362 Tulburările Afective

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală
şi persistentă, durând cel puţin o săp tămână (sau orice durată, dacă este
necesară spitalizarea)
B. în timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre
următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziţia este numai
iritabilă) şi au fost prezente într -un grad semnificativ:
(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;
(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după numai trei ore
de somn);
(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească con
tinuu;
(4) fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;
(5)distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi
fără importanţă sau irelevanţi);
(6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau
la scoală, ori din punct de vedere sex ual) sau agitaţie psihomotorie;
(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de
consecinţe nedorite (de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii
sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite).
C. Simptomele nu satisfac crite riile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
D. Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o dete
riorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale
uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spital izare pentru a preveni
vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei
condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Notă: Episoadele asemănătoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocon -
vulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolară l).

Episodul Mixt

Elementele episodului
Un episod mixt se caracterizează printr -o perioadă de timp (durând cel puţin o
săptămână) în care sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât si
pentru episodul depresiv major, ap roape în fiecare zi (criteriul A). Individul
experientează rapid dispoziţii alternante (tristeţe, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaţie, insomnie,
 Episodul Mixt 363

dereglarea apetitului, elemente psihotice si idei de suicid. Perturbarea trebuie să fie

suficient de severă pentru a cauza o deteriorare marcată în activitatea socială sau
profesională, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizată prin prezenţa
de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice
directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt
tratament) ori ale unei condiţi i medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul
C). Simptome similare celor întâlnite în episodul mixt pot fi datorate efectelor
directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei, ori medicaţiei prescrise pentru pentru alte condiţii medicale generale
(de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte
si nu sunt luate în consideraţie pentru diagnosticul de tulburare bipolară I. De
exemplu, dacă o persoană cu tulburare depresivă m ajoră recurentă dezvoltă un
tablou clinic constând din simptome mixte în cursul administrării unui
medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectivă
indusă de o substanţă, cu elemente mixte, si nu există nici o comutare de la
diagnosticul de tulburare depresivă majoră la cel de tulburare bipolară I. Unele
date sugerează că poate exista o „diateză" bipolară la indivizii care dezvoltă
episoade asemănătoare celor mixte, urmând tratamentului somatic pentru
depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescută de episoade maniacale,
mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt în legătură cu o substanţă sau cu
tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de
important de avut în vedere la copii si la adolescenţi.

Elemente si tulburări asociate

Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Elementele asociate ale
episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale şi episoadelor
depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizaţi în g ândirea sau comportamentul
lor. Deoarece indivizii în episoadele mixte experientează mai multă disforie decât o
fac cei în episod maniacal, este foarte probabil ca ei să solicite ajutor.

Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt

bine studiate, deşi observaţiile de până acum indică date fiziologice si endocrine
similare cu cele constatate în episoadele depresive majore.

Elemente specifice culturii, etăţii si sexului

Consideraţiunile referitoare la cultură care au fost suger ate la episoadele
depresive majore sunt relevante, de asemenea, şi pentru episoadele mixte (vezi pag.
353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum si la
indivizii în etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolară, si pot fi mai frecvente la
bărbaţi decât la femei.

Evoluţie
Episoadele mixte pot proveni dintr -un episod maniacal ori dinrr -un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolară I, cel mai recent episod maniacal, trebuie sch imbat în cel de tulburare
bipolară I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 săptămâni de simptome
maniacale urmate de o săptămână, atât de simptome maniacale, cât si de simptome
364 Tulburările Afective

depresive Episoadele mixte pot dura de la câteva săptămâni la câteva luni si se pot
reduce la o perioadă cu puţine simptome sau cu nici un simptom, ori evoluează
într-un episod depresiv major Este extrem de rar cazul ca un episod mixt să
evolueze într-un episod maniacal

Diagnostic diferenţial
Un episod mixt trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei
condiţii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectivă datorată
unei condiţii medicale generale, dacă perturbarea de dispoziţie este considerată a fi
consecinţa fiziologică directă a unei anumite condiţii medicale generale (de ex,
scleroză multiplă, tumoră cerebrală, sindrom Cushmg) (vezi pag 401) Această
precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dacă se
consideră că simptomele mixte, man iacale si depresive, nu sunt consecinţa
fiziologică directă a condiţiei medicale generale, atunci tulburarea afectivă primară
este înregistrată pe axa I (de ex, tulburare bipolară I), iar condiţia medicală
generală este înregistrată pe axa III (de ex , inf arct miocardic)
O tulburare afectivă indusă de o substanţă se distinge de un episod mixt prin
faptul că o substanţă (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea de dispoziţie ( vezi pag
405) Simptome similare celor observate într -un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex , simptomele maniacale si depresive care apar numai
în contextul intoxicaţiei cu cocaină vor fi diagnosticate ca tulburare afectivă indu să
de cocaină, cu elemente mixte, cu debut în cursul intoxicaţiei) Simptome similare
celor observate într-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivantă ori fototerapia
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburări afective induse de
o substanţă (de ex , tulburare afectivă indusă de amitnptihnă, cu elemente mixte,
tulburare afectivă indusă de terapia electroconvulsivantă, cu elemente mixte)
Episoadele depresive majore cu dispoziţie iritabilă notabilă si episoadele
maniacale cu dispoziţie iritabilă proeminentă pot fi dificil de distins de episoadele
mixte Această precizare necesită o evaluare clinică atentă a prezenţei simptomelor
care sunt caracteristice, a tât unui episod maniacal complet, cât si unui episod
depresiv major complet (exceptând durata)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie si episodul mixt sunt ambele
caracterizate prmrr-o activitate excesivă, comportament impulsiv, judecată redusă
si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie se distinge de
un episod mixt prin debutul său caracteristic precoce (adică, înainte de etatea de 7
ani), evoluţie mai curând cronică decât episodică, lipsa de început si terminare
relativ clară, absenta dispoziţiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihohce Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie prezintă, de
asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
frustrare scăzute Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, pe lângă tulburarea
afectivă poate fi diagnosticată si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie
Episodul Hipomaniacal 365

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt

A Sunt satisfăcute criteriile, atât pe ntru episodul maniacal (vezi pag 362), cât
si pentru episodul depresiv major (vezi pag 356) (cu excepţia duratei)
aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o săptămână
B Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deter iorare
semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale
ori în relaţiile cu altn, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni
vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice
C Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
(de ex, un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei
condiţii medicale generale (de ex , hipertiroidismul)
Notă: Episoadele similare celor mixte si care sunt evident cauzate de
tratamentul antidepres iv somatic (de ex, un medicament, terapie
electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru diagnosticul
de tulburare bipolară l

Episodul Hipomaniacal

Elementele episodului
Un episod hipomamacal este definit ca o perioadă distinctă în cursul căreia există
o dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală si persistentă care durează cel
puţin patru zile (criteriul A) Această perioadă de d spozitie anormală trebuie să fie
acompaniată de cel puţin trei simptome adiţionale dintr -o listă care include stima de
sine exagerată sau grandoarea (nondehrantă) scăderea necesităţii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibihtatea, implicarea crescută în activităţi
orientate spre un scop sau agitaţia psihomotone si implicarea excesivă în a ctivităţi
plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe indezirabile (criteriul B) Dacă
dispoziţia este mai curând iritabilă decât crescută sau expansivă, cel puţin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie să fie prezente Această listă de simptome
adiţionale este identică cu cea care defineşte episodul maniacal (vezi pag 357),
exceptând faptul că ideile delirante sau halucinaţiile nu pot fi prezente Dispoziţia în
cursul episodului hipomamacal trebuie să fie net distinctă de dispoziţia
nondepresivă uzua lă a individului si trebuie să existe o schimbare netă în
funcţionare, care nu este caracteristică funcţionăm uzuale a individului (criteriul C)
Deoarece modificarea dispoziţiei M funcţionării trebuie să fie observabile de către alţii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesită adesea intervievarea altor informatori
(de ex, a membrilor familiei) Istoricul obţinut de la alţi informatori este extrem de
important în evaluarea adolescenţilor Contrar episodului maniacal, episodul
hipomamacal nu este sufic ient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în
funcţionarea socială sau profesională ori pentru a necesita spitalizarea, si nu există
elemente psihotice (criteriul E) Modificarea în activitate la unu indivizi poate lua
forma unei creşteri cons iderabile în eficientă, randament sau creativitate însă, la altn,
hipomama poate cauza o oarecare deteriorare socială sau profesională