Episodul Maniacal 357

Episodul Maniacal

Elementele episodului
Un episod maniacal este definit prmtr -o perioadă distinctă în cursul căreia există
o dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală si persistentă Această
perioadă de dispoziţie anormală durează cel puţin o săptămână (sau mai puţin,
dacă este necesară spitalizarea) (criteriul A) Perturbarea de dispozi ţie trebuie să fie
acompaniată de cel puţin trei simptome adiţionale dmtr -o listă care include stima
de sine exagerată sau grandoarea, scăderea necesităţii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creşterea implicării în activităţi orientate spre
un scop ori agitaţie psihomotone si implicarea excesivă în activităţi plăcute cu un
înalt potenţial de consecinţe indezirabile Dacă dispoziţia este iritabilă (mai curând
decât crescută sau expansivă), cel puţin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
să fie prezente (criteriul B) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, atât prin simptome ale episodului maniacal, cât si prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape în fiecare zi, o
perioadă de cel puţin o săptămână (criteriul C) Perturbarea trebuie să fie suficient
de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau
profesională ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caractenzată prin prezenta
de elemente psihotice (criteriul D) Episodul nu trebuie să se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex, terapie electroconvulsivantă sau
fototerapie) ori ale expunem la un toxic De asemenea, episodul nu trebuie să se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale (de ex,
scleroză multiplă, tumoră cerebrală) (criteriul E)
Dispoziţia crescută a unui episod maniacal poate fi descrisă ca eufori că,
extraordinar de bună, jovială sau exaltată Deşi dispoziţia persoanei poate avea
iniţial un caracter contagios pentru un observ ator neimplicat ea este recunoscută
ca excesivă de cei care cunosc bine persoana respectnă Calitatea expansivă a
dispoziţiei se caracterizează pnntr -un entuziasm continuu si mdiscrimmativ
pentru interacţiuni interpersonale, sexuale sau profesionale De exemplu, persoana
respectivă poate începe în mod spontan conversaţii întinse cu străinii în locuri
publice ori un vânzător poate telefona acasă unor persoane străine în primele ore
ale dimineţii pentru a începe vânzările Deşi dispoziţia crescută este considerată a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziţie predominantă poate fi intabilitatea, în
special când dorinţele persoanei n u sunt satisfăcute Labilitatea dispoziţiei (de ex ,
alternantă între euforie si intabihtate) este observată frecvent
Stima de sine exagerată este de regulă prezentă, mergând de la încrederea necnhcă
în sine până la grandoarea marcată, si poate atinge propo rţii delirante (criteriul Bl)
Indivizii îşi pot da cu părerea în chestiuni despre care nu au nici un fel de cunoştinţe
(de ex, cum să se conducă Naţiunile Unite) în dispreţul lipsei oricărei experienţe sau
talent special, individul se poate angaja să sene un roman sau să compună o simfonie,
ori caută publicitate pentru o invenţie impractică oarecare Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex , are o relaţie specială cu Dumnezeu on cu o anumită
persoană publică din lumea politică, religioasă sau a s pectacolului)
Aproape constant, există o necesitate redusă de somn (criteriul B2) Persoana se
deşteaptă de regulă din somn cu câteva ore mai din timp decât în mod uzual, dar
se simte plină de energie Când perturbarea somnului este severă, persoana poate
petrece zile întregi fără să doarmă, si totuşi să nu simtă nici un fel de fatigabihtate
 358 Tulburările Afective

Vorbirea maniacală este de regulă presantă, sonoră, rapidă si dificil de întrerupt

(criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore întregi, fără nici o
consideraţiune faţă de dorinţa altora de a comunica. Limbajul este caracterizat
uneori prin plezanterie, joc de cuvinte şi impertinenţe care amuză. Individul poate
deveni ostentativ, cu manierisme si mod de a cânta demonstrativ. Mai cu rând
sunetele decât relaţiile conceptuale semnificative, guvernează alegerea cuvintelor
(adică, clangorul). Dacă dispoziţia persoanei este mai mult iritabilă decât expansivă,
discursul poate fi marcat de lamentări, comentarii ostile sau tirade coleroase.
Gândurile individului pot fi accelerate, adesea într -un ritm mai rapid decât cel
în care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relatează
că această experienţă seamănă cu aceea a urmăririi simultane a două sau trei
programe de televiziune. Frecvent există fugă de idei, evidenţiată printr -un flux
aproape continuu de vorbire accelerată, cu treceri bruşte de la un subiect la altul.
De exemplu, în timp ce vorbeşte despre o eventuală afacere constând din vânzarea
de computere, un vânzător poate trece la discutarea în cele mai mici detalii a istoriei
cipului pentru computer, a revoluţiei industriale sau a matematicilor aplicate. Când
fuga de idei este severă, limbajul devine dezorganizat şi incoerent.
Distractibilitatea (criteriul B5) este evidenţiată prin incapacitatea de a elimina
stimulii externi irelevanţi (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau
conversaţiile ori mobilele din cameră). Poate exista o capacitate redusă de a face
distincţie între ideile adecvate subiectu lui si ideile numai puţin relevante ori clar
irelevante.
Creşterea activităţii orientate spre un scop implică adesea o planificare excesivă,
o participare excesivă la multiple activităţi (de ex., sexuală, profesională, politică,
religioasă) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile si comportamentul sexual crescut
sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent în numeroase speculaţii
noi în afaceri fără a lua în consideraţie riscurile sau necesitatea de a finaliza în mod
satisfăcător fiecare speculaţie. Aproape constant, există o sociabilitate crescută (de
ex., reînoirea unor vechi cunoştinţe sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a
străinilor la orice oră din zi si din noapte), fără a lua în consideraţie natura intrusivă,
dominatoare si revendicativă a acestor interacţiuni. Indivizii prezintă adesea agitaţie
sau nelinişte psihomotorie prin mersul de colo până colo ori prin ţinerea simultană
a numeroase conversaţii (de ex., la telefon, si cu altă persoană în acelaşi timp). Unii
indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor,
personalităţilor publice sau mass media.
Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea şi judecata redusă duc
adesea la o implicare imprudentă în activităţi plăcute, cum ar fi cumpără turi
excesive, condusul temerar, investiţii în afaceri nesăbuite şi comportament sexual
insolit pentru persoana respectivă, chiar dacă aceste activităţi este posibil să aibă
consecinţe indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpăra multe lucruri care
nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichităţi scumpe), fără să aibă
bani pentru a le achita. Comportamentul sexual insolit include infidelitatea sau
relaţiile sexuale indiscriminative cu persoane străine.
Deteriorarea rezultând din per turbare trebuie să fie suficient de severă pentru a
cauza o deteriorare semnificativă în funcţionare sau pentru a necesita spitalizarea
spre a proteja individul de consecinţele negative ale acţiunilor care rezultă din
judecata redusă (de ex., pierderi fina nciare, activităţi ilegale, pierderea serviciului,
comportament agresiv). Prin definiţie, prezenţa de elemente psihotice în cursul
episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativă a funcţionării (criteriul D).
Episodul Maniacal 359

Simptome asemănătoare celor întâlnite în episodul maniacal se pot datora

efectelor directe ale medicaţiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiţii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Ast fel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
maniacale şi nu contează pentru diagnosticul de tulburare bipolară I. De exemplu,
dacă o persoană cu tulburare depresivă majoră recurentă dezvoltă simptome
maniacale, urmând administrării unei medicaţii antidepresive, episodul este
diagnosticat ca tulburare afectivă indusă de o substanţă, cu elemente maniacale, si
nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresivă majoră la
cel de tulburare bipolară I. Unele date sugerează că poate ex ista o „diateză"
bipolară la indivizii care prezintă episoade similare celor maniacale, după un
tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate
crescută de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt în
legătură cu substanţele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta
poate fi un aspect extrem de important la copii şi la adolescenţi.

Elemente şi tulburări asociate

Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Indivizii cu episod
maniacal nu recunosc de regulă că ei sunt suferinzi şi se opun eforturilor de a -i
trata. Ei pot călători impulsiv în alte oraşe, pot pierde contactul cu rudele si
curatorii, îşi pot schimba vestimentaţia, machiajul, înfăţişarea pentru un stil mai
provocator sexual ori ornat teatral, care este în afara modului lor de a fi. Se pot
angaja în activităţi cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de
bomboane, de bani sau de consilii trecătorilor străini). Jocul de şansă şi
comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocupările etice
pot fi desconsiderate chiar de către cei care de regulă sunt foarte oneşti (de ex., un
agent de bursă cumpără si vinde în mod necorespunzător stocuri, fără cunoştinţa
sau permisiunea clienţilor; un savant îşi însuşeşte descoperiri ale altora). Persoana
poate fi ostilă şi ameninţătoare fizic faţă de alţii. Unii indivizi, în special cei cu
elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinţele adverse
ale unui episod maniacal (de ex., spitali zare nevoluntară, dificultăţi cu legea sau
dificultăţi financiare serioase) rezultă adesea din judecata redusă şi din
hiperactivitate. Când nu mai sunt în episod maniacal, cei mai mulţi indivizi regretă
comportamentele în care s -au angajat în timpul episod ului maniacal. Unii indivizi
afirmă că au un simţ olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuţit (de ex., culorile
par a fi extrem de strălucitoare). Când sunt prezente simptome catatonice (de ex.,
stupoare, mutism, negativism si atitudini), poate fi indica t specificantul „cu
elemente catatonice" (vezi pag. 418).
Dispoziţia poate trece rapid în stare coleroasă sau depresie. Simptomele
depresive pot dura câteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele
depresive şi simptomele maniacale survin conco mitent. Dacă, atât criteriile pentru
episodul depresiv major, cât şi criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente
în fiecare zi, timp de cel puţin o săptămână, episodul este considerat ca fiind un
episod mixt (vezi pag. 362). Pe măsură ce episodul maniacal se desfăşoară, există
adesea o substanţială creştere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate
exacerba sau prelungi episodul.

Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de

laborator cu valoare diagnostică pentr u episodul maniacal. S-a constatat însă, că o
360 Tulburările Afective

diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, în

comparaţie cu subiecţii de control Datele de laborator din episodul maniacal includ
anomalii polisomnograhce, creşterea secreţiei de cortizol şi absenţa nonsupresiunn
la dexametazonă Mai pot exista anomalii implicând norepmefnna, serotomna,
acetilcolma, dopamina sau sistemele de neurotransmiţăton ale acidului gamma -
aminobutinc, după cum demonstrează stu diile metabolltllor neurotransmiţătonlor,
funcţionării receptorilor, provocării farmacologice si funcţiei neuroendocrine.

Elemente specifice culturii, etăţii si sexului

Consideraţiunile referitoare la cultură care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante si pentru episoadele maniacale (vezi
pag 353) Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolescenţi să includă
elemente psihohce si să fie asociate cu chiul de la scoală, comportament antisocial,
eşec şcolar sau uz de o substanţă Un număr semnificativ de adolescenţi au, după
cât se pare, un istoric de probleme de comportament durând de mult timp si care
preced debutul unui episod maniacal franc Este neclar dacă aceste probleme
reprezintă un prodrom prelungit al tu lburării bipolare sau o tulburare
independentă Vezi secţiunile corespunzătoare ale textelor pentru tulburarea
bipolară I (pag 385) si tulburarea bipolară II (pag 394) pentru informaţiile specifice
referitoare la sex

Evoluţie
Etatea medie la debut pentru pr imul episod maniacal se situează la începutul
anilor 20, dar în unele cazuri debutul are loc în adolescentă, iar în altele după etatea
de 50 de am Episoadele maniacale încep de regulă brusc, cu o escaladare rapidă a
simptomelor în decurs de câteva zile Fre cvent, episoadele maniacale survin după
stresori psihosociali Episoadele durează de regulă de la câteva săptămâni la câteva
luni, sunt mai scurte si se termină mai brusc decât episoadele depresive majore In
multe cazuri (50 cc-60%), un episod depresiv major precede sau urmează imediat
unui episod maniacal, fără existenţa vreunei perioade de eutimie Dacă episodul
maniacal survine în perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recurentă în următoarele perioade de postpartum, iar specificantul „cu d ebut
postpartum" este aplicabil (vezi pag 422)

Diagnostic diferenţial
Un episod maniacal trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei
condiţii medicale generale Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectivă datorată unei condiţii medicale generale, dacă perturbarea de dispoziţie este
considerată ca fund consecinţa fiziologică directă a unei anumite condiţii medicale
generale (de ex , scleroză multiplă, tumoră cerebrală, sindrom Cushmg) (vezi pag.
401) Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic Dacă se consideră că simptomele maniacale nu sunt consecinţa fiziologică
directă a condiţiei medicale generale, atunci tulburarea afectivă primară este
înregistrată pe axa I (de ex , tulburare bipolară I), iar condiţia medicală generală este
înregistrată pe axa III (de ex , infarct miocardic) Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex, după etatea de 50 de ani) trebuie să alerteze clinicianul asupra
posibilităţii etiologice a unei condiţii medic ale generale ori a unei substanţe
Episodul Maniacal 361
O tulburare afectivă indusă de o substanţă se distinge de un episod maniacal
prin faptul că o substanţă (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea
la un toxic) este considerată a h etiol ogic în relaţie cu perturbarea afectivă (vezi pag
405) Simptome asemănătoare celor întâlnite în episodul maniacal pot fi precipitate
de un drog de abuz (de ex , simptomele maniacale care survin numai în contextul
intoxicaţiei cu cocaină, vor fi diagnostica te ca tulburare afectivă indusă de cocaină
cu elemente maniacale, cu debut în cursul intoxicaţiei) Simptome asemănătoare cu
cele întâlnite în episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivantă sau
fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburări
afective induse de o substanţă (de ex , tulburare afectivă indusă de amitriphlmă, cu
elemente maniacale, tulburare afectivă indusă de terapia electroconvu lsivantă, cu
elemente maniacale) Judecata clinică este însă esenţială în a stabili dacă
tratamentul este veramente cauzal sau dacă un episod maniacal primar îşi are
debutul în timp ce persoana a primit tratamentul
Episoadele maniacale trebuie să fie distin se de episoadele hipomaniacale Cu
toate că episoadele maniacale si cele hipomaniacale au o listă identică de simptome
caracteristice, perturbarea în episoadele hipomaniacale nu este suficient de severă
pentru a cauza o deteriorare semnificativă în domeniul social sau profesional on
pentru a necesita spitalizare Unele episoade hipomaniacale pot evolua în episoade
maniacale complete
Episoadele depresive majore cu dispoziţie iritabilă proeminentă pot fi dificil
de distins de episoadele maniacale cu dispoziţie iritabilă ori de episoadele mixte
Această precizare necesită o evaluare atentă a prezentei simptomelor maniacale
Dacă sunt satisfăcute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât si pentru un
episod depresiv major aproape în fiecare zi, pentru o perioa dă de cel puţin l
săptămână, aceasta va constitui un episod mixt
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie si episodul maniacal sunt
caracterizate ambele prin activitate excesnă, comportament impulsiv, judecată
redusă si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se
distinge de episodul maniacal prin debutul său precoce caracteristic (adică, înainte
de etatea de 7 ani), evoluţia mai curând cronică decât episodică, lipsa de debuturi
si terminări relativ clare si absenta unei dispoz iţii expansive sau crescute, ori a
elementelor psihohce
362 Tulburările Afective

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală
şi persistentă, durând cel puţin o săp tămână (sau orice durată, dacă este
necesară spitalizarea)
B. în timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre
următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziţia este numai
iritabilă) şi au fost prezente într -un grad semnificativ:
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după numai trei ore
de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească con
tinuu;
(4) fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
(5)distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi
fără importanţă sau irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau
la scoală, ori din punct de vedere sex ual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de
consecinţe nedorite (de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii
sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite).
C. Simptomele nu satisfac crite riile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
D. Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o dete
riorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale
uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spital izare pentru a preveni
vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei
condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Notă: Episoadele asemănătoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocon -
vulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolară l).

Episodul Mixt

Elementele episodului
Un episod mixt se caracterizează printr -o perioadă de timp (durând cel puţin o
săptămână) în care sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât si
pentru episodul depresiv major, ap roape în fiecare zi (criteriul A). Individul
experientează rapid dispoziţii alternante (tristeţe, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaţie, insomnie,