare, trece anterior
de ureterul drept, vena cavă inferioară, porţiunea ascendentă a duodenului şi
procesul uncinat al pancreasului, pentru a se uni cu vena splenică, posterior de
colul pancreasului şi a forma vena portă.
În vena mezenterică superioară se varsă venele: jejunale, ileale, gastro-
epiploică dreaptă, pancreatice, pancreatico duodenale ileo colică, colică
dreaptă şi colică mijlocie.

Venele jejunale (Vv. jejunales)


Iau naştere la nivelul marginilor jejunului, însoţesc arterele jejunale,
străbat rădăcina mezenterului şi se varsă în vena mezenterică superioară.

Venele ileale (Vv. ileales)


Colectează sângele venos de la nivelul ileonului şi îl transportă în vena
mezenterică superioară, însoţind în traiectul lor arterele ileale-

Vena gastroepiploică dreaptă (V. gastroepiploica dextra)


Drenează porţiunea distală a stomacului şi omentul mare. Se
orientează spre dreapta, de-a lungul marii curburi a stomacului, între foiţele
omentului mare şi se varsă în vena mezenterică superioară în apropierea
colului pancreasului.

Venele pancreatice (Vv. pancreaticae)


Uneori, unele ramuri venoase provenite de la nivelul corpului şi cozii
pancreasului se varsă în artera mezenterică superioară.

Venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenales)


Însoţesc arterele pancreatico duodenale în traiectul lor. Cea inferioară
se varsă în vena gastroepiploică dreaptă, iar cea superioară se varsă frecvent în
vena portă hepatică.

117
Vena ileocolică (V. ileocolica)
Drenează sângele venos de la nivelul porţiunii terminale a ileonului,
cecului şi porţiunea iniţială a colonului ascendent. În vena ileo colică se varsă
şi vena apendiculară (V. appendicularis) care colectează sângele de la nivelul
apendicelui vermiform.

Vena splenică (Vena splenica V. lienalis)


Ia naştere prin unirea a cinci-şase ramuri provenind de la nivelul
splinei. Străbate ligamentul lienorenal împreună cu artera lienală şi coada
pancreasului, descinde oblic spre dreapta, de-a lungul peretelui abdominal
posterior, posterior de corpul pancreasului, primind numeroase ramuri scurte
de la acesta. Trece apoi anterior de rinichiul stâng, de care este separat prin
intermediul trunchiului simpatic stâng şi la nivelul colului pancreasului se
uneşte cu vena mezenterică superioară formând vena portă.

Venele pancreatice (Vv. pancreaticae)


Drenează sângele provenit de la corpul şi coada pancreasului, se
orientează direct spre vena splenică în care se varsă. Uneori pot forma două
arcade venoase – superioară şi inferioară – la nivelul pancreasului, acestea
drenând în final sângele tot în vena splenică.

Venele gastrice scurte (V. gastricae breves)


Pot fi în număr de trei-cinci. Drenează sângele provenit de la nivelul
porţiunii stângi a marii curburi a stomacului şi de la nivelul fundului stomacal.
Ele traversează ligamentul gastrolienal şi se varsă în vena splenică.

Vena gastroepiploică stângă (V. gastroepiploica sinistra)


Drenează sângele venos de la ambele feţe ale stomacului şi porţiunea
adiacentă a omentului mare, se îndreaptă dinspre dreapta spre stânga, de-a
lungul marii curburi a stomacului, între cele două foiţe ale omentului mare şi
se varsă în porţiunea iniţială a venei splenice.

Vena mezenterică inferioară (V. mesenterica inferior)


Drenează sângele venos de la nivelul colonului descendent, colonului
sigmoid şi a rectului. Ia naştere la nivelul plexului rectal, ca venă rectală
superioară (V. rectalis superior), părăseşte pelvisul, încrucişează vasele iliace
comune stângi, medial de ureterul stâng, continuă apoi ca venă mezenterică
inferioară. Urcă apoi posterior de peritoneu, anterior faţă de muşchiul psoas

118
mare, încrucişează vasele testiculare sau ovariene, apoi trece posterior de
flexura duodeno-jejunală şi se varsă în vena splenică, posterior de corpul
pancreasului. Prin intermediul plexului rectal, vena rectală superioară
comunică cu cea rectală mijlocie şi inferioară.
În vena mezenterică inferioară se varsă venele sigmoidiene (Vv.
sigmoideae), care drenează sângele venos de la colonul sigmoid şi vena colică
stângă (V. colica sinistra) care drenează sângele venos de la colonul
descendent şi flexura colică stângă.

Venele pelvisului

Principalul trunchi venos al pelvisului este reprezentat de vena iliacă


internă, care împreună cu vena iliacă externă formează vena iliacă comună.

Vena iliacă internă


Ia naștere la nivelul marii scobituri ischiadice din confluenta mai
multor vene, se orientează ascendent si medial unindu-se cu vena iliacă
externă si formând vena iliacă comună.

Raporturi
 Anterior cu ureterul;
 Posterior cu articulatia sacroiliaca.
Afluenţi
Afluenţii venei iliace interne, după originea şi traiectul lor, sunt
reprezentaţi de ramuri parietale şi viscerale, care se subdivid fiecare în
intrapelvine şi extrapelvine. Ramurile intrapelvine, parietale şi viscerale, bogat
anastomozate, dau naştere la numeroase plexuri venoase:sacral, rectal, vezical,
prostatic, uterin şi vaginal.
Afluenţii parietali extrapelvini.
 Venele gluteale superioare (Vv.gluteales superiores) sau venele fesiere
drenează sângele venos din regiunea gluteală, pătrund în pelvis prin
spaţiul suprapiriform.
 Venele gluteale inferioare (Vv.gluteales inferiores) sau venele
ischiadice
 Venele obturatorii (Vv.obturatoriae)
 Afluenţii parietali intrapelvini
 Venele sacrale laterale (Vv.sacrales laterales),
 Vena iliolombară (Vv.iliolumbalis)
Afluenţii viscerali extrapelvini
 Vena dorsală profundă a penisului (V.dorsalis profunda penis)

119
 În vena dorsală profundă a penisului se varsă venele profunde ale
penisului (Vv.projundae penis) care participă la drenajul venos al
glandului, corpilor cavernoşi şi corpului spongios. Vena dorsală
profundă a clitorisului (V.dorsalis profundas clitoridis) În vena
dorsală profundă a clitorisului se varsă venele profunde ale clitorisului
(Vv. profundae clitoridis) ce participă la drenajul venos al glandului şi
al corpilor cavernoşi ai clitorisului.
 Venele scrotale posterioare (Vv.scrotales posteriores)
 Venele labiale posterioare (Vv.labialesposteriores)
 Vena bulbului penisului (V.bulbi penis
 Vena bulbului vestibulului (V.bulbi vestibuli)
Afluenţii viscerali intrapelvini
 Venele vezicale (Vv.vesicales) drenează plexul venos vezical spre
vena iliacă internă si se anastomozează atât între ele cât şi cu plexul
venos prostatic la bărbat şi plexurile venoase uterin şi vaginal la
femeie.
 Venele uterine (Vv. uterinae)
 Vena rectală mijlocie (V.rectalis media) sau hemoroidală mijlocie
 Vena rectală inferioară(V.rectalis inferior) sau vena hemoroidală
inferioară
Afluenţi micşti (parietali şi viscerali)
 Vena pudendală internă (V.pudenda interna) sau vena ruşinoasă
internă
 Plexurile venoase ale pelvisului
 Vasta reţea venoasă a pelvisului dă naştere unui sistem de plexuri
venoase: plexul venos sacral, plexul venos rectal, plexul venos
vezical, plexul venos prostatic, plexul venos uterin şi plexul venos
vaginal.
 Plexul venos sacral (Plexus venosus sacralis)
 Plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis)
 Plexul venos vezical (Plexus venosus vesicalis)
 Plexul venos prostatic (Plexus venosus prostaticus)
 Plexul venos uterin (Plexus venosus uterinus)
 Plexul venos vaginal (Plexus venosus vaginalis)

Venele pelvisului care se varsă în cava inferioară au fost prezentate la


venele abdomenului.

120
CAPITOLUL VIII. LIMFATICELE
CAVITĂȚII ABDOMINO-PELVINE
Limfaticele abdomenului
Nodurile limfatice abdominale (Nodi lymphoidei
abdominis)
Nodurile limfatice ale abdomenului se împart în noduri parietale şi
noduri viscerale.

Nodurile limfatice parietale (Nodi lymphoidei parietales)


Nodurile lombare stângi (Nodi lumbales sinister)
Sunt reprezentate de nodurile limfatice dispuse în jurul aortei şi care
pot fi împărţite în trei grupe de noduri:
 Nodurile aortice laterale (Nodi aortici laterales);
Drenează viscerele şi alte structuri vascularizate de ramurile splahnice
laterale şi somatice dorso-laterale, primind eferenţe de la grupe intermediare
mari asociate cu vase iliace; Componentele lor superioare sunt astfel grupele
terminale pentru glandele suprarenale, rinichi, uretere, testicule, ovare,
viscerele pelvine (excepţie intestinul) şi ţesuturile profunde ale peretelui
abdominal posterior, întreaga grosime a peretelui abdominal subombilical,
pelvin şi perineal şi în întregime membrele inferioare.
 Nodurile preaortice (Nodi preaortici);
Drenează viscerele vascularizate de ramurile splahnice ventrale ale aortei,
adică partea abdominală a canalului alimentar (în jos până în partea mijlocie a
rectului) şi derivatele sale.
 Nodurile retroaortice sau postaortice (Nodi retroaortici; Nodi
postaorici).
Nu are o arie specială de drenaj; deşi el poate fi în principal asociat cu
drenajul peretelui abdominal posterior, el poate fi privit ca şi cuprinzând noduri
periferice ale grupelor latero-aortice şi grupuri înconjurătoare de legătură.

Nodurile lombare intermediare (Nodi lumbales intermedii)


Sunt câteva noduri dispuse între aortă şi vena cavă inferioară., care
drenează limfa de la peretele abdominal posterior.

Nodurile lombare drepte (Nodi lumbales dexter)


Sunt dispuse în jurul venei cave inferioare şi, similar cu nodurile
lombare stângi, pot fi împărţite în trei grupe:
 Nodurile cave laterale (Nodi cavales laterales);
 Nodurile precave (Nodi precavales);
 Nodurile retrocave sau postcave (Nodi retrocavales; Nodi
postcavales).
121
Nodurile frenice inferioare (Nodi phrenici inferiores)
Sunt reprezentate de trei grupe ganglionare situate pe traiectul arterei
frenice inferioare şi care dreneată limfa de la nivelul feţei inferioare a
diafragmei.

Nodurile epigastrice inferioare (Nodi epigastrici inferiores)


Constau în 2-3 ganglioni situaţi în apropierea arterei epigastrice
inferioare, care drenează limfa de la porţiunea infero-laterală a peretelui
abdominal.

Nodurile limfatice viscerale (Nodi lymphoidei viscerales)


Nodurile celiace (Nodi coeliaci)
Sunt situate anterior de aorta abdominală. În jurul originii trunchiului
celiac. Ele primesc aferenţe de la nodurile limfatice situate de-a lungul celor
trei artere care iau naştere din trunchiul celiac: gastrică stângă, splenică şi
hepatică. Eferenţele nodurilor celiace formează trunchiurile limfatice
intestinale drept şi stâng.

Nodurile gastrice drepte şi stângi (Nodi gastrici dextri\sinistri)


Sunt situate de-a lungul arterei gastrice stângi, sunt divizibile în
subgrupe:superior la nivelul originii arterei şi inferior cu ramurile descendente
de-a lungul jumătăţii cardiace a micii curburi în omentul mic şi paracardiale,
un lanţ în jurul orificiului cardiac. Ele primesc limfa atât de la stomac cât şi de
la partea superioară a esofagului;eferenţele lor merg la grupul celiac al
nodurilor preaortice.

Nodurile gastroomentale drepte şi stângi (Nodi gastroomentales


dextri\sinistri)
Între 4 şi 7, sunt situate în omentul mare de-a lungul jumătăţii pilorice
a marii curburi şi primesc aferenţe de la stomac; eferenţele lor merg în cea mai
mare parte în nodurile pilorice. 4 sau 5 noduri limfatice pilorice sunt situate în
apropierea bifurcaţiei arterei gastroduodenale, în unghiul dintre părţile
superioară şi descendentă ale duodenului; un nod extern este situat uneori
deasupra duodenuluiîn apropierea arterei gatsrice drepte. Aceste noduri
drenează partea pilorică a stomacului, prima parte a duodenului şi în final
nodurile gastroomentale; eferenţele lor se termină în nodurile celiace.

Nodurile pilorice (Nodi pylorici)


Sunt reprezentate de 4-5 noduri situate la nivelul unghiului dintre
prima şi a doua porţiune a duodenului, în apropierea bifurcaţiei arterei
gastroduodenale. În aceste noduri drenează porţiunea pilorică a stomacului,
prima porţiune a duodenului şi nodurile gastroepiploice. De la nivelul
nodurilor pilorice limfa se îndreaptă către nodurile celiace.

122
Nodurile pancreatice (Nodi pancreatici)
Se împart în două grupe:
 Noduri superioare (Nodi superiores)
 Noduri inferioare (Nodi inferiores)
Drenează limfa provenită de la nivelul corpului pancreasului.
Eferenţele ajung la nodurile celiace.

Nodurile splenice sau lienale (Nodi splenici; Nodi lienales)


Acompaniază artera splenică în apropierea feţei posterioare şi a
marginii superioare a pancreasului; unul sau două se află în ligamentul
gastrosplenic. Aferenţele lor sunt de la stomac, splină şi pancreas; eferenţele
ajung la nodurile celiace.

Nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreaticoduodenales)


Se împart în două grupe:
 Noduri superioare (Nodi superiores) localizate de-a lungul arterei
pancreaticoduodenale superioare;
 Noduri inferioare (Nodi inferiores) situate pe traiectul arterei
pancreaticoduodenale inferioare.
Nodurile pancreaticoduodenale primesc limfa de la capul, gâtul şi o mică
partea corpului pancreasului, precum şi de la nivelul duodenului.

Nodurile hepatice (Nodi hepatici)


Sunt situate în omentul mic, de-a lungul arterelor hepatice şi a ductului
biliar. Ele variază ca număr şi localizare dar aproape constant sunt: unul la
joncţiunea ductelor cistic şi hepatic comun, nodul cistic; un altul de-a lungul
marginii ductului biliar superior, nodul marginii anterioare a orificiului
epiploic.

Nodurile mesenterice superioare (Nodi mesenterici superiores)


Situate anterior de aortă în apropierea originii acestor artere, nodurile
mezenterice inferioare şi superioare fiind grupe preterminale pentru canalul
alimentar de la flexura duodenojejunală la partea superioară a canalului. Ele se
varsă în nodurile celiace şi astfel în trunchiurile intestinale, confluentul şi
ductul toracic.
 Nodurile juxtaintestinale (Nodi juxtaintestinales);
 Nodurile superioare centrale (Nodi superiores centrales);
 Nodurile ileocolice (Nodi ileocolici);
Formează un lanţ de 10-20 în jurul arterei ileocolice dar tind să
formeze două grupe: în apropierea duodenului şi de-a lungul părţii
terminale a arterei. Lanţul se divide împreună cu artera în:
 Nodurile ileale în apropierea ramurii ileale;
 Nodurile ileocolice anterioare (de obicei 3) în pliul ileocecal
în apropierea peretelui cecal;

123
 Nodurile ileocolice posterioare, majoritatea în unghiul dintre
ileon şi colon, dar parţial înapoia cecului la joncţiunea sa cu
colonul ascendant;
 Un nod apendicular în mezoapendice.
 Nodurile prececale (Nodi precaecales);
 Nodurile retrocecale (Nodi retrocaecales);
 Nodurile apendiculare (Nodi appendiculares). De la corpul şi vârful
apendicelui 8 – 15 vase urcă în mezoapendice, câteva întrerupte de 1
sau mai multe noduri situate la nivelul lor. Ele se unesc pentru a forma
3 sau 4 vase mai mari, care se termină în nodurile inferior şi superior
ale lanţului ileocolic. Vasele de la rădăcina apendicelui şi de la nivelul
cecului sunt anterioare şi posterioare. Vasele anterioare merg înaintea
cecului la nodurile ileocolice anterioare şi la nodurile lanţului
ileocolic; vasele posterioare urcă înapoia cecului la nodurile ileocolice
inferioare şi posterioare.
 Nodurile mesocolice (Nodi mesocolici)
o Nodurile paracolice (Nodi paracolici) situate de-a lungul
marginilor mediale ale colonului ascendent şi descendent şi
de-a lungul marginilor mezenterice ale colonului transvers şi
sigmoid
o Nodurile colice drepte\mijlocii\stângi (Nodi colici dexter\
medii\ sinistri) sunt situate de-a lungul arterei colice drepte,
mijlocii şi stângi
 Nodurile mesenterice inferioare (Nodi mesenterici inferiores)
o Nodurile sigmoidiene (Nodi sigmoidei) situate pe părţile
laterale ale colonului sigmoid
o Nodurile rectale superioare (Nodi rectales superiores) situate
pe traiectul arterei rectale superioare.

Limfaticele pelvisului

Pelvisul prezintă două reţele limfatice, una parietală şi alta viscerală,


constituite din vase limfatice (Vas lymphatica) şi noduri limfatice (Nodi
lymphatici) care colectează limfa pelvisului şi o transportă spre nodurile
limfatice parietale lombare (Nodi lymphatici parietales lumbales).
Reţeaua limfatică a perineului şi organelor genitale externe se
drenează în nodurile limfatice inghinale superficiale inferioare (Nodi
lymphatici inguinales superficiales inferiores) şi din acestea în nodurile
limfatice iliace externe (Nodi lymphatici iliaci externi) alăturându-se reţelei
limfatice a pelvisului.

124
Nodurile limfatice ale pelvisului
Nodurile limfatice ale pelvisului, după localizarea lor, se împart în
două grupe, parietale şi viscerale.

Nodurile limfatice parietale (Nodi lymphatici parietales)


Nodurile limfatice parietale pelvine însoţesc principale trasee
vasculare ale pelvisului, fapt care a determinat, împărţirea acestora în trei
grupe: noduri limfatice iliace interne, noduri limfatice iliace externe şi noduri
limfatice iliace comune.
Nodurile limfatice iliace interne (Nodi lymphatici iliaci interni)
Se află în jurul arterei şi venei iliace interne şi a ramurilor acestora,
dar mai ales la nivelul unghiurilor de emergenţă ale ramurilor acestor vase.
Nodurile limfatice iliace interne cuprind noduri limfatice gluteale superioare
(Nodi lymphatici gluteales superiores), noduri limfatice gluteale inferioare
(Nodi lymphatici gluteales inferiores) şi noduri limfatice sacrale (Nodi
lymphatici sacrales).
Vasele limfatice aferente acestor noduri limfatice provin de la
viscerele pelvine (uter, vagin, ampulă rectală, canal anal), de la porţiunea
profundă a perineului şi pereţii pelvisului, precum şi de la muşchii din
regiunea gluteală şi regiunea posterioară a coapsei. Eferenţele lor drenează în
nodurile limfatice iliace comune.
Nodurile limfatice iliace externe (Nodi lymphatici iliaci externi)
Se găsesc în jurul arterei şi venei iliace externe. Sunt descrise trei
grupe de lanţuri de noduri limfatice iliace externe: medial-dispus medial de
vena iliacă externă; lateral-situat superolateral de artera iliacă externă;
intermediar-pozitionat între artera şi vena iliacă externă. Fiecare dintre lanţuri
posedă 3 noduri limfatice (superior, mijlociu şi inferior), din care poate lipsi
uneori unul. Nodul limfatic superior al lanţului medial, prin poziţia sa inferior
de bifurcaţia arterei iliace comune.
Nodurile limfatice iliace externe mediale (Nodi lymphatici iliaci
externi mediales)
Nodurile limfatice iliace externe intermediare (Nodi lymphatici iliaci
externi intermedii
Nodurile limfatice iliace externe laterale (Nodi lymphatici iliaci
externii laterales)
Nodurile limfatice iliace externe interiliace (Nodi lymphatici iliaci
externi interiliaci)
Nodurile limfatice iliace externe obturatoare (Nodi lymphatici iliaci
externi obturatorii)
Nodurile limfatice iliace comune (Nodi lymphatici iliaci communis)
Se găsesc în vecinătatea vaselor iliace comune, se împart după
localizarea lor în cinci grupe de noduri limfatice iliace comune:
Nodurile limfatice iliace comune mediale (Nodi lymphatici iliaci
comunes mediales) aşezate medial de vasele iliace comune vin în contact cu
faţa anterioară a ultimelor două vertebre lombare.

125
Nodurile limfatice iliace comune intermediare (Nodi lymphatici iliaci
communes intermedii)
Nodurile limfatice iliace comune laterale (Nodi lymphatici iliaci
communes laterales)
Nodurile limfatice iliace comune subaortice (Nodi lymphatici iliaci
communes subaortici) şi nodurile limfatice iliace comune ale promontoriuiui
(Nodi lymphatici iliaci communes promotorii)
Nodurile limfatice iliace comune drenează prin eferenţele lor sângele
spre nodurile limfatice parietale lombare (stângi, intermediare şi drepte) ale
abdomenului (nodurile limfatice lombo-aortice).

Nodurile limfatice viscerale (Nodi lymphatici viscerales)

Limfa colectată de nodurile limfatice pelvine viscerale este drenată


prin intermediul nodurilor limfatice pelvine parietale iliace (externe, interne şi
comune) către nodurile limfatice abdominale, lombare.
Nodurile limfatice paravezicale (Nodi lyymphatici paravesiculares)
Se află în spaţiul pelvisubperitoneal, în jurul vezicii urinare, şi
alcătuiesc patru grupe de noduri limfatice:
 Nodurile limfatice prevezicale (Nodi lymphatici prevesiculares)
 Nodurile limfatice postvezicale (Nodi lymphatici postvesiculares)
 Nodurile limfatice vezicale laterale (Nodi lymphatici vesiculares
laterales)

Nodurile limfatice parauterine (Nodi lymphatici parauterini)


Adună limfa celor trei reţele limfatice ale uterului (mucoasă,
musculară şi seroasă).
Nodurile limfatice paravaginale (Nodi lymphatici paravaginales)
Colectează limfa de la nivelul vaginei
Nodurile limfatice pararectale (Nodi lymphatici pararectales)
Colectează limfa de la nivelul ampulei rectal și a canalului anal.

126
CAPITOLUL IX. NERVII CAVITĂȚII
ABDOMINO-PELVINE

Regiunea celiacă (Regio coeliaca)

Situată profund, retroperitoneal, în etajul supramezocolic al cavităţii


abdominale, este delimitată astfel:
Limite superficiale:
 Superior, ficatul;
 La dreapta, pediculul hepatic (cuprins în marginea liberă a micului
epiplon sau ligamentul gastro-hepatic), format din vena portă, artera
hepatică proprie şi canalul coledoc;
 La stânga, porţiunea verticală a micii curburi a stomacului;
 Inferior, porţiunea orizontală a micii curburi a stomacului, marginea
superioară a pilorului şi a primei porţiuni a duodenului;
 Anterior, peritoneul parietal care acoperă vena cavă inferioară, aorta
abdominală, plexul celiac şi pancreasul.
Regiunea este închisă de ligamentul gastrohepatic (lig.
hepatogastricum) (omentul mic sau micul epiplon) (omentum minus) care
separă această regiune de marea cavitate peritoneală.
Limite profunde:
 Lateral dreapta și stânga, două verticale coborâte prin vârful
proceselor transverse ale vertebrelor toracale T11, T12 si lombară L1;
 Superior, orizontală dusă între vertebrele T10 şi T11;
 Inferior, orizontală între vertebrele L1 şi L2.
Baza regiunii celiace este formată de un plan osteo-fibro-muscular
alcătuit din jumătatea inferioară a vertebrei T11, T12 şi L1 acoperite anterior
de ligamentul vertebral comun anterior şi de pilierii drept şi stâng ai
diafragmei şi de muşchii psoas şi pătrat lombar.
Conţinut
La nivelul regiunii celiace, se găsesc următoarele elemente anatomice:
 Aorta abdominală (Aorta abdominalis) şi plexul nervos preaortic;
 Trunchiul celiac (Truncus coeliacus) cu ramurile sale (artera gastrică
stângă, artera hepatică comună şi artera splenică);
 Canalul toracic (Ductus thoracicus) şi cisterna chilului (Cisterna
chyli) (posterior de aortă);
 Vena cavă inferioară (Vena cava inferior);
 Vena portă (Vena portis hepatis);
 Ganglionii celiaci (Ganglia coeliaca) (semilunari) stâng şi drept;
 Trunchiul vagal posterior numit şi nerv vag abdominal (conţine fibre
în special din vagul drept);

127
 Nervii splanhnici mari (Nervus splanchnicus major), stâng şi drept (cu
originea din ganglionii toracici T6-T9);
 Nervii splanhnici mici (cu originea în ganglionii toracici T10, T11);
 Nervii splanhnici inferiori sau minimi, inconstanţi (cu originea din
ganglionii T12, L1);
 Ansele Wriesberg şi Laignel-Lavastine;
 Ganglionii limfatici celiaci (reprezintă staţia finală pentru tot etajul
supramezocolic);
 Plexul celiac (Plexus coeliacus);
 Simpaticul lombar (Truncus sympatheticus) drept şi stâng.
Planul vasculo-nervos al regiunii este acoperit de peritoneul parietal
care tapetează faţa anterioară a peretelui posterior al abdomenului.
Din punct de vedere clinico-medical, la nivelul regiunii celiace se
găsesc trei formaţiuni deosebit de importante:
 Centrul vascular abdominal reprezentat de trunchiul celiac;
 „Creierul abdomenului” reprezentat de plexul celiac;
 Marele confluent limfatic abdominal spre care converg metastazele
ganglionare.

Plexul celiac (Plexus coeliacus)

Al doilea element definitoriu al regiunii celiace, alături de trunchiul


celiac, este plexul celiac sau plexul solar. Acesta reprezintă o formaţiune
nervoasă complexă situată pe faţa anterioară a aortei abdominale, la nivelul
vertebrelor T12- L1, constituind o reţea densă mai bine reprezentată la nivelul
originii trunchiului celiac din aortă.
Situație și raporturi
Plexul celiac este situat posterior de stomac şi bursa omentală, anterior
de pilierii diafragmei şi de porţiunea iniţială a aortei abdominale, între
glandele suprarenale.
Constituție
Plexul celiac este constituit din ganglioni simpatici împreună cu
ramurile aferente şi eferente ale acestora.
Ganglionii simpatici primesc fibre vegetative simpatice din nervii
splanhnici mari şi mici de pe ambele părţi şi fibre vegetative parasimpatice din
trunchiurile vagale (în special din trunchiul vagal posterior numit şi nervul vag
abdominal), precum şi nervii frenici.
Plexul celiac se extinde ca numeroase alte plexuri secundare în lungul
arterelor adiacente şi inervează stomacul, splina, ficatul şi căile biliare,
duodenul, pancreasul, jejun-ileonul, cecul şi apendicele cecal, colonul
ascendent şi cele 2/3 drepte ale colonului transvers.

128
Datorită importanţei sale în inervaţia viscerelor abdominale, plexul
celiac a mai fost denumit şi „creierul abdomenului”.
În patologia traumatismelor abdominale este cunoscut faptul că în
contuziile de plex celiac, apărute în urma unor lovituri la nivelul epigastrului,
se poate produce moartea subită prin stop cardio-respirator, datorită inducerii
unor reflexe cu consecinţe grave asupra inimii şi a centrilor respiratori.
Tulburările funcţionale ale plexului celiac determină modificări patologice
funcţionale ale tubului digestiv şi a glandelor sale anexe, ale rinichilor şi
glandelor suprarenale, crizele viscerale tabetice.

Ganglionii simpatici ai plexului celiac sunt reprezentaţi de:


 Ganglionii celiaci sau semilunari drept şi stâng;
 Ganglionii aortico-mezenterici superiori drept şi stâng;
 Ganglionii aortico-renali drept şi stâng;
 Ganglionii retro-renali.

Ganglionii celiaci (Ganglia coeliaca) (semilunari) sunt situaţi


paraaortic, la dreapta şi la stânga originii trunchiului celiac din aorta
abdominală.
Ganglionul celiac drept este situat între aortă şi vena cavă inferioară,
iar cel stâng, în imediata vecinătate a aortei.
Aceşti ganglioni au formă de semilună, cu concavitatea orientată în
sus, inegali ca mărime, cel drept fiind mai voluminos. Fiecare ganglion
prezintă două feţe (anterioară şi posterioară), două coarne (corn lateral şi corn
medial), şi două margini (superioară concavă şi inferioară convexă).
Cornul medial (inferior) se află în contact cu aorta, iar cornul lateral
(superior) este aplicat pe faţa anterioară a pilierului diafragmatic
corespunzător.
Între coarnele mediale ale celor doi ganglioni semilunari se întinde o
dublă punte de legătură ce trece deasupra şi respectiv, dedesubtul originii
trunchiului celiac.

Ganglionii aortico-mezenterici (Ganglion mesentericum superius),


de formă sferică, sunt plasaţi latero-aortic, la nivelul originii arterei
mezenterice superioare, fiind uniţi între ei printr-o punte de legătură care trece
pe sub emergenţa arterei mezenterice superioare.

Ganglionii aortico-renali (Ganglia aorticorenalia), tot de formă


sferică, se găsesc anterior faţă de porţiunea de origine a arterei renale din aorta
abdominală. Sunt legaţi printr-o punte de legătură ce trece pe faţa anterioară a
aortei abdominale.

Ganglionii retro-renali sunt mici, inconstanţi, situaţi posterior de


artera renală şi se leagă de ganglionii aortico-renali de partea respectivă.

129
Fibrele nervoase vegetative aferente ale plexului celiac
Aferenţele ganglionilor plexului celiac sunt reprezentate de trei
contingente de fibre nervoase provenite din nervul frenic, din nervul vag
abdominal şi din simpaticul paravertebral toracic (nervii splanhnici
abdominali).

Nervul frenic drept participă inconstant la formarea plexului celiac.


Atunci când participă, el abordează marginea superioară a ganglionului
semilunar drept, în imediata vecinătate a cornului lateral al acestuia.

Nervul vag abdominal. În porţiunea superioară a toracelui, cei doi


nervi vagi coboară pe flancurile esofagului. Pe măsură ce descind, nervii vagi
se torsionează, vagul stâng trecând anterior şi vagul drept posterior.
În porţiunea distală a esofagului, nervii vagi îşi răsfiră fibrele şi se
anastomozează între ele, constituind astfel un veritabil plex vagal
periesofagian, în cadrul căruia nervii vagi îşi pierd identitatea. Fibre din acest
plex se condensează în două trunchiuri vagale:
 Trunchiul vagal anterior;
 Trunchiul vagal posterior sau nervul vag abdominal.
Trunchiul vagal anterior are ca ramură principală nervul curburii mici
a stomacului.
Trunchiul vagal posterior dă naştere printre altele şi la trei ramuri
celiace:
 Ramura celiacă dreaptă, groasă, este destinată cornului medial al
ganglionului semilunar drept;
 Ramura celiacă stângă, mai subţire, ajunge la cornul medial al
ganglionului semilunar stâng;
 Ramura celiacă mijlocie, descinde pe faţa anterioară a aortei şi fiind
foarte subţire se pierde în plexul periaortic.

Nervii splanhnici abdominali. Lanţul simpatic paravertebral toracic


trimite cei trei nervi splanhnici şi anume:
 Nervul splanhnic mare;
 Nervul splanhnic mic;
 Nervul splanhnic minim (inferior).

Nervul splanhnic mare (N. splanchnicus majo). Este destinat


cornului lateral al ganglionului semilunar de partea respectivă.
Nervul splanhnic mare drept împreună cu marginea superioară a
ganglionului semilunar drept şi cu ramura celiacă dreaptă din nervul vag
abdominal, constituie ansa memorabilă a lui Wrisberg.
Nervul splanhnic mare stâng împreună cu marginea superioară a
ganglionului semilunar stâng şi cu ramura celiacă stângă din nervul vag
abdominal conturează ansa lui Laignel-Lavastine.

130
Nervul splanhnic mic (N. splanchnicus minor). Se distribuie
plexului celiac prin trei ramuri:
 Ramura superioară ajunge la marginea inferioară a ganglionului
semilunar, în imediata vecinătate a cornului lateral;
 Ramura mijlocie este destinată ganglionului aortico-mezenteric;
 Ramura inferioară merge la ganglionul aortico-renal, precum şi la cel
retro-renal, dacă acesta din urmă există.

Nervul splanhnic minim (N. splanchnicus imus). Participă


inconstant la formarea plexului celiac. Atunci când există, el este destinat
ganglionului aortico-renal.

Fibrele nervoase vegetative eferente ale plexului celiac


Din plexul celiac se desprind numeroase ramuri eferente formate din
fibre nervoase vegetative atât simpatice, cât şi parasimpatice. Aceste ramuri
merg de-a lungul vaselor spre viscerele abdominale şi formează plexuri:
 Plexul diafragmatic (frenic) inferior, dispus în jurul fiecărei artere
diafragmatice inferioare, este singurul plex parietal, celelalte fiind
viscerale.
 Plexul celiac, dispus în jurul trunchiului celiac, dă naştere
plexului gastric stâng, plexului hepatic şi plexului splenic. Plexul
hepatic furnizează şi filete nervoase destinate vezicii biliare
(nervii laterali ai vezicii biliare), căii biliare principale, venei
porte, pilorului şi primei porţiuni a duodenului (nervii
suprapilorici).
 Plexul mezenteric superior este un plex foarte dens ce înconjoară
artera mezenterică superioară şi ramurile sale. El însoţeşte în
mezenter ramurile arterei mezenterice superioare şi arcadele
arteriale. Se distribuie intestinului subţire, cecului, apendicelui,
colonului descendent şi jumătăţii drepte a colonului transvers.
 Plexul suprarenal şi nervii suprarenali sunt foarte numeroşi şi
majoritatea foarte subţiri.
 Plexul renal este dispus în jurul arterei renale şi a ramurilor sale
de diviziune.
 Plexul genital: testicular la bărbat şi ovarian la femeie, însoţesc
artera testiculară la bărbat şi respectiv artera ovariană la femeie.
 Plexul mezenteric inferior înconjoară artera mezenterică
inferioară şi ramurile ei. Ramurile plexului mezenteric inferior se
distribuie: jumătăţii stângi a colonului transvers, colonului
descendent, colonului sigmoid şi rectului. La nivelul părţii
mijlocii a colonului transvers nervii celor două plexuri
mezenterice se anastomozează între ele. La nivelul feţelor laterale
ale rectului, plexul nervos care însoţeşte ramurile arterei rectale
superioare se anastomozează cu ramurile rectale ale plexurilor
hipogastric şi sacrat.

131
Simpaticul lombar

Situaţie
Lanţul simpatic lombar (abdominal) este situat retroperitonal, de o
parte şi de alta a coloanei vertebrale, anterior de inserţiile muşchiului psoas. Se
întinde de la nivelul diafragmului şi până la promontoriu, continuând lanţul
simpatic toracic şi continuându-se cu lanţul simpatic sacral sau pelvin.
El este reprezentat de două lanţuri ganglionare paravertebrale,
constituite din cinci perechi de ganglioni simpatici (uneori 3 sau 4, rareori 6
sau 7), de aspect fusiform, uniţi între ei prin cordoane intermediare.
Cordoanele simpatice lombare sunt mai subţiri decât cele toracice, cu
dedublări sau triplări în porţiunea inferioară, aproape de promontoriu.

Raporturi
Simpaticul lombar este situat paravertebral, retroperitoneal, posterior
de aorta abdominală în partea stângă, iar în dreapta posterior de vena cavă
inferioară şi de vena iliacă comună dreaptă.

Ramuri
Simpaticul lombar dă următoarele ramuri:
 Ramuri osoase şi musculare pentru corpii vertebrali, ligamentul
vertebral anterior şi muşchiul psoas;
 Ramuri vasculare, în jurul aortei şi a arterelor lombare;
 Ramuri comisurale, dispuse transversal în porţiunea inferioară a
regiunii lombare, care fac legătura între cele două lanţuri lombare;
 Nervii splanhnici lombari (sau pelvini) iau naştere din cei 4-5
ganglioni lombari. Ei prezintă:
- două rădăcini superioare (provenite din primii doi ganglioni), care
fuzionează pe faţa anterioară a aortei abdominale. În apropierea arterei
mezenterice inferioare se anastomozează cu fibrele plexului
mezenteric inferior şi formează plexul hipogastric superior (sau
interiliac), sau nervul presacrat.
- două rădăcini inferioare (care provin din ultimii doi ganglioni) şi care
trec posterior de aorta abdominală şi ajung direct la plexul hipogastric
superior.
Plexul hipogastric superior sau nervul presacrat este impar şi plasat
anterior de vertebra L5, promontoriu şi sacru. Din porţiunea sa inferioară iau
naştere în bazin nervii hipogastrici drept şi stâng, care se termină la unghiul
postero-superior al plexului hipogastric inferior de partea respectivă.
 Ramuri comunicante (R. comunicantes) cu rădăcinile plexului lombar.
Ele pornesc din ganglionii lombari, trec pe sub arcadele muşchiului
psoas sau prin muşchi şi însoţesc arterele lombare. Prin intermediul
lor, simpaticul lombar acţionează asupra sensibilităţii, vaso-
motricităţii şi tonusului muscular al membrelor inferioare;

132
 Ramuri anastomotice, care se răsfiră şi se anastomozează între ele,
constituind o vastă reţea în jurul aortei abdominale realizând plexul
periaortic (plexul aortico-abdominal). Acesta comunică superior cu
plexul celiac şi inferior cu plexul hipogastric. Uneori reţeaua este doar
preaortică sau intermezenterică, între emergenţa celor două artere
mezenterice (plexul intermezenteric al lui Hovelaque).

Plexul lombar (Plexus lumbalis)

Constituţie
Plexul lombar se formează din ramurile anterioare (Rami
anteriores;Rami ventrales) ale primilor patru nervi lombari (Nervi lumbales).
Ramura anterioară a primului nerv lombar se anastomozează cu al
doisprezecelea nerv intercostal şi cu ramura anterioară a celui de-al doilea nerv
lombar şi dă apoi naştere nervului iliohipogastric şi nervului ilioinghinal.
Ramura anterioară a celui de-al doilea nerv lombar se anastomozează
cu ramura anterioară a primului nerv lombar şi ramura anterioară a celui de-al
treilea nerv lombar dând apoi naştere nervului genitofemural, nervului cutanat
femural lateral, unei ramuri anterioare şi unei ramuri posterioare.
Ramura anterioară a celui de-al treilea nerv lombar se anastomozează
cu ramura anterioară a celui de-al doilea nerv lombar şi cu ramura anterioară a
celui de-al patrulea nerv lombar dând apoi naştere unei ramuri anterioare şi
unei ramuri posterioare.
Ramura anterioară a celui de-al patrulea nerv lombar se
anastomozează cu ramura anterioară a celui de-al treilea nerv lombar şi cu
ramura anterioară a celui de-al cincilea nerv lombar dând apoi naştere unei
ramuri anterioare şi unei ramuri posterioare.
Ramurile de bifurcaţie anterioară ale nervilor lombari doi, trei şi patru
se unesc dând naştere nervului obturator.
Ramurile de bifurcaţie posterioară ale nervilor lombari doi, trei şi patru
se unesc dând naştere nervului femural.
Din plexul lombar iau naştere câteva mici ramuri colaterale, destinate
muşchiului pătrat al lombelor şi muşchiului psoas.

Nervul iliohipogastric sau iliopubian (N.iliohypogastricus;


N.iliopubicus)
Ia naştere din ramura anterioară a primului nerv lombar, la nivelul
marginii laterale a muşchiului psoas şi trece anterior de muşchiul pătrat al
lombelor, până la nivelul crestei iliace. Perforează apoi muşchiul transvers al
abdomenului şi se divide, între acesta şi muşchiul oblic intern, dând naştere
unei ramuri cutanate laterale şi unei ramuri cutanate anterioare.
Ramuri

133
Ramura cutanată laterală (R.cutaneus lateralis) perforează muşchii
oblic intern şi oblic extern, deasupra crestei iliace şi inervează tegumentele
porţiunii laterale şi anterioare a regiunii gluteale.
Ramura cutanată anterioară (R.cutaneus anterior) se orientează
superior, între muşchii oblic intern şi transvers al abdomenului, perforează
apoi muşchiul oblic intern şi aponevroză muşchiului oblic extern, desupra
orificiului inghinal superficial, devenind cutanată şi distribuindu-se la
tegumentul regiunii hipogastrice.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentele porţiunii anterolaterale ale regiunii
gluteale şi tegumentul regiunii hipogastrice.

Nervul ilioinghinal (N.ilioinguinales)


Mai mic decât precedentul,ia naştere din primul nerv lombar, la
nivelul marginii laterale a muşchiului psoas, sub nervul iliohipogastric. De la
origine se îndreaptă oblic faţă de muşchii pătratul lombelor şi iliac, iar în
apropierea crestei iliace perforează muşchiul transvers al abdomenului, apoi
muşchiul oblic intern (căruia îi dă câteva filamente) şi acompaniază cordonul
spermatic (sau ligamentul rotund) prin orificiul superficial al canalului
inghinal, distribuindu-se în final tegumentelor porţiunii superioare şi mediale
ale coapsei precum şi la tegumentul scrotului sau al labiilor mari.
Ramuri
Nervii labiali anteriori (Nn.labiales anteriores), la femei, inervează
tegumentele labiilor mari.
Nervi scrotali anteriori (Nn.scrotales anteriores), la bărbaţi, se
distribuie la tegumentul porţiunii anterioare a scrotului.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentele porţiunii superioare şi mediale a coapsei
şi pentru tegumentul porţiunii anterioare a scrotului sau tegumentul labiilor
mari.

Nervul genitofemural (N.genitofemorales)


Ia naştere din ramura anterioară a celui de-al doilea nerv lombar.
Coboară oblic, traversând muşchiul psoas, lateral faţă de artera iliacă comună
şi anterior de vasele spermatice sau ovariene.
Ramuri
Ramura genitală (R.genitalis) străbate canalul inghinal, posterior faţă
de cordonul spermatic(sau ligamentul rotund) şi inervează muşchiul cremaster
la bărbaţi şi labiile mari, la femei.
Ramura femurală (R.femoralis) străbate lacuna vasculară, anterior faţă
de artera femurală, perforează fascia lata şi se distribuie la tegumentele
porţiunii superioare a trigonului Scarpa.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentele porţiunii superioare a trigonului Scarpa şi
pentru labiile mari (la femei).
Motor, pentru muşchiul cremaster (la bărbaţi).
134
Nervul cutanat femural lateral (N.cutaneus femoris lateralis)
Ia naştere, împreună cu nervul genitofemural, din ramura anterioară a
celui de-al doilea nerv lombar. Se orientează inferior şi lateral, trece oblic de
muşchiul iliac şi părăseşte pelvisul prin spaţiul dintre spinele iliace
anterosuperioară şi anteroinferioară. La nivelul coapsei încrucişează faţa
anterioară a muşchiului sartorius şi se divide în două ramuri.
Ramuri
Ramura anterioară, perforează fascia lata şi se distribuie tegumentelor
porţiunii anterioare şi laterale a coapsei, până la nivelul genunchiului.
Ramura posterioară, perforează fascia lata şi se îndreaptă posterior
pentru a inerva tegumentele porţiunii laterale a coapsei şi a regiunii gluteale.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentele porţiunii anterioare şi laterale a coapsei şi
a porţiunii laterale a regiunii gluteale.

Nervul obturator (N.obturatorius)


Ia naştere din unirea ramurilor de bifurcaţie anterioară ale ramurilor
anterioare ale nervilor lombari doi trei şi patru. De la origine, descinde de-a
lungul fibrelor muşchiului psoas şi pătrunde în pelvis încrucişând articulaţia
sacroiliacă. Apoi merge de-a lungul peretelui lateral al pelvisului, deasupra
vaselor obturatoare,î mpreună cu care pătrunde în canalul găurii obturate şi se
divide dând o ramură anterioară şi una posterioară.
Ramuri
Ramura anterioară (R.anterior) coboară între muşchii adductor
scurt(posterior) şi pectineu şi adductor lung (anterior). Dă naştere următoarelor
ramuri:
- ramuri musculare (Rr. musculares), pentru muşchii învecinaţi;
- ramura cutanată (R.cutaneus), care descinde de-a lungul marginii
mediale a muşchiului sartorius, pentru a inerva tegumentul treimii
mijlocii a porţiunii mediale a coapsei;
- ramură articulară, destinată articulaţiei şoldului.
Ramura posterioară (R.posterior) perforează muşchiul obturator
extern, căruia îi dă câteva filete şi coboară apoi între muşchii adductor scurt şi
adductor mare pe care îi inervează.
Dă naştere următoarelor ramuri:
- ramuri musculare (Rr.musculares), pentru muşchii obturator
extern adductor scurt şi adductor mare;
- ramura articulară (R.articulares), destinată articulaţiei
genunchiului.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentul treimii mijlocii a porţiunii mediale a
coapsei, pentru articulaţia şoldului şi a genunchiului.
Motor, pentru muşchii obturator extern, adductor scurt, adductor lung,
adductor mare şi gracilis. Nervul obturator este nervul adducţiei coapsei.

135
Nervul obturator accesor (N.obturatorius accesorius)
Este un nerv inconstant, care ia naştere din două filamente provenite
din ramurile anterioare ale nervilor lombari trei şi patru. Coboară de-a lungul
marginii mediale a muşchiului psoas, încrucişează ramura ascendentă a
pubelui şi ajunge la marginea laterală a muşchiului pectineu unde se divide.
Ramuri
Ramura musculară, destinată muşchiului pectineu.
Ramura articulară, destinată articulaţiei şoldului.
Teritoriu
Senzitiv, pentru articulaţia şoldului.
Motor, pentru muşchiul pectineu.

Nervul femural (N.femoralis)


Este cea mai mare ramură a plexului lombar şi ia naştere din unirea
ramurilor de bifurcaţie posterioară a ramurilor anterioare ale nervilor lombari
doi, trei şi patru. El apare la nivelul porţiunii inferioare a marginii laterale a
muşchiului psoas şi coboară apoi între muşchiul psoas şi muşchiul iliac. Nervul
femural pătrunde la coapsă posterior de ligamentul inghinal, străbătând lacuna
musculară, unde este situat anterior faţă de muşchiul psoas şi lateral faţă de
artera femurală (de care este despărţit prin arcul iliopectineu). Imediat inferior de
ligamentul inghinal, nervul femural se împarte în ramurile sale terminale.
Ramuri
Ramuri musculare (Rr.musculares), destinate muşchilor cvadriceps,
pectineu şi sartorius;
Ramuri cutanate anterioare (Rr.cutanei anteriores), care perforează
fascia lata la diferite nivele şi inervează tegumentele feţei anteromediale a
coapsei;
Nervul safen (N.saphenus) este cea mai mare ramură a nervului
femural şi acompaniază artera femurală la nivelul canalului subsartorial şi al
canalului adductorilor (Hunter). Perforează apoi membrana vastoadductorie,
trece pe faţa medială a genunchiului devenind subcutan şi descinde de-a lungul
porţiunii mediale a gambei însoţind vena safenă mare până la nivelul treimii
inferioare a gambei unde se divide dând naştere la ramuri care inervează pielea
porţiunii mediale a piciorului până în apropierea halucelui. Nervul safen dă
naştere următoarelor ramuri:
- ramura infrapatelară (R.infrapatellaris), destinată tegumentului
regiunii anterioare a genunchiului;
- ramuri cutanate crurale mediale (Rr.cutanei cruris medialis), care
inervează tegumentul feţei mediale a gambei.
Teritoriu
Senzitiv, pentru tegumentele porţiunii anteromediale a coapsei,
porţiunii anterioare a genunchiului, porţiunii mediale a gambei şi porţiunii
(marginii) mediale a piciorului.
Motor, pentru muşchii psoas iliac, pectineu, sartorius şi cvadriceps.
Nervul femural este nervul flexiei coapsei pe pelvis şi al extensiei gambei pe
coapsă.
136
Plexul sacral (Plexus sacralis)

Constituţie
Ia naştere din unirea trunchiului lombosacral şi a ramurilor anterioare
(Rami anteriores; Rami ventrales) ale nervilor sacrali (Nervi sacrales) unu, doi
şi trei.
Trunchiul lombosacral (Truncus lumbosacralis) este format prin
unirea ramurii anterioare a celui de-al cincilea nerv lombar cu o ramură
anastomotică provenită di ramura anterioară a celui de-al patrulea nerv lombar.
El corespunde medial celei de-a cincia vertebre lombare. Trunchiul
lombosacral se uneşte cu ramurile anterioare ale nervilor sacrali unu, doi şi trei
formând plexul sacral care dă o singură ramură terminală – nervul ischiadic –
şi mai multe ramuri colaterale.

Ramuri colaterale
 nervul muşchiului obturator intern;
 nervul muşchiului piriform;
 nervul muşchiului pătrat femural;
 nervul gluteal superior;
 nervul gluteal inferior;
 nervul cutanat femural posterior;
 nervul cutanat perforant;
 nervul pudendal(la formarea căruia participă şi fibre din S4);
 nervul coccigian(la formarea căruia participă şi plexul coccigian).
Ramuri terminale
 nervul ischiadic

Nervul mușchiului obturator intern (N. musculi obturatorii interni)


Ia naştere din fibre ce provin din trunhiul lombosacral şi din ramurile
anterioare ale nervilor sacrali unu şi doi. Părăseşte pelvisul prin marea
scobitură ischiadică, înconjoară spina ischiadică şi se termină în muşchiul
obturator intern. Nervul muşchiului obturator intern ia naştere printr-un trunchi
comun cu nervul muşchiului gemen pelvin superior,sau dă naştere acestuia în
traseul său.

Nervul mușchiului piriform (N. musculi piriformis)


Se formează din fibre provenind din ramurile anterioare ale nervilor
sacrali unu, doi şi trei. Se orientează posterior şi ajunge la nivelul feţei
anterioare a muşchiului piriform pe care îl inervează.

Nervul mușchiului pătrat femural (N.musculi quadratis femoris)


Ia naştere din fibre provenind din trunchiul lombosacral şi din ramura
anterioară a primului nerv sacral. Părăseşte pelvisul prin marea scobitură
ischiadică şi inervează muşchii pătrat femural şi gemen pelvin inferior.

137
Nervul gluteu superior (N.gluteus superior)
Ia naştere din fibre provenite din trunchiul lombosacral şi din ramura
anterioară a primului nerv sacral. Părăseşte pelvisul prin marea scobitură
ischiadică, deasupra muşchiului piriform, însoţit de vasele gluteale superioare.
Dă naştere la două ramuri:
- ramura superioară, destinată muşchiului gluteu mijlociu
- ramura inferioară, destinată muşchilor gluteu mijlociu, gluteu mic
şi tensor al fasciei lata.

Nervul gluteu inferior (N. gluteus inferior)


Ia naştere din fibre provenind din trunchiul lombosacral şi din
rădăcinile anterioare ale nervilor sacrali unu şi doi. Părăseşte pelvisul prin
marea scobitură ischiadică, prin spaţiul infrapiriform şi ajunge la faţa profundă
a muşchiului gluteu mare pe care îl inervează.

Nervul cutanat femural posterior (N.cutaneus femoris posterior)


Ia naştere din fibre provenite din ramurile anterioare ale nervilor
sacrali unu,doi şi trei. Părăseşte pelvisul prin spaţiul infrapiriform al marii
scobituri ischiadice,descinde la coapsă prin interstiţiul dintre muşchii biceps
femural şi semitendinos şi se termină la nivelul unghiului inferior al spaţiului
popliteu,unde perforează fascia şi devine cutanat. Dă naştere următoarelor
ramuri:
- nervii cutanaţi inferiori (Nn.clunium inferiores), care inervează
tegumentul porţiunii laterale şi inferioare a regiunii gluteale;
- ramuri perineale (Rr.perineales), destinate tegumentului
perineului.

Nervul cutanat perforant (N.cutaneus perforans)


Este o ramură mică care ia naştere din fibre provenite din ramurile
anterioare ale nervilor sacrali doi şi trei. De la origine se orientează inferior,
înconjoară marginea inferioară a muşchiului gluteu mare şi inervează
tegumentul porţiunii mediale şi inferioare a regiunii gluteale.

Nervul pudendal (N.pudendus)


Ia naştere din fibre provenite din ramurile anterioare ale nervilor
sacrali unu,doi şi trei. Părăseşte pelvisul prin spaţiul infrapiriform al marii
scobituri ischiadice, înconjoară spina ischiadică şi reintră în pelvis prin mica
scobitură ischiadică. Se orientează apoi anterior şi superior, însoţind vasele
pudendale de-a lungul peretelui lateral al fosei ischiorectale, învelit de o foiţă
provenită din fascia obturatoare şi se divide ulterior dând naştere nervilor
perineali. Înainte de a se diviza dă naştere nervilor anali sau rectali inferiori.
Ramuri
Nervi anali sau rectali inferiori (Nn.anales inferiores; Nn.rectales
inferiores), străbat oblic fosa ischiorectală până la nivelul porţiunii terminale a
rectului şi inervează sfincterul anal extern şi tegumentul din jurul anusului.

138
Nervii perineali (Nn.prineales), acompaniază artera perineală
superficială în perineu şi dau naştere următoarelor ramuri:
 nervii labiali posteriori (Nn. labiales posteriores), la femei,
inervează labiile mari;
 nervii scrotali posteriori (Nn.scrotales posteriores), la bărbaţi,
inervează tegumentul porţiunii posterioare a scrotului;
 ramuri musculare (Rr.musculares), destinate muşchiului transvers
al perineului şi compresor al uretrei;
 nervul dorsal al clitorisului (N.dorsalis clitoridis), la femei,
inervează clitorisul;
 nervul dorsal al penisului (N.dorsalis penis), la bărbaţi, dă ramuri
pentru corpul cavernos şi se distribuie la glandul penisului

Nervul ischiadic (N.ischiadicus)


Este cel mai voluminos nerv al corpului uman şi este unica ramură
terminală a plexului sacral, în constituţia sa intrând fibre provenite din
trunchiul lombosacral precum şi din ramurile anterioare ale nervilor sacrali
unu, doi şi trei. Părăseşte pelvisul prin spaţiul infrapiriform al marii scobituri
ischiadice, descinde între trohanterul mare şi tuberozitatea ischionului şi apoi
la nivelul regiunii posterioare a coapsei până la nivelul unghiului superior al
spaţiului popliteu, unde se bifurcă şi dă naştere celor două ramuri terminale ale
sale nervul peronier (fibular) comun şi nervul tibial.

Porțiunea pelvină a sistemului autonom


(Pars pelvica autonomica)

Porţiunea pelvină a sistemului autonom sau porţiunea pelvină a


sistemului nervos vegetativ este reprezentată de două porţiuni: simpatică şi
parasimpatică.

Porțiunea simpatică (Pars sympathetica)


Trunchiul simpatic (Truncus sympatheticus) sau lanţul ganglionar
simpatic, situat de o parte şi de alta a corpurilor vertebrale, de la craniu la osul
coccis, cuprinde patru porţiuni: cervicală, toracică, lombară şi sacrală.
Porţiunea sacrală cuprinde de obicei un număr de patru (rareori cinci)
perechi de ganglioni sacrali (Ganglia sacralia) situaţi pe faţa pelvină a osului
sacru, în raport:
- posterior, cu faţa pelvină a osului sacru;
- anterior, cu peritoneul parietal pelvin posterior;

139
- lateral, cu găurile sacrale anterioare (pelvine), plexul sacral şi
vasele sacrale laterale;
- medial, cu vasele sacrale mijlocii (mediane).

Porțiunea parasimpatică (Pars parasympathetica)


Porţiunea parasimpatică pelvină a sistemului autonom sau porţiunea
pelvină (Pars pelvica) parasimpatică îşi are originea la nivelul zonei
vegetative a măduvei spinării, în cadrul coloanei intermedio-mediale a
segmentelor medulare sacrale S1-S3.
Căile porţiunii parasimpatice a sistemului autonom au în componenţa
lor doi neuroni, unul preganglionar şi altul postganglionar. Axonul neuronului
preganglionar împrumută la nivel pelvin traiectul nervilor sacrali S2, S3, S4 şi
face sinapsă cu neuronul postganglionar în ganglionii pelvini (Ganglia
pelvica), ce sunt reprezentaţi de mici mase de substanţă nervoasă situate în
ochiurile plexului hipogastric inferior, în vecinătatea sau în interiorul
viscerului pelvin căruia îi sunt destinaţi.

Plexurile porțiunii pelvine a sistemului autonom

În porţiunea pelvină, sistemul autonom prezintă două plexuri: plexul


hipogastric superior (nervul presacral) şi plexul hipogastric inferior (plexul
pelvin).

Plexul hipogastric superior-nervul presacral (Plexus


hypogastricus superior - N.presacralis)
Este un plex nervos impar, situat anterior de ultima vertebră lombară,
promontoriu şi osul sacru.
Ramuri colaterale. Din plexul mezenteric superior iau naştere ramuri
vasculare destinate arterelor iliace comune şi ramuri peritoneale.
Ramuri terminale. Porţiunea inferioară a plexului hipogastric superior
se grupează în două trunchiuri nervoase cu traiect descendent intrapelvin -
nervul hipogastric (drept/stâng) (N. hypogastricus-dexter /sinister) sau nervul
hipogastric al lui Hovelacque.

Plexul hipogastric inferior-plexul pelvin (Plexus hypogastricus


inferior - Plexus pelvicus)
Este un plex pereche, spre deosebire de celelalte plexuri ale sistemului
autonom, care sunt unice. Este destinat inervaţiei viscerelor pelvine şi
perineului.
Aferenţe. Fiecare plex hipogastric inferior, primeşte patru grupe de
aferenţe: nervul hipogastric (N.hypogastricus), ramură terminală a plexului
hipogastric superior, la nivelul unghiului postero-superior; nervii splanchnici
sacrali (Nn.splanchnici sacrales), ramuri colaterale ale ganglionilor sacrali,
aparţinând porţiunii simpatice a sistemului autonom, la nivelul marginii
posterioare; nervii splanchnici pelvini.

140
Eferenţe. Majoritatea ramurilor eferente ale plexului hipogastric inferior
iau naştere la nivelul marginii anterioare a acestuia şi se distribuie atât
viscerelor pelvine, în dreptul cărora vor forma plexuri periviscerale, cât şi
perineului:
 Plexul rectal mijlociu (Plexus rectalis medius)
 Plexul rectal inferior (Plexus rectalis inferior)
 Plexul prostatic (Plexus prostaiicus)
 Plexul deferenţial (Plexus deferentialis)
 Plexul uterovaginal (Plexus uterovaginalis)
 Plexul vezical (Plexus vesicalis)
 Nervii cavernoşi ai penisului (Nn.cavernosi penis) sunt ramuri
eferente ale plexului hipogastric inferior, care au în componenţa lor
fibre nervoase parasimpatice. Nervii cavernoşi ai clitorisului
(Nn.cavernosi clitoridis): pentru corpii cavernoşi ai clitorisului, sunt
corespondenţii la femeie ai nervilor cavernoşi ai penisului de la
bărbat.

141
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ANDERHUBER F., PERA F., STREICHER J.-WALDEYR – Anatomie


des Menschen, 19. Auflage, de Gruyter, Berlin-Boston, 2012.
2. BENNINGHOFF, A., GOERTTLER, K. – Lehrbuch der Anatomie des
Menschen, Ed. Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1967.
3. BENNINGHOFF, A. – Anatomie, Makroskopische Anatomie,
Embryologie und Histologie des Menschen, Detlev Drenkhanh und
Wolfgang Zenker, Ed. 15 Urban und Schwarzenberg, Munchen-Wien-
Baltimore, 1994.
4. BOLINTINEANU, S., VAIDA, M., PUSZTAI, A., PETRE, I., MATU,
C., BOSCU, A. – Anatomia trunchiului şi membrelor, Ed. Eurostampa,
Timişoara, 2015.
5. BOLINTINEANU, S., VAIDA, M., POP, E., PUSZTAI, A., MATU, C.,
BOSCU, A. – Anatomia trunchiului și a membrelor, Ed. Eurostampa,
Timișoara, 2017.
6. BRAUS, M., ELZE, K. – Anatomie des Menschen, Ed. Springer Berlin,
1956.
7. CLEMENTE, D.C. – Gray's Anatomy, 30 American Edition,
Lea&Febiger Philadelphia, 1985.
8. LAZORTHES, G. – Traite d'anatomie humaine, Masson & Cie Ed.,
Paris, 1967.
9. MOORE, KEITH, L. – Clinically Oriented Anatomy, Third Edition,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1992.
10. MOORE, KEITH, L. PERSAUD. T.N. – The Developing Human.
Clinically Oriented Embryology, Fifth Edition, W.B. Sounders,
Philadelphia-London-Montreal-Tokio, 1993.
11. MOTOC, A., BOLINTINEANU, S., VAIDA, M., NICULESCU M. –
Anatomia abdomenului, Ed. V. Babeş, Timişoara, 2009.
12. NETTER F. – Atlas de anatomia omului, Elsevier, 2001.
13. PATURET,G. - Traite d anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1970.
14. PICKERING PICK, T., HOWDEN, R. – Gray's Anatomy, A Revised
American, From the Fiftheen English Edition, Bounty Books, New-
York, 1977.
15. ROUVIERE, H. DELMAS, A. – Anatomie humaine, Ed. Masson, Paris,
1974.
16. SNELL, R., S. – Clinical Anatomy, Ed. Lippincott-Raven, New-York,
1995.
17. TERMINOLOGIA ANATOMICA, F.C.A.T., Thieme Stuttgart-New-
York, 1998.
18. VOSS-HERRLINGER – Taschenbuch der Anatomie, 17 Auflag, Gustav
Fischer Verlag, 1986.
19. WALDEYR, A., MAYET, A. – Anatomie des Menschen, 2 Teil, de
Gruyter, Berlin-New-York, 1979.
20. WILLIAMS, PETER, L. – Gray's Anatomy, Churchill Livingstone New-
York-Edinburgh-London-Tokyo-Madrid & Melburne, 1995.

142
CUPRINS

CAPITOLUL I .................................................................................... 3
Diviziunea cavității abdomino-pelvine (S. Bolintineanu) ................................ 3
Peritoneul (E. Pop)........................................................................................... 4
Bursa omentală (E. Pop) .................................................................................. 5
Diafragmul pelvin (S. Bolintineanu)................................................................ 6
Mușchii abdomenului (A. Pusztai) ................................................................... 7

CAPITOLUL II. PORŢIUNEA ABDOMINO-PELVINĂ A


TUBULUI DIGESTIV ...................................................................... 10
Esofagul (S. Bolintineanu) ............................................................................. 10
Stomacul (S. Bolintineanu) ............................................................................ 12
Intestinul subţire (S. Bolintineanu) ............................................................... 16
Intestinul gros (S. Bolintineanu) .................................................................... 22
Cecul (S. Bolintineanu) .................................................................................. 23
Apendicele vermiform (S. Bolintineanu) ....................................................... 25
Colonul (S. Bolintineanu) .............................................................................. 26
Rectul (C. Petrescu) ....................................................................................... 30

CAPITOLUL III. VISCERELE ABDOMENULUI ........................ 34


Ficatul (M. Vaida) .......................................................................................... 34
Căile biliare (M. Vaida) ................................................................................. 43
Pancreasul (M. Vaida) ................................................................................... 45
Splina (L. Roşu) ............................................................................................. 49
Glanda suprarenală (L. Roşu) ....................................................................... 52

CAPITOLUL IV. APARATUL URINAR ....................................... 55


Rinichiul (L. Roşu)......................................................................................... 55
Ureterul (L. Roşu) .......................................................................................... 62
Vezica urinară (A. Şişu)................................................................................. 64
Uretra (A. Şişu) .............................................................................................. 68

143
CAPITOLUL V. APARATUL GENITAL ...................................... 72
Organele genitale masculine (A. Şişu) ......................................................... 72
Testiculul .............................................................................................. 72
Scrotul .................................................................................................. 74
Căile spermatice .................................................................................... 75
Glandele seminale ................................................................................. 77
Penisul .................................................................................................. 79
Organele genitale feminine (I. Petre) ........................................................... 82
Ovarul................................................................................................... 82
Tuba uterină .......................................................................................... 84
Uterul ................................................................................................... 86
Vagina .................................................................................................. 91
Organele genitale externe ...................................................................... 94

CAPITOLUL VI. ARTERELE CAVITĂȚII ABDOMINO-


PELVINE .......................................................................................... 97
Arterele abdomenului (S. Bolintineanu) ....................................................... 97
Arterele pelvisului (A. Faur) ........................................................................ 106

CAPITOLUL VII. VENELE CAVITĂȚII


ABDOMINO-PELVINE ................................................................ 112
Venele abdomenului (A. Motoc)................................................................... 112
Venele pelvisului (A. Şişu)............................................................................ 119

CAPITOLUL VIII. LIMFATICELE CAVITĂȚII


ABDOMINO-PELVINE ................................................................ 121
Limfaticele abdomenului (A. Motoc) ........................................................... 121
Limfaticele pelvisului (A. Şişu) .................................................................... 124

CAPITOLUL IX. NERVII CAVITĂȚII


ABDOMINO-PELVINE ................................................................ 127
Regiunea celiacă (L. Roşu) ........................................................................... 127
Plexul celiac (L. Roşu) ................................................................................. 128
Simpaticul lombar (C. Matu) ....................................................................... 132
Plexul lombar (S. Bolintineanu)................................................................... 133
Plexul sacral (M. Vaida) .............................................................................. 137
Porțiunea pelvină a sistemului autonom (A. Şişu) ...................................... 139

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ..................................................... 142


144
Prof. univ. dr. med. Delia Elena ZĂHOI
Asist. univ. dr. med. Dorina SZTIKA
Asist. univ. dr. med. Ecaterina DĂESCU
Asist. univ. dr. med. Lucia STOICAN

ANATOMIA OMULUI
Volumul V: ORGANE DE SIMŢ
Semestrul II
Ediţie revizuită şi adăugită

Editura „Victor Babeș”


Timișoara 2018

1
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru


Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia
Rerefent ştiinţific: Prof. univ. dr. Petru Matusz

ISBN general: 978-606-786-080-1


ISBN vol. V: 978-606-786-087-0

© 2018 Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.


Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport,
fără acordul scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona
conform legilor în vigoare.
ORGANUL OLFACTOR
(Organum olfactorium; Organum olfactus)

Organul olfactor face parte din sensibilităţile specifice de relaţie, având


ca excitant specific substanţele odorizante. Olfacţia constă în identificarea
senzorială a naturii acestor substanţe, cât şi a gradului lor de concentraţie în
mediul de aer inspirat.
Olfacţia este simţul cel mai important la nevertebrate, are un rol capital
la vertebratele inferioare şi devine un simţ accesor la specia umană, unde
predomină văzul și auzul. Astfel, la om rinencefalul se reduce, ajungând să
reprezinte 1/12 din cortexul cerebral.
I se descriu 3 segmente:
Segmentul receptor, periferic este situat la nivelul foselor nazale.
Segmentul intermediar, de transmisie este reprezentat de calea
olfactorie.
Segmentul central, de analiză şi integrare este reprezentat de cortexul
cerebral, la nivelul căruia excitaţiile senzoriale sunt transformate în senzaţii
olfactive conştiente.

NASUL (Nasus)
Nasul cuprinde segmentul periferic al organului olfactor, dar în acelaşi
timp (prin fosele nazale) reprezintă primul segment al căilor respiratorii.
Prezenţa curenţilor de aer la nivelul foselor nazale, permite particulelor
odorizante să vină în contact cu receptorul olfactiv de la acest nivel.
Nasul, situat în mijlocul regiunilor faciale, protejează cavitatea nazală şi
are rol important în fizionomie prezentând diferenţe rasiale şi individuale. Are
forma unei piramide triunghiulare (piramida nazală) cu baza inferior.

Forma exterioară
Conform Terminologiei Anatomica, nasul prezintă:
Rădăcina nasului (Radix nasi) situată între cele două sprâncene, are
formă uşor concavă în sens vertical şi convexă în sens transversal; formează
unghiul nazo-frontal corespunzător punctului craniometric nasion (Nasion).
Dosul nasului (Dorsum nasi) sau marginea anterioară a nasului este
format prin unirea celor două versante laterale ale acestuia şi se întinde de la
rădăcină la vârf. Această margine prezintă variaţii individuale de lungime şi
direcţie putând fi: rectilinie, concavă, convexă şi determinând numeroase tipuri
de nas.
Vârful nasului (Apex nasi) se află în prelungirea dosului nasului.
Aripa nasului (Ala nasi) pereche este porţiunea inferioară, arcuită a
feţei subcutanate, situată lateral de vârful nasului.
1
În funcţie de raportul lungimii nasului şi lăţimii bazei, se descriu trei
tipuri de nas:
 nas lepterinic - lung şi subţire,
 nas mezerinic - mediu proporţionat
 nas platirinic - scurt şi lăţit la bază.

Cavitatea nazală (Cavitas nasi)

Situată în centrul masivului facial, cavitatea nazală are forma unui tub
turtit transversal, divizat printr-un sept median în două compartimente.
Are două orificii: anterior şi posterior şi patru pereţi: superior, inferior,
medial şi lateral.
Nările (Nares) sunt două orificii dispuse la baza nasului, delimitate de
aripile nasului şi separate între ele prin porţiunea membranoasă a septului
nazal. Ele realizează comunicarea cavităţii nazale cu exteriorul.
Coanele (Choanae), realizează comunicările cavităţii nazale cu etajul
nazal al faringelui.
Septul nazal (Septum nasi) sau peretele medial prezintă următoarele
porțiuni:
 Partea membranoasă (Pars membranacea),
 Partea cartilaginoasă (Pars cartilaginea),
 Partea osoasă (Pars ossea),
 Organul vomeronazal (Organum vomeronasale).
Datorită structurii lui lamelare, fragile şi a dispoziţiei lui între stâlpii de
rezistenţă ai viscerocraniului, septul nazal poate prezenta o serie de deformaţii
constituţionale sau posttraumatice.
Vestibulul nazal (Vestibulum nasi) este o porţiune dilatată delimitată
lateral de aripile nasului şi care prezintă median partea mobilă a septului nazal.
Limen nasi (Limen nasi) este o creastă arcuită care mărgineşte posterior
şi lateral vestibulul nazal; el corespunde marginii inferioare a cartilajului nazal.
Şanţul olfactor (Sulcus olfactorius) este situat superior de agger nasi şi
are rolul de a conduce aerul încărcat cu substanţe odorizante în regiunea
olfactivă a mucoasei nazale.
Agger nasi (Agger nasi) este o creastă proeminentă determinată de 1-2
celule etmoidale anterioare.
Recesul sfenoetmoidal (Recesus sphenoethmoidalis) reprezintă locul de
deschidere a sinusului sfenoidal.
Peretele lateral al cavităţii nazale este neregulat şi prezintă:
Conca nazală supremă (Concha nasis suprema), lamă osoasă răsucită,
de dimensiuni reduse.
Conca nazală superioară (Concha nasis superior) lamă încurbată, care
delimitează cu labirintul etmoidal meatul superior.
Meatul nazal superior (Meatus nasi superior) este cel mai scurt şi mai
puţin profund. La nivelul lui se deschid celulele etmoidale posterioare.

2
Conca nazală mijlocie (Concha nasis media), mai dezvoltată decât cea
superioară, participă la delimitarea meatului nazal mijlociu.
Meatul nazal mijlociu ((Meatus nasi medius) prezintă la nivelul
peretelui lateral mai multe elemente:
Atriul meatului mijlociu (Atrium meatus medii) este o depresiune
situată superior şi posterior de vestibul.
Bula etmoidală (Bulla ethmoidalis) este o celulă etmoidală pro-
eminentă, situată superior şi posterior de procesul uncinat.
Infundibulul etmoidal (Infundibulum ethmoidale) reprezintă porţiunea
anterioară a meatului mijlociu; are forma unui fund de sac îngust, în care se
deschid sinusul frontal şi celulele etmoidale anterioare
Hiatul semilunar (Hiatus semilunaris) este un spaţiu îngust
(despicătură) dispus între procesul uncinat şi bula etmoidală. El reprezintă
orificiul de comunicare al sinusului maxilar.
Conca nazală inferioară (Concha nasis inferior), cea mai mare dintre
ele, ia parte la delimitarea meatului nazal inferior.
Meatul nazal inferior (Meatus nasi inferior) este cel mai voluminos,
întinzându-se pe toată lungimea peretelui lateral al cavităţii nazale. La nivelul
lui se află orificiul inferior al canalului nazolacrimal (Apertura ductus
nasolacrimalis).
Meatul nazal comun (Meatus nasi communis) este un spaţiu vertical
delimitat între faţa medială a cornetelor şi septul nazal.
Meatul nazofaringian (Meatus nasopharyngeus) reprezintă porţiunea
din cavitatea nazală situată posterior de cornetele nazale mijlociu şi inferior; se
termină la nivelul coanelor.
Plexul cavernos al cornetelor (Plexus cavernosus conchae) se
formează prin anastomoza numeroaselor vene de la nivelul mucoasei
cornetelor (în special mijlociu şi inferior). El are rolul de a încălzi aerul
inspirat.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) căptuşeşte cavitatea nazală, aderă
intim la periost și pericondru, mulându-se pe toate neregularităţile acestora.
La nivelul coanelor mucoasa nazală se continuă cu mucoasa porţiunii
nazale a faringelui, iar la nivelul nărilor se continuă cu tegumentele
vestibulului nazal. Mucoasa nazală se prelungeşte şi la nivelul sinusurilor
paranazale.

Are o grosime cuprinsă între 1 şi 3 mm, o consistenţă friabilă şi prezintă


două porţiuni:

Porţiunea respiratorie (Pars respiratoria), mai groasă (0,5-2 mm) şi


bine vascularizată, de culoare roşiatică; prezintă numeroase glande nazale
(Glandulae nasales) seroase şi mucoase. Aceste glande se prelungesc şi la
nivelul sinusurilor paranazale.
Structură
Porțiunea respiratorie a mucoasei nazale prezintă:
- epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat,
3
- glandele endoepiteliale cu secreţie mucoasă caracteristice,
- membrana bazală, interpusă între epiteliu și corion,
- corion, un strat gros de ţesut conjunctiv lax aflat sub epiteliul
respirator, cu vase sanguine, limfatice şi fibre nervoase; adăposteşte
numeroase glande mixte al căror produs lor de secreţie umezește suprafaţa
mucoasei.

Porţiunea olfactorie a mucoasei nazale (Pars olfactoria tunicae


mucosae nasi) de culoare gălbuie (datorită prezenţei unui pigment),
corespunde lamei ciuruite a osului etmoidal, zonelor învecinate ale septului
nazal şi cornetului superior.
Ea reprezintă porţiunea periferică a organului olfactory, are o grosime
de 60 μ și ocupă o suprafață mica a cavităților nazale, aproximativ 2-5 cm2.

Structură
Porțiunea olfactorie este formată din 4 tipuri de celule și glande
olfactorii:
- celule olfactorii (50 milioane) sunt celulele receptoare ale
substanțelor odorizante,
- celule de susţinere (echivalente celulelor gliale) numeroase, sunt de 2
tipuri: columnare și cu microvili; conţin în citoplasmă un pigment brun-auriu,
care dă culoarea porţiunii olfactorii a tunicii mucoase.
- celule bazale, localizate în imediata vecinatate a lamei bazale, sunt
rotunde şi învelesc prima porţiune a axonului celulelor olfactorii; sunt celule
stem, care se pot diferenția în celule de susținere sau olfactorii.
- celulele în perie sunt rare, au numeroşi microvili scurţi la polul apical,
dispuși printre celulele de susținere.
- glande olfactorii (Bowmann), seroase, a căror secreție formează o
peliculă fină ce acoperă mucoasa olfactorie; ele dizolvă substanțele odorizante
și le transmit spre celulele olfactorii.
Celulele olfactorii sunt celule neuronale bipolare situate în grosimea
epiteliului. Au aspect fuziform, prezintă un nucleu sferic, voluminos, dispus
spre stratul bazal şi două tipuri de prelungiri:
 o prelungire periferică (dendritică modificată), cilindrică, neregulată, care
se termină la suprafaţa epiteliului printr-o mică veziculă de la care
pornesc 5-6 cili scurţi, care vin în contact cu aerul inspirat; cilii formează
o adevărată reţea olfactorie și conțin receptori specifici pentru substanţele
odorizante din aerul inspirat, care devin solubile în secrețiile glandelor
olfactorii.
 o prelungire centrală, axonică, mult mai subţire, cu aspect flexuos, care
prezintă pe traiect mici proeminenţe ovoide. Prelungirile centrale pătrund
în corionul mucoasei, traversează orificiile lamei ciuruite a osului
etmoidal şi fac sinapsă cu dendritele celulelor mitrale în glomerulii
bulbilor olfactori.

4
Considerații clinice

Capacitatea olfactorie poate fi modificată prin 3 mecanisme, care afectează:


- transportul aerului la nivelul cavității nazale (traumatisme, deviație de
sept, inflamații, tumori),
- capacitatea senzorială a epiteliului olfactiv (infecții, neoplasme,
inhalarea unor substanțe toxice, radioterapie),
- porțiunea centrală a căilor olfactorii (traumatisme cerebrale, tumori,
administrarea unor substanțe neurotoxice, afecțiuni endocrine).

Leziunile pot fi temporare (datorită capacității de regenerare a epiteliului


olfactor), sau permanente.

Tulburări olfactorii:
 hiposmie - diminuare a sensibilității olfactorii (totală, parțială),
 ansosmie - pierderea sensibilității olfactorii (totală, parțială),
 hiperosmie - creștere a sensibilității olfactorii (generală, parțială),
 disosmie - percepția unor mirosuri inexistente,
 agnozie - incapacitatea de a diferenția, identifica verbal mirosurile.

5
CĂILE OLFACTORII

Căile olfactorii sunt căi senzoriale ascendente care conduc impulsurile


nervoase (declanșate de substanțele odorizante) de la celulele olfactorii ale
mucoasei nazale, se continuă cu nervii olfactori bulbul olfactor, tractul
olfactor, striile olfactorii şi se termină la nivelul centrilor olfactori, unde sunt
transformate în senzaţii.

Primul neuron al căii sau neuronul periferic, este un neuron de tip


bipolar şi este reprezentat de celulele olfactorii (SCHÜLTZE) din porţiunea
olfactorie a mucoasei nazale. Prelungirile dendritice, scurte şi groase, se
îndreaptă spre suprafaţa liberă a mucoasei olfactive unde se termină prin
porţiuni dilatate numite bastonaşe olfactive, prevăzute cu cili care culeg
excitaţiile chimice determinate de substanţele odorizante.
Prelungirile axonice, subţiri şi nemielinizate, grupate în 12-20 de
filetele nervoase olfactorii, traversează orificiile lamei ciuruite a osului
etmoidal şi fac sinapsă la nivelul bulbilor olfactori.

Al doilea neuron al căii olfactorii este reprezentat de neuronii bipolari


de la nivelul bulbilor olfactori.
Bulbii olfactori sunt două formaţiuni situate pe feţele inferioare ale
lobilor frontali, iar inferior se găsesc în porţiunile anterioare ale şanţurilor
olfactorii de la nivelul porţiunii orizontale a osului etmoidal.
Axonii neuronilor bipolari, mielinizați, se continuă cu tracturile
olfactorii, situate pe fața inferioară a lobilor frontali.
Tracturile olfactorii se îndreaptă posterior și formează o expansiune
triunghiulară trigonul olfactor (Trigonum olfactorium), care anterior de
nivelul spaţiului perforat anterior se divide în trei braţe numite strii olfactorii:
 medială, se îndreaptă spre rostrul corpului calos şi se termină în aria septală;
o parte din fibre ajung în partea controlaterală traversând comisura
anterioară;
 mijlocie, inconstantă şi cea mai subţire, se termină la nivelul substanței
perforate anterioare;
 laterală, cea mai voluminoasă şi cea mai importantă, este acoperită de o
lamă fină de substanţă cenuşie având aspect de girus, numit girus olfactiv
lateral şi se termină la nivelul cortexului olfactor primar (piriform), amigdală
și cortexul entorinal.

Al treilea neuron este localizat în cortexul olfactor primar și se


proiectează în nucleul dorsomedial al talamusului, nucleii bazali și sistemul
limbic.

6
OCHIUL ŞI STRUCTURILE LUI ANEXE
(Oculus et structurae pertinentes)

Organul senzorial vizual este format din:


1. segmentul periferic sau receptor - reprezentat de bulbul ocular şi anexele
lui,
2. segmentul intermediar sau de transmisie - format de nervii optici şi căile
optice,
3. segmentul central sau cortical de integrare.

BULBUL OCULAR
(Bulbus oculi)

Bulbul ocular reprezintă segmentul periferic al celui mai important


organ senzorial.

Formă şi dimensiuni
Bulbul ocular are formă sferică imperfectă. Creşterea şi dezvoltarea
bulbului este reglată de rezistenţa la care sunt supuşi pereţii lui sub acţiunea
factorilor interni (în special corpul vitros) şi externi: tracţiunile musculare,
presiunea corpului adipos al orbitei, diferenţa de structură dintre diferitele
regiuni.

Pentru descriere și orientare, se folosesc o serie de termeni fără substrat


anatomic; astfel, el a fost comparat cu globul terestru şi i se descriu:
 un pol anterior (Polus anterior) şi
 un pol posterior (Polus posterior), care reprezintă punctele cele mai
proeminente,
 un ecuator (Equator), care este cercul perpendicular pe axul bulbului
ocular situat la distanţă egală faţă de cei doi poli,
 meridiane (Meridiani) liniile circulare care trec prin cei doi poli,
 axul extern al bulbului ocular (Axis bulbi externus) este linia care uneşte
cei doi poli, confundându-se cu diametrul antero-posterior,
 axul intern al bulbului ocular (Axis bulbi internus) reprezintă distanţa
dintre faţa posterioară a corneei şi retină, linie paralelă cu axul extern,
 axul optic (Axis opticus) este o linie care se întinde între obiectul privit şi
fovea centrală a retinei, trecând prin centrul corneei şi al cristalinului,
 un segment anterior (Segmentum anterius) dispus anterior de ecuator; este
accesibil explorării clinice,
 un segment posterior (Segmentum posterius) situat posterior de ecuator.

7
Dimensiuni:
- diametrul antero-posterior măsoară aproximativ 24,5-25 mm;
- diametrul transversal măsoară 23-24 mm;
- diametrul vertical măsoară 23,6-24 mm,
- circumferința măsoară 69-85 mm,
- greutate - aproximativ 7-8 g,
- volumul este de circa 6,5 cm3.

Considerații clinice

Modificarea dimensiunilor diametrului anteroposterior determină vicii de


refracție:
Miopia - diametrul anteroposterior este mai mare (> 26 mm), iar razele
luminoase focalizează anterior de retină; se corectează cu lentile biconcave.
Hipermetropia - diametrul anteroposterior este mai mic (˂ 22 mm) și razele
luminoase focalizează posterior de retină; se corectează cu lentile biconvexe.

Amplasarea în orbită şi raporturile cu conţinutul orbitei

Orbitele sunt două cavităţi osoase profunde situate de o parte şi de alta a


rădăcinii nasului, fiind interpuse între oasele neurocraniului şi cele ale
viscerocraniului, care alcătuiesc masivul facial.
Ca și formă, orbita a fost comparată în general cu un con cu baza
anterior, sau cel mai frecvent cu o piramidă patrulateră cu unghiurile rotunjite.
Axul orbitei este orientat oblic anterior şi lateral, datorită faptului că
peretele medial este dispus în plan sagital, în timp ce peretele lateral este
orientat oblic posterior şi medial.
Cele două axe orbitale prelungite posterior, se întâlnesc la nivelul
marginii superioare a şeii turceşti sub un unghi de aproximativ 45o. Pereţii
laterali ai orbitelor formează între ei un unghi de 90o.
Aditusul orbital (Aditus orbitalis) sau baza orbitei este orientat oblic
inferior şi lateral şi măsoară aproximativ 35 mm (26-42 mm) înălţime şi 40
mm lăţime (36-47 mm).
Această orientare a aditusului orbital favorizează extinderea câmpului
vizual lateral şi inferior, conferind în acelaşi timp o mai mică protecţie
bulbului ocular în aceste direcţii, iar între axul orbitei şi axul bulbului ocular se
formează un unghi de aproximativ 18-23o.
Bulbul ocular ocupă partea anterioară a cavităţii orbitale, pe care o depă-
şeşte uşor anterior.
Bulbul ocular este separat de conţinutul orbitei prin vagina bulbului
ocular sau capsula lui TENON.

8
Constituţia anatomică
Bulbul ocular este format din 3 tunici concentrice:

Tunica fibroasă (Tunica fibrosa bulbi), externă, care la rândul ei are


două porţiuni:
 anterioară, transparentă - cornee (Cornea);
 posterioară, opacă - sclera (Sclera);

Tunica vasculară (Tunica vasculosa bulbi), mijlocie, divizată în 3


porţiuni:
 coroida (Choroida), posterior;
 corpul ciliar (Corpus ciliare), în porţiunea mijlocie;
 irisul (Iris), anterior;

Tunica internă (Tunica interna bulbi), nervoasă reprezentată de:


 retină (Retina),
 nervul optic (Nervus opticus).

Spațiile delimitate de aceste tunici sunt ocupate de mediile transparente


și refringente: corpul vitros, cristalinul şi umoarea apoasă.

TUNICA FIBROASĂ
(Tunica fibrosa bulbi)
Sclera (Sclera)

Sclera, componentă a tunicii fibroase acoperă cele 4/5 posterioare ale


bulbului ocular, reprezentând un segment de sferă cu diametrul de 22 mm.
Este o membrană de culoare albă. La copii, datorită grosimii reduse are
o nuanță alb-albăstruie; la persoanele în vârstă devine alb-gălbuie, datorită
depozitelor adipoase.
Grosime: sclera este mai groasă în jurul papilei nervului optic (1mm) și
se subţiază treptat spre anterior (0,5-0,7 mm); este cea mai rezistentă dintre
tunici.
Rol de:
- protecţie a elementelor senzoriale,
- menținere a formei bulbului ocular,
- a opune rezistență forțelor interne și externe,
- suport pentru inserția mușchilor extrinseci ai bulbului ocular.
Sclera prezintă:
 două feţe: externă şi internă,
 două margini: anterioară şi posterioară.

9
Faţa externă este înconjurată de o lamă episclerală de ţesut conjunctiv
lax, foarte bine vascularizat. Ea este mai groasă în porţiunea anterioară şi are o
reţea vasculară mai bogată, provenind din arterele ciliare anterioare.
Prin intermediul acestei lame, sclera vine în raport:
 anterior cu conjunctiva şi fundurile de sac conjunctivale de la nivelul
limbului cornean;
 posterior cu muşchii oculomotori şi vagina bulbului ocular (capsula
lui Tenon).

La nivelul feţei externe se evidenţiază mai multe orificii:


 orificiile arterelor ciliare anterioare, la locul de inserţie a muşchilor
drepţi sau uşor anterior de aceştia;
 orificiile venelor vorticoase, de obicei în număr de 4, dispuse poste-
rior de ecuator;
 orificiile arterelor şi nervilor ciliari posteriori în număr de 15-20,
care formează o coroană eliptică în jurul orificiului nervului optic.
 orificiile arterelor şi nervilor ciliari lungi, dispuse izolat în interiorul
şi în afara acestei coroane.

Faţa internă corespunde stratului extern al coroidei, străbătut de


arterele ciliare lungi posterioare şi de nervii ciliari. Cele două membrane aderă
printr-un strat fibros delicat. Anterior, sclera aderă de corpul ciliar (pintenele
scleral, pe care se inseră muşchiul ciliar).

Marginea anterioară are forma unui şanţ în care pătrunde porţiunea


periferică a corneei - şanţul scleral (Sulcus sclerae).
În unghiul dintre cornee și iris, se formează o rețea de țesut conjunctiv
scleral – rețeau trabeculară (Reticulum trabeculare), care prezintă 3
componente:
- partea corneosclerală (Pars corneoscleralis) - atașată de scleră,
- partea uveală (Pars uvealis) - atașată de iris,
- pintenele scleral (Calcar scleae) - proeminență circulară a sclerei
(fascicule de colagen) spre camera anterioară a bulbului ocular. Pe partea lui
anterioară se fixează rețeaua trabeculară, iar pe cea posterioară, fibrele
longitudinale ale mușchiului ciliar.

Sinusul venos scleral (Sinus venosus sclerae) sau canalul venos al lui
Schlemm este un canal circular situat la nivelul jocțiunii sclerocorneene, în
interiorul șanțului scleral.

Marginea posterioară limitează orificiul posterior al nervului optic.


Canalul intrascleral al nervului optic are forma unui trunchi de con cu diame-
trul de 1,5 mm şi este închis anterior de lama ciuruită (Lamina cribrosa), prin
care trec filetele nervoase.

10
Structură
Sclera este alcătuită din 3 straturi:

Lama episclerală (Lamina episcleralis) este un strat subțire, fin de țesut


conjunctiv, bine vascularizat, care acoperă slera, fiind situat sub vagina
bulbului ocular. Pe lângă vasele de sânge, mai conține fibre nervoase
amielinice, fibroblaști, macrofage și limfocite.

Substanța proprie sclerală (Substantia propria sclerae) sau stroma,


avasculară, este formată din fibre de colagen, dispuse în benzi (care conferă o
rezistență crescută acestei structuri), fibre elastice și substanță ciment. Benzile
se intersectează între ele în toate direcțiile, determinând opacitatea sclerei.

Lamina fusca sclerală (Lamina fusca sclerae) stratul intern, bogat în


celule pigmentate (maronii), majoritar migrate de la nivelul coroidei. Este
separată de coroidă prin spațiul supracoroidian.

Vascularizaţie - sclera este slab vascularizată, chiar avasculară; ea este nutrită


de vasele situate la nivelul episclerei (ramuri din arterele ciliare anterioare),
care pătrund prin canale emisare. A fost descris şi în jurul nervului optic un
cerc arterial format din ramuri anastomotice ale arterelor ciliare posterioare.

Inervaţie - sclera este foarte bine inervată. Inervația porțiunii anterioare este
asigurată de nervii ciliari lungi, în timp ce inervația porțiunii posterioar
provine din nervii ciliari scurți.

Considerații clinice

- modificări pigmentare:
- melanoza congenitală (placarde brun-negricioase),
- „sclera albastră” - subțire, transparentă (osteogeneza imperfectă,
boli genetice)
- icterul scleral – colorație gălbuie (hepatite),
- plăgi sclerale superficiale sau perforante,
- afecțiuni inflamatorii: episclerite (superficiale) sau sclerite (profunde),
- afecțiuni degenerative,
- tumori primare sau secundare.

11
Corneea (Cornea)

Corneea reprezintă segmentul anterior al tunicii fibroase a bulbului


ocular, fiind dispusă la nivelul orificiului anterior al sclerei. Este rotunjită,
perfect transparentă, are forma unui segment de sferă, cu raza mai mică decât a
sclerei.
Corneea proemină în partea anterioară a bulbului ocular și acoperă
irisul, orificiul pupilar și camera anterioară a bulbului ocular.
Rol:
- barieră de protecție împotriva microbilor și a corpilor străini,
- împreună cu cristalinul constituie medii refringente ale bulbului ocular
(reprezentând 2/3 din puterea de refracție),
- ecran protector prin filtrarea razelor UV.
În mod normal, puterea de refracție a corneei este de aproximativ 43 de
dioptrii.
Grosimea corneei:
- este mai mare la periferie (0,7 mm) şi
- diminuă progresiv spre centru, unde ajunge la 0,52 mm. Porțiunea
centrală are cea mai mare putere de refracție.
Corneea prezintă:
 2 feţe:
o faţa anterioară (Facies anterior) şi
o faţa posterioară (Facies posterior);
 o circumferinţă: limbul cornean (Limbus corneae).

Faţa anterioară (Facies anterior) are formă eliptică cu:


- diametrul transversal de 11 mm,
- diametrul vertical de 12 mm,
- raza de curbură de 7,84 mm.
Porţiunea centrală mai proeminentă poartă numele de vârful corneei
(Vertex corneae) și corespunde polului anterior al bulbului ocular.

Faţa posterioară (Facies posterior) este circulară cu:


- diametrul de 12 mm şi
- raza de curbură de 7 mm.

Limbul cornean (Limbus corneae) este un inel circular, care


corespunde zonei de joncţiune între cornee şi scleră. Circumferinţa corneei are
aceeaşi conformaţie ca şi orificiul anterior al sclerei; ea prezintă o oblicitate
mai accentuată superior şi inferior decât medial şi lateral. Sclera „calcă” pe
faţa anterioară a corneei şi acest lucru este mai pronunţat superior şi inferior
decât la extremităţile axului transversal. De aceea corneea are formă circulară
din normă posterioară şi eliptică (ovalară) din normă anterioară. Corneea şi
sclera nu sunt juxtapuse ci sunt intim unite prin fuzionarea ţesutului.

12
Structură – corneea este formată din 5 straturi:
 epiteliu anterior (Epithelium anterius) – epiteliu scuamos stratificat,
necheratinizat, format din 7-8 straturi de celule (50-90μ); se
regenerează la 7-10 zile. El se continuă cu epiteliul conjunctival, care
se îngroasă în apropierea limbului cornean și formează inelul
conjunctival (Anulus conjunctivae).
 lamina limitantă anterioară (Lamina limitans anterior) sau mem-
brana Bowman (8-14μ) - avasculară, alcătuită din fibre de colagen
(contribuie la rezistența cornnei); se termină la nivelul limbului
cornean sau se continuă cu fibrele conjunctivei.
 substanţa proprie (Substantia propria), stroma corneană reprezintă
90% din grosimea corneei, este formată din:
o aproximativ 60 de fascicule sau lamele din fibre de colagen;
fibrele din aceeași lamelă sunt paralele între ele și
perpendiculare pe lamelele adiacente; toate fibrele însă sunt
paralele cu suprafaţa corneei; această dispoziție a lor asigură
transparența corneei;
o substanță fundamentală, formată din cheratocite, care produc
colagen și proteoglicani.
 lamina limitantă posterioară (Lamina limitans posterior) sau
membrana Descemet (2-10μ) - acelulară, este dispusă ca o bandă
subţire, elastică, posterior de substanţa proprie. În vecinătatea
circumferinţei corneei se îngroaşă pentru a constitui inelul lui
Döllinger. Are capacitate de regenerare.
 epiteliu posterior (Epithelium posterior) este un endoteliu format
dintr-un singur strat de celule plate hexagonale (3-4μ); vine în contact
cu umoarea apoasă și prezintă microvili. Rolul lui principal este să
regleze hidratarea stromală și astfel să mențină transparența corneei.

Vascularizaţie – corneea adultă este avsculară. Există un plex vascular la


joncțiunea corneosclerală; de asemenea este nutrită prin umoarea apoasă.

Inervaţie – corneea este bine inervată prin ramuri care provin din nervii ciliari
lungi și scurți (din n.oftalmic). La nivelul limbului cornean se observă 70-80
de filete nervoase anastomozate, care formează un veritabil plex pericornean.
Din el pornesc o serie de ramuri care constituie în straturile corneei o
reţea anterioară şi alta posterioară.
Corneea mai primeşte fibre nervoase din nervii conjunctivali şi
episclerali, care formează o reţea secundară la periferia corneei.

13
Considerații clinice

- anomalii congenitale de formă și mărime:


megacorneea - diametrul orizontal >13 mm,
microcornee - diametrul orizontal ˂ 10 mm,
cheratoconus (formă conică),
cheratoglobus (formă globulară)
corneea plană,
scleorcorneea (opacifierea congenitală),
- vicii de refracție:
astigmatismul - formă neregulată a feței anterioare a corneei. Razele
luminoase focalizează în focare multiple și imaginea la nivelul retinei este
distorsionată; se corectează cu lentile cilindrice.
- inflamații: cheratite,
- traumatisme: plăgi, contuzii, corpi străini, arsuri,
- distrofii - opacifierea corneei,
Cheratoplastia - transplantul de cornee poate fi:
- perforantă (cuprinde toată grosimea corneei)
- lamelară (înlocuirea unei părți din grosimea corneei).
Cheratoproteza – cornee artificială,

Reflexul cornean („de clipire”) - închiderea reflexă rapidă a pleoapelor (0,1


secunde) atunci când este atinsă corneea; diminuarea sau absența lui - leziuni
ale nervilor oftalmic (calea aferentă), facial (calea eferentă) sau ale nucleilor
din trunchiul cerebral.

14
TUNICA VASCULARĂ
(Tunica vasculosa bulbi)

Este tunica mijlocie a bulbului ocular (tractul uveal). Este o membrană


de culoare închisă şi foarte bine vascularizată.
Prin bogăţia de vase, ea contribuie în mare măsură la nutriţia ochiului.
Pe de altă parte, are un rol important în menținerea presiunii
intraoculare şi a temperaturii constante în interiorul bulbului ocular, necesară
funcţionării elementelor vizuale.

Este formată din:


- o porţiune posterioară - coroida,
- o porţiune anterioară - irisul,
- între cele două se interpune a treia porţiune - corpul ciliar.

Coroida (Choroidea)

Este porţiunea posterioară a tunicii medii, o membrană fină, fragilă,


pigmentată și una din cele mai vascularizate structuri ale organismului.
Coroida reprezintă aproximativ 2/3 dintr-o sferă cu diametrul de 24 mm.

Rol:
- nutriția straturilor superficiale ale retinei,
- termoreglare – menține temperatura constantă la nivelul retinei,
- modularea tensiunii intraoculare prin controlul fluxului vascular,
- ecran protector la lumină prin multitudinea celulelor pigmentate.

Grosime: variabilă, măsurând 0,5 mm posterior şi 0,3 mm anterior.

Coroida prezintă:
 două feţe: externă şi internă;
 două orificii: anterior şi posterior.
Faţa externă, convexă răspunde sclerei cu care este solidarizată prin
vase și nervi şi prin lamina fusca, o lamă de ţesut conjunctiv lax. Coroida este
foarte aderentă de peretele scleral la nivelul orificiului nervului optic și al
orificiilor venelor vorticoase.
Faţa internă este concavă şi se mulează pe stratul pigmentar al retinei,
fără să adere de el.
Orificiul posterior este traversat de nervul optic; coroida este întreruptă
la acest nivel şi formează un canal.
Orificiul anterior este situat anterior de ecuator şi este marcat de o linie
circulară, festonată numită ora seratta.

15
Structură - histologic, coroidei i se descriu între 4 și 6 straturi:
1. lama supracoroidiană (Lamina suprachoroidea) sau stratul pigmentar extern,
este zona de tranziție între scleră și coroidă; este formată din fibre conjunctive
elastice și de colagen dispuse în lamele, melanocite și fibroblaști; vine în
raport cu lamina fusca sclerală (unii autori o consideră ca strat extern al
coroidei).
2. spaţiul pericoroidian (Spatium perichoroideum) este spaţiul delimitat de
lamelele supracoroidiene. El comunică cu spaţiul suprascleral şi este traversat
de vasele şi nervii ciliari posteriori lungi.
3. lama vasculară (Lamina vasculosa) sau stratul vaselor mari se caracterizează
printr-o dispoziţie caracteristică: arterele sunt situate profund, iar venele
superficial. Arterele cu originea în arterele ciliare scurte posterioare, au traiect
longitudinal și apoi se ramifică abundent. Venele au o dispoziţie caracteristică
- 10-15 ramuri venoase colectoare confluează radiar dând naştere unei vene
mai mari cu traiect curb. La rândul lor aceste vene se unesc şi formează vene
cu calibru mai mare şi traiect spiralat. În final venele coroidei se reunesc în 4
vene spiralate – venele vorticoase, care perforează sclera și se varsă în venele
oftalmice. Mulți autori subdivid lama vasculară în două straturi:
- extern (Haller), format din vase mari, în special vene;
- intern (Sattler), format din vase de calibru mijlociu și mic, format în special
din artere cu originea în arterele ciliare posterioare scurte. Stroma
extravasculară conține fibroblaști, fibre elastice, fibre musculare netede și
melanocite gigantice, dispuse perivascular.
4. lama coriocapilară (Lamina coroidocapillaris) este formată din ramificațiile
abundente ale arteriolelor coroidinene, care formează o rețea anastomotică
bogată, continuă, dispusă într-un singur plan. Capilarele sunt fenestrate și au
dimensiuni mari. Diametrul lor variază între 20-40 μ, dar la nivelul foveei,
unde densitatea lor este mai mare, diametrul se reduce la 10 μ.
5. lama bazală (Lamina basalis) (Bruch), este o membrană subţire, transparentă.
Este zona de legătură dintre lama coriocapilară şi epiteliul pigmentat al retinei.
Vasele sanguine ale coroidei (Vasa sanguinea choroideae)

Arterele coroidei provin din artera oftalmică prin 3 surse:


- arterele ciliare scurte posterioare, care pătrund în spațiul
supracoroidian, unde se ramifică;
- arterele ciliare lungi posterioare, au traiect spre polul anterior, între
coroidă și scleră;
- arterele ciliare anterioare, se anastomozează cu arterele ciliare lungi
posterioare și formează cercul arterial mare al irisului.

Venele coroidei se grupează în 4 trunchiuri principale situate în planul


superficial al stratului vaselor mari. Ele se situează posterior de ecuator, 2
superior şi 2 inferior. Fiecare trunchi se continuă cu câte o venă vorticoasă,
care perforează sclera şi se varsă în vena oftalmică.

16
Inervaţie - coroida este bine inervată prin cele două componente ale
sistemului autonom: simpatică și parasimpatică.
Fibrele nervoase provin din nervii ciliari lungi și scurți. Ei perforează
sclera, fiind dispuși circular în jurul nervului optic şi se ramifică la nivelul
coroidei și supracoroidei, nu și la nivelul coriocapilarei. Fibrele nervoase
formează o rețea densă, din care se constituie plexuri perivasculare.
Fibrele simpatice determină vasoconstricția, iar cele parasimpatice
determină vasodilatația.

Corpul ciliar (Corpus ciliare)

Este segmentul intermediar al tunicii mijlocii; are forma unui inel


interpus între coroidă şi iris.
Rol în:
- secreția umorii apoase,
- dinamica umorii apoase,
- procesul de acomodare, la nivelul lui inserându-se fibrele zonulare
(ligamentul suspensor al cristalinului, zonula lui Zinn).
Dimensiuni:
- lăţime de 7-8 mm şi o
- grosime care crește de la 0,2 mm posterior la 1,2 mm anterior.
Pe secţiune sagitală are forma unui triunghi foarte ascuţit, de 6 mm
lungime cu vârful la coroidă și baza anterior, aproape de iris.

Corpul ciliar prezintă două porțiuni:


- anterioară - plicaturată (pars plicata) formată din procesele ciliare şi
muşchiul ciliar; reprezintă 25% din lungimea corpului ciliar.
- posterioară - plană (pars plana) sau orbiculus ciliaris, are aspectul
unei benzi de 3-4 mm lățime foarte pigmentată la interior; se continuă
posterior cu coroida la nivelul orei serata.
Procesele ciliare (Processus cilliares) sau procesele ciliare mari sunt
reprezentate de 70-80 de pliuri radiare, dispuse între ora serata şi iris.
Procesele ciliare măsoară aproximativ 2 mm lungime, 0,5 mm grosime şi 1,5
mm lăţime și au formă de piramidă triunghiulară.
Prezintă:
- o faţă orientată anterior, spre muşchiul ciliar și
- două fețe posterolaterale, care vin în raport cu procesele învecinate;
între procese se află niște depresiuni care le separă, numite văi ciliare.
Suprafața proceselor ciliare este mare ~ 6 cm2, necesară procesului de
ultrafiltrare și transport al fluidelor pentru producerea umorii apoase.
Ansamblul proceselor ciliare formează coroana ciliară (Corona
ciliaris).

17
Plicile ciliare (Plicae cilliares) sunt proeminențe asemănătoare
proceselor ciliare, dar mai mici (procese ciliare mici sau intermediare), care se
insinuează în văile ciliare.

Muşchiul ciliar (M.cilliaris) este dispus anterior de procesele ciliare.


Din normă anterioară are forma unui inel turtit, iar pe secţiune sagitală are
formă triunghiulară cu baza anterior.
Este constituit din 3 tipuri de fibre:

Fibre meridionale (Fibrae meridionales), longitudinale sau muşchiul


tensor al coroidei (muşchiul lui Brücke ) sunt dispuse paralel cu meridianele
bulbului ocular.
Ele se inseră anterior pe pintenele scleral și rețeau trabeculară, se
îndreaptă aproape paralel spre posterior şi se inseră pe lama supracoroidiană.
Contracția lor tracționează pintenele scleral și deschide rețeaua
trabeculară și canalul venos scleral (Schlemm).

Fibrele circulare (Fibrae circulare) sau sfincteriene (muşchiul lui


Müller sau muşchiul lui Rouget) formează 2-3 fascicule groase, rotunde,
separate printr-un strat gros de ţesut conjunctiv şi sunt dispuse inelar, paralel
cu circumferinţa mare a irisului. Prin contracția lor fibrele zonulare se
relaxează și astfel au rol în procesul de acomodare.
Se consideră că la miopi predomină fibrele longitudinale, în timp ce la
hipermetropi predomină cele circulare.

Fibre radiare (Fibrae radiales) sau oblice, conectează fibrele


longitudinale și circulare ajungând la rădăcina irisului sub formă de evantai;
ele constituie porţiunea mijlocie a muşchiului ciliar.

Structură
Corpul ciliar este format din 2 straturi epiteliale:
- epiteliu pigmentat (extern), cu celule cuboidale, care se continuă cu
stratul pigmentar al retinei;
- epiteliu nepigmentat (intern), în contact cu umoarea apoasă,
- stroma, foarte subțire conține proteoglicani, fibre de colagen și
elastice,
- capilare fenestrate, în porțiunea centrală a proceselor ciliare.

Vascularizaţie - sângele arterial al corpului ciliar provine din două surse


arteriale: - arterele ciliare lungi posterioare şi
- arterele ciliare anterioare.
Ele formează cercul arterial mare al irisului, din care se detașează
ramuri pentru corpul ciliar.
Venele sunt numeroase, în special în porţiunea posterioară a corpului ci-
liar şi drenează spre venele vorticoase.

18
Inervaţia este realizată în principal ramurile nervilor ciliari scurți, care
formează un bogat plex parasimpatic. Majoritatea ramurilor plexului sunt
destinate muşchiului ciliar.
Există și fibre simpatice, care provin din ganglionul cervical superior,
pe calea nervilor ciliari lungi.

Irisul (Iris)

Irisul reprezintă partea anterioară a tunicii vasculare a bulbului ocular.


Este o structură circulară, aşezată anterior de cristalin și perforată central de
orificiul pupilar;.
Rol:
- diafragm, care reglează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi.

Dimensiuni:
- diametrul de 12-13 mm,
- grosimea este variabilă:
- porțiunea cea mai groasă (colareta) măsoară 3,3 mm și se află în
apropierea orificiului pupilar, iar
- porțiunea cea mai subțire, de 0,5 mm se află în apropierea marginii
ciliare.
Irisul prezintă:
 două margini: pupilară şi ciliară;
 două feţe: anterioară şi posterioară.

Marginea pupilară (Margo pupillaris) sau circumferinţa mică


delimitează orificiul pupilar. Acesta are rolul de a regla cantitatea de raze
luminoase care pătrund în ochi. El se micşorează sub influenţa luminii
puternice – mioză şi se măreşte când lumina este slabă – midriază. Când
pupila este mediu dilatată măsoară 3-4 mm diametru.

Marginea ciliară (Margo cilliaris) sau circumferinţa mare a irisului


răspunde corpului ciliar şi joncţiunii sclero-corneene.
Irisul este menţinut în poziţie prin 3 elemente:
- continuitatea ţesutului său conjunctiv cu cel al muşchiului ciliar,
- vasele care pătrund în iris şi
- prelungirile ligamentului pectinat.

Faţa anterioară (Facies anterior), convexă, limitează posterior camera


anterioară şi are culoare variabilă. Este împărţită de colareta (o creastă
circulară) în două zone: centrală şi periferică.
Zona centrală, pupilară sau sfincteriană este pigmentată și relativ plană.
Zona periferică sau ciliară are aspectul unei reţele de fibre/creste cu
direcţie radiară, determinate de vasele irisului.

19
Inelul iridian mic (Anulul iridis minor) sau inelul colorat interior
măsoară 1-2 mm şi se află în jurul pupilei. Prezintă o serie de striații fine
dispuse radiar.

Inelul iridian mare (Anulul iridis major) sau inelul colorat exterior
măsoară aproximativ 3-4 mm; este dispus în jurul inelului iridian mic și
prezintă de asemenea striații. Cele două inele sunt separate de o linie festonată.

Culoarea irisului este dependentă de:


- densitatea și structura stromei,
- pigmentarea epiteliului și
- conținutul de pigment al melanocitelor stromale.
Culoarea irisului variază şi în funcţie de vârstă; pigmentarea maximă
este atinsă la vârsta de 15 ani şi diminuă la bătrâni.
Se descriu două tipuri de iris:
- irisuri deschise (în general albastre) la care epiteliul iridian este subţire
şi celulele pigmentare sunt reduse numeric.
- irisuri închise (maro) cu epiteliu gros şi cu stroma pigmentată.

Faţa posterioară (Facies posterior) uşor concavă are o culoare brun-


neagră. Ea răspunde prin porţiunea centrală cristalinului, iar prin cea periferică
proceselor ciliare. Faţa posterioară a irisului nu este netedă, ci prezintă o serie
de plici iridiene (Plicae iridis) cu direcţie radiară sau circulară.

Pupila (Pupilla) este un orificiu rotund delimitat de marginea pupilară


sau circumferinţa mică a irisului. Nu ocupă exact porţiunea centrală a irisului
(ușor deviat inferior și medial) şi nu întotdeauna are aspect circular.
Mobilitatea pupilei este controlată de doi muşchi cu acţiune antagonistă:

Muşchiul sfincter al pupilei (M.sphincter pupillae) format din fibre


musculare netede dispuse circular în jurul orificiului pupilar sub forma unui
inel de 0,8-1,1 mm grosime și aderă puternic de stroma iridiană. Contracția lui
micşorează dimensiunile pupilei.

Muşchiul dilatator al pupilei (M.dilatator pupillae) este dispus radiar


de la marginea ciliară la marginea pupilară a irisului. Fibrele iau punct fix pe
marginea ciliară şi prin contracţia lor apropie marginea pupilară de marginea
ciliară şi dilată astfel orificiul pupilar.

Membrana pupilară (Membrana pupillaris) este o membrană circulară


subţire, transparentă care acoperă pupila în perioada fetală. În luna a VII-a a
vieţii fetale se subţiază şi prezintă un mic orificiu central, care creşte treptat şi
în lunile a VII-a-aIX-a se resoarbe complet. Locul de inserție a membranei
pupilare este marcat de o creastă circulară - colareta.

20
Considerații clinice

Anizocoria - inegalitatea dimensiunilor pupilare (congenitală sau dobândită),


Discoria - modificarea formei pupilare,
Colobomul – absența unui segment, fisură/fantă - formă de “gaură de cheie”,
Microcoria/midriaza – congenitale
Corectopia - poziția anormală a pupilei,
Persistența membranei pupilare
Modificări de culoare - hemoragii, tumori, glaucom,
Reflexul pupilar fotomotor - modificarea diametrului pupilar în funcție de
intensitatea luminii.
- la lumină puternică - mioza (micșorarea dimensiunilor pupilei).
- la lumină slabă - midriaza (creșterea dimensiunilor pupilei).
Modificarea/abolirea reflexului pupilar - afectarea căii aferente (nervul optic)
sau eferente (nervul oculomotor).

Structură - irisul este constituit din:


- stroma iridiană (Stroma iridis), reprezintă elementul structural
principal al irisului. Este formată dintr-o rețea de fibre de colagen, în ochiurile
căreia se găsesc muşchiul sfincter al pupilei, mușchiul dilatator al pupilei, vase
și nervi. Stroma este dispusă între 2 straturi limitante: anterior și posterior, care
reprezintă condensări ale stromei.
La nivelul stromei se evidențiază 2 tipuri de celule:
- pigmentate, melanocite și
- nepigmentate, în special fibroblaste.
Vasele stromei includ arteriole, capilare și venule. Ramurile arteriale
provin din cercul arterial mare al irisului și au traiect radiar spre marginea
pupilară. Venele au pereți foarte subțiri.
Fibrele nervoase de la nivelul stromei sunt în general amielinice.
- epiteliul pigmentar (Epithelium pigmentosum) sau epiteliul posterior
este situat posterior de stromă. Este format din celule rectangulare sau
piramidale care conțin o cantitate mai mare de pigment.

Vascularizaţie – vascularizaţia irisului este foarte bogată; vasele au dispoziţie


radiară şi se anstomozează între ele formând două cercuri arteriale ale irisului:
mare şi mic.
Cercul arterial mare al irisului (Circulus arteriosus iridis major) este
format din:

21
 arterele ciliare lungi posterioare (în număr de 2-3), care după ce au
străbătut supracoroida se divid în două ramuri terminale la nivelul
corpului ciliar;
 arterele ciliare anterioare sunt ramuri ale arterelor musculare. Perfo-
rează sclera la nivelul inserţiei musculare şi se anastomozează cu ra-
murile arterelor ciliare lungi posterioare. Astfel, se formează un inel
arterial – cercul arterial mare al irisului. De la nivelul lui iau naştere
trei tipuri de ramuri: ramuri ciliare (destinate corpului ciliar), ramuri
iridiene şi ramuri coroidiene (care se îndreaptă spre ora serata).
Cercul arterial mic al irisului (Circulus arteriosus iridis minor) este
format din ramurile iridiene cu originea în cercul arterial mare. Ele se
îndreaptă radiar şi la nivelul marginii pupilare se divid fiecare în două ramuri.
Prin anastomoza acestora în jurul pupilei se formează cercul arterial mic.
Existenţa cercului arterial mic în jurul pupilei este controversată.
Venele irisului pornesc de la nivelul pupilei, au direcţie radiară, traver-
sează corpul ciliar şi drenează în venele vorticoase.

Inervaţie – nervii irisului provin din nervii ciliari lungi şi scurţi; ei formează
un plex iridian din care se desprind 3 tipuri de fibre:
 anterioare, cu rol senzitiv,
 musculare, motorii pentru cei doi muşchi,
 vasomotorii, pentru reglarea circulaţiei iridiene.

Considerații clinice

Aniridia - absența irisului,


Colobomul - lipsă de substanță uni- sau bilateral,
Heterocromia - culoarea irisului diferă de la un ochi la altul sau există
porțiuni ale irisului cu colorație diferită; poate fi congenitală sau cauzată de o
inflamație.

22
Spaţiul unghiului iridocornean (Spatia anguli iridocornealis)

Spaţiul unghiului iridocornean reprezintă o zonă de tranziţie între cor-


nee, scleră, iris şi corpul ciliar. El cuprinde mai multe elemente:
 limbul cornean,
 joncţiunea iridociliară,
 reţeaua trabeculară,
 sinusul venos scleral (canalul venos al lui Schlemm),
 unghiul iridocornean.

Limbul cornean (Limbus corneae) este o zonă de joncţiune între


corneea transparentă şi sclera opacă. Are forma unui inel translucid (eliptică,
cu axul mare orizontal).
Se descriu:
- limbul cornean anatomic - corespunzător joncțiunii corneosclerale,
- limbul cornean chirurgical, o zonă albastră de aproximativ 2mm,
situată la zona de tranziție între sclera albă și corneea transparentă (vizibilă
după incizia conjunctivei).
Limbul cornean conține căile de scurgere a umorii apoase și totodată
reprezintă zona de incizie pentru intervențiile la nivelul camerei anterioare a
bulbului ocular (tratamentul cataractei și glaucomului).
Este delimitat de 2 șanțuri:
Șanțul scleral extern, determinat de modificarea unghiului de curbură
între cornee și scleră.
Șanțul scleral intern format de pintenele scleral; conține canalul venos
scleral și aparatul de scurgere a umorii apoase.

Joncţiunea iridociliară este formată de inserţia circumferinţei irisului


pe baza corpului ciliar şi constituie peretele posterior al unghiului cilioscleral.
Inserţia se face posterior de pintenele scleral şi anterior de muşchiul ciliar şi
cercul arterial mare.

Reţeaua trabeculară (Rete trabeculare) este formată din lame


conjunctivo-elastice divergente, care se anastomozează între ele și delimitează
o serie de spații intertrabeculare.
Acest sistem de formă prismatic triunghiulară este dispus în profunzime,
paralel cu limbul cornean și are rol în evacuarea umorii apoase din camera
anterioară a bulbului ocular.
Vârful lui se află la nivelul corneei, iar baza pe pintenele scleral; faţa
externă este în contact cu sinusul venos scleral (canalul venos al lui Schlemm),
iar faţa posterioară formează limita periferică a camerei anterioare.
Reţeaua trabeculară prezintă două porţiuni:

23
Partea corneosclerală (Pars corneoscleralis), principală, este dispusă
la periferia corneei. Este formată din lamele de colagen perforate, conectate
prin fibre, care se dispun în evantai şi devin tot mai numeroase pe măsură ce se
apropie de pintenele scleral. Astfel, dacă la periferie sunt 3-4 straturi, la nivelul
pintenelui scleral numărul lor creşte până la 20.

Partea uveală (Pars uvealis), internă, mai puţin dezvoltată, este formată
din fibre care se întind de la periferia corneei la corpul ciliar.
Spațiile intertrabeculare sunt eliptice și devin tot mai mci, de la partea
uveală spre straturile profunde ale părții corneosclerale. Ele nu sunt aliniate,
astfel că umoarea apoasă are un traiect sinuos când le traversează, în traiectul
ei spre sinusul venos scleral.

Sinusul venos scleral (Sinus venosus sclerae) sau canalul venos al lui
Schlemm este situat în șanțul scleral intern:
- limbul cornean (superolateral) şi
- pintenele scleral (posterior).
Are structura unui canal endotelial dispus circular, paralel cu limbul
cornean. Peretele extern al canalului este mai rigid, în timp ce peretele intern
este mai elastic.
La nivelul lui au fost descrise canale interne (de dimensiuni reduse) care
fac legătura cu camera anterioară şi canale externe de dimensiuni variabile (de
la dimensiunile unui capilar până la dimensiunile unei vene episclerale) care
fac legătura cu venele intra- și episclerale.
Lumenul canalului prezintă o serie de septuri, care împiedică colabarea
peretelui intern al canalului și totdată mențin deschise canalele de scurgere a
umorii apoase.

Unghiul iridocornean este curpins între joncţiunea sclerocorneană - an-


terior, corpul ciliar şi iris - posterior. El formează porţiunea cea mai profundă a
camerei anterioare și are o valoare cuprinsă între 20 și 40o.
- reducerea valorii sub 20o = unghi închis;
- creșterea valorii peste 40-45o = unghi deschis.

Gradul de deschidere şi profunzime ale unghiului depind de mai mulţi factori:


 vârstă: îngust la nou-născut şi cu tendinţă de închidere la bătrâni,
 inserţia rădăcinii irisului,
 poziţia cristalinului: cristalin anterior = unghi îngust, cristalin
absent = unghi deschis,
 dezvoltarea porţiunii circulare a muşchiului ciliar – unghi îngust la
hipermetropi şi larg la miopi.

24
TUNICA INTERNĂ A BULBULUI OCULAR
(Tunica interna bulbi)
Retina (Retina)

Retina este tunica internă a bulbului ocular, singura de origine neurală și


cea mai importantă funcțional.
Este o membrană fină, delicată, de culoare uşor rozacee datorită
vascularizaţiei. Grosimea retinei variază de la 0,5 mm în vecinătatea papilei, la
0,18 mm la ecuator şi 0,1 mm la nivelul orei serata.
Ea se întinde de la nervul optic până la orificiul pupilar. La nivelul orei
serata (situată la 5 mm posterior de ecuator), retina îşi modifică profund
structura şi de aceea ea se împarte în două porţiuni:
 o porţiune optică, posterioară, întinsă până la ora serata – retina
vizuală,
 o porţiune oarbă, anterioară.
Macroscopic, retinei i se descriu:
 două suprafeţe: exterioară şi interioară,
 o margine sau circumferinţă anterioară.

Suprafaţa exterioară este convexă şi răspunde coroidei. Între cele două


nu există aderenţe decât la nivelul papilei optice şi a orei serata.

Suprafaţa interioară este concavă şi vine în raport cu corpul vitros, pe


care se mulează şi faţă de care nu prezintă aderenţe decât la nivelul orei serata.
Această suprafaţă este perfect netedă aproape în totalitate (aspect important
pentru o vedere normală) .

Ora serata (Ora serrata) este zona de tranziție între retină și segmentul
posterior, pars plana al corpului ciliar. Ea are un aspect dințat și culoare
albicioasă pe fondul întunecat al corpului ciliar. Corespunde marginii
anterioare a retinei.
Este determinată de succesiunea a 16-48 prelungiri dinţate ale țesutului
retinian în epiteliul ciliar; ele au formă triunghiulară, cu vârful spre văile
ciliare. Ora serata aderă puternic de corpul vitros.

Porţiunea oarbă a retinei (Pars caeca retine) acoperă faţa posterioară


a corpului ciliar şi faţa posterioară a irisului. Are la rândul ei două porţiuni:
 porţiunea ciliară (Pars cilliaris retinae) sau porţiunea mijlocie a
retinei şi,
 porţiunea iridiană (Pars iridica retinae) sau porţiunea anterioară.
Structura retinei ciliare - porţiunea ciliară a retinei este formată din 2
straturi de celule epiteliale: un strat pigmentar extern şi un strat intern ale cărui
celule dau naştere unui sistem de fibre transparente, inextensibile, care se
inseră pe cristalin formând fibrele zonulare.

25
Structura retinei iridiene – porţiunea iridiană a retinei este formată
dintr-un strat anterior ce conţine celule mioepiteliale (muşchiul dilatator al
irisului) şi un strat posterior pigmentar.
Porţiunea optică a retinei (Pars optica retinae) se întinde de la ora
serata la papila nervului optic.
Structură - prezintă două foiţe:
 externă – epiteliul pigmentar,
 internă – membrana nervoasă, înalt diferenţiată la nivelul căreia pot
fi distinse dinspre exterior spre interior 9 straturi.

Stratul pigmentar (Stratum pigmentosum) este dispus superficial, în


raport cu coriocapilara. Este format din celule cu aspect polimorf şi măsoară
aproximativ 10-20 µ grosime. La nivelul orei serata epiteliul pigmentar se
prelungeşte cu cel al corpului ciliar. La nivelul maculei, celulele pigmentare
sunt numeroase, direct proporţionale cu celulele fotoreceptoare. De pe faţa
internă a acestor celule se desprind o serie de prelungiri care se interpun între
conuri şi bastonaşe. Sub influenţa excitantului luminos pigmenţii pătrund în
aceste prelungiri şi astfel se asigură în jurul conurilor şi bastonaşelor o
„cameră obscură”.

Stratul nervos (Stratum nervosum) sau neuroepiteliu prezintă 9 straturi:


1. Stratul cu segmente interne şi externe (Stratum segmentorum externorum et
internorum) sau stratul cu conuri şi bastonaşe – celulele vizuale sunt de două
tipuri: unele cu bastonaşe, altele cu conuri. Ele au un corp mic şi două tipuri de
expansiuni: externă – reprezentată de con sau bastonaş şi o expansiune internă.
Conurile şi bastonaşele realizează un strat cu aspect striat, cu grosimea de 40 µ.
Bastonaşul este un cilindru fragil de 60 µ lungime, împărţit în 2
porţiuni: articol intern şi articol extern. Articolul extern este format din
numeroase discuri (2000), a căror membrană conţine rodopsină, care este
elementul fotoreceptor. Bastonaşul este adaptat pentru vederea crepusculară şi
aprecierea diferenţelor de intensitate a luminii.
Conul este o prelungire cu lungimea de 35 µ şi cu structură
asemănătoare cu bastonaşul. Conul este adaptat percepţiei formei şi culorii
obiectelor. Astfel, în fovea centrală există numai conuri dispuse în buchet
(circa 2500); conurile maculare sunt mai fine şi mai lungi decât cele periferice.
Articolul intern ale ambelor tipuri de celule are proprietăți contractile (la
lumină conurile se scurtează, iar bastonașele se alungesc) și vine în raport cu
artborizațiile primului neuron.
Celulele cu bastonaş la om sunt mai numeroase decât cele cu conuri.
S-au estimat 120-150 de milioane de celule cu bastonaş şi 6,3-6,8 milioane de
celule cu con.

2. Stratul limitant extern (Stratum limitans externum) lamă fină întinsă între
papilă şi ora serata; permite trecerea conurilor şi bastonaşelor.

26
3. Stratul nuclear extern (Stratum nucleare externum) este un strat gros (45 µ)
reprezentat de corpul celulelor cu conuri şi bastonaşe dispuse în 8-9 rânduri;
corpul celulelor cu con este de 3-4 ori mai voluminos decât cel al celulelor cu
bastonaş.

4. Stratul plexiform extern (Stratum plexiforme externum) conţine complexele


sinaptice ale celulelor fotoreceptoare cu celulele bipolare. Este mai gros la
nivelul regiunii maculare.

5. Stratul nuclear intern (Stratum nucleare internum) conţine 3 tipuri de celule:


bipolare, cu rol în neurotransmisie, celule orizontale de asociaţie şi celule de
susţinere. Cele mai importante sunt celulele bipolare. Dendritele sinapsă cu
celulele fotoreceptoare omonime. Ele reprezintă primul neuron al căii optice.

6. Stratul plexiform intern (Stratum plexiforme internum) este zona ce conţine


conexiunile sinaptice dintre celulele bipolare şi cele ganglionare.

7. Stratul ganglionar (Stratum ganglionicum) are 10-20 µ, cu excepţia regiunii


maculare unde ajunge la 80 µ. Celulele ganglionare sunt multipolare;
dendritele lor fac sinapsă cu celulele bipolare, iar axonii lor participă la
formarea nervului optic. După CAJAL se disting 3 tipuri de celule ganglio-
nare: celule gigante (30µ), celule medii (20µ) şi celule mici (7-8µ), acestea
fiind mai numeroase.

8. Stratul fibrelor nervoase (Stratum neurofibrarum) este format din axonii


celulelor ganglionare. Fibrele sunt dispuse paralel cu suprafaţa retinei, îşi
schimbă direcţia în unghi drept la nivelul discului optic şi formează o
proeminenţă inelară numită papila nervului optic. Axonii străbat lamina
cribroasă a sclerei şi devin mielinizaţi.

9. Stratul limitant intern (Stratum limitans internum) este o membrană subţire,


neregulată care separă fibrele optice de corpul vitros.

Retina prezintă în partea sa posterioară două regiuni cu aspect diferit,


speciale din punct de vedere morfologic şi fiziologic: discul nervului optic şi
macula.

Discul nervului optic (Discus nervi optici) corespunde locului unde


retina se continuă cu nervul optic. La examenul oftalmoscopic discul are
culoare alb-roz, este rotund sau uşor ovalar şi dispus la 3 mm medial şi 1 mm
inferior de polul posterior al bulbului ocular. El măsoară la adult 1,5-1,8 mm.
În centrul discului se află o uşoară depresiune fiziologică excavaţia discului
(Escavatio disci). La nivelul ei se observă vasele centrale ale retinei.

27
Macula (Macula lutea) sau pata galbenă ocupă exact polul posterior al
bulbului ocular. Este o regiune pigmentată de formă ovalară cu diametrul mare
de 2-4 mm. Pigmentul gălbui (luteină) este secretat de celulele ganglionare și
bipolare.
Ea prezintă o depresiune numită foseta centrală (Fovea centralis) cu
diametrul de 1-2 mm. Marginile foveei corespund porţiunii celei mai groase a
retinei.
Fovea apare mai închisă la culoare, roşiatică, datorită faptului că în acest
punct retina este foarte subţire şi se vede stratul pigmentar.
La nivelul foveei nu există decât conuri dispuse într-un buchet central
(20000-30000 de conuri), în jurul căruia celelalte elemente se dispun în
spirală. La periferia foveei se evidenţiază şi câteva bastonaşe.

Foveola (Foveola) este porţiunea cea mai subţire a foveei centrale cu


diametrul de aproximativ 0,2-0,4 mm. Ea conţine numai conuri (aproximativ
2500).

Vasele retinei (Vasa sanguinea retinae)


Vascularizația arteială a retinei este asigurată în cea mai mare parte de
artera centrală a retinei (A.centralis retinae, pars intraocularis), ramură din
artera oftalmică, la care se adaugă și vasele coriocapilarei (pentru1/3 externă).

Artera oftalmică (A.ophtalmica) ia naştere din artera carotidă internă la


nivelul proceselor clinoidiene anterioare. Traversează canalul optic, pătrunde
în orbită şi se termină la nivelul unghiului medial al ochiului prin artera
unghiulară.
Artera centrală a retinei este prima ramură colaterală, subţire, a arterei
oftalmice, luând naştere de obicei din prima porţiune a arterei, înainte de
pătrunderea ei în orbită.
Se orientează anterior, în raport cu faţa laterală a nervului optic şi la
1 cm posterior de polul posterior al bulbului ocular pătrunde în nervul optic.

Străbate apoi nervul optic şi ajunge la nivelul papilei, unde dă naştere


următoarelor ramuri colaterale:
 Arteriola temporală retiniană superioară (Arteriola temporalis
retinae superior),
 Arteriola temporală retiniană inferioară (Arteriola temporalis
retinae inferior),
 Arteriola nazală retiniană superioară (Arteriola nasalis retinae
superior),
 Arteriola nazală retiniană inferioară (Arteriola nasalis retinae in-
ferior),
 Arteriola maculară superioară (Arteriola macularis superior),
 Arteriola maculară inferioară (Arteriola macularis inferior),
 Arteriola maculară medie (Arteriola macularis media).

28
Prin anastomozarea acestor ramuri în jurul nervului optic se formează
cercul vascular al nervului optic (Circulus vasculosus nervi optici).
La nivelul punctului de penetrare al nervului optic prin scleră, acesta
este înconjurat de cercul vascular al nervului optic.

La nivelul retinei se descriu două reţele arteriale:


 O reţea superficială localizată în stratul plexiform extern,
 O reţea profundă, dispusă la limita dintre stratul nuclear intern şi
stratul plexiform intern. Această reţea este mai bine dezvoltată.

Venulele retinei pornesc de la periferie şi la nivelul papilei se unesc şi


formează un trunchi unic - vena centrală a retinei (V.centrale retinae, pars
intraocularis). Ea urmează axul nervului optic, cel mai frecvent fiind situată
lateral de arteră şi se varsă fie direct în sinusul cavernos, fie în vena oftalmică
superioară.

Afluenţii de origine ai venei centrale a retinei sunt:


 Venula temporală retiniană superioară (Venula temporalis retinae
superior),
 Venula temporală retiniană inferioară (Venula temporalis retinae
inferior),
 Venula nazală retiniană superioară (Venula nasalis retinae supe-
rior),
 Venula nazală retiniană inferioară (Venula nasalis retinae infe-
rior),
 Venula maculară superioară (Venula macularis superior),
 Venula maculară inferioară (Venula macularis inferior),
 Venula maculară medie (Venula macularis media).

29
Considerații clinice

Retina:
Afecțiuni ale celulelor fotoreceptoare:
Hemeralopia (cecitate diurnă) - afectarea celulelor cu con,
Nictalopia (cecitate nocturnă) - afectarea celulelor cu bastonaș (congenitală,
deficit sever de vitamina A),
Daltonism (cecitate cromatică) - anomalii de dezvoltare a celulelor
fotoreceptoare,
Afecțiuni vasculare:
Retinopatia diabetică,
Retinopatia hipertensivă,
Ocluzia ACR (spasm, embolie),
Tromboza VCR,
Hemoragii,
Afecțiuni degenerative:
Degenerescența maculară - frecventă la vârstnici,
Retinopatia pigmentară - degenerescența retiniană periferică
(epiteliul pigmentar),
Dezlipirea retinei: separarea celor 2 straturi ale porțiunii optice a retinei
(idiopatică, secundară unor traumatisme)
Cecitatea (congenitală sau dobândită) - afectarea retinei, a mediilor
transparente și refringente, sau a căilor/ariilor optice.

Nervul optic:
Anomalii congenitale:
- hipoplazia nervului optic,
- excavația discului optic,
- colobomul discului optic,
- megalopapilia,
- pigmentarea discului optic (dezpozite de melanină),
- inflamații: nevrite,
- atrofie,
- tumori,
- edem papilar - creșterea presiunii LCS,
- glaucom - ansamblul afecțiunilor care determină lezarea progresivă,
ireversibilă a nervului optic, cu diminuarea acuității vizuale, până la cecitate.

30
MEDIILE TRANSPARENTE ȘI REFRINGENTE
ALE BULBULUI OCULAR

În interiorul bulbului ocular, în spaţiul circumscris de cele trei tunici


concentrice, se află o serie de structuri anatomice transparente, pe care le
străbat razele luminoase în traiectul lor spre retină.

CRISTALINUL (Lens)

Cristalinul este o lentilă biconvexă aşezată posterior de iris şi de


umoarea apoasă şi anterior de corpul vitros. Este menţinut în poziţie printr-un
sistem de fibre care constituie zonula ciliară a lui Zinn sau ligamentul
suspensor al cristalinului.
Rol:
- focalizarea razelor luminoase la nivelul retinei.
Principala lui proprietate este plasticitatea care îi permite să-şi modifice
curburile şi indicele de refracţie în cursul acomodării.
Indicele de refracție al cristalinului este de 15 dipotrii (mai mic decât cel
al corneei).
Dimensiuni:
- 9-10 mm înălţime,
- 4 mm grosime,
- 0,2 g greutate.
Ca orice lentilă, cristalinul prezintă două feţe: anterioară şi posterioară și
o circumferință.

Faţa anterioară (Facies anterior) a cristalinului, mai plană (raza de


curbură ~ 10 mm), vine în raport cu irisul, împreună cu care delimitează
camera posterioară, limitată la exterior de unghiul cilioiridian. Porţiunea cea
mai proeminentă a feţei anterioare se numeşte pol anterior (Polus anterior).
Faţa posterioară (Facies posterior), mai convexă (raza de curbură ~ 6
mm), vine în raport cu corpul vitros, existând o zonă de aderenţă între cele
două elemente. La fel ca şi faţa anterioară şi cea posterioară prezintă un pol
posterior (Polus posterior).
Axul (Axis) cristalinului uneşte cei doi poli și măsoară 4-6 mm.

Ecuatorul (Equator) sau circumferința cristalinului corespunde locului


de întâlnire a celor două fețe și măsoară aproximativ 9-10 mm.
La nivelul lui se inseră fibrele zonulare, iar suprafața lui prezintă o serie
de creneluri care corespund văilor ciliare. Ele sunt determinate, cel puţin
parţial de tracţiunile exercitate de fibrele zonulare și diminuă sau dispar atunci
când fibrele zonulare se relaxează.
31
Între ecuator şi procesele ciliare există un spaţiu de aproximativ 1 mm
care corespunde limbului cornean.
În mod normal, cristalinul este perfect transparent (la bătrâni devine
gălbui) şi are consistenţă uşor păstoasă la periferie şi mai dur în porţiunea
centrală denumită nucleul cristalinului (Nucleus lentis). Consistenţa
cristalinului variază şi în raport cu vârsta; moale la copil, el devine ferm la
adult şi aproape dur la bătrâni.

Structură – cristalinul este format din:


 capsulă,
 epiteliu,
 fibre,
 substanţă.

Capsula cristalinului (Capsuls lentis) sau cristaloida este o membrană


subţire şi transparentă care înveleşte cristalinul, scretată de epiteliu și fibre.
Este mai groasă la ecuator și în partea anterioară și subțire în partea
posterioară. Are un aspect omogen şi este formată din lamele de colagen
suprapuse. Acest aspect îi conferă elasticitate, proprietate care se reduce odată
cu înaintarea în vârstă.

Epiteliul cristalinului (Epithelium lentis) situat doar pe fața anterioară


a cristalinului este format dintr-un singur strat de celule cuboidale; el tapetează
faţa posterioară a porţiunii anterioare a capsulei cristaliniene.

Fibrele cristalinului (Fibrae lentis) sunt niște benzi celulare plate cu


direcţie antero-posterioară şi formă prismatică hexagonală pe secțiune.
Ele se formează pe tot parcursul vieții prin diferențierea celulelor
epiteliale, care suferă un proces de elongare și pe măsură ce se formează, se
dispun în straturi concentrice.
Lăţimea fibrelor variază între 7-8 µ în porţiunea centrală şi 10-20 µ la
periferie.
În raport cu poziția lor, se disting 3 straturi de fibre:
 centrale, primele formate, sunt aproape rectilinii și unesc cei doi poli,
 mijlocii, au traiect curb, cu concavitatea central,
 superficiale, fibrele tinere, care au un traiect din ce în ce mai complex,
pe măsură ce se apropie de capsulă. Pe parcursul embriogenezei,
extremitățile lor sunt unite de o substanță ciment intefibrilară și dau
naștere unor formațiuni numite raze (Radii). Din unirea razelor rezultă
stele. Joncțiunea fibrelor centrale formează stele cu 3 colţuri sau „Y” pe
faţa anterioară şi de „Y” întors pe faţa posterioară. Stelele din straturile
mai superficiale, formate după naștere, sunt tot mai complexe, cu raze
mai numeroase (6-15), cu aspect dendritic.

32
Fibrele centrale sunt scurte, mai dense (conferă duritatea nucleului
cristalinian) şi lipsite de nucleu, în timp ce fibrele superficiale sunt mai late,
mai moi şi posedă nuclei. Marginile fibrelor centrale sunt dantelate, iar cele ale
fibrelor periferice sunt netede.
Creşterea regulată a fibrelor determină straturi concentrice, fiecare alcă-
tuit din fibre de aceeaşi vârstă.

Substanţa cristalinului (Substantia lentis) este o lamă subţire dispusă


între porţiunea anterioară a capsulei şi epiteliu, între epiteliu şi masa de fibre şi
între fibre şi porţiunea posterioară a capsulei. Central, ea se întinde de la un
pol la celălalt şi participă la formarea structurile sub formă de stele pe care se
inseră fibrele cristalinului.

Considerații clinice

Afakia - absența cristalinului,


Anomalii de formă și dimensiuni:
Lenticonus - formă conică a fețelor,
Lentiglobus - deformare sferică generalizată,
Colobomul - fantă,
Microsferofachia - cristalin mic, sferic,
Anomalii de poziție:
Subluxația - deplasare parțială,
Luxația - deplasarea totală (anterioară sau posterioară),
Cataracta - opacifierea cristalinului.

ZONULA CILIARĂ
(Zonula ciliaris)

Zonula ciliară sau ligamentul suspensor al cristalinului este formată


dintr-un sistem de fibre radiare întinse de la corpul ciliar (majoritatea din pars
plana) la capsula cristalinului, în zona ecuatorială.
Pe secţiune sagitală, zonula are formă triunghiulară cu baza la ecuatorul
cristalinului şi vârful la ora serata. Este formată din fibre transparente,
inelastice.

33
Prezintă:
O faţa anterioară care constituie limita posterioară a camerei
posterioare, delimitată între iris - anterior, cristalin şi zonulă - posterior şi
corpul ciliar - la periferie. Zonula se pliază ca şi procesele ciliare formând o
serie de cute şi şanţuri. Ea aderă la procesele ciliare, dar la nivelul văilor
ciliare rămân mici spaţii numite spaţii zonulare (Spatia zonularia) care
reprezintă recesuri ale camerei posterioare. Ele comunică larg la nivelul bazei
proceselor ciliare cu camera posterioară, fiind de fapt nişte diverticuli ai
acesteia. Numărul spaţiilor este aproximativ egal cu cel al văilor ciliare (70).

O faţă posterioară, în raport cu corpul vitros, între ele delimitându-se


un spaţiu, care se lărgeşte progresiv încât la nivelul cristalinului ia aspectul
unui veritabil canal, canalul lui Petit sau spaţiul retrozonular (Spatium
retrozonulare). Acest spaţiu are aspect triunghiular pe secţiune sagitală, cu
baza la cristalin şi este delimitat posterior de corpul vitros şi anterior de fibrele
zonulare. Calibrul său nu este uniform; prezintă porţiuni îngustate, care
corespund ridicăturilor ciliare şi porţiuni mai dilatate care corespund văilor
ciliare. Fibrele formează fascicule, separate prin fante care devin căi de
comunicare între canal şi camera posterioară.
Fibrele zonulare (Fibrae zonulares) au aproximativ 7 mm lungime şi
2-8 µ lăţime și sunt grupate în fascicule elastice. Ele au rolul de a menţine în
poziţie cristalinul şi de a transmite forţele generate de muşchiul ciliar în
procesul de acomodare.
În funcție de grosime, fibrele sunt de 3 tipuri:
- tipul I - groase, ondulate,
- tipul II - subțiri și netede,
- tipul II - foarte fine și cu traiect circular.
În funcţie de modul de inserţie a fibrelor, acestea se împart în:
 fibre orbiculo-capsulare posterioare, care pornesc de la nivelul inelu-
lui ciliar şi se inseră pe partea posterioară a capsulei cristaliniene;
 fibre orbiculo-capsulare anterioare, mai groase care se inseră în
porţiunea periferică a părţii anterioare a capsulei;
 fibre cilio-capsulare posterioare, foarte fine şi numeroase, care por-
nesc din văile ciliare şi se inseră între fibrele orbiculo-capsulare şi
ecuator;
 fibre cilio-ecuatoriale, numeroase, pornesc de pe vârful proceselor
ciliare şi se inseră pe ecuator;
 fibre cilio-ciliare, întinse între două porţiuni ale corpului ciliar; au rol
de susţinere.
Fibrela zonulare anterioare și posterioare delimitează între ele un spaţiu
dispus în jurul ecuatorului (canalul lui Hannover).

Vascularizație și inervație
Cristalinul este lipsit de vase şi nervi, nutriţia lui realizându-se prin di-
fuziunea lichidelor prin capsulă de la nivelul proceselor ciliare. Circulaţia li-
chidelor nutritive se face prin interstiţiul fibrelor.
34
Procesul de acomodare
Cristalinul este singurul element variabil al mediilor transparente şi re-
fringente ale bulbului ocular. Prin modificarea curburilor sale (aplatizare -
bombare), el face ca razele luminoase de la obiectele privite, situate aproape
sau la distanţă să se focalizeze strict la nivelul retinei, proces numit
acomodare.
Nivelul acomodării se măsoară în dioptrii, iar cristalinul are
aproximativ 20 dioptrii, asigurând 1/3 din puterea de refracție a ochiului.
Mecanismul de acomodare a cristalinului a fost explicat de Helmholtz
astfel:
 la privirea obiectelor apropiate se contractă muşchiul ciliar şi se re-
laxează fibrele zonulare. În felul acesta cristalinul eliberat de tracţiu-
nea ecuatorială şi datorită proprietăţilor lui elastice îşi bombează fe-
ţele (în special cea anterioară) şi creşte diametrul antero-posterior în
dauna celui vertical.
 la privirea obiectelor îndepărtate, muşchiul ciliar se relaxează şi fi-
brele zonulare tracţionează porţiunea ecuatorială a cristalinului, care
astfel se aplatizează şi îşi reduce diametrul antero-posterior.

La ochiul emetrop, cristalinul realizează perfect această funcţie până


aproximativ în jurul vârstei de 40 de ani. După această vârstă datorită unei
scleroze progresive a substanţei cristalinului, amplitudinea acomodării scade,
astfel că imaginea se formează posterior de retină. Se pierde claritatea vederii
de aproape, iar vederea la distanţă care corespunde unei relaxări a muşchiului
cilar este bună.

Considerații clinice

Viciile de refracție:
Prezbiopia - diminuarea abilității de acomodare odată cu înaintarea în
vârsta; se corectează cu lentile biconvexe.
Tulburări de acomodare:
- insuficiența de acomodare (vârstă, afecțiuni neurologice etc.),
- spasmul de acomodare (afectarea mușchiul ciliar).

35
CAMERELE BULBULUI OCULAR
(Camerae bulbi)

Camera anterioară (Camera anterior) a bulbului ocular este re-


prezentată de spaţiul cuprins între faţa posterioară a corneei şi faţa anterioară a
irisului. Peretele ei anterior este convex; peretele posterior bombează puţin
înspre lumenul camerei.
Dimensiuni:
- diametru transversal de 12 mm,
- diametrul anteroposterior de 3 mm,
Este mai adâncă la persoanele cu hipermetropie, la copii și la persoanele
în vârstă. Reducerea adâncimii sub 2,5 mm crește riscul de închidere a
unghiului iridocornean.
Ea conţine umoare apoasă (~ 25 ml).

Umoarea apoasă (Humor aquosus) este un lichid clar, transparent, care


se găsește în cerele posterioară și anterioară ale bulbului ocular.
Are o compoziţie chimică aproape similară cu cea a plasmei, dar conține
mai puține proteine și glucoză și mai mult acid lactic și ascorbic. Conţine 98%
apă, iar indicele de refracţie este de 1,336.
Cantitatea de umoare apoasă variază între 0,2-0,3 cm3. Umoarea apoasă
se produce la nivelul proceselor ciliare, printr-un mecanism complex de filtrare
a sângelui, secreție și difuziune, cu o rată de 1,5-4,5 μl/minut. Pătrunde din
camera posterioară prin orificiul pupilar în camera anterioară.
Umoarea apoasă părăsește bulbul ocular prin canalele de drenaj situate
în camera anterioară, la joncţiunea iridosclerocorneană; la acest nivel,
traversează reţeaua trabeculară și ajunge în canalul venos al lui Schlemm, de
unde este drenată apoi în sistemul venos.

Rol:
- asigură nutriția cristalinului, corneei și irisului,
- elimină produșii de catabolism ai acestor structuri,
- constituie un mediu transparent necesar vederii,
- contribuie la menținerea presiunii intraoculare (12-22 mmHg),
- asigură protecție împotriva razelor UV.

Camera posterioară (Camera posterior) este un spațiu situat între faţa


posterioară a irisului, faţa anterioară a cristalinului și corpul ciliar. Cele două
camere comunică prin orificiul pupilar, care permite trecerea umorii apoase
din camera posterioară în camera anterioară.

36
Camera postrema, camera vitroasă (Camera postrema; Camera
vitrea) este dispusă între faţa posterioară a cristalinului şi retină. Este cea mai
mare și reprezintă aproximativ 80% din volumul bulbului ocular. Ea conține
corpul vitros.

Corpul vitros (Corpus vitreum) este o substanţă transparentă delicată,


semifluidă care umple camera vitroasă.

Rol:
- menține forma bulbului ocular,
- amortizează şocurile contribuind la protecţia retinei,
- menține retina în poziție normală prin presiunea exercitată asupra ei.

De constituţie gelatinoasă, foarte bine hidratat, el primeşte conturul


sferic al bulbului ocular, dar este uşor deprimat anterior în porţiunea centrală
de către cristalin la nivelul fosei hialoidiene (Fossa hyaloidea).
Corpul vitros este conţinut în membrana vitroasă (Membrana vitrea),
o membrană subţire, care aderă anterior de corpul ciliar printr-un ligament
circular de 0,5 mm lăţime dispus în jurul fosei hialoidiene, iar posterior aderă
de papila nervului optic.
Porţiunea periferică a corpului vitros, alcătuită din fibre de colagen şi
hialocite este mai consistentă comparativ cu porţiunea centrală.
Corpul vitros este traversat de la discul nervului optic la polul posterior
al cristalinului de un canal – canalul hialoidian (Canalis hyaloidei), care în
prioada fetală este traversat de artera hialoidiană (A.hyaloidea). Această
arteră alimentează reţeaua arterială pericristaliniană, în cursul dezvoltării
cristalinului. Porţiunea centrală a canalului este frecvent îngustată şi
fragmentată.
Corpul vitros se prezintă sub forma unei substanţe gelatinoase - umoa-
rea vitroasă (Humor vitreus), divizată de un sistem de lamele care formează
stroma vitroasă (Stroma vitreus).
În jurul canalului hialoidian se dispune un sistem membranar format din
asocierea unor structuri lamelare şi orificii. Ele au o dispoziţie radiară în por-
ţiunea centrală, iar la periferie sunt dispuse circular, concentric.
Corpul vitros este format în procent de 98% din apă, 0,1% săruri și
restul proteine și polizaharide.

37
Considerații clinice

Hipertensiunea intraoculară (> 21 mmHg) cauze:


- producerea excesivă a umorii apoase,
- drenaj inadecvat,
- traumatisme oculare,
- administrarea unor medicamente.

Hipotonia intraoculară – scăderea tensiunii sub 7 mmHg


- diminuarea secreției umorii apoase,
- absorbția exagerată,
- diminuarea presiunii sanguine (arterele ciliare sau oftalmică),
- diminuarea corpului vitros,

Corpul vitros
Anomalii congenitale - persistența arterei hiloidiene,
Inflamații,
Hemoragii,
Tumori,
Lichefierea,
Detașarea posterioară a corpului vitros de retină.

38
STRUCTURILE ANEXE ALE BULBULUI
OCULAR
(Structurae oculi accessoriae)

Structurile anexe sau accesorii ale bulbului ocular sunt reprezentate de:
 periorbită,
 septul orbital,
 vagina bulbului ocular (capsula lui Tenon),
 spațiul episcleral,
 corpul adipos al orbitei,
 muşchii extrinseci ai bulbului ocular,
 fasciile musculare,
 sprâncenele,
 pleoapele,
 tunica conjunctivă,
 aparatul lacrimal.

PERIORBITA (Periorbita)

Periorbita este o membrană fibromusculară, subţire, care tapetează pere-


ţii cavităţii orbitale; are o culoare albă-sidefie. Este considerată periostul orbi-
tei, dar are nu numai rol de contenţie, ci şi un rol activ deoarece conţine fibre
musculare netede. Periorbita continuă la nivelul cavităţii orbitare dura mater
craniană, fiind considerată ca o expansiune a acesteia, uşor modificată.
Periorbita se inseră pe marginile orbitei şi se expansionează sub forma unui
inel, pe care se inseră septul orbital. La nivelul porţiunii anterioare a peretelui
medial al cavităţii orbitare se dedublează pentru a forma loja sacului lacrimal.
De la nivelul periorbitei pornesc o serie de septuri, care pe de o parte se
fixează pe tecile fibroase ale muşchilor extrinseci, iar pe de altă parte fixează
corpul adipos al orbitei. Se consideră astfel că periorbita aparţine sistemului
fibro-elastic al orbitei.
Din punct de vedere structural, se disting două părţi:
 parte fibroasă, formată din două straturi de fibre conjunctive cu
direcţie oblică: un strat extern, mai gros şi un strat intern, mai
subţire, de pe care se detaşează septurile;
 o parte musculară, care formează muşchiul orbital al lui Müler.

39
SEPTUL ORBITAL (Septum orbitale)

Este o membrană fibroasă, subţire, formată din ţesut fibro-elastic, alb-si-


defiu, mai dens în porţiunea externă. El constituie un ”văl” fibros, care separă
pleoapele de conţinutul orbital şi se întinde de la aditusul orbital până la tarsuri
şi ligamentele palpebrale, care le prelungesc.
Superior şi inferior septul orbital se inseră chiar la nivelul marginilor
orbitei.
Medial, septul orbital se inseră posterior de creasta lacrimală
posterioară, iar lateral se inseră anterior de ligamentul palpebral lateral.
Porţiunea centrală a septului orbital este mai subţie şi inserţiile ei sunt mai
puţin nete.
Septul orbital are două porţiuni: superioară şi inferioară.
Porţiunea superioară a septului orbital este străbătută de numeroase
orificii prin care trec elementele vasculo-nervoase de la nivelul orbitei -
pachetele vasculo-nervaose: lacrimal, supraorbital şi supratrohlear şi orificiul
venei unghiulare. Segmentul mijlociu al porțiunii superioare este traversat de
fibrele muşchiului ridicător al pleoapei superioare.
Porțiunea inferioară se inseră pe marginea tarsului inferior. Extremităţile
ambelor porţiuni ale septului orbital se termină pe marginile ligamentelor
palpebrale medial şi respectiv lateral.

VAGINA BULBULUI OCULAR (Vagina bulbi)

Vagina bulbului ocular sau capsula lui Tenon este o formaţiune fibro-
elastică ce acoperă porţiunea sclerală a bulbului ocular.
Are forma unui segment de sferă gol, cu deschiderea orientată anterior,
care se mulează pe cornee. Se întinde de la nivelul orificiului nervului optic,
unde se întrepătrunde cu fibrele sclerei, la limbul cornean.
Grosimea vaginei bulbului ocular nu este uniformă; albă, suplă, rezis-
tentă în regiunea ecuatorială, se subţiază atât posterior, cât mai ales anterior, pe
măsură ce se apropie de cornee.
Vagina bulbului ocular este formată din două foiţe: internă şi externă,
separate printr-un spaţiu închis numit spaţiu suprascleral sau episcleral.
Foiţa internă, bulbară sau sclerală, foarte subţire, este concavă şi netedă;
înveleşte sclera şi aderă intim de aceasta.
Foiţa externă, orbitară, mai groasă este mai bine individualizată. Ea pre-
zintă 2 segmente:
Segmentul anterior, preecuatorial vine în raport cu conjunctiva bulbară,
de care este separată printr-un spaţiu subconjunctival, care conţine vasele
conjunctivale. Prin faţa profundă, vagina formează limita anterioară a spaţiului
episcleral, la nivelul căruia se pot observa expansiunile muşchilor drepţi ai
bulbului ocular şi arterele ciliare anterioare.

40
Segmentul posterior al vaginei vine în raport cu corpul adipos al orbitei
şi cu numeroasele travee conjunctive care îl divizează şi care servesc drept
suport pentru elementele vasculonervoase.
Vagina bulbului ocular prezintă numeroase orificii:
 orificiul anterior, care circumscrie corneea,
 orificiile celor şase muşchi extrinseci ai bulbului ocular, dispuse
retroecuatorial, cu excepţia orificiului muşchiului drept inferior, care
se află anterior de ecuator,
 orificiul posterior al nervului optic,
 orificiile venelor vorticoase şi cele ale elementelor vasculonervoase
ciliare.

SPAŢIUL EPISCLERAL (Spatium episclaerale)

Spaţiul episcleral sau spaţiul suprascleral este un spaţiu virtual, delimitat


între cele două foiţe ale vaginei bulbului ocular. El este traversat de numeroase
travee conjunctive extrem de fine, laxe, a căror ansamblu formează ţesutul
episcleral. Datorită laxităţii lor, ele permit bulbului ocular să se mişte în
cavitatea formată de foiţa externă, fibroasă a capsulei lui Tenon. Spaţiul epis-
cleral conţine un lichid interstiţial.

CORPUL ADIPOS AL ORBITEI


(Corpus adiposum orbitae)

Corpul adipos al orbitei este format din ţesutul adipos care ocupă spa-
ţiile rămase libere între diferitele structuri ale orbitei, de la axul central repre-
zentat de nervul optic, până la pereţii orbitei, insinuându-se între muşchi.
El se subdivide în două părţi:
- spaţiul central, intramuscular sau intraconal şi
- spaţiul periferic, perimuscular sau extraconal.
Spaţiul central se dispune în jurul tecii nervului optic şi acoperă polul
posterior al bulbului ocular. Această grăsime are aspect fin lobulat; lobulii de
la vârful orbitei sunt mai mari și înconjurați de o membrană fibroasăsubțire.
Spaţiul periferic este mai bine delimitat. Ţesutul adipos se amplasează
în spaţiile intermusculare şi se dispune sub forma a unor lobuli mai mici,
delimitați prin septuri fibroase bine definite.

Considerații clinice

Exoftalmia - protruzia anterioară a bulbului ocular (hipertiroidism, inflamații,


tumori).

41
FASCIILE MUSCULARE (Fasciae musculares)

Fiecare dintre muşchii extrinseci ai bulbului ocular este învelit de la


originea sa până la nivelul inserţiei sclerale de un manşon celulo-fibros numit
fascie musculară.
Structura acestor fascii este diferită în porţiunea posterioară a
muşchiului faţă de cea anterioară. Astfel, în porţiunea posterioară ele sunt
foarte fine, transparente şi se îngroaşă progresiv spre anterior fuzionând în
apropierea inserţiei sclerale a muşchiului cu vagina bulbului ocular.
Fiecare fascie este formată din 2 foiţe:
- foiţa bulbară, care corespunde feţei profunde a muşchiului şi
- foiţa orbitală, care acoperă faţa superficială a muşchiului.

În structura fasciilor musculare intră două tipuri de fibre:


 longitudinale, situate în profunzime, care perforează oblic muşchiul
şi se condensează apoi în jurul corpului muscular;
 circulare, dispuse superficial; cu aspect curb, ele se etalează pe
suprafaţa bulbului ocular, în special în porţiunea preecuatorială, unde
formează un adevărat inel.
La nivelul marginilor fiecărui muşchi, fibrele transversale ale foiţei
orbitale fuzionează cu fibrele foiţei bulbare şi se întind până la muşchiul
învecinat alcătuind membrane intermusculare.
Fasciile musculare, membranele intermusculare şi muşchii drepţi
constituie în ansamblu un con musculo-aponevrotic cu baza anterior,
răspunzând vaginei bulbului ocular.

42
MUŞCHII EXTRINSECI AI BULBULUI OCULAR
(Musculi externi bulbi oculi)

Cavitatea orbitală conţine 8 muşchi destinaţi mişcărilor bulbului ocular


şi pleoapelor: muşchiul orbital, muşchii drepţi în număr de 4, muşchii oblici în
număr de 2 şi muşchiul ridicător al pleoapei superioare.

MUŞCHIUL ORBITAL

Muşchiul orbital (M.orbitalis) al lui Müller este o lamă musculară


netedă, care acoperă ca o punte fisura orbitală inferioară şi se pierde în
periorbită. El separă conţinutul orbitei de fosa pterigopalatină.
Limitele sunt foarte variabile, lungimea muşchiului variind între 1-10
mm.
Mușchiul orbital este format din fibre musculare netede; fața lui orbitală
este concavă și este acoperită de o fascie fibroasă subțire.
Rolul lui nu este bine definit. S-a constatat că la vârful orbitei, vena
oftalmică se divide în câteva canale venoase, situate între inelul tendinos
comun și mușchiul orbital; de asemenea, mușchiul orbital este traversat de
câteva canale venoase, care se îndreaptă spre plexul venos pterigoid. Datorită
relațiilor strânse între mușchiul orbital și canalele venoase, i se atribuie un
posibil rol în dinamica vasculară.

Motilitatea bulbului ocular este un fenomen foarte complex, la


realizarea căruia contribuie 6 muşchi:
 4 cu direcţie antero-posterioară - muşchii drepţi: superior, inferior,
medial şi lateral şi
 2 cu direcţie oblică faţă de axul sagital al bulbului ocular - muşchii
oblici: superior şi inferior.

Aceşti muşchi alcătuiesc un ansamblu anatomic în formă de con, cu vâr-


ful posterior, spre vârful orbitei, unde se inseră, cu excepţia muşchiului oblic
inferior. Toţi sunt muşchi striaţi, turtiţi, sub forma unor panglici.

43
MUŞCHII DREPŢI

Muşchii drepţi sunt denumiţi în raport cu poziţia lor faţă de pereţii


cavităţii orbitale: muşchiul drept superior (M.rectus superior), muşchiul
drept inferior (M.rectus inferior), muşchiul drept medial (M.rectus
medialis) şi muşchiul drept lateral (M.rectus lateralis).
Cei 4 muşchi drepţi şi muşchiul oblic superior se inseră prin intermediul
unei formaţiuni tendinoase inelare - inelul tendinos comun sau tendonul lui
Zinn.

Inelul tendinos comun (Anulus tendineus communis) se situează în


depresiunea omonimă din dreptul orificiului orbital al canalului optic şi a
porţiunii învecinate a fisurii orbitale superioare.
Având aspect de pâlnie, inelul tendinos comun este divizat în două
compartimente:
- superior (tendonul lui Lockwood), prin care trec nervul optic şi artera
oftalmică şi
- inferior (tendonul lui Zinn), care corespunde fisurii orbitale
superioare şi prin care trec nervii oculomotor, abducens şi nazociliar.
Lateral de inelul tendinos comun trec nervii trohlear, lacrimal şi frontal.
Inelul tendinos comun este o bandă de țesut fibros, albă-sidefie cu o lun-
gime de circa 5 mm şi o grosime de 2 mm, orientată postero-anterior. Ea se
lărgeşte progresiv şi se divide în 4 bandelete, la nivelul cărora se situează
muşchii motori ai bulbului ocular.

Corpul muscular
De la originea pe inelul tendinos comun, (după aproximativ 8mm) cei 4
muşchi drepţi se îndreaptă anterior şi divergent, de-a lungul peretelui
corespunzător al orbitei până aproximativ la nivelul ecuatorului bulbului
ocular. Cei 4 muşchi drepţi formează posterior de bulbul ocular un con a cărui
ax este format de nervul optic.

Inserţiile anterioare – după un traseu de 40-42 mm lungime, muşchii


drepţi, se termină fiecare prin câte o lamă tendinoasă de 7-10 mm lungime şi
10 mm lăţime pe scleră; inserția se face de-a lungul unei linii neregulate,
muşchiul drept medial fiind situat cel mai anterior, iar mușchiul drept superior,
cel mai posterior.
Distanţa inserţiei muşchilor drepţi în raport cu corneea creşte de la
dreptul medial la dreptul superior şi de la dreptul inferior la cel lateral în
progresie aritmetică: 5, 6, 7, 8 mm.

44
MUŞCHII OBLICI

În număr de doi, ei sunt denumiţi tot în raport cu aşezarea lor faţă de


bulbul ocular: muşchiul oblic superior (M.obliquus superior) şi muşchiul
oblic inferior (M.obliquus inferior).
În ansamblu, cei doi muşchi oblici formează o chingă musculară oblică,
al cărei ax formează cu axul bulbului ocular un unghi de aproximativ 50o cu
deschiderea anterior.

Muşchiul oblic superior (M.obliquus superior), cel mai lung şi mai


subţire dintre muşchii extrinseci ai bulbului ocular este un muşchi digastric.
Inserţiile muşchiului sunt descrise diferit. Concepţia clasică susţine că
inserţia muşchiului se face pe inelul tendinos comun. Alţi autori afirmă că
muşchiul se inseră pe periostul orbitei supero-medial faţă de canalul optic.
Traiectul muşchiului oblic superior este complex şi prezintă trei porţiuni
succesive:
- un corp muscular cilindric, care continuă spre anterior tendonul de
origine.
- a doua porţiune, trohleea (Trochlea) este un tendon rotunjit de 4-6
mm, care se angajează într-un inel fibrocartilaginos fixat la nivelul
fosetei trohleare. Tendonul alunecă în scripete prin intermediul unei
burse seroase, care înconjoară tendonul ca o sinovială – vagina ten-
dinoasă a muşchiului oblic superior (Vagina tendinis musculi
obliqui superioris).
- a treia porţiune, în tendonul îşi schimbă direcţia îndreptându-se
inferior, lateral şi posterior, se curbează după convexitatea bulbului
ocular şi lărgindu-se ca un evantai se inseră în cadranul supero-
lateral al emisferei posterioare a bulbului ocular, în apropierea venei
voticoase superioare laterale (temporale). Linia de inserţie sclerală,
lungă de 1 mm, descrie o curbă cu convexitatea orientată postero-
lateral.

Muşchiul oblic inferior (M.obliquus inferior) este cel mai scurt dintre
muşchii extrinseci ai bulbului ocular. În opoziţie cu ceilalţi muşchi, el nu se in-
seră la nivelul vârfului orbitei.
Muşchiul ia naştere prin scurte fibre tendinoase pe planşeul orbitei, într-
o fosetă situată lângă orificiul superior al canalului nazolacrimal. De la origine,
corpul muscular se orientează oblic lateral şi posterior, trece inferior de
muşchiul drept inferior, se mulează pe curbura bulbului ocular şi se inseră în
cadranul infero-lateral al emisferei posterioare, la 5-6 mm distanță de orificiul
nervului optic.

45
Vascularizaţia mușchilor extrinseci

Arterele
Muşchiul drept superior primeşte ramuri din două surse arteriale: artera
oftalmică, pentru porţiunea posterioară a muşchiului şi artera lacrimală pentru
porţiunea anterioară. Fiecare arteră dă naştere la 2-3 ramuri.
Muşchiul drept medial este irigat de artera musculară inferioară, care dă
naştere la 6-8 ramuri.
Muşchiul drept inferior primeşte 3-7 ramuri din artera musculară infe-
rioară.
Muşchiul drept lateral este irigat de artera lacrimală prin 2-5 ramuri; in-
constant, mai poate primi ramuri şi din artera musculară inferioară.
Muşchiul oblic superior este vascularizat din surse arteriale diferite:
pântecul posterior primeşte ramuri de la artera supraorbitală sau de la artera
etmoidală posterioară; pântecul anterior este vascularizat de ramuri din artera
oftalmică.
Muşchiul oblic inferior este vascularizat de artera musculară inferioară.

Venele
Sângele venos al muşchilor drepţi ai bulbului ocular drenează spre ve-
nele oftalmice superioară şi inferioară.
Sângele venos al muşchiului oblic superior drenează în principal spre
vena oftalmică superioară prin afluenţii ei de origine.
Sângele venos al muşchiului oblic inferior drenează în vena facială prin
intermediul venei unghiulare.

Inervaţia mușchilor extrinseci


Mușchii extrinseci ai bulbului ocular sunt inervați de 3 perechi de nervi
cranieni: oculomotor (III), trohlear (IV) și abducens (VI).

Nervul oculomotor inervează mușchii:


- drept superior,
- drept inferior,
- drept medial,
- oblic inferior.

Nervul trohlear inervează mușchiul:


- oblic superior.

Nervul abducens inervează mușchiul:


- drept lateral.

46
Acţiunea muşchilor drepţi şi oblici
Bulbul ocular este menţinut în poziţia fiziologică la nivelul orbitei
printr-un sistem complex de elemente anatomice, care îi permite să efectueze
mişcări în toate direcţiile, fără a-şi modifica raporturile faţă de pereţii orbitei.
Astfel, muşchii drepţi au tendinţa de a deplasa bulbul ocular posterior şi
medial; muşchii oblici tracţionează bulbul ocular anterior şi medial.
Tendinţa celor două grupe musculare de a deplasa bulbul ocular medial
este compensată de acţiunea muşchiului drept lateral şi de fibrele musculare
netede ale capsulei lui Tenon.
Acestor elemente li se adaugă acţiunea corpului adipos al orbitei, care
susţine bulbul ocular ca un înveliş elastic, ce nu-i permite deplasarea posterioară.
Un rol important îl au şi elementele vasculo-nervoase, în special nervul
optic, care împiedică deplasarea bulbului ocular spre anterior.
Mişcările bulbului ocular rezultă din combinarea mişcărilor care se efec-
tuează în jurul unor axe convenţionale, orientate în cele trei planuri ale spaţiului.
Cele trei axe se intersectează sub un unghi de 90o într-un punct comun
numit centru de rotaţie sau de mişcare, situat pe axul vizual al ochiului la 1,3
mm posterior de centrul bulbului ocular.
În jurul axului vertical se realizează mişcări de abducţie - adducţie.
În jurul axului transversal se efectuează mişcări de ridicare - coborâre.
În jurul axului antero-posterior se produc mişcări de rotaţie medială -
laterală.
Cei şase muşchi extrinseci ai bulbului ocular se grupează în trei centuri
(chingi) musculare, care au acţiuni antagoniste.
Muşchii drept medial şi lateral formează o centură dispusă în plan ori-
zontal; acest plan corespunde planului de mişcare a bulbului ocular în jurul
axului vertical:
- muşchiul drept lateral este abductor,
- muşchiul drept medial este adductor.
Ei au acţiune antagonistă în cazul aceluiaşi bulb ocular. Când acţiunea
lor este raportată la ambii ochi, muşchiul drept medial de la un ochi şi
muşchiul drept lateral de la celălalt ochi au acţiune sinergică.
Muşchii drept superior şi drept inferior formează o centură musculară
dispusă în plan vertical. Planul acestei chingi musculare formează cu axul sa-
gital al bulbului ocular un unghi de 25o; această dispoziţie permite efectuarea
unor mişcări mai complexe, combinate.
- muşchiul drept superior este în mod principal ridicător al bulbului
ocular şi accesor rotator medial;
- muşchiul drept inferior are ca acţiune principală coborârea bulbului
ocular şi accesor rotaţia laterală.
Muşchii oblici superior şi inferior formează o altă centură musculară
dispusă tot în plan vertical. Ea formează cu axul sagital al bulbului ocular un
unghi de 50o deschis anterior.
- muşchiul oblic superior este în principal rotator medial şi accesor
abductor şi coborâtor;
- muşchiul oblic inferior are ca acţiune principală rotaţia laterală, iar
accesor este abductor şi ridicător.
47
Mişcările complexe ale muşchilor extrinseci ai bulbului ocular, le
permite să acţioneze în mod diferit, ca anatagonişti sau sinergişti. Astfel, este
posibil ca bulbul ocular să fie orientat spre un anumit punct din spaţiu, nu
numai din poziţie de repaus ci şi din poziţie de mişcare. În cazul vederii
binoculare, mişcările bulbilor oculari se efectuează într-o strânsă
interdependenţă, coordonată şi reglată de un complex nervos.

Considerații clinice

Afectarea motilităţii oculare poate fi determinată:


- de o leziune musculară,
- de o leziunea a nervului motor, cel mai frecvent.
Datorită lungimii relativ mari a traiectului nervilor motori ai bulbului
ocular, leziunile acestora pot avea localizări diferite:
- la nivelul nucleilor de origine,
- la nivelul traiectului intracranian sau
- intraorbital.
Lezarea nervilor motori se manifestă obiectiv prin deviaţia bulbului
ocular şi limitarea mişcărilor efectuate de muşchiul afectat, pe care pacientul
încearcă să le compenseze prin poziţia capului (torticolis).
Nistagmus - mișcări involuntare, sacadate (congenital sau dobăndit),
Strabism - mișcările bulbilor oculari nu sunt coordonate, axele vizuale nu sunt
paralele,
Diplopia (vederea dublă) - paralizia nervilor motori sau a mușchilor extrinseci.

Paralizia nervului oculomotor (III)


Paralizia totală este relativ rară şi se manifestă prin ptoză palpebrală,
deviaţa laterală şi uşor inferioară a bulbului ocular prin acţiunea muşchilor
drept lateral şi oblic superior. Diplopia este absentă datorită ptozei palpebrale.
Paralizia parţială este mult mai frecventă şi afectează numai unul
dintre muşchi: ridicător al pleoapei superioare, drept superior sau drept medial.
De asemenea, sunt afectaţi şi muşchiul ciliar (acomodarea cristalinului
la privirea obiectelor apropiate) şi muşchiul sfincter al pupilei (midriază,
pentru că mai rămâne în funcţiune doar muşchiul dilatator al pupilei, acţionat
de simpatic.
Paralizia nervului trohlear (IV)
Paralizia nervului trohlear determină strabism unilateral. Ochiul este
orientat uşor medial şi superior cu diplopie, deoarece obiectele nu mai sunt
proiectate corespunzător la nivelul retinei. Coborârea ochiului este îngreunată.
48
Paralizia nervului abducens (VI)
Paralizia nervului abducens este cea mai frecventă paralizie oculară
izolată. Ea antrenează paralizia muschiului drept lateral, ceea ce duce la
strabism convergent şi diplopie. De asemenea există o limitare a mişcărilor de
rotaţie laterală a bulbului ocular.

MUŞCHIUL RIDICĂTOR AL PLEOAPEI


SUPERIOARE
(M.levator palpebrae superior)

Muşchiul ridicător al pleoapei superioare este un muşchi subţire, turtit,


de formă triunghiulară, interpus între muşchiul drept superior şi tavanul or-
bitei. El nu este implicat în mișcările bulbului ocular.
Muşchiul ia naştere pe periostul porţiunii aripii mici a osului sfenoidal,
superior de canalul optic şi pe porţiunea învecinată a inelului tendinos comun.
Tendonul de origine, se continuă cu corpul muscular, orientat anterior, care se
lăţeşte progresiv. Mușchiul este situat în proximitatea mușchiului drept
superior.
În apropierea marginii superioare a orbitei, el redevine tendinos,
etalându-se sub formă de evantai pe toată lăţimea pleoapei superioare. Fibrele
acestui tendon se dispun în două lame şi se termină în mod diferit:
 lama superficială (Lamina superficialis), care se inseră pe faţa
profundă a dermului pleoapei superioare,
 lama profundă (Lamina profunda), care se inseră pe tars şi pe
pereteţii medial şi lateral ai orbitei.
Muşchiul ridică porţiunea tarsală a pleoapei superioare şi descoperă cor-
neea. Prin această acţiune el este antagonist al muşchiului orbicular al ochiului.
Vascularizaţie şi inervaţie:
Arterele - În apropierea originii sale, muşchiul este irigat de ramuri ale
arterei oftalmice. Porţiunea anterioară primeşte ramuri din artera lacrimală şi
uneori din artera supraorbitală.
Venele – Muşchiul prezintă o reţea venoasă bogată, în special la nivelul
porţiunii sale anterioare, care constituie o largă anastomoză între vena oftal-
mică şi vena lacrimală.
Inervaţia muşchiului este asigurată de o ramură din nervul oculomotor
(III).

Considerații clinice

Blefaroptoza (căderea pleoapei superioare) – uni-sau bilaterală (disfuncție


musculară sau a nervului III).

49
SPRÂNCENELE
(Supercilium)

Sprâncenele sunt dispuse la nivelul arcurilor supraciliare şi au forma


unor proeminenţe rotunjite, acoperite cu fire de păr. Ele au rolul de a opri
scurgerea transpiraţiei de pe frunte la nivelul bulbului ocular. De asemenea
sprâncenele sunt foarte mobile şi au rol important în estetică și mimică.
Sprâncenele prezintă trei porţiuni:
 medială, mai mare şi rotunjită numită cap,
 mijlocie numită corp,
 laterală, mai subţiată numită coadă.

Stratigrafie:
Pielea este groasă şi aderentă la straturile subiacente. Firele de păr ale
sprâncenelor măsoară 0,5-2 cm sunt rezistente şi culoarea lor diferă de la un
individ la altul (de obicei au aceeaşi culoare cu părul capului). Firelor de păr le
sunt anexate glande sebacee şi sudoripare în număr destul de mare.
Ţesutul celular subcutanat este format din ţesut conjunctiv destul de
dens. Conţine numeroase elemente vasculonervoase, iar la nivelul capului
sprâncenei se află o condensare adipoasă, care întăreşte acest plan.
Planul muscular este destul de complex şi este format din două straturi:
 superficial, în care se găsesc muşchiul orbicular al ochiului şi
muşchiul occipitofrontal,
 profund, din care fac parte muşchii corugator al sprâncenei (sprânce-
nos) şi procerus.
Planul submuscular conţine ţesut celular lax care facilitează alunecarea
planului muscular pe planul osteoperiostic. Conţine elemente vasculonervoase.

Vascularizaţie şi inervaţie
Arterele dispuse sub forma unei reţele sunt ramuri din arterele supraor-
bitală, supratrohleară şi temporală superficială.
Venele drenează pe de o parte în vena oftalmică şi pe de altă parte în
vena temporală superficială.
Drenajul limfatic se realizează atât spre nodurile limfatice parotidiene
cât şi spre nodurile limfatice submandibulare.
Inervaţia senzitivă a sprâncenelor este asigurată de nervii supraorbital
şi supratrohlear, ramuri din nervul frontal (din nervul oftalmic).
Inervaţia motorie se realizează prin ramurile temporale ale nervului
facial.

50
PLEOAPELE
(Palpebrae)

Pleoapele sunt două pliuri musculo-membranoase, mobile, care acoperă


şi protejează porţiunea anterioară a bulbului ocular. Prin mişcările lor,
pleoapele întind pe suprafaţa bulbului ocular lichidul secretat de glandele
lacrimale și protejează bulbul ocular de corpii străini.
În raport cu poziția lor, se evidenţiază o pleoapă superioară (Palpebra
superior) şi o pleoapă inferioară (Palpebra inferior).
Când ochiul este deschis, pleoapa superioară acopară 1/6 din suprafața
corneei, iar cea inferioară ajunge doar la nivelul limbului cornean.
Fiecare pleoapă prezintă:
 2 feţe: anterioară şi posterioară,
 2 extremităţi: medială şi laterală,
 2 margini: posterioară şi anterioară.

Faţa anterioară (Facies anterior), cutanată este convexă. Ea prezintă o


porţiune centrală sau tarsală şi una periferică, ce formează în ansamblu un şanţ
– şanţul orbitopalpebral. Cel al pleoapei superioare este mai pronunţat, iar
cel al pleoapei inferioare este mai puţin profund şi mai aproape de marginea li-
beră a pleoapei. De asemenea şanţul este foarte marcat la bătrâni şi la persoa-
nele slabe.
Uneori un pliu cutanat vertical, concav lateral uneşte cele două şanţuri –
plica palpebronazală (Plica palpebronasalis), sau epicantul.

Faţa posterioară (Facies posterior) este concavă și se mulează pe faţa


anterioară a bulbului ocular. Este acoperită de conjunctivă.

Extremităţile pleoapelor se unesc formând:


 comisura medială (Commissura medialis palpebrarum) marcată de
proeminenţa ligamentului palpebral medial,
 comisura laterală (Commissura lateralis palpebrarum) de forma
unei depresiuni liniare, cu direcţie oblică inferior şi lateral.

Marginea posterioară (Limbus posterior palpebrae) sau marginea


orbitală este aderentă şi corespunde marginii orbitale respective, de care este
separată prin şanţul orbitopalpebral.

Marginea anterioară (Limbus anterior palpebrae) sau marginea liberă


are circa 2-3 mm grosime.
Marginile anterioare sunt apropiate când ochiul este închis şi se
depărtează când ochiul este deschis, delimitând un orificiu ovalar cu axul mare

51
orizontal numit fanta palpebrală (Rima palpebrarum). Ea măsoară
aproximativ 10-11 mm înălțime (în porțiunea centrală) și 30-31 mm lungime
în plan orizontal.
Pe marginea liberă, aproape de extremitatea medială a pleoapei se află o
mică proeminenţă tuberculul lacrimal, care divide această margine în 2
porţiuni:
 porţiunea lacrimală este scurtă, rotunjită şi lipsită de cili. Ea conţine
canaliculul lacrimal.
 porţiunea ciliară este plană; ea prezintă două margini: anterioară
(rotunjită) şi posterioară (ascuțită), separate printr-un interstiţiu.
Marginea anterioară serveşte pentru implantarea cililor.

Cilii (Cillia) sunt fire de păr mai rigide decât cele ale sprâncenelor,
concave, mai lungi şi mai numeroase pentru pleoapa superioară. Ei se
implantează pe 3-4 rânduri dispuse neregulat. Posterior de inserţia cililor se
află orificiile glandelor sebacee MEIBOMIUS.
Marginea posterioară marchează limita conjunctivei palpebrale.
Interstiţiul constituie linia de demarcaţie între piele şi mucoasă.

Unghiurile ochiului măsoară aproximativ 60o și se formează prin unirea


marginilor libere ale pleoapelor de aceeaşi parte.

Unghiul lateral (Angulus oculi lateralis) este mic şi ascuţit;

Unghiul medial (Angulus oculi medialis) este rotunjit şi mai profund.


La nivelul lui se evidenţiază două formaţiuni: caruncula lacrimală şi plica
semilunară.

Structură – pleoapele sunt formate din şapte planuri suprapuse:


1. Pielea este cea mai subțire din corp, fină, mobilă, traversată de numeroase
pliuri transversale. Este acoperită de peri pufoşi şi conţine glande sudo-
ripare şi sebacee.

2. Ţesutul celular subcutanat este foarte subţire şi lax. El se destinde şi se


infiltrează foarte uşor.

3. Stratul muscular striat este format de muşchiul orbicular al ochiului.


Pleoapa superioară conține și fibre ale mușchiului ridicător al pleoapei
superioare.

4. Stratul celular submuscular care conţine ţesut celular lax areolar. La nivelul
lui se află vasele și nervii.

5. Stratul fibros sau scheletul pleoapelor este format din 2 porţiuni:


- centrală sau tarsul şi
- periferică sau ligamentele palpebrale.
52
Tarsul este constituit din ţesut fibro-elastic condensat.

Tarsul superior (Tarsus superior) este concav şi are formă aproximativ


ovală. El are aproximativ 30mm lungime şi 10mm lăţime în porţiunea centrală.

Tarsul inferior (Tarsus inferior) este concav de asemenea şi are formă


dreptunghiulară. El are aproximativ 4mm lăţime.

Fiecare tars prezintă:


 două feţe: anterioară – convexă, răspunde muşchiului orbicular al
ochiului şi posterioară – concavă, se mulează pe bulbul ocular;
 două margini: liberă – răspunde marginii libere a pleoapei şi aderentă
fixată de marginea orbitală;
 două extremităţi – medială şi laterală.

Ligamentul palpebral lateral (Lig.palpebrale laterale) – este un


fascicul alb-sidefiu de 6-8 mm lungime, care uneşte extremităţile laterale ale
celor două tarsuri. Se inseră pe osul zigomatic.

Ligamentul palpebral medial (Lig.palpebrale mediale) uneşte ex-


tremităţile mediale ale celor două tarsuri. Are forma unei benzi fibroelastice de
circa 8-9 mm lungime şi se inseră pe cele două creste lacrimale.

6. Stratul muscular neted este format din doi muşchi: muşchiul tarsal supe-
rior (M.tarsalis superior) şi muşchiul tarsal inferior (M.tarsalis inferior).
Muşchii tarsali conţin atât fascicule cu direcţie verticală care se inseră pe
marginile orbitale ale celor două tarsuri, cât şi fibre cu direcţie transversală,
paralele cu marginea orbitală a tarsurilor. Cei doi muşchi tarsali au fost des-
crişi de Müller. Muşchiul tarsal superior este considerat ca un fascicul
detaşat de pe faţa inferioară a muşchiului ridicător al pleoapei superioare,
iar cel inferior ca o prelungire a mușchiului drept inferior.

7. Stratul mucos al pleoapelor conţine numeroase glande, care pot fi grupate


în:
 glande tarsale (Glandulae tarsales) (glandele lui MEIBOMIUS)
sunt glande sebacee modificate, conţinute în grosimea tarsurilor.
Sunt dispuse sub conjunctivă sub forma unor puncte galbene, care
formează o pată verticală. Au forma unui tub rectiliniu cu un canal
central.
 glande ciliare (Glandulae cilliares) (glandele lui MOLL) sunt
glande sudoripare modificate, dispuse între foliculii piloşi ai cililor şi
au direcţie oblică; au dimensiuni reduse.
 glande sebacee (Glandulae sebaceae) (glandele lui ZEIS) anexate
cililor şi firelor de păr ale pleoapelor.

53
Vascularizaţie
Arterele - pleoapele sunt vascularizate de arterele palpebrale superioară
şi inferioară, ramuri din artera oftalmică. Arterele palpebrale se distribuie în
două reţele: pretarsală şi retrotarsală.
Venele - la nivelul pleoapelor există câte două reţele venoase omonime
arterelor. Venele posttarsale drenează spre vena oftalmică, iar cele pretarsale
spre vena facială.
Limfaticele pleoapelor drenează spre nodurile limfatice parotidiene şi
submandibulare.

Inervaţia:
 motorie este asigurată de nervul oculomotor pentru muşchiul ridică-
tor al pleoapei superioare şi facial pentru muşchiul orbicular al
ochiului.
 senzitivă este realizată de ramuri ale nervului trigemen: supraorbital,
lacrimal, infraorbital.

Considerații clinice

Ablefaria - absența sau hipoplazia congenitală a pleoapelor,


Madaroza - absența genelor,
Afecțiuni inflamatorii:
Orjeletul - inflamația glandelor sebacee,
Chalazionul – inflamația glandelor tarsale (Meibomius),
Blefarita - inflamația marginii libere a pleoapei,
Ptoza palpebrală - afectarea mușchiului sau a nervului oculomotor,
Blefarofimoza - îngustarea fantei palpebrale,
Blefarospasm - contracție involuntară a mușchilor palpebrali,
Epicantul (cuta mongoloidă) - pliu musculocutanat vertical la nivelul
unghiului medial,
Xantelasma - depuneri de colesterol la nivelul pleoapelor (unghiul medial),
Ectropion - răsfrângerea spre exterior a marginii libere a pleoapei,
Entropion - răsfrângerea spre exterior a marginii libere a pleoapei.

54
TUNICA CONJUNCTIVĂ
(Tunica conjunctiva)

Este o membrană mucoasă, subţire, transparentă, care tapetează faţa


posterioară a pleoapelor şi faţa anterioară a bulbului ocular. Ea este împărţită
în 3 porţiuni: conjunctiva bulbară, conjunctiva palpebrală şi conjunctiva
fundurilor de sac superior şi inferior.

Tunica conjunctivă bulbară (Tunica conjunctiva bulbi) este subţire şi


transparentă şi vine în raport cu bulbul ocular; prezintă două porţiuni: corneană
şi sclerală. Porţiunea sclerală este separată de vagina bulbului ocular (capsula
lui TENON) printr-un strat de ţesut celular lax care dispare la 3mm posterior
de cornee. De la acest nivel până la periferia corneei, cele două formaţiuni
fuzionează formând inelul conjunctival.
În unghiul medial al ochiului, conjunctiva alcătuieşte două formaţiuni
particulare:
 plica semilunară (Plica semilunaris) este un pliu vertical, falciform,
turtit antero-posterior. Este formată din ţesut conjunc-tiv care conţine
şi câteva fibre musculare netede şi uneori o porţiune cartilaginoasă;
 caruncula lacrimală (Caruncula lacrimalis) este o proeminenţă de
culoare roz, situată medial de plica semilunară. Este un segment izo-
lat de pleoapă, constituit dintr-un grup de foliculi piloşi atrofiaţi,
glande sebacee, glande sudoripare, fibre musculare – toate acoperite
de o membrană.

Tunica conjunctivă palpebrală (Tunica conjunctiva palpebrarum)


începe la nivelul marginii libere a pleoapelor şi căptuşeşte faţa posterioară a
tarsului şi a muşchilor palpebrali. Este foarte aderentă la nivelul tarsului şi
foarte puţin fixată la nivelul muşchilor.

Fundul de sac conjunctival superior (Fornix conjunctivae superior) se


formează prin reflexia conjunctivei de pe faţa posterioară a pleoapei superioare
pe faţa anterioară a bulbului ocular. Este situat la 8-10mm distanţă faţă de lim-
bul cornean. În porţiunea mijlocie este separat de muşchii ridicător al pleoapei
superioare şi drept superior prin ţesut conjunctiv lax, care conferă o mare mo-
bilitate pleoapei.

Fundul de sac conjunctival inferior (Fornix conjunctivae inferior) este


uşor mai apropiat de limb. El intră în raport cu un spaţiu foarte îngust delimitat
de expansiunile conjunctivale ale muşchiului drept inferior.

55
Sacul conjunctival (Saccus conjunctivalis) este un sac mucos, deschis
anterior, la nivelul fantei palpebrale. El delimitează cavitatea conjunctivală,
care în mod normal conţine un strat extrem de subţire de lichid lacrimal.

Structură
Porțiunile palpebrală și orbitală ale conjunctivei sunt formate din 2
straturi de epiteliu dublu stratificat:
- superficial – celule cilindrice,
- profund celule cuboidale.

Glandele conjunctivale (Glandulae conjunctivales) sunt formaţiuni


glandulare anexate conjunctivei, cu rol de lubrifiere. Sunt trei tipuri de glande
în funcţie de localizarea lor la nivelul porţiunilor conjunctivei.

Vascularizaţie
Conjunctiva posedă două teritorii vasculare: palpebral şi ciliar.

Arterele
Arterele teritoriului palpebral care cuprinde şi conjunctiva fundului
de sac provin din mai multe surse: arterele palpebrale, lacrimale, temporală su-
perficială, supraorbitală, infraorbitală.
Arterele teritoriului ciliar provin din arterele ciliare anterioare.
Venele sunt numeroase şi drenează spre venele faciale şi temporale pen-
tru teritoriul palpebral, respectiv spre venele ciliare anterioare pentru teritoriul
ciliar.
Drenajul limfatic al conjunctivei se face spre nodurile limfatice paroti-
diene şi submandibulare.

Inervaţia conjunctivei este de natură senzitivă şi se realizează prin ramurile


nervului trigemen: lacrimal, frontal, iar în apropierea limbului se găsesc şi
ramuri ale nervilor ciliari.

Considerații clinice

Hiperemia conjunctivală (înroșirea) - conunctivită,


Hemoragia subconjunctivală - traumatisme, inflamații,
Pterigion - îngroșare (degenerativă) a conjunctivei care afectează cornea.

56
APARATUL LACRIMAL
(Apparatus lacrimalis)

Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimală, care secretă


lacrimile şi un ansamblu de conducte care colectează şi conduc lacrimile -
căile lacrimale. Funcționarea normală a sistemului lacrimal este esențială
pentru desfășurarea optimă a funcției de refracție a bulbului ocular și
menținerea integrității corneei.

Glanda lacrimală (Glandula lacrimalis) situată în porţiunea superolate-


rală a orbitei, are rolul de a secreta lacrimile şi de a le deversa pe suprafaţa
conjunctivei.
Ea este împărţită de muşchiul ridicător al pleoapei superioare şi de un
sept fibros în două porţiuni: o porţiune principală, orbitală şi o porţiune
secundară palpebrală.

Porţiunea orbitală (Pars orbitalis) este situată în foseta omonimă a


porţiunii orbitale a osului frontal. Turtită dinspre superior spre inferior şi
alungită transversal, a fost comparată cu o migdală.
Este mai voluminoasă şi măsoară aproximativ 20 mm lungime, 12 mm
lăţime şi 5 mm grosime. Această porţiune se interpune între bulbul ocular şi
tavanul orbitei.
Prezintă:
 două feţe: supero-laterală în raport cu periostul orbital şi infero-me-
dială aşezată pe muşchiul ridicător al pleoapei superioare;
 două margini: anterioară şi posterioară;
 două extremităţi: medială şi laterală.

Porţiunea palpebrală (Pars palpebralis) ocupă partea laterală a


pleoapei superioare. Are formă patrulateră şi măsoară 1/3 din volumul glandei
lacrimale fiind alcătuită din 15-40 lobuli mici.
Prezintă:
 două feţe – superioară, în raport cu tendonul muşchiului ridicător al
pleoapei superioare şi inferioară, care vine în raport cu fundul de sac
conjunctival superior şi spre posterior cu ţesutul adipos orbital;
 două margini – anterioară şi posterioară;
 două extremităţi – medială şi laterală.

Canalele excretorii (Ductuli excretorii) sunt variabile ca dispoziţie şi


număr; se divid în 2 categorii: principale şi accesorii.

57
Canalele principale, în număr de 2-6, provin de pe faţa inferioară sau
de pe marginea anterioară a porţiunii orbitale. Se orientează oblic anterior şi
inferior, străbat porţiunea palpebrală a glandei (unde primesc câteva din
canalele ei excretorii) şi se deschid la nivelul fundului de sac conjunctival
superior. Sunt rectilinii şi paralele între ele.

Canalele secundare sunt mai mici, dar mai numeroase (6-12). Ele
provin din porţiunea palpebrală şi se deschid în canalele principale, sau direct
în fundul de sac conjunctival superior.
Există şi glande lacrimale accesorii (Glandulae lacrimales accesso-
riae) (glandele lui KRAUSE) situate la nivelul fundurilor de sac conjunctivale.
Ele au aceeaşi structură ca şi glanda lacrimală.

Structură
Glanda lacrimală este o glandă exocrină tubuloacinoasă, formată din
lobuli separați prin țesut conjunctiv lax. Fiecare lobul este format din acini și
ducte intralobulare. Aceste se unesc și formează ductele excretorii. Acinii sunt
formați dintr-un strat de celule cilindrice cu rol secretor dispuse pe o
membrană bazală.

Căile lacrimale asigură evacuarea lacrimilor; se întind de la fundul de


sac conjunctival superior, unde se deschid canalele excretorii la meatul inferior
al cavităţii nazale şi cuprind mai multe segmente.
Când pleoapele sunt apropiate, între marginile lor libere şi faţa ante-
rioară a bulbului lacrimal se delimitează un spaţiu de formă triunghiulară, cu
baza posterior. El se numeşte „râul lacrimal” (Rivus lacrimalis) şi reprezintă
traseul parcurs de lacrimi până la fundul de sac al lacului lacrimal.

Lacul lacrimal (Lacus lacrimalis) este un spaţiu mic, triunghiular situat


între porţiunile mediale ale celor două margini libere ale pleoapelor. În aria lui
se află caruncula lacrimală.

Punctele lacrimale (Punctum lacrimale) sunt două mici orificii (0,3


mm), rotunde sau ovalare, situate la nivelul extremităţii mediale a marginii
libere a fiecărei pleoape; ele sunt dispuse în vârful unor proeminenţe conice –
papilele lacrimale (Papilla lacrimalis). Punctul lacrimal superior este dispus
medial faţă de cel inferior, astfel încât în ocluzia pleoapelor cele două puncte
nu se suprapun. Punctele sunt permanent deschise datorită unei lame de ţesut
conjunctiv dens care le înconjoară ca un inel.

Canaliculele lacrimale (Canaliculus lacrimalis) în număr de două


(superior şi inferior) continuă punctele lacrimale şi sunt cuprinse în
profunzimea marginii libere a pleoapelor.
Fiecare canalicul are o primă porţiune verticală de circa 2,5 mm şi apoi
o porţiune orizontală cu lungimea de 5-7 mm.

58
La limita dintre cele două porţiuni se află o dilataţie – ampula
canaliculului lacrimal (Ampulla canaliculi lacrimalis).
Pe faţa posterioară a celor două canalicule se dispun fibrele porțiunii
lacrimale a mușchiului orbicular al ochiului (muşchiului lui HORNER).
Înainte de vărsarea în sacul lacrimal, cele două canalicule confluează într-un
canal unic, a cărui lungime variază între 1-3 mm. El poate lipsi şi fiecare
canalicul se deschide independent în sacul lacrimal.

Sacul lacrimal (Sacus lacrimalis) este un canal membranos situat în


şanţul lacrimal de pe peretele medial al orbitei.
Are formă cilindrică, uşor turtit transversal şi direcţie verticală. Măsoară
aproximativ 12-14 mm înălţime şi are diametrul de 4-6 mm.
Extremitatea superioară este închisă în fund de sac (Fornix sacci
lacrimalis), iar extremitatea inferioară se continuă fără o limită precisă cu
canalul nazolacrimal.
Prezintă patru feţe:
 anterioară, vine în raport cu ligamentul palpebral medial, tendonul
muşchiului orbicular al ochiului şi cu vasele unghiulare;
 posterioară, vine în raport cu tendonul reflectat al ligamentului palpe-
bral medial şi cu muşchiul lui Horner;
 laterală, corespunde unghiului format de cele două tendoane ale liga-
mentului palpebral medial şi este perforată de segmentul comun al
celor două canalicule lacrimale;
 medială, corespunde şanţului lacrimal limitat de cele două creste
lacrimale.

Canalul nazolacrimal (Ductus nasolacrimalis) continuă sacul lacrimal


şi este dispus într-un canal osos situat pe peretele lateral al cavităţii nazale;
măsoară 12-16 mm lungime şi are un diametru de 4-5 mm, care însă nu este
uniform.
Se deschide în meatul inferior al cavităţii nazale la aproximativ 3 cm
posterior de aripa nasului. El se proiectează de-a lungul unei linii care uneşte
comisura palpebrală medială cu şanţul nasopalpebral de partea respectivă.
Căile lacrimale sunt alcătuite în special din mucoasă, care se continuă
inferior cu mucoasa nazală.
Această mucoasă nu este netedă ci prezintă numeroase pliuri mucoase
numite valve. Unul dintre ele se află la nivelul orificiului inferior al canalului
nazolacrimal numit plica lacrimală (Plica lacrimalis), care se opune
refluxului lichidelor şi aerului din meatul inferior spre punctele lacrimale.

59
Vascularizaţie
Arterele provin din artera lacrimală şi arterele palpebrale ramuri ale ar-
terei oftalmice.
Venele drenează spre venele oftalmică şi unghiulară, dar şi spre plexul
venos al cornetului inferior.

Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul lacrimal, ramură a nervului


oftalmic (V).
De asemenea glanda lacrimală mai primeşte şi:
- fibre simpatice cu originea în ganglionul cervical superior și
- fibre parasimpatice cu rol secretor, pe calea nervului petros mare
provenite din nucleul salivar superior și atașate nervului facial (VII).

Considerații clinice

Afecțiuni congenitale
- agenezia glandei lacrimale,
- ectopii glandulare,
Tulburări ale secreției lacrimale:
- alacrimia, “ochiul uscat” - absența sau reducerea secreției
(congenitală, leziuni ale glandei lacrimale, neurologice)
- epifora - hipersecreția (iritații, boli endocrine, vicii de refracție etc.)
Afecțiuni inflamatorii
Dacrioadenită - inflamația glandei lacrimale,
Dacriocistită - inflamația sacului lacrimal,
Dacriostenoză - atrezia/obstrucția canalului nazolacrimal.

60
CĂILE OPTICE

Căile optice trimit impulsuri de la receptorii specifici ai bulbului ocular


la scoarţa cerebrală, unde are loc analiza vizuală. Lanţul neuronal este format
din 3 neuroni: primul este reprezentat de celulele bipolare din retină, al doilea
neuron de celulele multipolare din retină, iar al treilea neuron este situat în
corpul geniculat lateral.

Retina vizuală poate fi împărţită printr-un meridian vertical în 2


sectoare:
 lateral sau temporal,
 medial sau nazal.

Fiecare sector, la rândul lui, poate fi împărţit printr-un meridian


orizontal în 2 sectoare: superior şi inferior. Astfel, pe suprafaţa retinei vizuale
rezultă 4 cadrane:
 supero-medial,
 supero-lateral,
 infero-medial,
 infero-lateral.

În fiecare cadran se proiectează o porţiune de spaţiu, care în ansamblu


formează câmpul vizual monocular. El este mai extins în cadranul temporal –
90o.
Câmpul vizual binocular este o combinaţie între cele două câmpuri mo-
noculare, care se suprapun pe linia mediană. Astfel, apare o zonă ovalară, me-
diană, care este văzută cu ambii ochi şi două zone laterale înguste, semilunare,
văzute doar cu ochiul din partea respectivă. Orice obiect situat în câmpul vi-
zual binocular dă o imagine pe fiecare din cele două retine în două puncte
omologe sau conjugate. Cele mai caracteristice puncte conjugate sunt
maculele.

Nervul optic conţine axonii celui de-al doilea neuron (aproximativ


500000 de fibre); aceştia converg spre papilă, traversează coroida şi sclerotica.
Nervul are un traiect sinuos la nivelul orbitei în interiorul conului muscular,
traversează canalul optic şi devine intracranian. Porţiunea intracraniană are
aproximativ 1 cm şi este orientată posterior şi medial până la nivelul chiasmei
optice. Nervul optic este format din 3 fascicule:
 temporal,
 macular,
 nazal.

61
În porţiunea retrobulbară, fasciculul temporal care este situat lateral este
împărţit de fasciculul macular în două porţiuni: superioară şi inferioară. Fasci-
culul nazal este dispus medial. Pe măsură ce se îndepărtează de bulbul ocular
fasciculul macular tinde să se apropie de axul nervului şi în segmentul intra-
cranian el devine central. Fasciculul nazal este mai voluminos decât fasciculul
temporal, el corespunzând la 2/3 din suprafaţa retinei.

Chiasma optică este o lamă albă, alungită transversal, în formă de „X”


formată prin încrucişarea parţială a fibrelor nervilor optici. Cei doi nervi optici
ajung la nivelul unghiurilor anterioare ale chiasmei, iar din unghiurile poste-
rioare pornesc bandeletele optice. La nivelul chiasmei:
 fibrele temporale sau directe îşi păstrează poziţia lor laterală şi ajung
la bandeleta optică de aceeaşi parte.
 fibrele nazale sau încrucişate formează două fascicule. Fibrele nazale
din cadranul inferior urmăresc traseul marginii anterioare a chiasmei,
trec apoi pe marginea laterală şi ajung la bandeleta optică de partea
opusă. Fibrele nazale din cadranul superior se îndreaptă de-a lungul
marginii laterale a chiasmei spre marginea ei posterioară; înconjoară
marginea posterioară şi ajung la bandeleta optică de partea opusă.
 fibrele maculare se divid în două fascicule: un fascicul direct, care
urmează calea fibrelor temporale şi se regăsesc în bandeleta optică de
aceeaşi parte şi un fascicul încrucişat, care trece în bandeleta optică
de partea opusă.

Bandeleta optică, pereche, porneşte de la nivelul unghiului posterior al


chiasmei optice şi se termină prin două rădăcini. Rădăcina laterală este cea mai
voluminoasă şi mai importantă. Ea se termină la corpul geniculat lateral.
Rădăcina medială se îndreaptă spre coliculul cvadrigemen superior. Fibrele
rădăcinii mediale conduc căi reflexe optice. Coliculii cvadrigemeni superiori
au rol important în controlul reflex al motricităţii oculare.

Fiecare bandeletă optică conţine:


- fibre temporale provenite de la ochiul homolateral,
- fibre nazale de la ochiul controlateral,
- fibre maculare de la ambii ochi.

Corpul geniculat lateral este centrul de recepţie primară a fibrelor celu-


lelor multipolare ale retinei. Structural, corpul geniculat lateral este format
dintr-o alternanţă de benzi albe şi cenuşii; există 6 benzi cenuşii. După unii
autori fiecare fibră retiniană se proiectează pe 3 benzi corespondente şi fiecare
radiaţie optică ar avea raporturi la origine cu toate cele 6 straturi. Fibrele
jumătăţii temporale, homolaterale se proiectează pe straturile 2, 3, 5, iar fibrele
nazale, controlaterale se proiectează pe straturile 1, 4, 6.

62
Radiaţiile optice ale lui GRATIOLET se întind de la corpii geniculaţi
laterali la cortexul vizual. La origine, radiaţiile optice formează un fascicul
gros, care se lărgeşte progresiv, descrie o curbă cu concavitatea medial pentru
a ajunge pe marginile scizurii calcarine. La nivelul radiaţiilor optice, fibrele
provenite din cadranele superioare ale retinei se află superior, fibrele provenite
din cadranele inferioare ale retinei sunt dispuse inferior, cele două fiind sepa-
rate prin fibre maculare.

Cortexul vizual este localizat în jurul şanţului calcarin; cuprinde aria


striată, unde se termină radiaţiile optice, înconjurată de arii peri- şi parastriate,
care servesc la integrarea senzaţiilor vizuale. Aria striată 17 a lui
BRODMANN corespunde scizurii calcarine şi celor două margini ale ei. Ea
este zona de proiecţie şi recepţie a senzaţiilor vizuale. Retina se proiectează
punct cu punct la nivelul ariei striate. Fibrele maculare se proiectează
posterior, iar fibrele periferice anterior, cele superioare pe buza superioară a
scizurii, iar cele inferioare pe buza inferioară.
Aria peristriată sau câmpul 18 BRODMANN formează o semilună care
înconjoară aria striată, iar aria parastriată sau câmpul 19 BRODMANN în-
conjoară aria 18. Ariile 18 şi 19 au rol asociativ.

63
URECHEA
(Auris)

Urechea este organul auzului şi echilibrului; la fel ca celelalte organe de


simţ şi organul acusticovestibular este format din trei segmente:
 segmentul receptor periferic;
 segmentul intermediar, de transmisie - calea acustico-vestibulară;
 segmentul central sau cortical de integrare.

Urechea este subdivizată în trei părţi:


 urechea externă,
 urechea medie,
 urechea internă

URECHEA EXTERNĂ
(Auris externa)

Urechea externă (Auris externa) este segmentul care captează, concen-


trează şi dirijează undele sonore din mediul extern spre urechea medie.
Conform Terminologiei Anatomica, este formată din trei porţiuni:
 auriculă (Auricula) - o porţiune de forma unei pâlnii cu aspect
neregulat,
 meatul acustic extern (Meatus acusticus externus) - o porţiune de
forma unui canal care continuă auricula,
 membrana timpanică (Membrana tympanica).

AURICULA (Auricula)
Auricula (pavilionul) prezintă la rândul lui două porţiuni:
 lobulul urechii (Lobulus auriculae) ocupă cincimea inferioară a
auriculei şi are o înălţime de 10-12 mm. Lobulul urechii are aspect
variabil - triunghiular, patrulater, ovalar sau semicircular şi spre
deosebire de restul auriculei nu prezintă schelet cartilaginos, fiind
format numai din ţesut adipos dispus într-un repliu cutanat.
 cartilajul auricular (Cartilago auriculae) este o expansiune la-
melară fibrocartilaginoasă dispusă simetric pe părţile laterale ale
capului, între mastoidă şi articulaţia temporo-mandibulară.

64
Auricula este aderentă în 1/3 anterioară (unde se continuă cu meatul
acustic extern) şi liberă în cele două treimi posterioare; axul mare al auriculei
este uşor înclinat posterior formând cu axul vertical un unghi de 100.
De formă ovalară, cu extremitatea superioară mai voluminoasă, prin
modul de inserţie auricula formează cu faţa laterală a craniului un unghi de
200-300 cu deschiderea posterioară numit unghiul cefalo-auricular.
Limita superioară a auriculei corespunde liniei orizontale care trece prin
gaura supraorbitală, iar limita inferioară se află la nivelul liniei orizontale care
trece inferior de aripa nasului.
Dimensiunile auriculei prezintă o mare variabilitate individuală;
înălţimea medie variază între 60-65 mm, iar lăţimea medie măsoară aproxima-
tiv 25-35 mm.
Auricula prezintă: două feţe şi o circumferinţă.

Faţa antero-laterală este orientată oblic medial, anterior şi uşor


inferior, este neregulată şi prezintă o serie de reliefuri şi depresiuni.
În mijlocul acestei feţe se evidenţiază o depresiune profundă care se
continuă cu meatul acustic extern. Această depresiune se numeşte conca
auriculei (Concha auriculae).

Helixul (Helix) este un relief curb care mărgineşte circumferinţa


auriculei. El începe din interiorul concăi printr-o extremitate efilată numită
rădăcina helixului (Crus helicis), care împarte conca în două segmente:
- unul ovalar superior cymba concăi (Cymba conchae) şi
- altul inferior de formă triunghiulară cavitatea concăi (Cavitas
conchae; Cavum conchae) care se continuă cu meatul acustic extern.
Helixul conturează marginea anterioară în 1/3 superioară, înconjoară
porţiunea superioară a circumferinţei auriculei şi cele 3/4 ale marginii
posterioare şi se termină printr-o porţiune numită coada helixului (Cauda
helicis).
În partea postero-superioară a helixului se află uneori o mică
proeminenţă numită tuberculul auricular (Tuberculum auriculare) sau
tuberculul lui DARWIN (cu caracter sexual secundar masculin şi rasial).

Spina helixului (Spina helicis) este o mică proeminenţă situată la unirea


rădăcinii helixului cu porţiunea ascendentă.

Antihelixul (Antihelix) este un relief alungit situat în interiorul


conturului helixului, luând naştere în dreptul cozii acestuia.
De la origine se îndreaptă superior şi se termină prin două ramuri -
rădăcinile antihelixului (Crura antihelicis) care delimitează o mică
depresiune - foseta triunghiulară (Fossa triangularis).
Între helix (posterior), antihelix (inferior) şi rădăcina posterioară a
antihelixului (superior) se delimitează o depresiune arcuată numită scafa
(Scapha).

65
Antihelixul este separat de helix printr-un şanţ numit şanţul helixului
(Sulcus cruris helicis).

Tragusul (Tragus) este un relief lamelar de formă triunghiulară (cu


vârful posterior), dispus anterior de concă şi inferior de helix. Tragusul este
separat de rădăcina helixului prin incizura anterioară (Incisura anterior), iar
de antitragus prin incizura intertragică (Incisura intertragica).
Pe faţa medială a tragusului la adulţi şi bătrâni se află implantate câteva
fire de păr, care au rolul de a opri pătrunderea particulelor străine în meatul
acustic extern. Pe marginea superioară a tragusului uneori se află o mică
proeminenţă numită tuberculul supratragic (Tuberculum supratragicum).

Antitragusul (Antitragus) este o proeminenţă de formă ovalară situată


posterior de tragus, în porţiunea postero-inferioară a concăi. Anterior de el se
află originea antihelixului de care este separat printr-un mic şanţ – fisura
antitragohelicină (Fissura antitragohelicina). Între antitragus şi rădăcina
antihelixului se află şanţul auricular posterior (Sulcus posterior auriculae).

Faţa postero-medială sau postero-internă a auriculei este orientată spre


mastoidă şi reprezintă mulajul negativ al feţei antero-laterale. Pe această faţă
se remarcă numeroase neregularităţi, care sunt corespondentul reliefurilor de la
nivelul feţei antero-laterale:
 eminenţa concăi (Eminentia conchae), reprezintă relieful cel mai
proeminent. Este limitată anterior de zona de inserţie craniană a
auriculei auricular şi mărginită superior, posterior şi inferior de
şanţul transvers al antihelixului.
 eminenţa scafei (Eminentia scaphae) are formă ovalară, cu
concavitatea anterior; este dispusă între fosa antihelixului şi
circumferinţa auriculei.
 eminenţa fosetei triunghiulare (Eminentia fossae triangularis) este
situată în porţiunea superioară a feţei postero-mediale.

Circumferinţa auriculei separă cele două feţe. Are formă ovalară,


urmăreşte conturul helixului de la nivelul rădăcinii până la nivelul cozii şi se
continuă la nivelul lobulului auricular; anterior circumferinţa este completată
de relieful tragusului. Punctul cel mai superior al auriculei poartă numele de
vârful auriculei (Apex auriculae).

Structura auriculei
Auricula urechii externe este formată din:
 schelet fibro-cartilaginos,
 ligamente,
 muşchi.

66
Cartilajul auricular (Cartilago auriculae) formează scheletul auriculei
şi ocupă toată suprafaţa acestuia, cu excepţia lobulului urechii. Este subţire,
elastic, determină toate reliefurile de formă descrise la feţele auriculei şi se
continuă cu cartilajul meatului acustic extern; în plus mai prezintă unele detalii
de dimensiuni mai mici, invizibile pe auricula acoperită de tegumente. Dintre
acestea se remarcă: spina sau apofiza helixului, situată la unirea rădăcinii cu
porţiunea ascendentă a acestuia; prelungirea (Langheta) terminală a helixului
la nivelul cozii sale şi ponticola - o creastă verticală pe partea convexă a
concăi, loc de inserţie pentru muşchiul auricular posterior.
Cartilajul auricular conţine foarte multe fibre elastice şi este acoperit pe
ambele feţe de un pericondru gros.

Ligamentele auriculare (Lig.auricularia) sunt împărţite în: extrinseci


şi intrinseci.
Ligamentele extrinseci unesc auricula cu osul temporal. În număr de
trei, ele sunt:
 ligamentul auricular anterior (Lig.auriculare anterius), care uneşte
tragusul şi spina helixului cu arcul zigomatic şi aponevroza
temporală;
 ligamentul auricular posterior (Lig.auriculare posterius) uneşte
eminenţa concăi cu mastoida;
 ligamentul auricular superior (Lig.auriculare superius) este dispus
între eminenţa concăi şi scuama osului temporal.
Ligamentele intrinseci unesc elementele scheletului cartilaginos
menţinând forma auriculei.

Muşchii auriculari (Mm.auriculares) la fel ca şi ligamentele se împart


în extrinseci şi intrinseci.
Muşchii extrinseci în număr de trei, aparţin funcţional muşchilor
mimicii; au o singură inserţie pe auricula urechii, iar cealaltă pe zonele
învecinate. La om sunt muşchi rudimentari, rolul lor de a orienta auricula
auricular spre direcţia undei sonore fiind preluat de reliefurile aflate pe faţa
antero-laterală a auriculei.
Muşchiul auricular anterior (M.auricularis anterior) porneşte de pe
faţa laterală a aponevrozei epicraniene şi se prinde pe spina helixului şi
marginea anterioară a concăi.
Muşchiul auricular superior (M.auricularis superior) se detaşează de
pe aponevroza epicraniană superior de pavilion şi se termină pe eminenţa
fosetei naviculare a antihelixului.
Muşchiul auricular posterior (M.auricularis posterior) are originea pe
mastoidă şi se termină pe eminenţa concăi.
Toţi aceşti muşchi slab dezvoltaţi la om, au acţiune foarte redusă asupra
auriculei urechii.

67
Muşchii intrinseci numiţi de Terminologia Anatomica muşchi
auriculari (Mm.auriculares) sunt muşchi rudimentari, formaţi doar din câteva
fascicule musculare. Ei sunt reprezentaţi de:
 muşchiul mare al helixului (M.helicis major) se întinde vertical de
la nivelul spinei helixului la porţiunea superioară a marginii
anterioare a helixului;
 muşchiul mic al helixului (M.helicis minor) este un fascicul oblic ce
înconjoară rădăcina helixului;
 muşchiul tragusului (M.tragicus), scurt are traiect vertical pe faţa
laterală a tragusului;
 muşchiul piramidal auricular (M.piramidalis auriculae) este
dispus între spina helixului şi tragus;
 muşchiul antitragusului (M.antitragicus) uneşte antitragusul cu
antihelixul şi rădăcina helixului;
 muşchiul transvers auricular (M.transversus auriculare) este
constituit din fibre musculare întinse de la eminenţa concăi la
eminenţa scafoidiană;
 muşchiul oblic auricular (M.obliquus auriculae) se întinde între
porţiunea superioară a eminenţei concăi şi eminenţa fosei
triunghiulare.
 muşchiul incizurii terminale (M.incisurae terminale) inconstant
este situat inferior de incizura intertragică.
Auricula este acoperită de piele, care este separată de lama fibrocartila-
ginoasă printr-un strat de ţesut celular subcutanat.
Pielea auriculei este subţire, acoperită cu peri fini (mai numeroși la
nivelul concăi și scafei) și conține glande glande sebacee şi sudoripare. Este
mai aderentă pe faţa anterolaterală şi mai mobilă pe faţa posteromedială.

Vascularizaţia auriculei

Arterele provin din două surse arteriale, ambele fiind ramuri ale arterei
carotide externe:

Artera temporală superficială se plasează anterior de tragus şi


posterior de articulaţia temporomandibulară; de pe faţa ei posterioară se
detaşează în general trei ramuri auriculare anterioare care se distribuie
tegumentelor lobulului auricular, helixului, porţiunii anterioare a concăi şi
muşchiului auricular anterior. De asemenea din ramura parietală a arterei
temporale superficiale se desprind mici ramuri destinate auriculei.

Artera auriculară posterioară emite fine ramuri auriculare pos-


terioare, care irigă faţa posteromedială a auriculei şi circumferinţa. Câteva
ramuri irigă şi porţiunea periferică a feţei anterolaterale; aceste ramuri fie trec
peste circumferinţă (ramuri circumflexe), fie perforează lama fibro-
cartilaginoasă (ramuri perforante).
Cele două curente arteriale sunt anastomozate între ele.
68
Venele - drenajul venos al feţei antero-laterale a auriculei se realizează
prin intermediul venelor auriculare anterioare în vena temporală superficială şi
apoi în vena jugulară externă. Faţa postero-medială a auriculei prezintă o reţea
venoasă care drenează în vena auriculară posterioară, care se varsă tot în vena
jugulară externă.

Limfaticele – auricula urechii prezintă o reţea limfatică bogată, care


poate fi împărţită în trei teritorii în funcţie de nodurile limfatice în care dre-
nează:
 teritoriul antero-superior al feţei antero-laterale, care drenează în
nodurile limfatice parotidiene superficiale;
 teritoriul inferior al feţei antero-laterale, care drenează în nodurile
limfatice cervicale laterale superficiale;
 teritoriul posterior drenează porţiunea posterioară a feţei antero-late-
rale şi faţa postero-medială spre nodurile limfatice retroauriculare.

Inervaţia auriculei este dublă: motorie pentru muşchii auriculari şi senzitivă


pentru tegumente.

Inervaţia motorie este realizată de ramuri ale nervului facial:


 ramurile temporale (din ramura temporo-facială a nervului facial)
inervează muşchiul auricular anterior, parţial muşchiul auricular su-
perior şi muşchii intrinseci de la nivelul feţei anterolaterale a
auriculei;
 nervul auricular posterior inervează muşchiul auricular posterior,
parţial muşchiul auricular superior şi muşchii intrinseci ai feţei pos-
tero-mediale a auriculei.

Inervaţia senzitivă a auriculei este asigurată de:


 nervul auriculotemporal (ramură a nervului mandibular), din care la
nivelul tragusului se desprind nervii auriculari anteriori (de obicei
doi) care inervează tegumentele tragusului şi porţiunii antero-supe-
rioare a helixului;
 nervul auricular mare (ramură a plexului cervical) inervează
tegumentele feţei postero-mediale a auriculei şi cea mai mare parte a
helixului, antihelixului, antitragusul şi lobulul auricular;
 ramura senzitivă a auriculei (neomologată de T.A.) ia naştere din
porţiunea intrapetroasă a nervului facial, în dreptul găurii
stilomastoidiene. Inervează tegumentele meatului acustic extern,
conca şi porţiunea supraiacentă ei.

69
MEATUL ACUSTIC EXTERN
(Meatus acusticus externus)

Meatul acustic extern (Meatus acusticus externus) reprezintă cel de-al


doilea segment al urechii externe; el este un conduct care continuă cavitatea
concăi de la nivelul porului acustic extern şi se termină la nivelul membranei
timpanice.
Meatul acustic extern are rolul de a conduce undele sonore captate de
pavilion către peretele membranos al cavităţii timpanice.

Forma sa este cilindrică neregulată, uşor aplatizată antero-posterior.


Prezintă două porțiuni îngustate:
- prima, situată la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă și
- a doua, numită istm, la 5 mm de membrana timpanică.

Direcţia meatului acustic extern este oblică dinspre lateral spre medial
şi dinspre posterior spre anterior, prezentând pe traiectul său o serie de curburi.
Astfel:
 în plan orizontal are forma unui S italic având două curburi – o
curbură laterală cu convexitatea anterior şi o curbură medială cu
convexitatea lateral şi trei segmente:
o un segment lateral orientat oblic medial şi anterior (până la
baza tragusului),
o un segment mijlociu orientat medial şi posterior sub un unghi
de 1100,
o un segment medial orientat oblic medial şi anterior.
 în plan frontal meatul acustic extern are o direcţie orizontală până în
segmentul mijlociu, pentru ca în segmentul medial să se orienteze
inferior şi medial.
Prin tracţiuni înspre superior şi posterior, acţionând asupra auriculei,
aceste curburi se pot redresa, uşurând examinarea otoscopică.

Dimensiuni
Lungimea medie a meatului acustic extern este de 24-25 mm, dintre care
8 mm aparţin segmentului fibrocartilaginos. Datorită poziţiei oblice a
membranei timpanice, peretele inferior este mai lung cu 5 mm.
Diametrul meatului variază între 8-10 mm fiind mai redus la nivelul
istmului (4,5-6,5 mm).

Structură - meatul acustic extern este constituit din două părţi distincte: una
internă sau osoasă săpată în osul temporal şi una externă sau fibro-
cartilaginoasă.

70
Meatul acustic extern cartilaginos (Meatus acusticus externus
cartilagineus) reprezintă porţiunea laterală. Este format din:
 cartilajul meatului acustic (Cartilago meatus acustici) are forma
unui jgheab cu concavitatea orientată superior şi formează porţiunea
anterioară şi inferioară a meatului acustic extern. El prelungeşte spre
medial cartilajul auriculei până la nivelul porului acustic extern. La
nivelul peretelui anterior al cartilajului meatului acustic se află 2-3
incizuri cu traiect vertical, care favorizează mobilizarea meatului.
Una dintre acestea este mai mare şi poartă denumirea de incizura
cartilajului meatului acustic (Incisura cartilaginis meatus acustici).
Porţiunea laterală a peretelui anterior al meatului acustic extern cartila-
ginos este formată de lama tragusului (Lamina tragi), care continuă medial
cartilajul tragusului.
Posterior şi superior, cartilajul meatului acustic extern este completat de
o lamă fibroasă de forma unui jgheab cu concavitatea inferior.
Porţiunea osoasă a meatului acustic extern are o lungime medie de
14-16 mm şi la formarea ei participă:
 porţiunea timpanică a osului temporal de forma unui jgheab cu
concavitatea superior; ea formează pereţii anterior, inferior şi poste-
rior ai porţiunii mediale a meatului acustic extern;
 porţiunea scuamoasă a osului temporal, care prin segmentul ei
infrazigomatic participă la formarea peretelui superior al părţii me-
diale a meatului acustic extern;
 procesul mastoidian, care ia parte pe o mică suprafaţă la edificare
peretelui superior al porţiunii mediale a meatului acustic extern.
Orificiul intern al segmentului osos prezintă pe circumferinţă, în porţiu-
nea corespunzătoare osului timpanal, un şanţ numit şanţul timpanic (Sulcus
timpanicus) în care se va insera timpanul.
În partea superioară a circumferinţei, corespunzătoare scuamei osului
temporal, se formează incizura timpanică (Incisura tympanica) sau
segmentul lui Rivinus – mic şanţ osos, care corespunde porţiunii flacida a
membranei timpanice.
La 2-3 mm superior de porul acustic extern pe faţa temporală a scuamei
osului temporal se află o mică lamelă osoasă numită spina suprameatum a lui
Henle, punct de reper important în trepanaţiile pe mastoidă.
Porul acustic extern (Porus acusticus externus) reprezintă orificiul prin
care este deschisă la exterior porţiunea osoasă a meatului acustic şi este deli-
mitat în cea mai mare parte de osul timpanal.
Meatul acustic extern este acoperit de piele, care se continuă de la
nivelul auriculei. Ea prezintă în 1/3 externă foliculi piloși și numeroase glande
ceruminoase și sebacee.
Glandele ceruminoase sunt glande sudoripare modificate, care secretă o
substanță fluidă.
Glandele sebacee produc sebumul.

71
Amestecul secrețiilor celor două tipuri de glande formează un produs cu
aspect de ceară – cerumenul.
Rolul cerumenului:
- de protecție – acționează ca o barieră mecanică și chimică,
- menține un ph ușor acid și are efect antibacterian,
- împreuna cu firele de păr împiedică pătrunderea accidentală a insectelor
mici în meatul acustic extern și protejeajă membrana timpanică,
- menține elasticitatea membranei timpanice,
- lubrefiază meatul acustic extern împiedicând uscarea și iritarea pielii
foarte fine de la acest nivel.
- curăță membrana timpanică și meatul acustic extern de celulele
descuamate și impurități, pe care le drenează lent, dar constant spre
exterior.

Raporturi
Meatul acustic extern are următoarele raporturi:
 anterior cu articulaţia temporomandibulară; în porţiunea laterală, în-
tre cartilajul meatului acustic extern şi 1/3 laterală a condilului man-
dibulei se poate interpune o lamă subţire de ţesut glandular paroti-
dian. Porţiunea medială a peretelui anterior al meatului acustic extern
este formată de osul timpanal (foarte subţire în această porţiune) intră
în raport cu porţiunea medială a condilului mandibulei.
 posterior cu procesul mastoidian, de cavităţile căruia este separat
printr-un perete osos de grosime variabilă. La acest nivel se proiec-
tează porţiunea a treia a canalului nervului facial.
 superior, în porţiunea laterală cu elementele fosei temporale, iar în
porţiunea medială cu fosa cerebrală mijlocie şi elementele ei.
 inferior cu loja glandei parotide.

Vascularizaţie
Arterele. Sângele arterial pentru porţiunea laterală a meatului acustic
extern provine din aceleaşi surse ca şi pentru auriculă: artera temporală
superficială şi artera auriculară posterioară. Porţiunea medială, osoasă este
vascularizată de ramuri provenite din artera maxilară şi din artera auriculară
posterioară.
Venele. Reţeaua venoasă anterioară a meatului acustic extern drenează
în venele temporale superficiale şi în venele maxilare, prin intermediul
plexului pterigoidian. Reţeaua venoasă posterioară drenează prin vena
auriculară posterioară în vena jugulară externă.
Limfaticele. Reţeaua limfatică a meatului acustic extern are acelaşi
traiect cu reţeaua auriculei auricular.
Inervaţia
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri ce provin din nervul auri-
culo-temporal (ramuă din nervul mandibular), ramura auriculară a nervului
vag şi ramura senzitivă a nervului facial.

72
Considerații clinice

Anomalii congenitale ale auriculei și meatului acustic extern:


Mărime:
Agenezia,
Macrotia,
Microtia,
Poziție si număr:
Sinotia - foarte apropiate pe linia mediană,
Melotia - situate la nivel cervical,
Poliotia,
Urechea în ansă (depărtată de craniu),
Fistula congenitală,
Atrezia meatului acustic extern,
Duplicarea/septarea meatului acustic extern,
Afecțiuni inflamatorii - otita, pericondrita,
Traumatisme,
Corpi străini,
Dopul de cerumen,
Tumori - adenomul ceruminos.

MEMBRANA TIMPANICĂ
(Membrana tympanica)

Membrana timpanică (Membrana tympanica) este o membrană


subțire, care separă meatul acustic extern de cavitatea timpanică.

Formă: are formă de disc conic, excavată în 1/3 superioară şi bombată


spre interior în rest.
Partea centrală, cea mai bombată poartă denumirea de ombilicul
membranei timpanice (Umbo membranae tympanicus).
Forma conică se datorează includerii mânerului ciocanului, care
realizează un unghi obtuz de 1200, deschis spre exterior, cu vârful la ombilic.
Circumferinţa membranei timpanice este eliptică, neregulată.

Dimensiuni:
- diametrul vertical este aproximativ 9,5-10 mm,
- diametrul orizontal are 8,5-9 mm,
- grosimea în porţiunea centrală este de circa 0,1 mm,
- grosimea la periferie ajunge la 0,55-0,95 mm,
- suprafaţa membranei timpanice măsoară aproximativ 65 mm2.

73
Orientare Membrana timpanică are o dispoziţie variabilă în funcţie de
individ şi în funcţie de vârstă.
În general, este dispusă oblic inferior şi medial, astfel încât formează cu
peretele inferior al meatului acustic extern un unghi care măsoară aproximativ
45° - 55o la adult.
În perioada embrionară membrana timpanică are o poziţie orizontală şi
se redresează odată cu dezvoltarea craniului, astfel la nou născut membrana
timpanică formează cu peretele inferior un unghi de circa 30-34°.

Este formată din două porţiuni: pars tensa, cea mai importantă şi pars
flaccida.

Pars tensa (membrana timpanică propriu-zisă) este o membrană


fibroasă, albă sidefie, groasă, elastică, rezistentă, bine întinsă, puţin mobilă
dispusă la nivelul extremităţii interne a meatului acustic extern pe care îl
separă de urechea medie.
Membrana timpanică prezintă la periferie, pe aproape toată
circumferința, o îngroşare care formează inelul fibrocartilaginos (Anulus
fibrocartilagineus) prin care se inseră în şanţul timpanic.

Structură
Membrana timpanică este constituită din trei straturi:
 stratul extern - epidermul reprezintă continuarea epidermului de la
nivelul meatului acustic extern; el este format din 5-10 straturi de
celule pavimentoase la pars flaccida şi 3-5 straturi la pars tensa;
 stratul mijlociu - fibros sau lamina propria este constituit din fibre
sistematizate pentru pars tensa şi mai puțin organizate (aproape
absente) pentru pars flaccida. Structura fibrilară a pars tensa, cu o
anumită organizare, determină modul de vibraţie a membranei
timpanice. Fibrele sunt de patru tipuri:
o radiare, dispuse la exterior; pornesc din partea inferioară a mâ-
nerului ciocanului şi se distribuie sub formă de evantai spre
inelul fibrocartilaginos; mânerul ciocanului poate astfel prezenta
mişcări de rotaţie în jurul axului său longitudinal.
o circulare, dispuse central; au ca punct de origine apofiza mică a
ciocanului, au traiect ovalar şi se unesc cu cele de partea opusă,
inferior de mânerul ciocanului. Cea mai mare densitate de fibre
circulare se găseşte la periferie şi descresc spre ombilic, în
vecinătatea căruia acestea lipsesc;
o parabolice, pornesc de pe apofiza scurtă a ciocanului şi iradiază
în două fascicule pe feţele anterioară şi posterioară ale
membranei timpanice până la nivelul inelului fibros.
o semilunare, descriu arcuri la periferia membranei timpanice,
dispuse atât concav, cât şi convex faţă de ombilic.

74
Aceste fibre conferă membranei timpanice un anumit grad de rigiditate,
cât şi posibilitatea de a se deforma fără a-şi modifica caracteristicile acustice
esenţiale.
 stratul intern – mucos, se continuă cu mucoasa urechii medii şi este
format de un singur strat de celule cuboidale.

Pars flaccida (membrana Scharpnell) este porţiunea membranei


timpanice situată superior de ligamentele timpano-maleolare şi este limitată
superior de segmentul liber al scuamei osului temporal sau segmentul lui
Rivinius.
Are culoare rozalie și nu este mărginită de inelul timpanic.

Formă: triunghiulară cu baza superior, iar vârful corespunde apofizei


scurte a ciocanului; este dispusă aproape vertical şi măsoară aproximativ 2-3
mm înălţime.
La nivelul pars flaccida, lamina proprie mai puțin dezvoltată și lipsa de
organizare a fibrelor de colagen, explică laxitatea ei marcată.

Examenul otoscopic evidenţiază următoarele aspecte:


- membrana timpanică prezintă o coloraţie alb-cenuşie strălucitoare
neuniformă, lăsând să se observe prin transparenţa sa o serie de elemente ale
urechii medii şi anume:
- în porţiunea superioară se observă un relief alb-gălbui - procesul
lateral al ciocanului; de la acesta pornesc spre inelul fibrocartilaginos două
plici:
- plica maleolară anterioară (Plica mallearis anterior) şi
- plica maleolară posterioară (Plica mallearis posterior).
- de la nivelul procesului lateral al ciocanului coboară către ombilic,
radiar sub forma unei benzi albicioase, un alt relief reprezentat de mânerul
ciocanului, proeminenţa maleolară (Proeminentia mallearis).
- tot prin transparenţă se poate observa uneori promontoriul şi apofiza
orizontală a nicovalei.

Datorită înclinaţiei timpanului raza de lumină proiectată la otoscopie, se


reflectă în porţiunea antero-inferioară sub forma unui triunghi luminos (descris
de Politzer), cu vârful la nivelul ombilicului şi baza orientată antero-inferior.

Examenul feţei interne a membranei timpanice (endotimpanice)


evidenţiază:
- relieful mânerului ciocanului,
- inelul fibros de aspectul unui burelet albicios şi
- plicile maleolare anterioară şi posterioară.

75
Vascularizaţie
Arterele sunt dispuse în două reţele, puternic anastomozate prin ramuri
perforante.
Reţeaua subdermică continuă reţeaua conductului auditiv extern şi pro-
vine din artera timpanică anterioară. Este mai densă în porţiunea centrală şi
postero-superioară. Ramurile arteriale converg spre ombilic; două dintre aces-
tea sunt mai voluminoase şi se anastomozează între ele sau se termină în jurul
ombilicului prin 2-3 anse.
Reţeaua submucoasă este mai densă la periferie şi este formată din ra-
muri ale arterelor timpanice mijlocie şi inferioară, precum şi ale arterei stilo-
mastoidiene.

Venele la fel ca şi arterele formează două reţele anstomozate între ele.


Reţeaua subdermică drenează în venele meatului acustic extern, tri-
butare venei jugulare externe.
Reţeaua submucoasă drenează în reţeaua tubară, care se îndreaptă apoi
spre plexul venos pterigoidian.

Limfaticele drenează spre nodurile limfatice parotidiene şi cervicale


profunde pe de o parte şi spre nodurile retrofaringiene pe de altă parte.

Inervaţia membranei timpanice este bogată, ceea ce îi conferă o mare


sensibilitate. Fibrele nervoase ale plexului subdermic provin din nervii: auri-
culotemporal, vag (X), intermediar al lui Wrisberg (VII bis), iar pentru plexul
submucos din nervul timpanic Jacobson (ramură din nervul glosofaringian -
IX).

Considerații clinice

Afecțiunile membranei timpanice:


Miringita,
Mirigoscleroza (degenerescența țesutului conjunctiv)
Atrofia (degenerescența stratului fibros)
Perforația (traumatică, inflamatorie),
Retracția - (presiune negativă la nivelul urechii medii).

Hipoacuzia de transmisie (afectarea transmisiei sunetului prin urechea


externă): corpi străini, ruptura membranei timpanice.

76
URECHEA MEDIE
(Auris Media)

Urechea medie este dispusă sub forma unei cavităţi în grosimea osului
temporal, fiind situată între meatul acustic extern şi urechea internă. Ea
cuprinde: cavitatea timpanică, oscioarele auditive (cu articulațiile și mușchii
lor) şi tuba auditivă.

CAVITATEA TIMPANICĂ (Cavitas tympani)

Cavitatea timpanică (Cavitas tympani) este un spaţiu săpat în stânca


osului temporal realizând:
 o cavitate aeriană care comunică anterior cu faringele prin tuba audi-
tivă şi posterior cu cavităţile mastoidiene prin aditus ad antrum;
 un spaţiu pentru lanţul de oscioare, element mecanic interpus între
timpan şi fereastra ovală. Această dispoziţie mecanică asigură rolul
său de transmisie sonoră.

Formă Cavitatea urechii medii sau casa timpanului are formă


neregulată cuboidală, îngustată în porţiunea centrală, care pe secţiune îi dă
aspectul unei lentile biconcave.

Dimensiuni cavitatea timpanică măsoară:


- diametrul anteroposterior - 13-15 mm;
- diametrul vertical este mai mare posterior (15mm) şi se reduce în
porţiunea anterioară (7mm);
- diametrul transversal - 4-5 mm în porţiunea periferică şi 2 mm în
porţiunea mijlocie sau centrală.
Cavităţii timpanice i se descriu șase pereţi: tegmental, jugular, labirintic,
mastoidian, carotic și membranos.

Peretele tegmental (Paries tegmentalis) sau superior, subţire, este


format de o porţiune a feţei anterosuperioare a stâncii osului temporal - tegmen
timpani.
Este orientat oblic anterior, lateral şi inferior reducând spre anterior
înălţimea cavităţii timpanice.
Structura şi grosimea lui sunt diferite. Astfel, în 1/3 anterioară este
relativ gros şi compact fiind alcătuit din stânca osului temporal. În cele 2/3
posterioare este subţire, străbătut de orificii vasculare şi uneori el poate fi
dehiscent, favorizând raporturile durei-mater cu mucoasa casei timpanului.

77
Peretele tegmental dă inserţie ligamentelor superioare ale ciocanului şi
nicovalei, care pot lua aspectul unor creste.
Peretele tegmental prezintă raporturi directe cu fosa craniană mijlocie,
corespunde circumvoluţiilor temporale 3 şi 4 prin intermediul meningelor ce-
rebrale.
Spaţiul casei timpanului este împărţit topografic în trei compartimente:
 un etaj superior epitimpanic, atica, căsuţa sau lojeta, în care se
găseşte cea mai mare parte a elementelor osiculare;
 un etaj mijlociu - corespunzând membranei timpanice, numit atriu şi
 un etaj inferior, hipotimpanic, corespunzător porţiunii osoase
dispuse inferior de timpan.
La nivelul peretelui tegmental, în apropierea celulelor mastoidiene se
evidențiază o depresiune reprezentată de recesul epitimpanic (Recessus
epitympanicus), a cărui tavan rotunjit este numit partea cupulară (Pars
cupularis).

Peretele jugular (Paries jugularis) sau inferior, subţire, este partea cea
mai declivă a cavităţii timpanice. Situat cu aproximativ 2 mm inferior de
şanţul timpanic, peretele inferior separă atajul hipotimpanic de golful venei
jugulare.
Suprafaţa lui este neregulată, anfractuoasă şi uneori poate fi dehiscent,
fiind acoperit doar de țesut fibros și membrana mucoasă.
La joncțiunea peretelui jugular cu peretele medial, se deschide
canaliculul timpanic, care permite trecerea nervului omonim.
Anterior, peretele jugular corespunde planului intercarotico-jugular, de
formă triunghiulară cu vârful inferior.
Posterior, peretele jugular corespunde golfului venei jugulare interne,
raport important datorită posibilităţii de producere a tromboflebitei jugulare
prin afecţiunile inflamatorii ale urechii medii.
În funcţie de înălţimea golfului, planşeul poate fi:
 gros, completat de celule hipotimpanice,
 subţire, chiar dehiscent, golful venei jugulare putând determina o
proeminenţă la nivelul cavităţii timpanice - proeminenţa stiloidiană
(Proeminentia styloidei).

Peretele labirintic (Paries labyrinthicus) sau intern este reprezentat de


către faţa infero-laterală a labirintului osos de unde derivă şi numele. El separă
urechea medie de urechea internă, prezentând cele mai multe detalii:
 în centrul său se găseşte o proeminenţă mamelonată conică sau
plană, care măsoară aproximativ 5-6 mm înălţime şi 8 mm lăţime,
numită promontoriu (Promontorium). Acest relief corespunde
medial primei spire a melcului osos, iar lateral ombilicului
membranei timpanice. Promontoriul prezintă la nivelul bazei un
orificiu care se continuă apoi pe suprafaţa sa cu un şanţ vertical –
şanţul promontoriului (Sulcus promontorii), de la care pornesc

78
câteva ramificaţii. Şanţul şi ramificaţiile lui conţin nervul timpanic al
lui Jacobson cu ramurile sale.
 Subiculum promontoriului (Subiculum promontorii) este un relief
osos care prelungeşte promontoriul în direcţie posterioară şi separă
fereastra ovală de fereastra rotundă.
 postero-superior de promontoriu se găseşte o depresiune ovalară,
fosa ferestrei ovale (Fossula fenestrae vestibuli) în fundul căreia se
află un orificiu - fereastra ovală, (Fenestra vestibuli) închisă de o
membrană pe care se fixează talpa scăriţei. Această fereastră
corespunde vestibulului. De formă eliptică sau reniformă, cu
marginea superioară concavă şi marginea inferioară aproape
orizontală, fereastra ovală este uşor înclinată anterior şi inferior şi
măsoară aproximativ 3mm lungime şi 1,5 mm înălţime.
 postero-inferior promontoriului se găseşte o altă depresiune rotundă,
fosa ferestrei rotunde (Fossula fenestrae cochleae) la nivelul căreia
se află un orificiu - fereastra rotundă (Fenestra cochleae). Orificiul
este închis de membrana ferestrei rotunde numită membrana
timpanică secundară (Membrana tympanica secundaria), care
corespunde rampei timpanice a melcului. Fereastra rotundă este un
orificiu rotunjit sau ovalar, cu un diametru de aproximativ 2-3 mm,
orientat lateral, inferior şi posterior.
 Creasta ferestrei rotunde (Crista fenestrae cochleae) reprezintă
porţiunea mai proeminantă a circumferinţei ferestrei rotunde, la
nivelul căreia se inseră membrana timpanică secundară.
 posterior faţă de promontoriu și adiacent ferestrei totunde se află o
altă depresiune numită sinus timpani (Sinus tympani). De mărime
variabilă, 1-4 mm, sinusul timpanic corespunde orificiului ampular al
canalului semicircular posterior.
 antero-superior de promontoriu se află un canal prin care trece
muşchiul tensor al timpanului. Lung de aproximativ 5 mm, acest
canal determină o proeminenţă oblică spre posterior, lateral şi su-
perior; el are o extremitate anterioară, la nivelul regiunii supero-
mediale a orificiului tubar, şi una posterioară, inferior de emergenţa
celei de-a doua porţiuni a canalului facialului, anterior de fereastra
ovală. Extremitatea posterioară are aspect curb, cu concavitatea
anterior şi se numeşte proces cohleariform (Processus cochleari-
formis).
 în partea postero-superioară a peretelui labirintic, ala nivelul
epitimpanului se găsesc două reliefuri suprapuse de mare importanţă.
Cel superior este determinat de proeminenţa canalului
semicircular lateral (Proeminentia canalis semicircularis lateralis)
iar cel inferior de a doua porţiune a canalului facialului
(Proeminentia canalis facialis) (apeductul lui Fallope).

79
Peretele mastoidian (Paries mastoideus) sau posterior separă urechea
medie de cavităţile din grosimea mastoidei şi este cel mai înalt perete
măsurând aproximativ 14mm. Prezintă două etaje suprapuse:
 etajul superior, ocupat de un orificiu neregulat - aditus ad antrum
mastoidian (Aditus ad antrum mastoideum), canalul de comunicare
cu antru mastoidian,
 etajul inferior, marcat de mai multe reliefuri osoase şi fosete cu
importanţă în chirurgia otologică.
Antrum este un canal prismatic triunghiular cu direcţie oblică posterior,
lateral şi superior. Baza, dispusă superior măsoară în medie 3-4 mm lungime
cât şi lăţime, este subţire şi foarte fragilă.
Peretele medial (intern) are raporturi pe toată lungimea sa cu
proemineţa canalului semicircular lateral (Proeminentia canalis semicir-
cularis lateralis).
Peretele inferior corespunde fosei în care se află porţiunea scurtă a nico-
valei; medial de această fosă peretele vine în raport cu a doua porţiune a
canalului facialului (Proeminentia canalis facialis) (apeductul lui Fallope).
Peretele lateral (extern) corespunde în cea mai mare parte meatului
acustic extern.
Peretele posterior prezintă la nivelul etajului inferior:
Eminenţa piramidală (Eminentia pyramidalis) sau piramida, care este
o proeminenţă conică situată la unirea peretelui mastoidian cu cel labirintic
(medial); vârful piramidei, orientat anterior permite trecerea muşchiului
scăriţei. De la nivelul ei pornesc trei reliefuri:
 creasta cordală, orientată lateral spre orificiul nervului coarda timpa-
nului;
 creasta piramidală, orientată inferior spre procesul stiloidian;
 ponticulus, orientat spre foseta ovală.
Împreună cu relieful canalului facialului, aceste creste delimitează mai
multe recesuri.
Fosa includis (Fossa includis) dispusă inferior de aditus reprezintă
punctul de inserţie a apofizei orizontale a nicovalei, prin ligamentul ei poste-
rior.
Sinusul posterior (Sinus posterior) este o altă depresiune a peretelui
mastoidian, situată inferior de a treia porţiune a canalului facialului.
Orificiul timpanic al canaliculului corzii timpanului (Apertura
tympanica canaliculi chordae tympani) se află în dreptul eminenţei piramidale,
la unirea peretelui mastiodian cu peretele membranos (lateral).
Mastoida este porţiunea osului temporal de forma unei piramide triun-
ghiulare cu baza superior. La nou născut este slab dezvoltată. Pe măsură ce se
conturează şi creşte, are loc şi pneumatizarea ei, care constă în apariţia unor
cavităţi neregulate, dintre care una este mai mare şi constantă, numită antrul
mastoidian (Antrum mastoideum). Celelalte cavităţi numite celule
mastoidiene (Cellulae mastoideae) sunt inconstante şi sunt dispuse concentric
în jurul antrului mastoidian.

80
Aceste cavităţi pneumatice comunică atât între ele, cât şi cu urechea me-
die printr-un canal de legătură - aditus ad antrum.
Antrul mastoidian la nou născuţi şi sugari este situat superior de meatul
acustic şi superficial; peretele său extern are o grosime de 2-3 mm. La adult,
antrul are o formă aproximativ cubică, cu latura de 1cm, fiind situat postero-
superior faţă de meatul acustic extern, în partea antero-superioară a mastoidei,
la o profunzime de 1,5 cm.
Peretele superior al antrului pietroscuamos constituie tegmen antri, este
subţire uneori dehiscent şi uneori se evidenţiază câteva celule supraantrale.
Vine în raport cu etajul mijlociu al endobazei.
Peretele inferior sau planşeul este în raport cu celulele subantrale pro-
funde şi de obicei este situat sub nivelul aditusului.
Peretele lateral reprezintă calea de abord chirurgical a antrului. Are gro-
sime variabilă şi de obicei prezintă câteva celule periantrale superficiale.
Peretele medial petros, vine în raport cu partea posterioară a canalului
semicircular lateral, cu bucla canalului semicircular posterior şi corespunde
fosei cerebeloase.
Celulele mastoidiene sunt dispuse radiar în jurul cavităţii antrale; ele
sunt foarte variabile ca număr, formă şi volum, dar toate comunică direct sau
indirect cu antrul. Ele reprezintă un rezervor de aer, care egalizează presiunea
la nivelul urechii medii, în caz de disfuncție a tubei auditive.

Topografia celulelor mastoidiene


Sistematizarea grupelor celulare se face pe de o parte în raport cu un
plan frontal tangent la marginea posterioară a porţiunii descendente a sinusului
sigmoidian, care delimitează două grupuri: anterior şi posterior, iar pe de altă
parte printr-un plan tangent la faţa medială a vârfului mastoidian, care
delimitează un grup superficial şi unul profund.
Grupul anterior cuprinde un strat superficial format din celulele perian-
trale şi celulele subantrale şi un strat profund format din antru şi celulele su-
bantrale profunde. Grupului anterior i se pot alătura inconstant celule acceso-
rii, care pot fi celule supraantrale şi celule perifaciale, în special retrofaciale.
Grupul posterior, mai subţire conţine celule retrosinusale, centrate de
canaliculul venei emisare mastoidiene şi celule perisinusale.
În afara acestor grupuri se descriu şi celule aberante situate la periferia
mastoidei: celule temporozigomatice, celule occipitomastoidiene, celule pe-
troase. De asemenea mai există şi un grup al vârfului, situat în jurul şanţului
digastric.

Peretele carotic (Paries caroticus) sau anterior, mai îngust, el se află la


confluența pereților medial și lateral.
El este format din porţiunile timpanică şi petroasă ale osului temporal şi
are o înălţime de aproximativ 7 mm.
1/3 lui superioară este cel mai frecvent pneumatizată și poate prezenta o
depresiune numită reces epitimpanic anterior.

81
În 1/3 mijlocie se află orificiul timpanic al tubei auditive. Acesta are
formă eliptică înalt de 5 mm şi cu o lăţime de 3 mm. Supero-medial de
orificiul tubar se află canalul muşchiului tensor al timpanului.
1/3 inferioară a peretelui carotic, plană, vine în raport cu porţiunea
ascendentă şi genunchiul canalului carotic. Acest segment prezintă două, trei
orificii mici prin care trec ramurile timpanice ale arterei carotide interne şi
filetele nervoase caroticotimpanice (din nervul glosofaringian - IX).

Peretele membranos (Paries membranaceus) sau lateral este format în


cea mai mare parte de membrana timpanică şi de o zonă osoasă peritimpanică.
Porţiunea osoasă a peretelui membranos este mai lată în partea superioară
(epitimpanică) 5-6 mm; anterior şi posterior este redus la 2 mm iar inferior la -
1,5 mm.

OSCIOARELE AUZULUI; OSCIOARELE AUDITIVE


(Ossicula auditus; Ossicula auditoria)

Oscioarele auzului/auditive (Ossicula auditus; Ossicula auditoria) în


număr de trei, sunt dispuse între peretele membranos şi peretele labirintic al
urechii medii, fiind articulate între ele.

Rol:
- formează un lanț osos semirigid, care asigură transformarea şi
transmiterea presiunii undelor sonore la nivelul lichidelor labirintice.

Scăriţa (Stapes) este osciorul cel mai medial, situat pe peretele


labirintic al urechii medii, între fereastra ovală şi apofiza lenticulară a
nicovalei.
Are forma unei scăriţe de călărie şi o greutate de 2-2,5 mg.
Scăriţa prezintă:
 capul scăriței (Caput stapedis) cilindric sau discoidal, orientat
lateral, este prevăzut cu o faţetă articulară, ce se articulează cu
apofiza lenticulară a nicovalei;
 baz scăriței sau platină (Basis stapedis), lamă osoasă subţire de 3
mm lungime și 1,4 mm lățime; are aspect reniform cu o margine
superioară convexă şi o margine inferioară uşor concavă și fixată la
membrana ferestrei ovale printr-un ligament inelar;
 o ansă formată din două braţe sau ramuri: braţ anterior (Crus ante-
rius) şi braţ posterior (Crus posterius). Braţele sunt inegale, cel
posterior este mai lung, mai gros şi mai încurbat. Braţele se fixează
pe baza scăriţei sub un unghi de 900.

82
Nicovala (Incus) este osciorul intermediar şi cel mai greu, cântărind
aproximativ 25 mg.
Prezintă un corp şi două procese (apofize).
Corpul nicovalei (Corpus incudis) situat la nivelul epitimpanului, este
turtit transversal şi prevăzut în partea anterioară cu o suprafaţă eliptică,
excavată, care se articulează cu capul ciocanului.
Este suspendat de peretele tegmental printr-un ligament.
Din partea postero-inferioară a corpului se detaşează apofizele, care
formează un unghi de 850-900, deschis inferior şi posterior.

Apofiza lungă (Crus longum) sau verticală este subţire la origine, are
un traiect descendent, aproape paralel cu mânerul ciocanului, apoi se
inflectează orizontal terminându-se printr-o porţiune rotunjită numită proces
lenticular (Processus lenticulans). Aceasta se articulează cu scăriţa.

Apofiza scurtă (Crus breve) este orizontală. Are formă triunghiulară,


este mai scurtă şi mai voluminoasă.
Se îndreaptă posterior şi se fixează printr-un ligament suspensor pe
foseta incudis de pe peretele mastoidian al cavităţii timpanice.

Ciocanul (Malleus) este aşezat în raport cu timpanul, fiind cel mai lung
dintre oscioare. El măsoară 7-9 mm lungime.
I se descriu: un cap, un gât, un mâner şi două apofize.

Capul ciocanului (Caput mallei) situat în atajul epitimpanic, este


rotunjit şi în partea sa postero-inferioară prezintă o faţetă articulară pentru
corpul nicovalei.
Este suspendat printr-un ligament de peretele tegmental.

Gâtul ciocanului (Collum mallei) este porţiunea îngustată în sens


anteroposterior a osului şi vine în raport prin faţa sa medială cu nervul coarda
timpanului, care traversează urechea medie, iar prin faţa laterală cu membrana
timpanică.

Mânerul ciocanului (Manubrium mallei) este dispus oblic inferior şi


posterior.
Este inclus în grosimea membranei timpanice şi se termină printr-o
porţiune lăţită - spatulă, care corespunde ombilicului.
De la nivelul colului se desprind două procese:
 procesul lateral (Processus lateralis) sau apofiza scurtă, cu direcţie
transversală; pe ea se fixează ligamentele timpano-maleolare.
 procesul anterior (Processus anterior) sau apofiza lungă, foarte
subţire, uşor sinuoasă pe care se fixează ligamentul anterior al
ciocanului.

83
Articulaţiile oscioarelor auditive
(Articulationes ossiculorum auditus;
Articulationes ossiculorum auditoriorum)

Oscioarele auditive sunt unite între ele prin articulaţii şi de asemenea


sunt fixate de pereţii cavităţii timpanice prin ligamente.

Articulaţia incudomaleolară (Articulatio incudomallearis) se reali-


zează între capul ciocanului şi corpul nicovalei. Suprafeţele articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin, care se osifică după vârsta de 50 de ani. Mişcările
articulare sunt foarte reduse, aproape absente.

Articulaţia incudostapediană (Articulatio incudostapedialis) uneşte


apofiza lenticulară a nicovalei cu capul scăriţei. Este o enartroză prevăzută cu
capsulă articulară şi are o mobilitate mult mai mare.

Sindesmoza timpanostapediană (Syndesmosis tympanostapedialis)


uneşte scăriţa cu peretele labirintic al cavităţii timpanice.

Mişcările în cadrul acestor articulaţii sunt foarte reduse, mai exact nu au


loc mişcări articulare propriu-zise. Mânerul ciocanului vibrează odată cu
membrana timpanică, în care este inclus. Mişcările care-i sunt imprimate sunt
transmise prin lanţul de oscioare lichidului perilimfatic din vestibul. Întregul
lanţ de oscioare funcţionează ca un lanţ elastic, deplasându-se în bloc. Elastici-
tatea este asigurată de prezenţa celor două articulaţii pe traiectul lui.

Ligamentele oscioarelor auditive


(Ligg.ossiculorum auditus; Ligg.ossiculorum auditoriorum)

Fiecare din cele trei oscioare este legat de pereţii urechii medii printr-o
serie de ligamente parieto-osiculare.
Ciocanul prezintă trei ligamente:
 ligamentul anterior al ciocanului (Lig.mallei anterius) se desprinde
de la nivelul colului (superior de apofiza anterioară) şi se fixeză la
nivelul peretelui carotic al cavității timpanice, în apropierea fisurii
petrotimpanice;
 ligamentul superior al ciocanului (Lig.mallei superius), foarte
subțire, uneşte capul ciocanului cu peretele tegmental al cavităţii
timpanice;
 ligamentul lateral al ciocanului (Lig.mallei laterale), triunghiular,
se desprinde de pe colul ciocanulului și se fixează pe peretele lateral
al etajului epitimpanic.

84
Helmholtz a descris sub numele de ligamentul axial al ciocanului, în
jurul căruia se rotește ciocanul, format din ligamentul anterior şi segmentul
posterior al ligamentului lateral.

Nicovala prezintă un ligament superior (Lig.incudis superius),


inconstant care fixează corpul acesteia de peretele tegmental al cavităţii
timpanice şi un ligament posterior (Lig.incudis posterius), scut, ce uneşte
apofiza scurtă de fosa incudis în care aceasta se sprijină.
Scăriţa prezintă un singur ligament fibros numit ligamentul inelar al
bazei scăriței (Lig.anulare stapediale) care fixează baza scăriţei de circumfe-
rinţa ferestrei ovale.

Membrana scăriţei (Membrana stapedialis) este un repliu mucos care


acoperă spaţiul semicircular delimitat de marginile concave ale celor două
braţe ale scăriţei.

Muşchii oscioarelor auditive


(Musculi ossiculorum auditus;
Musculi ossciculorum auditoriorum)

Sunt în număr de doi: muşchiul tensor al timpanului şi muşchiul scăriţei.

Muşchiul tensor al timpanului (M.tensor tympani) este un muşchi


fuziform, care măsoară 2-2,5 cm lungime şi ocupă canalul osos situat superior
de porţiunea cartilaginoasă a tubei auditive; se inseră pe pereții canalului osos,
dar șî pe porțiunea cartilaginoasă a tubei auditive și pe aripa mică a osului
sfenoidal. Se îndreaptă posterior, superior şi lateral, de-a lungul marginii
superioare a tubei auditive.
Corpul muscular se continuă cu un tendon, care coteşte în unghi drept,
părăseşte canalul osos, traversează cavitatea timpanică dinspre medial spre
lateral şi se inseră pe extremitatea superioară a mânerului ciocanului.
Prin contracţia sa trage medial mânerul ciocanului, punând în tensiune
membrana timpanică, iar totodată prin intermediul nicovalei împinge scăriţa în
fereastra ovală, crescând presiunea lichidelor intralabirintice. Aceste
membrane (timpanul şi membrana ferestrei ovale) în tensiune vibrează mai
puţin la undele sonore, ca atare muşchiul prin contracţia sa realizează un rol
protector în caz de zgomote puternice.
Muşchiul este inervat de un filet din ganglionul otic, ataşat nervului
mandibular.

Muşchiul scăriţei (M.stapedius) este mai mic, măsurând aproximativ


8mm lungime şi se inseră într-un canal osos situat intrapiramidal. Tendonul
subțire, iese prin orificiul din vârful piramidei şi se orientează anterior pentru a
se insera pe braţul posterior al scăriţei.

85
Prin contracţia sa trage lateral şi posterior scăriţa relaxând membrana
ferestrei ovale şi scăzând tensiunea lichidelor intralabirintice. Totodată, prin
intermediul nicovalei, împinge ciocanul în afară, scoţând de sub tensiune
timpanul. Prin aceste fenomene se realizează condiţii fizice pentru recepţia şi
transmiterea celor mai mici zgomote sau sunete, deci muşchiul scăriţei are rol
amplificator al audiţiei, fiind numit şi muşchiul atenţiei auditive.
Muşchiul este inervat de nervul stapedian, ramură din nervul facial.

Tunica mucoasă a cavităţii timpanice (Tunica mucosa cavitas


tympanicae) este foarte subţire, de culoare gri-roz, transparentă şi aderentă la
periost. Ea se continuă pe de o parte cu mucoasa faringiană prin intermediul
mucoasei tubei auditive, iar pe de altă parte se continuă cu mucoasa care
acopară celulele mastoidiene. Epiteliul este alcătuit din trei tipuri principale de
celule: celule ciliate de tip respirator, celule mucipare, care secretă mucus
(asigurând umezirea cililor) şi celule neciliate, care au frecvent microvili.
De la nivelul pereţilor, mucoasa se răsfrânge la nivelul lanţului de os-
cioare cu ligamentele şi musculatura lor determinând o serie de pliuri care
conţin elemente vasculonervoase.
Principalele pliuri ale mucoasei cavităţii timpanice sunt:
Plica maleolară posterioară (Plica mallearis posterior) reprezintă
segmentul posterior al ligamentului malear lateral.
Plica maleolară anterioară (Plica mallearis anterior) cuprinde în
grosimea ei ligamentul malear anterior şi procesul anterior al ciocanului,
precum şi prima porţiune a nervului coarda timpanului.
Plica coarda timpanului (Plica chordae tympani) se formează prin
reflexia mucoasei peste nervul coarda timpanului.
Plica nicovalei (Plica incudis) leagă apofiza scurtă de peretele osos în-
globând şi ligamentul posterior al nicovalei.
Plica scăriţei (Plica stapedialis) uneşte scăriţa cu piramida, înconjurând
totodată muşchiul scăriţei.
Pliurile mucoasei contribuie la împărţirea cavităţii timpanice în spaţii
secundare. Spaţiul cavităţii timpanice este împărţit în trei compartimente:
La nivelul etajului timpanic, plicile mucoasei delimitează trei recesuri:
 recesul anterior (Recessus anterior) situat între plica maleolară
anterioară şi pars tensa a membranei timpanice, anterior de mânerul
ciocanului;
 recesul posterior (Recessus posterior), dispus posterior de mânerul
ciocanului;
 recesul superior (Recessus superior) delimitat între pars flaccida a
membranei timpanice (lateral), colul ciocanului (medial), ligamentul
lateral al ciocanului (superior). Comunică cu recesul posterior printr-
un spaţiu foarte îngust.

86
Vascularizaţia cavităţii timpanice
Arterele. Reţeaua arterială a cavităţii timpanice este bine reprezentată,
în special la nivelul planşeului, al promontoriului şi a jumătăţii inferioare a
pereţilor carotic şi membranos şi provine din surse multiple:
 artera caroticotimpanică, ramură din artera carotidă internă, pătrunde
prin peretele carotic şi se distribuie acestuia şi jumătăţii inferioare a
promontoriului;
 artera timpanică anterioară, ramură din artera maxilară internă,
traversează fisura pietrotimpanică şi se împarte în trei ramuri care se
distribuie peretelui membranos, lanţului de oscioare şi jumătăţii late-
rale a peretelui tegmental, respectiv jugular;
 artera stilo-mastoidiană, ramură din artera auriculară posterioară sau
din artera occipitală, se angajează prin gaura stilomastoidiană în ca-
nalul facialului, ajunge în urechea medie distribuindu-se peretelui
mastoidian şi muşchiului scăriţei;
 artera timpanică superioară ramură din artera maxilară internă,
pătrunde în urechea mijlocie prin hiatul nervului pietros mic şi vas-
cularizează tegmentul şi muşchiul tensor al timpanului;
 artera timpanică inferioară, ramură din artera faringiană ascendentă,
pătrunde prin peretele jugular, se angajează în canaliculul timpanic şi
se distribuie promontoriului şi orificiului tubar;
 artera petroasă superficială, ramură din artera meningee mijlocie,
însoţeşte nervul pietros mare în hiatul său, apoi se anastomozează cu
artera stilomastoidiană în canalul facialului;
 artera auriculară profundă, ramură din artera maxilară internă
pătrunde prin peretele inferior al meatului acustic extern şi se distri-
buie membranei timpanice şi peretelui membranos.
Ramurile arteriale se anastomozează în corionul mucoasei timpanice,
formând o reţea continuă din care pornesc ramuri osoase şi mucoase.
Venele sunt voluminoase şi urmează în sens invers traiectul arterelor.
Ele drenează în plexurile venoase pterigoidian şi faringian, golful venei jugu-
lare, venele meningee mijlocii şi sinusul petros superior.
Limfaticele drenează în nodurile limfatice parotidiene, retro- şi laterofa-
ringiene şi mastoidiene.
Inervația
Inervaţia motorie este realizată de ramuri din ganglionul otic pentru
muşchiul tensor al timpanului, iar pentru muşchiul scăriţei de o ramură din
nervul facial.
Inervaţia senzitivă şi parasimpatică provine din nervul timpanic al lui
Jacobson (ramură din nervul glosofaringian), iar cea simpatică din plexul sim-
patic pericarotidian.

87
TUBA AUDITIVĂ
(Tuba auditiva; Tuba auditoria)

Tuba auditivă (a lui Eustache) este un conduct osteo-fibro-cartilaginos,


care uneşte porţiunea anterioară a cavităţii timpanice cu peretele lateral al rino-
faringelui.
Rol:
- ventilația urechii medii și
- menținere unei presiuni egale pe ambele fețe ale membranei timpanice.
Tuba auditivă are o lungime de 35-45 mm şi este orientată oblic anterior
inferior şi medial; formează cu planul orizontal un unghi de 450.
Privită în ansamblu are forma a două trunchiuri de con aplatizate
transversal unite prin vârfurile lor.
Segmentul situat postero-extern reprezentând 1/3 este porţiunea osoasă
(Pars ossea), iar segmentul antero-intern reprezintă porţiunea cartilaginoasă
(Pars cartilaginea). La unirea celor două porţiuni se găseşte zona cea mai
îngustă - istmul tubei auditive (Isthmus tubae auditorae).

Porţiunea osoasă (Pars ossea) este situată în etajul inferior al canalului


musculotubar al stâncii osului temporal. Are aspectul unui trunchi de con
(pâlnii) cu baza situată posterior la nivelul orificiului timpanic şi vârful la ni-
velul istmului. Măsoară 10-12 mm lungime, 3-4 mm înălţime şi 2 mm lăţime.
Canalului tubar i se descriu patru pereţi:
 peretele medial, de origine petroasă este format de o lamă osoasă
subţire, care separă canalul carotic de canalul tubar. Poate fi
dehiscent sau poate prezenta celule pneumatice (Cellulae
pneumaticae).
 peretele lateral este format în porţiunea superioară de tegmen tim-
pani, iar în porţiunea inferioară de apofiza tubară a timpanului.
 peretele superior relativ gros este reprezentat de o prelungire a teg-
men timpani dublată de canalul muşchiului tensor al timpanului.
 peretele inferior de origine petrotimpanică este gros şi este străbătut
de sutura petrotimpanică anterioară.

Orificiul timpanic al tubei auditive (Ostium tympanicum tubae


auditivae; Ostium tympanicum tubae auditoriae) se deschide în porţiunea
superioară a peretelui carotic (anterior) al cavităţii timpanice.

Istmul tubei auditive (Isthmus tubae auditivae; Isthmus tubae au-


ditoriae) are formă variabilă, eliptică, uşor aplatizată, dinţat uneori şi măsoară
aproximativ 2 mm înălţime şi 1 mm lăţime.

88
Porţiunea cartilaginoasă (Pars cartilaginea) reprezintă tuba propriu-
zisă. Ea prelungeşte porţiunea osoasă printr-un cartilaj sub forma unui jgheab
transformat în canal printr-o lamă membranoasă tubară.

Cartilajul tubei auditive (Cartilagio tubae auditivae; Cartilagio tubae


auditoriae) formează porțiunea postero-medială a tubei și pe secțiunea are
aspectul literei J inversate. Structura lui este similară cu cea a auriculei și a
cartilajului nazal.
Este alcătuit din 2 lame:

Lama medială (Lamina medialis) mai lungă, are formă triunghiulară cu


baza la rinofaringe. Este mai mică la nivelul inserţiei osoase şi înălțimea ei
crește progresiv spre faringe.

Lama laterală (Lamina lateralis)are înălțime constanată, este mai


subţire şi răsucită antero-lateral sub forma unui cârlig cu concavitatea inferior.
Cartilajul tubar prezintă o serie de incizuri superficiale, chiar fisuri
uneori, dispuse paralel cu axul tubei. Una dintre fisuri se află în general la
unirea celor două plăci. Ele favorizează mobilitatea şi dilatarea tubei.

Lama membranoasă (Lamina membranacea) formează peretele lateral


al tubei, transformând jgheabul cartilaginos în canal. Este alcătuită din ţesut
conjunctiv şi elastic repartizate inegal. Pe marginea medială predomină fibrele
elastice, iar pe marginea laterală predomină fibrele conjunctive făcând-o
inextensibilă.

Orificiul faringian al tubei auditive (Ostium pharyngeum tubae


auditivae; Ostium pharyngeum tubae auditoriae) este mobil şi extensibil. Se
deschide pe peretele lateral al rinofaringelui.
Are formă triunghiulară cu baza inferior (mai rar eliptic sau oval) şi este
orientat anterior, medial şi inferior.
Este delimitat:
- anterior de o margine (repliu) scurtă, subţire, care se prelungeşte
inferior cu plica salpingopalatină;
- posterior printr-o margine groasă (12 mm) determinată de cartilajul
tubar.
Este singura porţiune mobilă a orificiului şi se prelungeşte pe peretele
lateral al faringelui prin plica salpingofaringiană, inconstantă (inferior de pliul
salpingopalatin ridicat de muşchiul ridicător al vălului palatin).

Tunica mucoasă (Tunica mucosa) tapetează pereţii tubei auditive


continuându-se pe de o parte cu mucoasa faringiană, iar pe de altă parte cu
mucoasa urechii medii. Este o mucoasă de tip respirator și conţine o serie de
glande tubare (Glandulae tubariae) şi formaţiuni limfoide, mai dezvoltate în
apropierea orificiului faringian, care alcătuiesc amigdala tubară.

89
În jurul porţiunii cartilaginoase a tubei auditive se inseră pe baza
craniului muşchii tensor, respectiv ridicător ai vălului palatin. În traiectul lor
înconjoară tuba auditivă ca o butonieră.
Muşchiul tensor al vălului palatin tracţionează prin contracţia lui
porţiunea postero-laterală a tubei lărgind-o şi intervine astfel în ventilaţia şi
echilibrarea presiunii din cavitatea timpanică.
Muşchiul ridicător al vălului palatin determină deschiderea orificiului
faringian al tubei auditive.
În mod normal, tuba auditivă este închisă. Ea se deschide în mod regulat
în timpul deglutiţiei, permiţând schimbul de aer dintre urechea medie şi
rinofaringe. Astfel, presiunea din urechea medie este menţinută la o valoare
egală sau apropiată presiunii atmosferice, egalizarea presiunilor de o parte şi
de cealaltă a membrane timpanice fiind necesară unei bune transmisii a
undelor sonore spre urechea internă.

Vascularizaţia tubei auditive


Arterele provin din trei surse principale: artera faringiană ascendentă
(ramură din artera carotidă externă), artera palatină ascendentă (ramură din
artera facială) şi artera maxilară internă prin ramurile meningee mijlocie şi
vidiană.

Venele formează o reţea bogată în jurul tubei auditive drenând în


plexurile pterigoidiene şi de aici în venele jugulare.

Limfaticele reţeaua limfatică este mai bine reprezentată în apropierea


orificiului faringian, unde comunică cu reţeaua limfatică a cavităţii nazale şi
cea a sinusurilor prin plexul pretubar, situat în peretele faringelui. Colectoarele
limfatice se îndreaptă spre nodurile limfatice retrofaringiene, jugulare şi
parotidiene.

Inervaţia
Inervaţia motorie este asigurată de ramuri din plexul faringian pentru
muşchiul ridicător al vălului palatin şi de nervul muşchiului tensor al vălului
palatin (ramură din nervul mandibular) pentru muşchiul omonim.

Inervaţia senzitivă este asigurată de ramura tubară din nervul timpanic


al lui Jacobson (ramură din nervul glosofaringian) pentru mucoasa porţiunii
osoase şi de către nervul muşchiului tensor al vălului palatin şi ramuri din
plexul faringian, pentru mucoasa orificiului faringian şi cea a porţiunii
cartilaginoase.

90
Considerații clinice

Inflamații:
Otita medie,
Mastoidita,
Otoscleroza - blocarea tălpii scăriței (excrescență osoasă anormală),
Colesteatomul - tomoră benignă (hiperplazia epiteliului comprimă
oscioarele),
Paralizia mușchiului scăriței - leziuni ale nervului VII,
Disfuncția tubei auditive - inflamații, obstrucție mecanică, insuficiența
mușchiului tensor al vălului palatin,
Hipoacuzia de transmisie (afectarea transmisiei sunetului prin urechea
medie): otite, afectarea lanțului de oscioare, obstrucția tubei auditive).

91
URECHEA INTERNĂ
(Auris interna)

Urechea internă reprezintă segmentul esenţial comun a două organe


senzoriale: acustic şi vestibular fiind denumită şi organ vestibulocohlear
(Organum vestibulocochleare).
Acest organ este format dintr-o serie de cavităţi situate în grosimea por-
ţiunii petroase a osului temporal, medial şi uşor posterior de cavitatea timpa-
nică, tapetate de formaţiuni moi în care circulă lichidele labirintice.
Urechea internă cuprinde mai multe elemente:

LABIRINTUL OSOS
(Labyrinthus osseus)

Labirintul osos (Labyrinthus osseus) ocupă 1/3 mijlocie a porţiunii pe-


troase a osului temporal şi este format din 3 părți: vestibul, 3 canale
smicirculare și cohlee.

Vestibulul (Vestibulum) este porțiunea centrală a labirintului osos și


este dispus între cavitatea timpanică şi meatul acustic intern.

Dimensiuni:
- 6-7 mm lungime,
- 2-3 mm lăţime şi
- 5-6 mm înălţime.

Are formă neregulată (ovalară, ușor turtită transversal); a fost comparat


cu un paralelipiped și i se descriu şase pereţi:

Peretele lateral sau timpanic separă vestibulul de urechea medie. El


este uşor convex şi orientat oblic, medial, inferior şi anterior şi prezintă trei
orificii:

 fereastra ovală, situată în partea antero-inferioară, apropape de pere-


tele inferior. Ea prezintă o margine superioară concavă şi o margine
inferioară convexă şi are 3 mm lungime şi 1,5 mm înălţime.
Fereastra ovală este obturată de baza scăriţei şi răspunde în exterior
cavităţii timpanice şi în interior rampei vestibulare;

92
 orificiul anterior al canalului semicircular lateral, de formă eliptică
cu axul mare orizontal măsoară 2-2,5 mm lungime şi 1,5 mm
înălţime. Este situat la 1 mm superior de fereastra ovală şi inferior de
orificliu canalului semicircular posterior de care este separat printr-o
creastă ampulară;
 orificiul posterior al canalului semicircular lateral este circular şi are
un diametru de 1-2 mm. Este situat la 1-2 mm superior de orificiul
ampular al canalului semicircular posterior şi inferior de orificiul
comun neampular al canalelor anterior şi posterior.

Peretele medial răspunde fundului meatului acustic intern şi este com-


parabil ca dimensiuni şi orientare cu cel lateral. Prezintă patru recesuri deter-
minate de elementele labirintului membranos şi o creastă orizontală.

Recesul eliptic, recesul utricular (Recessus elipticus; Recessus


utricularis), dispus antero-superior este mărginit posterior de şanţul
apeductului vestibulului şi inferior de creasta vestibulară.
În partea anterioară a recesului se află o serie de orificii traversate de
terminaţiile nervului utricular. În partea posterioară, perpendicular pe creasta
vestibulară se găseşte un şanţ (ocupat de apeductul vestibulului) care se
termină superior cu apertura internă a canaliculului vestibulului (Apertura
interna canaliculi vestibuli).

Creasta vestibulului (Crista vestibuli) este o proeminenţă osoasă


orizontală situată la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare ale peretelui
medial. Ea prezintă o porţiune anterioară mai lăţită numită piramida
vestibulului (Pyramis vestibuli). Creasta vestibulară separă recesul eliptic şi
şanţul apeductului vesibulului, dispuse superior de recesul sferic, situat
inferior.

Recesul sferic, recesul sacular (Recessus sphericus; Recessus sac-


cularis) ocupă zona antero-inferioară a peretelui medial. Este mai profund şi
prezintă în porţiunea centrală o zonă perforată prin care trec terminaţiile
nervului sacular.

Recesul cohlear (Recessus cochlearis) este situată postero-inferior, în


apropierea planşeului vestibulului; el corespunde extremităţii posterioare a
canalului cohlear şi prezintă o zonă perforată prin care trec filetele ramurii
cohleare a nervului acusticovestibular.

La nivelul recesurilor se găsesc o serie de zone perforate numite pete


ciuruite (Macula cribrosa). În funcţie de localizare, ele sunt:
 macula cribrosa superioară (Macula cribrosa superior), situată la
nivelul recesului eliptic; este traversată de filetele nervilor utricular,
ampular anterior şi ampular lateral;

93
 macula cribrosa mijlocie (Macula cribrosa media), se află în ca-
dranul postero-superior al vestibulului şi este traversată de filetele
nervului ampular posterior;
 macula cribrosa inferioară (Macula cribrosa inferior), situată la
nivelul recesului sferic, este traversată de filetele nervului sacular.

Peretele superior, îngust (2,5 mm), este concav inferior şi posterior şi


prezintă două orificii: anterior - orificiul ampular al canalului semicircular
anterior (de formă eliptică) şi posterior orificiul comun canalelor semicirculare
anterior şi posterior (de formă circulară).

Peretele posterior, vertical, de aproximativ 3-4 mm înălţime se întinde


de la orificiul comun al canalelor anterior şi posterior până la orificiul ampular
al canalului semicircular posterior. Acest perete prezintă un mic relief numit
lamă spirală secundară, care se prelungeşte pe peretele lateral.

Peretele anterior este mai îngust (1,5 mm) şi corespunde superior


primei porţiuni a canalului facialului, iar inferior ultimului sfert al primei spire
a melcului. În partea inferioară a acestui perete, la limita cu peretele inferior se
află un orificiu de comunicare a vestibulului cu rampa vestibulară a melcului
osos - este orificiul vestibular al melcului. Acest orificiu este delimitat inferior
printr-o lamă osoasă - lama spirală a melcului.

Peretele inferior sau planşeul vestibulului separă vestibulul de


porţiunea iniţială a melcului. El are 5-6 mm lungime şi 2,5 mm lăţime şi
prezintă două orificii:
 orificiul ampular al canalului semicircular posterior;
 fanta vestibulo-timpanică cu o lăţime de 0,5 mm.
De la nivelul peretelui inferior, anterior de recesul cohlear se detaşează
lama spirală. După un traiect orizontal de 2 mm, se încurbează anterior trecând
inferior de orificiul vestibular al melcului şi se angajează apoi în cohlee, deli-
mitând cele două rampe - vestibulară şi timpanică. Prin fanta vestibulotimpa-
nică cavitatea vestibulară comunică cu rampa timpanică.

94
CANALELE SEMICIRCULARE
(Canales semicirculares)

Sunt trei cavităţi osoase tubulare arcuite, situate superior și posterior de


vestibul. Au diametrul de 7-8 mm şi un calibru de 1,5-2 mm; fiecare canal
prezintă câte o extremitate dilatată numită ampulă (a cărei diametru este
dublu).
Ambele extremităţi ale canalelor se deschid la nivelul vestibulului prin 5
orificii; două dintre extremitățile neampulare se unesc și prezintă un orificiu
comun.
Canalele semicirculare sunt denumite în raport cu poziţia lor spaţială:
anterior (Canalis semicircularis anterior), posterior (Canalis semicircularis
posterior) şi lateral (Canalis semicircularis lateralis).

Canalul semicircular anterior (Canalis semicircularis anterior)


descrie un arc pe tavanul vestibulului, fiind aproape perpendicular pe axul
porţiunii petroase a osului temporal şi măsoară 15-18 mm. El proemină pe faţa
superioară a porţiunii petroase a osului temporal formând eminenţa arcuată.
Canalul prezintă o extremitate dilatată numită ampula osoasă anterioară
(Ampulla ossea anterior) care se deschide în partea anterioară a peretelui
superior al vestibulului şi o extremitate nedilatată, care se unește cu cea a
canalului semicircular posterior și se deschide printr-un orificiu comun.

Canalul semicircular posterior (Canalis semicircularis posterior) este


aproape paralel cu axul porţiunii petroase a osului temporal, formează o
circumferinţă aproape completă, fiind cel mai lung (18-22 mm) şi este situat
profund. Ampula osoasă posterioară (Ampulla ossea posterior) se deschide
în porțiunea inferioară și posterioară a vestibulului, la 2 mm de fereastra ovală.
Orificiul neampular se deschide în canalul comun.

Canalul semicircular lateral (Canalis semicircularis lateralis) descrie


o curbă pe peretele lateral al vestibulului, este cel mai scurt (12-15 mm) şi
formează cu planul orizontal un unghi de 300. Bucla osoasă constituie un reper
chirurgical important deoarece corespunde postero-superior antrului
mastoidian, iar antero-inferior peretelui medial al cavităţii timpanice, venind în
raport cu canalul facialului. Orificiul ampulei osoase laterale (Ampulla ossea
lateralis) se află la nivelul unghiului antero-superior al peretelui lateral al
vestibulului, superior de fereastra ovală. Orificiul neampular se află în unghiul
postero-superior al peretelui lateral al vestibulului, superior de orificiul
ampular comun şi inferior de orificiul ampular al canalului semicircular
posterior.

95
COHLEEA (Cohlea)

Cohleea sau melcul este un conduct osos spiralat, care descrie două
spirale şi jumătate în jurul unei formaţiuni conice centrale; a fost comparat cu
o cochilie de melc.
În ansamblu, poate fi considerat un con cu vârful orientat anterior şi
lateral şi baza posterior şi medial, corespunzând fosetei cohleare din fundul
meatului acustic intern.
Este situat anterior de vestibul și are axul orientat perpendicular pe axul
porţiunii petroase a osului temporal.
Cohleei i se descriu următoarele porţiuni:

Modiolul cohleei (Modiolus cochleae) reprezintă porţiunea centrală for-


mată din os spongios şi străbătută de o serie de canalicule vasculonervoase.
Are formă conică, măsoară 3 mm înălţime şi are o lăţime de 3 mm la nivelul
bazei.

Baza modiolului (Basis modioli), uşor concavă răspunde fosetei


cohleare a meatului acustic intern şi este perforată de o serie de orificii prin
care trec filetele nervului acustic. Aceste orificii sunt dispuse într-o dublă
spirală, având acelaşi sens cu cel al canalului cohlear.
Orificiile de la baza modiolului corespund unor canalicule subţiri
paralele cu axul modiolului numite canalele longitudinale ale modiolului
(Canales longitudinales modioli).
Canalele longitudinale se deschid într-un canal cilindric continuu –
canalul spiral al modiolului (Canalis spiralis modioli), care urmăreşte partea
corticală a modiolului, care adăposteşte ganglionul spiral al cohleei
(Ganglion spirale cochlee).
Ganglionul spiral al cohleei este format din 30-35000 de neuroni
bipolari de două tipuri: mielinizați și amielinici. Dendritele lor fac sinapse cu
baza celulelor ciliate din organul lui Corti, iar axonii lor formează nervul
cohlear.
Vârful modiolului nu atinge vârful columelei; el se termină printr-o
lamă osoasă compactă numită lamina modiolului (Lamina modioli), care se
continuă cu peretele despărţitor dintre a doua şi ultima spiră a melcului.

Canalul spiral al cohleei (Canalis spiralis cochleae) este un tub osos


cilindric format din os compact. El se rulează în jurul modiolului, de la bază
spre vârf descriind două spire şi jumătate.
Are o lungime de aproximativ 30 mm şi un diametru de 3 mm la bază,
care se reduce progresiv, ajungând la 1mm în porţiunea superioară.
Canalul spiral începe pe partea internă a promontoriului, printr-o
porţiune dreaptă, care ia parte la formarea peretelui inferior al vestibulului.
Această porţiune se continuă cu două spire în jurul modiolului, iar cea de-a
treia, incompletă se află la 1 mm distanţă de vârful modiolului.

96
Canalul spiral al melcului este subdivizat incomplet de către o lamelă
osoasă numită lama spirală osoasă (Lamina spiralis ossea).
Lama spirală ia naştere la nivelul peretelui inferior al vestibulului,
superior de fereastra rotundă. După un scurt traiect orizontal, pătrunde în
canalul spiral al cohleei şi urmează traiectul acestuia sub forma unui sept
incomplet.
La nivelul de origine a lamei spirale din vestibul, pe peretele opus al
canalului spiral se află lama spirală secundară (Lamina spiralis secundaris).
Cele două lame osoase separă incomplet lumenul vestibulului din dreptul
ferestrei ovale de fereastra rotundă.
Lama spirală prezintă două feţe - anterioară, şi posterioară şi două
margini – medială şi laterală.
Faţa anterioară, orientată spre vârful modiolului este străbătută de mici
creste, care delimitează şanţuri.
Faţa posterioară, orientată spre vestibul este netedă.
Marginea medială, concavă răspune peretelui modiolului de care aderă.
Marginea laterală, convexă, mai subţire este liberă.

În constituţia lamei spirale se disting două lamele, unite între ele prin
tracturi conjunctive:
- lamela vestibulară (Lamella vestibularis) şi
- lamela timpanică (Lamella timpanica); ea este străbătută de o serie de
orificii nervoase (Foramina nervosa) prin care trec filetele nervului
acustic.

Între cele două lamele se găseşte un sistem de canalicule dispuse


transversal, care pornesc de la nivelul canalului spiral al columelei şi se
deschid la nivelul lamelei timpanice.
Marginea liberă a lamei spirale dă inserţie membranei bazilare care se
continuă spre peretele lateral al canalului spiral, completând separarea cavităţii
în două compartimente:
- scala (rampa) vestibulară (Scala vestibuli), situată superior şi
- scala (rampa) timpanică (Scala tympani), situată inferior.
La nivelul porţiunii iniţiale a rampei timpanice, anterior de fereastra
rotundă se află orificiul intern al canaliculului cohleei (Apertura interna
canaliculi cochleae).
Lama spirală se îngustează progresiv spre vârf şi se termină printr-un
cârlig ascuţit numit cârligul lamei spirale (Hamulus laminae spiralis).
Acesta prezintă o margine convexă, lateral şi una concavă, care
delimitează împreună cu lamina modiolului un orificiu numit helicotremă
(Helicotrema). Prin helicotremă cele două rampe comunică între ele.

97
MEATUL ACUSTIC INTERN
(Meatus acuticus internus)

Este situat în grosimea porţiunii pietroase a osului temporal, perpendi-


cular cu axul având o direcţie oblică anterior şi lateral.
El prezintă:
- o extremitatea posterioară care se deschide pe faţa posterioară a
porţiunii pietroase prin orificiul acustic intern (Porus acusticus
internus) şi
- o extremitate anterioară închisă numită fundul meatului acustic
intern (Fundus meatus acustici interni) corespunzând peretelui
medial al vestibulului şi bazei columelei.

Extremitatea anterioară a meatului este divizată printr-o creastă trans-


versală (Crista transversa) şi o creastă verticală (Crista verticalis) în patru
cadrane:
 antero-superior, care conţine aria nervului facial (Area nervi facia-
lis) corespunzând orificiului intern al canalului nervului facial;
 postero-superior- aria vestibulară superioară (Area vestibularis su-
perior) care corespunde unei porţiuni a peretelui medial al vestibu-
lului perforată de orificii prin care trec filetele nervului vestibular;
 antero-inferior sau aria cohleară (Area cochlearis; Area cohleae)
care răspunde bazei columelei şi prezintă orificiile în spirală care for-
mează tractul spiral al orificiilor (Tractus spiralis foraminosus)
prin care trec filetele nervului cohlear;
 postero-inferior sau aria vestibulară inferioară (Area vestibularis
inferior) corespunzătoare porţiunii inferioare a pe-retelui vestibular
medial, care cuprinde 2-3 orificii de trecere pentru filetele nervului
sacular. Posterior de aceste orificii, se distinge un alt orificiu mai
mare – gaura singulară (Foramen singulare), prin care trece nervul
ampular posterior.

98
SPAŢIUL PERILIMFATIC
(Spatium perylimphaticum)

Este spațiul situat între pereții labirintului osos și labirintul membranos


și conține perilimfa.

Perilimfa (Perilimpha) este un lichid opac, asemănător din punct de


vedere al vâscozităţii cu lichidul cerebrospinal; se găseşte în spaţiul
perilimfatic al canalelor semicirculare şi în cele două rampe ale canalului
cohlear. Este secretat prin ultrafiltrarea lichidului cerebrospinal (LCS) sau a
sângelui și drenează prin venule. El are un conţinut mai ridicat în fracţiunile
alfa şi beta I proteice faţă de LCS şi de asemenea, un conţinut mai ridicat de
Na.

Apeductul vestibulului (Aqueductus vestibuli) este un canal îngust care


uneşte cavitatea vestibulului cu fosa cerebeloasă. Apeductul vestibulului
conţine canalul endolimfatic şi o venă satelită.

Dimensiuni:
- 6-12 mm lungime și
- 1-1,5 mm diametru.

Are originea la nivelul porţiunii superioare a peretelui medial al


vestibulului și traiect ascendent, inițal pe marginea medială a orificiului
comun al canalelor semicirculare anterior şi posterior, apoi descinde posterior
şi lateral, spre sinusul transvers. Perforează corticala porţiunii petroase a osului
temporal şi se deschide pe faţa ei posterioară printr-un orificiu sub formă de
fantă oblică antero-inferior, situat la nivelul porţiunii supero-mediale a fosetei
endolimfatice.

Apeductul cohleei (Aqueductus cochleae) este un canalicul osos de 10-


12 mm lungime, mai subţire decât apeductul vestibulului, care uneşte spaţiile
perilimfatice ale cohleei cu spaţiile subarahnoidiene ale fosei cerebeloase.
Are originea printr-un mic orificiu (orificiul intern al apeductului) situat
la nivelul porţiunii iniţiale a rampei timpanice (anterior de fereastra rotundă) şi
se orientează posterior, medial şi inferior pentru a se termina la nivelul
marginii posterioare a porţiunii petroase a osului temporal (la 5 mm inferior de
meatul acustic intern) în foseta piramidală.
Apeductul este străbătut de o prelungire a durei-mater care conţine o
venulă şi un canalicul limfatic, dar nu este permeabil la toţi indivizii.

99
LABIRINTUL MEMBRANOS
(Labyrinthus membranaceus)

Este situat în interiorul labirintului osos, de care este separat prin


perilimfă. El cuprinde:

Spaţiul endolimfatic (Spatium endolymphaticum) - un sistem închis


alcătuit dintr-o serie de formaţiuni conjunctivo-epiteliale, care comunică între
ele şi conţin elementele senzoriale ale urechii interne și un lichid numit
endolimfă.

Endolimfa (Endolympha) este un lichid vâscos situat în cavităţile


labirintului membranos şi conţine mai puţin Na şi mai mult K decât perilimfa.
Este secretat în celulele marginale ale striei vasculare a canalului cohlear și
absorbit în sacul endolimfatic.

Labirintul membranos are două componente:


- labirintul vestibular și
- labirintul cohlear.

Labirintul vestibular (Labyrinthus vestibularis)

Este partea centrală a labirintului membranos, care cuprinde:


- utricula,
- sacula și
- canalele semicirculare.
Aceste cavităţi comunică între ele prin canalicule şi formează un sistem
închis care conţine endolimfă.

Utricula (Utriculus) este o veziculă de formă ovoidală, lungă de 3-4


mm, şi turtită transversal (2 mm lăţime).
Faţa medială răspunde recesului eliptic (utricular) al vestibulului osos,
de care aderă prin tracturi fine conjunctive.
Faţa laterală corespunde ferestrei ovale şi prezintă orificiile canalului
semicircular lateral. În porţiunea postero-superioară se găsesc: orificiul comun
al canalelor semicirculare anterior şi posterior, orificiul ampular al canalului
semicircular posterior şi ramura utriculară a canalului endolimfatic.
Suprafaţa internă a utriculei este netedă fiind reprezentată de un epiteliu,
cu excepţia unei zone de 3/1 mm, unde prezintă o proeminenţă numită macula
utriculară.

100
Sacula (Sacculus) este o veziculă mai mică decât utricula, aproape
sferică, cu diametrul de 2 mm.
Este situată anterior, inferior şi medial, în recesul sferic (sacular) al
vestibulului osos, de care aderă prin tracturi conjunctive.
Din porţiunea ei posterioară se desprinde canalul utricular, ramură a
canalului endolimfatic, iar inferior comunică cu canalul cohlear, printr-un tub
scurt, ductul reunienes al lui Hansen. Suprafaţa interioară este acoperită de
epiteliu.

Canalele semicirculare (Ductus semicirculares) ocupă interiorul


canalelor osoase, având aceeaşi formă, lungime, configuraţie şi direcţie.
Calibrul lor reprezintă 1/4 din cel al canalelor osoase şi sunt aşezate
excentric de-a lungul peretelui lateral sau convex al canalelor osoase, de care
sunt fixate prin travee de fibre conjunctive.

Canalul semicircular anterior (Ductus semicircularis anterior)


prezintă o extremitate ampulară – ampula membranoasă anterioară
(Ampulla membranacea anterior) şi o extremitate neampulară comună cu
canalul semicircular posterior.

Canalul semicircular posterior (Ductus semicircularis posterior)


prezintă de asemenea o extremitate ampulară – ampula membranoasă
posterioară (Ampulla membranacea posterior) şi o extremitate neampulară
comună cu canalul semicircular anterior.
Braţele canalelor membranoase nu au o dispoziţie indentică cu cea a
canalelor osoase. Se evidenţiază astfel un braţ membranos comun (Crus
membranaceum commune) pentru canalele semicirculare anterior şi posterior
şi trei braţe membranoase ampulare (Crura membranacea ampularia).

Canalul semicircular lateral (Ductus semicircularis lateralis) prezintă


la o extremitate ampula mambranoasă laterală (Ampulla membranacea
lateralis), iar la cealaltă extremitate braţul membranos simplu (Crus
membranaceum simplex).
Canalele semicirculare se deschid în utriculă şi sunt tapetate de un
epiteliu de acoperire.

Canalul utriculosacular (Ductus utriculosaccularis) are forma literei


Y, cu un braţ utricular şi unul sacular, care se unesc şi se continuă cu canalul
endolimfatic.

Canalul utricular (Ductus utricularis) porneşte de pe faţa medială a


utriculei sub forma unei fante înguste. După un scurt traiect posterior şi
superior se uneşte cu canalul sacular (Ductus saccularis) şi formează canalul
endolimfatic.

101
Canalul endolimfatic (Ductus endolymphaticus) traversează apeductul
vestibulului. Porţiunea lui iniţială, mai dilatată, numită sinus este situată în
cavitatea vestibulară. În prima porţiunea a apeductului vestibulului canalul se
îngustează şi se dilată din nou pentru a se termina cu sacul endolimfatic.
Lungimea canalului este de 4mm, iar diametru variază între 0,8mm la nivelul
sinusului şi 0,1mm la nivelul istmului.

Sacul endolimfatic (Saccus endolymphaticus) este porţiunea distală a


ductului endolimfatic şi constituie o prelungire a labirintului membranos, cu
rol de rezervor pentru excesul de endolimfă. Are formă ovoidală cu diametrele
de 2/1 mm. Porţiunea proximală a sacului este intraosoasă, dar cea mai mare
parte este situată pe faţa posterioară a porţiunii petroase a osului temporal,
extradural.

Canalul reuniens (Ductus reuniens) sau canalul lui Hansen, este un


canal subţire care conectează sacula cu ductul cohlear. Are originea în
porțiunea inferioară a saculei și se termină în apropierea extremității
vestibulare a canalului cohlear.

Macula (Maculae) este organul senzorial vestibular. Se evidenţiază:


- macula utriculară (Macula utriculi), cea mai mare arie arie
senzorială vestibulară, este situată pe peretele inferior al utriculei, în
plan orizontal (paralel cu baza craniului). Are formă triunghiulară (de
inimă) cu vârful posterior.
- macula saculară (Macula saculi), are formă eliptică și este situată
pe faţa medială a saculei, în plan vertical.

Structură
Macula este formată din:
- membrană bazală,
- celule de susţinere, columnare dispuse pe un rând,
- celule senzoriale cu cili şi
- membrana statoconială (otolitică).

Celulele senzoriale sunt prevăzute la polul apical cu numeroși cili care


pătrund în masa gelatinoasă a membranei statoconiale şi constituie
mecanoreceptorii urechii interne. Fiecare celulă senzorială are un kinocil situat
central și câte 70-100 de stereocili; ei sunt dispuși în rânduri, în ordinea
descrescătoare a înălțimii (cel mai înalt fiind lângă kinocil). Celulele
senzoriale sunt de 2 tipuri:
- tipul I, rotund, au baza înconjurată de o rețea de terminalții
nervoase în formă cupă (de tip caliceal)
- tip II, cilindrice, au doar o terminație dendrtitică la bază și
realizează conexiuni nervoase de tip buton sinaptic.

102
Terminațiile dendrtitice care ajung la baza celulelor senzoriale sunt ale
neuronilor din ganglionul vestibular (Scarpa), localizat în porțiunea laterală a
meatului acustic intern.
Cilii sunt orientați după o linie cu aspect curb numit striola (Striola),
care ocupă porțiunea centrală a maculei.
La nivelul saculei cilii sunt orientați în afara striolei, iar la nivelul
utriculei înspre striolă. Orientarea diferită a cililor îi face sensibili la diferite
tipuri de mișcare.
Excitaţia fiziologică a maculei utriculare este gravitația și accelerația
lineară, iar a maculei saculare - gravitația și accelerația verticală.

Membrana statoconială (Membrana statoconiorum) (otolitică) are


aspectul unei mase gelatinoase, omogene, care conţine o serie de elemente
cristaline numite statoconii (Statoconium) sau otoliţi, formate din carbonat de
calciu.
Otoliții fiind mai grei decât endolimfa, sub acțiunea gravitației vor
distorsiona cilii celulelor senzoriale.

Crestele ampulare (Crista ampularis) sunt mici pliuri mucoase de


formă semilunară şi culoare alb-gălbuie, dispuse pe faţa medială a ampulelor,
aproape de deschiderea în utriculă. Ele ocupă circa 1/3 din diametrul ampular.
Ele sunt formate din:
- membrană bazală,
- celule senzoriale cu cili (similare celor maculare),
- celule de susţinere şi
- o masă gelatinoasă, care le acoperă și în care pătrund cilii
celulelor senzoriale.
Această formaţiune conică se numeşte cupolă ampulară (Cupula
ampullaris); este moale şi transparentă cu aspect fibrilar, dar nu conţine
otoliţi. Cupola ajunge până la tavanul ampulai, obstruând lumenul canalului
semicircular.
Cupola este străbătută în lungime de canale fine numite şanţuri
ampulare (Sulcus ampullaris) în care pătrund perii acustici ai celulelor
senzoriale rezultaţi din fuziunea cililor lor.
Mișcarea endolimfei determină deformarea cupolei și mișcarea cililor.
Excitantul este accelerația unghiulară.

103
Labirintul cohlear (Labiyrintus cochlearis)

Este porțiunea labirintului membranos formată din canalul cohlear, care


conține organul spiral.
Rampa mijlocie (Scala media) a cohleei, este dispusă între rampa
vestibulară şi rampa timpanică. Ea adăposteşte canalul cohlear.

Canalul cohlear (Ductus cochlearis) este un canal spiralat aşezat în


interiorul cohleei. El începe în vestibul (peretele inferior) printr-o extremitate
închisă în fund de sac numită cecul vestibular (Caecum vestibulare); în
această porţiune comunică şi cu sacula prin canalul reuniens al lui Hensen
(Ductus reuniens). Prima porţiune, scurtă are un traiect orizontal şi acoperă
fanta vestibulotimpanică. Apoi pătrunde în canalul spiral al cohleei, pe care îl
parcurge descriind, ca şi aceasta, două ture şi jumătate de spiră. Se termină la
vârful cohleei printr-o extremitate de asemenea în fund de sac numită cecul
cupolei (Caecum cupulare). Canalul cohlear ocupă o mică parte din cavitatea
canalului spiral şi este dispus de-a lungul marginii libere (laterale) a lamei
spirale osoase, până la peretele lateral al canalului spiral, realizând astfel
separarea dintre cele două rampe cohleare.
Privit pe secţiune transversală canalul cohlear are formă prismatic
triunghiulară cu vârful la lama spirală osoasă şi baza pe peretele lateral al ca-
nalului spiral. Cei trei pereţi ai canalului cohlear sunt:
 peretele vestibular, membrana vestibulară (Paries vestibularis;
Membrana vestibularis), anterior, numit şi membrana vestibulară a lui
Reisner separă rampa vestibulară de canalul cohlear. Este o lamă
conjunctivă întinsă de la marginea internă a limbului lamei spirale la
porţiunea anterioară a ligamentului spiral; este formată din două straturi
de celule epiteliale separate de o membrană bazală.

 perete extern (Paries externus) este format din porţiunea ligamentului


spiral situată între cele două creste de inserţie a membranelor vestibulară
şi cohleară. La nivelul lui se evidențiază o îngroşare a endostulu numită
ligamentul spiral (Ligamentum spirale). Pe secţiune transversală,
ligamentul are formă semilunară şi prezintă o faţă aderentă la peretele
canalului spiral osos şi o faţă liberă (vestibulară). La nivelul feţei libere
se prezintă o îngroşare, la locul inserţiei membranei bazilare numită
proeminenţa spirală (Proeminentia spiralis), care corespunde unui vas
sanguin - vas proeminent (Vas proeminens). Între proeminenţa spirală
şi membrana vestibulară se află o zonă uşor deprimată, bogat
vascularizată numită stria vasculară (Stria vascularis). Se consideră că
aceasta are rol foarte important în formarea endolimfei, printr-un
mecanism activ comparabil cu cel al tubului distal al rinichiului.
Proeminenţa spirală delimitează la nivelul extremităţii laterale a
ligamentului spiral şanţul spiral extern (Sulcus spiralis externus).

104
 perete timpanic, membrana spirală (Paries tympanicus; Membrana
spiralis) (perete posterior) este format de porţiunea periferică a lamei
spirale şi lama bazilară. Membrana spirală se inseră pe faţa vestibulară a
ligamentului spiral la nivelul unei proeminenţe denumită creasta
bazilară, creasta spirală (Crista basilaris; Crista spiralis). La periferia
lamei spirale osoase se dispune lama bazilară (Lamina basilaris).
Această lamă osteo-membranoasă lungă de 33 mm separă rampa tim-
panică (inferior) de rampa vestibulară (superior). Lama bazilară, are o
grosime de aproximativ 1 mm la bază, care crește treptat, ajungând la 5
mm la niveul vârfului; are o structură conjunctivă complexă, care îi
conferă proprietăţi mecanice importante. Este formată din trei straturi:
vestibular (superior) format dintr-o substanţă hialină omogenă, mijlociu
ce conţine un sistem fibrilar cu dispoziţie radiară şi timpanic (inferior)
format din celule conjunctive cu prelungiri care se întrepătrund.

La nivelul peretelui timpanic al canalului cohlear între limbul lamei


spirale şi şanţul spiral extern se află organul spiral.

Limbul spiral (Limbus spiralis) este o îngroşare a endostului marginii


libere a lamei spirale osoase. Limbul are fromă triunghiulară şi prezintă o
bază, o buză timpanică (Labium limbi tympanicum) şi o buză vestibulară
(Labium limbi vestibulare), între care se delimitează un şanţ – şanţul spiral
intern (Sulcus spiralis internus). Faţa anterioară a limbului prezintă o serie de
şanţuri longitudinale şi transversale, care se întretaie sub un unghi de 900,
determinând nişte reliefuri patrulatere numite dinţi acustici (Dentes acustici).
Înălţimea dinţilor creşte pe măsură ce se apropie de faţa antero-laterală (şanţul
spiral extern). Spaţiile interdentate sunt ocupate de celule epiteliale de forma
literei T, care contribuie la susţinerea membranei tectoria.

Membrana tectoria (Membrana tectoria) este o membrană groasă


formată dintr-o matrice glicoproteică, în care se dispun microfilamente
proteice. Are o greutate specifică asemănătoare endolimfei şi este elastică,
fiind secretată de celulele de susținere ale organului spiral. Ea este fixată de
celulele limbului spiral şi acoperă şanţul spiral intern şi organul spiral. În
grosimea membranei pătrund cilii celulelor senzoriale.
Organul spiral (Organum spirale) cuprinde membrana reticulară şi
şanţurile spirale intern şi extern.

Membrana reticulară (Membrana reticularis) este formată dintr-un


reticul subţire de fibre de colagen, care reuneşte polii superiori ai celulelor de
susţinere ale organului spiral şi ai celulelor senzoriale; este foarte subţire şi
este străbătută de cilii celulelor senzoriale în spaţiul endolimfatic.
Organul spiral (Corti) reprezintă organul esenţial al auzului, la nivelul
căruia are loc recepţia vibraţiilor sonore şi transformarea lor în influx nervos.
Aplicat pe lama bazilară, el descrie o spiră pe lungimea cohleei.
105
Are o structură complexă, fiind alcătuit din:
1. celule de susţinere dispuse pe lama bazilară sunt de mai multe tipuri:
 celule care formează stâlpi sau pilieri (porţiunea mijlocie a organului
senzorial). Sunt celule de formă piramidală dispuse în două rânduri
(extern şi intern); distanţate la bază, ele se unesc prin porţiunea
superioară şi delimitează canalul sau tunelul lui Corti. Tunelul este un
spațiu triunghiular, situat între cei doi pilieri și membrana bazilară.
 celule falangiene Deiters, sunt celulele de susţinere a celulelor ciliate și
sunt de 2 tipuri :
- externe, dispuse pe 3-4 rânduri lateral de stâlpul extern. Au aspect
fuziform şi prezintă o prelungire superioară efilată, care
contribuie la formarea membranei reticulare şi una inferioară,
care se sprijină pe lama bazilară. Polii superiori ai celulelor
Deiters sunt uşor deprimaţi şi sprijină celulele ciliate.
- interne, sunt dispuse pe un singur rând în interiorul stâlpilor.

2. celule senzoriale sau celule ciliate, sunt dispuse în două rânduri, de-o parte
şi de alta a pilierilor/stâlpilor:
 celule ciliate interne, rotunde, în număr de 3500, sunt dispuse pe un
singur rând; ele au rol în percepția stimulilor mecanoacustici.
 celule ciliate externe, cilindrice, în număr de 10-12000, sunt dispuse pe
3-4 rânduri pe faţa externă a stâpilor. Aceste celule sunt implicate în
amplificarea sunetelor.
Celulele ciliate prezintă o extremitate bazală rotunjită, la nivelul căreia
ajung dendritele neuronilor din ganglionul spiral (95% dintre ele ajung la
celulele ciliate interne) și o extremitate apicală, prevăzută stereocili (50-100
de cili/celulă); nu au kinocili. Cilii proemină în lumenul rampei mijlocii, care
conține endolimfă.
Celulele ciliate interne au cili mai puţini, mai scurți și mai rigizi, dispuşi
în benzi de forma literei “U” sau “V”. Stereocilii celulelelor ciliate externe
sunt aşezaţi în formă de sau W, sunt mai lungi și puternic atașați de membrana
tectoria.

3. alte celule (celule accesorii):


 celule Hensen, dispuse în afara celulelor Deiters, au vârful mai larg de-
cât baza şi înălţimea lor se reduce din interior spre exterior;
 celule Claudius, celule de tranziţie între celulele Hensen şi celulele şan-
ţurilor spirale intern şi extern;
 celule Böttcher, dispuse la baza celulelor Claudius.

Funcţia celulelor accesorii este mai puţin cunoscută, acestora atribuin-


du-li-se un rol metabolic.

106
Ganglionul spiral al cohleei (Ganglion spirale cochleae) este format
dintr-un grup de celule nervoase (35-50000), localizate în modiolul melcului
osos.
El conține corpul neuronilor bipolari ai nervului cohlear, care reprezintă
primul neuron al căii acustice.
Dendritele lor fac sinapsă cu baza celulele ciliate ale organului spiral.
Axonii, formează componenta cohleară a nervului vestibulo-cohlear
(VIII) și fac sinapsă cu dutoneuronii căii acustice situați în nucleii cohleari ai
trunchiului cerebral.
Ganglionul spiral conține două tipuri de neuroni:
- tipul I (reprezintă peste 90%), format din neuroni mari, mielinizați,
care sunt conectați cu celulele ciliate interne;
- tipul II, format din neuroni mici, amielinici.

VASELE SANGUINE ALE URECHII INTERNE


(Vasa sanguinea auris internae)
Arterele
Irigaţia arterială a urechii interne este asigurată de artera labirintică
(A.labyrinthi), ramură din artera cerebeloasă anterioară inferioară. După ce
emite artera subarcuată ca şi ramură colaterală, artera labirintică se împarte în
două ramuri:
 artera vestibulară anterioară (A.vestibularis anterior; A.vestibuli),
care vascularizează macula utriculei, pereţii superiori ai saculei şi
utriculei, ampulele şi canalele semicirculare membranoase anterior şi
lateral;
 artera cohleară comună (A.cochlearis communis) este ramura
principală (asigură 80% din fluxul sanguin); se divide la rândul ei în:
o artera vestibulocohleară (A.vestibulocochlearis), se împarte la
baza modiolului într-o ramură cohleară (R.cochlearis) care
vascularizează ¼ inferioară a modiolului şi canalului cohlear şi o
ramură vestibulară posterioară (R.vestibularis posterior) care
vascularizează macula saculară, pereţii inferiori ai saculei şi
utriculei, ampula şi pereţii membranoşi ai canalului semicircular
posterior.
o artera cohleară proprie (A.cochlearis propria) se distribuie
ductului cohlear.
o artera spirală a modiolului (A.spiralis modioli) parcurge interio-
rul modiolului sub formă unei spirale împreună cu fibrele
nervului acustic şi la intervale regulate emite arterele radiale
externe şi interne. Arterele radiale externe, mai lungi trec inferior
de rampa vestibulară pe care o vascularizează şi ajung la nivelul
peretelui extern al ductului cohlear, unde formează o reţea bogată.
Arterele radiale interne, dau ramuri pentru ganglionul spiral, lama
spirală osoasă, limbul spiral, lama bazilară şi şanţul spiral intern.
107
Venele
Circulaţia venoasă a urechii interne este formată în principal din trei
vene: vena apeductului vestibulului, vena apeductului cohleei și venele
labirintice.

Vena apeductului vestibulului (V.aqueductus vestibuli) ia naștere prin


confluența venele canalelor semicirculare (Vv.ductuum semicircularium)
(care drenează în special porțiunile ampulare) și primeşte şi bogatul plex venos
care înconjoară sacul endolimfatic; se varsă în sinusul petros inferior sau în
sinusul sigmoid.

Vena apeductului cohleei (V.aqueductus cochleae) drenează cea mai


mare parte a sângelui venos de la nivelul cohleei. Se formează prin
confluențavenei comune a modiolului cu vena vestibulocohleară. Vena este
situată într-un canal paralel cu apeductul cohleei și se varsă în sinusul petros
inferior sau direct în gloful venei jugulare interne

Vena comună a modiolului (V.modioli communis) formată la baza


modiolului prin conflența a două vene:
- vena rampei vestibulare (V.scalae vestibuli) care drenează rampa
vestibulară şi lama spirală osoasă şi
- vena rampei timpanice (V.scalae tympani), care drenează rampa
timpanică, peretele extern al canalului cohlear membranos şi organul
spiral.

Vena vestibulocohleară (V.vestibulocochlearis), prezintă 3 afluenți:


- vena vestibulară anterioară (V.vestibularis anterior) drenează
circulaţia venoasă a utriculei şi ampulelor canalelor semicirculare
anterior şi lateral.
- vena vestibulară posterioară (V.vestibularis posterior), drenează
sângele venos al saculei, canalului semicircular posterior şi bazei
cohleei.
- vena ferestrei cohleare (V.fenestrae cochleae).

Venele labirintice (Vv.labyrinthi) au originea la nivelul labirintului


membranos, tarversează meatul acustic intern şi drenează în sinusul transvers
sau în sinusul petros inferior.

108
Considerații clinice

Sistemul auditiv
Inflamații:
Labirintita,
Neurita acustică,
Hipoacuzia de percepție (sunetele nu sunt percepute): prezbiacuzie, zgomote
puternice, variații bruște de presiune a aerului, leziuni ale urechii interne sau
ale nervului acustic,
Surditatea - ereditară sau dobândită (traumatisme, infecții),
Tinitus, acufene (“zgomote în urechi”) - percepția unor sunete în absența
oricărui zgomot.

Sistemul vestibular
Vertijul (senzația falsă de mișcare de rotație)
- Vertijul paroxistic benign - dislocarea otoliților,
- Sindromul Meniere - creșterea volumului și presiunii endolimfei,
- Nevrita vestibulară - inflamația nervului vestibular.
Kinetoza (răul de mișcare) - discordanța între stimularea vizuală și
vestibulară.

109
CĂILE COHLEARE

Căile cohleare cuprind trei neuroni; încep la nivelul urechii interne şi se


termină la nivelul cortexului, în ariile acustice.

Primul neuron se găseşte în ganglionul spiral, aşezat în canalul spiral


osos. Dendritele acestui neuron pătrund între lamelele lamei spirale osoase şi
ajung la celulele senzoriale ciliate de la care preiau excitaţiile. Axonii neuroni-
lor din ganglionul lui Corti străbat canalele modiolului şi părăsesc melcul osos
pe la nivelul bazei acestuia. Apoi, se unesc şi formează nervul cohlear (VIII) şi
se termină la nivelul nucleilor trunchiul cerebral.

Al doilea neuron este reprezentat de neuronii din nucleii cohleari ante-


rior şi posterior. Nucleul cohlear anterior, situat între bulb şi punte primeşte
aproape toate fibrele nervului cohlear, cu excepţia a două fascicule care provin
din saculă şi care ajung la nucleul cohlear lateral. Nucleul posterior primeşte
fibre numai din nucleul anterior şi conţine al doilea neuron al căii acustice. De
la nivelul nucleului pornesc trei contingente de fibre:
 calea cohleară anterioară (principală) - fibrele provenite de la nucleul
cohlear anterior se încrucişează pe linia mediană cu lemniscul median şi
formează un fascicul transversal numit corp trapezoid. Ajunse pe partea
laterală a calotei mezencefalului, fibrele corpului trapezoid se
inflectează şi devenind ascendente constituie un mănunchi de fibre
numit lemniscul lateral (banda lui Reil laterală). Acesta urcă prin partea
laterală a calotei mezencefalice, o parte din fibre pătrund în coliculii
cvadrigemeni inferiori şi apoi în corpul geniculat medial de partea
respectivă. O parte redusă din fibrele ganglionului cohlear anterior nu se
încrucişează ci intră în constituţia lemniscului lateral homolateral.
 calea cohleară posterioară – fibrele care părăsesc nucleul cohlear poste-
rior se insinuează între pedunculul cerebelos inferior şi planşeul
ventriculului IV formând striile acustice.
 căile reflexe cuprind trei centri la nivele diferite şi fibrele acestora
asigură reflexele cu punct de plecare auditiv sau interacţiuni cohleare.
Cei trei centri sunt:
o complexul olivar superior, situat în regiunea bulbopontină pri-
meşte aferenţe de la nucleii cohleari anteriori homo- şi hetero-
laterali. Fibrele eferente se distribuie cohleei, nucleului nervului
facial (ceea ce explică bilateralitatea reflexului stapedian),
cornului anterior al măduvei spinării, nucleiilor oculocefalogiri
(VI, VII, IX), substanţei reticulate, nucleilor vegetativi ai nervilor
cranieni;

110
o nucleii lemniscului, situaţi în regiunea pontopedunculară primesc
aferenţe din lemniscul lateral, iar eferenţele se distribuie porţiunii
superioare a corpului geniculat medial homolateral şi tuberculului
cvadrigemen inferior heterolateral;
o nucleii tuberculului cvadrigemen inferior primesc aferenţe de la
lemniscul lateral homolateral şi de la nucleii lemniscului lateral
heterolateral. Eferenţele ajung la tuberculul cvadrigemen contro-
lateral.

Al treilea neuron (talamo-cortical) corespunde neuronilor din corpul


geniculat medial al talamusului. Axonii acestori neuroni formează radiaţiile
acustice. Ele trec prin porţiunea sublenticulară a capsulei interne şi ajung la
cortexul cerebral în girusul temporal superior, aria 41. Ariile 42 şi 22 au rol în
gnozie. Proiecţia corticală a fiecărei căi acustice este bilaterală.

111
CĂILE VESTIBULARE

Căile vestibulare sunt cele care vehiculează informaţiile recepţionate de


celulele senzoriale de la nivelul maculelelor şi crestelor ampulare, cu privire la
orientarea în spaţiu, poziţia corpului şi stabilizarea privirii.

Primul neuron este reprezentat de neuronii din ganglionul lui Scarpa,


situat în partea postero-superioară a meatului acustic intern. Dendritele acestor
neuroni pornesc de la polul bazal al celulelor ciliate maculare (utriculare şi sa-
culare) şi ale crestelor ampulare, se mielinizează şi formează trunchiurile
nervilor utricular, sacular, ampulari (lateral anterior şi posterior). Axonii,
părăsesc ganglionul lui Scarpa şi formează nervul vestibular.

Al doilea neuron este reprezentat de complexul nucleilor vestibulari,


situaţi în aria bulbo-pontină. Complexul nuclear este situat la nivelul planşeu-
lui ventriculului IV şi cuprinde 4 nuclei principali:
 nucleul vestibular superior (nucleul lui Bechterew) situat la nivelul
unghiului lateral al ventriculului IV;
 nucleul triunghiular (nucleul dorsal intern al lui Schwalbe), cel mai
voluminos este aşezat la nivelul aripii albe externe a bulbului;
 nucleul dorsal extern (nucleul lui Deiters) situat între nucleul
superior şi nucleul descendent;
 nucleul inferior (nucleul lui Roller) situat inferior de nucleul dorsal
extern.

Acestor nuclei li se adaugă nucleul fastigial, situat în afara ariei vestibu-


lare, la nivelul vermisului cerebelos, superior de oliva bulbară.
Axonii deutoneuronilor sunt grupaţi în fascicule şi au multiple
conexiuni care le permit controlul şi coordonarea mişcărilor reflexe ale
trunchiului, gâtului, membrelor şi ochilor.

 conexiunile medulare sunt asigurate prin tracturile vestibulo-spinale:


 tractul vestibulo-spinal lateral cu originea în nucleul dorsal extern
(Deiters). El coboară în cordonul lateral de aceeaşi parte a măduvei şi
se distribuie la toate etajele măduvei spinării. Are acţiune activatoare
asupra motoneuronilor muşchilor extensori şi inhibitoare pentru
muşchii flexori.
 tractul vestibulo-spinal anterior cu originea în nucleul triunghiular
(Schwalbe). Acesta coboară în cordonul anterior al măduvei, având
distribuţie bilaterală, în special la nivelul regiunii cervicale şi por-
ţiunii superioare a regiunii toracice a măduvei spinării. Intervine în
coordonarea mişcărilor capului şi gâtului.

112
 conexiuni cerebeloase cuprind căi aferente şi eferente care realizează trei
fascicule:
 fascicului vestibuo-cerebelos direct ajunge pe calea pedunculului
cerebelos inferior la nucleul fastigial;
 fasciculul vestibulo-cerebelos indirect provine din nucleii
triunghiular şi dorsal extern şi ajunge la cortexul floculo-nodular;
 fasciculul cerebelo-vestibular ia naştere în zona arhicerbelului şi se
distribuie nucleilor vestibulari pe două căi: directă şi încrucişată.
Se realizează, astfel, circuitul vestibulo-cerebelo-vestibular, care
coordonează contracţiile musculare necesare menţinerii posturii.

 conexiuni cu formaţia reticulară, joacă un rol important în nistagmus şi


explică tulburările vegetative din sindromul vertiginos (greaţă, vărsături,
paloare, tahicardie, etc).

 conexiuni cu nucleii oculomotori (III, IV, VI) se realizează:


 direct, prin fibre ce se alătură bandeletei longitudinale posterioare,
situată pe planşeul ventriculului IV;
 încrucişat, polisinaptic cu relee cerebeloase şi reticulate. Ele provin
în special din nucleu vestibular superior şi în mai mică măsură, din
nucleul triunghiular şi nucleul dorsal extern.
Conexiunile cu nucleii oculomotori – căi ale nistagmusului.

 conexiunile cu cortexul cerebral - unesc complexul nucleilor vestibulari


cu cortexul cerebral. Ele ajung în lobul temporal, aria 21, anterior de aria
auditivă.

113
SISTEMUL GUSTATIV

Sistemul gustativ este sistemul senzorial responsabil de percepția


gustului și aromelor.
El cuprinde trei segmente:
 periferic, receptor organul gustative - localizat la nivelul limbii,
 intermediar, de transmisie - calea gustativă,
 central, cortical - cu rol de integrare.

ORGANUL GUSTATIV; ORGANUL GUSTULUI


(Organum gustatorium; Organum gustus)

Este un organ senzorial situat pe suprafața limbii. Conform


Terminologiei Anatomica, este format din:
- coliculii gustativi/mugurii gustativi (Coliculus gustatorius; Gemma
gustatoria)
- porii gustativi (Porus gustatorius).

LIMBA (Lingua)

Organ esenţial al simţului gustativ, limba îndeplineşte în acelaşi timp un


rol important în toate funcţiile aparatului dento-maxilar; datorită mobilităţii
mari, participă la masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.
Limba este on organ musculos, median, care proemină pe planşeul ca-
vităţii bucale situându-se între bolta palatină şi faţa linguală a arcurilor den-
tare.
Are forma unui con aplatizat dinspre superior spre inferior şi este alcă-
tuită din mai multe segmente:

Morfologie externă
Corpul limbii (Corpus linguae) este segmentul orizontal, mobil al
limbii, care se termină cu vârful limbii (Apex linguae).

Rădăcina limbii (Radix linguae) formează porţiunea posterioară,


verticală a organului, conectată de elementele osoase învecinate (osul hioid,
procesul stiloidian al osului temporal şi mandibula) şi de segmentul
palatofaringian prin intermediul muşchilor şi mucoasei linguale.

114
Dosul limbii (Dorsum linguae), sau faţa superioară a limbii, aproape
plană în sens transversal, are un aspect convex în plan anteroposterior şi este
subdivizat de şanţul terminal al limbii (Sulcus terminalis linguae), care are
formă de "V" deschis spre anterior, în două suprafeţe:
 partea anterioară, partea presulcală (Pars anterior; Pars presulcalis)
care ocupă 2/3 din faţa dorsală a limbii şi are un aspect aproape uniform. La
nivelul părţii presulcale (anterioare) a dosului limbii pe linia mediană se
află şanţul median al limbii (Sulcus medianus linguae).
 partea posterioară, partea postsulcală (Pars posterior; Pars post-
sulcalis), sau faţa faringiană, cu aspect foarte neregulat datorită prezenţei
unor glande foliculare.

Gaură oarbă a limbii (Foramen caecum linguae) este o depresiune


situată la vârful şanţului terminal.

Faţa inferioară a limbii (Facies inferior linguae), mai puţin întinsă ca


cea dorsală, priveşte spre planşeul bucal. La nivelul ei se pot observa de o
parte şi de alta a liniei mediane două pliuri dinţate, rudimentare numite plici
fimbriate (Plica fimbriata).

Frâul limbii (Frenulum linguae) este o plică mediană situată între faţa
inferioară a limbii şi planşeul bucal.

Marginile limbii (Margo linguae) sunt reprezentate de părţile laterale


rotunjite ale corpului şi vârfului limbii, care vin în contact direct cu alveolele
dentare.

Vârful limbii (Apex linguae) este orientat anterior şi prezintă o mică


incizură pe linia mediană.

Structură
Structural, limba este formată din:
 schelet fibros,
 muşchi,
 mucoasă.
Scheletul fibros al limbii formează suportul pentru inserţia muşchilor.
El cuprinde:
Septul lingual (Septum linguale) este o lamă fibroasă cu margini
neregulate, falciformă, dispusă în plan mediosagital. Ea se fixează pe mijlocul
feţei anterioare a osului hioid şi se termină în apropierea vârfului limbii.
Aponevroza linguală (Aponeurosis linguae) acoperă dosul limbii şi
reprezintă o îngroşare a laminei proprii a mucoasei linguale.

Muşchii limbii (Musculi linguae) efectuează mişcările multiple şi com-


plicate ale limbii prin contracţii simetrice (deglutiţie, vorbire) şi asimetrice
(masticaţie).
115
În raport cu originea embriologică se încadrează în două grupe:
Muşchii extrinseci sau scheletici au originea pe oasele învecinate limbii
şi pătrund la nivelul rădăcinii limbii. Asigură poziţia şi deplasările limbii.
Muşchiul genioglos (M.genioglossus) este un muşchi puternic, dispus
de o parte şi de alta a septului limbii. Are fibre divergente, orientate superior şi
posterior. Este depresor şi protractor al limbii.
Muşchiul hioglos (M.hyoglossus) este lat şi subţire. Fibrele lui sunt
orientate superior. Este depresor şi retractor al limbii, antagonist al muşchiului
genioglos. El are două porţiuni:
Muşchiul condroglos (M.chondroglossus)
Muşchiul ceratoglos (M.ceratoglossus)
Muşchiul stiloglos (M.styloglossus), subţire este concav inferior,
anterior şi medial. Este retractor - trage limba superior şi posterior.

Muşchii intrinseci sau proprii ai limbii au originea şi inserţia pe


scheletul fibros al acesteia. Sunt orientaţi în trei planuri principale şi determină
volumul şi forma limbii.
Muşchiul longitudinal superior (M.longitudinalis superior), este o
lamă musculară situată superficial, inferior de aponevroza linguală. El se
întinde între rădăcina şi vârful limbii. Prin contracţie scurtează limba şi o
recurbează superior.
Muşchiul longitudinal inferior (M.longitudinalis inferior), este situat
pe faţa inferioară, între rădăcina şi vârful limbii. El scurtează limba şi o
recurbează inferior.
Muşchiul transvers al limbii (M.transversus linguae), este dispus
orizontal de la septul lingual la marginea limbii, între muşchii longitudinali. El
determină îngustarea şi alungirea limbii.
Muşchiul vertical al limbii (M.verticalis linguae), este întins de la
aponevroza limbii la faţa inferioară a acesteia. Are rol de turtire a limbii.

Tunica mucoasă a limbii (Tunica mucosa linguae)

Tunica mucoasă a limbii (Tunica mucosa linguae) acoperă suprafaţa


limbii şi se continuă cu mucoasa planşeului bucal, a vălului palatin şi a
porţiunii orale a faringelui. Subţire, netedă şi transparentă la nivelul feţei
inferioare a limbii, ea începe să se îngroaşe la nivelul marginilor şi atinge
grosimea maximă la nivelul feței dorsale a limbii. În mucoasa feţei dorsale a
limbii (partea postsulcală) se găseşte tonsila linguală (Tonsilla lingualis)
formată din aglomerări de formaţiuni limfatice mici.
La nivelul tunicii mucoase se evidenţiază papilele linguale (Papillae
linguales) care sunt mici proeminențe mamelonate, situate pe fața dorsală a
limbii, de la vârful ei până la şanţul terminal. Ele dau aspectul rugos al feței
dorsale a limbii, au forme variate şi se grupează în 4 tipuri:

116
Papilele filiforme (Papillae filiformes) sunt cele mai numeroase, fiind
localizate pe toată suprafața porțiunii presulcale a limbii. Au aspectul unor
mici proeminenţe cilindrice sau conice de 2-3 mm, din vârful cărora se
desprind mici prelungiri filiforme. Unele dintre papile sunt mai largi şi sunt
denumite papilele conice (Papillae conicae). Sunt dispuse sub forma unor linii
oblice, paralele cu șanțul terminal, cu excepția vârfului limbii, unde sunt
dispuse transversal. Nu conțin muguri gustativi; li se atribuie o funcție
mecanică rudimentară, facilitând progresia alimentelor spre faringe. Sunt
keratinizate și au o culoare albicioasă.

Papilele fungiforme (Papillae fungiformes) în număr mai redus decât cele


filiforme (150-200), sunt dispuse anterior de "V"- ul lingual pe marginile
limbii dar și pe toată partea presulcală (anterioară) a feței dorsale a limbii. Au
aspectul unor mici proeminențe cu diametrul de 1mm. Forma este rotunjită,
asemănătoare unei ciuperci și li se descriu o extremitate voluminoasă, liberă şi
o extremitate subţiată, aderentă. Prezintă un număr variabil de muguri
gustativi, localizați superficial la nivelul extremității libere. Ele nu sunt
keratinizate, dar sunt foarte bine vascularizate și au o culoare roșie.

Papilele circumvalate (Papillae valatae) sau caliciforme sunt cele mai


voluminoase (având un diametru de 3-5 mm) şi mai importante. În număr de
7-9 ele sunt situate anterior şi paralel cu şanţul terminal şi formează "V"-ul
lingual. Ele sunt formate dintr-o proeminenţă centrală – papila propriu-zisă,
înconjurată de un repliu al mucoasei numit calice. Între papilă şi calice se
găseşte un şanţ circular, peripapilar numit rigolă. Sute de muguri gustativi se
găsesc pe pereţii laterali ai papilei la nivelul şanţului. Această dispoziţie a
mugurilor gustativi permite contactul prelungit al substanţelor cu saliva
secretată de glandele salivare mici situate la nivelul şanţului.

Papilele foliate (Papillae foliatae) sunt 4-11 pliuri verticale scurte, paralele,
de culoare roșie, localizate (de obicei simetric) pe marginile limbii şi în partea
posterioară a feței dorsale a limbii. Prezintă numeroși muguri gustativi
localizați pe părțile laterale.

Corpusculii gustativi/mugurii gustativi


(Caliculus gustatorius; Gemma gustatoria)

Corpusculii gustativi/mugurii gustativi (Caliculus gustatorius;


Gemma gustatoria) sunt structuri epiteliale microscopice care conțin
chemorecptori ce vin în contact cu terminațiile nervilor gustativi.
De formă ovalară şi aproximativ 80µ înălțime, corpusculii gustativi sunt
localizați în special la nivelul papilelor linguale, cu excepția celor filiforme.
Ei se dispun însă și în afara ariei papilare, fiind dispersați pe fața dorsală
și pe marginile limbii, numărul variind între 300 și 10000. Sunt mai numeroși

117
în partea posterioară a feței dorsale a limbii, în special în jurul pereților
papilelor circumvalate, unde sunt aproximativ 2500 de corpusculi pentru
fiecare papilă.
Fiecare corpuscul este alcătuit din două tipuri de celule : de susţinere şi
senzoriale și prezintă apical un por gustativ (Porus gustatorius) de 2µ, care se
deschide la suprafața mucoasei linguale.
Celulele de susținere, în număr de 40 pentru fiecare corpuscul, sunt
cilidrice și se dispun printre celulele senzoriale.
Celule senzoriale (gustative) în număr de 50-150 pentru fiecare
corpuscul sunt celule epiteliale modificate ; fiecare celulă prezintă o
extremitate apicală prevăzută cu serie de microvili (cili gustativi) localizați la
nivelul porului gustativ şi o extremitate bazală, subţire, care vine în contact cu
terminaţiile nervilor gustativi.
Substanțele chimice dizolvate în salivă, difuzează prin pori și stimulează
receptorii celulelor senzoriale situați la nivelul microvililor.
Sunt descrise 5 tipuri de senzații de gust :
- dulce - determinat de carbohidrații naturali sau artificiali,
- sărat - determinat de conținutul sărat de soiu (clorură sau bicarbonat
de sodiu),
- acru - determinat de acizi (citric, acetic),
- amar - determinat de o serie de produse organice sau chimice,
- umami „de savoare” - cel mai nou descris, determinat de prezența
glutamatului.

Considerații clinice

Modificări ale simțului gustativ:


- hipogeuzia - diminuarea simțului gustativ,
- ageuzia - pierderea simțului gustativ,
- disgeuzia - incapacitatea de a diferenția gusturile, sau prezența unui
gust metalic.
Ele sunt cauzate de: boli metabolice, neurologice, anumite medicamente sau
substanțe toxice, refluxul gastroesofagian, infecții ale cavității bucale sau ale
glandelor salivare, radioterapie, fumat.

118
CĂILE GUSTATIVE
Zona de recepţie a senzaţiilor gustative se află în principal pe fața
dorsală a limbii şi la nivelul marginilor.
Se disting 5 tipuri de senzaţii gustative: dulce, sărat, acru, amar și
umami (cel mai nou descoperit). Aceste senzații sunt detectate de mugurii
gustativi de pe toată suprafața limbii, dar unele regiuni ale limbii au o
sensibilitate crescută pentru anumite senzații.
O triplă inervaţie senzorială a limbii asigură transmiterea sensibilităţii
gustative:
- nervul intermediar al lui Wrisberg (VII bis),
- nervul glosofaringian (IX) şi
- nervul vag (X).

Primul neuron este reprezentat de neuronii din ganglionii periferici ai


nervilor cranieni VII, IX şi X: ganglionul geniculat al nervului facial,
ganglionii superior (Ehrenritter) şi inferior (Andersch) ai nervului
glosofaringian şi ganglionii superior şi inferior ai nervului vag.
Dendritele neuronilor din ganglionul geniculat pe calea nervilor lingual
şi coarda timpanului se distribuie corpusculilor din cele 2/3 anterioare ale lim-
bii. Axonii neuronilor din ganglionul geniculat intră în componenţa nervului
intermediar Wrisberg pătrund în bulb la deutoneuronul aflat în nucleul trac-
tului solitar.
Dendritele ganglionilor senzitivi ai nervilor glosofaringian şi vag preiau
senzaţiile gustative din 1/3 posterioară a limbii. Axonii lor ajung deasemenea
la nivelul nucleului tractului solitar.

Al doilea neuron al căii gustative este localizat în nucleul tractului soli-


tar, a cărui porţiune superioară s-a individualizat sub forma nucleului gustativ
al lui Nageotte. Axonii celui de-al doilea neuron se încrucişează la nivel bulbar
şi se alătură lemniscului medial până la nivelul talamusului.

Al treilea neuron se află în talamus la nivelul nucleului ventral postero-


medial.
Fibrele talamocorticale ajung la nivelul porţiunii operculare a girului
postcentral al lobului parietal - aria gustativă primară (aria 43). În apropierea ei
se află aria somestezică secundară, localizată în profunzimea şanţului lateral
Sylvius, în zona insulo-operculară.

119
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ALBU,I., GEORGIA,R. - Anatomie topografică, Editura ALL, Bucureşti,


1994.
2. ANDRONESCU,A. - Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală,
Editura Medicală, Bucureşti, 1987.
3. ANSON,B.J., CHESTER,B.McVAY - Surgical Anatomy, volume 1,
W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1971.
4. ANSON,B.J., McVAY,C.B. - Surgical anatomy, 6-th Edition, vol.I,
Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1984.
5. BENINNGHOFF,A., - Makroskopische und microskopische Anatomie des
Menschen, 3 Band, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore,
1985.
6. BENNINGHOFF,A. - Anatomie. Makroskopische Anatomie, Embryologie
und Histologie des Menschen, Band 2, Urban & Schwarzenberg München,
Wien, Baltimore, 1994.
7. CSILLAG,A. - Atlas of the Sensory Organs: Functional and Clinical
Anatomy, Springer Science & Business Media, 2007.
8. DRAKE,R., WAYNE VOGL,A., MITCHELL, A.W.M. - Gray’s Anatomy
for Students, 3rd edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2015.
9. ELLIS,H. - Clinical Anatomy, eight edition, Blackwell Scientific
Publications London, Edinburgh, Boston, Melbourne, Paris, Berlin,
Vienna, 1992.
10. ELLIS,H., MAHADEVAN,V. – Clinical Anatomy Thirteenth Edition,
Wiley Blackwell, 2013.
11. KAHLE,W., FROTSCHER,M. - Color Atlas of Human Anatomy Vol.3,
Nervous System ans Sensory Organs 6th edition, Thieme Stuttgart - New
York, 2010.
12. KAMINA,P. - Dictionaire Atlas d'anatomie, Maloine S.A. Editeur, Paris,
1983.
13. KELLEY,M,W., WU,D.K., POPPER,A.N, FAY,R.R. - Development of
the Inner Ear, Springer Science and Business Media, 2005.
14. KÖPF-MAIER, P. - Wolf-heidgger’s Atlas of Human Anatomy, 2 Head
and Neck, Thorax, Abdomen, Pelvis, CNS, Eye, Ear, Karger, Basel,
Freiburg, Paris, London, New York, Bangalore, Bangkok, Singapore,
Tokyo, Sydney, 2004.

120
15. KUNTZ,A. - The autonomic nervous system, 4th edition, Lea and Febiger:
Philadelphia, 1953.
16. LANTZ,T von, WACHSMUTH,W. - Practische Anatomie, Zweiter
Bandsechster Teil, Bauch., Springer-Verlag, Berlin, New York, London,
Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, 1993.
17. LEGENT, F., PERLEMUTER, I., VANDENBROUCK, CL. - Cahiers
d’Anatomie O.R.L., Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan, Mexico,
Soa Paolo, 1981.
18. MARTINI, F.H., TIMMONS M.J., TALLITSCH R.B. - Human Anatomy,
Pearson, Benjamin Cummings, San Francisco, Boston, New York, Cape
Town, Hong Kong, London, Madrid, Mexico City, Montreal, Munich,
Paris, Singapore, Sydney, Tokyo, Toronto, 2006.
19. McKINLEY, M., O’LOUGHLIN V.D. - Human Anatomy, McGraw Hill,
Boston, Burr Ridge, IL Dubuque, IA Madison, WI New York, San
Francisco, St Louis, Bangkok, Bogota, Caracas, Kuala Lumpur, Lisbon,
London, Madrid, Mexico City, Milan, Montreal, New Delhi, Santiago,
Seoul, Singapoe Sydney, Taipei, Toronto, 2006.
20. MESCHER,A.L. - Junqueira Histologie, tratat & atlas, Ediția a 13-a,
Copyright Editura Medicală Callisto, 2016.
21. MOLL,K.J. - Anatomie, Verlag Jungjohann-Neckarsulm, 1979.
22. MOORE,K.L. - Clinically Oriented Anatomy (third edition), Williams &
Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney,
Tokyo, 1992.
23. MOORE,K.L. - The Developing Human, W.B.Saunders Co., Philadelphia,
1982.
24. MOSES, K.P., BANKS, J.C., NAVA, P.B., PETERSEN D. – Atlas of
Clinical Gross Anatomy, Elsevier Mosby, 2005.
25. NESKEY, D., ANDERSON,J. E., CASIANO,R.R. - Nasal, Septal, and
Turbinate Anatomy and Embryology, Otolaryngol Clin N Am 42 (2009)
193–205.
26. NETTER, F.H. – Atlas of Human Anatomy, Third Edition, Icon Learning
System, Teterboro, New Jersey, 2003.
27. NETTER,F.H. - Atlas of Human Anatomy, CIBA-GEIGY Limited, Basle,
1991.
28. REPCIUC,E. - Anatomie. Angiologie, glandele endocrine, sistemul nervos
şi organele de simţ, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1966.
29. SCHUENKE,M., SCHULTE,E., SCHUMACHER,U. – Thieme Atlas of
Anatomy – Head and Neuroanatomy, Thieme Stuttgart, New York, 2007.

121
30. SCHUMACHER,G.H. – Anatomie. Lerhbuch und Atlas, Band 1, Kopf,
Orofaziales System, Auge, Orh, Leitungsbahnen. Johann Ambrosiusth,
Leipzig, Heidelberg, 1991.
31. SCHUMACHER,G.H. - Anatomie. Lehrbuch und Atlas, Band 2, Johann
Ambrosius Barth, Leipzig, Heidelberg, 1991.
32. SINELNIKOV,R.D.,SINELNIKOV,I.R. - Atlas anatomii celoveka, tom 2,
Mediţina, Moskva, 1990.
33. SINGH,I. – Textbook of Anatomy: Volume 3: Head and Neck, Central
Nervous System, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, Panama
City, London, 2011.
34. SNELL,R.S. – Clinical Anatomy by Regions, 8th edition, Wolters
kluwer/Lippincot Williams & Wilkins, 2008.
35. STANDRING,S. - Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical
Practice. Thirty-Ninth Edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2005.
36. TERMINOLOGIA ANATOMICA - Federative Committee on Anatomical
Terminology, Thieme Stuttgart, New York 1998.
37. VIGUÉ, J., MARTIN, V. The human body,The essential illustrated
reference, VDavid & Charles Book, Devon, 2005.
38. WALDEYER,A. - Anatomie des Menschen, Erster Teil, Walter de Gruyter
Berlin, New York, 1973.
39. WALDEYER,A., MAYET,A. - Anatomie des Menschen, Erster Teil,
Allgemeine Anatomie, Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1987.
40. WALDEYER,A., WALDEYER,U., MAYERT,A. - Anatomie des
Menschen, Erste Teil, Walter de Gruyter, Berlin, New York, 1976.

122
Cuprins

ORGANUL OLFACTOR.................................................................................... 1
NASUL ..................................................................................................... 1
Cavitatea nazală ..................................................................................... 2
CĂILE OLFACTORII ........................................................................................ 6
OCHIUL ŞI STRUCTURILE LUI ANEXE .................................................... 7
BULBUL OCULAR ............................................................................................. 7
TUNICA FIBROASĂ ................................................................................ 9
Sclera ..................................................................................................... 9
Corneea................................................................................................ 12
TUNICA VASCULARĂ ......................................................................... 15
Coroida ................................................................................................ 15
Corpul ciliar ......................................................................................... 17
Irisul .................................................................................................... 19
Spaţiul unghiului iridocornean.............................................................. 23
TUNICA INTERNĂ A BULBULUI OCULAR ....................................... 25
Retina .................................................................................................. 25
MEDIILE TRANSPARENTE ȘI REFRINGENTE ALE
BULBULUI OCULAR....................................................................................... 31
CRISTALINUL ....................................................................................... 31
ZONULA CILIARĂ ................................................................................ 33
CAMERELE BULBULUI OCULAR ....................................................... 36
STRUCTURILE ANEXE ALE BULBULUI OCULAR ............................. 39
PERIORBITA.......................................................................................... 39
SEPTUL ORBITAL................................................................................. 40
VAGINA BULBULUI OCULAR ............................................................ 40
SPAŢIUL EPISCLERAL ......................................................................... 41
CORPUL ADIPOS AL ORBITEI ........................................................... 41
FASCIILE MUSCULARE ....................................................................... 42
MUŞCHII EXTRINSECI AI BULBULUI OCULAR .................................. 43
MUŞCHIUL ORBITAL ........................................................................... 43
MUŞCHII DREPŢI.................................................................................. 44
MUŞCHII OBLICI .................................................................................. 45
MUŞCHIUL RIDICĂTOR AL PLEOAPEI SUPERIOARE .................... 49
SPRÂNCENELE ................................................................................................ 50
PLEOAPELE ...................................................................................................... 51
TUNICA CONJUNCTIVĂ ............................................................................... 55

123
APARATUL LACRIMAL ............................................................................... 57
CĂILE OPTICE................................................................................................. 61
URECHEA .......................................................................................................... 64
URECHEA EXTERNĂ .................................................................................... 64
AURICULA ............................................................................................ 64
MEATUL ACUSTIC EXTERN ............................................................... 70
MEMBRANA TIMPANICĂ ................................................................... 73
URECHEA MEDIE........................................................................................... 77
CAVITATEA TIMPANICĂ .................................................................... 77
OSCIOARELE AUZULUI; OSCIOARELE AUDITIVE ......................... 82
Articulaţiile oscioarelor auditive ........................................................... 84
Ligamentele oscioarelor auditive .......................................................... 84
Muşchii oscioarelor auditive................................................................. 85
TUBA AUDITIVĂ .................................................................................. 88
URECHEA INTERNĂ...................................................................................... 92
LABIRINTUL OSOS .............................................................................. 92
CANALELE SEMICIRCULARE ............................................................ 95
COHLEEA .............................................................................................. 96
MEATUL ACUSTIC INTERN ................................................................ 98
SPAŢIUL PERILIMFATIC ..................................................................... 99
LABIRINTUL MEMBRANOS ............................................................. 100
Labirintul vestibular ........................................................................... 100
Labirintul cohlear ............................................................................... 104
VASELE SANGUINE ALE URECHII INTERNE ................................. 107
CĂILE COHLEARE........................................................................................ 110
CĂILE VESTIBULARE.................................................................................. 112
SISTEMUL GUSTATIV ................................................................................. 114
ORGANUL GUSTATIV; ORGANUL GUSTULUI ................................... 114
LIMBA .................................................................................................. 114
Tunica mucoasă a limbii..................................................................... 116
Corpusculii gustativi/mugurii gustativi ............................................... 117
CĂILE GUSTATIVE............................................................................. 119
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ...................................................................... 120

124

S-ar putea să vă placă și